DÉSARTICULATION MEDIO-TARSIENNE

Boyer, Blandin le proclamaient déjà; A. Guérin le répète volontiers. Blandin, cependant, au dire de Guérin qui fut son interne, avait des résultats déplorables ; et pourtant il déclare l'amputation de Chopart préférable à celle de Lisfranc ! Que l'on croie si l'on veut, avec Max Scbede, que sur 168 cas ressemblant plus ou moins a l'opération de Chopart, on n'a vu en Allemagne que 5 renversements. Mais que l'on n'oublie pas qu'en France, au commencement du siècle, 15 invalides amputés ont dû être réamputés! Il est vrai que les chirurgiens des armées de Napoléon n'avaient pas les agents antiseptiques pour assurer la réunion rapide.

Je vais chercher, à l'aide de ce que j'ai lu et de ce que j'ai vu, à mettre toutes les chances du côté de l'opérateur. L'étude des causes présumées du renversement du moignon est seule capable de nous guider dans la recherche des améliorations à apporter a l'opération de Chopart : faisons d'abord cette étude.

Sur un pied bien conformé et entier, le calcanéum est fortement relevé en avant et ne touche le sol que par ses tubérosités postérieures. Après la désarticulation de Chopart, l'extrémité antérieure du calcanéum, n'ayant plus de soutien en avant, s'abaisse nécessairement au contact du sol, s'accommode.

Si le pied était plat, l'abaissement est peu considérable; l'appui du tibia sur l'astragale est à peine modifié; les téguments sous-caleanéens antérieurs, habitués à la pression, de longue date, souffrent peu de l'augmentation de cette pression.

Si le pied était creux, bien arqué d'avant en arrière, l'abaissement de l'apophyse antérieure du calcanéum est considérable. Ces mêmes téguments sous-calcanéo-cuboïdiens qui avaient jusqu'ici échappé à toute pression, supportent maintenant une grande partie du poids du corps. Les surfaces qui supportent l'astragale s'inclinent en avant, et cet os, chassé dans le même sens par la pression qu'exerce le tibia sur la partie postérieure de la poulie, glisserait rapidement s'il n'était retenu par des ligaments très puissants. L'astragale, chassé par le poids du corps, ne tend pas seulement a glisser en avant, mais aussi en dedans, car la tête de l'os repose sur l'apophyse interne ou petite du calcanéum, véritable tablette qui ellemême ne repose sur rien.

Le calcanéum peut obéir ou résister à cette impulsion latérale. S'il obéit, le renversement du moignon s'exagère, et la tète de l'astragale, au lieu de rester suspendue, arrive à toucher le sol; s'il résiste, le inoignon, au lieu de tomber sur sa partie antéro-interne, la tient relevée et n'appuie sur le sol que par son bord externe. Cette dernière attitude est très favorable, parce que le corps de l'astragale trouve un point d'appui large et d'aplomb sur la grosse apophyse.

Sédillot a pensé que le poids du corps venant tomber très près ou en avant de l'extrémité antérieure du calcanéum des pieds creux, suffisait d'abord pour abaisser cette extrémité, ensuite pour faire basculer le

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talon en arrière et en haut. La première de ces assertions est vraie. La seconde est douteuse; si elle était vraie, il faudrait réserver aux pieds plats la désarticulation médio-tarsienne et ne jamais la pratiquer sur un pied creux.

Mais il est bien d'autres causes probables du renversement du moignon.

D'abord, un renversement modéré est l'attitude de repos de l'articulation tibio-tarsienne. Condamnez un pied à l'inaction, et vous le verrez toujours se fixer et se raidir dans un certain degré d'équinisme. Tous ceux qui, ayant eu à soigner une fracture du membre inférieur, n'ont pas tenu le pied à angle droit sur la jambe, savent combien de temps il a fallu ensuite pour rétablir la flexion normale. Nélaton a, depuis longtemps, fait remarquer que l'immobilité prolongée due à une tumeur blanche de Pavant-pied, avait des conséquences pareilles.

11 est certain que cette tendance qu'a le pied à se mettre en extension modérée, tient en partie à la conformation des surfaces articulaires tihioastragaliennes et aux ligaments qui les maintiennent en rapport. A cela nous ne pouvons rien.

Il est probable, en outre, que la prédominance des muscles postérieurs de la jambe n'est pas sans influence.

Après l'opération de Chopart, les muscles antérieurs, ceux qui pouvaient s'opposer au renversement, sont tous sacrifiés, jambier antérieur, extenseur propre et commun, péronier antérieur. Quelquefois, mais c'était l'exception peut-être, leurs tendons contractent d'heureuses et solides adhérences avec la cicatrice profonde et retiennent le moignon dans une attitude favorable à la marche. Ce résidtat doit être cherché par tous les moyens.

