Farabeuf. Bull. Soc. de chir., 1882, p

Malgré le voisinage ordinaire de collatérales que l'on peut, il est vrai, comprendre dans le fil ou lier séparément, la ligature delà carotide externe réussit presque toujours (Robert, thèse, Paris, 1875). Il n'est pas permis de substituer la facile mais dangereuse ligature de la carotide primitive à la ligature innocente mais difficile de la carotide externe. Wyeth estime que la première de ces opérations a tué cent malades que la seconde eût sauvés.

Carotide externe. — Comme pour la ligature de la carotide primitive, le malade est couché sur le dos, le cou soulevé par un coussin, la tête légèrement renversée en arrière et la face un peu inclinée du côté sain.

Le chirurgien explore la région pour reconnaître les veines superficielles, sentir et marquer d'un trait coloré la grande corne hyoïdienne dont la situation doit correspondre au milieu de l'incision, puisque c'est à son niveau que le fil doit être placé.

Sur le trajet du vaisseau, faites prudemment à la peau une incision de quatre petits doigts, étendue du niveau de la partie moyenne du cartilage thyroïde, sur le bord du muscle sterno-mastoïdien, au creux parotidien près et derrière l'angle de la mâchoire, ayant son milieu au niveau de l'os hyoïde (fig. 58). Coupez le peaueier et tâchez d'épargner et d'écarter l'origine faciale de la veine jugulaire externe, que vous rencontrez dans la partie supérieure de la plaie avec les lobes inférieurs de la parotide. Après avoir incisé sur le bord du muscle sterno-mastoïdien (a) l'aponévrose superficielle, pincé sa lèvre interne et disséqué les faisceaux musculaires antérieurs pour les rejeter en dehors, cessez de vous diriger dans la profondeur vers la colonne (b). — Faites écarter les lèvres de la plaie. Pincez délicatement le feuillet profond de la gaine du muscle et déchirez-le sur une grande longueur, en plusieurs temps, soit avec une seconde pince, soit avec une sonde, soit avec le tranchant, mais en tenant ces instruments horizontaux et les dirigeant vers le larynx; car il faut approcher, découvrir la corne hyoïdienne. Touchez-la, et si elle est suffisamment nue, suivez-la du bout du doigt et plongez jusqu'à la colonne, pour pincer et sentir le paquet vasculo-nerveux entre votre index engagé dans la plaie et le pouce resté en dehors. — Placez avec soin deux écarteurs. Vous allez al laquer le paquet vasculaire parle côté antéro-interne (c). Disséquez

ou déchirez patiemment les lamelles cellulcuses qui masquent encore les vaisseaux, au niveau et un peu au-dessus de la grande corne dont tous envoyez fréquemment le doigt constater la situation (d). Après avoir suffisamment déchiré le tissu cellulaire et écarté en dehors les ganglions quelquefois fort volumineux, vous devez apercevoir le nerf grand hypoglosse s'il n'est pas trop haut placé ; et plus bas, le tronc veineux thyro-linguo-facial que vous serez obligé de faire attirer en dedans (e). Entre les deux, dénudez avec patience l'artère qui touche la grande corne et qui se présente à vous naturellement; ce ne peut être que la carotide externe. Constatez qu'elle a des branches, une sus- et une sous-hyoïdienne. — On passe le fil de dehors en dedans et obliquement de haut en bas, en engageant le bec du porte-fil courbe assez haut dans la bifurcation. On ne lie qu'après s'être assuré que l'artère soulevée s'aplatit bien, et que sa compression arrête la circulation dans les artères faciale et temporale superficielle, faciles à explorer (f).

Notes. — la) Il vaut mieux, sauf tout, à fait en haut, couper l'aponévrose sur le muscle que devant le muscle sur les vaisseaux, car la section se fait alors en deux temps : 1° incision sans danger du feuillet superficiel, sur le bord musculaire ; 2° déchirure ordinairement possible du feuillet profond. Du reste, pour la partie inférieure, le sterno-mastoïdien est un point de repère très utile.

