CORRESPONDANT

Lorsqu'un orteil doit être sacrifié en totalité et que la tète et le col du métatarsien correspondant sont altérés, mais dans ce cas seulement, il faut les enlever en même temps, quoique l'opération devienne alors plus grave et plus pénible.

A. — Amputation d'un orteil du milieu avec partie de son

MÉTATARSIEN

Le point étroit et faible des métatarsiens est situé approximativement à l'union du tiers antérieur avec le tiers moyen de ces os. À ce niveau, la scie à chaîne passe facilement, et les mors de la cisaille peuvent s'engager à une profondeur suffisante. En arrière, la section osseuse devient difficile et même impossible, car les métatarsiens s'élargissent et se rapprochent avant de se toucher complètement. De sorte que, pour ne laisser en place que la base d'un métatarsien du milieu, il faut couper cet os par nécessité au lieu d'élection ou à courte distance en arrière; et ensuite, avec un davier tranchant agissant dans le sens de l'épaisseur du pied, ronger et raccourcir peu à peu le fragment postérieur.

Je ne saurais trop souvent répéter qu'afm d'éviter les hémorrhagies et les fusées, ce genre d'opération doit être conduit avec la plus grande prudence. Pour que le bistouri rase les os, l'opérateur est obligé d'en incliner le manche de manière que la pointe en soit toujours appliquée à plat sur la surface dure, comme s'il s'agissait de l'y émoudre. Bref, avec les os extirpés il ne doit venir que le périoste et encore? Pas une échappade, si minime soit— elle, n'est permise dans les parties molles.

Raquette.

L'incision en raquette avec longue queue dorsale est évidemment indiquée. Chaque lèvre de la plaie est disséquée et les flancs du métatarsien prudemment dépouillés des parties molles jusqu'au point où l'on veut pratiquer la section osseuse. À ce moment, les os

ne sont pas encore séparés des chairs de la plante ; le ligament intermétatarsien antérieur n'est point encore coupé. Deux partis sont à prendre : ou bien, avant de diviser l'os avec la cisaille ou la scie à chaîne, insinuer la lame du couteau le long du flanc droit de l'os, la faire passer dessous et la faire ressortir le long du flanc gauche, afin de détacher complètement les chairs (coup de Liston) ; ou bien, au contraire, couper d'abord le métatarsien d'un coup de cisaille ou de quelques traits de scie à chaîne, saisir avec un petit davier l'extrémité du fragment antérieur, l'attirer en haut en la redressant pour permettre à la pointe de trancher, d'arrière en avant, les adhérences plantaires, à mesure que l'extraction progressive les rend accessibles.

B. — Amputation du petit orteil, chef de file externe, avec partie

DE SON MÉTATARSIEN

L'amputation dans la continuité des métatarsiens chefs de file (premier et cinquième) exige certaines précautions particulières relatives à la situation de la cicatrice, ainsi qu'à la forme de la saillie qui résultera de la section osseuse et sera exposée à la pression du sol et de la chaussure.

Le cinquième métatarsien est aplati de haut en bas ; c'est en ce sens qu'il faut le saisir pour le trancher avec la cisaille de Liston. 11 est bon de le couper obliquement d'arrière en avant et de dehors en dedans, pour émousser la saillie du moignon qui, malgré le petit volume du corps de l'os et l'épaisseur des téguments, serait peut-être à la fois difforme et douloureux.

Une incision longitudinale, commencée au niveau de la future section osseuse, suivra d'arrière en avant le bord externe du pied et viendra former raquette en contournant la racine du petit orteil (voy. plus loin : Ablation totale du cinquième métatarsien).

C. — AMPUTATION DU GROS ORTEIL AVEC PARTIE DE SON METATARSIEN OU AMPUTATION PARTIELLE DU PREMIER METATARSIEN

L'amputation dans la continuité du premier métatarsien est une de celles qu'à Paris on pratique le moins souvent sur le cadavre, parce que les examinateurs ne la demandent presque jamais. C'est à tort, puisque c'est par cette opération que l'on remédie aux fréquentes altérations pathologiques de l'articulation métatarso-phalangiennc du gros orteil.

Les procédés jadis employés consistaient à faire, par transfixion ou autrement, soit un large lambeau interne, soit a la fois un lambeau interne et un lambeau dorsal carré ou triangulaire, etc.

Ledran, le promoteur de celte opération, sacrifiait les téguments dorsaux, mais gardait ceux du bord interne et de la plante sans inciser celleci. L'os, largement découvert, était facile à scier sur une lame protectrice passée dessous ; mais la plaie béante ne pouvait être fermée faute de téguments suffisants.

Une incision en raquette, dont la queue est interne ou dorsale et dont le cercle entoure la racine de l'orteil, permet d'amputer le premier métatarsien, mais à la condition que l'incision droite soit prolongée à un doigt au moins au delà de la future section osseuse.

