C. — Amputations du gros orteil 1° Amputations partielles

Il peut être avantageux, non seulement de désarticuler la phalange unguéale, mais encore d'amputer dans la continuité de la grande phalange, pour ménager l'importante articulation de cet os avec le premier métatarsien.

V articulation interphalangienne du gros orteil est une charnière trochléenne semblable à celle du pouce. Deux forts ligaments latéraux tiennent les os en rapport. L'éperon dorsal de la phalangette est peu développé et s'avance a peine sur la trochlée phalangienne. Le couteau rencontre souvent, du côté plantaire, un obstacle plus gênant, un os sésamoïde étroitement rattaché à la phalangette.

Quand on fléchit fortement le bout d'un gros orteil sain, l'articulation interphalangienne se laisse voir et sentir facilement, surtout sur la moitié interne de la face dorsale. A 8 millimètres environ au-dessous du point culminant de l'angle produit par la flexion, on peut, en effet, apercevoir un creux transversal et y mettre le doigt. Cela est dû, en partie, à ce que la face dorsale de la grande phalange forme un angle presque aigu en se continuant avec la surface cartilagineuse de la trochlée.

L'articulation est superficielle et facilement abordable par sa face dorsale et ses parties latérales ; les téguments plantaires sont épais et vivaces ; le moignon ne doit avoir de cicatrice ni sur le bout ni sur la plante : le procédé à lambeau plantaire s'impose donc pour toutes ces raisons.

Deux lambeaux inégaux, le plantaire très long.

Si vous voulez amputer partiellement le gros orteil, placez-vous au bout du membre qui déborde le lit et qu'un aide peut manœuvrer, dans son tout ou dans ses parties (orteils), suivant les besoins De la main gauche tenez le bout de l'orteil étendu.

Faites sur chacun de ses bords une incision longitudinale de

aux

Fig. 298. — Désarticulation de la phalange unguéale du gros orteil. — Des lamher analogues conviennent à l'amputation dans la continuité de la grande phalange.

2 centimètres environ, qui en arrière, commence au niveau du point où le squelette sera scié ou désarticulé. — A un demi-centimètre au-dessous de ce point, incisez à fond et en travers la demicirconférence dorsale de l'orteil. Mobilisez et faites rétracter le petit lambeau carré ainsi formé.

Pour désarticuler, coupez avec l'extrême pointe, successivement, le ligament gauche, le dorsal, puis le droit; fléchissez fortement et, grâce à la béance obtenue, engagez le tranchant sur les insertions phalangettiennes du ligament plantaire, rasez la phalangette et sortez au bout de l'orteil, en gardant toute la pulpe si vous pouvez (fig. 298).

Si vous voulez scier, une fois l'incision dorsale transverse accomplie, vous taillez par transfixion un énorme lambeau plantaire arrondi que l'aide rétracte aussitôt. Vous cernez la phalange avec le tranchant du couteau et vous la sciez (a) .

Note. — (a) On peut opérer autrement et choisir un procédé plus ou moins différent du précédent. Si le lambeau unique ou tout au moins le principal lambeau est plantaire, large, épais et long; si l'on a gardé quelques millimètres de peau dorsale sans rendre la désarticulation ou le sciage trop difficile, le procédé et le manuel sont acceptables, car le résultat est bon.

2° Amputation totale ou désarticulation du gros obteil

Pas plus que les amputations partielles, la désarticulation du gros orteil n'atteint le pied sérieusement comme organe de sustentation, puisque le point d'appui antérieur que fournissent les os sésamo'ides placés sous la tête métatarsienne persiste encore.

Il n'en est plus de même lorsque, avec l'orteil, on enlève la partie antérieure ou la totalité du premier métatarsien.

Lisfranc et Malle ont vu marcher facilement plusieurs opérés de Dupuvtren qui avaient subi cette opération; je puis témoigner dans le même sens relativement à deux malades de Desprès. Je ne crois donc pas que la perte du point d'appui antéro-interne du pied amène nécessairement le renversement de la plante en dehors et une gêne considérable de la marche. Cependant, à moins d'ignorer les faits qu'a cités Blandin, il n'est pas permis, quand on peut conserver la tête du premier métatarsien et la bien couvrir, de la sacrifier, comme on l'a fait souvent, sous le futile prétexte de la beauté.