(h) Les élèves cherchent souvent sous le sterno-mastoïdien, d'avant en arrière, au risque de blesser la veine jugulaire interne et de rencontrer les ganglions qui ont gêné tant d'opérateurs malavisés.

(c) En rasant la paroi latérale pharyngo-laryngée, on ne fait courir aucun risque à la veine jugulaire interne; on tombe directement et nécessairement, sur la carotide antérieure, c'est-à-dire externe, sans voir la postérieure ou interne ; on évite presque toujours les ganglions accolés en nombre à la face profonde de la gaine du sternomastoïdien. L'écarteur placé en dedans doit être au milieu de la ploie, à cheval sur l'os hyoïde dont la naissance de la grande corne se trouve cachée et indiquée par l'instrument.

(d) L'aide charge de l'écarteur interne doit, de sa main libre appliquée au côté sain du cou, maintenir l'os hyoïde sans le faire basculer, afin que la grande corne reste à sa place et ne fuie pas devant la recherche du doigt de l'opérateur.

(e) Il faut se méfier d'attirer ainsi sur les artères la veine jugulaire interne maintenue en dehors par l'aide qui écarte le sterno-mastoïdien. Le tronc veineux thyro-linguofacial peut être coupé entre deux ligatures placées près du larynx, c'est-à-dire loin de son embouchure dans la veine jugulaire. Les ganglions peuvent à la rigueur être excisés, mais après pédiculisation et ligature du pédicule vasculaire.

(f) Il est évident que ce procédé permet de lier la thyroïdienne supérieure et la carotide interne. Il faudrait dénuder celle-ci avec soin et tâcher de ne point embrasser dans le fil les nombreux filets sympathiques qui l'enlacent, car c'est peut-être à la section de ces filets vaso-moteurs qu'il faut attribuer quelques-uns des accidents cérébraux si souvent observés après la ligature de cette artère.

ARTICLE VII

Cette artère est accessible en deux points de la région sushyoïdienne : 1° loin de son origine, au-dessus du tendon digastrique ; 2° près de son origine, au-dessous du ventre postérieur du même muscle et au-dessus de la grande corne. De là deux procédés différents. Le second seul permet de lier l'artère toujours avant l'origine de l'artère dorsale de la langue, et, par conséquent, assure seul l'hémostase dans la base de la langue. Il a, du reste, fait ses preuves sur le vivant, et l'on ne saurait en dire autant du premier, qui est' pourtant adopté par les jeunes chirurgiens, s;ms doute à cause de sa grande facilité1.

L'origine de la linguale (fig. 39, Z) a lieu au niveau de la grande corne hyoïdienne (h) ou un peu au-dessus; elle est recouverte par les veines faciale, linguale superficielle et pharyngienne qui convergent pour former le tronc thyro-linguo-facial, par le grand nerf hypoglosse; elle recouvre le nerf laryngé supérieur. Dans sa première partie, la linguale n'est donc pas facile à isoler.

Mais plus loin, après avoir décrit une courbe à convexité supérieure, cette artère redescend pour s'engager entre les muscles du pharynx [pli) et le plan plus superficiel de l'hyo-glosse (kg) ; elle disparaît sous ce dernier, tandis que le nerf grand hypoglosse, accompagné d'une veine linguale, reste superficiel. Etudiez la fig. 59 et sa légende.

Séparés par le plan des fibres musculaires hyo-glossicnnes, l'artère et le nerf marchent parallèlement, celui-ci à quelques millimètres au-dessus de celle-là. Dans la première partie de leur trajet, ils répondent à une dépression ou gouttière sensible au doigt, formée par la grande corne et le ventre postérieur du muscle digastrique. Plus en avant, le nerf passe sous ce muscle réuni au muscle stylo-glosse, puis forme avec le tendon digastrique et le bord postérieur du muscle mylo-hyoïdien, sous lequel il va disparaître définitivement, un petit triangle (trigonum linguale), que recouvre la glande sous-maxillaire (fig. 59***). L'aire de ce triangle, la distance qui sépare le tendon digastrique du nerf grand hypoglosse, le champ opéra-

