AMPUTATIONS TRANSVERSALES DU BOUT DU PIED

La désarticulation des cinq orteils à la fois et l'amputation à travers le métatarse vont être traitées dans cet article.

420 DESARTICULATION SIMULTANEE DES CINQ ORTEILS

Ces deux opérations donnent un excellent moignon, pourvu que des téguments plantaires aient été ménagés en quantité suffisante.

Le pied, qu'on ne l'oublie jamais, travaille du bout, lorsque vers la fin du pas il s'étend sur la jambe et presse le sol avant de le quitter, afin de chasser le corps en avant.

Pour qu'un amputé des orteils se tienne debout, il suffit que la cicatrice ne soit pas sous la plante ; pour qu'il marche bien, il faut encore qu'elle ne soit ni sous la plante, ni sur le bout du moignon, trop près de la plante.

La cicatrice arrive-t-elle à toucher le sol lorsque le pied s'étend, dans la marche à grands pas ou la course, elle devient douloureuse. Alors, instinctivement, le pied refuse de s'étendre et, pour éviter les surprises, tourne sa pointe en dehors. Dans ces conditions, la jambe et le pied marchent tout d'une pièce, en fauchant comme lorsqu'ils sont ankylosés, emprisonnés dans un appareil inamovible ou chaussés d'une botte inflexible.

En raison de la forme aplatie de l'avant-pied, du rôle du moignon dans la marche et de l'épaisseur des parties molles de la plante, toutes les amputations transversales antérieures exigent que l'on recouvre les os principalement avec un grand lambeau inférieur et accessoirement avec un petit lambeau supérieur.

A. — i DÉSARTICULATION SIMULTANEE DES CINQ ORTEILS

Dans la désarticulation de tous les orteils à la fois, même en coupant rigoureusement dans le pli digito-plantaire, on a un lambeau inférieur très insuffisant et l'on est obligé, pour compenser sa trop faible longueur, de garder le plus possible de téguments dorsaux. Ce plus possible s'obtient en faisant passer l'incision non pas au niveau du commencement des rainures interdigitales, mais à une bonne distance en avant; par conséquent, en conduisant la pointe au fond de chaque rainure béante pour y couper la peau très près du bord libre de la commissure (fig. 509 et 511).

Cette précaution, qui consiste a garder un capuchon cutané dorsal, est suffisante pour les quatre dernières tètes métatarsiennes. Elle ne l'est pas pour la première, la plus grosse, la plus laborieuse et la plus exposée. C'est pourquoi l'incision qui circonscrit le lambeau inférieur et passe dans le pli digito-plantaire des quatre petits orteils, doit, sous le gros orteil, ne pas suivre ce pli qui fuit on dedans et en arrière, mais se porter transversalement en dedans.

L'incision devrait même raser le bourrelet sous-phalango-phalangettien et former, comme Dubrueil nous a appris à le faire, un véritable lambeau inféro-in terne, pour remplacer, sur la tête du premier métatarsien, le

capuchon dorsal que l'altération des téguments par le traumatisme ou la gangrène, peut rendre impraticable.

Fie. 509. — Désarliculation simultanée des cinq orteils. Moignon béant encapuchonné; au-dessous, partie enlevée.

Fji;. 310. — Désarticulation simultanée des cinq orteils. Moignon fermé par la suture des lambeaux.

Avant de prendre le couteau, l'opérateur devra chercher et marquer les articulations métatarso-phalangiennes extrêmes, c'est-à-dire la première et la cinquième, au niveau desquelles doivent se rencontrer les incisions qui circonscrivent les deux lambeaux. (Revoyez les données anatomiques nécessaires, page 599, 4e alinéa, et page 400, dernier alinéa, etc.)

Deux lambeaux égaux, dorsal et plantaire.

Déterminez, comme vous avez appris à le faire, la situation des lre et 5e articulations métatarso-phalangiennes, celle-ci par la simple flexion dorsale, et souvenez-vous de l'inégale proéminence des têtes métatarsiennes (fig.. 517 et 518, p. 455 et 455). Faites tordre la jambe à votre droite afin d'avoir sous les yeux le bord gauche du pied, sur lequel vous portez la pointe du tranchant, au niveau de l'articulation, pour de là tracer le lambeau dorsal. Je supposerai que vous opérez sur le pied gauche, et que, par conséquent, votre couteau attaque le tégument sur le côté interne de l'articulation métatarso-phalangienne du gros orteil (a).

