COMPARAISON DES METHODES

celles d'une croupière embrassent la racine de la queue d'un cheval (fig. 113, annulaire).

Ainsi améliorée, la méthode ovalaire ou en raquette n'est qu'une combinaison de la méthode à deux lambeaux arrondis à demi taillés, avec la méthode demi-circulaire.

De même, ce que Soupart a appelé le mode en T renversé ( J) ; et qui appartient à Ravaton, n'est qu'une incision circulaire avectente longitudinale qui donne, d'un côté, deux demi-lambeaux carrés (fig. 113, médius).

Remarques comparatives sur les différentes méthodes.

S'il est évident que l'étendue de la plaie et le volume des chairs des lambeaux destinées à ressentir les effets du traumatisme, constituent un élément important au point de vue de la cure des amputés, il devient intéressant de comparer sous ces deux rapports les diverses méthodes d'amputation. C'est ce que j'ai fait en 1871, dans ma Thèse de doctorat. Voici les résultats de mes calculs. Toutes choses égales d'ailleurs, la surface saignante d'un moignon est, sur un membre de 0m,10 de diamètre de :

110 centiin. carrés par la méthode circulaire infundibuliforme.

110 — à deux lambeaux égaux arrondi-.

125 — à lambeau unique arrondi.

205 — — circulaire à manchette.

Quant au volume des parties sous-jacentes à la section des os. il serait de 174 centimètres cubes par la méthode à deux lambeaux arrondis et de 262 centimètres cubes par la méthode circulaire infundibuliforme.

La longueur de l'incision cutanée d'où part ordinairement l'érysipèle est intéressante à connaître. Minium après l'incision circulaire, elle a 0m,31 sur un membre de 0m,10; elle arrive à 0m,57 si l'on fait deux lambeaux demi-lunaires, cl à 0m,40 si l'on n'en fait qu'un.

Ces chiffres n'offrent pas un écart suffisant pour nous permettre de prendre parti, au point de vue de la léthalité probable, eu faveur d'une méthode quelconque.

La méthode à deux lambeaux exige juste la même longueur de parties molles que la circulaire ; elle s'impose dans certains traumatismes par perforation. La plaie est égale à celle de la circulaire infundibuliforme ; mais le volume des chairs conservées est moins considérable, la coupe de la peau seule est plus longue.

La méthode à lambeau unique exige une longueur double de chairs saines; elle est indiquée par certaines blessures, par la configuration de quelques segments de membre, etc.

Les amputations à lambeaux nous semblent devoir être préférées dans plus de la moitié des cas pour deux raisons générales : 1° en taillant des lambeaux, on arrive toujours à scier l'os assez haut pour éviter la conicité d'emblée, tandis que ce n'est pas toujours possible avec l'incision circulaire, spécialement quand on opère près de la racine du membre; 2° les lambeaux sont plus faciles à mettre en contact que les parties opposites de l'entonnoir charnu de l'amputation circulaire.

Celle-ci n'est donc pas très favorable à l'obtention de la réunion immédiate qui doit être l'idéal de l'opérateur. Ne faut-il pas, enfin, que les chairs se réunissent tôt ou tard? Par conséquent, ne convient-il pas de les tailler toujours aussi bien et dans les mêmes proportions, soit que l'on recherche la réunion rapide, soit que l'on se contente de la réunion tardive?

ARTICLE IV

DES INSTRUMENTS EMPLOYÉS DANS UNE AMPUTATION. — TRAVAIL DES MAINS DE L'OPÉRATEUR ET DE CELLES DES AIDES

Les instruments et autres objets nécessaires pour pratiquer une amputation- sont deslinés : 1° à diviser les parties molles; 2° à les protéger pendant la section ou la séparation des os; 5° à saisir les os, soit pour les fixer quand on scie, soit pour les mobiliser quand on désarticule; 4° à diviser les os; 5° à oblitérer les vaisseaux, parer le moignon et fermer la plaie.

Farabecf, 5e ÉDITION. 12

1° Instruments destinés à diviser les parties molles; différentes manières de s'en servir.

Ces instruments sont les couteaux à amputation. Je ne parlerai pas des moyens de diérèse exceptionnellement employés, comme l'anse et le couteau galvano-caustiques, le fer rouge, le thermocautère, l'écraseur linéaire, le lien de caoutchouc, les caustiques, etc. Car, au lieu d'écrire un livre de singularités, je cherche à n'enseigner que ce qui se fait et doit se faire. C'est donc exclusivement du couteau et de la manière de s'en servir qu'il sera question ici.

Les couteaux à amputation sont droits ; ils ont une longueur et une largeur variables. Les plus grands servent à diviser les masses charnues considérables; les plus étroits sont commodes pour traverser les articulations- et les espaces interosseux; les plus courts, faciles à manier, agissent avec force et précision et sont utiles pour disséquer les lambeaux épais, adhérents à des os irréguliers qu'il faut contourner en les rasant de près. Les bistouris de trousse qui peuvent remplacer les petits couteaux manquent de solidité et n'ont que l'avantage d'être portatifs.

Les couteaux à amputation, petits ou grands, doivent être construits d'après les principes suivants :

La lame doit être fixée dans le manche. On fait maintenant des manches métalliques soudés à la lame pour supporter la chaleur de l'étuve à désinfection.

Le manche, quelles que soient les dimensions du tranchant, sera toujours long de 11 ou 12 centimètres, gros et prismatique pour remplir la main et ne pas tourner. Sa longueur ne doit pas varier comme la longueur de la lame; son épaisseur seule peut être diminuée dans les petits couteaux, mais seulement lorsque la la lame est mince et étroite. Mettre à la lame trapue, courte et solide d'un petit couteau, un manche court et grêle, comme cela se fait trop souvent encore, c'est rendre inutile, parla brièveté et la gracilité du bois, la force donnée à l'acier; c'est contraindre l'opérateur à saisir dans la main, avec le manche, la moitié de la lame, au risque d'égarer ses doigts sur le tranchant et de masquer aux yeux le travail de l'instrument.

La lame des couteaux à amputation ne doit avoir qu'un seul tranchant, même nu voisinage de la pointe. L'ancien couteau à deux tranchants (un pour l'opéré, l'autre pour l'opérateur), déjà condamné par J.-L. Petit en termes un peu vifs pour ceux de ses contemporains qui en faisaient usage, a pu rendre quelques petits services, alors qu'il fallait opérer vite à tout prix. Je ne lui reconnais plus aucune espèce d'utilité ; néanmoins il paraît employé encore à l'étranger (Gurlt). Ce qu'en dit Bichat en le repoussant au nom de Desault est l'expression d'un véritable axiome chirurgical : « C'est encore perfectionner un procédé que d'en retrancher un instrument. » (II, p. 547.)

La lame n'aura donc qu'un tranchant ; son dos sera épais mais biseauté, sa largeur peu considérable, ses faces à peu près planes, afin que le tranchant solide ne s'ébrèche pas, comme le ferait celui d'un rasoir trop aminci par l'excavation de ses deux flancs.