Des tendons postérieurs, l'un n'est pas même touché, le tendon d'Achille ; la plupart des autres sont coupés assez longs pour qu'ils puissent se réunir solidement à la base du lambeau et solliciter constamment le moignon à se renverser. Quelquefois, l'inflammation envahit leurs gaines ainsi que le tissu cellulaire rétro-tibial et sus-calcanéen, et engendre là une gangue rétractile qui rapproche énergiquement la face supérieure du calcanéum de la face postérieure du tibia.

On a beaucoup incriminé les muscles gastro-cnémiens et certainement avec raison ; cependant on a trouvé le tendon d'Achille flasque et relâché ; il ne prend donc pas toujours part à l'ascension du talon. On l'a souvent coupé, soit pour prévenir, soit pour réprimer le renversement du moignon et, la section faite, le talon s'est laissé généralement abaisser; pas toujours cependant, ce qui semble bien prouver que les muscles profonds jouent un rôle important. La section du tendon d'Achille n'est qu'une suspension momentanée de l'action élévatrice du triceps sural : l'amputé marche assez bien tant que ce muscle n'a pas recouvré sa puissance. La déformation du moignon n'est donc pas une simple question d'aplomb,

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une conséquence inévitable de la forme des os du pied. Après la ténotomie, si la raideur articulaire n'a pas fixé le moignon dans la bonne attitude, le renversement se produit de nouveau. De même, a dit Bouvier, vous pouvez momentanément redresser en coupant le tendon d'Achille, un pied bot équin causé par la paralysie des muscles antérieurs, mais si vous ne parvenez pas à redonner la contractilité aux muscles paralysés, le tendon d'Achille, ne trouvant pas d'antagonistes, reproduira la déformation première.

De ces longues, mais indispensables considérations, nous pouvons, je l'espère, tirer quelques indications opératoires. Le renversement du moignon est incontestablement dû, à la fois, à la conformation du squelette du talon, à l'action des muscles postérieurs ou des tissus rétractiles, à l'insuffisance des muscles antérieurs. J'y vais revenir.

Quant à l'issue des os à travers la peau, qui tend à se produire après le renversement, elle ne peut qu'être favorisée par la minceur du lambeau et la forme anguleuse de la grosse apophyse du calcanéum. Il faudra donc toujours donner à la base du lambeau la plus grande épaisseur possible.

Faut-il abattre le bec calcanéen, c'est-a-dire l'angle ou rebord inférieur externe de la grosse apophyse? Je l'avais pensé après Malgaigne, mais je ne le conseille plus; la tête de l'astragale elle-même a pu percer la peau; et j'ai appris que le bec calcanéen avait été réséqué six fois en Angleterre par Moore et à son instigation, avec un nombre égal de succès et d'insuccès.

Imitant l'amputation talo-calcanea, c'est-à-dire astragalo-calcanéenne de Kern, Jager, Blasius, Velpeau et Mayor, Fergusson n'a pas craint, un jour qu'il avait fait des lambeaux trop courts, de scier à la fois le col de l'astragale et la grande apophyse calcanéenne. Roux l'avait déjà fait; mais comme il avait ouvert l'articulation tibio-târsienne, son opéré mourut.

Au lieu de raccourcir le calcanéum, il vaudrait bien mieux l'allonger. On le peut quelquefois en conservant une partie du cuboïde, comme on peut quelquefois aussi allonger l'astragale en gardant le scaphoïde en partie ou en totalité. Mais cette modification, conseillée par Hayward, Hancock et tant d'autres, toute recommandable qu'elle soit, n'est plus la désarticulation médio-tarsienne.

Après celle-ci, il n'y a qu'un moyen d'allonger les os en avant, c'est de provoquer dans la base du lambeau la formation d'un bourrelet fibreux et dur, fixé aux extrémités osseuses et formant comme une espèce d'avantpied. Dans ce but, il faut, en opérant, garder un lambeau très long pour qu'il puisse se doubler lui-même, et raser avec soin la face inférieure des os cuboïde et scaphoïde, afin de ne sacrifier aucune des fibres du puissant ligament calcanéo-cuboïdo-scaphoïdien inférieur. Quelqu'un avait proposé de faire suppurer longtemps l'intérieur du moignon. ;iliu <l\ obtenir une masse sarcomateuse qui englobe et allonge les extrémités

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osseuses. Je ne cite ce fait que pour convaincre mon lecteur de l'utilité, reconnue par tout le inonde, d'avoir un lambeau très épais à la base.

