CICATRICE TERMISO-BI1.ATERALE METHODE A DEUX LAMBEAUX

(moignon utilisable par deux de ses grands et sensiblement égaux,

faces) .

Personne, je pense, ne mettra en doute l'utilité pratique d'une telle classification des méthodes et des moignons, puisque, je le répéterai cent fois, le chirurgien, en face d'un membre à couper, doit se poser successivement les deux questions suivantes :

1° Que fera le moignon, et par conséquent, où dois-je placer la cicatrice ?

!2° Quelle est la méthode qui me donnera le mieux le résultat désiré ?

Pour que le tableau précédent exprime la vérité, il est nécessaire d'ajouter quelques remarques.

En effet, une incision circulaire, c'est-à-dire faisant le tour du membre comme un bracelet, une jarretière, ne donnera une cicatrice terminale qu'autant qu'elle restera circulaire après la section des chairs. Dans la pratique, presque toujours cette cicatrice sera éloignée du centre du moignon par l'inégale rétraction des muscles.

La même cause, la rétraction, agissant inégalement sur les diverses faces du membre, peut déformer singulièrement les incisions elliptiques, tantôt en exagérant leur obliquité, tantôt en la faisant disparaître. Sans cesse, dans le cours de cet ouvrage, je reviendra sur la déformation physiologique immédiate des plaies d'amputation, et l'on verra que, pour obtenir ce que l'on veut, il faut souvent commencer l'opération comme si l'on désirait autre chose.

Pour se convaincre de la réalité de ce que je viens de dire, il suffit d'amputer un membre supérieur, successivement au poignet, au milieu de Pavant-bras et au coude, par la méthode circulaire. Au poignet, l'incision devient elliptique par le retrait considérable des téguments dorsaux. Au milieu de l'avant-bras, elle reste circulaire. Au coude enfin, par la rétraction étonnante des parties molles antérieures, la cicatrice vient se former tout à fait en avant, quel-

FaRABEUF, 5e ÉDITION. - 10

quefois à plusieurs centimètres au-dessus de l'extrémité de l'humérus.

Sur la cuisse, l'incision circulaire devient elliptique à point culminant postéro-interne. Donc, si l'on veut y obtenir une cicatrice

Fig. 80. — Profil interne d'un moignon résultant d'une amputation circulaire de la cuisse gauche. Déformation causée par la rétraction secondaire des muscles postérieurs et internes.

centrale terminale, il faut couper les téguments et les chairs plus bas en dedans et en arrière, qu'en dehors et en avant, l'aire mie

Fir,. 81. — Face postérieure d'un moignon sus-malléolaire, méthode circulaire. Déformation causée par la rétraction secondaire des muscles de la région postérieure.

Fie. 82. ■ — Moignon dressé de liras droil amputé à doux lambeaux primitivement égaux clou l l'interne, considérablement

rétracté, a entraîné la cicatrice de son côté.

incision elliptique qui deviendra circulaire immédiatement. C'est ce que Marcellin Duval exprime à peu près ainsi : à la fuisse, pour réaliser la méthode circulaire, on doit pratiquer l'incision elliptique.

Les lambeaux, il faut y songer quand on les dessine, n'échappenl

pas davantage aux conséquences de l'inégale rétraction des parties molles ; ils subissent en maintes régions des altérations considérables dans leur forme et dans leurs dimensions (fig. 82) .

Ce n'est pas tout de faire le moignon idéal, il faut encore le conserver tel, c'est-à-dire entraver par une cicatrisation rapide la rétraction secondaire capable de déformer les moignons, plus encore que la rétraction primitive.

En général, on se préoccupe trop peu de la déformation primitive, et, comme on est souvent impuissant contre la secondaire, il devient quelquefois difficile, même à des yeux exercés, de dire, à l'aspect d'un vieux moignon, par quel procédé il a été obtenu.

Bien que ces réserves fassent pressentir les nombreuses modifications que devront subir les métbodes désignées ci-dessus, pour s'adapter à chaque amputation en particulier, je vais donner successivement les règles de chacune de ces méthodes.

L'opérateur réduit à la connaissance de tels préceptes généraux obtiendrait souvent, il faut le dire, un résultat inattendu et même redouté; ils sont néanmoins indispensables, car ils constituent la base que viennent altérer à peine les modifications commandées par la conformation de chaque région et les propriétés de ses parties molles.

A. — De la. méthode circulaire

Le résultat immédiat de la méthode circulaire diffère, suivant que le squelette du membre est. ou n'est pas, entouré de muscles épais.

Dans le premier cas, comme à la cuisse, au bras, la plaie d'amputation ressemble à un entonnoir : le bord est formé par la peau, l'intérieur parles muscles et le fond par l'os. Le pansement ferme cet entonnoir en l'aplatissant, pour emprisonner l'os au fond; la plaie, de circulaire devient diamétrale et se fronce ultérieurement par les progrès de la cicatrisation. C'est l'amputation circulaire type : elle mérito le nom & in fundibidi forme (fig. 85, 84 et 85).

