ABLAT10X DU PETIT DOIGT ET DE LA TOTALITÉ DE SON 31ETACARPIKN

Choix du procédé. — L'incision en raquette pure, la queue suivant le bord interne du métacarpien, permet de pratiquer cette opération, mais avec quelque difficulté pour la désarticulation. Cela ne nous arrêterait pas, ici plus qu'au pied, si la cicatrice qui résulte de ce procédé ne devait pas occuper le bord interne de la main mutilée, si souvent heurté et comprimé.

Fig. 160 et 161. — Tracés, sur la lace dorsale de la main droite et de la main gauche, de l'incision propre à l'amputation du petit doigt avec extirpation totale de son métacarpien.

Après l'extirpation totale du petit doigt et du cinquième métacarpien, deux, points du champ opératoire seront principalement exposés aux chocs et aux pressions : le nœud articulaire de la racine ds l'annulaire et l'os

crochu. Je pense donc qu'il faut : 1° conserver à celui-ci ses téguments naturels sans les inciser; 2° bien couvrir l'articulation métacarpo-phalangienne de l'annulaire en rejetant l'inévitable cicatrice du côté dorsal et gardant assez de peau pour que la cicatrice soit absolument linéaire.

Tracé de l'incision cutanée. — J'accepte comme procédé d'élection une modification de l'incision en raquette dorsale. Pour ne pas avoir de plaie sur l'os crochu, il suffit de ne pas prolonger l'incision longitudinale, le manche de la raquette, sur cet os. Mais, avec cette seule dérogation à la règle générale, la désarticulation devient plus que laborieuse. C'est pourquoi il est indiqué de recourber en dedans l'extrémité supérieure de l'incision, de manière que, découvrant la base du métacarpien, elle aille aboutir au tubercule de cet os. La lèvre interne de la plaie devient alors une vraie valve que l'on peut écarter, pour exposer et dénuder, avec une facilité égale, toute la longueur du métacarpien.

D'autre part, si l'on veut avoir assez de peau pour couvrir la face interne de la racine de l'annulaire, il faut, en incisant autour de la base du petit doigt, ne pas suivre le pli digito-palmaire. En partant de la commissure de l'annulaire et du petit doigt, le pli digito-palmaire de celui-ci se porte

Fit;. 162 et 165. — Montrent comment il faut entamer la face palmaire de la - acine du petit doigt pour conserver de quoi bien couvrir le côté de l'articulation métacarpophalangieime de l'annulaire.

obliquement en dedans et en haut, vers le poignet. (Regardez votre main gauche et tracez dessus l'incision.) Partie de la même commissure, l'incision suivra, en traversant la face palmaire de la première phalange, une

direction oblique contraire à celle du pli, c'est-à-dire s'éloignera du poignet en se portant en dedans (fig. 162). Sur les limites internes de la face palmaire, l'incision passera à 0m,01 au-dessous du pli, pour se diriger ensuite, par le plus court chemin, sur le milieu du bord dorsal du métacarpien. C'est donc en avant de la racine du petit doigt plutôt qu'en dedans, qu'il faut prendre la peau qui ultérieurement s'appliquera au côté interne de l'article métacarpo-phalangien de l'annulaire.

Dénudation du métacarpien. — Bien tracer l'incision est le point important, mais ce n'est pas tout. En effet, il est difficile de séparer un métacarpien quelconque des chairs qui l'environnent. Il y a, pour cela, deux manières de faire : l'une rapide et périlleuse, l'autre plus lente et plus sûre.

La première consiste, une ibis la peau coupée et ses lèvres écartées, à conduire la lame du couteau tout autour de l'os en l'y appliquant parallèlement et le plus étroitement possible. C'est le coup de Liston, dont le premier temps est représenté par la figure 175, page 275, et le second par la figure 169, page 271. Cette manœuvre, très utile pour dégager les extrémités inférieures des métacarpiens du milieu, sera décrite plus loin à propos de l'ablation du troisième.

Dans la seconde manière, qui convient au petit doigt comme au pouce, on dissèque successivement chaque lèvre de l'incision écartée par la main gauche : la lame du bistouri, tenue comme une plume à écrire, rase les os, suit leurs contours et marche toujours de bas en haut, c'est-à-dire de la phalange vers le carpe.

C'est cette dernière pratique, déjà recommandée pour le pouce, que je conseille encore pour le petit doigt et qui va être étudiée avec tous les détails nécessaires. Elle permet d'enlever un métacarpien net, de conserver le volume entier des parties molles et de n'ouvrir aucune artère capable d'embarrasser le chirurgien le jour ni le lendemain de l'opération.