1° De là tirez une incision qui marche d'abord directement en avant dans l'étendue d'un travers de doigt, s'arrondisse brusque-

DESARTICULATION SIMULTANEE DES CINQ ORTEILS.

ment et monte croiser la phalange du gros orteil en son milieu. Alors, pour inciser facilement et en travers, dans la première rainure interdigitale, saisissez le premier orteil entre le pouce gauche placé dessus et l'index dessous, d'une part ; d'autre part, écartez le deuxième orteil avec les ongles des doigts inoccupés de la même main gauche, afin de tendre et d'exposer la commissure (fig. 511).

Fig. 511. — Amputation des orteils en masse, désarticulation simultanée des cinq orteils. — Incision dorsale. La gauche de l'opérateur lléchit légèrement, fixe et écarte les deux orteils sur lesquels et entre lesquels incise la pointe du couteau. Remarquez bien que la peau est coupée notablement au-dessous de la saillie dorsale de la tète du premier métatarsien, en travers du milieu de la grande phalange.

Le tranchant, ayant terminé dans la première rainure, coupe sur le deuxième orteil ; il descend dans la deuxième rainure aussitôt que la main gauche a saisi et écarté, comme ci-dessus, les deuxième et troisième orteils. La pointe, marchant ainsi par monts et par vaux, suit une direction générale parallèle au front des tètes métatarsiennes et, après avoir franchi le dernier orteil, se porte en arrière directement, pour s'arrêter au niveau de l'articulation. Le lambeau dorsal doit être long : en dedans, de 15 millimètres au moins; en dehors, de 10 millimètres à peine (b).

Pour disséquer le lambeau dorsal dont vous venez d'inciser le

contour, pincez-en, du bout des doigts, l'extrémité gauche; engagez dessous un centimètre de pointe à plat et en long ; faites marcher le bistouri toujours parallèle à l'axe des orteils, vers la droite, en décollant les téguments par de petits mouvements de va-et-vient. Afin de rendre facile et rapide ce temps de l'opération, les mains de l'aide, agissant en dessous et précédant la marche du bistouri, fixent successivement les orteils que vous dépouillez et entr'ouvrent les rainures dont vous décollez le tégument.

Fig. 512. — Désarticulation simultanée des cinq orteils. — Incision plantaire. La main gauche tient les orteils relevés et fixés pour découvrir le pli didto-plaataire que suit le couteau, excepté sous la partie interne du gros orteil ouTincision a été laite un peu en avant, près du durillon sous-phalançrien.

2° Lambeau plantaire. — Entre la face palmaire du pouce gauche placée dessous en travers, et les doigts placés dessus (fig. 512) , saisissez tous les orteils et relevez-les pour voir la plante du pied et, à gauche, le commencement de votre incision dorsale. Dans le point où celle-ci cesse d'être longitudinale pour monter sur le dos de l'orteil, à un grand doigt en avant de l'articulation, attaquez avec la pointe le tégument plantaire. Arrondissez brusquement et passez en travers sous le gros orteil. Cette direction vous conduira, au droit de la première commissure, dans le pli digito-plantaire que vous inciserez ensuite jusqu'à ce que vous rejoigniez, sur le coté externe du petit orteil, l'incision dorsale, à un centimètre de sa terminaison.

Confiez les orteils aux doigts ou au bord cubital de la main d'un aide et dites-lui de les tenir modérément redressés (c) .

Du bout des ongles gauches, abaissez le bord du lambeau plantaire, à mesure que vous promènerez le tranchant de gauche à droite, pour séparer la graisse des parties fibreuses sous-phalangiennes jusqu'aux reliefs des têtes métatarsiennes, mais pas au delà(d).

5° Désarticulation. — Après vous être assuré que la dissection de tos lambeaux a dépouillé les faces dorsale et plantaire de toutes les phalanges jusqu'aux articulations ; après avoir chargé l'aide de rétracter, d'une main, le lambeau dorsal, pendant que de l'autre armée d'un crochet, il abaisse le plantaire, saisissez le premier orteil, cherchez son articulation, ouvrez-la d'un coup de pointe en travers sur le tendon extenseur et traversez-la, entre-bâillée par la traction, sans risque de heurter les cartilages. Vous couperez facilement le ligament giénoïdien et le tendon fléchisseur, si l'aide manœuvre bien son crochet rétracteur (e) .

Le premier orteil désarticulé flotte rattaché au second par le seul bord libre de la commissure ; logez-le dans le creux de la main gauche. Du bout des doigts, saisissez l'orteil suivant, cherchez son articulation et traitez-la comme la première; logez ce deuxième orteil désarticulé, dans le creux de votre main avec le premier ; attaquez le troisième et ainsi de suite (f) .

