DÉCOUVERTE J)U FAISCEAU VASCULO-NERVEUX

répète. C'est ainsi que l'on aperçoit par transparence les muscles, les artères superficielles, les interstices musculaires ou tendineux, quand ils sont remplis de graisse ' ; que l'on sent ces interstices qui s'enfoncent et se dépriment sous la pression du doigt, etc. Apres celle inspection, on incise l'aponévrose comme il a été dit : ou de dehors en dedans, magistralement, d'un seul coup de bistouri: ou, s'il y a du danger, de dedans en dehors sur la sonde cannelée, introduite au besoin par une ouverture faite à la pince et au bistouri.

§ i. Après la section de l'aponévrose, il devient urgent de procéder à la reconnaissance et à la recherche des points de repère qui sont, en effet, presque toujours des muscles, des tendons, des nerfs ou des tubercules osseux. C'est Y index de la main gauche qui, écartant doucement les organes, explore le fond de la plaie; la sonde

Fig. 4. — Mes doubles crochets éçarteurs.

cannelée, tenue de la main droite, sert à préparer la voie, à déchirer le tissu cellulaire, ce qui permet au doigt de pénétrer de plus en plus profondément. Ce travail de l'indicateur gauche et de l'œil qui l'accompagne doit être facilité par deux aides : celui qui tient le membre relâche, ordinairement par une flexion légère, les muscles entre lesquels on cherche l'artère (attitude de recherche) ; un autre tient les deux lèvres de la plaie écartées jusque dans la profondeur, mal avec les doigts, mieux avec des éçarteurs mousses appropriés (fig. 4). Si la plaie est bien abstergée, l'opérateur peut y voir clair. Mais, que ce soit par l'œil ou par le doigt qu'un point de

1. Ces lignes jaunes, points de repère indiqués par tous les auteurs, n'ont pas l'importance qu'on leur avait donnée. Elles manquent dans la plupart des régions chez les sujets maigres, et ne sont bien visibles que sur le cadavre qui ne saigne pas ou sur un membre ischémie par la méthode d'Esmarch. C'est au doigt qu'il faut avoir recours sur le vivant; lui seul voit clair au fond des plaies inondées de sang. Cependant. Ion recommande avec raison A'opérer à sec. c'est-à-dire de lier à mesure qu'on les coupe toutes les artérioles intéressées. On y xoit plus clair et l'on n'a pas à craindre que ces artérioles qui cesseraient de saigner spontanément, se rouvrent plus tard, dilatées par le fait même de la ligature.

8 GENERALITES.

repère ait été découvert, il faut le regarder et le toucher, le reconnaître, eu un mot. La mémoire intervient alors, rappelle les rapports du paquet, vasculo-nerveux et indique la voie à suivre pour continuer l'opération. Maintes fois (ligat. des artères axillaire, carotide, linguale, etc., etc.) se rencontrent plusieurs organes pouvant servir de points de ralliement ; on doit les découvrir et les reconnaître successivement.

Enfin, d'étape en étape, on arrive sur le faisceau vasculo-nerveux. souvent noyé dans une traînée graisseuse et plus ou moins masqué par une aponévrose profonde que le bec de la sonde peut ordinairement déchirer, mais que l'on est quelquefois obligé de couper sur la sonde cannelée insinuée avec précaution. Les vaisseaux et les nerfs réunis en paquet sont en effet, comme les muscles, engainés par des dédoublements aponévrotiques. Cette gaine dite fibreuse, qui applique les vaisseaux sur l'organe sous-jacent, ou plutôt sa lame superficielle, quoique la plus forte, est presque toujours très mince et très transparente. Dans les cas les plus ordinaires, on la néglige complètement et, sans l'ouvrir, on procède au diagnostic des divers éléments du faisceau vasculo-nerveux, diagnostic quelquefois délicat et qui exige encore de sérieuses connaissances anatomiques.

§ 5. Anatomie. — Chaque grosse artère est accompagnée d'une plus grosse veine munie d'un ou de plusieurs canaux de dérivation irrégulièrement placés à côté de l'artère, mais que l'on peut intéresser sans grand danger.

Les artères moyennes et petites sont placées entre deux veines ;i peu près égales, qui présentent de fréquentes anastomoses transversales (luisant l'artère par-dessus et par-dessous. Les trois canaux sanguins parallèles et juxtaposés sont placés au mieux entre les couches musculaires. Quand l'interstice est formé par deux muscles superposés, placés l'un devant l'autre, comme à la région jambière postérieure, les veines sont de chaque côté de l'artère. Mais, si l'interstice est antéro-postérieur, comme celui qui sépare le jamhier antérieur des extenseurs des orteils, une veine est devant et l'autre derrière le canal artériel; on ne peut isoler celui-ci, sans déchirer la veine superficielle, qu'en attaquant la gaine celluleuse par le côté.

Les nerfs sont presque toujours plus superficiels que les vaisse;m\ : quelquefois ils en sont assez éloignés : le faisceau cherché est alors simplement vasculaire.

Pour dénuder Tarière, rien que l'artère, il faut savoir nu juste où