Raquette à manche recourbé (valve interne).

Reconnaissez le tubercule supérieur interne du cinquième métacarpien; explorez avec le doigt la face dorsale de cet os et marquez à la teinture ou à l'encre l'interligne unci-métacarpien. Pendant vos études, tracez complètement l'incision (voy. plus haut).

Quel que soit le côté opéré, le coude est fléchi et la main tenue par l'aide à peu près verticalement dressée (attitude des figures suivantes), mais pas très haute (voy. note a, p. 270),

1° Vous avez devant les yeux le bord cubital de la partie malade

DÉSARTICULATION DU METACARPIEN DU PETIT DOIGT. c267

dressée. De la main gauche saisissez ie petit doigt à enlever, tordez-le pour exagérer encore la pronation et voir sa face palmaire comme vous pouvez la voir sur vos propres mains. — Appliquez le tranchant de la pointe du couteau à la racine du doigt pour commencer dans le pli digïto-palmaire, du côté de l'annulaire, et passer à 1 centimètre plus près de l'ongle, du côté interne. Incisez les téguments palmaires et, sans faire d'angle, dirigez-vous immédiatement par le plus court chemin vers le milieu du corps du métacarpien et de sa face dorsale; continuez à inciser sur cette face, le long, mais en dedans de l'espace interosseux jusqu'au voisinage de l'articulation à ouvrir. Alors recourbez votre incision en dedans, sur la hase élargie du métacarpien, parallèlement à l'interligne, mais à 2 millimètres au-dessous, pour aboutir, sans entamer la paume, sur le tubercule et non sur l'os crochu (h) .

Tordez maintenant le petit doigt, de manière à diminuer la pronation, et remettez le couteau entre ce doigt et l'annulaire dans le commencement de votre première incision. Coupez les téguments sur le petit doigt plutôt que dans la commissure, et gagnez en ligne droite la partie longitudinale et dorsale de l'incision déjà faite que vous rejoindrez à angle très aigu, sans découvrir le muscle interosseux dorsal.

Vous avez pu et dû couper les tendons extenseurs dans ce premier passage du couteau, comme aussi diviser d'emblée et à fond le tissu sous-cutané dans toute l'étendue de la plaie.

2° Donnez maintenant le petit doigt toujours dressé à l'un de vos aides qui le tordra et l'inclinera suivant les besoins (c), pendant que vous isolerez le métacarpien, de chaque côté successivement, en commençant de préférence par décoller les chairs de la valve interne et palmaire. Voyez comme vous devez saisir celle-ci entre le pouce et l'index sur les figures 164 (côté droit) et 165 (côté gauche). — Pour séparer les parties molles, tenez le bistouri comme une plume, et par plusieurs traits superposés dans la même voie, rasez à plat la base de la phalange, l'articulation, la tête, puis le flanc du métacarpien sur toute sa longueur. Dans toutes vos reprises, serrez de près les saillies osseuses. — Pendant que vous décollez la valve interne, il faut que votre pouce ou votre index gauche s'enfonce toujours dans la plaie pour faire la voie du bistouri (iig. 164 et 165). À un moment donné, celui-ci pourra se tourner sur les tendons

fléchisseurs, les couper immédiatement au-dessus de] la tête du métacarpien et dénuder ensuite toute la face palmaire de l'os, d'un bout à l'autre.

Fie. 16i. — Désarticulation du cinquième métacarpien droit. — Attitude dressée de l'avant-bras en pronation forcée.

Travail de la main gauche et du couteau pour achever le détachement de la valve interne et palmaire.

Fie. 165. — Désarticulation du cinquième métacarpien gauche. Dissection de la valve interne et palmaire. Le bistouri va se tourner sur les tendons fléchisseurs et les couper. L'avant-bras est toujours dressé et, pour le moment, en pronation forcée.

Sur cette figure pas plus que sur la précédente, les mains de l'aide qui tiennent l'avant-bras et le bout du petit doigt, ne sont représentées.

Maintenant il vous faut détacher les chairs de l'espace interosseux : vous pouvez tenir vous-même le petit doigt (attitude des iîg. 166 et 167). — Bientôt, si vous avez su incliner votre lame suivant le besoin, l'isolement du squelette sera complet. Assurez-vous du bout du doigt que la tète métacarpienne, notamment, n'est plus reliée à la tète voisine par quelques débris du ligament transverse (d).

Après cette dénudation (fig. 166) , il ne reste plus qu'à désarticuler.