Aujourd'hui on préfère recourir à des variantes de l'incision en raquette, qui sont obtenues en recourbant, en dedans ou en dehors, l'extrémité de la queue, de manière à avoir une incison transversale découvrant l'endroit où la scie devra attaquer le métatarsien. Cette inflexion, anguleuse ou arrondie, de la queue de la raquette, crée un véritable lambeau, ou plutôt une valve, interne ou dorsale, qui s'abaisse ou se relève commodément et se réapplique de même.

Quant au cercle de la raquette, il entoure nécessairement la racine de l'orteil. Mais, doit-il passer dans la partie terminale interne et fruste du pli digito-plantaire, ou plus en avant, près de l'articulation phalango-phalangettienne? Cela dépend de l'état des téguments. En général, ceux de la face interne de l'orteil sont altérés par les fistules des ostéo-arthrites; c'est une petite raison pour les sacrifier. Mais comme, en opérant ainsi, la valve interne de la plaie serait trop courte pour aller, vers la base du deuxième orteil, s'unir à la peau de la commissure et du dos du pied, on s'efforce, pour parer à cet inconvénient, de garder une partie notable des téguments dorsaux externes du métatarsien et de l'orteil enlevés (fig. 505).

Si les téguments de la face interne du gros orteil sont en bon état, on obtient un bel et bon résultat en opérant d'après le tracé de la figure 500, c'est-à-dire en faisant passer l'incision qui cerne l'orteil à un doigt au moins en avant de la terminaison interne du pli digito-plantaire.

Quelle que soit la forme de l'incision des parties molles, il faut ensuite énucléer, dénuder les os, en les rasant de très près, car c'est la meilleure manière d'éviter les blessures des vaisseaux et la dévastation des parties molles. Il est commode de le faire en incisant des orteils vers le talon et de gauche à droite comme toujours ; c'est pourquoi l'opérateur est mieux placé au bout et en dedans du pied droit, au bout et en dehors du pied gauche renversé sur son bord externe, bien entendu, et par-dessus lequel on opère.

Depuis Richerand, on scie le premier métatarsien obliquement d'arrière en avant et de dedans en dehors.

Faut-il laisser les os sésamoïdes ? L'habitude est d'enlever d'un bloc tout le squelette articulaire. Cependant, je me demande si, dans les cas

où l'on ne sacrifie que la tête métatarsienne, des os sésamoïdes sains ne pourraient pas reconstituer un excellent point d'appui antéro-interne, en rétrogradant par l'influence de leurs muscles jusque sous l'extrémité antérieure du fragment osseux conservé?

Quand un chirurgien prend le bistouri pour une ostéo-arthrite, il ne

Fis. 50o. — Ablation du gros orteil avec partie de son métatarsien. Tracé pour le cas où les téguments internes de la racine de l'orteil étant altérés, il faut garder la peau dorsale pour compenser le défaut que présentera la valve interne dans sa partie antérieure.

connaît pas toujours l'étendue du sacrifice qu'il aura à faire. Or, dans le cas où il a résolu de se mettre à l'aise en recourbant dans un sens ou dans l'autre la queue de la raquette, il doit, en premier lieu, faire une incision en raquette à queue droite et courte, pour se rendre compte de l'état du squelette. Cette exploration lui permet de déterminer le lieu où sera appli-

Fig. 306. — Ablation du gros orteil avec partie de son métatarsien. Tracé de la valve interne. Très beau résultat.

quée la scie, de prolonger et de recourber son incision en conséquence. Guersant fils se louait d'avoir suivi cette prudente méthode plusieurs fois sur le vivant.

En résumé, dans l'ablation du gros orteil avec partie de son métatarsien, c'est l'état des téguments de la partie interne de l'articulation qui détermine le choix entre les tracés de l'incision qui cerne l'orteil, représentés fig. 505 et fig. 50G. C'est le chirurgien qui, après avoir estimé la

quantité d'os à enlever, décide de recourber en dedans la queue de sa raquette, pour être à l'aise, ou bien de se contenter d'une queue rectiligne et très prolongée.

Fig. 507.

Ablation du gros orteil avec partie de son métatarsien. Raquette à longue queue droite et interne.

S'il opte pour cette dernière incision et s'il veut scier bien et commodément, il la fera longer le bord interne de l'os et suivre, autour de la racine de l'orteil, le tracé de la figure 507. C'est presque l'incision ovalaire de Béclard : on va le voir par la description suivante.

A. - Raquette à queue droite et interne.

L'aide, inutile d'abord, est placé au côté gauche du chirurgien. Celui-ci, au bout du pied, en a le bord interne sous les yeux et saisit le gros orteil pour le manoeuvrer lui-même.

1° Incision tégumentaire . — À un doigt au delà du point où la scie devra être appliquée, sur la face interne du métatarsien, très près de son bord interne, commence une incision qui, d'abord longitudinale, marche d'arrière en avant, s'incline ensuite à droite pour contourner l'orteil en passant : (pied droit) dans le pli digito-plantaire ; (pied gauche) sur le dos de l'orteil, en avant du niveau de ce pli (a) . Le couteau ramené par-dessus l'orteil reprend et termine suivant le tracé de la figure 507. Le tendon extenseur a pu être coupé en même, temps que la peau. Il doit l'être maintenant et la peau libérée. La section du tendon fléchisseur est faite ou différée.

