AMPUTATION DU MEDIUS AVEC EXTIRPATION TOTALE DE SON MÉTACARPIEN

Raquette à long manche

Incision, — séparation des chairs, — désarticulation, — ■ tels sont les trois temps de l'opération. La désarticulation est assurée et peut être regardée comme terminée, lorsque les ligaments intermétacarpiens (interosseux et palmaires) sont coupés.

Déterminez la situation de l'interligne général carpo-métacarpien et explorez le bord dorsal du troisième métacarpien que doit suivre votre incision.

Laide tient Favarit-bras en pronation et vous présente le bout des doigts. Saisissez le médius de la main gauche pour le tourner comme vous voudrez.

1° Commencez l'incision sur le grand os à 0m,01 au-dessus de la base du métacarpien; suivez le milieu de la face dorsale de cet os jusque près de sa tête, inclinez votre incision à droite, coupant non dans la commissure, mais sur le coté du médius et continuant dans le pli digito-palmaire, en travers et à fond, le plus loin possible. —

Fababeuf, 3e ÉDITION. 18

Ramenez le couteau par-dessus le doigt; reprenez votre incision et faites-la, sur le côté gauche, symétrique à ce qu'elle est à droite, jusqu'à ce que vous ayez rejoint l'incision dorsale longitudinale.

Fig. 11"2. — Tracé de l'incision en raquette pour la désarticulation du troisième métacarpien.

!2U Sectionnez obliquement les tendons extenseurs tendus par la flexion du doigt. Donnez maintenant quelques coups de couteau le long et de chaque côté du métacarpien, en le rasant pour détacher les chairs de ses lianes et de ceux de l'articulation métacarpo-phalangienne. Veillez à ce que le tissu cellulaire sous-cutané soit complètement incisé tout autour de la racine du médius.

Cela fait, exécutez la manœuvre dite de Liston pour couper le ligament transverse qui enchaîne la tète du métacarpien à ses voisines. Donc, inclinez le doigt à gauche pour que le couteau, parallèle au corps de l'os, puisse s'engager de champ et à droite (fig. 173). Relevez légèrement le doigt afin qu'il ne vous gêne pas pour conduire la lame, toujours à peu près parallèle au métacarpien, entre la tète de l'os et les téguments palmaires. Inclinez enfin le doigt à droite et faites ressortir à gauche, la pointe d'abord au ras de l'os, puis toute la lame qui termine ainsi l'isolement désiré.

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Dans cette manœuvre, la pointe a dû s'avancer a peine jusqu'au milieu du corps métacarpien, et marcher constamment appliquée à la surface de l'os.

Fig. 175. — Coup de Liston. Engagement du couteau le long du flanc droit du métacarpien. La figure 169, p. 271, représente la fin de la manœuvre.

Les tendons fléchisseurs déjà coupés et rétractés ont dû ainsi être dégagés de leur gaine, sous la tête métacarpienne (a). L'arcade palmaire profonde a été épargnée.

o° Faites un pas de la jambe droite et placez-vous devant le bord de la main que d'abord vous aviez à droite : vous tenez le médius dans et sous la paume de la main gauche ; votre pouce et votre index vont s'engager successivement, comme des coins, entre la tète du troisième métacarpien et ses voisines, afin de faciliter la désarticulation (fig. 174).

Pour désarticuler, tenez le bistouri comme une plume, à 15 mil limètres de l'extrémité de la pointe; engagez celle-ci de champ entre la base du troisième métacarpien et celle du quatrième (fig. ! 14) ; dans la profondeur, du coté de la paume, coupez les fibres interosseuses, avec l'extrême pointe, à petits coups, en rabattant le dos du manche vers les ongles du malade. Votre doigt gauche, qui fait coin entre les tètes, pénètre de mieux en mieux, à mesure que le bistouri

travaille; il permet bientôt à l'instrument de s'engager librement jusqu'au grand os, ce à quoi vous reconnaissez qu il n'y a plus rien à faire de ce côté.

Fig. 174. Section des ligaments intermétacarpiens. L'index gauche fait coin; dans

l'autre espace interosseux, ce sera le pouce. La main droite renverse le dos du couteau vers les doigts malades, pour mordre, avec la pointe limitée, les libres transversales interosseuses et palmaires.