Dans le second cas, on ne peut garder que de la peau pour envelopper les os; c'est ce qui arrive près du poignet. La plaie présente l'aspect d'un vase cylindroïde peu profond dont le pourtour est

formé par la face intérieure des téguments disséqués sur une étendue suffisante, et le fond, large et plat, par la section transversal? des os et des tendons encore pourvus ou non de fibres musculaires. C'est l'amputation circulaire dite à manchette.

Fig. 85. — Coupe d'un moignon de bras infundibuliforme béant.

Fig. 84. — Le même moignon fermé. On voit un clapier au bout de l'os.

Fig. 85. — Le même cicatrisé. Le noyau modulaire unit l'os, les chairs, la peau.

En raison de la conformation de certains segments de membres dont les os sont entourés de muscles d'un côté et sous-cutanés de l'autre, ces deux manières se combinent quelquefois. Il en est de même quand on a affaire à des membres très volumineux sur lesquels il est indispensable de disséquer la peau et de la retrousser, avant de couper les muscles, si l'on veut pouvoir fermer le moicnon.

Amputation circulaire infundihuliforiuc.

Les anciens ne pratiquaient que l'amputation circulaire el ne la pratiquaient pas bien. Malgré Jes recommandations de Celse, troji brèves, il est vrai, ils coupaienl la peau, les muscles et l'os, tout au même niveau. La saillie de l'os qui ne se rétracte pas comme les chairs, était fatale. Le moignon, conique d'emblée, ne pouvait se cicatriser définitivemenl qu'après que la nécrose était venue raccourcir le squelette, trop long pour pouvoir être enveloppé par des téguments trop courts. Cela dcmandail six mois.

J.-L. Petit et Cheselden furent les premiers à recommander, celui-là sur le continent, celui-ci en Angleterre, de couper d'abord

la peau et la graisse ; puis , après la rétraction de ces téguments,de diviser les muscles le plus haut possible1. (Voy. Garengeot, 1720.)

En 1742, Henri-François Ledran s'exprime ainsi: « Je couppe a d'un seul coup la peau et la moitié de l'épaisseur des muscles « par une incision circulaire; aussitôt je fais retirer en haut la « peau et les muscles autant qu'il est possible, et je fais une sert conde incision circulaire précisément au niveau de la peau coup- (( pée et retirée. Par celle-ci je ne couppe point de peau, mais « seulement les muscles jusqu'au périoste inclusivement, sans « craindre de gâter le couteau. »

Plus tard (1779), Alanson, trouvant insuffisants les préceptes des chirurgiens qui se contentaient, de faire rétracter la peau, et même ceux de Bromfield qui recommandait de détruire les adhérences apparentes des téguments, modifia ainsi chacun des temps de la double coupe de J.-L. Petit : après l'incision circulaire de la peau, il disséquait au besoin cette membrane de manière à la séparer des muscles superficiels, dans une étendue juste suffisante; puis il coupait les muscles, non sans difficulté, en plongeant le bout de la lame obliquement vers la racine, du membre, pour creuser le moignon comme on évide une pomme gâtée avec la pointe d'un couteau.

Malgré les perfectionnements successifs de la méthode de J.-L. Petit, la conicité primitive du moignon demeurait tellement fréquente, que Louis, le célèbre secrétaire de l'Académie de chirurgie, porta son attention sur ce point et démontra, en 1752. les avantages de la méthode de Celse. Celle-ci consiste à couper d'un premier coup, jusqu'à l'os, la peau et les muscles; puis à recouper ensuite à sa base le cène musculaire qui n'a pas manqué de se former par la rétraction plus grande des muscles superficiels dépourvus d'adhérences osseuses. i)e procédé de la coupe et recoupe

1. 11 n'est pas facile de faire accorder par un Anglais que la priorité de celle double incision appartient 1res vraisemblablement à J. L. Petit.

Avant la naissance de Cheselden, qui eut lieu eu 1688, le précoce et célèbre chirurgien français enseignait déjà l'anatomie. En mai 1719, le traité des opérations de chirurgie de,son élève Garengeot était livré à l'imprimerie : il paraissait en 1720 à Paris, et à Londres en 1725. Dans ce traité, la double coupe est décrite avec grand soin, page 544. — Cheselden, au contraire, n'a écrit qu'en 1749. Il est vrai qu'il prétend avoir eu l'idée de couper la peau et tes muscles successivement, neudanl qu'il étudiait sous Fern, vers 1710 an plu- lut

fut longtemps en honneur. Diipuytren l'employait et, en 1868, sous mes yeux, St. Laugier l'exécutait encore à l'Hôtel-Dieu de Paris.

Louis conseilla donc de diviser une deuxième fois les muscles profonds, afin de porter la scie le plus haut possible. B. Bell prétendit arriver au même résultat en détruisant les attaches osseuses de ces mêmes muscles avec un couteau en forme de truelle insinué tout autour de l'os.

