LIGATURES DES ARTÈRES DU SYSTÈME AORTIQUE INFÉRIEUR

ARTICLE PREMIER

LIGATURE DE l'âRTÈRE PÉDIEUSE

Quand cette artère est normale, elle continue la tibiale antérieure; celle-ci, au niveau du ligament annulaire, passe sous le muscle extenseur du gros orteil, et reparaît en dehors du tendon de ce muscle avec le nom de pédieuse, couverte par les téguments du cou-de-pied. Bientôt, le faisceau interne du pédieux l'aborde, la couvre et la croise, la laissant reparaître et se terminer en dehors de son tendon, au moment où elle perfore le premier muscle interosseux dorsal, afin de gagner la plante du pied (fia-. 4'5). De cette disposition il résulte que le vaisseau est accessible soit sur le dos du tarse, en dedans du muscle pédieux, soit près de l'extrémité postérieure du premier espace intèrméta tarsien, en dehors du premier tendon du même muscle. En ce point-ci, l'on esl toujours sûr de rencontrer l'artère, quelle soit normale ou anormale. Dans ce dernier cas, qui

est fréquent, l'artère fait suite généralement à l'interosseuse ou perforante péromère (fig. 45, 10), et se porte sous le corps du pédieux, de dehors en dedans. En cas d'anomalie, la place ordinaire de l'artère pédieuse est toujours occupée par deux veinules flanquant, une artériole par laquelle s'épuisse la tibiale antérieure.

On n'arrive sur l'artère pédieuse qu'en divisant ou déchirant plusieurs feuillets aponévrotiques résistants et en écartant plusieurs filets nerveux.

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Fig. 45. — Muscles et troncs artériels de la jambe et du dos du pied. — 1, m. jambier antérieur; 2, m. extenseur propre du gros orteil; 5, m. extenseur commun; 4. l'artère tibiale antérieure extraite de son interstice par une anse métallique ; 6, l'artère pédieuse abordant le faisceau interne du m. pédieux sous lequel elle s'insinue pour reparaître ensuite en dehors au moment de sa pénétration vers la plante; 10, terminaison de l'artère péronière ou perforante péronière. C'est cette artériole qui, développée, fournit la pédieuse quand celle-ci n'est pas la simple continuation de la tibiale antérieure.

Malade couché sur le dos, jambe étendue. — L'opérateur, placé en dehors, cherche l'extrémité postérieure du premier espace intermétatarsien dépressible (fig. 44), et trace une ligne partant de ce point, aboutissant au milieu du cou-de-pied regardé en face.

Sur la ligne indiquée, partant de l'extrémité postérieure du premier espace intermétataivden (ou s'y terminant, suivant le côté), faites sur le tarse une incision de 0m,04, parallèlement au tendon visible du long extenseur du gros orteil, mais loin de ce tendon, à 0m,01 en dehors. En coupant le tissu cellulaire, évitez les veines

FfG. il. — Ligature de l'art, pédieuse. — L'indicateur gauche cherche l'extrémité postérieure du premier espace intermétatarsien et s'y enfonce. L'incision en part et se dirige vers le milieu de l'espace intermalléolaire marqué. Elle côtoie de

[ loin (0m.01j le tendon de l'extenseur propre dont on voit le relief.

et les nerfs. Cherchez, dans la partie postérieure de la plaie, à sentir ou à voir le faisceau interne, rouge, du muscle pédieux; incisez l'aponévrose dessus et reconnaissez les fibres de ce muscle (a). — Son bord interne étant légèrement écarté en dehors, vous laissera voir ou sentir l'artère et ses veines. Sinon, cherchez dans l'extrémité métatarsienne de la plaie, mais, cette fois, en dehors du tendon pédieux; l'artère anormale y vient presque certainement.

Note. — i'ai L'incision indiquée répond à la jonction ries fibres musculaires rouges et du tendon; on cherche et l'on trouve donc celles-là dans l'extrémité postérieure de la plaie, celui-ci dans l'extrémité antérieure.

L'incision est à deux fins et peut servir pour lier l'artère normale ou anormale.