Fie 166. — Désarticulation du cinquième métacarpien gauche. La main gauche de l'opérateur attire en dedans le petit doigt et refoule l'annulaire en dehors, pendant que le histouri achève de dénuder le flanc externe du métacarpien. Pour désarticuler, l'instrument sera redressé et incliné afin que la pointe en soit dirigée vers le devant de l'apophyse styloïde radiale.

5° L'aide, armé d'un crochet mousse, écarte la peau et découvre la région de l'interligne. — La main gauche de l'opérateur a saisi le

Fig. 167. — Désarticulation proprement dite du cinquième métacarpien de la main droite toujours dressée. — Travail de la main gauche de l'opérateur qui retenant l'annulaire, tend à luxer le petit doigt pendant que le histouri plonge entre les bases métacarpiennes, dirigé vers le devant de l'apophyse styloïde radiale. N'oubliez pas cette direction indiquée sur la figure, par le bistouri et par l'écarteur.

petit doigt si elle ne le tenait déjà; le bistouri, tenu comme une

plume et très court, est porté de champ dans l'intervalle des bases du quatrième et du cinquième métacarpien. 11 n'y a rien à faire du côté dorsal. Au contraire, la pointe enfoncée obliquement, comme pour aller sortir devant l 'apophyse styloïde du radius, mais seulement à 0m,01 de profondeur, travaille efficacement du côté palmaire. La main gauche retient l'annulaire, luxe le petit doigt en dedans (fig. 167) et l'articulation intermétacarpienne s'entr'ouvre. Le couteau y entre à l'aise : le tranchant de sa pointe, arrêté par l'os crochu, est alors retiré presque complètement pour se porter obliquement en dedans et couper la partie dorsale de -la capsule. Revenu sur ses pas pour refaire le même chemin dans la profondeur, l'instrument divise les ligaments palmaires que la béance de l'articulation permet d'atteindre.

Dès lors, votre gauche peut renverser le métacarpien en dedans et amener ainsi le tendon du muscle cubital postérieur sur le plein tranchant disposé d'avance pour le recevoir et le couper (e) (voy. fig. 175, p. 277).

Notes. — (a) Cette attitude (fig. 164 à 167) est excessivement commode. Pourtant, si pour sacrifier à l'habitude, l'opérateur préférait laisser le membre dans la position horizontale, il devrait, afin d'avoir toujours le doigt malade à portée de la main gauche, se placer diversement : en dehors pour opérer sur le côté gauche ; en dedans. au contraire, pour opérer par-dessus la main du côté droit. Si l'avant-bras est horizontal, la dénudation des faces interne et palmaire du cinquième métacarpien exige : 1° que la pronation soit forcée; 2° que pour y voir, le chirurgien baisse la tète s'il opère à droite et s'accroupisse à demi s'il opère à gauche.

(b) On peut, en se plaçant d'abord au bout du membre, et avant de le dresser, faire cette incision à l'envers, c'est-à-dire faire du commencement la fin et réciproquement. Je le conseillerais même k ceux qui, ne voulant pas marquer l'interligne, craindraient de ne plus savoir où s'arrêter et d'être obligés de suspendre l'incision pour rechercher le tubercule du métacarpien; mais je crains qu'agissant ainsi, on sacrifie quelquefois, involontairement, ce centimètre de peau palmaire interne sans lequel il n'y a pas de beau résultat et dont il me semble bon d'assurer d'emblée la conservation. Ce que je crois bon, je le conseille sans prétendre l'imposer, sachant trop bien que chaque opérateur a ses attitudes préférées.

(c) L'opérateur, pour disséquer la lèvre de la plaie qui n'est pas du côté de sa main gauche, peut tenir lui-même le doigt malade et confier à l'aide l'écarlement des chairs : mais il perd ainsi tous les précieux renseignements que lui fournirait son propre doigl. seul capable d'éclairer véritablement la route du bistouri.

(d) Reste-t-il quelques fibres du ligament transverse antérieur des articulations métacarpo-phalangiennes, ce dont vous vous assurez du bout du doigt, et sont-elles trop difficiles à atteindre, vous pouvez passer au bout du membre momentanément abaissé et contourner la tête métacarpienne avec le couteau, à la manière de Liston, pour retourner ensuite à votre position première.