Un talon arrondi et mousse, saillant de plusieurs millimètres, est utile, ne serait-ce que pour empêcher le pouce d'empiéter malencontreusement sur le tranchant. Quelques fabricants font encore le talon carré : c'est le rendre dangereux ; c'est aussi le rendre embarrassant, car il peut accrocher les chairs lorsqu'on retire le couteau engagé jusqu'à la garde (iîg. 114 f).

La lame du couteau doit conserver la même largeur jusque très près de la pointe : celle-ci doit résulter de la rencontre du dos et du tranchant dans Taxe de la lame ; elle doit former un angle à côtés convexes de 50 degrés environ. Ainsi construite, la pointe peut remplir les deux rôles : piquer sans se rompre et tracer sur la peau des incisions curvilignes, car elle est forte et son tranchant est convexe dans l'étendue de 2 centimètres environ1.

Avec un tel couteau, on peut tout faire ; c'est donc avec lui que nous allons apprendre à tout faire.

Le couteau se tient toujours de la même main, et de la main la plus habile qui est, dans l'immense majorité des cas, la main droite. On peut paraître ambidextre, on ne le devient pas réellement passé l'âge de vingt ans. Dupuytren et Lisfranc ont essayé et n'ont pas réussi. En voulant exercer la main gauche, on perd un temps pré-

1. Pour l'usage du couteau à pointe rabattue (d. fi g. 114), vov. Amputation de Lisfraxc — En décrivant les amputations en particulier, j'indiquerai, s'il y a lieu, le choix des couteaux.

cieux qui serait mieux employé à perfectionner l'éducation de la main droite, et l'on n'arrive qu'à mériter l'épithète classique de gaucher des deux mains.

Donc, c'est la main droite qui manie le couteau. Ordinairement elle le tient comme un couteau de table, l'index allongé sur le dos de la lame; elle le manœuvre avec aisance, le tourne dans tous les sens à l'aide des articulations de l'avant-bras et surtout du poignet.

Fig. lli. — «• b, c, d,e, bons couteaux. — f, couteau ayant tous les défauts, moins celui d'être à deux tranchants : manche petit, rond et lisse; talon carré: dos épais; pointe beaucoup trop effilée et fragile comme le taillant dont les flancs sont évidés.

a lame de 0'°.20 à O'°,2o pour incision circulaire ou transfixiôn d'un gros membre '(cuisse). — b. lame de 0"ylo pour bras, jambe, etc. — c. lame de 0".06 pour désarticulations sous-astragalienne et tibio-larsieune. — d. lame de (V-lo. couteau de Lisfranc. — e, lame dite à phalanges, 0,n,10.

g. petit couteau à résection pour désarticuler un petit os à main posée, loug manche tenu comme une plume, lame de 0"\0i.

Celui qui sait manier l'épéé, l'archet ou simplement le couteau à découper, apprend vite à se servir du couteau à amputer.

Le tranchant du couteau se compose de deux parties : le long tranchant rectiligne et le court tranchant convexe de la pointe. L'un et l'autre servent à dos usages spéciaux.

On agit avec Je tranchant rectiligne absolument comme avec l'archet, tirant et poussant, alternativement cl successivement si

c'est nécessaire. Si l'on veut l'aire une incision circulaire ou elliptique autour d'un membre et ne couper d'abord que les téguments, on attaque en tirant du talon à la pointe, appuyant fort peu et, quand le couteau n'est pas très bon, tirant et poussant alternativement pour scier la peau, jusqu'à ce que ses lèvres s'écartent, ce que la main qui tient le couteau arrive à sentir avec de l'exercice. Lorsque, après avoir incisé sous le membre, on ramène le couteau par-dessus pour compléter la section circulaire, c'est encore avec le talon, et en tirant, que l'on commence cette reprise.

Il est plus facile de couper circulaircment les muscles que la peau ; il n'y a pas à craindre en effet d'aller trop profondément. Ici encore, il faut appuyer très légèrement, scier au besoin, plutôt que de vouloir couper par pression, ce qui expose à ébrécher le couteau sur les os.

Pour diviser les parties molles et fixées avec un tranchant trop court pour imiter le jeu de l'archet, il ne suffit pas d'appuyer, il faut encore imprimer au couteau de très petits mouvements de vaet-vient, une véritable trépidation qui facilite considérablement la pénétration de la lame.

Au contraire, lorsque des parties résistantes, telles que des tendons, ne sont pas fixées dans le sens transversal, si le tranchant qui les attaque se borne à exécuter des mouvements de va-et-vient peu étendus, ces parties mobiles vont et viennent comme l'instrument; par conséquent elles ne subissent que son insuffisante et simple pression. Il faut les mordre avec le talon, puis tirer le couteau : on les voit alors se déplacer sous la traction de l'instrument, se tendre et bientôt se laisser couper.

Cependant on peut être obligé de les fixer avec les doigts de la main gauche, ou bien de glisser la lame dessous pour les soulever sur le tranchant que rien n'empêche plus de les diviser facilement1.

Il est quelquefois utile, pour inciser à fond ou pour dépouiller

1. Sur le vivant, les parties molles sont Termes et bien plus faciles à couper que sur le cadavre.

Nous avons de véritables difficultés dans les amphithéâtres, parce que l'économie nous y impose la nécessité de superposer le plus grand nombre possible d'opérations sur le même membre et, par conséquent, de recouper plusieurs fois, à des hauteurs différentes, un même nerf, un môme tendon, etc., qui ont perdu toute fixité depuis leur première section.

un os, de repasser le couteau plusieurs fois dans la même voie. Dans la même voie ! C'est un point capital, car il ne faut pas que le couteau fasse des échappades dans les chairs du moignon et s'en aille provoquer la gangrène en déchiquetant les muscles et les tendons, ou préparer l'hémorrhagie en piquant les artères au-dessus du niveau où elles seront liées.

On ne fait point que des incisions circulaires avec le plein de la lame du couteau. En effet, lorsqu'on veut tailler des lambeaux par transfixion, c'est avec le tranchant rectiligne que, une fois la ponction faite, on accomplit la section des chairs. C'est encore en sciant, et non en pressant, qu'il faut agir. En finissant de couper les muscles et la peau, de la profondeur vers la superficie, le couteau doit se dégager de la plaie sans le moindre soubresaut, comme s'il n'avait éprouvé aucune résistance.

Les choses les plus difficiles en médecine opératoire se font avec la partie du tranchant qui avoisine la pointe. C'est pour cela qu'il faut toujours la ménager et ne s'en servir que lorsque le tranchant rectiligne est véritablement insuffisant.

Seule, la pointe peut exécuter les incisions parallèles ou très jieu obliques relativement à l'axe du membre. Pour ce faire, il ne suffit pas toujours de traîner le bout du couteau sur la peau, comme on traîne un pinceau sur une feuille de papier ; il faut souvent exécuter ce tremblement très rapide et très peu marqué qui scie véritablement la peau, la pointe pénétrant et ressortant alternativement à mesure qu'elle avance.