ARTICLE II

Cette artère, accompagnée de deux veines et d'un petit nerf place devant, longe le côté externe du muscle jambier antérieur, son acolyte, lin haut, elle est dans le fond de Punique interstice de la région jambière antérieure; en bas, dans le plus interne des deux interstices, entre le muscle jambier el le muscle extenseur propre du gros orteil. En haut, le

muscle jambier est très large et l'extenseur des orteils très étroit: l'interstice de l'artère est donc très loin de la crête du tibia. Une forte cloison aponévroiique sépare le muscle extenseur commun du long péronier latéral; si l'on se guide exclusivement sur la dépression longitudinale qu'on peut sentir, même à travers la peau, à peu près sur le trajet de l'artère, on pénètre immédiatement en avant de cette cloison, entre elle et le muscle extenseur commun dont on est par suite obligé de déchirer les fibres pour arriver en dedans sur les vaisseaux. Autrefois, S. Cooper, d'après Bell, recommandait de suivre cette voie, sans doute à cause de la difficulté qu'il y a de trouver d'emblée le bon interstice.

Très profonde à son arrivée devant le ligament interosseux, l'artère tibiale antérieure l'est moins vers le cou-de-pied, où elle passe au milieu de l'espace intermalléolaire. Pour déterminer ce passage, il faut se placer en face, devant le membre, mettre un doigt sur chaque malléole et marquer le milieu de la distance qui les sépare, milieu qui répond au bord externe du tendon du jambier antérieur, tendon facile à sentir.

Si l'on sait trouver l'artère tibiale antérieure à la partie supérieure et a la partie inférieure, on n'est pas embarrassé pour la trouver au milieu de la jambe.

Je n'ai donc que deux opérations à décrire : 1° la ligature au-dessus du ligament annulaire; 2° la ligature à la partie supérieure.

Pour tracer la ligne d'opération, prenez la tète du péroné entre le pouce et l'index, sentez la dépression qui est en avant, entre cette tète (p. fig. 45) et le tubercule du fascia lata ou de Gerdy (t. fig. 45)1. De cette dépression antépéronière, tirez une ligne droite qui aboutisse au milieu du cou-de-pied regardé en face, en dehors de la saillie sensible et visible du tendon du jambier antérieur.

Le malade est couché sur le dos, la jambe allongée et tournée en dedans par l'aide qui tient le pied, prêt à le fléchir au besoin. — L'opérateur se place en dehors du membre.

§ 1. Au-dessus du ligament annulaire. — Sur la ligne indiquée, commençant ou finissant (suivant le côté) à deux doigts audessus de l'articulation, faites en deux temps, d'abord à la peau, puis hardiment à Xaponévrose, une incision qui remonte à 0m,06 plus haut. — Soulevez avec la sonde cannelée la lèvre interne de

1. Prendre ce tubercule comme point de départ de la ligne d'opération, c'est oublier la grande largeur du muscle jambier antérieur et s'exposer à tomber sur ce muscle beaucoup trop en dedans de l'in'erslicc cherché (faute très commune).

l'aponévrose, insinuez dessous l'index gauche et portez-le sentir la crête tibiale (fig, 45) sans rien refouler (a). Alors, ramenez doucement le doigt en dehors en accrochant légèrement les tendons : laissez s'échapper en dedans un seul tendon et ne bougez plus (b) . Vous êtes dans le bon interstice, ouvrez-le de bas en haut avec la sonde cannelée. Le pied étant alors fléchi, les bords de la plaie obéissent facilement à deux écarteurs. — En dedans, accolée à la

Fig. io. — Ligature de l'art, tibiale antérieure (à la partie inférieure). — Un aide tient le pied et le fléchit. L'opérateur a soulevé la lèvre interne de l'aponévrose avec la sonde ; il glisse son doigt dessous et va à la crête du tibia. Après s'être assuré qu'il n'a rien refoulé, il ramènera son index en dehors et laissera s'échapper en dedans un seul tendon.

On voit une sonde cannelée glissée en travers sous l'aponévrose jambière (à la partie supérieure]; son bec a été arrêté par la cloison qui sépare le long péronier de l'extenseur commun. En coupant sur la sonde on est donc sûr de croiser l'interstice au fond duquel est l'artère.

face externe du tibia et des dernières fibres du jambier, vous trouvez l'artère entre ses deux veines. Le faisceau vasculaire est peu profond, mais très mobile; aussi faut-il le fixer en pinçant la gaine celluleuse pour pouvoir isoler l'artère avec la sonde (c).

Notes. — (a) Assurez-vous avec la main droite que le tendon du jambier n'a pas été refoulé par le doigt gauche poussé vers la crête du tibia.

(b) Le tendon de l'extenseur propre du gros orteil glisse el s'échappe facilement avec celui du jambier.