1. Voy. Farabeuf, Bull. Soc. de chir., 1882, p. 591 : Histi ire des < ) «j u x principaux procédés de ligature de l'artère linguale.

toire pour dire le mot, varie beaucoup. Le nerf n'est pas toujours à la même hauteur, nous le savons. De son côté, l'attache hyoïdienne du m. digastrique est souvent lâche et haute de plus d'un travers de doigt, ce qui peut l'amener à toucher et même à couvrir le nerf. 11 faut alors créer le triangle en disséquant dans l'intervalle du nerf et du tendon afin de pouvoir abaisser celui-ci, relever celui-là.

Fig. 59. — Rapports des artères carotide externe et linguale gauches (sujet couché comme pour faire la ligature). — M, bord inf. de la mâchoire ; M', son angle; H, os hyoïde; h, l'extrémité ' de sa grande corne; — sh. muscle sternohvoïdien; oh, m. omo-hvoïdien ; th. thyro-hyoïdien ; ph', constricteur inf. du pharynx; ph, constricteur moyen ; d, ventre postérieur du m. digastrique perforant le stylo-hyoïdien; d'. sa poulie de réflexion et son tendon; /«/, m. hyo-glosse; mh, m. mylo-hyoïdien; — P, glande parotide recouverte par l'expansion aponéyrotique du Ntérno-mastoïdien; sra, gl. sous-maxillaire relevée; —je, veine jugulaire externe; ji, v. jugulaire interne *"et ses affluents, découverte par l'écartement du sternomastoïdien; hyp, anse du grand hypoglosse; ls. nerf laryngé supérieur; cp, art. carotide primitive; ci. carotide interne; ce, carotide externe; t, thyroïdienne sup.; /. linguale; f. faciale; — "**, lieu où l'on peut lier l'art, linguale près de son origine. au-dessus de la grande corne, entre cette corne et le nerf hypoglosse, sous le muscle hyo-glosse ; — ***, lieu où l'on peut lier la linguale loin de son origine, dans son triangle, toujours sous le muscle hyo-glosse.

Pour découvrir la linguale au-dessus de la grande corne, on rencontre les veines déjà signalées, que l'on rejette en arrière, que l'on divise au besoin entre ligatures, mais qui, bien connues et prévues, ne doivent plus faire peur. Pour la découvrir dans le triangle, on est absolument obligé d'ouvrir la loge de la glande et de rejeter cet organe en haut. Dans les deux cas. il faut écarter, dilacérer ou mieux, couper les fibres du muscle

FAIUBIiUF, 5e ÉDITION. 5

hyo-glosse soulevé avec des pinces, et ne pas aller trop profondément, dans le pharynx ou dans la langue. Une seule fois, j'ai vu l'artère comme le nerf hypoglosse, superficielle relativement au muscle hyo-glosse.

L'os hyoïde est quelquefois situé très haut, ou, si l'on veut, la glande sous-maxillaire descend quelquefois très bas (chez les femmes), au point même de recouvrir la grande corne de l'hyoïde. Cela étant, quel que soit le procédé employé, on est obligé de disséquer la glande et de la rejeter en haut, sans l'entamer car, très vasculaire, elle saignerait beaucoup.

Le malade est couché sur le dos, le cou renversé sur un oreiller, en pleine lumière, la tête détournée.