Lorsque, voulant désarticuler simplement le gros orteil, l'opérateur a mal déterminé le siège de l'articulation et taillé les téguments trop courts, il n'a pas d'autre ressource que de réséquer l'énorme tête métatarsienne. Il vaut encore mieux faire payer au malade, par une mutilation, les frais d'une bévue pourtant facile à éviter, que de lui laisser un moignon impotent et douloureux.

Il me semble possible de conclure justement, et je le fais ici en partie par anticipation : la désarticulation simple du gros orteil est préférable a l'amputation dans la continuité du premier métatarsien, recommandée par Ledran ; et celle-ci vaut mieux que l'ablation du gros orteil avec extirpation totale et simultanée de son métatarsien.

L'articulation métatarso-phalangienne du gros orteil est construite comme son homologue du pouce. Mais la cavité synoviale est plus grande ; et les os sésamo'ides, beaucoup plus volumineux, donnent la prédominance au diamètre vertical du squelette (25 à 30 millimètres) sur le diamètre transverse.

Les ligaments phalango-sésamoïdiens sont assez longs pour se laisser, quoique très solides, facilement diviser par le couteau, dans l'intervalle qui sépare les osselets de la base de la phalange.

L'articulation n'est couverte par des téguments épais que sur la face plantaire ; sur les trois autres côtés elle est facile à aborder et à traverser. Recherche de Vinterligne. — Nous avons vu que, moyennant une flexion légère de la phalange du gros orteil, le doigt gauche, promené sur la moitié interne de la face dorsale, trouvait aisément la jointure. L'explorateur sent, en effet, un creux entre deux saillies dont l'une, postérieure, forte, appartient au rebord dorsal de la tète métatarsienne, et l'autre, an-

tërieiire, plus faible, à la phalange. C'est presque immédiatement derrière celle-ci qu'est l'interligne. Pendant que l'orteil est étendu, les deux saillies se rapprochent, mais pas au point de se toucher : elles restent distantes de plusieurs millimètres et le petit fossé intermédiaire est encore sensible en l'absence de gonflement. Il va sans dire que, pendant la flexion de l'orteil, c'est la tète métatarsienne seule qui forme la saillie dorsale en avant de laquelle il faut chercher l'articulation. Celle-ci se trouve à un travers de doigt en arrière du pli digito-plantaire, c'est-à-dire immédiatement en avant de la forte saillie plantaire des os sésamoïdes. Cette saillie arrête brusquement le bout du doigt, lorsque, ayant pincé la racine du gros orteil dans le sens de l'épaisseur, on fait glisser les doigts d'avant en arrière, vers le talon. Ce procédé de recherche est excellent ; les deux doigts explorateurs peuvent agiter l'orteil et sentir, chacun de son côté, les repères de l'interligne ou l'interligne lui-même.

L'exploration ainsi faite donne une idée juste des dimensions de la tête qu'il va falloir recouvrir largement; elle nous montre qu'un lambeau plantaire serait trop court s'il n'empiétait pas un bon centimètre sur le bourrelet ou durillon sous-phalango-phalangettien, et qu'un lambeau interne, pour être assez long, doit se prolonger jusque sur les limites de ce bourrelet. Encore faudra-t-il, dans les deux cas, ménager une petite longueur de peau complémentaire sur les faces dorsale et externe.

Usages du moignon, choix des procédés. — L'ablation du gros orteil laisse un véritable moignon qui appuie sur le sol par sa face plantaire et dont la partie proéminente est pressée par l'empeigne ou heurtée par les obstacles du chemin.

Donc : ni cicatrice plantaire, ni cicatrice interne, ni cicatrice dorsale. Cela veut dire : pas de cicatrice au voisinage des sésamoïdes, pas de cicatrice sur le rebord interne ni sur le rebord dorsal du cartilage articulaire. Mais cela n'exclut pas les procédés qui placent la cicatrice sur le bout du métatarsien, plus ou moins près de ces crêtes ou saillies osseuses.