Ouvrez de même l'articulation du troisième et du deuxième métacarpien. Mais souvenez-vous que celui-ci, convexe, est reçu par celui-là, concave, dans une espèce de gouttière et que le bistouri doit s'v reprendre à deux lois pour y pénétrer ( voy. %. 157, p. 261). Donc n'agissez d'abord qu'avec un centimètre de pointe et contentez-vous, pour l'instant, de sectionner les quelques fibres interosseuses que vous pourrez atteindre ainsi. Puis, grâce au faible écartement obtenu par l'action du doigt-coin ou du pouce-coin delà main gauche, laites pénétrer davantage l'instrument; rabattez le manche vers les doigts pour conduire la pointe sur les fibres profondes palmaires et les divisera petit coups répétés, jusqu'à ce que Le troisième métacarpien, devenu mobile, semble pouvoir être facilement redressé (b).

À ce moment, s'il reste quelques fibres musculaires ou ligamenteuse, adhérentes à la face palmaire du corps et de la base de cet os, détachez-les avec précaution; il suffit généralement d'enfoncer l'index gauche comme une sonde, en long sous le métacarpien, pour séparer avec le bout de l'ongle, les chairs et l'artère qui tiennent encore à la face palmaire dé l'os.

Fie;. 175. — Le médius et son métacarpien ayant été redressés et renversés par la main gauche, le tendon second radial s'est replié sur le tranchant qui l'attendait pour le recevoir et le diviser.

Enfin, renversez tout à fait le médius et son métacarpien sur le dos du poignet où le couteau, placé d'avance, attend, reçoit et coupe le tendon du muscle second radial externe (fig. 175).

Notes. — (a) Sur le cadavre, les tendons fléchisseurs coupés dans le pli digito-palmaire, comme il convient sur le vivant, ne se rétractent pas et sont assez difficiles à dégager de leur gaine. La plupart des opérateurs d'amphithéâtre ne les coupent qu'en faisant le coup de Liston, rendu ainsi plus difficile et partant plus périlleux, aussi bien pour les vaisseaux que pour les gaines synoviales de la paume de la main.

(h) Lisfranc, pour séparer les métacarpiens, employait le coup de maître que nous avons conservé pour la section du grand ligament ennéo-métatarsien (voy. Amputation du métatarse). Quelques opérateurs l'imitent encore sans se servir d'un couteau à pointe rahattue; c'est hien imprudent. Si l'on veut se décider à engager une lame entre deux métacarpiens, sans en limiter d'avance la pénétration par la position des doigts, il faut : ou hien ne faire mordre la pointe que sous la pression du pouce gauche agissant sur le dos du couteau ; ou bien abaisser le manche de l'instrument pour relever le bout de la lame comme le bras de résistance d'un levier du premier genre appuyé sur le même pouce gauche. »

Autres manières d'extirper les métacarpiens.

11 est d'autres manières d'extirper les os du métacarpe. J'en signalerai une ici, car elle est assez souvent appliquée, dans les écoles, à l'extirpation du troisième métacarpien.

Aussitôt que l'os est découvert, on le coupe en travers. On enlève d'abord, avec le doigt qu'elle supporte, la moitié inférieure du métacarpien : pour la détacher des parties molles, on la fait basculer soit en la saisissant avec une pince, soit en l'accrochant avec le bout de l'index.

Ensuite, l'extrémité supérieure est saisie par un davier, mors dessus mors dessous, et désarticulée.

A cette manière de faire, on peut objecter ; 1° que la section du métacarpien est trop souvent un simple écrasement esquilleux et que le davier broie quelquefois la base métacarpienne, au lieu de l'extraire d'un seul morceau ; 2° que, dans tous les cas où le métacarpien malade a conservé sa solidité, il est inutile de le couper, puisque la main gauche de l'opérateur joue très bien le rôle du davier pour faciliter tous les temps de la désarticulation.

Néanmoins, il est bon de s'exercer à tout sur le cadavre, afin de ne jamais être pris au dépourvu sur le vivant.

Des chirurgiens frais émoulus de Famphithéâtre peuvent être tentés de suivre encore un autre procédé de désarticulation, procédé praticable et élégant, mais singulièrement difficile pour les métacarpiens du milieu. 11 consiste, une fois l'incision des téguments faite, à ouvrir les articulations carpo-métacarpïenne et intermétacarpiennes pour, après avoir soulevé, énucléé, extrait, la base du métacarpien de sa fosse profonde et étroite, dépouiller cet os de haut en bas. C'est Y extirpation rétrograde, que je décrirai pour l'index au métacarpien duquel elle est à la rigueur applicable.