2° Dissection des chairs. — L'opérateur, se plaçant de côté, de manière à avoir les orteils à sa gauche et le genou à sa droite, confie le gros orteil à son aide qui le tient allongé ; il fait renverser le pied

sur le bord externe, saisit du bout des doigts gauches la valve inféro -interne de la plaie et commence à la décoller en rasant les os de gauche à droite, des orteils vers le talon (b). Il continue sous la face inférieure de la phalange, sous le premier osselet divisant le tendon fléchisseur et désinsérant les muscles pour atteindre et raser la face plantaire du métatarsien. 11 termine en repassant de même, mais plus profondément, sous la phalange, enfin sous le deuxième osselet qu'il libère comme le premier.

Alors il saisit la lèvre supéro-externe de la plaie et la détache de la face dorsale, puis de la face externe des os, avec le même soin et en coupant toujours des orteils vers le talon. Le bout de l'index gauche, cherchant a faire le tour de la tête métatarsienne, indique à l'opérateur si les os sont complètement isolés et, spécialement, si le ligament transverse des métatarsiens est coupé. Il doit l'être; mais s'il ne l'est pas, la pointe, contournant le débordant sésamoïde externe, a vite raison de ses adhérences et peut alors faire le tour du squelette sans rencontrer de résistance.

L'isolement du métatarsien au voisinage du lieu de la section osseuse sera fait en prévision du trajet oblique que suivra la scie.

5° Sciage. — Une lamelle métallique flexible, de zinc, par exemple, devant jouer le rôle de la trop épaisse sonde de Blandin, sera passée sous le métatarsien ; ses extrémités repliées en dehors, l'une en dessus et l'autre en dessous du pied, pour écarter et protéger les deux lèvres de [l'incision, seront mises dans la main de l'aide. L'opérateur saisira et fixera, de la main gauche, le gros orteil et la tête du métatarsien. De la main droite armée de la scie il attaquera le bord interne de cet os et fera marcher la lame dans un plan perpendiculaire à la plante du pied, mais oblique à 45° d'arrière en avant et en dehors.

La plaie est véritablement fermée par deux valves, l'une inférointerne, l'autre supéro-externe. L'hémostase n'est facile que si l'on a rasé les os de très près.

Hôtes. — (a) Les téguments dorsaux se rétractent beaucoup; c'est pour cela que le parcours de l'incision sur le dos et sur la face externe de l'orteil doit être plutôt antérieur que postérieur relativement au parcours sous-jacent qui suit le pli cligitoplantaire.

(b) L'opérateur est placé en dedans du pied droit, en dehors du pied gauche tenu renversé sur son bord externe et par-dessus lequel il opère.

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B. — Valve interne.

C'est une raquette à queue courte et recourbée en dedans avec conservation des téguments de la face interne de la racine de l'orteil (fig. 506, p. 415).

1° — Au niveau du point où l'on suppose devoir scier le métatarsien, sur sa face interne, très près de son bord supérieur, on commence et l'on exécute en deux temps une incision qui, d'abord longitudinale jusqu'au niveau de l'articulation, s'incline et s'arrondit ensuite pour contourner la base de la phalange en passant : en dehors, sur l'orteil plutôt que dans la commissure pour gagner le pli digitoplantaire; en dessous, transversalement et non pas obliquement suivant la direction de ce pli; en dedans, près des limites du coussinet sous-phalango-phalangettien pour remonter joindre l'incision longitudinale dorsale, soit au niveau de l'articulation, soit un peu plus en arrière (revoy. fig. 506, p. 415).

Cela fait, l'état des parties osseuses peut être apprécié : en conséquence la queue de la raquette, prolongée ou non, est recourbée en dedans dans l'étendue d'un bon travers de doigt (a).

2° — Le squelette est mis à nu comme dans le procédé précédent (b) .

5° — Relativement a la section osseuse, il y a ici une nouvelle précaution à prendre. L'os est bien découvert dans le sens transversal et la lamelle protectrice des chairs est facilement placée dessous. Mais cela ne suffit pas; il faut encore, par un artifice quelconque, rétracter fortement le tégument laissé intact sur la face interne de la base du métatarsien, afin que la section osseuse soit faite en arrière de la partie transverse de l'incision cutanée ; en d'autres termes, afin que la peau, une fois l'opération terminée, revienne former un petit capuchon au bord interne de la coupe de l'os. L'emploi du tube de caoutchouc représenté figure 508 est commode et suffisant.

Hôtes. — (a) On peut exécuter autrement ces incisions ensuivant une marche inverse, en commençant sous l'orteil; c'est très commode pour le pied droit. On peut aussi, spécialement sur le pied gauche, en se plaçant en dedans, débuter en arrière par l'extrémité de la partie recourbée de l'incision, et marcher ensuite sur la face interne et inférieure de l'orteil ; une reprise sur la face dorsale exlerne acbèvcrait l'incision.

(b) Néanmoins. <urle pied gauche, le chirurgien est tenté de se placer en dedans