A LA FOIS

Un siècle ne s'est pas encore écoulé depuis qu'on a adopté les amputations partielles et totales du pied.

Celle qui consiste à scier les os du métatarse a été pratiquée une des premières. Fabrice de Hilden écrit quelle fut connue des anciens, et Sharp, avant 1741, qu'elle fut exécutée une fois sous ses yeux. Néanmoins, d'après Hancock, cette opération aurait été faite méthodiquement et pour la première fois en Angleterre, d'après les conseils de Aikin, par Turner junior de Yarmouth. en 1787. Depuis cette époque, l'amputation dans la continuité des métatarsiens a été faite sans doute dans un grand nombre de cas dont Gunther ne connaissait qu'une faible partie, 18 cas, en 1859. Je crois qu'en France les chirurgiens anatomistes n'ont pas toujours résisté au plaisir de pratiquer, de préférence à celle facile opération, la brillante

désarticulation [de Lisfranc, sévèrement qualifiée de fantaisie et même do jonglerie anatomique par divers praticiens.

C'est ordinairement à la suite d'un écrasement, d'une gelure, d'un enchondrome, etc., que cette opération est indiquée.

La règle générale est ici applicable de sacrifier le moins possible, mais cependant et avant tout, de garder une suffisante quantité de parties molles plantaires pour que le mutilé puisse marcher sans douleur. Or cette suffisante quantité de peau, c'est celle de toute la plante du pied, quand on scie les os dans leur moitié antérieure, car il ne faut guère compter sur l'appoint des téguments dorsaux, minces, rétractiles, peu vivaces et ordinairement fort maltraités par le traumatisme ou la 'gangrène.

C'est donc évidemment sur la face plantaire qu'il faut chercher la matière d'un lambeau. Toutefois, comme un lambeau plantaire unique se cicatriserait ordinairement sur le rebord dorsal de la section osseuse formant une ligne saillante exposée à la pression de l'empeigne et aux chocs, il est bon de garder un doigt de peau sur le dos du pied, afin de permettre à la cicatrice de s'établir sur le bout du moignon, où la protégera l'épais bourrelet formé par le lambeau plantaire. On arrive à ce résultat par la simple rétraction des téguments lorsqu'ils ont conservé de la mobilité; dans le cas contraire, il faut tailler et disséquer un petit lambeau dorsal.

En raison de l'épaisseur plus grande du bord interne du pied, les lambeaux devront être plus longs en dedans qu'en dehors.

La base du lambeau plantaire sera aussi large que possible et comprendra la plus grande partie des téguments des deux bords du pied.

Il est admis qu'il faut scier les métatarsiens dans une direction générale oblique comme l'articulation de Lisfranc, de manière que le bord interne du pied mutilé reste plus long que son bord externe (Legouest. Mém. de méd. et ph. milit., 1856, 2e série, t. XVII). Ce même chirurgien recommande de se méfier du défaut de vitalité des bases des métatarsiens à la suite des gelures.

Si l'on porte la scie obliquement et à la fois sur tous les os, les quatre derniers sont bien coupés; au contraire, le premier l'est fort mal, et il convient de rogner, la saillie anguleuse que forme le prolongement de son bord interne.

Du reste, comme la plupart des auteurs, je conseillerai de scier successivement chaque métatarsien séparément. La meilleure cisaille de Liston est incapable de trancher net des métatarsiens d'adulte de consistancenormale.

L'exécution de cette amputation est un exercice utile ; d'abord parce qu'elle est bonne et assez souvent indiquée sur le vivant ; ensuite parce qu'elle sert d'exercice préparatoire à la difficile opération de Lisfranc. Je vais supposer que les téguments ont perdu leur souplesse et leur rétractilité, et que par suite la méthode à deux lambeaux s'impose.

Grand lambeau plantaire, petit dorsal.

Examinez attentivement l'état des parties molles du dos et surtout de la plante du pied ; décidez de l'endroit où tous scierez le premier et le cinquième métatarsien, celui-ci à un doigt en arrière de celui-là. Comptant sur la réunion immédiate, il vous faut néanmoins, sur la plante, un lambeau au moins aussi long que la partie sus-jacente du pied est épaisse. Le petit lambeau dorsal compensera la rétraction du premier.

Ces mesures étant prises, la jambe, qui dépasse entièrement le bout du lit, est confiée aux mains d'un aide.

1° Yous taillez le lambeau plantaire. Placé au bout du membre, le coude gauche en l'air et la main pendante, saisissez les orteils et renversez le pied sur son bord droit, de manière à en avoir le bord gauche sous les yeux. Sur ce bord, sur l'os et non sur les muscles plantaires, au niveau de la future section osseuse, appliquez la pointe du couteau; tirez une incision longitudinale qui, arrivée au niveau du pli digito-plantaire, s'arrondisse et se recourbe à droite pour le suivre, se recourber de nouveau et rétrograder sur le métatarsien qui occupe le bord droit du pied jusqu'au niveau de la future section osseuse (fig. 515). — Vous couperez les épais téguments plantaires, en tenant le couteau toujours à peu près perpendiculaire à leur surface et en communiquant à l'instrument de petits et rapides mouvements alternatifs de pénétration et de dégagement. Pour bien diriger l'incision, votre gauche, qui d'abord avait porté la pointe du pied à droite, la redressera puis l'inclinera à gauche, afin d'amener successivement sous vos yeux tous les points de la route que doit suivre le couteau.

Le contour du lambeau ayant été incisé; cédez les orteils à l'aide et commandez-lui de les tenir tous à la fois, modérément redressés. Du bout des doigts gauches, accrocbez et abaissez le bord libre du lambeau et donnez, de gauche à droite, des coups de lame qui séparent la graisse des parties fibreuses sous-jacentes aux tries métatarsiennes. Au delà de ces têtes, par conséquent au delà des sésamoïdes, entaillez à plein tranchant dirigé, relevé vers les os,

tous les tendons et muscles plantaires; séparez bien les bords du lambeau des métacarpiens correspondants; allez ensuite avec la pointe, détacher de l'excavation sous-métatarsienne, toutes les parties molles que vous pourrez conserver dans la base du lambeau sans les hacher.