Cette manœuvre, que j'appelle quelquefois secouer la main, est indispensable pour couper la peau flasque et mobile du cadavre, à moins d'avoir un excellent couteau. Elle est excessivement utile lorsqu'on cherche à détacher un lambeau en insinuant la lame, à j)lat, entre ce lambeau et l'os plus ou moins irrégulier auquel il est adhérent.

C'est en effet un privilège de la pointe du couteau de pouvoir 'pénétrer dans les anfractuosités et les gouttières osseuses. G'esl pour ne pas savoir l'utiliser, que tant de chirurgiens massacrent les lambeaux des amputations sous-astragaliennes et tibio-tarsiennes. La pointe, dans ces opérations, est insinuée à plat, entre les chairs et les os: elle marche // petits pas. agitée par les secousses de la

main qui semble vouloir l'aiguiser sur la surface dure dont elle suit tous les contours.

C'est encore avec l'extrémité du couteau que l'on complète l'incision circulaire des muscles dans les gouttières interosseuses de la jambe et de l'avant-bras, c'est-à-dire que l'on exécute le difficile du classique « 8 de chiffre » (ex. : Amputation de l'avant-bras).

Le rôle de la pointe dans les désarticulations est considérable, tant pour couper les ligaments extérieurs et intérieurs facilement accessibles, que pour pénétrer dans d'étroits interstices et diviser de très courts et très profonds ligaments interosseux. Dans ces divers cas, on agit spécialement par pression. Comme il faut quelquefois de la force, il est très souvent indiqué de limiter la pénétration de la lame, en la saisissant avec les doigts, à une distance calculée de son extrémité (ex. : Désarticulation des métacarpiens).

Tous les élèves, aussitôt un interligne articulaire trouvé, essayent, s'il est serré, d'y introduire le bistouri et de l'ouvrir comme on ouvre une noix avec le bec d'un couteau. C'est un mouvement instinctif sans doute, qui fait abstraction de la résistance des moyens d'union et ne peut aboutir qu'à briser l'instrument.

Quelques petites désarticulations sont faites avantageusement avec le bistouri droit à résection, à lame très courte, dont la racine excavée sur les flancs se laisse tenir solidement comme un porte-plume par les doigts même mouillés de sang.

La main armée ainsi d'une solide lame de 2 ou o centimètres de long peut agir avec force et précision, car la faible longueur de la lame permet aux derniers doigts de prendre un point d'appui sur la partie malade elle-même. La manœuvre de ce petit couteau à long manche est, on le voit, absolument celle d'une plume à écrire ou d'un crayon ; elle permet d'extirper les os longs de la main et du pied, sans emporter la plus petite parcelle des muscles environnants, sans atteindre le moindre vaisseau.

La main gauche de l'opérateur intervient fréquemment pour faciliter le travail du couteau, soit en écartant les lèvres de la plaie, soit surtout en tendant et fixant les chairs à diviser. Ainsi, c'est avec la collaboration de cette main que s'accomplit la reprise qui termine la recoupe des muscles dans la méthode circulaire infundihuliiôrme (voy. fig. 91, p. 156).

Mais le rôle de la main gauche prend une importance extrême chaque fois que l'on veut dessiner ou tailler des lambeaux de dehors en dedans : c'est elle qui fixe les téguments pour qu'ils ne fuient pas devant le tranchant; c'est elle qui ensuite, lorsque l'aponévrose a été divisée, soulève les muscles isolément ou en masse pour les offrir au couteau (ex. : Désarticulation de l'épaule).

Sans son concours, il serait impossible de désosser un moignon suivant les préceptes de Ravaton, Teale et Marcellin Duval. S'agitil, par exemple, de tailler devant la jambe un grand lambeau carré comprenant absolument toutes les parties molles , deux longues incisions longitudinales pénétrant jusqu'à l'os viennent rejoindre en bas une incision transversale également profonde. Alors la main gauche, soulevant le bord droit du lambeau et cherchant à le décoller, permet à la lame, par une série d'incisions longitudinales, de s'insinuer à plat et en long entre l'os et les chairs, d'évider absolument la gouttière interosseusc.

La section du périoste n'est pas indispensable si l'on n'en garde pas un lambeau; quand on l'a coupé, il est rare que le trait dc^cie corresponde absolument au passage du couteau. 11 n'y a pas lieu de parler d'un périostotome spécial.

Lorsque l'on croit bon de garder, à la face profonde d'un lambeau charnu, une doublure périostique, il faut, après avoir incisé le périoste suivant un dessin convenable, le détacher de la surface osseuse à laquelle il adhère d'une façon très variable. Tantôt il suffit de pincer le bord du petit lambeau pour le décoller par traction; tantôt, au contraire, il est indispensable de recourir à l'action du grattoir ou, tout ou moins, du talon du couteau.

2° Objets et instruments destinés à écarter et à protéger les parties molles.

Ce sont les mains dun aide que l'on emploie pour fixer les téguments au-dessus du lieu de l'amputation, pour les rétracter quand ils sont coupés, pour fixer de même et rétracter les muscles, à leur tour. Le temps du bandage circulaire est passé; mais les mains de l'aide doivent, tout eu rétractant, s'appliquer \\ imiter l'action du

bandage qui affermissait ïè membre sank 'le déformer et tendait, au contraire, à lui maintenir ou à lui donner la l'orme cylindrique. L'aide rétracteur ayant embrassé le membre, le plus souvent dans un cercle formé des commissures du pouce et de l'index de sis deux mains, évitera donc d'enfoncer maladroitement le bout de ses doigts dans les parties molles. Il tiendra d'abord les téguments immobiles ei les chairs fermes. Pendant la destruction des adliérences de la peau ou la section des muscles, au lieu de s'efforcer en vain de rétracter également sur toute la périphérie du membre, l'aide se bornera à agir du côté où travaille le couteau, s'il veut se rendre véritablement utile et voir son action suivie d'effet.

Il n'est plus d'usage de ebanger l'attitude du membre amputé, dans le but, autrefois poursuivi, de couper tous les muscles pendant leur extension ou tous pendant leur relâchement.

Ce sont donc les mains d'un aide que l'on charge de rétracter les parties molles. A mesure que l'opération avance, on peut armer cet. aide de crochets mousses et à'ér ignés pointues. Je n'aime pas qu'on se serve de pinces à mors plats dont la pression prépare incontestablement la gangrène.

Lorsqu'il ne reste plus que les os à diviser, il est rare qu'on ait encore recours à des instruments métalliques pour relever les parties molles et les protéger contre l'action de la scie. Dans les amputations à lambeau, les mains de l'aide sont suffisantes pour cet usage; cependant, comme la sciure d'os ne peut jouer dans une plaie que le rôle de corps étranger, il est bon a envelopper les chairs du moignon dans une compresse qui sert également à les relever pendant qu'on scie les os. Toutefois l'emploi d'un simple linge peut être insuffisant : aussi se sert-on quelquefois de crochets mousses, de lames résistantes de bois ou de métal flexible, etc. Mais ces divers objets et instruments sont bien plus utiles pour exécuter les résections; nous aurons à en reparler.