Le chirurgien palpe la région, fait saillir l'origine de la veine jugulaire externe, suit l'os hyoïde et sa grande corne jusqu'au bord du sterno-mastoïdien. Pendant l'opération, la main d'un aide, agissant du côté sain, maintiendra l'os hyoïde qui fuirait sous le doigt explorateur. Aussitôt que possible sur le vivant, l'opérateur saisira l'os hyoïde dans une anse de fil ou dans les mors d'une pince à griffes pour le confier à un aide qui, fixant l'os, immobilisera le champ opératoire et fournira un repère constant à l'œil et au doigt.

g 1 . Dans le triangle (au-dessus du tendon digastrique, Pirogolf, 1856). — A égale distance de l'os hyoïde et du bord inférieur de la mâchoire, parallèlement à ce bord, faites à la peau une incision de 0m,04, qui finisse à un doigt du bord antérieur du sternomastoïdien (a). Coupez le peaucier, avec précaution dans l'angle postérieur de la plaie où passe une veine faciale (b) . — Près de la lèvre inférieure de l'incision, abaissée et devenue concave, pincez, soulevez et ouvrez l'aponévrose; vous entrerez ainsi dans la gaine glandulaire. Toujours avec le bistouri et la pince qui abaisse la lèvre aponévrotique inférieure, vous débriderez en arrière (avec précaution) et en avant dans toute l'étendue du bord de la glande pour la voir bien mise à nu (1er repère). — Accrochez-la avec une érigne et faites-la tirer en haut pendant que du bout du doigt vous décollez sa face profonde des parties sous-jacentes (c). Quand la plaie est bien àbstergée et la dissection suffisante, vous apercevez le tendon du digastrique (2e repère) , et le petit triangle voilé par du tissu cellulo-graisseux. — Détruisez ce tissu pour voir clair et reconnaissez le nerf (3e repère) avec la veinule qui longe son bord inférieur (lig. 10, 3).. L'un et l'autre sont quelquefois très

rapprochés du tendon. — Après avoir fait accrocher et fixer le tendon digas trique, pour entraver les mouvements de déglutition et fixer le champ opératoire, pincez le muscle hyo-glosse et, l'ayant

Fig.40. — Ligature de l'artère linguale dans le petit triangle, côté gauche- Plaie disséquée, glande sous-maxillaire relevée : 1, teudou du muscle digastrique adhérent à l'os hyoïde; % muscle mylo-hyoïdien ; 5, nerf hypoglosse. La boutonnière faite au muscle hvo-glosse dans le triangle, laisse voir l'artère.

soulevé, faites-y délicatement une petite boutonnière parallèle et sous-jacente au nerf. L'artère se présentera bientôt (d) ; isolez-la bien avec deux pinces qui déchirent sa gaine celluleuse, et chargez avec un norte-fil recourbé.

Xotes. — (a) Cette incision est à un doigt du Lord du maxillaire et finit juste audessous de l'angle, mais à un doigt au-dessous. On la fait convexe en bas comme le bord de la glande, lorsque celle-ci descend très bas. Dans les cas ordinaires, le peaucier n'est pas plus tôt coupé que l'incision rectiligne semble avoir été faite convexe en bas, la lèvre inférieure étant fortement abaissée par la rétraction des fibres de ce muscle.

(b) Cette veine est logée dans la cloison qui sépare la glande parotide de la glande sous-maxillaire ; il faudra donc, surtout après l'ouverture de la loge de celle-ci, épargner cette cloison.

(c) Il faut ouvrir la loge glandulaire, car si l'on incise au-dessous dans l'espoir chimérique de relever la glande sans la dénuder, on risque fort de se perdre après avoir malencontreusement détruit la poulie du digastrique. Si après l'incision de la loge glandulaire, on y introduit les deux index pour la dilater, on fait sans danger bonne et rapide besogne.

(d) Si l'on n'aperçoit pas l'artère, c'est que la boutonnière est ou trop haut ou trop bas; on doit alors, avec les pinces, en renverser successivement les lèvres; sous l'une ou sous l'autre on trouve le vaisseau cherché. L'incision doit être faite à 2 ou 5 millimètres au-dessous du nerf; la veinule satellite se trouve ainsi épargnée.

En de certains cas. il suffit de séparer d'un coup de sonde le muscle kérato-glosse du basio-glosse. Desprès a réussi de cette manière sur le vivant.