C'est tout ce que nous pouvons faire pour combattre la mauvaise conformation du squelette du moignon. Peut-être serons-nous plus puissants pour rétablir l'action des muscles antérieurs et affaiblir celle des muscles postérieurs.

Pour conserver l'action des muscles antérieurs, on a proposé sagement de garder de longs bouts de leurs tendons et de chercher à les faire adhérer par la suture (Delagarde, Ollier, etc.) ou autrement, au lambeau inférieur.

Pour détruire l'action défavorable des muscles profonds et postérieurs, on a conseillé de réséquer leurs tendons pour qu'ils ne puissent s'unir aux chairs de la plante du pied. Est-ce utile? Je ne crois pas bon d'agir ainsi à l'égard du tendon jambier postérieur, qui peut et doit conserver des adhérences au ligament ealcanéo-scaphoïdien, capables de contribuer avec ce ligament à soutenir la tête de l'astragale et à lutter contre le renversement du moignon sur son bord interne.

Faut-il couper le tendon d'Achille par mesure préventive, bien qu'il doive plus tard recouvrer sa puissance? Non, si l'on croit par là se mettre sûrement à l'abri du renversement ultérieur. Oui, si l'on ne peut favoriser autrement la réunion des tendons antérieurs au lambeau plantaire, ni obtenir la cicatrisation dans une attitude favorable. Oui encore, si l'on croit pouvoir ankyloser l'articulation, car la section sous-cutanée du tendon n'a aucune gravité.

Ce serait peut-être un moyen de mettre les muscles postérieurs de la jambe dans l'impossibilité de nuire, que de réséquer le nerf sciatique poplité interne. Tout en ayant réfléchi aux inconvénients de Panesthésie de la face inférieure du moignon, je m'étonne qu'on n'ait jamais songé à mettre cette idée en pratique, dans les cas malheureux qui ont exigé une seconde amputation.

Bien des conseils judicieux ont été donnés pour diriger la cicatrisation après la désarticulation médio-tarsienne : coucher la jambe demi-fléchie, pour relâcher les muscles ; sur sa face externe, pour laisser couler le pus ; comprimer le membre dans du coton ; tenir le moignon immobile et fortement fléchi, etc. Aussitôt l'amputation faite, je crois qu'il serait bon d'appliquer pour des semaines, sinon des mois, une attelle-gouttière postérieure en feutre plastique, en plâtre ou en gutta-percha, le moignon étant, bien entendu, fixé dans la flexion forcée et légèrement tordu en dedans, pour le préparer à marcher sur le bord externe.

On obtiendrait ainsi une certaine raideur articulaire dans une attitude favorable, et si, à l'aide d'une «métré moulée et suffisamment rigide, on

continuait à maintenir le moignon pendant plusieurs mois, on arriverait peut-être à une ankylose suffisante pour mettre à l'abri de tout renversement ultérieur. Ce ne serait pas l'idéal, le mieux, mais ce serait le bien.

m DESARTICULATION MÉDIO-TARS1ENNE.

En tout cas, l'immobilisation du moignon jusqu'à ce que la cicatrice soit absolument solide clans la profondeur, est une condition sine quâ non de la bonne réinsertion des tendons antérieurs, de même que l'électrisation des muscles correspondants peut être plus tard indiquée pour en combattre l'atrophie.

On a conseillé pour empêcher, non seulement le renversement, mais le simple abaissement de l'extrémité antérieure du calcanéum au contact du sol (c'est trop demander!), de faire soutenir cette extrémité par un coussin cunéiforme introduit dans la chaussure.

Lorsque le renversement reste modéré, la marche est généralement possible. Il peut être indiqué alors de donner comme appui à la face inférieure du calcanéum un plan incliné en avant, et d'empêcher le moignon de glisser sur cette pente à l'aide d'une courroie qui, fixée au quartier ou talon de la chaussure, viendrait se boucler devant le cou-de-pied au-dessus de la cicatrice.

Quelle que soit l'attitude du moignon, je pense qu'il faut souvent le chausser étroitement, d'un appareil moulé et rigide qui l'immobilise presque complètement sur la jambe, et soit pourtant assez mince pour être ensuite introduit dans un soulier quelconque.

Les indications de l'amputation de Chopart sont les mêmes que celles des autres amputations partielles étudiées jusqu'ici. Comme celles-ci, elle donne de mauvais résultats au point de vue de la guérison définitive, à la suite des tumeurs blanches de longue date. Elle exige que le traumatisme ait respecté toute la plante du pied.