La compresse dont on enveloppe les chairs du moignon doit être en linge solide. On la divise par un bout, en deux chefs s'il n'y a qu'un os à scier, comme au bras et à la cuisse; en trois chefs dont le médian très étroit, s'il y a deux os, comme à la jambe et à l' avant-bras.

Lorsque le membre amputé n'a qu'un os, on prend donc la compresse fendue, on h jette à cheval dessus ou dessous, peu importe;

on en croise les chefs de manière à étrangler l'os et l'on ramène le tout sur les parties molles que l'on relève autant qu'il est nécessaire pour scier le plus haut possihle (voy. fig. 118, p. 190).

Si le membre amputé a deux os, la compresse à trois chefs est préférable. Le petit chef médian doit avoir la largeur de l'espace interosseux; on l'introduira d'arrière en avant avec une pince ou avec le doigt, à travers l'ouverture faite au ligament interosseux ; on croisera les chefs latéraux sur le devant du memhre, puis pardessus on relèvera le chef médian, et le tout, embrassé dans le cercle des deux mains de l'aide, sera rétracté avec intelligence.

Rarement on a l'occasion d'amputer le métacarpe ou le métatarse dans la continuité : si l'on avait à le faire, une petite compresse divisée en cinq chefs pour la main, en six pour le pied, pourrait être appliquée, comme on applique la compresse à trois chefs à la jambe et à l'avant-bras; mais au pied et à la main, le linge n'est guère utile que pour écarter la sciure d'os.

Quand on a a scier séparément l'un des os du métacarpe ou du métatarse, s'il s'agit d'un chef de file, il suffit de passer dessous une sonde de Blandin, une attelle protectrice ou un simple ruban (voy. Amputation du premier métatarsiex) ; s'il s'agit d'un os enclavé, on est obligé de recourir à la cisaille ou à la scie à chaîne et de protéger les parties molles comme l'on peut.

5° Manières de fixer les os que Von veut scier.

Il n'est pas difficile de fixer un os qui n'est point cassé, et il ne faut point d'instruments pour cela. L'aide rétracteur tient ferme à travers les chairs, pendant que l'assistant chargé de soutenir le membre qui va tomber, et la gauche de l'opérateur lui-même, fixent l'extrémité inférieure de l'os qu'il s'agit de scier. Il n'est pas difficile non plus de saisir un grand os intact pour le mouvoir afin de le désarticuler.

Mais lorsqu'on ampute ou que l'on désarticule un membre cassé, celui-ci se détache, ou à peu près, aussitôt qu'on a fini la section des chairs. Alors on a à scier ou à désarticuler un bout d'os que l'on ne peut, le plus souvent, à cause de sa brièveté, saisir avec la main.

D'autre part, il se pratique des amputations mixtes, des désarticulations avec ablation consécutive des surfaces articulaires des os conservés. Ainsi, après la désarticulation du pied, on scie les malléoles et même une petite portion des os de la jambe; après la désarticulation du genou, on extirpe fréquemment la rotule et

Fig. 115. — Usage du davier droit ordinaire pour fixer uu os cassé.

même les condyles. Ces différentes sections osseuses ne sont commodes et ne se tont bien que si l'opérateur, armé d'un davier, saisit et fixe de la main gauche le bout libre de l'os qu'il scie de la main droite, pendant que l'aide qui rétracte les chairs dans la compresse s'efforce de son coté d'immobiliser la racine du membre.

Les os malades se laissent écraser par le davier quand on serre trop, mais les os malades sont généralement tendres à la scie.

Quand il s'agit de saisir un bout d'os fracturé dans la diaphyse, un davier droit ordinaire est excellent si l'on introduit un de ses mors dans le canal médullaire (fig. 1 15). Au contraire, on ne peut

snisir une épiphysc volumineuse qu'avec mon davier à double articulation, aujourd'hui répandu partout (fig. 116). Dans tous les cas, il faut tenir le davier dans l'axe de l'os et placer les mors de manière à bien résister au va-et-vient de la scie. C'est pour cela qu'il convient de saisir l'os ou par les côtés, ou, au contraire, mors dessus, mors dessous, suivant que la scie doit être manœuvrée horizontalement ou verticalement.

^mv^^J^tf^t

Frc 116. — Davier pouvant saisir aussi bien un gros os qu'un petit, moyennant un simple changement «l'articulation.

Un os flexible, comme le péroné, est aussi difficile à scier qu'une baguette de bois vert. On en vient à bout en l'empêchant avec les doigts de se rapprocher du tibia. De la sorte, retenu par le ligament interosseux et repoussé par les doigts, le péroné ne pouvant plus osciller se laisse scier facilement.

4° Instruments qui servent a diviser les os.

11 n'est pas de mode en France de se servir de la large scie à dos mobile (fig. 11'7), si solide et si facile à manier; on lui préfère la scie à arbre. A mon avis, c'est à tort.

Il est vrai que l'on peut adapter à la scie à arbre des lames minces et à dents très Unes : c'est là son avantage. Mais ces lames se brisent quelquefois, aussi ne doit-on pas commencer une opéra-

tion sans avoir au moins une lame de rechange. L'histoire nous apprend que Fabrice de Hilden, opérant à la campagne, ayant rompu sa scie, fut obligé d'envoyer, à plusieurs lieues, en chercher une autre. Dans un cas pareil, ce qu'il y a de mieux à faire, c'est de se procurer une scie chez un bouclier ou un artisan voisin.

Il faut savoir qu'une lame récemment affûtée et vierge ne vaut pas celle qui a déjà été essayée, ne serait-ce qu'à scier un morceau de bois. Celle-ci glisse mieux, car un premier travail adoucit les morsures de la lime et ramène dans le rang les dents trop écartées.

Fig. 117. — Scie à dos mobile. Monture nouvelle, métal et bois.

Avant d'attaquer un os avec la scie à arbre, il faut tendre la lame, sans quoi elle vacillerait et ferait facilement une section courbe ou inclinée. L'arbre ou arc est parfaitement élastique s'il est d'acier bien trempé; mais, dans le cas contraire, si l'on n'a pas soin de détendre la lame dans l'intervalle des opérations, l'arbre cède peu à peu et perd son ressort. De là l'obligation, pour utiliser encore l'instrument, de faire raccourcir les anciens feuillets.

Les petits os longs du pied et de la main seront sciés avec une lame fine, montée, ou non sur un arbre. Cela est bien préférable à l'emploi des pinces incisives de Liston, car celles-ci, agissant par pression, font trop souvent éclater l'os sur une grande partie de sa longueur.

Comment faut-il s'y prendre pour manœuvrer la scie? Ici encore nous voyons les deux mains du chirurgien s'entr'aider. C'est la droite qui tient le manche de l'instrument comme le manche du couteau; c'est la gauche qui éclaire le chemin et fixe la voie, tout en contribuant, quelquefois très utilement, à immobiliser le membre scié.

