DÉSARTICULATION DE PLUSIEURS MÉTATARSIENS

Dans l'extirpation d'un métatarsien du milieu (fig. 351), la queue de la raquette peut se fendre en V, pour découvrir les articulations latérales et former un petit lambeau-capuchon au rebord du cunéiforme.

Fig. 531. — Tracés pour les désarticulations du cinquième et du deuxième métatarsien.

Fig. ÔÔ2. — Tracés pour désarticuler les deux derniers et les deux premiers métatarsiens.

L'incision représentée (fig. 552) pour la désarticulation simultanée des deux derniers métatarsiens va, parallèle à l'interligne et à quelques millimètres au-devant, depuis la tubérosité du cinquième métatarsien jusqu'à la base du quatrième, descend sur le dos de celui-ci, dans l'axe de l'orteil correspondant, jusque près de la trochlée phalangïenne, se recourbe en dedans pour gagner et suivre en dehors le pli digito-plantaire, remonte obliquement sur le dos du cinquième métatarsien, et de là, se coudant à angle obtus, rétrograde au point de départ, sur la tubérosité. Si ce n'était toujours un défaut de sacrifier des téguments, je recommanderais cette incision pour enlever les deux ou trois derniers métatarsiens, car elle est commode »:,t donne, sur le cadavre, de très beaux résultats.

Quand on voudra enlever ensemble les deux premiers métatarsiens sans laisser en place la base enclavée du deuxième, on pourra user des incisions indiquées par la figure 55"2 et qui ont pour aboutissant commun l'extrémité postérieure du premier espace intermétatarsien. De ce point, l'incision, ovalaire. se dirige dans la partie interne du pli digito-plantaire et remonte en dehors du deuxième orteil, gardant beaucoup de peau externe

456 DESARTICULATION D'UN MÉTATARSIEN DY MILIEU.

et dorsale. Du même point de départ (extrémité postérieure du premier espace), deux autres incisions de deux bons centimètres gagnent, l'une en dedans, le tubercule du premier métatarsien, l'autre en dehors et en arrière, l'angle externe de la base du second.

On pourrait imiter les incisions indiquées par la figure 532 si l'on se croyait obligé d'enlever avec les métatarsiens correspondants, soit le cuboïde, soit un ou plusieurs cunéiformes, soit même le scaphoïde.

Ablation d'un orteil du milieu et de la totalité de son métatarsien

Dépouiller toutes les faces d'un métatarsien du milieu, désarticuler et extraire sa base par une simple incision dorsale, n'est pas chose commode. C'est cependant ce qu'il faut apprendre à faire.

Rien n'est plus simple que de découvrir l'os à l'aide d'une incision en raquette à longue queue dorsale ; puis, d'en isoler les flancs à longs traits et ensuite la face plantaire dans sa moitié antérieure, par la manœuvre que j'appelle de Liston, avec Chassaignac et Guérin, ne sachant comment la désigner autrement.

On arrive encore assez facilement à détruire de chaque côté de la base, enclavée ou non dans le tarse, les ligaments interosseux et à ouvrir, du côté dorsal, l'interligne tarso -métatarsien. On se souvient qu'un métacarpien traité ainsi se renverse facilement sur le dos de la main. Un métatarsien a des adhérences et des ligaments plantaires autrement solides qu'il faut nécessairement couper. Comment le peut-on faire? En abaissant fortement l'extrémité antérieure de l'os vers la plante, on entr'ouvre légèrement le côté dorsal de son articulation tarsienne au fond de laquelle la pointe peut atteindre péniblement le ligament plantaire.

Certes, l'articulation s'ouvrirait mieux si le métatarsien pouvait baisser la tète davantage. Nous allons voir comment on raccourcit l'os pour n'avoir plus, au fond de la mortaise, qu'un petit prisme basilaire de 2 centimètres qu'il est possible alors de renverser la base en l'air, de redresser sur son bout antérieur.

Raquette simple.

Faites, sur le dos du métatarsien et autour de la racine de l'orteil, une incision en raquette à longue queue commençanl ;vi un

DESARTICULATION D'UN METATARSIEN DU MILIEU. 457

doigt en arrière de l'articulation dont le siège vous est connu, à peu de eliose près, si vous avez tracé l'interligne de Lisfranc à l'aide des repères saillants des bords du pied. — Coupez les tendons qui se présentent et dénudez les faces latérales du métatarsien. — Examinez la solidité de l'os. S'il est brisé, saisissez le fragment inférieur du bout du doigt ou avec un davier, relevez-le, détachez-le, d'arrière en avant, de ses adhérences plantaires et, finalement, enlevez-le avec l'orteil. S'il est solide, couchez la lame du couteau sur son flanc droit, rasez la face plantaire et ressortez du côté gauche. Par ce « coup de Liston », ou dégagé, comme on dit en escrime, vous avez dû isoler complètement la moitié antérieure du métatarsien et diviser le tendon fléchisseur.