Fig. 311 et 515. — Amputation à travers le métatarse. Sur le pied droit, les tirets noirs indiquent que les os seront sciés notablement en arrière de la coupe dorsale des téguments et de la base du lambeau plantaire qui n'a pas été prolongé plus loin en arrière (contrairement à ce qu'on voit sur le pied gauche) parce que les parties molles sont supposées souples et rétractiles.

2° Reprenez le bout du pied; abaissez-le (a) et -coupez à plein tranchant, à fond, les téguments dorsaux, etc., de gauche à droite, à un doigt en avant de la base du lambeau plantaire, suivant une ligne très légèrement convexe en avant, oblique en dehors et en arrière. Disséquez ce petit lambeau carré en dépouillant complètement les os (b).

. 5° Les lambeaux sont rétractés par l'aide. A cinq millimètres

au-dessous du lieu où passera la scie, introduisez la pointe d'un couteau étroit successivement dans les quatre espaces interosseux pour y couper les muscles en travers (c) ; enveloppez et protégez les chairs dans une compresse à deux ou à six chefs (d) .

4° Renversez le pied sur son bord externe ; placez -vous de manière à tenir commodément et solidement la hase du gros orteil dans votre gauche pour scier son métatarsien carrément. La scie à lame étroite et fine est manceuvrée, la main basse pour le pied droit, la main haute pour le pied gauche (e) . Vous fixerez les métatarsiens suivants comme le premier, mais vous les scierez de manière que l'ensemble présente un front oblique comme le front naturel des têtes métatarsiennes.

Vous aurez à lier ordinairement la première artère interosseuse ou dorsale du gros orteil, et probablement quelques autres artérioles, principalement du côté du lambeau plantaire.

iVofes. — (a) On a conseillé de fléchir fortement les orteils pour attirer les tendons extenseurs et les couper très haut. C'est un artifice qui n'a sa raison d'être que sur le cadavre .

(h) On s'efforcera de garder à la surface profonde du derme tout le tissu cellulaire, lames aponévrotiques, tendons, faisceaux musculaires, nerfs, vaisseaux y compris, afin de réduire au minimum les chances de gangrène du petit lamheau.

(c) Cela est utile sur le vivant; mais sur le cadavre on peut se contenter de diviser les muscles interosseux au niveau même de la section osseuse.

(d) Le plein de la compresse à six chefs enveloppe le lamheau plantaire. Les quatre chefs du milieu sont étroits : passés dans les espaces interosseux, ils se rahattent sur le dos du pied. Les deux chefs extrêmes, plus larges, emhrassent les chairs des hords du pied et se croisent sur la face dorsale par-dessus les chefs interosseux.

La simple compresse fendue emhrasse dans sa fourchette le cinquième métatarsien. Chacun des chefs retient et protège un lamheau. Tous deux viennent se croiser sur le premier métatarsien. Le tout, emhrasse dans les mains de l'aide et rétracté, permet au chirurgien de terminer rapidement son opération.

(e) On peut scier, tenant la main haute ou hasse, à volonté, en commençant par le cinquième ou le premier métatarsien, suivant le côté opéré. Je conseille de commencer toujours par le premier métatarsien, afin qu'avant tout il soit scie convenahlement et en hon lieu.

Il est possible de tailler l'enveloppe du moignon de plusieurs manières différentes. Quelques-unes méritent d'être signalées.

D'abord, il est évident qu'on peut faire l'incision dorsale aussitôt après avoir dessiné le lambeau plantaire ou même avant, pourvu qu'on prenne bien garde de ne pas entamer les bords de la plante du pied.

On peut aussi se voir obligé de faire un lambeau supérieur aussi long que l'inférieur, sinon sur toute sa largeur, du moins au droit des pertes de substance du tégument plantaire.

DÉSARTICULATIONS DES MÉTATARSIENS. 451

Un lambeau dorsal semi-lunaire a l'inconvénient de sacrifier, sur les bords du pied, un angle de peau qu'il vaut toujours mieux ne pas enlever.

Chaque fois que les téguments ont conservé leur mobilité, et que, par suite, la dénudation des os est facile, il est même préférable d'opérer de la manière suivante : Couper sur le dos du pied, à un doigt en avant de la ligne de section des os ; faire aboutir les deux branches de l'incision qui circonscrit le lambeau plantaire dans les extrémités de l'incision dorsale, et ne pas les prolonger plus loin en arrière (fig. 514). Le lambeau étant disséqué, il faut en outre dépouiller les os de toutes parts, sur une longueur d'un bon centimètre en faisant rétracter les parties molles comme dans la méthode circulaire. On évite ainsi, de chaque côté, un petit bout d'incision, assez mal placé au voisinage des os chefs de file exposés à la compression du soulier.

ARTICLE IV

DÉSARTICULATIOJNS DES MÉTATARSIENS EN PARTICULIER

Ces opérations présentent la plus grande analogie avec les désarticulations des métacarpiens. Au pied, comme à la main, les os dont il s'agit sont aussi étroitement unis entre eux qu'avec les pièces de la dernière rangée du tarse. Les différences qui existent résultent des dispositions anatomiques dont l'étude indispensable va nous fournir les moyens de reconnaître les jointures, d'attaquer leurs principaux ligaments et de choisir, d'une manière avantageuse pour l'opéré et l'opérateur, la forme et la situation a donner aux incisions des parties molles. Il n'est besoin « d'adresse ni de génie », comme le croyait Garengeot, « pour conduire un bistouri entre les os du métatarse )> ; mais il faut des connaissances anatomiques précises.