L'amputation de Chopart ressemble singulièrement à celle de Lisfranc sous le rapport de la coupe des parties molles. Elle en diffère naturellement tout à fait au point de vue de la désarticulation proprement dite. Celle-ci a passé longtemps pour difficile, elle l'est encore pour quelquesuns, si j'en crois Maunder (Operative Surgery).

L'étude anatomo-physiologique que nous allons faire, mettra l'opérateur le plus novice en mesure d'ouvrir sûrement et rapidement l'articulation médio-tarsienne.

Je n'insiste pas sur les surfaces osseuses : celles de l'astragale et du scaphoïde forment, dit-on, une enarthrose; celles du calcanéum et du cuboïde un emboîtement réciproque peu prononcé. Les synoviales articulaires ne communiquent pas ensemble. Après la désarticulation, on aperçoit la surface cartilagineuse de l'astragale au-dessus et en dedans de celle du calcanéum. Toutes deux semblent avoir fait partie d'une même articulation dont l'axe serait oblique en bas et en dehors. C'est pour cela que Sédillot a proposé son procédé à lambeau interne et plantaire, dont l'adaptation ?st véritablement facile et rationnelle et qui, bien exécuté, peut être employé dans certains cas de traumatisme.

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L'interligne articulaire médio-tarsien est transversal. Cependant, les deux os du talon ne s'avancent pas chez tous les individus au même niveau et, dans L extension-adduction qui est l'attitude donnée au pied lors de la désarticulation, le calcanéum saille presque toujours de plusieurs millimètres au-devant de l'astragale.

Ces variations n'ont, on le verra plus loin, qu'une importance médiocre au point de vue de l'ouverture de l'articulation, si l'on opère comme je l'indiquerai. La partie astragalo-scaphoïdienne de l'interligne est concave en arrière, la partie calcanéo-cuboïdienne est concave en avant. On le voit bien quand l'articulation est entr'ouverte ; et pour l'entr'ouvrir il suffit, je le répète, de savoir que l'interligne médio-tarsien est transversal.

Sur le bord externe du pied, rien n'indique le siège de l'articulation : elle est à un petit travers de doigt derrière la tubérosité du cinquième métatarsien. Du côté interne, l'énorme tubercule du scaphoïde signalé comme repère par Richerand, et que nous avons appris à trouver (vov. p. 441), sert de guide. Mais il faut savoir qu'une ligne droite passant sur le dos du pied au niveau de la double articulation médio-tarsienne tombe sur le tubercule et non pas derrière, surtout dans les cas assez fréquents où celui-ci se prolonge en arrière plus loin que de coutume.

Quand on cherche le tubercule scaphoïdien d'arrière en avant, en partant de la malléole interne, il faut se défier de la saillie que fait, sur certains sujets, la tête de l'astragale doublée du tendon jambier postérieur, lorsque

Fig. 555. — Articulations du cou-de-pied, côté droit, face interne, a, tète astragalieuue ; .s, scaphoïde; 8, tendon jambier postérieur.

Fauadeuf, 5° édition. 51

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le pied est dans son attitude normale. Dans cette attitude, on peut mettre deux doigts entre la malléole et la saillie du scaphoïde et l'on sent plus ou moins la tête de l'astragale. Si, au contraire, le pied a été porté dans l'extension et l'adduction, tordu en varus, le scaphoïde n'est plus qu'à un doigt de la malléole : il a coiffé en dedans la tête de l'astragale devenue tout à fait insensible.

En raison de la minceur des ligaments dorsaux, on pourrait dire que l'astragale n'a pas de ligaments qui le rattachent à l'avant-pied; il n'en est pas de même du calcanéum. De la face inférieure de cet os et du bord antérieur de la petite apophyse on voit se détacher un énorme plan fibreux qui se rend, d'une part, sous le cuboïde et plus en avant ; d'autre part, au bord inférieur de la face concave du scaphoïde. Ce n'est pas tout : il existe un ligament interosseux qui n'est autre qu'une cloison longitudinale placée de champ entre les articulations astragalo-scaphoïdienne et calcanéocuboïdienne. Le bord supérieur de cette cloison est très solide, grâce à de nombreuses fibres ligamenteuses qui s'insèrent ensemble, principalement en dedans de la grosse apophyse calcanéenne, et viennent en avant se distribuer, partie au cuboïde et partie au scaphoïde, en formant ce qu'on appelle le ligament en Y (fig. 556, 5). Je ne saurais trop répéter que le ligament interosseux, la clef de l'articulation de Chopart, est une cloison

î [Fie. 556. — Articulation <lu cou-de-pied, côté droit, face externe. 5, ligament en Y, sa branche scaphoïdienne ; 5 et 6, ligaments dorsaux, sans intérêt.