Lorsque les chairs sont coupées, enveloppées et rétractées, 1 os exposé et fixé par les aides, le périoste divisé ou non, le chirurgien porte la main gauche dans la plaie, empauine les chairs sacrifiées

(fig. 118) pour les refouler vers l'extrémité périphérique du membre, saisit l'os entre le pouce et l'index pour assurer son immobilité, allonge le pouce sur l'os jusque très près de la compresse qui enveloppe les chairs, fléchit la phalange unguéale et, avec l'ongle, guide la lame de la scie et la force à tracer une voie unique et bien située. L'ongle du pouce sera tenu appuyé perpendiculairement à l'os afin

Fig. 118. — Manière de scier. Rôle de l'aide rétracteur. Travail des deux mains de l'operateur placé en dehors de la cuisse droite.

que la scie n'ait aucune tendance à le mordre. Et même, si l'on emploie une lame très large, ce sera l'articulation phalangienne qui la guidera plutôt que l'ongle lui-même.

Que la section doive être transversale ou qu'elle doive être oblique, il faut toujours, en commençant, appliquer la scie comme si la section devait être perpendiculaire à la surface attaquée. Aussi tôt que la voie est tracée, que la scie a creusé un léger sillon suffisant pour l'empêcher de dérailler, niais trop peu profond pour s'opposer à

l'inclinaison de la lame, on peut mettre le pouce gauche à son aise, l'écarter quelque peu, et scier à volonté en inclinant la lame si c'est nécessaire.

Si l'on prétend scier obliquement d'emblée, les dents de la scie mordent le pouce guide et n'arrivent que très difficilement à prendre voie.

Lorsque le pouce gauche est bien en place, c'est le talon de la scie qu'il convient d'appliquer sur l'os. On commence alors, en tirant et poussant alternativement, des mouvements de va-et-vient assez lents et très étendus, cVnn bout de la scie à Vautre ; on n'exerce aucune pression : le poids de l'instrument suffit pour le faire mordre. Une fois la voie tracée, on peut mettre un peu plus de force et aller un peu plus vite, mais toujours en utilisant toute la longueur de la lame.

Pour ne pas scier la compresse et les chairs qu'elle enveloppe, il faut la surveiller avec soin, la faire tirer davantage du côté menacé, placer au besoin des crochets métalliques, faire tout, en un mot, pour couper les os très haut et néanmoins respecter les parties molles du moignon.

Au moment où la scie est près de terminer son ouvrage, on revient à la légèreté de main du commencement, afin de ne pas faire éclater la mince portion d'os qui reste encore à diviser. Les aides qui fixent le membre doivent à ce moment redoubler d'attention. Celui qui soutient la partie enlevée vient-il à la relever, il serre la scie et en arrête les mouvements; abandonne-t-il le membre à la pesanteur, l'os aux trois quarts scié se brise irrégulièrement.

Lorsqu'il y a deux os dans le membre amputé, il faut faire la voie sur le plus gros, puis, sans la quitter, abaisser progressivement la scie au contact du plus mince et continuer comme s'il n'y en avait qu'un, en appuyant d'abord également sur les deux, puis inégalement, de manière que le moins résistant et le moins solidement articulé se trouve scié le premier. On peut aussi sans inconvénient, et même quelquefois avec avantage, scier les deux os successivement, mais en commençant par le plus faible, afin que le poids du membre ne le brise pas.

La scie à arbre, armée d'un feuillet étroit, permet de chantourner même les os les plus durs. Cette pratique exige un peu d'exercice. Je n'hésite pas à la recommander chaque fois qu'il parait bon

d'arrondir les os pour éviter la perforation des lambeaux, faciliter leur affrontement, etc. Par exemple, dans l'amputation de jambe, après avoir divisé le péroné un peu haut, obliquement en bas et en dedans, on attaque la crête tibiale très haut, on l'entaille en dirigeant d'abord en bas et en arrière le trait de la scie à chantourner

Fig. 119. —Ma scie ;i tout, foire : sectious transversales, obliques et courbes. C'est le feuillet le plus étroit qui permet de chantourner.

(fig. 119); puis, redressant peu à peu le plan de la seie, on divise transversalement la moelle, la lace et l'angle externes, et l'on termine par l'angle interne (pie l'on arrondit en dirigeant la fin du Irait en dedans et en haut.

Les cisailles tranchantes de Liston sont utiles pour enlever la pointe que la seie laisse quelquefois au bout de l'os du moignon, surtout lorsque l'aide qui lieul le membre l'ail éclater l'os Lien

avant que la section en soit terminée. Les cisailles à mors croisés, comme ceux des ciseaux, ou les pinces incisives à mors simplement rapprochés, comme ceux des tricoises, peuvent servir. Pour rogner une saillie osseuse, l'un des mors correspond aux chairs et l'autre au bout de l'os sur lequel il doit s'appuyer par son côté plat afin

p,fi- ) 20. — Manière de rogner aux. cisailles la pointe que peut avoir laissée la scie. Le pouce gauche empêche le ressaut.

de raser l'esquille par le pied. Comme les cisailles ont de la tendance à ressauter par-dessus la pointe osseuse, il est bon, pendant que la main droite serre, de les tenir fixées avec le pouce gauche, et aussi de fermer les yeux pour ne pas y recevoir d'éclats (fig. 120).

Les cisailles servent encore à trancher de petits os sans l'aide de la scie.

Je ne conseillerai à personne de couper des pièces résistantes avec ces énormes cisailles dont les branches sont rapprochées par une vis Farabeuf, 3e édition. '•'

puissante. (Test un moyen dangereux, car l'instrument peut yoler en éclats.

Les os spongieux, ceux des enfants, des vieillards, ceux qui avoisinent les tumeurs blanches, sont faciles à diviser et quelquefois si tendres, qu'ils cèdent à quelques traits de seie. La mâchoire inférieure est au contraire excessivement dure.

5° Instruments et objets destinés à Vhémostase définitive, au pavage

et au pansement.

Je ne ferai que les énumérer. Pour lier ou tordre les vaisseaux, l'opérateur doit avoir à sa disposition des pinces, un ténaculnm et des fils absorbables de catgut ou non absorbables de soie, de chanvre ou de lin parfaitement aseptiques. En général, on peut se dispenser de recourir aux ingénieux ligateurs deBigelow, de Cintrât, etc.

Le parage du moignon exige des pinces à griffes et des ciseaux pour réséquer les nerfs, les tendons flottants, les chairs exubérantes ou déchiquetées dont la vitalité paraît mal assurée; pour extirper les culs-de-sac fongueux. A la suite de certaines désarticulations qui sont vouées à la suppuration, un grattoir est nécessaire pour enlever le cartilage.

Si l'on recherche la réunion rapide, il faut établir le contact des lambeaux à l'aide des sutures à simple, double ou triple étage. Des aiguilles de forme et de dimensions variées sont alors indispensables, ainsi que des fils végétaux, animaux ou métalliques. Je n'ai pas à parler ici des objets de pansement proprement dits.