(e) On peut entrer dans l'articulation de dedans en dehors, en commençant y-\v couper le tendon du cubital immédiatement au-dessus du tubercule el dirigeant le couteau vers le milieu dû deuxième métacarpien. Cette manière de faire peu! conduire à séparer involontairement de l'os crochu et le cinquième el le quatrième métacarpien. Elle ne

rond pas plus facile la section du ligament interosseux intermétaçarpien qu'il vaut mieux trancher d'abord, car, cela fait, le métacarpien se laisse renverser en dedans, sans qu'on ait touché aux liens unci-métacàrpiens dorsaux et palmaires qui s'arrachent facilement, non sans crier pourtant, d'une manière désagréable et dangereuse... dans un concours.

Autre manière d'obtenir le même résultat.

Ceux qui, insuffisamment exercés, trouveront difficile d'opérer comme je j'ai indiqué, soit pour inciser les téguments, soit pour dénuder les os, pourront agir de la manière suivante en se servant d'une lame de 0m,10, très étroite (fig. 168).

Fig. 168. — Couteau à phalanges et à poignet.

L'avant-bras et la main malade, quelle quelle soit, reposeront allongés dans les mains de l'aide et en pronation permanente. Le chirurgien placé au bout des doigts, ayant la face dorsale sous les yeux, commencera son

Fig. 169. — Fin du coup de Liston. Le couteau, dit à phalanges, ayant été engagé eu long, à droite du métacarpien, en a contourné la face, palmaire; il a dégagé sa pointe entre le flanc gauche et les muscles adjacents qu'il va couper en terminant. La figure 175, p. 275, représente le commencement de la manœuvre.

incision sur l'os crochu s'il la fait droite, sur le tubercule métacarpien s'il la fait courbée; puis il viendra contourner la racine du petit doigt, suivant le tracé indiqué, etc. Les tendons dorsaux seront divisés et la peau bien mobilisée sur tout le pourtour de la tète métacarpienne. Continuant comme Liston, l'opérateur ne changera pas l'attitude et dénudera d'abord les flancs du métacarpien, par de longs coups de pointe donnés de haut en

bas et de chaque côlé, dans une -voie unique, si c'est possible. Ensuite, ayant appliqué le plat du tranchant au flanc droit de l'os, il le fera passer sous le métacarpien, dégagera la pointe accolée au flanc gauche (fig. 169) et, en terminant, achèvera l'isolement de la diaphyse et de la tête métacarpienne.

Pour désarticuler, le chirurgien, tenant toujours le petit doigt dans sa gauche, fera un pas à droite, placera un crochet mousse pour découvrir l'extrémité postérieure de l'espace interosseux et attaquera le ligament intermélacarpien en engageant un centimètre de pointe dirigée vers le devant de Y apophyse styloïde radiale.

Anciens procédés.

On n'a pas toujours amputé le cinquième métacarpien par un procédé dérivé de la méthode oratoire, comme ceux qui, incontestablement les

Fin. 170. — Tracé d'un lambeau interne pour désarticuler le cinquième métacarpien. Les tirets indiquent les interlignes.

Fig. 171. — Même opération. L'incision palmaire, en approchant du talon do la main, s'incline un peu vers le radins pour faciliter la désarticulation.

meilleurs, viennent d'être indiqués. La rapidité nécessaire avant la découverte de l'anesthésie chirurgicale, était réalisée par le procédé a lambeau interne qui, depuis Lisfianc, se trouvedécrit et figuré dans tous les livres. On taillait donc un lambeau à base supérieure, avec les chairs du bord interne de la main, en cherchant à lui donner, comme largeur de base, tous les téguments situés en dedans du dernier espace interosseux. Ce lani-

beau se rétrécissait nécessairement en s'approchant de la racine du petit doigt et devait descendre au moins jusqu'au milieu de la première phalange.

Lorsqu'on voulait faire de l'exécution du lambeau le premier temps de l'opération, on le taillait, soit par transfixion, soit en le dessinant d'abord.

Dans le cas contraire, on fendait à plein tranchant la commissure des derniers doigts, les chairs de l'espace intermétacarpien et le ligament interosseux. Cela permettait de traverser l'articulation, de contourner et de libérer le point d'attache du muscle cubital postérieur, et enfin de tailler le lambeau en revenant, toujours à plein tranchant, entre le bord interne du cinquième métacarpien et les chairs correspondantes.

2° AMPUTATION DE L'ANNULAIRE AVEC EXTIRPATION TOTALE DE SON MÉTACARPIEN

Celte opération est absolument analogue à celle qui se pratique pour le médius : déjà nous savons incliner le couteau vers l'apophyse styloïde radiale pour couper les ligaments qui unissent le quatrième métacarpien au cinquième; nous allons, dans l'article suivant, apprendre à diviser ceux qui l'unissent au troisième.