^ 2. A la partie supérieure de la jambe (a). — Sur ht

ligne indiquée, faites une incision de 0m,08 (minimum) à la peau et au tissu cellulaire, jusqu'à l'aponévrose exclusivement. —

Les deux lèvres de la plaie étant écartées, près de l'interne ponctionnez l'aponévrose pour introduire la sonde dessous et en travers, de dedans en dehors, jusqu'à ce que vous éprouviez la résistance de la cloison aponévrotique (b) (revoy. fig. 45). Incisez l'aponévrose en travers sur la sonde : vous allez croiser sûrement le bon interstice et vous arrêter au mauvais (c) . — Explorez cette incision avec le doigt gauche ou le bec de la sonde suivi de l'œil (iig. 46). Vous heurterez, à l'extrémité externe de votre incision, la cloison fibreuse : à quelques millimètres en dedans, par consé-

Fig. i6. — Ligature de l'art, tibiale antérieure {partie supérieure). — Après la section de la peau, il a été fait à l'aponévrose, sur la sonde, une incision transversale (v. fig. 45). — La sonde reprise de la main droite et suivie de l'œil (ainsi que du doigt gauche qui intervient de temps en temps;, explore celle-ci de dedans en dehors et, loin de la crête tibiale, s'arrête sur le premier interstice, facile à ouvrir et dépourvu de cloison aponévrotique ; ou bien va au second reconnaître la cloison qui vibre sous l'instrument, pour revenir ensuite au premier à quelques millimètres en dedans.

quent extrêmement loin de la crête tibiale, vous verrez un interstice qu'en tr'ouvrira attentivement le bec de la sonde. Vous pourrez utiliser pour votre recherche la mobilité des fibres de l'extenseur commun provoquée par la flexion répétée du petit orteil.

Au-dessus et au-dessous de l'incision transversale, coupez l'aponévrose en long, sur le bon insterstice trouvé. Ouvrez cet interstice délicatement avec le doigt, de bas en haut, après avoir fait fléchir le pied (d). Vous rencontrerez quelquefois un peu de graisse, souvent de petits vaisseaux visibles témoignant que vous êtes dans le bon chemin, toujours le nerf isolé et petit, puis au fond, 1 artère et

ses deux veines. — Pour dénuder et charger le vaisseau, un aide, à défaut de larges écarteurs, enfonce profondément ses pouces dans les extrémités de la plaie et, la faisant ainsi bayer largement, donne accès à la lumière et aux instruments.

Un porte-fil à petite courbure est indispensable ; encore ne peuton l'engager que très obliquement sous le vaisseau.

Hifotes. — (a) Cette opération est d'autant plus difficile qu'on la fait plus haut. Donc l'incision sera faite le plus bas possible et son extrémité supérieure restera toujours à trois doigts au moins au-dessous de l'articulation. C'est surtout pour lier à cette hauteur qu'il faut diriger l'incision vers la dépression anté-péronière et non vers le tubercule de Gerdy. En se fiant à ce dernier repère, on tombe, à moins d'une maigreur extrême, sur le muscle jambier, notablement en dedans du bon interstice.

(b) Cette cloison aponévrotique sépare l'extenseur commun des péroniers. Sa résistance se fait sentir au bec de la sonde, quels que soient les mouvements de latéralité qu'on imprime à l'instrument. Celte dernière épreuve est utile, car quelques autres libres de l'aponévrose superficielle peuvent arrêter l'instrument avant qu'il soit suffisamment enfoncé. Il faut cependant pousser avec douceur.

(c) Un opérateur exercé peut se permettre d'inciser d'emblée l'aponévrose en long sur la ligne dépressible. On tombe ainsi généralement au voisinage du bon interstice.

La recherche méthodique et sûre que je ne conseillais qu'avec timidité dans la première édition de cet ouvrage est décidément préférable.

En effet, quand on cherche à lier l'artère tibiale par le procédé classique, on coupe d'abord l'aponévrose en long et ensuite en travers, car les lèvres ne s'écarteraient pas suffisamment sans cela. En commençant par l'incision longitudinale, on risque de manquer l'interstice ordinairement invisible ; au contraire, l'incision transversale faite la première le rencontre certainement, puisqu'elle le croise : elle permet de le reconnaître et de fendre ensuite l'aponévrose juste dessus.

(d) Comme la section transversale de l'aponévrose, la flexion du pied a pour but de permettre l'écartement des parois de l'auge profonde au fond de laquelle est l'artère. Cet écarteinent ne peut s'obtenir suffisant, qu'en faisant mettre les deux pouces de l'aide comme il est indiqué, ou mieux en se servant du large bout de mes écarteurs qui sont coudés à angle droit.

ARTICLE III