Anatomie. — Les extrémités postérieures des métatarsiens sont appareillées comme les os de la deuxième rangée du tarse, pour former une arcade transversale. Celles des métatarsiens du milieu sont taillées en coin comme les pierres d'une voûte. L'extrémité postérieure du deuxième métatarsien surtout est nettement cunéiforme, sa face dorsale étant beaucoup plus large que sa face plantaire. Le deuxième métatarsien s'articule avec le premier cunéiforme, mais, sauf exceptions assez rares, nullement avec le premier métatarsien dont il est cependant très rapproché.

Lorsque la plante d'un pied normalement arqué repose sur le sol, l'extrémité postérieure du cinquième métatarsien, pilier externe de la voûte transversale oblique, n'est pas loin de toucher le point d'appui; le pilier interne, l'extrémité postérieure du premier métatarsien, reste en l'air. Les joints des diverses pièces de cette voûte transversale, c'est-à-dire les

432 DÉSARTICULATIONS DES METATARSIENS.

articulations des métatarsiens entre eux, rayonnent vers le centre de courbure. Dans l'attitude de la station debout, vient-on à introduire laine d'un scalpel entre le flanc interne de la base du deuxième métatarsien et les os voisins (premier métatarsien et premier cunéiforme) , l'instrument reste à peu près vertical. Introduit de force dans l'intervalle des bases des quatrième et cinquième métatarsiens, un deuxième scalpel se tient incliné a 45 degrés environ (voy.la fig. 516).

Fig. 516. — Coupe oblique du pied à travers les bases des cinq métatarsiens, pour montrer l'appareil en voûte et l'inclinaison progressive des jointures en allant du premier (I) au cinquième (V).

Comme l'obliquité des articulations intermétatarsiennes marche progressivement de dedans en dehors, ces deux chiffres extrêmes, 90 et 45 degrés, suffisent a éclairer l'opérateur sur l'inclinaison qu'il devra donner à son couteau pour couper facilement les ligaments interosseux.

Quelques particularités des deux métatarsiens extrêmes doivent être mises en relief. L'extrémité postérieure du cinquième, aplatie de haut en bas, est plus large qu'elle n'est épaisse, plus large surtout que la facette articulaire que lui offre le cuboïde. Aussi présente- 1— elle une tubérosité saillante en dehors et en arrière, qui déborde le cuboïde, supporte la pression de l'empeigne et se prolonge en arrière sous forme de promontoire (fig. 517, 16), qu'il faut doubler avec la pointe du couteau si l'on veut pénétrer, d'arrière en avant, dans l'articulation cuboïdo-mélatarsienne.

La base du premier métatarsien, très grosse, ressemble à un chapiteau à trois cornes (fig. 517, 518 et 519). La corne qui fait suite au bord

DESARTICULATIONS DES MÉTATARSIENS.

externe est la plus développée : c'est la tubèrosité. Elle se prolonge assez pour devenir sous-jacente au deuxième métatarsien, ce qui oblige à incliner le manche du couteau en dedans lorsqu'on a besoin d'en introduire la pointe profondément entre les deux premiers os du métatarse. La corne dorsale ne mérite pas de nous arrêter. Quant à l'interne, quoique moins

Fig. 517. — Squelette du pied droit, face dorsale.

considérable que l'externe, elle doit retenir davantage notre attention : c'est le tubercule (fig. 317, 20). A vrai dire, il existe un cercle rugueux et saillant tout autour de l'extrémité postérieure du premier métatarsien, au niveau du plan où s'est faite l'union de la diaphyse avec le plateau épiphysaire. Mais ce cercle n'est véritablement bien marqué que sur le prolongement du bord interne de l'os. Cette saillie facile à saisir entre la pulpe et l'ongle du bout du doigt glissé, d'avant en arrière, le long du bord interne de l'os, s'appelle, ai-je dit, le tubercule : à quelques millimètres en arrière est l'articulation cunéo-métatarsienne.

Farabeuf, 5e ÉDITION. ' 28

434 DESARTICULATIONS DES MÉTATARSIENS.

Continuant sur le squelette du pied l'étude de l'articulation des métatarsiens avec les os du tarse, nous devons examiner maintenant la voûte formée par les trois cunéiformes et le cuboïde. Il n'y a ici que trois articulations : deux intercunéennes et unecunéo-cuboïdienne. Il est exceptionnel de voir le premier cunéiforme complètement divisé en deux ; depuis le cas de Ledentu, je n'ai vu que les deux d'Hartmann et un de Tramond en 1888. Cependant les préparateurs de squelettes connaissent le fait. Les articulations tarsiennes rayonnent dans le sens de l'épaisseur du pied et convergent vers la plante comme les trois premières articulations inter-métatarsiennes représentées fîg. 516.

Leur direction antéro-postérieure (fîg. 318), au lieu d'être parallèle à l'axe du membre, est oblique d'avant en arrière et de dehors en dedans. Supposons que nous voulons fendre le pied, à pleine lame introduite avec l'inclinaison nécessaire, dans l'un ou l'autre des trois premiers espaces interosseux. Pour séparer totalement deux métatarsiens voisins, le tranchant marchera directement d'avant en arrière; il s'inclinera même un peu vers la malléole péronière. Si nous maintenons cette direction, le couteau sera arrêté par l'os tarsien situé en dehors, et pour le faire pénétrer dans l'articulation intercunéenne ou cunéo-cuboïdienne, nous devrons en diriger le tranchant en dedans vers la malléole tibiale (voy. fig. 518).

Toutes ces notions sont absolument indispensables à qui veut enlever ou ne pas enlever, avec l'un des trois premiers métatarsiens ou avec les deux derniers, l'os tarsien correspondant. J'ajouterai, pour terminer ce que j'ai à dire du squelette de la deuxième rangée du tarse, que l'épaisseur de cette rangée est une fois plus considérable en dedans qu'en dehors, puisque le front du grand cunéiforme a plus de 5 centimètres de hauteur, tandis que celui du cuboïde n'en a pas 2. Cela est important à retenir pour donner aux lambeaux une longueur proportionnelle.