DÉSARTICULATION MÉDIO-TARSIENNE.

placée de champ, que le couteau devra diviser dans toute sa hauteur, c'est-à-dire depuis le bord supérieur très fort et très accessible jusqu'au bord inférieur profondément situé et adhérent au ligament plantaire.

Le tendon jambier postérieur (fig. 555, 8), attaché au tubercule du seaphoïde, au ligament calcanéo-scaphoïdien et plus en avant au premier cunéiforme, etc., constitue un véritable ligament interne pour l'articulation qui nous occupe. Jusqu'à un certain point, les tendons péroniers jouent le rôle analogue de ligament externe.

Fia. 557. — Désarticulation médio-tarsienne, procédé classique. — Forme et dimensions du lambeau plantaire.

Fig. 538. — Désarticulation médio-tarsienne, côté droit, le grand lambeau plantaire relevé et suturé.

Fig. 559. — Désarticulation médio-tnrsienne, procédé classique. — Direction et place de l'incision dorsale.

Fin. 360. — Moignon résultant d'une désarticulation médio-tarsienne, côté droit, vu de face (Trélal).

DÉSARTICULATION MEDIO-TÀRSIENNE.

Ces divers moyens d'union ne sont pas faciles a diviser; le ligament en Y est assez souveot ossifié et le tendon du jambier postérieur épaissi, endurci, calcifié. C'est pourquoi la scie ne doit jamais être loin de l'opérateur, d'autant plus que les os, notamment l'extrémité externe du scaphoïde et le calcanéum, peuvent être complètement soudés l'un à l'autre. Les pieds d'adultes et surtout ceux de vieillards, ainsi que les pieds difformes, présentent donc des difficultés spéciales.

Il me reste à indiquer le moyen sûr et facile d'ouvrir V articulation, moven qui résulte des remarques de Bupuytren et de Marcellin Duval, et qui avait été méconnu (fig. 561).

Si vous saisissez l'avant-pied et le tordez en varus, en le portant dans l'extension et l'adduction, vous ferez saillir fortement la tête de l'astragale au-dessus de l'extrémité externe du scaphoïde et l'extrémité antérieure du calcanéum au-dessus du cuboïde. Si le pied est maigre et sain, vous pourrez voir et toucher à travers les téguments. Dans tous les cas, une fois que les os sont dépouillés, le doigt ou le couteau marchant d'avant en arrière, couché en travers et à plat sur le versant externe de la face dor-

Fic. 361. — Désarticulation médio-larsienne. — La main gauche abaisse el tord le pied comme la flèche l'indique (extension, adduction et rotation interne : le couteau, appliqué à plat sur le versant externe du pied, heurte les lêtes blanches de l'astragale et ducalcauéum rendues saillantes par l'attitude.

DÉSARTICULATION- MÉDIO-TARSIENNE.

sale du pied, ne manque jamais de heurter la saillie du calcanéum aussi bien que celle plus considérable de l'astragale.

Je vais décrire d'abord le procédé classique, modifié seulement dans son mode d'exécution (fig. 557 à 560). A mon avis, ce procédé, fixé et amélioré, a-t-on dit, par Richerand, est de beaucoup inférieur au procédé primitif (deux lambeaux), si l'on a le soin, que ne prenait pas Chopart, de garder dans le petit lambeau dorsal une certaine longueur des tendons antérieurs et de les suturer, afin de favoriser leur soudure à la cicatrice profonde du moignon.

Lambeau plantaire unique.

Vous placez votre malade de manière que sa jambe presque entière dépasse le bout du lit et se laisse fléchir facilement. L'aide embrasse d'une main le dessous de la région sus-malléolaire pour soutenir et manœuvrer le pied; du bord cubital de l'autre main, il rétractera les téguments antérieurs au moment de la désarticulation.

Fia. 562. —Désarticulation de Chopart,. position de la main gauche pendant la section dorsale. Le trait noir oblique, marqué sur le dos du pied, rappelle le siège de l'articulation de Lisfranc.

486 DESARTICULATION MEDIO-TARSIENNE.

Vous déterminez approximativement le siège de l'interligne et le marquez d'un trait de teinture transversal, passant à un petit doigt derrière la tubérosité du cinquième métatarsien et aboutissant sur le tubercule du scaphoïde, pas derrière. Placé au bout du pied, vous avez à la main le couteau de Lisfranc et à votre portée une scie pour les cas exceptionnels d'ankylose ou d'ossification des ligaments.