On peut considérer l'intégrité du travers de doigt de téguments plantaires situés devant la saillie sésamoïdienne, comme toujours indispensable, quelle que soit la manière d'opérer.

Le procédé aujourd'hui éprouvé, qui donne sans contredit le plus beau résultat, consiste à tailler un lambeau à la fois interne et plantaire. Sous le rapport de l'écoulement, du drainage, de la vitalité des téguments, de la régularité et de la situation de la cicatrice, de la facilité de la désarticulation, il ne laisse rien à désirer (voy. fig. 299 et 500, p. 408).

En raison du silence des auteurs, je croyais que personne n'avait jamais rien fait de pareil ; mais j'ai trouvé qu'en 1845 (Gaz. des hôp.) deux jeunes chirurgiens, l'un Melchior Robert, l'autre du nom de Boyer, s'étant avisés de perfectionner le faire de Lisfranc, avaient créé un nouveau procédé insuffisamment décrit, qui ne ressemble pas au mien comme exécution, mais qui donnerait à peu près le même résultat définitif.

Lambeau interne et plantaire.

Vous considérez les quatre faces de l'orteil, externe, dorsale, interne et plantaire, comme égales en largeur, et vous cherchez de l'œil à en établir les limites. Comme à l'ordinaire, le lambeau unique aura une largeur égale à la demi-circonférence du membre, et une longueur en rapport avec le volume de la tête métatarsienne. Il devra se prolonger jusqu'à devenir tangent au durillon sousphalango-phalangettien (fig. 299, 500, 501 et 502).

Fig. 299. Fig. 500.

Désarticulation du gros orteil. Lambeau interne et plantaire.

Fig. 299. — Gros orteil droit désarticulé. Fig. 300. — Lambeau appliqué sur la plaie.

Vous placez votre malade et votre aide comme pour les opérations précédentes. Vous vous mettez au bout et en dedans du pied, afin d'avoir sous les yeux les faces interne et plantaire du gros orteil dont vous tenez l'extrémité, du bout des doigts gauches.

La situation de l'interligne est connue et marquée.

1° A 2 millimètres au-dessous de l'interligne, sur les limites des faces dorsale et interne, commencez une incision longitudinale un peu convexe en dehors, qui côtoie à distance le tendon extenseur, dans l'étendue de 2 centimètres (a). Alors seulement, attaquez,. en arrondissant, la face interne de l'orteil sur les limites du durillon,

limites que vous suivrez d'abord sur la face inférieure, pour joindre ensuite obliquement l'extrémité externe du pli digito-plantaire. — Incisez maintenant les téguments des faces externe et dorsale ainsi que les tendons extenseurs, en réunissant les deux extrémités de votre première incision et passant : en dehors, obliquement sur l'orteil plutôt que dans la commissure ; en dessus, transversalement et à 2 millimètres devant l'interligne (b) .

Tig. 501 et 502. — Tracé du lambeau interne et plantaire. L'incision transverse dorsale fait angle droit avec le bord correspondant du lambeau.

Disséquez le lambeau et, ce faisant, coupez le tendon fléchisseur.

2° L'aide tient le lambeau écarté avec un crochet mousse ou pointu; il attire aussi en arrière les téguments du premier espace interdigital. Vous avez sous les yeux la face dorsale du pied. — Saisissez l'orteil à pleine main gauche, comme pour l'arracher; retrouvez votre interligne dans la plaie et, avec la pointe basse, attaquez le côté gauche de l'articulation, traversez-la grâce à l'écartement que produit la traction de votre main et, au moment de sortir, ramenez vers vous le tranchant pour ne pas blesser les téguments voisins (c). — Il ne reste plus à couper que les attaches phalangiennes des os sésamoïdes. Continuez donc à tirer sur l'orteil, tout en le tordant de plus en plus, vers votre gauche ou votre droite, mais toujours dans le même sens, à mesure que la pointe rase et libère la base de la phalange.

\oteg. — (a) Gardez-vous d'amener l'incision trop tôt sur la face interne; envahissez plutôt la face dorsale en faisant convexe ce qui sera le bord supérieur du lambeau. Sur le pied gauche, la taille du lambeau se fait par-dessous la main gauche qui. pendante, tient le bout de l'orteil.