Connaissant la construction de chacun des arcs tarsien et métatarsien, il nous reste à étudier la manière compliquée dont ils s'engrènent, c'està-dire à suivre, sur le dos du squelette du pied avec la pointe d'un scalpel, ou sur la figure qui le représente avec la pointe d'un crayon, la direction générale et les brisures de l'interligne tarso-métatarsien (voy. fig. 518).

La direction générale est oblique, parce que l'extrémité interne est située à plus de 2 centimètres devant l'extrémité externe; en d'autres termes, parce que l'entrée de l'interligne sur le bord externe du pied se trouve au même niveau transversal que l'entrée de l'articulation scaphocunéenne sur le bord interne ; de sorte que le diamètre antéro-postérieur du premier cunéiforme représente la différence de niveau entre les deux bouts de l'interligne tarso-métatarsien.

Ce qui nous frappe tout d'abord en examinant la ligne articulaire sur le dos du pied, c'est que, sans la pénétration du deuxième métatarsien dans le tarse, cette ligne serait une courbe presque régulière, légèrement convexe en avant, comme le front des tètes métatarsiennes. En effet, si

DESARTICULATIONS DES MÉTATARSIENS.

nous la suivons de dedans en dehors, nous la voyons se porter d'abord un peu en avant, dans la direction du milieu du cinquième métatarsien, puis se recourber en dehors au moment de rencontrer la base enclavée du deuxième métatarsien. Si maintenant nous suivons cette courbe articulaire

Fig. 518. — Interligne articulaire tarso métatarsien, pied droit, face dorsale.

de dehors en dedans, nous la trouvons, dans sa première partie (cinquième métatarsien), très oblique en avant, dirigée devant le milieu du premier métatarsien, moins oblique dans sa deuxième partie, et dans sa troisième moins oblique encore, presque transversale. Nous voyons que ces deux parties interne et externe de l'interligne marchent à la rencontre l'une de

436 DESARTICULATIONS DES METATARSIENS.

l'autre. Sur certains pieds, elles se rejoindraient presque bout à bout, si on les prolongeait, par la pensée, par-dessus la base du métatarsien enclavé.

En pénétrant dans l'intervalle des premier et troisième cunéiformes, le deuxième mélatarsien se rétrécit à mesure, surtout aux dépens de son flanc externe. Il en résulte que son articulation avec le troisième cunéiforme prend la direction oblique vers la malléole tibiale des articulations intercunéennes, au lieu de conserver, comme son articulation avec le premier cunéiforme, la direction antéro-postérieure ou oblique vers la malléole péronière des articulations inter-métatarsiennes.

Quelle est la profondeur de cette mortaise? Elle varie énormément d'un sujet à l'autre. Sur un pied adulte et de bonne taille, on peut dire que le deuxième cunéiforme est de 8 à 10 millimètres en retraite sur le premier et de 4 à peine sur le troisième. La mortaise est plus d'une fois plus profonde en dedans qu'en dehors.

Il est encore une petite irrégularité de la ligne articulaire que je dois signaler. Des quatre os de la deuxième rangée du tarse, deux sont en retraite : le deuxième cunéiforme et le cuboïde. Par conséquent, deux sont en saillie : le premier et le troisième cunéiforme. Celui-ci s'enclave en effet dans l'intervalle des deuxième et quatrième métatarsiens, mais à une faible profondeur, puisqu'il saille à peine devant le cuboïde, et de 4 millimètres seulement devant le second cunéiforme.

Quand on a affaire à un pied robuste, il faut connaître tous ces détails, que je résumerai ainsi : les quatre os de la deuxième rangée du tarse et les quatre premiers métatarsiens s'emboîtent alternativement, à une profondeur qui croît en allant de dehors en dedans, comme la progression géométrique 1, 2, 4, 8.

L'opérateur qui connaît les différentes pièces du squelette et leur agencement, doit encore en étudier les moyens d'union.

Les quatre derniers métatarsiens sont unis entre eux par des ligaments dorsaux, interosseux et plantaires. Ceux-ci sont pour ainsi dire confondus avec les insertions des muscles court fléchisseur et abducteur oblique du gros orteil, avec les expansions du tendon jambier postérieur, avec les fibres profondes et superficielles venues du ligament calcanéo-cuboïdien inférieur, etc. Aussi, l'extirpation totale d'un de ces os est-elle très difficile. On arrive bien, avec la lame introduite de champ, de chaque côté de la base d'un métatarsien, à couper les fibres inter-métatarsiennes, mais on a de la peine à diviser les fibres plantaires tarso-métatarsiennes au fond d'une mortaise qui ne peut que s'entr'ouvrir. On le fait cependant sur le cadavre. Il faut ensuite détacher de la face plantaire de l'os les fibres tendineuses ou musculaires qui s'y insèrent.

Les os de la deuxième rangée tarsienne ont des moyens d'union analogues aux liens transversaux des métatarsiens. Mais les ligaments qui nous intéressent le plus sont ceux qui unissent le tarse et le métatarse.

DESARTICULATIONS DES MÉTATARSIENS.

Sans parler des expansions du jambier postérieur, ni du tendon du muscle péronier antérieur, trois tendons concourent à cette union : 1° le court péronier latéral, qui s'attache à la tubérosité du cinquième métatarsien ; 2° la partie du tendon du jambier antérieur, qui se fixe au tubercule du premier métatarsien et joue en dedans le rôle de ligament interne, comme le court péronier joue en dehors celui de ligament externe ; 5° le tendon du long péronier latéral, qui se réfléchit sous Je cuboïde, passe obliquement sous l'articulation, puis sous les métatarsiens troisième et deuxième, pour venir s'insérer à la tubérosité du premier et accessoirement à la base du gros cunéiforme. En désarticulant le premier métatarsien, je crois qu'on ouvre toujours la synoviale tendineuse péronière; c'est donc comme si elle communiquait avec la séreuse articulaire.