De la main gauche en supination, embrassez la plante du pied étendu, mettant le pouce et l'index, l'un derrière la tubérosité du cinquième métatarsien, l'autre sur le tubercule scaphoïdien. Du bout de ces doigts que vous ramenez un peu vers les orteils, refoulez sous la plante les téguments de chacun des bords du pied, pour les mettre, comme vos doigts, à l'abri du couteau qui va traverser la face doroale (a).

1° Incision dorsale. — Attaquez le bord gauche du tarse à plein tranchant, la pointe basse, tirez le couteau sur la face dorsale en abaissant le manche, et finissez sur le bord droit, la pointe haute. Que votre incision aboutisse : en dedans, swrle tubercule scaphoïdien, plutôt devant que derrière, dessus, pas dessous; en dehors, à un petit travers de doigt derrière la tubérosité du cinquième métatarsien, sur la ligne de démarcation distincte des téguments dorsaux et des téguments plantaires, ceux-ci attentivement ménagés. Qu'elle présente une convexité en avant ayant un doigt de flèche, afin que son point proéminent soit à un doigt en avant de la tète de l'astragale, sur le milieu du cou-de-pied.

Vous devez inciser à la fois les téguments dorsaux et toutes les parties molles sous-jacentes en tirant le couteau. Vous pourriez ouvrir la jointure en le repoussant; mais ce sera plus facile et mieux fait ultérieurement.

2° Contour du lambeau. — Faites-le plus large à la base qu'à l'extrémité, plus long en dedans qu'en dehors. Saisissez les orteils ou ce qui en reste, entre le pouce gauche placé dessous et les doigts placés dessus ; relevez le bout du pied pour voir la plante, poussezle à droite en élevant le coude pour apercevoir, sur le bord gauche du tarse, le commencement de votre incision dorsale. — Dans ce commencement, mettez la pointe : d'arrière en avant tirez sur les os du tarse et du métatarse une incision d'abord longitudinale pour ne pas découvrir les muscles trop tôt. Qu'elle s'incline ensuite obli-

DESARTICULATION MEDIO-TARSIENNE. 487

qiiement et s'arrondisse pour diviser le tégument plantaire au niveau ou en avant des articulations métatarso-phalangiennes ; finalement, qu'elle rétrograde sur le métatarsien du bord droit du pied jusque dans la terminaison de l'incision dorsale que votre main gauche, manœuvrant le pied par les orteils, vous a amenée sous les yeux (b) . — Confiez les orteils à l'aide qui va les tenir simplement allongés. Du bout des doigts gauches, accrochez le bord terminal du lambeau et, avec le tranchant, séparez-le des parties fibreuses sousarticulaires. Après vous être assuré, par le toucher, que votre dissection a dépassé, en dedans les os sésamoïdes, en dehors la tête du cinquième métatarsien, appliquez le plein du tranchant en arrière de ces saillies et, le dirigeant d'abord vers la face inférieure du métatarse, puis vers le talon, entaillez jusqu'aux os les parties charnues et tendineuses de la plante du pied (voy. fig. 540, p. 465). Ne poussez pas la dissection plus loin. Venez à la désarticulation. Mais auparavant, mobilisez bien les bords cutanés du lambeau, jusque derrière le scaphoïde, jusque derrière la tubérosité du cinquième métatarsien.

5° Désarticulation. — L'avant-pied, abandonné par l'aide, retombe sous l'action de la pesanteur, et vous pouvez, sur la face dorsale, assurer par quelques coups de pointe le retrait des téguments, retrait qui va découvrir suffisamment la jointure et que l'aide sollicite en agissant avec le bord cubital de la main. — Votre gauche en supination a réempoigné la plante du pied comme primitivement ; elle le porte dans l'extension et l'adduction, le tordant en varus. Votre droite place le couteau en travers et à plat sur le versant oblique externe du pied, rasant la face dorsale des os antérieurs du tarse; elle pousse vers la jambe le tranchant qui, heurtant bientôt la tète de l'astragale et l'apophyse calcanéenne, entr'ouvre successivement ou simultanément les deux articulations (revoyez la fig. 561, p. 484). Quelques coups de pointe donnés suivant la courbe particulière de chaque interligne, divisent complètement et facilement les minces ligaments supérieurs et font voir le ligament en Y, c'està-dire le bord supérieur et accessible de la cloison interosseuse. — Attaquez en travers et à pic ce ligament avec la pointe ; abaissez en même temps l'avant-pied : l'articulation s'ouvrira t\ mesure que le couteau divisera sous vos yeux les libres de plus en plus profondes du ligament interosseux.