Ainsi donc, de nombreuses tentatives furent laites dans le cours du dix-huitième siècle pour remédier à la conicité du moignon. Ce fut Desault qui eut l'honneur de rassembler ce qu'il y avait de bon dans le procédé de Petit et dans celui de Celse renouvelé par Louis, et par conséquent, d'établir définitivement les règles de la méthode circulaire. Desault, après la section des téguments, coupait les muscles « couches par couches, laissant d'abord rétracter la première avant que de diviser la seconde, incisant ensuite celleci au niveau de l'endroit où les chairs s'étaient retirées, et ainsi de suite jusqu'à l'os. Par là on a le véritable cône creux. » (Tome II, p. 547.)

Aujourd'hui, la section des parties molles dans une amputation circulaire doit être décomposée en quatre temps successifs :

1° Division des téguments;

!2° Mobilisation et rétraction des téguments ;

5° Coupe des muscles;

4° Becoupc des muscles restés saillants.

Position de l'opérateur. — Sauf pour la cuisse droite, en dedans de laquelle on ne peut manœuvrer, l'opérateur droitier se place de manière que la partie sacrifiée soit à gauche, sinon dans sa main gauche, Il ne regarde pas le membre directement par le travers, car il est ordinairement tourné de trois quarts, vers la face de l'opéré. Campé sur la hanche droite, les pieds d"équenv et les jarrets plies, le bras droit libre dans tous ses mouvements, il peut, sans changer d'attitude, accomplir tous Ils temps de l'opération, y compris le sciage des parties osseuses.

Un aide habile est indispensable pour rétracter les parties molles.

1" Pour diviser les téguments, l'opérateur tenant le couteau à pleine main, comme une serpette, le passe sous le membre, la pointe liante et attaque avec le talon du tranchant les téguments de

la face éloignée (fig. 86). En tirant, sciant au besoin avec légèreté, il coupe successivement sur la face éloignée de lui, sur la face inférieure et, toujours tirant, mais en relevant le manche, sur la face rapprochée. Les téguments étant incisés sur les trois quarts de la circonférence1, il faut taire une reprise (fig-. 87, p. 152) : la droite, qui était en attitude moyenne ou demi-supination, se met en pro-

Fig. 86.

Méthode circulaire. Attaque pour commencer la section des téguments. Cuisse droite.

nation, amène le couteau par-dessus le membre, reprend l'extrémité initiale delà première incision, et la réunit à l'extrémité terminale. ^Libération des téguments (fig. 88, p. 155). — Le chirurgien passe en revue toute l'étendue de la lèvre supérieure de la peau; il en détruit toutes les adhérences, spécialement au niveau des cloisons aponévrotiques iuterinusculaires, sans craindre d'entamer l'apo-

1. Autrefois, le chirurgien mettait un genou à terre, engageait le bras tout entier sous le membre et rabattait le couteau par-dessus, la pointe vers sa poitrine. Il incisait en tirant, d'abord sur la face supérieure, puis sur la face éloignée, puis sur la face inférieure et enfin, en se relevant, sur la face rapprochée, coupant d'un seul trait tout autour du membre. Un pareil four de force est inutile. Mieux vaut se contenter de diviser d'abord la moitié, les doux tiers ou les trois quarts inférieurs de la circonférence des téguments, et terminer l'incision circulaire par une reprise faite par-dessus le membre.

névrose d'enveloppe. L'aide chargé de favoriser la rétraction s'emploie du bout des doigt à faciliter la libération des téguments, partout où l'opérateur porte la pointe de son couteau.

La peau bien libérée est alors entraînée le plus haut possible par la traction de l'aide rétracteur (fig. 89, p. 154). Celui-ci, pour agir sur toute la périphérie du membre, l'embrasse dans le cercle par-

Fig. 87. — Méthode circulaire. Reprise pour achever la section tics tégumeuU

l'ait et complet qu'il forme avec les croissants du pouce et de l'index de ses deux mains.

On dit généralement à l'aide rétracteur de répartir sa force également sur toute la périphérie du membre. Ce n'est pas mal; mais, ce qui est mieux, c'est de l'engager à porter ses efforts spécialement sur le côté qu'entame et que va entamer le couteau.

Surtout pendant la recoupe des muscles, l'aide, pour obtenir le maximum de rétraction dans le point où mord le tranchant, ne doit rien exiger du point diamétralement opposé,

5° Coupe des muscles. — Le chirurgien repasse le couteau sous le membre, la pointe haute (fig. 89, p. 154), comme il l'a l'ail déjà

pour sectionner la peau, et entaille les chairs hardiment et profondément, au niveau de la peau rétractée. De même que pour les téguments, il coupe d'un premier et long trait sous le membre; d'un second trait, après avoir ramené le couteau par-dessus, il complète la section circulaire qui, sur le vivant, demeure largement béante et montre l'os dénudé.