Fig. 519. — Partie interne de l'articulation tarso-métatarsienne droite dont les pièces sont écartées. — C, premier cunéiforme ; I, premier métatarsien ; II, deuxième métatarsien; p. tendon du long péronier attaché à la tubérosité du premier métatarsien: l. ligament de Lisfranc, supposé distendu. ■ — Le dos de la pointe du couteau doit s'appuyer sur p pour que le tranchant morde les fibres l.

Si l'on introduit de haut en bas la lame d'un scalpel, le tranchant vers la jambe, entre les bases rapprochées des deux premiers métatarsiens (revoy. fig. 518), en inclinant le manche en dedans pour éviter la tubérosité, la pointe heurte néanmoins cette tubérosité ou rencontre le dur tendon long péronier qui l'empêche de pénétrer plus avant. Mais si, tout en l'inclinant en dedans, on tient le manche abaissé vers les orteils, la pointe se dirige alors vers le talon et pénètre facilement, derrière le tendon long péronier, à une assez grande profondeur. La lame est alors iixée comme dans un était, le dos appuyé sur le tendon, les flancs serrés entre les os ; on la croirait dans une impasse, elle est dans le défaut de la cuirasse.

438 DESARTICULATIONS DES MÉTATARSIENS.

Car son tranchant regarde en arrière, prêt à s'engager entre le premier cunéiforme et le deuxième métatarsien. Il s'y engage en effet, si vous relevez le manche du scalpel, et tranche les fibres cunéo-métatarsiennes nombreuses et profondes qui unissent ces deux os et constituent la clef de l'articulation de Lisfranc (fig. 519, /). De ces fibres, toutes attachées à la face externe du grand cunéiforme, les unes vont à la face interne, les autres à la face plantaire de la base du deuxième métatarsien.

C'est à Lisfranc que nous . devons la connaissance de ce ligament et la manœuvre appelée coup de maître qu'il faut faire pour le diviser, quand on l'attaque par le dos du pied, comme c'est l'habitude.

Ecrivant pour des opérateurs, je dirais volontiers qu'il n'y a pas d'autres ligaments tarso-métatarsiens. Cependant il existe de minces bandelettes nacrées qu'on appelle ligaments dorsaux : en suivant l'interligne, le couteau les divise sans peine, peu importe leur nombre.

On décrit encore et il faut connaître les trois ligaments interosseux à fibres longitudinales ou peu obliques qui sortent des trois intervalles des pièces de la voûte tarsienne et pénètrent dans les intervalles intermétatarsiens correspondants. Le premier, très épais et né de la face externe du grand cunéiforme, fournit quelques fibres au premier métatarsien et donne toutes les autres réunies en trousseaux obliques en dehors, à la face interne du second métatarsien, pour constituer le ligament de Lisfranc.

Les deux derniers ligaments interosseux tarso-métatarsiens longitudinaux sont, réduits à leurs seules forces, trop faibles pour résister à la main cherchant à abaisser l'avant-pied. Du reste, quand l'articulation est entr'ouverte, on les voit se diriger vers les intervalles qui séparent la base du troisième métatarsien des bases voisines : un coup de pointe en aurait facilement raison.

11 y a enfin des ligaments tarso-métatarsiens plantaires : des fibres cuboïdo-métatarsiennes et cunéo-métatarsiennes ; des expansions du ligament calcanéo-cuboïdien, de la gaine du long péronier, du tendon jambier postérieur, des insertions du muscle abducteur oblique, etc. On désinsère tout cela facilement au fond de l'articulation rendue béante par l'abaissement de l'avant-pied, après la destruction des autres ligaments. Le tendon du long péronier seul offre de la résistance au couteau.

Il y a généralement trois cavités synoviales isolées dans l'articulation de Lisfranc : une pour l'articulation du premier métatarsien; une pour celle des deux derniers avec le cuboïde, car le troisième ligament interosseux •longitudinal peut former une cloison complète; une autre pour les articulations intermédiaires. Celle-ci communique fréquemment, par les intervalles des cunéiformes, avec la synoviale de l'articulation de ces os et du scaphoïde. Je crois qu'elle n'est pas non plus toujours séparée de la synoviale cuboïdo-métatarsienne.

DESARTICULATIONS DES METATARSIENS.

Les parties molles qui environnent les métatarsiens et leur articulation postérieure ne nous arrêteront pas longtemps. Sur le dos du pied, il y a des tendons et les faisceaux du pédieux ; dans les espaces interosseux excessivement étroits dans leur moitié postérieure, sont les muscles inter-

Fig. 520. — Les muscles, les tendons, les troncs artériels du bas de la jambe

et du dos du pied.

T. coupe du tibia; P, malléole péronière; 1, m. jambier antérieur; 2, m. extenseur propre du gros orteil; 5, m. extenseur commun des orteils; 4. art. tibiale ant. extraite de son interstice; 5, aponévrose et ses trois anneaux antérieurs; 6. art. pédieuse; 7, m. pédieux; 8, insertion du tendon péronier ant.; 9. insertion du court péronicr latéral; 10. art. perforante péronière; 11, tendon long péronier latéral; 12, tendon d'Achille; 15, m. long péronier latéral; 14, m. court péronier latéral; 15, coupe du m. soléaire; 16, art. péronière; 17, art. tibiale post. ; 18, muscles fléchisseur propre du gros orteil (derrière le péroné), jambier postérieur et fléchisseur commun; 19, art. tibiale ant.

osseux; du côté de la plante, enfin, existe une semelle épaisse, complexe mais précieuse, qu'il est inutile d'analyser.

Une assez grosse artère, la pédieuse, s'enfonce dans l'extrémité postérieure du premier espace interosseux pour gagner la plante ; on est très exposé à l'ouvrir quand on extirpe le premier ou le deuxième métatarsien. Du côté de la plante, nous trouvons, accolée à la face profonde des meta-

DESARTICULATIONS DES MÉTATARSIENS.

tarsiens, l'arcade formée par la plantaire externe, qu'il est facile de blesser quand on ampute, en partie ou en totalité, un des derniers métatarsiens.