ARTICLE Y

HÉMOSTASE PENDANT l'oPÉFATIOX

Les chirurgiens des premiers Ages ne pratiquaient pour ainsi dire, jamais d'amputations : ils se bornaient, dans les cas de gangrène d'un membre, à imiter les procédés de la nature en retranchant la partie mortifiée, sans verser une goutte de sang. C'est que, pour

eux, les hémorrhagies immédiates qui résultent de la section des grosses artères constituaient un obstacle insurmontable.

Quel que soit le lieu d'une amputation, il y a deux conditions à remplir : l°.empêcher l'hémorrhagie ; 2° conserver des parties molles en quantité suffisante pour bien recouvrir le bout du squelette. Tant qu'on ne sut pas se rendre maître du sang, pendant et après l'opération, personne ne s'appliqua au perfectionnement du manuel opératoire.

A. Paré, on peut le dire sans trop errer, imagina : 1° de suspendre le cours du sang dans l'artère principale du membre en faisant la eonstrietion circulaire assez énergique pour « prohiber l'hémorrhagie » ; et 2° de substituer à la cautérisation de la surface vive du moignon la ligature des bouts artériels coupés.

C'est ici le lieu de traiter d'une manière générale des moyens dont nous disposons pour assurer l'hémostase pendant l'opération, ou, si l'on veut, pour épargner le plus possible le sang de l'amputé. Car non seulement l'hémorrhagie qui suit la section des artères est très gênante pour l'opérateur; non. seulement elle peut être assez abondante pour ôter subitement la vie à l'opéré; mais encore, quoique modérée, elle affaiblit presque toujours inopportunément le blessé.

Des moyens de suspendre le cours du sang, le plus radical, employé assez souvent à la fin du dix-huitième siècle, consiste à faire la ligature préventive et définitive du tronc artériel principal au niveau de la racine du membre qui va être amputé. Il est des cas où cette manière de faire s'impose, mais ils sont rares.

Lorsqu'on ampute un membre à petits coups avec le bistouri, il est possible de lier les artères à mesure qu'on les découvre et, par ce moyen, de ne faire perdre au malade que du sang veineux. Ainsi firent quelquefois Desault, Chopart, Larrey, Scharp et tutti quanti; ainsi font volontiers maintenant, Marcellin Duval, Yerneuil et d'autres sans doute, depuis la publication des travaux inspirés par ces derniers (voy. Thèse de Pillet, Paris, 1875).

Cette manière de faire rend l'opération plus longue et surtout plus difficile, mais elle offre quelquefois de tels avantages, qu'il n'y a pas à hésiter à l'employer. Verneuil s'est fait le champion de cette pratique depuis qu'il a observé quelques cas de phlébite causée par la compression digitale, ordinairement bien innocente.

196 HEMOSTASE PROVISOIRE.

Mais jusqu'à présent, à tort et à raison, il a trouvé assez peu d'imitateurs. A tort, lorsqu'il s'agit d'amputer près de la racine d'un membre et de couper une artère énorme, difficile à comprimer; à raison, lorsque, et c'est l'ordinaire, la compression possible est assurée par la collaboration et la présence de plusieurs aides expérimentés ou par l'action d'un appareil fidèle. C'est ce que Verneuil a été le premier à reconnaître, après la vulgarisation de la méthode d'Esmarch.

La compression des artères primitives des membres peut se faire de plusieurs manières : 1° par un lien circulaire très serré, inextensible ou mieux élastique; 2° par l'application d'un compresseur ou tourniquet à pelote, surveillé et maintenu par un aide; 3° enfin par les doigts d'un aide exercé.

1° Lien circulaire.

Méthode d'Esmarch. — L'application d'un lien circulaire autour de la racine du membre à amputer date de bien longtemps. Morel (siège de Besançon, 1674) paraît être le premier qui perfectionna ce mode de constriction en le transformant en garrot. Aujourd'hui, c'est d'après la méthode d'Esmarch que se fait l'application du lien circulaire.

Cette méthode permet ce que l'on n'avait pu obtenir avant l'emploi du caoutchouc1, à savoir, la conservation du sang contenu dans le membre amputé par l'expression préalable de ce membre.

Voici en quoi elle consiste : le malade étant anesthésié, une longue bande de caoutchouc ou de tissu de caoutchouc, semblable à celle dont on se sert pour réduire les grosses hernies scrotales, est enroulée autour du membre malade, depuis l'extrémité jusqu'à la racine. La bande doit être assez longue pour décrire un grand nombre de tours, et assez serrée pour que tout le sang soit refoulé dans le corps du malade, ce qui n'est ni long, ni difficile. V expression préalable étant réalisée, il faut, avant d'ôter la bande pour découvrir la partie à amputer, empêcher le retour du sang et par conséquent appliquer autour de la racine du membre un lien cii-

1. Voyez l'historique de cette question. Bulletins île in Suc. île rhiriir., 1875

HÉMOSTASE PROVISOIRE. 197

culaire assez serré. On arrive à ce but à l'aide d'une lanière ou d'un fort tube de caoutchouc qui décrit un nombre de tours suffisants et dont on réunit solidement les extrémités. Le membre débarrassé de la bande compressée reste exsangue aussi longtemps que le lien circulaire qui l'étrangle reste appliqué. On peut donc amputer à sec, en conservant les deux tiers du sang tout à l'heure contenu dans la partie enlevée : soit environ 200 grammes pour le membre inférieur tout entier.

Cet excellent procédé, qui économise d'abord un peu de sang et rend l'opération très facile, ne convient évidemment pas à tous les cas, et ne saurait autoriser l'absence d'un aide capable de faire la compression digitale. En effet, il est difficile d'appliquer le lien constricteur quand on ampute les membres très près de leur racine ; il ne paraît ni facile ni prudent de refouler les liquides plus ou moins sep tiques d'un membre broyé ou phlegmoneux, etc. Enfin, l'amputation terminée, il faut rétablir la circulation pour découvrir' les artérioles innommées ou anormales et par conséquent enlever le lien constricteur. Un aide capable de faire la compression digitale, si les artérioles à lier sont nombreuses ou difficiles à saisir, ce que l'on ne peut prévoir, sera donc toujours utile, sinon indispensable.

Le principal inconvénient de la bande d'Esmarch, celui qui en a restreint considérablement l'usage, c'est Yhémorrhagie en nappe abondante et prolongée qui inonde la plaie après l'enlèvement du lien circulaire.

F. Guyon applique la bande et le lien élastique au-dessous du lieu de l'amputation. Il épargne ainsi le sang de la partie sacrifiée, et ne provoque pas d'héinorrhagie post-opératoire; bien entendu, il fait comprimer l'artère à la racine du membre.

2° Compresseur.

