CLASSIFICATION DES 3IÉT1IODES D'AMPUTATION

Le but, la fin de toute amputation, c'est le moignon, le moignon cicatrisé, qui résume en lui toutes les particularités de l'opération.

Or, quelle est la caractéristique d'un moignon? Est-ce son indolence, sa régularité, sa charnure?

Non, c'est la situation de la cicatrice relativement à l'extrémité des os.

Ordinairement, en effet, la cicatrice ne pouvant tolérer ni chocs ni pressions, rend la région qu'elle occupe incapable, soit de transmettre le poids du corps, soit de presser un outil, soit de fournir un point d'appui à la gaine ou coquille d'un appareil prothétique, etc.

Il dépend de l'opérateur de placer la cicatrice où il veut ; il lui suffit, pour cela, de connaître les propriétés des chairs de la région et de les tailler en conséquence.

La plupart des moignons qui résultent des amputations du membre inférieur sont destinés à s'appuyer sur le sol, directement ou à l'aide d'un simple prolongement artificiel. La cicatrice ne doit donc pas se voir sur la surface d'appui; elle doit être rejetée sur l'un des côtés, c'est-à-dire sur l'une ou l'autre des quatre faces du moignon.

1. Verduin (d'Amsterdam), l'inventeur principal de la méthode à lambeau (traductions de Vergniol, 1697* et de Massuet, 1756), fail remarquer qu'avant lui, personne n'avait parlé de la cure des amputés par opposition de substance. Il dit qui' la chair doit être doucement contenue sur l'os pour s'y unir, et emploie un soutien mécanique « Certainement, ajoute-t-il, c'est une chose tort remarquable que la chair entée s'attache si tost et si ferme au tronc, surtout à l'os . ».

Âlanson, en octobre 1781, pour fixer solidemenl le lambeau postérieur d'une amputation sus-malléolaire cl en obtenir l'adhésion immédiate, emploie la sut are profonde :

TlIROUfilI THE WHOLE SUBSTANCE OF THE FLAI'.

Plusieurs moignons du membre supérieur sont au contraire destinés à fournir, par leur périphérie, un point d'appui solide et indolent à la gaine cylindrique creuse qui sert de base à l'appareil prothétique, si simple qu'il soit. Par conséquent, la cicatrice sera bien placée sur le bout du moignon, bout libre dans la coquille de l'appareil et sans contact avec elle.

Enfin, il est de nombreux moignons qui sont moins exigeants que ceux des deux catégories précédentes. Ce sont ceux qui n'ont besoin d'agir ni par leur extrémité, ni par toute leur circonférence. Une cicatrice terminale ne les gène pas, non plus qu'une latérale, pourvu qu'elle soit placée du bon côté, du côté inactif. On peut donc les réaliser par les procédés qui conviennent aux deux premières catégories. Mais, pour les raisons anatomiques et opératoires, on préfère souvent d'autres manières de faire qui, en définitive, donnent une cicatrice à la fois terminale et latérale, une cicatrice qui se prolonge généralement sur un côté de la circonférence, quelquefois sur plusieurs, mais en laissant toujours le côté utile matelassé par des téguments intacts, solides et indolents.

Telles sont les trois catégories de moignons auxquelles répondent trois systèmes d'amputations, que je désignerai par ces mots :

Système des amputations à cicatrice latérale. Système des amputations à cicatrice terminale. Système des amputations à cicatrice termino -latérale.

Qu'on ne se méprenne pas sur le sens attaché ici à l'adjectif latérale, qui veut dire : appartenant à un côté quelconque, interne ou externe, antérieur ou postérieur, dorsal ou palmaire, c'est-à-dire loin du centre ou pôle terminal du moignon.

Quand la cicatrice est à la fois terminale et latérale, elle se prolonge soit. sur un, soit sur deux côtés : elle est alors ou terminounilatérale, ou termino-bilatérale.

Le chirurgien qui a de l'étoffe (quelquefois on taille son habit comme on a son drap) doit se demander, avant de prendre le couteau, dans laquelle des trois catégories devra rentrer le moignon qu'il va faire, c'est-à-dire comment et pour quoi ce moignon sera utilisé. Cette indispensable opération mentale étant accomplie, reste à déterminer de quelle façon le moignon d'élection sera réalisé. Car

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il y a plusieurs manières d'arriver à peu près au même but, et l'état anatomique, naturel ou accidentel des parties, peut conseiller, sinon imposer, l'une ou l'autre de ces manières que l'on appelle méthodes, modes, procédés opératoires. Ces expressions sont souvent employées comme synonymes, mais le terme méthode est le plus large, et le terme procédé le plus étroit.

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Fig. 71. — Amputation partielle d'un doigt, lambeau unique palmaire.

Fig. 72. — Moignon de doigt, lambeau unique, cicatrice latérale (dorsale).

On compte cinq principales manières d'amputer, désignées, d'après la forme de l'incision des téguments et des chairs, sous les noms de méthodes circulaire, elliptique, ovalaire, à deux lambeaux, à lambeau unique.

La méthode à lambeau unique donne une cicatrice latérale plus ou moins éloignée du bout du moignon, suivant que le lambeau est plus ou moins long (fig. 71 et 72).

Fie. 75. — Incision elliptique très oblique. Le point culminant est au-dessus de la section osseuse.

Fie. 74. — Moignon sus-mal léolaire résultant de la méthode elliptique très oblique; cicatrice latérale (antérieure)

L'incision elliptique très oblique amène un résultat absolument semblable (fig. 75 et 74).

Moins cette incision est inclinée, c'est-à-dire plus clic se r;ip-

proche de la forme circulaire, plus aussi la cicatrice tend à devenir purement terminale (fig. 75 et 76).

Fig. 7o. — Incision elliptique peu oblique ; le point culminant reste au-dessous de la section osseuse, pôintillée.

Fig. 76. — Moignon de jambe résultant de la méthode elliptique peu oblique ; cicatrice terminale protégée.

• À la suite de ïincision circulaire, la cicatrice ferme la plaie comme les cordons d'une bourse; elle se fixe au centre du moignon (si aucune disposition anatomique particulière ne l'entraîne sur l'un des côtés), et donne, en définitive, le type du moignon à cicatrice terminale, médiane ou opposite de Malgaigne (fig. 77).

Fig. 77. — Moignon de cuisse non déformé résultant de l'incision circulaire; . ' cicatrice terminale presque centrale.

La méthode à deux lambeaux égaux donnerait toujours, si le tissu modulaire n'était pas essentiellement rétractile, une cicatrice terminale traversant comme un méridien le pôle du moignon, pour empiéter sur deux côtés opposés (fig. 78). Mais souvent la ligne modulaire se raccourcit au point de devenir simplement terminale

plutôt que termino -bilatérale . Lorsque les deux lambeaux sont

Fig. 78. — Moignon de bras résultant d'une amputation à deux lambeaux égaux arrondis; cicatrice termino-bilatérale.

inégaux et que cependant le plus long est de longueur modérée, le résultat ressemble à celui de l'incision elliptique peu oblique.

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Fig. 79. — Moignon d'index gauche désarticulé par la méthode ovalaire ; cicatrice termino-unilatérale.

Enfin, l'incision dite ovalaire n'étant qu'une incision circulaire ou elliptique peu oblique avec fente latérale plus ou moins longue, ne peut être suivie que d'une cicatrice termino-unilatérale (fig. 79) .

Le tableau suivant résume les développements qui précèdent :