Fig- 521. ■ — Les muscles, les tendons et les troncs artériels de la plante

du pied.

1, m. adducteur; 2, m. court fléchisseur ; 5, tendon long fléchisseur; 4, ni. abduc-

eur oblique; 5, m. abducteur transverse du gros orteil: 6, m. fléchisseur commun

coupé et rabattu ; 7, m. quatrième lombrical ; 8, m. court fléchisseur du petit orteil;

9, origine de l'arcade artérielle plantaire; 10, m. abducteur du petit orteil;

11, tendon long fléchisseur commun recevant en a l'expansion du fléchisseur propre ;

12, m. accessoire du long fléchisseur s'insérant dessous en a et dessus en b; 15, tendon long péronier latéral; 14, origine des artères plantaires externe et interne; 15, coupe du m. court fléchisseur commun; 16, tendon d'Achille; 17, tendon long fléchisseur propre du gros orteil; 18, art. tibiale postérieure ; l'J. tendon long fléchisseur commun des orleils ; 20, insertion scaphoïdienne du m. jambier post.; 21, malléole tibiale.

Celte artère croise obliquement l'articulation des cinquième et quatrième métatarsiens; à mesure qu'elle se porte eu dedans, elle devient un peu

DÉSARTICULATIONS DES METATARSIENS. 441

plus antérieure et s'éloigne par conséquent de l'extrémité postérieure des os pour se rapprocher de leur milieu.

Les téguments de E avant-pied sont maigres, minces et mobiles sur la face dorsale. Sur la face plantaire, ils sont beaucoup plus épais, endurcis par l'épidémie et fixés à l'aponévrose et aux muscles sous-jacents.

Les chairs du membre inférieur se gangrènent facilement ; il faut donc se méfier des lambeaux étroits et des incisions de commodité qui affaiblissent toujours la vitalité des téguments, etc.

Exploration. — 11 nous reste à apprendre comment, sur un pied intact de mort ou de vivant, on arrive par l'exploration à déterminer le siège des articulations du premier et du cinquième métatarsien, qui servent ensuite de repères pour tracer, si l'on veut, l'ensemble et les détails de l'interligne.

Voici d'abord une donnée bien simple et suffisamment juste : au milieu du bord interne du pied comme au milieu de son bord externe, aboutit l'interligne de Lisfranc'. À défaut de tire-pied, il faut mesurer avec un fil, un ruban ou le bord tendu d'un tablier la distance qui sépare soit le bout du gros orteil, soit celui du petit, du profil postérieur du talon.

L'exploration par le doigt, quand elle est possible, donne des résultats plus précis. Toujours, en effet, le doigt, promené le long du bord externe du pied, trouve la tubérosité du cinquième métatarsien, dont on connaît les rapports avec l'articulation. Une ligne transversale, menée à deux petits travers de doigt en avant de cette tubérosité, irait tomber en dedans sur le tubercule du premier métatarsien.

Ce tubercule, on le sent toujours sur un pied sain ou modérément gonflé. Voici comment on doit le chercher : le bout du pouce, fortement fléchi, se place sous le bord interne du métatarsien, derrière l'articulation phalangienne et marche en arrière. L'ongle raclant sous le bord interne de l'os, rencontre le tubercule, le dépasse et tombe dans le fossé articulaire : le tubercule est alors senti entre la pulpe et l'ongle. Si le pouce continue sa marche en arrière, il franchit une vague éminence (la base du premier cunéiforme) de plus de 2 centimètres d'étendue, avant de tomber dans le creux de l'articulation scapho-cunéenne, saute ensuite la saillie du scaphoïde, et finalement s'enfonce dans le creux de l'articulation astragaloscapho'idienne, creux que vient remplir la tète astragalienne dans l'attitude du valgus, mais qui devient vide et profond lorsqu'on donne au pied l'attitude du varus. Pour éviter de prendre le change que peut donner la tète de l'astragale, il faut toujours tenir le pied dans l'adduction pendant l'exploration.

Il y a donc sur le bord interne du pied trois saillies osseuses : un petit tubercule et deux larges éminences. C'est derrière la première saillie, le petit tubercule, qu'est l'articulation du premier métatarsien avec le grand cunéiforme.

442 DESARTICULATIONS DES MÉTATARSIENS-

Usages des moignons. — A la suite des amputations totales d'un ou de plusieurs métatarsiens, qu'on ait enlevé ou conservé les petits os tarsiens correspondants, le pied mutilé peut garder a peu près sa forme et sa direction normales, comme il peut aussi se contourner et devenir véritablement impotent.

La section de certains tendons, la destruction de quelques ligaments articulaires, la suppression d'un point d'appui, la rétraction du tissu cicatriciel, la direction donnée au moignon pendant la cure et lors des premiers pas, telles sont vraisemblablement les causes de la déformation. Comme les observateurs n'ont pas pris soin de nous édifier sur l'intervention occasionnelle de ces causes, on s'étonne quelquefois de lire qu'à la suite d'une même opération, un malade marche très bien avec un pied mutilé resté ou établi en bonne direction, tandis qu'un autre fauche péniblement avec un membre dévié dans un mauvais sens, contourné et douloureux .

L'ablation d'un ou de deux métatarsiens du milieu n'altère pas notablement la forme du pied et n'entrave pas la marche. Celle du cinquième parait également innocente, malgré la suppression fâcheuse de la tubérosité. La cicatrice qui résulte de cette opération sollicite bien le quatrième orteil en dehors, mais elle est sans influence sur l'ensemble du bout du pied, qu'étaye solidement le quatrième métatarsien appuyé sur le cuboïde.