Les compresseurs à pelote construits depuis J.-L. Petit diffèrent du lien circulaire en ce que leur compression s'exerce principalement ou exclusivement sur la région de l'artère. On en trouvera la description et le mode d'application dans les traites de petite chirurgie. Il estjxm, utile, indispensable même, de faire surveiller

le compresseur appliqué, aiin de l'empêcher de se déplacer par les mouvements qu'on est toujours obligé de faire subir au membre amputé. Quant au lieu où il convient d'appliquer la pelote, c'est là même où la compression digitale doit être faite et nous allons l'indiquer.

a0 Compression digitale.

Un certain nombre d'artères, sans parler des artérioles de la face et du crâne, peuvent être comprimées efficacement avec les doigts ou des appareils : telles sont la sous-clavière, l'humérale à partir de son origine, l'aorte abdominale, la fémorale au pli de l'aine, etc. Bien que la compression de plusieurs autres artères ne soit pas applicable aux amputations, je crois néanmoins devoir en parler * brièvement.

La tibiale postérieure a été bien souvent ouverte involontairement par les ténotomistes : sa compression dans la gouttière rétro-malléolaire interne a, je crois, toujours été efficace.

Les artères radiale et cubitale peuvent être comprimées, soit avec les doigts pendant une opération sur la main, soit avec un appareil, pour remédier à une perte de sang. J'ai réussi de la façon suivante à arrêter une héinorrhagie de la paume de la main. Un bouchon de liège mouillé et souple ayant été fendu, les deux demi-cylindres furent appliquées par la face convexe dans les gouttières qui répondent au trajet des artères. Par-dessus les demi-bouchons et en travers de F avant-bras fut placée une petite attelle de 15 centimètres. Une attelle pareille mais bien rembourrée, ayant été disposée dans le même sens derrière le membre, les deux lurent rapprochées par un anneau de caoutchouc placé à chaque bout. L'avant-bras était saisi comme entre les branches d'un cassenoix.

On peut avoir besoin de comprimer la carotide pour un anévrysme ou pour une plaie de la région cervicale. On cherchera avec le bout des doigts à aplatir celle artère devant les apophyses transverses des vertèbres cervicales. Mais on réussira difficilement, soil à cause du volume <ln corps thyroïde, soit plus souvenl à cause

de la douleur, malgré la précaution recommandée de changer de temps en temps le lien de la pression.

Sur quelques sujets maigres on peut, entre les doigts enfoncés dans la fossette sus-sternale ou plus haut très près du larynx, et le police placé en dehors du sterno-mastoïdien, pincer à la fois les vaisseaux et le muscle et suspendre la circulation sans comprimer les nerfs pneumogastrique et autres sur les vertèbres (Bouge, de Lausanne) (fig. 124) .

Fig. 121. — Compression de l'artère carotide primitive pur pincement.

Pour faire ainsi la compression, les bouts des doigts s'appliquent sur le bord antérieur du sterno-mastoïdien, refoulent la peau en dedans et s'enfoncent, le plus près possible des voies respiratoires, jusqu'à la colonne qu'il faut sentir. Si cela est bien fait, le paquet vascitlo- nerveux tout entier est refoulé en dehors avec le muscle : il n'y a plus qu'à rapprocher le pouce des doigts pour pincer le muscle et les vaisseaux,

Récemment, un malade persévérant et ingénieux du docteur Gazin (Société de chirurgie, 1878) est arrivé à se guérir d'un anévrysme artério-veineux intracrànien, en se comprimant luimême la carotide, pendant des heures et des journées, à l'aide d'un long cachet terminé par une vulgaire balle creuse de caoutchouc.

200 HEMOSTASE PROVISOIRE.

Règles générales. — Pour comprimer avec les doigts, il y a quelques règles indispensables à connaître et peu ou point indiquées par les auteurs. On dit généralement : efforcez-vous de ne comprimer que l'artère. Précepte sage, mais Tain, car il est presque impossible à mettre en pratique. Pourtant, il convient de s'appliquer à porter le doigt ou l'agent compresseur directement sur l'artère. 11 faut donc commencer par déterminer le trajet de celle-ci à l'aide des points de repère extérieurs (voy. Ligatures) et à l'aide du palper.

Les doigts de celui qui comprime doivent avoir les ongles courts, et, je le dirai dès à présent, pour éviter d'excorier la peau ou de cou tondre les parties profondes, il est souvent utile de comprimer à travers un morceau de peau souple ou de tissu doux, mais assez mince pour ne pas nuire à la sensibilité tactile du bout des doigts. Car « moins il y a d'intermédiaire entre la main de l'opérateur et la partie sur laquelle il opère, et plus l'opération est sûrement pratiquée. » (Desault.)

On peut comprimer avec la pulpe du pouce et des doigts, on peut aussi se servir de leur face dorsale : c'est même un bon moyen pour la fémorale et l'aorte.

On arrive toujours et l'on doit arriver à sentir les battements du vaisseau à travers les téguments. Mais quand on met, le doigt sur le trajet présumé d'une artère recouverte de téguments un peu épais, il faut savoir attendre quelques secondes pendant lesquelles le doigt fait son trou dans les parties molles dépressibles. C'est, en effet, après un certain temps de compression très légère qu'on arrive à bien sentir les battements artériels. En continuant cette compression modérée avec patience et à la même place, on sent bientôt un frémissement ou frottement qui se produit, déterminé par le rétrécissement du vaisseau ; puis le frémissement disparaît : les parois artérielles sont au contact et l'ondée sanguine vient à chaque pulsation frapper le doigt qui comprime. Autant que possible il faut que le doigt compresseur conserve sa sensibilité, afin de percevoir cette sensation pendant toute la durée de l'opération. 11 convient donc de comprimer légèrement pour éviter la fatigue. « La force la moins considérable suffit pour arrêter le cours du sang dans les plus grosses artères, si l'on agit immédiatement sur elles et sur une direction perpendiculaire à la surface qui doit servir de point d'appui. » (Sabatier, Dupuytren.)

HEMOSTASE PROVISOIRE. 201

Une fois l'artère aplatie sur l'os sous-jacent, il est aussi inutile d'augmenter la pression que de continuera frapper sur un clou qui a rencontré un obstacle invincible. Donc, n'appuyez que juste assez pour arrêter le cours du sang; ne remuez pas, ne songez qu'à percevoir d'une façon continue le choc qui vient périodiquement frapper et s'anéantir sur votre doigt.

Ne pas remuer est facile, si le malade ne remue pas lui-même, mais ne pas mettre de la force est plus difficile, surtout quand l'opération dure quelque temps.

Un aide peu expérimenté ne manque pas de redoubler d'efforts lorsque dès les premiers coups de couteau il voit le sang veineux du membre sacrifié couler en abondance. Cet écoulement est inévitable; que tout à l'heure il n'y ait pas de jets artériels, c'est tout ce qu'il faut.

Celui qui comprime a besoin d'avoir vue sur la plaie, sans quoi, n'étant pas sûr de faire assez, il s'épuise en efforts superflus.