Fig. 88. — Méthode circulaire. Mobilisation de la peau accomplie (sur la cuisse droite . par le seul concours des mains de l'opérateur. Sur la cuisse gauche, les mains de l'aide remplacent avantageusement la gauche de l'opérateur.

Grâce à la rétractilité plus considérable des parties molles superficielles et à la traction des mains de l'aide, un cône charnu saillant s'est formé, ayant sa base près de la peau rétractée et son sommet près de l'os1.

La règle est de recouper circulairement et le plus haut possible toutes les parties charnues qui constituent ce cône.

1. Marc Sec m'a recommandé sa manière de faire qui est la suivante : après avoir fait à fond la première et unique section transversale des chairs, et vu se former le cône des muscles profonds, le chirurgien donnant un coup de couteau île chaque côté, fend le cône en deux lambeaux qu'il détache et relève avec ou sans le périoste adhérent à leur face profonde. L'os devient facile à scier, et reste débordé par les partiecharnues les plus profondes el le- plu-; propres à s'unir avec sa surface de section.

4° Recoupe des muscles (ilg. 90). — Au niveau de la peau rétractée et après avoir engagé de nouveau le couteau sous le membre, l'opérateur attaque la base du cône, en dirigeant légèrement le tranchant vers la racine du membre pour creuser le moignon si c'est possible; il incise à fond jusqu'à l'os.

Comme toujours, le premier trait épargne les chairs situées sur ou devant l'os.

lu;. 89. — Méthode circulaire Attaque pour la coupe des muscles au niveau rie la peau rétractée par les deux mains <le l'aide.

11 y a lieu encore une lois de faire une reprise par-dessus. — Pour y réussir facilement, le clururgien, à cause de la mobilité des parties restant à diviser ci roulant autour de l'os, les fixera entre le pouce et l'index gauches (iig. 91, p. 150).

L'os doit être dès ;i présent absolument dénudé sur toute sa circonférence. S'il n'en esl pas .'tins'i, il faut le cerner de nouveau d'une main légère, mais « s;ms trop craindre de gâter le couteau ». Mieux encore, lorsque l'en redoute de n'avoir pas un moignon

suffisamment creux, on doit avec la pointe ou te talon, diviser, en les refoulant, les attaches osseuses des muscles profonds, par exemple celles qui se font à la ligne Apre du fémur, mais il ne faut pas dénuder Fos plus liant qu'on ne pourra le scier1.

La manière d'envelopper les chairs pour les rétracter, le sciage, l'hémostase, etc., n'ont rien de spécial à la méthode circulaire.

Fig. 90. — Méthode circulaire. Attaque pour recouper les muscles au niveau de la peau rétractée et en creusant.

Quand on ferme immédiatement l'entonnoir du moignon, on ne peut que l'aplatir de manière à avoir une plaie transversale, ou oblique, ou antéro-postérieure. Les extrémités ou commissures, en

1. C'est ce qui arrive souvent, lorsque, à la manière de Bell, on insinue la pointe

tout autour de l'os à une profondeur lr<>]> cousidérable. Je préfère de beaucoup me borner à cerner l'os avec soin, comme Scdillot cl la plupart des opérateurs, afin de scier le plus haut possible, mais juste au point où cesse la dénudalion. D'autres chirurgiens conseillent de garder un manchon ou lambeau de périoste destiné à s'adapter à la tranche de l'os (Onsenort. Ilouzé. F. Poncet, etc.).

Si donc maintenant on racle quelquefois le périoste, c'est pour le conserver et non plus pour lui épargner la morsure de la scie. Déjà J.-L. Petit ne craignait pas de scier le périoste sans prendre la précaution de l'inciser d'abord, précaution futile, car il est presque impossible de faire passer le trait de scie juste dans la voie étroite qu'a tracé le couteau périoslotome.

raison de la fermeté des téguments, restent béantes. On les a quelquefois lendues ou excisées.

Fig. (J1. — Méthode circulaire. Reprise pour finir la section du cône musculaire. Travail de la main fauche.

Amputation circulaire à manchette.

C'est un pis-aller1 dont on est obligé de se contenter, lorsque les os ne sont recouverts que par des téguments, ou lorsqu'il est impossible par la retraction simple, d'arriver à scier l'os assez haut. (B. Bell, Brunninghausen, etc.)

1. Ce mol. (me je crois juste, paraîtra sans doute excessif à plusieurs chirurgiens allemands et anglais qui se contentent volontiers d'une manchette on de lambeaux île

peau pour envelopper leurs moignons.

La peau est. eoiipée circulnirement comme dans l'amputation in-

fimdibuliforme.

La lèvre supérieure des téguments est ensuite saisie du bout des doigts gauches, détachée des parties sous-jacentes avec la pointe du couteau, sur toute la périphérie du membre, et finalement retroussée dans nue étendue suffisante. Elle doit emporter à sa lace profonde toute l'épaisseur du tissu sous-cutané (fig. 92),

Fig. 92. —Méthode circulaire à manchette retroussée par les doigts gauches et détachée par le couteau.