L'extirpation du premier métatarsien peut avoir deux conséquences bien différentes au point de vue de la marche : la tendance au varus, qui est bonne, et la tendance au valgus, qui est fâcheuse. Dans certains cas (Robert, W. Fergusson, p. 149, etc.), sans doute la cicatrice aidant, le deuxième orteil, devenu chef de file, s'incline en dedans ; le bout du pied tout entier le suit dans ce mouvement et se tord en varus peu prononcé : les malades marchent bien. Dans d'autres cas, le pied, peut-être parce qu'il est incapable de fournir un bon point d'appui en avant, se dévie en dehors et entraîne la jambe dans sa rotation. En même temps, il se tord en valgus et son bord interne seul appuie sur le sol, comme si le jambier antérieur n'existait plus : les malades fauchent péniblement.

Une déformation analogue se produit quelquefois après l'ablation des quatre, trois ou même deux derniers métatarsiens. La cicatrice attire en dehors les métatarsiens conservés ; l'avant-pied forme avec le tarse un angle saillant en dedans au niveau du premier cunéiforme. Jusque-là il n'y a pas grand mal ; mais l'exercice de la marche peut exagérer encore cette déviation, et le pied, renversé sur son bord interne, finir par se fixer dans l'abduction, probablement pour éviter de travailler avec sa partie métatarsienne incapable. On sait qu'une jambe dont la pointe du pied est tournée en dehors ne vaut guère mieux pour la marche qu'un membre ankylosé à la fois au genou et au cou-de-pied.

DÉSARTICULATIONS DES MÉTATARSIENS. 443

Cependant, aux faits rapportés par Legouest, Salleron, etc., on peut opposer quelques succès. Hancock en rapporte trois, et ne dit rien de l'opéré de Key, dont le moignon est représenté dans le manuel deBryant1.

Remarques et indications opératoires. — De tout cela se dégagent les préceptes suivants. Dans les ablations des métatarsiens des bords du pied, respecter les liens des articulations voisines ; garder beaucoup de téguments pour avoir une cicatrisation rapide et linéaire ; veiller à l'attitude du membre pendant la cure et diriger ses premiers exercices; surveiller la contractilité des muscles de la jambe, etc., etc.

Tout compte fait, je pense que, même dans les cas traumatiques, il vaut mieux supprimer tout l'avant-pied, ce qui donne un moignon excellent, que d'enlever plus de deux métatarsiens. Je ne parle ici qu'au point de vue des qualités du moignon, n'ayant pas d'éléments sérieux pour juger de la mortalité comparée de ces diverses opérations.

Je l'ai déjà répété d'après la majorité des chirurgiens et surtout d'après Verneuil : au pied, il ne faut pas être trop conservateur. Dans les cas pathologiques principalement, une première amputation ou résection insuffisante nécessite plus tard une mutilation complémentaire, quelquefois deux, quelquefois quatre, au détriment de la santé et du temps du malade, qu'une seule opération radicale eût plus tôt. guéri. Hyrtl (Topographischen Anatomie) fut, au début de sa carrière, acteur et témoin dans un cas de cette nature; il raconte avec son humour habituel que depuis cette déconvenue il n'a jamais tenu yn bistouri.

Le souvenir précis des notions anatomiques qui précèdent et de la description déjà faite des amputations partielles des métatarsiens, va nous permettre de décrire rapidement l'extirpation totale de chacun de ces os en particulier. En quelques mots, nous indiquerons ensuite comment on peut enlever ensemble un certain nombre de métatarsiens voisins.

Malgré la valeur douteuse ou négative de la plupart de ces extirpations de métatarsiens, elles constituent un si bon exercice d'amphithéâtre, que j'engage fortement les élèves à se familiariser avec leur exécution, avant d'aborder la désarticulation totale du métatarse, l'opération de Lisfranc, réputée impossible pour quiconque a oublié ou n'a jamais su l'ostéologie et l'arthrologie du pied.

l.Voy. Robert, loc. cit.; Legouest, loc. cit.; Bénéchi, th. Paris, 1869. — Hancock, loc. cit. ; Chauvel, rapport sur Nimier, Bull. Soc. de chir. 1888, p. 225. 11 y a des figures dans presque tous les ouvrages anglais. — Voyez aussi Duchemic de Boulogne, Physiologie des mouvements.

444 DÉSARTICULATIONS DES MÉTATARSIENS.

Voici deux tracés pour la désarticulation du premier métatarsien.

Fig. 522 et 323. — Désarticulation du premier métatarsien. Tracé pour les cas où le:téeuments internes de la racine du gros orteil sont détruits.

Fig. 32i et 523. — Même opération. Tracé pour les cas où les téguments internes de la racine du gros orteil sont intacts. Valve interne.

DESARTICULATION DU PREMIER METATARSIEN. 445

A. — Ablation du gros orteil et de la totalité de son métatarsien Raquette à queue recourbée.

Les incisions convenables, suivant l'état des téguments, sont celles de l'amputation partielle (relisez p. 414) prolongées en arrière afin de permettre la désarticulation (fig. 522 à 324) .

Tout étant disposé^ comme pour l'amputation partielle, le pied dépassant le bout du lit, la pointe renversée en dehors, est fixé par les mains d'un aide. Ménagez-vous de l'espace afin de pouvoir évoluer autour du membre.

Faites marcher l'ongle du pouce gauche d'avant en arrière sous le bord interne du premier métatarsien, jusqu'à ce que vous ayez franchi le tubercule et senti la dépression articulaire.

Je suppose que vous opérez d'abord sur le pied droit. Yous êtes placé au bout, en dehors même, pour commencer, et tenez l'orteil de la main gauche par-dessus laquelle vous attaquez.

1° Incision des téguments. — Mettez la pointe du couteau sur le tubercule (a) ; tirez de là une incision qui, obliquement comme l'interligne, monte sur la face interne du métatarsien, se recourbe en avant sans atteindre tout à fait le bord dorsal de l'os et côtoie ce bord, pour redescendre ensuite sur les faces interne et inférieure de la racine de l'orteil, suivant le trajet que vous avez choisi. Vous n'avez coupé que les téguments. — Yous étiez au bout du pied (c'est le droit, fig. 522 et 524), mettez-vous en dedans pour y rester définitivement. — Par-dessus et sous l'orteil, reprenez la fin de votre incision pour la ramener, toujours suivant le tracé choisi, dans la partie longitudinale et dorsale. — Coupez obliquement les tendons extenseurs avec le tranchant couché sur le métatarsien.

