ISOLEMENT OU DENUDATION DE L ARTERE

La situation de l'artère étant déterminée, l'aide tenant la plaie béante à l'aide des écarteurs placés par le chirurgien lui-même, il s'agit maintenant de dénuder le vaisseau, c'est-à-dire d'ouvrir sa gaine celluleuse afin de passer le fil sous le cylindre artériel qu'il faut comprendre seul dans la ligature.

§ 1. Aiiatomie. — J'ai indiqué précédemment les rapports des éléments vasculo-nerveux, je suis obligé maintenant de dire quelques mots sur la structure et les gaines des artères.

Les parois artérielles sont formées de trois tubes emboîtés dont la structure présente des différences capitales, mais que l'on ne peut séparer que par la dissection. La tunique interne est mince, élastique et fragile; la moyenne est à la fois élastique et musculaire, et aussi très fragile quoique très épaisse. L'externe enfin tient le milieu comme épaisseur entre les précédentes : elle est. formée de tissu conjonctif et de fibres élastiques accumulées surtout dans les couches profondes : elle est seule notoirement vasculaire, résiste seule au fil constricteur, et joue le principal rôle dans la cicatrisation des autres tuniques rompues par ce fil. 11 suffit qu'elle soit intacte pour donner l'espoir du succès de la ligature, mais il faut qu'elle soit intacte. Ce serait donc une faute que d'ouvrir cette tunique externe pour appliquer le fil directement sur la tunique moyenne qui, plus encore que l'interne, se coupe avec une grande facilité. Les chirurgiens qui pensent ouvrir la tunique adventice ne le font pas, heureusement pour leurs malades. Tout au plus dissèquent-ils une mince couche superficielle lamineuse et facile à pincer. Ils laissent dans toute son

1. Heureusement, un doigt exercé est plein de ressources: il sent et distingue les artères, les nerfs et même les petits muscles plats : « The cord-like nerves and the smooth flat muscle may thus (by the touchi he readily distinguished. » (J. et R. Quain et Schârpey, Anatomie, art. Sous-rlavirre.t

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intégrité l'épaisse couche profonde formée de faisceaux solides entrecroisés en sautoir et fortement appliquée, par son élasticité, sur la vraie tunique moyenne avec laquelle elle est en continuité de tissu, malgré les changements rapides qu'on remarque à ce niveau dans !a structure et la texture de la paroi artérielle.

Ainsi constitué par ses trois tuniques, incluses et très adhérentes, le tube artériel, qu'il soit isolé (sous-clavière) ou accompagné de veines et de nerfs, est logé dans un fourreau de tissu lamineux (gaine celluleuse) comme un tendon dans sa gaine, avec cette différence que l'isolement et la mobilité sont moindres pour l'artère que pour le tendon. Grâce à cette disposition, l'artère glisse légèrement à chaque pulsation cardiaque; eou-

Fig. 5. — Une artère avec ses veines et la gaine celluleuse qui les enveloppe ont été lîxées sur un liège. L'artère a été froncée par une ligature temporaire. Une pince soulève un pli transversal de la gaine celluleuse. comme cela doit se faire pour dénuder une artère au bistouri.

pée en travers, ses deux bouts s'écartent et rentrent profondément dans la gaine; la suppuration peut s'infiltrer autour du tube artériel, détruire les adhérences, les vasa vasorum qui vont à la tunique externe, et causer celte friabilité inflammatoire que redoutait Dupuytren, mais qui semble exceptionnelle comme sa cause elle-même; enfin, aussitôt que la gaine est ouverte, il devient facile de passer un fil sotis le vaisseau. Il y a donc autour des artères une espèce de cavité ou bourse muqueuse incomplètement développée que l'on a pu appeler cavité ou séreuse péri- artérielle. Un tendon dont la synoviale autrefois enflammée présenterait de nombreuses et lâches adhérences serait, dans des conditions analogues.

La mobilité de l'artère dans sa gaine est amoindrie par diverses causes et peut être détruite par l'in^ammation adhésive : cela rend la dénudation extrêmement laborieuse.