Les parties charnues sont ensuite coupées circulairement, et même recoupées, si les profondes subissent un retrait insuffisant.

Dans les régions où l'amputation à manchette est indiquée, les parties charnues sont souvent réduites à des tendons, vaisseaux et nerfs, c'est-à-dire à des cordes nombreuses, dures, souvent cachées dans des gouttières osseuses, en un mot, difficiles à couper. — Si, après avoir introduit le couteau dessous, à plat, on tourne le tranchant vers l'extérieur, rien n'échappe, et l'on peut ainsi tailler de véritables petits lambeaux. (Hervez de Ghégoin, Cloquet, Richet.)

Quand il y a deux os dans le segment de membre amputé, comme c'est l'ordinaire lorsqu'on est obligé de disséquer la peau, la dernière manœuvre du couteau consiste à pratiquer une incision qui cerne les deux os comme le pourraient faire les deux anneaux du chiffre 8. On verra plus loin (voy. Amputations de l'avast-brasi comment il faut s'y prendre pour exécuter sûrement, simplement et facilement ce temps de l'opération. Il me faudrait deux pages pour reproduire la description pourtant précise queLisfranc (1,7.1 9) donne du « 8 de chiffre » tel qu'il aimait à le pratiquer.

B. — Des amputations a lambeaux

L'histoire de ces amputations est déjà ancienne1. C'est, dit-on, Lowdham (d'Oxford) qui les inventa ou réinventa, dans la deuxième moitié du dix-septième siècle (voy. Mém. de VAcad. de chir., II, p. 244). Sur la jambe, il taillait un unique lambeau postérieur qu'il coudait ensuite pour couvrir les os. La pratique du chirurgien anglais demeura ignorée, même dans son pays.

Yerduin (d'Amsterdam), publia, en 1696, après l'avoir médité longtemps, un mémoire important et pratique qui fut très répandu et traduit une première fois en français en 1697 par Yergniol : Sur F amputation à lambeau.

Sabourin (de Genève] crut également l'avoir inventée en 1702. Depuis, un grand nombre de chirurgiens s'en déclarèrent partisans : quelques-uns crurent le lambeau capable de rendre inutile la ligature des vaisseaux, de préserver du tétanos, de la gangrène, ele.

Bavaton (de Landau), en proposant ;vi l'Académie de chirurgie, en 1739, sa Méthode à deux lambeaux carrés, ne poursuivail pas tant de chimères, et l'on peut en dire autant de Yermale, qui taillait deux lambeaux arrondis par transfixion2. Ces chirurgiens prétendaient seulement découvrir et recouvrir l'os avec facilité' et par conséquent prévenir la nécrose et hâter la guérison. Tel est, en effet, le grand avantage de la méthode à deux lambeaux sensiblement égaux sur l'incision circulaire.

1. Voy. Mém. de VAcad. (h- chir., II, 169; Histoire '/<• l'amputation à lambeau, etc., par la Fayc.

±. G'esf après m'avoir vu faire à Landau, ilii Ravaton, que Vermale, s'élanl mis a Iniller des bouchons, inventa son procédé.

Avec un lambeau unique qui exige une longueur double do parlies molles, on arrive également à atteindre le squelette aussi haut que l'on veut. Mais en outre, chose avantageuse en bien des cas, et qui pourtant ne préoccupait guère les anciens chirurgiens, on rejette la cicatrice sur le côté.

Le résultat est donc tout différent avec un ou avec deux lambeaux.

Occupons-nous d'abord de l'art de tailler les lambeaux.

Principes généraux. — Les membres se rapprochent de la forme cylindrique, et leur section est plus facile à couvrir avec un lambeau arrondi en U qu'avec un lambeau carré. De même, deux lambeaux destinés à concourir ensemble à envelopper un moignon, toujours plus ou moins hémisphérique, s'uniront mieux si leur extrémité libre est semi-lunaire, que si elle est carrée.

Quand on fait deux lambeaux, on leur donne la même largeur, la moitié du contour du membre, et souvent la même longueur.

La largeur d'un lambeau unique est variable. Celle qui convient ordinairement égale encore la demi-circonférence du membre.

La peau du lambeau, destinée à envelopper les chairs, doit, autant que possible, déborder en tous sens. Dans la méthode à deux lambeaux, les téguments ne peuvent avoir que la largeur de la masse musculaire; mais en longueur, comme ceux de tout lambeau, ils peuvent et doivent dépasser les chairs.

Pour qu'un lambeau soit vivace, sa base qui le nourrit doit être vasculaire et large, nullement rétrécie en pédicule.

a. Transfixion. — La manière la plus expéditive de tailler un lambeau est celle de Yerduin. Avec un long coutenu. on fait une ponction transversale ou transfixion des parties molles à ras des os, et l'on sépare, de dedans en dehors, c'est-à-dire de la profondeur vers l'extérieur, un lambeau plus ou moins long, en faisant descendre et sortir plus ou moins bas le taillant agité de mouvements de va-et-vient larges et réguliers. On obtient ainsi, sur un sujet gras, de magnifiques lambeaux arrondis en U ou en demilune, suivant leur longueur. Mais, sur un sujet maigre et dans les régions ou la peau est très rétractile, celle-ci peut être débordée par les chairs ce qui est laid et mauvais à tous les points de vue.