2° Dénudation du squelette. — Yotrc aide s'empare de 1'orteh et le tient simplement allongé.

Accrochez, du bout des doigts gauches, la valve interne de la plaie et détachez-la de la face interne des os, puis de la face plan-

446 DESARTICULATION DU PREMIER METATARSIEN.

taire, le pied étant bien renversé sur son bord externe. Donnez tous vos coups de bistouri de gauche à droite et marchez , dans votre dissection, des orteils vers le talon. D'abord , dépouillez sous l'orteil la face inférieure de la gaine du tendon fléchisseur, puis, sous l'articulation, la face inférieure des sésamoïdes et les attaches des muscles courts du pied. Alors coupez tous ces muscles et le tendon qui passe au milieu. Pour cela, tenez ferme et court votre tranchant relevé vers la face plantaire du métatarsien et faites-le mordre jusqu'à ce qu'il rencontre cette face, que vous raserez ensuite d'avant en arrière jusqu'au tubercule. Le plus souvent, il faut s'y reprendre à deux fois pour désinsérer d'abord les muscles sésamoïdiens internes et diviser ensuite, dans la profondeur, le tendon fléchisseur avec une partie des muscles sésamoïdiens externes. L'index de votre main gauche, enfoncé dans la plaie, éclaire et dirige la marche du bistouri.

Il vous reste à dénuder la face externe du métatarsien, à couper le ligament transverse antérieur et probablement les muscles abducteurs qui, de dehors en dedans, viennent s'attacher à l'os sésamoïde externe. Saisissez le gros orteil de la main gauche, attirez-le à vous pour ramener la pointe du pied en dedans et mettre sous vos yeux la lèvre externe de l'incision dorsale, que votre aide attire en dehors avec le deuxième orteil.

Le long et en dehors du nœud articulaire et de la face externe du métatarsien, faites à plusieurs reprises passer le bistouri, toujours de gauche à droite , chaque fois à une profondeur plus grande et avec une inclinaison un peu différente de l'instrument. Car il faut serrer les os de très près pour épargner l'artère pédieuse, ne pas hacher le muscle interosseux et rejoindre au plus tôt le décollement plantaire. Infailliblement, vous heurterez votre tranchant contre la saillie du sésamoïde externe : c'est en dehors, presque sous le deuxième métatarsien, qu'avec l'extrême pointe vous devez couper laborieusement le ligament et les muscles qui s'attachent à cet osselet et empêchent encore votre main d'éloigner notablement le gros orteil du second (b).

5° Désarticulation. — Votre index gauche ayant fait le tour du nœud articulaire et s'étant assuré qu'il était libre comme le corps du métatarsien, vous n'avez plus qu'à désarticuler. — Le même

DESARTICULATION DU PREMIER METATARSIEN. 447

index gauche est maintenant dans l'espace interosseux ; le pouce, sous le métatarsien, vient de toucher le tubercule, et l'aide, armé d'un crochet mousse, décoiffe l'articulation. Pendant que votre gauche s'efforce de luxer en dedans et en bas le métatarsien, votre droite, tenant courte et ferme l'étroite lame du bistouri, engage 2 centimètres de pointe dans la partie la plus reculée du premier espace interosseux. La lame, appliquée à plat sur la face externe du premier métatarsien, marche le tranchant dirigé en arrière. Doucement conduite, elle ne tarde pas à s'arrêter, ne pouvant plus avancer (c). A ce moment, inclinez le tranchant sur l'articulation que vous voulez ouvrir ; vous sentirez qu'un ligament se coupe et que le métatarsien obéit à la main qui le luxe en dedans. La pointe engagée pourra traverser l'article et diviser, chemin faisant, les fibres ligamenteuses dorsales, internes, et avec celles-ci l'expansion tendineuse du jambier antérieur. — Continuez à porter l'orteil en bas et en dedans et commencez à le tordre peu à peu dans ce dernier sens : la tubérosité externe, c'est-à-dire l'insertion du long péronier, se dégagera; l'extrême pointe aura raison successivement et du tendon et du ligament plantaire (d).

\otes. — (a) Sur le tubercule et pas sur l'articulation, afin de garder un demicentimètre de peau qui fasse sur le premier cunéiforme un capuchon, bien trop court pour entraver la désarticulation, mais utile plus tard pour couvrir le bord de l'os.

(b) Vous pouvez encore opérer cette section à la manière connue de Liston, c'està-dire engager votre lame de bas en haut dans l'espace interosseux et couper ensuite, d'arrière en avant, entre les orteils, comme avec une serpette.

(c) La lame engagée entre les deux premiers métatarsiens heurte le premier cunéiforme étroitement accolé au second métatarsien. Le tranchant agité de faibles mouvement de scie a facilement raison des fibres que l'on veut couper et n'entame pas le puissant ligament de Lisfranc. 11 me semble inutile de conseiller, pour la désarticulation du premier métatarsien, la manœuvre dite coup de maître, non plus que les coups de pouce gauche agissant sur le dos de la pointe pour en faire mordre le taillant.

(d) La torsion du métatarsien en dedans et son renversement s'obtient facilement si la main qui l'opère a pris la précaution de redresser l'orteil à angle droit et de s'en servir comme d'un manche de torsion empoigné à pleine main.

Je vais maintenant, en quelques mots, décrire l'opération sur le pied gauche (fig. 526) avec une autre manière de désarticuler.

1° Incision des téguments. — Placé d'abord au bout du membre, commencez l'incision sur le tubercule, montez vers le bord dorsal, recourbez en avant, côtoyez ce bord, allez enfin en dehors de l'or-