488 DÉSARTICULATION MÉDIO-TARSIENNE.

Forcez l'abaissement de F avant-pied et, tenant le couteau verrtical, pointe basse, coupez au côté externe de l'articulation béante, le tendon du long péronier; au côté interne, celui du jambier postérieur que tous désinsérez soigneusement, en contournant et serrant de près le tubercule du scaplioïde. — Au fond de la jointure largement béante, le puissant ligament plantaire est devenu accessible à la pointe du couteau toujours vertical qui, pour le détacher, partie intégrante du lambeau, va raser à plusieurs reprises et de gauche à droite la face inférieure du scaplioïde et du euboïde, jusqu'à ce que le milieu de la lame puisse s'engager sous ces os absolument dénudés. — Quand le couteau est ainsi engagé en travers et par le milieu, l'avant-pied est relevé par les orteils, réarticulé; la lame continue de marcher d'arrière en avant, plus haute en dedans qu'en dehors, en raison de l'inégale élévation des bords du pied et afin de séparer des os, en dedans comme en dehors toutes les chairs de la plante. En un instant, le tranchant vient sortir dans l'entaille préparatoire qui a divisé l'extrémité du lambeau (c).

L'opération terminée, liez les artères; excisez les tendons flottants et les nerfs, si vous en voyez. Relevez le lambeau, suturez les tendons et la peau, comme le représente la figure 558, page 485.

Fig. 5G5. — Désarticulation médio-tarsienne. Manière déterminer péniblemenl lo lambeau plantaire quand on ae l'a pas entaillé au préalable.

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]¥o<es. — (a) Quelques opérateurs préfèrent empaumer le dessus de l'avantpied au lieu de la plante. Peu importe, pourvu que leur main gauche s'efforce de refouler sous les os qui bordent le pied, les téguments correspondants, afin de ménager au lambeau une base très large non entamée par les extrémités de l'incision dorsale.

(b) Cette manœuvre est celle qui a été décrite et figurée pour la désarticulation de Lisfranc. p. 462, lig. 359.

Je recommande formellement d'inciser le contour du lambeau de gauche à droite. et non de droite à gauche, car cette dernière manière oblige l'opérateur à se déplacer vers sa gauche pour terminer péniblement.

le) Lorsque cette entaille n'a pas été faite, c'est-à-dire lorsque après avoir incisé le contour du lambeau on a négligé d'en disséquer l'extrémité jusqu'au delà des tètes métatarsiennes et d'entailler en ce point les parties charnues, il faut opérer péniblement comme le représente la figure ôfio.

Remarques. — Pour l'opération de Lisfranc comme pour celle de Chopart, je conseille de circonscrire le lambeau, d'en bien mobiliser les bords et même dren entailler l'extrémité avant de désarticuler. J'en ai déjà donné les raisons : régularité du lambeau, facilité de la désarticulation, facilité, même avec conservation d'une suffisante quantité de peau dorsale.

Pour paraître habile opérateur, voulez-vous couper la peau dorsale d'un trait, d'un aller du couteau vers la droite et ouvrir l'articulation d'un retour vers la gauche? En choisissant un pied complaisant et avec de l'exercice, c'est possible, mais c'est mal et insuffisant. Mal, parce que vous vous êtes permis de couper îa peau trop près de la jointure pour atteindre celle-ci; insuffisant, car l'articulation n'est qu'entr'ouverte quand elle n'est pas manquée, ce qui arrive toujours aux opérateurs novices ou aux chirurgiens rouilles.

Pour l'opération de Lisfranc, il n'y a pas à discuter : à moins de tailler et de relever un lambeau dorsal, ce qui implique une assez longue incision interne où il n'en faudrait pas, la pointe la plus présomptueuse ne peut atteindre l'interligne. Ceux qui le font cependant coupent la peau dorsale tellement près de l'interligne, qu'après l'opération le grand cunéiforme est à moitié découvert, sinon plus!

Mais c'est de la désarticulation de Chopart qu'il s'agit. Certes il n'est pas difficile, après avoir coupé la peau dorsale en bon lieu, d'entr'ouvrir la jointure et même de diviser le ligament en Y jusque dans la profondeur. Quant aux parties latérales, elles sont encore inaccessibles et là reste la partie délicate et importante de l'opération. Elles sont inaccessibles, parce que l'incision dorsale doit être courte et s'arrêter a distance des bords du pied afin que le lambeau ait des sortes de ridelles de chaque coté de sa base.