Le tégument qui enveloppe les muscles doit toujours rester plus long que ces muscles, même après que les lambeaux rétractés et coudés ont été mis dans leur attitude définitive.

Si l'on fait deux lambeaux, ils doivent, nous l'avons vu, se partager également, dans le sens transversal, la peau et les muscles, et par conséquent ne sauraient avoir en largeur plus de peau que

Fin. 95. — Transfixion d'un lambeau. Les téguments ont été découpés au préalable. liôle de la main gauche pinçant le tégument pour le rétrécir, le refoulant pour le raccourcir.

de muscles. Mais, quand on a à tailler un lambeau unique, il est bon que les téguments soient à la fois et plus larges et plus longs que les chairs.

On y arrive en opérant comme Verduin, mais avec quelques précautions en plus. Le chirurgien applique le ponce el les doigts gauches sur le futur lambeau; il en pince les téguments pour en former un large pli longitudinal qu'il maintient pendant tonte la durée du travail du couteau, et qu'il s'efforce bientôt de refouler vers la racine du membre, afin qu'en terminant le lambeau, h; tranchant divise la peau plus bas que les muscles (fig. 93).

Lorsque l'os est unique et occupe sensiblement l'axe de la masse charnue, comme au bras que je supposerai tenu horizontal, la pointe du couteau opérant la ponction est d'abord dirigée vers l'humérus qu'elle heurte légèrement. L'opérateur, abaissant alors le manche de quelques degrés vers le sol, pousse la pointe devant l'os ; puis relevant le manche plus qu'il ne l'avait abaissé, et soulevant les chairs avec le plat et le dos du couteau plutôt qu'avec le

Fie 94. — Taille d'un second lambeau après transfixion du premier. Travail de la main gauche pour permettre à la pointe de se dégager.

taillant, il continue la transfixion et fait sortir la lame en un point diamétralement opposé à la piqûre initiale. Le travail de la main gauche sur les téguments et la fin de la taille du lambeau se font comme il a été dit précédemment. C'est ainsi qu'il faut tailler le premier des deux lambeaux arrondis de la méthode de Vermale. Ce premier étant exécuté et relevé, le couteau est facilement engagé en travers, derrière l'os; mais au moment où la pointe réapparaît de l'autre côté, la main gauche doit aller lui faire place, en déprimant le bord cutané du futur second lambeau (fig. 94). Farabeif, 3e édition. - Il

Une fois le plein dû tranchant engagé derrière l'os et animé de mouvements de va-et-vient, on songe à terminer le lambeau. A ee moment il est difficile de faire mordre la peau du cadavre, quand elle est très flasque : c'est à la main d'un aide à redonner de la tension aux téguments, en les pinçant en avant, au-dessous du vide laissé par la taille du premier lambeau.

Faire par transfixion des lambeaux régulièrement arrondis n'est pas facile lorsque le membre n'est pas rond, lorsque le couteau rencontre de brusques saillies osseuses, ou lorsque les téguments n'ont point partout une adhérence égale. Il faut s'appliquer, dans ces cas difficiles, à faire avancer tantôt l'extrémité du tranchant plus vite que le talon, tantôt celui-ci plus vite que celle-Là.

b Entaille. — La manière que j'appellerai Y entaille, et qui fut celle de Lowdham, de van Vlooten, de Withe, de Conrad Langenbeck, etc., ne demande pas plus de temps que celle de Yerduin. Elle fait la même chose à l'envers.

Pendant que la main gauche pince et refoule les téguments, le couteau attaque les chairs au-dessous et les entaille en coup de hache, à plein tranchant, de dehors en dedans et de bas en haut. Pour que le travail du couteau droit, le seul employé actuellement se fasse bien, il faut, en exécutant des mouvements de va-et-vient curvilignes, faire mordre l'instrument sur la moitié de la circonférence du membre, comme dans un arpège on fait porter l'archet successivement sur les quatre cordes du violon (voy. fig. 100, p. 166).

c. Incision préalable du contour des lambeaux. — Pour être sur d'avoir, en définitive, plus de peau que de muscles, en large et en long, si l'on ne fait qu'un lambeau; en long seulement, dans les autres cas, il vaut mieux, plutôt que de faire la translîxion ou l'entaille d'emblée :

1° Inciser d'abord les téguments s^uls avec la pointe du couteau, suivant un tracé marqué d'avance à teinture;

2° Lorsque la peau bien libérée et sollicitée par un aide, s'est rétrécie et raccourcie, diviser les muscles, par transhxion on autrement au niveau du contour acquis du lambeau cutané.