Il est possible que la dénudation découvre soit la dorsale de la langue, ascendante,, soit l'origine prématurée de la sublinguale qui peut être liée par erreur.

g 2. Au-dessus de la grande corne (Ch. Bell, 1814; Béclard) . — Très près et au-dessus de l'os hyoïde, parallèlement à sa grande corne, faites une incision rectiligne de 0m,04 qui aboutisse au bord antérieur du sterno-mastoïdien. Coupez le peaucier, avec précaution, dans l'angle postérieur de la plaie où passe souvent l'origine faciale de la jugulaire externe que vous feriez écarter en haut et en arrière. — Avec le doigt, touchez le relief du bord de la glande et la corne hyoïdienne. Si celle-ci est à découvert, pincez, soulevez et incisez l'aponévrose immédiatement au-dessus sans dénuder la glande que vous faites érigner à travers sa loge et rejeter en haut (a).

Fig. 41. — Ligature de l'artère linguale au-dessus de la grande corne hyoïdienne, côté gauche. — Plaie disséquée: 1, grande corne de l'os hyoïde; 2, constitution du tronc veiueux tbyro-linguo-facial ; 3. nerf hypoglosse: i, ventre postérieur du muscle digastrique; o, glande sous-maxillaire ; 6, insertion du muscle stylo-hyoïdien. La houtonuière faite au muscle hyo-glosse (portion kérato-glosse) laisse voir Tarière.

Mettez de nouveau le doigt dans la plaie, au-dessus de la grande corne (1er repère) : vous sentirez la gouttière que limite en haut le ventre postérieur du digastrique, gouttière où passe visible le nerf hypoglosse (2e repère) et où bat l'artère à travers le muscle kérato-glosse (fig. 41). — Erignez et faites tenir la grande corne qui se déplacerait dans les fréquents mouvements de déglutition. Agissez de même sur le cadavre. Pour voir clair, nettoyez la plaie, disséquez un peu, s'il le faut, tout en ménageant l'angle postérieur où passent de nombreuses veinules qu'un crochet mousse écarte et protège, et qui, blessées ou coupées sans double ligature, vous inonderaient de sang. — La main gauche, armée d'une pince, saisit

alors le muscle hyo-glosse, délicatement, pour ne soulever que lui. La main droite, avec le bistouri, fait à ce muscle, à petits coups, une boutonnière parallèle et sous-jacente au nerf; puis, avec une seconde pince, vient aider la première à dénuder l'artère qui se présente au fond de la petite plaie musculaire (b) .

IVotes. — (a) Lorsque la glande recouvre la grande* corne, il faut ouvrir sa loge sans hésiter, comme dans le procédé précédent.

(b) La boutonnière est parallèle au nerf et à la grande cerne, perpendiculaire aux fibres du muscle coupé (kérato-glosse). Il faut la pratiquer prudemment et même la terminer avec le bec de la sonde, pour respecter l'artère et ne pas entrer dans le pharynx. Si l'on pouvait voir le bord postérieur du muscle kérato-glosse et glisser dessous la sonde ou la branche mousse de ciseaux courbes, on l'inciserait sans danger. Mais il ne faut pas y compter ni même le désirer, car plus on opère en arrière, près de l'origine de l'artère, plus on a de chances de blesser les veines, le pharynx, le nerf laryngé supérieur, etc., plus aussi on s'expose à manquer l'artère, qui ne vient ni tout de suite ni toujours de la même manière à sa place, au-dessous du nerf grand hypoglosse. Généralement, elle monte d'abord au-dessus du nerf pour redescendre ensuite au-dessous (voy. fig. 39, /, p. 65). Et quand elle nait de la faciale, c'est-à-dire plus haut que d'habitude, elle n'arrive pas tout de suite à sa place au-dessus de la grande corne.

ARTICLE VIII

Ici, je vais décrire brièvement quelques opérations que l'on ne fait que très rarement : les ligatures des artères faciale, temporale, occipitale, braeliio-céphalique et mammaire interne.

Le procédé décrit pour lier la carotide externe permet de lier 1 artère thyroïdienne supérieure.