C'est seulement après la circonscription du lambeau et la mobilisation de ses bords que ceux-ci peuvent s'écarter pour laisser la pointe con-

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tourner le tubercule scaphoïdien sans fouiller le canal calcanéen, et contourner de même la lubérosité du cinquième métatarsien et le cuboïde.

J'estime que le tendon jambier postérieur doit être non coupé, mais désinséré en languette prolongée jusqu'aux bases métatarsiennes, afin de conserver intégralement tout ce qui, du tendon et du ligament calcanéoscaphoïdien y adhérant, devra soutenir la tête astragalienne. Je recommande de décoller de même de la face inférieure du cuboïde le plan fibreux épais calcanéo-cuboïdien qui s'interposera utilement entre le bec calcanéen, futur point d'appui, et les chairs du lambeau; par conséquent le tendon long péronier sera coupé non dans l'angle de la plaie, mais sous la plante.

L'opération terminée, la base du lambeau est épaisse, large, à bords saillants pour bien envelopper, à fond blanc, c'est-à-dire garni de tissu fibreux, non hachuré d'incisions transversales. Le muscle abducteur oblique cachera encore les tendons du long fléchisseur qui sont coupés seulement au voisinage de l'extrémité du lambeau.

Examinons maintenant le travail d'un opérateur qui ne sait pas son métier et qui peut-être vient de briller. Nous n'apercevons pas de ces grosses fautes comme la saillie de l'astragale, la perforation du lambeau, etc. Mais voici un tendon jambier postérieur coupé haut qui ne soutiendra pas la tête de l'astragale et ne s'unira certes pas aux tendons élévateurs; peut-être la pointe qui l'a coupé à l'aveuglette a-t-elle fouillé la région de l'artère? Voilà la place que devrait occuper le plan fibreux, calcanéo-cuboïdien et le muscle abducteur oblique : c'est l'accessoire qui se montre à nu ; il est même coupé avec le tendon long fléchisseur dont la gaine béante invite le doigt ou la sonde à pénétrer jusque derrière la j ainbe !

En résumé, mince lambeau, artères compromises, ligatures difficiles, fusée préparée, bords cutanés insuffisants. Les muscles font hernie de chaque côté quand on ferme le moignon, et maintiennent ouvertes les voies par où sortiront les fongosités si le moignon est pathologique ou s'il le devient à la suite de fatigue prématurée.

Deux lambeaux inégaux.

L'opération ne diffère du premier procédé que par le petit lambeau dorsal que l'on garde pour compenser la perte de substance qu'a pu subir la partie antérieure de la plante, couvrir sûrement la tète de l'astragale et faciliter l'union des tendons antérieurs avec les parties profondes du lambeau plantaire. La plupart des eliirur-

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giens, surtout de l'étranger, ont adopté ce procédé. Parmi ses partisans, je citerai entre autres : Chopart, Walther et Gûnther, Blandin, Chélius, M. Duval, Chauvel, etc. Chélius dit formellement : « L'expérience m'a plusieurs fois prouvé que, en formant un lambeau supérieur qui contient la peau et les tendons, ces derniers et surtout celui du tibial antérieur contractent des adhérences qui contre-balancent jusqu'à un certain point l'action des muscles du mollet et empêchent que le moignon ne soit renversé en arrière »

Je conseille d'exécuter cet excellent procédé, le meilleur de tous, de la manière suivante :

D'abord, circonscrire le lambeau inférieur dans une incision en U dont les branches latérales suivent les bords du pied pour aboutir, en dedans sur le tubercule scaphoïdien, en dehors à un doigt derrière la tubérosité du cinquième métatarsien. Ce lambeau doit avoir une longueur au moins égale à quatre travers de doigt. On en dissèque le bord libre et même l'on entaille les chairs correspondantes si le lambeau atteint les os sésamoïdes (a).

Ensuite, faire à travers le dos du pied une incision profonde, convexe en avant, qui limite avec les incisions latérales déjà faites un lambeau dont les bords aient 2 centimètres et la partie moyenne 4. Ce lambeau, auquel on peut aussi donner la forme arrondie d'une guêtre, doit être disséqué, relevé, et comprendre les tendons, le muscle pédieux, les nerfs et les vaisseaux (b).

L'articulation ainsi mise au jour est ouverte avec les précautions ordinaires ; et le tranchant, engagé d'arrière en avant sous les os du

Fia. 56i. — Procédé de Chopart, deux lambeaux, dorsal et plantaire, celui-ci le plus lon^