A vrai dire, je crois qu'aujourd'hui il tant procéder ainsi dans

l'immense majorité des cas. N 'avons-nous pas le chloroforme qui supprime la douleur et, par conséquent, nous donne les minutes ou plutôt les secondes nécessaires? N'avons-nous pas, à défaut de coup d'œil, le pinceau et la teinture d'iode ou de coralline, pour esquisser et réesquisser le dessin des lambeaux ?

Mais, si l'on veut inciser avec la pointe du couteau le contour d'un

Fie 95. — Taille du contour d'un lambeau antérieur d'un seul trait. Les trois positions successives de la même main droite : a. a', a".

lambeau qui toujours se rapproche de la forme d'un U, il laul avoir acquis quelque souplesse dans la main droite, appris à ma nœuvrer de la main gauche le membre malade, et tenir les assistants assez éloignés pour conserver la liberté de ses mouvements.

Cela étant, l'opérateur a le choix pour l'U :

1° De le faire d'un trait, en descendant une branche et remontant l'autre (fig. 95, 96 et 97) :

L'opérateur est toujours plus sûr de ses mouvements quand il tire le couteau vers lui ou de sa gauche vers sa droite.

Fig. 90. ■ — Ta il lr>. du contour d'un lambeau postérieur on un temps. La main droite est représentée dans deux positions successives, a et a'.

Fie. 97. Taille du contour d'un lambeau latéral d'un seul trait; maiii droite repn

sentée en il*' m x attitudes successives, t/.i;'. Mouvement indiqué par la Bêche.

!2° De le iaire en deux traits, descendant chacune des deux branches de l'U successivement (fig. 98) ;

Fie. 9S. — Incision du contour d'un lambeau en deux temps. Deux attitudes différentes, a et b. de la même main droite, pour abaisser les deux incisions à la rencontre l'une de l'autre et l'une après l'autre.

5° De le faire encore en deux traits, tuais partant de la courbe ou point infime et remontant chacune des deux branches l'une après l'autre (fig. 99) .

Fie. 99. — Incision du contour d'un lambeau en deux temps. Deux attitudes différentes et successives, a et b. de la même main droite, pour tirer les deux incisions en remontant à partir du même point, le milieu de la courbe.

Lorsque le lambeau est dessiné, circonscrit, tracé, c'est-à-dire lorsque sa peau est incisée et spontanément rétractée, grâce à la section de toutes les brides qui en retenaient le bord, il faut songer à diviser les chairs qu'il est devenu facile de tailler plus courtes et plus étroites que les téguments. On y arrive facilement :

1° Par transfixion représentée (p. 160, fig. 95);

2° Par entaille (fig. 100);

Fig. 100. — Entaille d'un lambeau. Rôle de la main gauche. La flèche eu zigzag indique l'arpège du couteau.

5° Par dissection ou désossement (fig. 101).

La transfixion a l'inconvénient de diviser les vaisseaux au hasard et de découper les chairs obliquement, quelquefois en véritables languettes sans vitalité.

L'entaille sans précaution mérite les mêmes reproches.

Rien ne me parait valoir la dissection attentive (désossement à Ja Ravaton), qui n'a que le seul tort d'exiger quelques connaissances anatomiques; car elle nous donne des moignons étoffés, des muscles bien nourris par des artères conservées jusqu'à l'extrémité des lambeaux, toujours faciles à lier, à mesure qu'on les rencontre si l'on veut.

Parmi les chirurgiens éminents qui s'efforcent de vulgariser cette manière de faire, véritablement précieuse pour certaines am-

putations, il faut citer avant tous, Marcellin Duval qui a fait de si nombreux élèves dans nos écoles de médecine navale, les disciples de Teale en Angleterre, et, à ma connaissance, les professeurs Verneuil, Gûyon, Duplay, etc. (de Paris).

Après ({ue les incisions cutanées réglementaires seront accomplies, on devra donc, dans un grand nombre de cas, tailler les chairs de deliors en dedans. A cet effet, les doigts gauches s'emploieront à soulever et à écarter les muscles pendant que le petit couteau les divisera, les désinsérera ou les décollera des os sous-

Fio. 101. — Taille dos chairs d'un lambeau par dissection ou desossement. Collaboration des deux mains.

jacents (fig. 101), avec la précaution essentielle de conserver dans les lambeaux, pour le moment du moins, tous les nerfs et vaisseaux. L'opérateur, s'il est anatomiste, reconnaît les parties qu'il divise. Pourvu qu'il sache raser et dépouiller les os, séparer les parties molles des parties dures, c'est assez.

De cette façon, on extirpe un membre comme on enlève une tumeur. Et si l'on consent à garder un lambeau périostique sans le détacher de la face profonde de la peau ou des muscles qui s'y insèrent, on se met dans les meilleures conditions pour obtenir l'adhésion primitive de la surface de section osseuse.

Jusqu'à présent il n'a été question que des lambeaux arrondis. La taille des lambeaux carrés de Ravaton et de Teale est beaucoup plus facile.