Pour trouver l'artère vertébrale, on conseille de rendre accessible l'excellent point de repère formé par le tubercule de la sixième vertèbre cervicale, par une incision analogue à celle que l'on fait pour lier l'origine de la carotide primitive ; de rejeter ensuite en dedans le paquet vasculo-nerveux (jugulaire, carotide, pneumogastrique) ; enfin de glisser devant le scalène antérieur pour chercher dans le profond interstice qui le sépare du muscle long du cou et que le doigt sent facilement.

L'artère thyroïdienne inférieure peut être atteinte à un doigt au-dessous du tubercule de la sixième vertèbre, après avoir rejeté en dehors le faisceau vasculo-nerveux (carotide, pneumogastrique et jugulaire) . Je rappellerai que le tubercule osseux de Chassaignaç

qui sert de repère profond est situé à la hauteur du cartilage erieoïde, facile à sentir à travers la peau.

§ 1. Ligature de l'artère faciale. — On pourrait lier la faciale à son origine, comme toutes les branches que fournit la carotide externe, en cherchant d'abord cette artère. Marcellin Durai a pu la lier, dans la première partie de son trajet, par une incision curviligne comme l'artère elle-même. Mais on ne lie guère ce vaisseau qu'au moment où, dégagé do la glande sous-maxillaire, il aborde la région faciale en passant sous le bord inférieur de la mâchoire, dans la dépression sensible située devant le bord antérieur du masséter contracté, à 0ra,05 de l'angle. En ce point, l'artère est accompagnée d'une veine qui suit son bord postérieur.

Fig. 42. — Ligatures des artères faciale, temporale et occipitale.

Tracés des incisions:

Après avoir reconnu les battements de l'artère et la dépression antémassétérine, très marquée quand le malade serre les dents, on fait une incision horizontale de 0m,03 croisant le vaisseau, par conséquent, dans la direction même du bord de la mâchoire (fig. 42). On coupe le peaucier avec précaution, et Ton parcourt la plaie du bout du doigt promené d'un lient ;\ l'autre et légèrement appuyé. L'artère donne la sensation d'un cordon épais qui se déplace facilement. On l'isole et l'on tache d'épargner la veine placée derrière.

§ 2. Ligature de l'artère temporale. — Si l'on était obligé de lier le tronc de l'artère temporale, on chercherait dans le point où, sortant de la parotide, elle se réfléchit sons la racine longitudinale de l'arcade zygomatique, derrière le condyle de la mâchoire, juste dans l'angle que forment ces deux parties.

L'artère temporale ne devient pas très superficielle immédiatement après sa sortie de la parotide. Dans la première partie de son trajet ascendant, ses battements sont assez difficiles à percevoir. Avec le moindre gonflement de la région,ils sont incapables de servir de guide pour le tracé de l'incision. La veine temporale est postérieure et superficielle relativement à l'artère.

Entre le tragus et le condyle, faites une incision verticale de 0m,0o, coupée en deux par la racine zygomatique (fig. 42). \Tous rencontrerez probablement un petit ganglion préauriculaire et la veine temporale; devant celle-ci, mais plus profondément, votre doigt sentira l'artère appliquée à la racine du zygoma et touchant le condyle. Il vaut mieux dénuder avec soin que d'embrasser avec une aiguille rasant le périoste, l'artère, la veine et même le nerf auriculo-temporal !

§ O. Ligature de l'artère occipitale (a). — On fait une incision presque horizontale commençant à la pointe de l'apophyse mastoïde, et se prolongeant, à 0m,05 en arrière et un peu en haut (fig. 42). On coupe la partie postérieure du sterno-cléido-mastoïdien et son aponévrose, puis le splénius, enfin le petit complexus (b). — Cela fait, l'indicateur, plongé dans l'angle antérieur de la plaie, sent facilement l'apophyse mastoïde et, au-dessous, l'énorme apophyse transverse de l'atlas ; entre les deux passe l'artère , accolée aux insertions du ventre postérieur du digastrique, entre ce muscle et l'oblique supérieur (c) .