La seule manière de ne pas se fatiguer en comprimant une artère est de bien se placer, pour agir passivement de son propre poids et non pas à l'aide des muscles de l'avant-bras tendu. C'est pour cela que l'aide compresseur se tiendra debout, montera sur une chaise ou même se mettra à genoux sur le lit de l'opéré (comme me le fit faire un jour Yoillemier), afin d'être obligé de se pencher en bas et d'allonger les bras verticalement pour appuyer, de tout son poids s'il le faut, sur le trajet de l'artère.

a. — L'artère sous-clavière, ainsi que l'a montré Camper, peut être comprimée chez presque tous les sujets au-dessus de la clavicule, sur la première côte, avec un cachet ou avec le pouce de n'importe quelle main. Le malade étant supposé couché sur un lit garni de deux oreillers au plus, le chirurgien chargé de la compression se placera du côté à comprimer, assez loin derrière la ttàe : il se tiendra debout, monté sur un tabouret, le bras tendu, le poing fermé, le pouce ou le cachet sur l'artère et le corps assez incliné pour former arc-boutant et transmettre au vaisseau une partie de son poids.

Pour rendre cette compression possible et efficace, le moignon de l'épaule doit être abaissé et rester abaissé pendant toute la durée de l'opération ; il faut aussi détourner la face du malade pour relâcher le muscle cléido-mastoïdien. C'est en effet très près et en

HÉMOSTASE PROVISOIRE.

dehors du bord externe de ce muscle, un peu en dedans du milieu claviculaire, à 0m,06 de l'articulation sternale, qu'il faut appliquer le doigt (fig. 122).

Grâce à la position indiquée, la compression se l'ait perpendiculairement à la l'ace supérieure de la première côte. Si l'on se sert du [pouce et si l'aponévrose omo-claviculaire n'est pas trop rcsis-

FiG. 122. — Compression de l'artère sous-clavière sur la première côte.

tante, le bout du doigt pénètre et sent qu'il pénètre dans l'intervalle des muscles scalènes ; le tubercule costal est même assez souvent perçu.

Bien que la compression de cette artère soit difficile, quelquefois irréalisable et souvent infidèle, il faut cependant s'exercer à la pratiquer, car, dans certains cas urgents, elle peut être la seule ressource du chirurgien.

b. — L'artère brachiale est très facilement comprimée sur la partie supérieure de la face interne de l'humérus; mais comme ou ne peut pas agir en s'appuyant passivement sur le membre, c'esl bien l'artère la plus fatigante à comprimer longtemps. 11 faut, en effet, pincer le bras entre le pouce placé en dehors et les doigts placés en dedans sur l'artère et par conséquent comprimer avec les muscles fléchisseurs des doigls. En général, ou se sert des deux

HEMOSTASE PROVISOIRE.

mains empoignant le bras, Tune en avant, l'antre en arrière, et se renforçant mutuellement. De cette manière, l'artère ne peut guère échapper à la compression en glissant, ce qu'elle l'ait très bien quand on n'emploie qu'une seule main. Si le bras pouvait reposer immobile sur un plan résistant, on aurait plus de facilité et moins de

Fig. li'ô. — Compression de l'artère numérale. Le brus esl appuyé sur le genou.

peine à comprimer l'artère brachiale. Aussi, toutes les fois que cela sera possible, l'aide compresseur mettra le pied sur un tabouret ou sur la barre du lit, et sur le genou ainsi fléchi et suffisamment élevé il appuiera le bras du malade (fig. 125).

c. — Pour comprimer Y aorte abdominale, même en dehors des hémorrhagies puerpuérales, on peut se servir d'un cachet ou du poing appuyant par la face dorsale des grandes phalanges. C'est ici surtout qu'il est nécessaire de se mettre à genoux sur le lit du malade et de se laisser tomber de tout son poids sur l'artère. On

HÉMOSTASE PROVISOIRE.

appliquera le cachet, le poing ou simplement le bout des doigts immédiatement au-dessous de l'ombilic. La paroi antérieure de l'abdomen sera relâchée par une flexion légère du tronc, car l'efficacité de la compression dépend beaucoup de la dépressibilité de cette paroi. Un grand nombre de compresseurs ont été inventés pour l'aorte abdominale par Pancoast, Nélaton, Lister, Esmarch, Brandis, etc.

d. — L'artère fémorale est certainement très facile à comprimer sur le pubis et l'éminence iléo-pectinée, juste dans le pli de l'aine. On est cependant gêné quelquefois par les ganglions lymphatiques. La compression se fait le plus haut possible.

Fig. 12i. — Compression de l'artère fémorale sur le pubis. — d d, l'index croisant l'artère a a et le pubis o o.

Ordinairement on se sert des extrémités des quatre doigts, échelonnées sur l'artère ; mais le doigt placé le plus haut fait seul toute la besogne et les trois autres se fatiguent à ne rien faire. Je comprime volontiers cette artère avec le dos des deux dernières phalanges de l'index appliquées de manière à croiser à angle aigu à la fois la direction de l'artère et celle du pubis sur lequel elles sont à cheval. Le poids du corps est transmis à celte espèce de pelote sensible par la première phalange du même doigt, et surtout par le pouce qui vient s'appuyer sur la pulpe terminale (fig. 124.) Lorsque la main est fatiguée, elle reste en place néanmoins, mais pourtant se repose.

HÉMOSTASE PROVISOIRE. 205

car les doigts de l'autre main viennent exercer la compression en appuyant sur les dernières phalanges de l'index.

Par ce procédé qui épargne les forces, le doigt compresseur ne change pas de place, par conséquent il ne froisse pas la peau du malade; il n'abandonne pas non plus l'artère, car il la croise, faisant avec elle et le pubis une étoile à six branches.

Quelle que soit la manière dont l'aide compresseur se serve de ses doigts pour aplatir la fémorale, il devra se tenir très près du malade et dans une position assez élevée pour que son bras tombe presque verticalement sur le pli de l'aine. La nécessité fait que l'on ne peut pas toujours se placer du côté opéré. Dans tous les cas. montez plutôt sur le lit du malade que d'essayer de comprimer à bras tendu horizontalement. Rappelez-vous aussi qu'il faut comprimer sur l'os et non au-dessous ; exercez donc votre pression un peu comme s'il s'agissait de refouler une hernie du côté de la fosse iliaque.

En terminant cet article, nous devons dire que l'on peut arriver à suspendre la circulation dans les membres à l'aide de positions forcées, mais que cela n'est pas applicable aux amputations (vov.. sur la Coîipr.ESsrox et la Flexion , Archives générales de médecine. 1876, Fischer, de Hanovre).

Enfin, quelque sur que le chirurgien soit de ses aides, il ne s'embarque plus aujourd'hui dans une opération sans avoir à sa disposition une grande quantité de pinces à pression continue, pinces hémostatiques, dont il use si le moindre vaisseau jette du sang. Autrefois, privé de ces instruments si simples et si précieux, l'opérateur en présence d'une compression mal faite devait s'interrompre pour lier les artérioles à mesure qu'il les coupait.

ARTICLE VI