4° AMPUTATION DE 1,'lNDEX AVEC EXTIRPATION TOTALE DE SON MÉTACARPIEN

L'interligne articulaire dorsal a été décrit et comparé à deux accents circonflexes réunis. Il ne faut pas s'en préoccuper outre mesure, car ou peut ne l'ouvrir qu'après l'avoir desserré en coupant d'abord le ligament interosseux qui unit le deuxième au troisième métacarpien et ensuit»1 les liens palmaires externes trapézo-métacarpiens.

Une incision en raquette, à queue dorsale, convienl à l'index comme

au médius. Seulement, il faut songer que l'index, comme le petit doigt. est un chef de file, et, par conséquent, garder en dehors beaucoup de peau, afin d'éviter une surface modulaire qui pourrait entraîner le médius sur le côté.

Je conseille formellement d'extirper le métacarpien de l'index en manœuvrant comme pour celui du médius. Néanmoins, je vais décrire une manière de faire qu'il est utile de connaître et qui constitue un bon exercice d'amphithéâtre.

Fig. 176. — Désarticulation de l'index et. de son métacarpien; queue de la raquette prolongée au delà de l'interligne; branche externe descendant plus bas que l'interne.

La queue de la raquette, au lieu d'être prolongée, peut être coupée en T sur l'interligne, comme elle est représentée sur le métacarpien de l'annulaire.

Amputation de 1 index avec extirpation rétrograde de son métacarpien.

Après avoir pratiqué l'incision des téguments comme l'indique la ligure 176, l'opérateur placé au bout du membre, fera plus tard, pour désarticuler, un petit pas à droite en se rapprochant du coude (a).

Au début, il tient de la main gauche l'index malade, divise la peau, le tissu cellulaire, les tendons; et par quelques coups de bistouri donnés du doigt vers le poignet ou inversement, il dénude

d'abord les flancs do l'articulation métacarpo-phalangienne et du métacarpien, le plus haut possible. — L'aide faisant glisser de côté les téguments, découvre facilement et successivement le premier et le deuxième espace interosseux où doivent se passer les faits principaux de la désarticulation.

L'opérateur fait un pas à sa droite et commence par la section, avec la pointe limitée et en deux temps, du ligament interosseux qui unit le deuxième au troisième métacarpien (attitude de fig. 174, p. 276). — Cela fait, le bistouri est amené dans l'extrémité supérieure du premier espace interosseux, le manche incliné du côté du pouce pour porter la lame dans le sens contraire. Celle-ci rase le côté de la base du métacarpien de l'index, heurte le trapèze, entre dans J'interligne dirigé vers l'article radio-cubital inférieur, et une fois dans cet interligne, agit dans la profondeur, à la face palmaire : sa pointe coupe les libres trapézo-métacarpiennes et le tendon du grand palmaire figurés page 262. Le bistouri, fortement dégagé, presque sorti de la jointure, coupe le tendon du premier radial et parcourt avec l'extrême pointe le sinueux interstice dorsal considérablement desserré, surtout si la main gauche cherche à l'entre-bâiller en faisant basculer le métacarpien (b) .

C'est le moment pour l'opérateur de revenir au bout du membre, de saisir avec un davier droit ordinaire le corps de l'os et d'en extirper peu à peu la base, retenue peut-être encore par quelques fibres profondes qui vont devenir accessibles au tranchant. Le métacarpien redressé, la base en l'air, sera tordu et incliné alternativement dans les deux sens, afin de permettre la dénudation parfaite de sa face palmaire et de celle de l'articulation de l'index.

Hôtes. — (a) Il peut aussi, avec des avantages égaux, redresser la main momentanément pour dénuder et désarticuler le deuxième métacarpien (voy. Désarticulation du

CINQUIÈME MÉTACARPIEN).

(h) Cet interligne est brisé presque à- angles droits. Quand on cherche à y entrer en dehors, la pointe, appliquée au côté de la hase métacarpienne qu'elle rase, hernie d'abord le trapèze; faites-lui faire un quart de tour en dedans: en pénétrant dans la direction de l'articulation radio-cubitale inférieure, elle heurtera le trapézoïde; un nouveau quart de tour l'amènera au fond du V après avoir tranché le tendon du premier radial; un autre l'en fera sortir; un dernier la conduira hors de l'articulation, entre les deux métacarpiens (voy. fig. 156, p. 260).

Je conseille au lecteur de s'armer d'un crayon et de simuler sur sa propre main gauche tous les mouvements à imprimer au couteau pour délier la base (\\i second métacarpien.

DESARTICULATION DU MÉTACARPIEN DE L'INDEX. 281