Notes. — fa) On peut lier l'origine même de ce vaisseau en utilisant la partie supérieure de l'incision recommandée pour la carotide externe ; la portion verticale du grand hypoglosse qui embrasse le côté externe de l'artère occipitale, serait le point de repère. Donc, après avoir trouvé l'anse du nerf, il sulfîrait d'en disséquer le tronc, en remontant vers le crâne pour découvrir l'artère.

(b) Après avoir incisé le splénius, il n'est pas nécessaire de couper le petit complexus ; on peut en effet trouver l'artère, en la cherchant bien, à un doigt au-dessous et en arrière des rugosités tangibles du bord postérieur de l'apophyse mastoïde. Exceptionnellement, il arrive que l'artère occipitale reste plus superficielle que le petit complexus.

Tharsile Valette a écrit sur celle ligature (Mém. deméd. cl ch/'r. milit., 1852, IX] un mémoire résumé par Chauve! (Occipitale, in Dict. eneyelop.).

§ 4. Ligatures dit tronc brachio-céphalique et des artères carotide primitive et sous-clavière près de leur origine.

Ces ligatures difficiles, désastreuses* et exceptionnelles, peuvent se faire par le même procédé. Les vaisseaux qu'il s'agit de chercher sont profondément situés dans le médiastin, au voisinage de la plèvre, environnés d'organes importants, nerfs, canal thoracique, etc.. masqués par des veines qui deviennent énormes à chaque mouvement d'expiration. De plus, en cas de réussite apparente de l'opération, il ne faut guère compter sur une solide oblitération des deux bouts.

Pour arriver sur les vaisseaux, on est très gêné par le sternum (Chassaignac trouvait absurde de ne pas le réséquer), très gêné aussi par les embouchures des veines jugulaires et les troncs veineux brachio-céphaliques, que l'on ne peut écarter qu'en dehors et en bas. Le côté interne ou trachéal des. artères est seul accessible; encore faut-il éviter les veines thyroïdiennes inférieures, quelquefois énormes. C'est donc de dedans en dehors qu'il faut aborder le tronc brachio-céphalique et l'origine des carotides et des sous-clavières. Aussi le chirurgien peut-il se placer indifféremment du côté malade ou de l'autre côté. 11 trouvera facilement la carotide grâce au point de repère fourni par le tubercule de la sixième vertèbre, accessible dans la partie culminante de l'incision, et pourra, en suivant ce vaisseau, arriver sur son origine, sur le tronc brachio-céphalique et sur la sous-clavière droite. Du côté gauche, après avoir suivi la carotide en bas et l'avoir légèrement écartée en dehors, il pourra, avec le doigt, sentir et comprimer la sous-clavière devant l'apophyse transverse de la septième vertèbre et devant la tête de la première côte.

Des deux côtés, la trachée, si facile à sentir, est un bon point de repère. Le tronc brachio-céphalique est appliqué en avant. Il se bifurque derrière l'articulation sterno-claviculaire, dont il est éloigné de l'épaisseur du tronc veineux droit que l'on réussit à maintenir en dehors toutes les fois qu'il ne reçoit pas une grosse veine jugulaire antérieure ou thyroïdienne. Au besoin, on couperait celles-ci entre deux ligatures. Pour lier le tronc brachio-céphalique simplement à sa partie moyenne, à un doigt de son origine, il faut déjà abaisser le tronc veineux innommé gauche.

Tronc brachio-céphalique. — Le malade est placé comme pour lier l'artère carotide droite;

(*) 16 ligatures du tronc innowiné. 15 morK In seul malade auquel la carotide avait éié liée eu même temps a survécu dis ans.

15 ligatures de la première portion des sous-clavières, 13 m< rts.

6 ligatures simultanées des origines de la sous-clavière et de la carotide*, t'> morts.