Les veines et les nerfs collatéraux sont pareillement engainés, et c'esl dans nue même masse de l i < s 1 1 cellulaire que sont contenus Ions les cor-

ISOLEMENT DE I/ARTEKE.

dons du faisceau vasculo-nerveux, qui out chacun leur canal particulier, comme deux, trois tubes de verre dans un bouchon percé d'autant de trous. Quand on a le malheur, en opérant avec la sonde cannelée, de décoller le paquet vasculaire du plan sous-jacent, on éprouve la plus grande difficulté à séparer ensuite les veines de l'artère, car le tout manque de fixité.

g 2. C'est (loue sur l'artère elle-même qu'il faut ouvrir la gaine eelluleuse dans une faible étendue, 5 à 10 millimètres, afin de détruire le moins possible de vasa vasorum pour ne pas exposer le vaisseau à la gangrène et le futur caillot au ramollissement.

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Fig. G. — Dénudation d'une artère, 1er temps (la radiale prise comme exemple). — Les mors de la pince d'abord écartés et appuyés sur l'artère, en long-, ont été l'approchés; le pli transversal de la gaine eelluleuse ainsi formé, a été légèrement soulevé et la pointe du bistouri s'apprête à l'inciser sur l'artère.

Deux procédés sont employés pour dénuder les artères : la déchirure avec le bec de la sonde cannelée ou des pinces, et Y incision.

L'incision de la gaine des artères est une opération délicate qu'on ne fait bien qu'avec de la patience et de l'adresse innée ou acquise. Elle exige une bonne lumière. Yoiei en quoi elle consiste : de la main gauche armée d'une bonne pince, saisir et soulever la gaine eelluleuse pour permettre à la main droite, armée du bistouri, de l'ouvrir sans blesser les vaisseaux. Voici comment elle se pratique : tenir les mors de la pince légèrement écartés (5 à 10 millimètres), les appliquer tous deux dans le sens de la longueur, sur le milieu de l'artère, appuyer légèrement, serrer et soulever le pli transversal ainsi formé pour l'offrir au bistouri (fig. (>).

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En agissant de cette manière, on ne tient que la gaine celluleuse, tandis que si l'on pince en travers, on risque fort de comprendre dans un pli longitudinal ou l'artère ou l'une de ses veines. La gaine soulevée, on incise le pli transversal avec la pointe du bistouri agissant prudemment, mais en long et sur le milieu de V artère qui ne se laisse pas percer facilement, comme les minces parois veineuses (rev. ûg. 6, p. 15). On reconnaît que l'incision est assez profonde quand elle s'ouvre comme une petite cavité séreuse et laisse voir la surface lisse de l'artère.

Une boutonnière longitudinale de 10 millimètres au plus étant faite, la pince, qui n'a rien lâché (comparez les fig. 6 et 7), tient et

Fœ. 7. — Dénudation d'une artère. 28 temps \la radiale prise comme exemple . — La »aine celluleuse est ouverte; la pince en tient la lèvre interne: le bec de la sonde en a écarté, détaché le bord du vaisseau; insinué en dessous, il décolle maintenant par va-et-vient suivant la longueur de Tarière.

écarte une des lèvres de la petite plaie béante (ce doit être la lèvre éloignée de l'écueil, s'il y en a un) ; le bec de la sonde la décolle facilement de la ferme tunique externe de l'artère, en détruisant par des mouvements d'écarteinent et de va-et-vient les adhérences, faibles en l'absence d'intlammation, qui obstruent la séreuse périartérielle (fig. 7). — Après avoir travaillé aussi loin que possible en travers sous le vaisseau, la sonde s'y arrête un instant comme fixateur et repère, pendant que la pince va saisir la deuxième lèvre qu'il faut séparer à son tour, pour rejoindre en dessous le premier décollement et permettre de passer sans la moindre résistance un porte-fil quelconque. — Le bec de cet instrument, engagé d'un cote sous l'artère, ne saurait se dégager facilement et heureusement de l'autre côté, si la pince ne retournait saisir la lèvre correspondante pour l'écarter et l'abaisser (fig-. 8).