Ravaton, après avoir fait une incision circulaire profonde jusqu'à l'os, tendait les chairs en long sur deux points diamétrale-

ment opposés ; il relevait ensuite ses deux lambeaux carrés et égaux, en les détachant des os.

Teale faisait, et un grand nombre d'Anglais, ont fait et font encore à son imitation, des lambeaux carrés très inégaux, taillés de dehors en dedans àlaRavaton (fig, 102). Le grand lambeau, d'après

Fig. 102. — Deux lambeaux de Teale taillés à la Rayaton.

l'auteur de la méthode, sera pris sur le côté du membre où ne sont pas les principaux vaisseaux : devant la jambe, derrière l'avantbras, etc. 11 aura en longueur au moins la moitié de la circonférence du membre, presque deux diamètres, de manière à pouvoir

Fig. 105. — Bon moignon de jambe obtenu par le procédé de Teale.

se replier sur lui-même, avant d'être réuni au petit lambeau auquel on donnera une longueur quatre Ibis moindre, environ un demi-diamètre (fig. 102).

On a fait ainsi en Angleterre un grand nombre d'excellents moignons (fig. 107)). (l'est très bien quand on a de la chair à volonté et

qu un ne craint pas de scier les os plus haut qu'on le pourrait taire en se montrant plus économe. C'est très bien aussi quand le traumatisme commande.

Pour imiter Teale, il laut pratiquer d'abord deux longues inci-

Fig. loi. — Moiguon de jambe : deux lambeaux, le postérieur très long. C'est le contraire du procédé de Teale qui eût fait des chairs antérieures le plus

lonçr lambeau.

sions cutanées longitudinales, latérales et diamétralement opposées; puis, réunir leurs extrémités inférieures par une incision transversale. Le couteau divise alors les parties charnues, suivant le même trajet, en long et en large. Ensuite, ce grand lambeau est détaché et relevé avec soin, de manière à dépouiller absolument les os.

Enfin, à l'aide d'une incision transversale faite à la hauteur convenable sur la moitié du membre jusqu'alors respectée, le deuxième ou petit lambeau est formé, disséqué et relevé à son tour. La section des os est on ne peut plus facile.

Après ce que nous venons de dire sur l'art de tailler les lambeaux, il nous est facile de comprendre que deux lambeaux très inégaux, donnent à peu près le même résultat qu'un lambeau unique, c'est-à-dire une cicatrice arquée, latérale, qui embrasse environ la moitié de la périphérie du moignon. Celui-ci est donc puissant par la plus grande partie de sa circonférence et par son extrémité (fig. 104).

Fig. 105. — Moignon de bras : deux lambeaux, antérieur et postérieur.

Deux lambeaux, sensiblement égaux, donnent, au contraire, une plaie bivalve et finalement une cicatrice terminale en forme de fente quelquefois prolongée très loin sur les cotés et méritant le nom de terrnino-bilatérale . Le moignon est puissant par deux de ses faces (fig. 105).

Lambeaux cutanés et méthode mixte.

De même que l'on est obligé quelquefois de pratiquer l'amputation circulaire en ne gardant que la peau que l'on retrousse m manchette, <!<• même on se contente ;issez souvent des téguments pour tailler des lambeau* (Brunninghausen , ISIS, Liston, de.). Cela se comprend pour les régions oit les os n'ont d'antre enveloppe

MÉTHODE ELLIPTIQUE. fTl

que la peau. Cependant un grand nombre de chirurgiens d'Allemagne, de Russie, etc., ne craignent pas de généraliser cette manière de faire (Esmarch, Chir. de guerre, 1878 ; Victor Bruns : Zirkehchnitt mit vorderem Hautlappen. Tùbingen, 1879).

Que les lambeaux cutanés doivent être carrés ou arrondis, il faut toujours les circonscrire avec la pointe du couteau et les relever en disséquant leur face profonde. Quand il existe sous les téguments quelque couche musculaire, on la coupe en travers, avec les tendons, nerfs et vaisseaux, après le relèvement des lambeaux.

Plusieurs auteurs français, Baudens dès 1850 (voy. Gaz. des hôpitaux, 1848), ont aussi proposé, même pour la cuisse et le bras où tant de muscles environnent les os, de se contenter de lambeaux simplement cutanés ou doublés seulement d'une très mince couche musculaire. De tels lambeaux sont facilement taillés par transfixion chez les sujets maigres; les muscles qui n'en font pas partie sont ensuite coupés circulairement et, par leur rétraction, permettent de creuser le moignon, ce qui rend suffisants des lambeaux d'une faible longueur. Or, cette faible longueur est une nécessité, vu la minceur des lambeaux qui les prédispose à la gangrène.

Sédillot recommande de combiner ainsi la méthode à lambeaux avec la méthode circulaire, pour en faire ce qu'il appelle un procédé mixte applicable et appliqué par lui à la cuisse, au bras et à l'avant- bras, avec succès.

Tout cela est renouvelé de Kirkland, qui l'a décrit et ligure en 1786.