Tandis que 15 ligatures de la sous-clavière entre les scalènes uni donné '.' morts et •4 guérisons, — 254 ligatures de la sous-clavière en dehors des scalènes, 134 morts, 120 guérisons. (Voyez pour pins juste appréciation : Wyeth, loc. cit.)

Sur le muscle sterno-cléido-mastoïdien, à 0m,06 au moins audessus de la clavicule, commencez une incision qui descende dans l'intervalle des chefs de ce muscle jusqu'à l'os et se recourbe alors horizontalement en dedans jusqu'au delà de la ligne médiane; simulant une L à angle obtus. — Coupez le faisceau sternal du muscle près de ses insertions, sur la sonde ou sur l'os. Séparez-le du faisceau claviculaire, et faites-le rejeter en dedans par l'aide qui écarte la lèvre interne, angle devenu convexe de la plaie. — Près de cette lèvre et de la trachée (point de repère) , loin de la veine jugulaire, incisez, en un ou deux temps, sur la sonde insinuée de haut en bas sous leur bord externe , les muscles eléido-hyoïdien et sterno-thyroïdien. Donnez-les à l'aide qui déjà tient la peau et le faisceau musculaire coupé sterno-mastoïdien, afin qu'il les écarte en dedans avec son large rétracteur. Incisez pareillement ou plutôt, déchirez avec deux pinces un feuillet aponévrotique profond dans lequel sont les veines thyroïdiennes; si vous ne pouvez les faire rejeter encore en dedans, coupez-les entre deux ligatures. — Plongez le doigt dans la partie culminante de l'incision et cherchez-y le tubercule carotidien et la carotide ; puis descendez en suivant ce vaisseau aussi bas que possible. Le tronc brachio-céphalique est en arrière et loin du sternum, en avant et près de la trachée qu'il touche et qui se révèle par sa dureté. Avec un deuxième doigt de la main gauche introduit dans la plaie, si vous êtes placé du côté opéré (avec un écarteur tenu par un aide dans le cas contraire), accrochez et protégez les gros troncs veineux, pendant que l'index cherche à isoler le tronc artériel et sert de guide à une longue pince qui va en déchirer, petit à petit, la gaine celluleuse, en l'attaquant par le côté interne. Passez un porte-fil courbe de dehors en dedans, et liez, si vous le pouvez, à égale distance de l'origine et de la terminaison du vaisseau, c'est-à-dire très profondément.

§ 5. Ligature de la mammaire interne. — Cette artère descend derrière les cartilages costaux qu'elle croise, et n'est accessible que dans leurs intervalles, c'est-à-dire à travers la peau, le grand pectoral, l'aponévrose qui continue le muscle intercostal externe, et enfin les fibres de l'intercostal interne. Elle chemine dans le tissu sous-pleural lâche et facile à déchirer; elle est accompagnée d'une veine principale située en dedans et facile à isoler; on la trouve à environ Om,01 du bord externe du sternum, plus près si cet os est large, plus loin s'il est étroit,

Dans l'un des trois ou quatre premiers espaces intercostaux, faites une incision transversale de 0œ,04 qui empiète sur le bord externe du sternum. Séparez les fibres du grand pectoral avec le bistouri et mettez à nu le bord sternal et l'aponévrose intercostale (a). Coupez cette aponévrose, coupez aussi les fibres placées dessous, avec précaution (bistouri mousse ou boutonné) (b). Tant que le doigt explorant le fond de la plaie, y sent de la résistance et des fibres, il n'y a pas de danger, on n'est pas encore sur la plèvre. — Enfin, dénudez avec deux pinces'qui déchirent facilement le tissu cellulaire.

Notes. — (a] Il faut placer deux écarteurs pour élargir la plaie. Il est probable que. sur le vivant, une incision oblique serait préférable, car elle diviserait quelques faisceaux, musculaires qui se rétracteraient immédiatement.

(b) Quand on opère dans cette région qui peut être, comme le ventre brusquement soulevée par un effort thoracique, la main qui tient le bistouri doit s'appuyer sur le malade, afin de suivre forcément tous les mouvements du plan sur lequel elle incise.