Parez le moignon, liez les artères du gros orteil et rapprochez les lambeaux : ils doivent cacher même l'énorme tête du premier métatarsien, grâce à la conservation du capuchon dorsal (p. 421, fig. 509 et 510).

Xotes. — (a) Sur le pied droit, la manœuvre s'accomplit absolument de la même manière; seulement, l'incision marche du petit vers le gros orteil, et commence par conséquent sur la cinquième articulation métatarso-phalangienne.

(b) Ce lambeau est tout d'abord godronné, mais il se régularise par la suite. Ceux qui recommandent de le faire plus long sur les orteils, n'ont pas songé que les vraies amputations se font sur des pieds blessés ou gelés dont les téguments sont détruits. Il est bon d'apprendre sur le cadavre à se contenter du minimum » nécessaire.

(c) L'aide doit tenir les orteils simplement allongés; s'il les renverse vers le dos du pied, la dissection du lambeau étroitement appliqué par cette mauœuvre sur les articulations inétatarso-phalangiennes, devient très difficile : la pointe du couteau entame, hache la face inférieure des tendons fléchisseurs.

(cl) Il ne faut pas essayer de détacher ce lambeau à pleine lame et en travers, à cause de l'inégale proéminence des tètes métatarsiennes. On se rappellera que la

été du cinquième métatarsien est en fort retrait sur celle du quatrième, que celle du second est la plus proéminente, etc.

(e) Si l'aide joue mal son rôle, une fois l'articulation traversée vous insinuerez la pointe le tranchant en l'air sous le tendon fléchisseur et, l'orteil étant allongé horizontalement, vous couperez ce tendon de has en haut, c'est-à-dire de dessous en dessus.

(f) Il n'y a pas grand avantage à enlever les cinq orteils en masse, en queue de cerf-volant, c'est-à-dire tenant encore ensemble par le bord des commissures. C'est seulement plus élégant que lorsqu'on extirpe chaque orteil isolément.

Cette opération est très brillante, en raison de la multiplicité et de la variété des manœuvres ; son résultat est excellent et très beau, car si le lambeau dorsal est légèrement godronné, il n'est nullement festonné.

Les auteurs de la première moitié du siècle, toujours pressés, ne recommandaient pas de garder un lambeau dorsal, Comme ils fléchissaient fortement les orteils pendant qu'ils coupaient les téguments, ceux-ci se rétractaient énormément.

D'autres, plus modernes, ne voyant que le cadavre avec ses téguments intacts, sont tombés dans l'excès contraire. A quoi bon apprendre à l'élève à faire sur le pied sain du mort ce qu'il ne pourra jamais faire sur le pied gelé ou mutilé du vivant ?

En fait, Lisfranc, qui ne taillait qu'un lambeau plantaire, arrivait à recouvrir à peu près bien les quatre dernières têtes métatarsiennes; la première seule était insuffisamment enveloppée.

C'est pour cela que Dubrueil a prescrit de garder un petit lambeau spécial sur la face interne du gros orteil. Vous exécuterez son procédé dans ce qu'il a d'essentiel, et vous pourrez le comparer au précédent si vous opérez de la manière suivante.

Procédé Dubrueil.

Sur les articulations métatarso-phalangiennes, un peu en avant si vous pouvez, faites une incision dorsale qui commence sur le côté externe de la cinquième articulation et finisse sur l'axe dorsal du gros orteil (pied droit) ou inversement (pied gauche). — Aux dépens des téguments de la demi-circonférence interne du gros orteil, découpez un lambeau par une incision en U dont la branche supérieure, la plus longue, suit l'axe dorsal de l'orteil, dont la courbe s'avance jusqu'au niveau de l'articulation des deux phalanges, et dont la branche inférieure, la plus courte, rétrograde sur l'axe plantaire de l'orteil et s'arrête dans le pli de flexion digito-plantaire

(fig. 513). — Suivez enfin ce pli pour compléter votre incision cutanée et former le lambeau inférieur. — Il n'y a pas de lambeau

Fig. 513. — Désarticulation simultanée des cinq orteils. Procédé Dubrueil. Lambeau interne pour assurer l'enveloppement de l'énorme tête du premier métatarsien.

dorsal; disséquez le lambeau interne d'abord, le plantaire ensuite (a).

Désarticulez successivement tous les orteils à la manière ordinaire, en queue de cerf- volant, pour vous faire les mains.

Hfotes. — (a) Dubrueil conseille de faire au besoin sur le côté externe du cinquième orteil un petit lambeau semblable à celui qu'il taille sur le premier.

B. — Amputation dans la continuité de tous les métatarsiens