(b) Si l'on craint d'avoir fait un lambeau trop court ou si l'on a clé forcé de le faire, on garde un peu plus de peau en dehors, et l'on rejoint l'incision dorsale non pas dans son commencement très près de l'interligne, mais à quelques millimètres plus près de l'ongle. C'est même toujours une bonne précaution, car il faut éviter que la cicatrice ne soit sur le rebord dorsal de la tête métatarsienne et la rejeter de préférence en avant.

(c) Il faut n'engager que 15 millimètres de pointe et agir ahsolument comme pour désarticuler un doigt. (Yoy. fig. 157. p. §54.)

Remarques comparatives et autres procédés.

le lambeau interne-plantaire comprend tous les meilleurs téguments de la racine de l'orteil; il s'applique juste sur la plaie et laisse cependant dans le point déclive, en bas et en dehors, un orifice pour l'écoulement des liquides. Cet orifice pourrait être agrandi par une incision conduite en long sur la plante, pour parer à toute éventualité de rétention. La cicatrice consécutive à cette fente, correspondant au premier espace intermétatarsien, ne serait pas exposée à de douloureuses pressions.

Fig. 505. — Tracé de la raquette asymétrique pour la désarticulation du gros

orteil.

L'incision en raquette asymétrique, qui garde plus de peau en dedans qu'en dehors, donne un résultat analogue à celui du procédé d'élection, mais beaucoup moins beau. En outre, la raquette, à moins d'en prolonger la queue très loin sur le dos du métatarsien qui sera plus tard comprimé par l'empeigne, ne donne pas assez de largeur pour la désarticulation.

Au lieu de faire le lambeau à la fois interne et plantaire, on peut tailler un simple lambeau interne et exécuter l'opération absolument de la même manière, mais avec un peu plus de peine. Car si l'on donne au lambeau

interne une bonne largeur et si l'on évite de prolonger trop loin en arrière les incisions dorsale et surtout plantaire, la désarticulation proprement dite devient laborieuse.

Elle est très facile au contraire, mais dïin résultat aléatoire, si, comme Chassaignac, sans incisions cutanées préalables, on entre à plein tranchant dans la commissure, en dehors du gros orteil, pour traverser ensuite l'articulation, toujours à plein tranchant, et tailler en sortant un lambeau interne étroit et long, aux dépens des téguments de la face interne de la phalange (procédé dit de la tabatière).

Lisfranc a fait abandonner l'amputation du gros orteil à deux lambeaux latéraux, parce que de son temps on les prolongeait beaucoup en arrière, pour découvrir l'articulation largement et la traverser d'un coup de couteau. 11 en résultait une longue bande cicatricielle au-dessus, au bout et audessous de la tête métatarsienne. Actuellement, il me semble que pour désarticuler en conservant deux lambeaux latéraux, quelle que soit leur longueur relative, il est indiqué de n'entamer ni la plante du pied ni même le tégument dorsal du métatarsien. Dans ces conditions, il est vrai, la désarticulation devient difficile.

Fig. 504. — Tracé du lambeau plantaire pour la désarticulation du gros orteil.

Le procédé de Lisfranc consiste à tailler un lambeau plantaire, on ne peut pas dire unique, car l'habile chirurgien ne négligeait pas de garder quelques lignes de peau dorsale. Le lambeau plantaire, bien taillé, a l'avantage d'être vivace, épais, large et très favorable à l'exécution de la ■désarticulation. On doit le dessiner (fig. 304) sur le modèle du lambeau palmaire pour la désarticulation du pouce (incision elliptique coudée). Ses inconvénients sont : la nécessité de le garder très long et de prendre une partie du durillon sous-phalango-phalangettien, l'irrégularité primitive du moignon, la résistance qu'oppose le lambeau endurci par l'inflammation, aux liens qui le coudent et le tiennent en place, la situation de la partie interne de la cicatrice, la rétention de l'exsudat. etc.

ARTICLE II

AMPUTATION d'un ORTEIL AVEC ABLATION PARTIELLE DU MÉTATARSIEN