Puisque votre os est solide, ne le coupez pas encore, vous seriez obligé, comme lorsqu'il est rompu, de saisir avec un davier le fragment supérieur et vous seriez moins à l'aise pour détruire de chaque côté les ligaments intermétatarsiens. Cherchez son articulation tarsienne pour l'ouvrir du côté dorsal, afin de ne pas vous exposer à pénétrer tout à l'heure jusque dans les intervalles des os du tarse. Si vous n'avez pas trouvé l'interligne tarso-métatarsien après deux ou trois coups donnés en travers, incisez en long, sûr de le croiser et de sentir la pointe s'y arrêter, pourvu que votre gauche refoule la tète du métatarsien vers la plante afin d'entr 'ouvrir la jointure. — Pour trancher les ligaments latéraux interbasilaires, vous êtes placé maintenant, suivant la règle générale, ayant à votre gauche le bout du pied et tenant les côtés de l'orteil malade entre le pouce et l'index. Celui-ci d'abord fait coin et cherche à élargir l'espace interosseux correspondant où vous engagez un doigt de pointe pour couper d'avant en arrière, en cherchant votre voie, les ligaments intermétatarsiens, jusqu'au niveau de l'articulation tarsienne. L'index coin apprécie les résultats du travail du couteau : s'il peut s'enfoncer en long entre les tètes, jusque dans le milieu de l'espace interosseux, c'est assez. Avec le concours du pouce, agissant à son tour de son côté, vous faites ensuite dans l'autre espace interosseux ce que vous venez de faire dans le premier.

Le métatarsien est alors mobile latéralement et ne tient plus cpie par la face plantaire de sa base; coupez-le avec la cisaille le plus haut possible. — Il vous reste à faire l'extraction du fragment supérieur, extraction déjà bien préparée par la section des ligaments

458 DESARTICULATION TARSO-METATARSIENNE.

intermétatarsiens. Avec une forte pince à griffe ou un petit davier, saisissez le court fragment basilaire de bout en bout et cherchez à le renverser sous son bout antérieur. Cela ouvrira l'articulation tarso-métatarsienne : la pointe pourra couper au fond, et en toute sécurité, le ligament, les expansions tendineuses et les autres adhérences plantaires, a mesure que la pince opérera le redressement et finalement l'extraction.

ARTICLE V

DÉSARTICULATION TARSO-MÉTATARSIENNE (fïey, LisfrailC1)

Je veux dire un mot [de Y histoire de cette amputation. Lisfranc, d'une part, ses ennemis, de l'autre, se sont chargés de nous édifier sur ce sujet. Plusieurs désarticulations du métatarse avaient été faites à la fin du siècle dernier en France et à l'étranger. Hey (de Leeds), quoi qu'en ait dit Bover (XI, p. 222), était même arrivé, à sa troisième opération, en 1799, à se poser des règles excellentes pour la taille des lambeaux et à confectionner un moignon parfait, représenté dans son ouvrage et que j'aurais pu reproduire comme modèle. Le chirurgien anglais ne trouva d'abord que de rares imitateurs, car n'ayant pas de données précises pour désarticuler facilement, il ne put les communiquer à ses élèves.

C'est avec la plus grande injustice que certains auteurs anglais, assez rares du reste, omettent de citer le nom de Lisfranc quand ils traitent de la désarticulation de l'avant-pied.

Ce sont les recherches anatomiques de notre compatriote qui ont rendu praticable « Hey' s opération ». C'est son enseignement qui l'a vulgarisée et répandue dans toute l'Europe. Tous les auteurs allemands que j'ai lus en conviennent. Et certainement, je fais preuve de courtoisie et de justice en associant le nom de Hey à celui de Lisfranc.

Indications. — Le mal perforant, l'ostéite, l'enchondrome, le cancer des téguments, la gangrène spontanée, la congélation, le traumatisme, telles sont les causes ordinaires de l'amputation qui nous occupe. L'étal des téguments, on le devine d'après cette énumération, varie énormément.

Si l'on ne devait faire la désarticulation tarso-métatarsienne que dans les cas où la plante est intacte dans toute sa longueur, on ne la ferait pas souvent et ce serait dommage, car cette opération, faite dans d'autres conditions, donne encore un moignon excellent. C'est donc un abus que d'ap-

l.fley, Practical observations in Surgery illustraled by cases, 2" édit. London, ISIS. — Lisfranc, Mémoire lu à l'Institut, 1815, etc.; Méd. op.. II. p. -'ii'.i

DESARTICULATION TARSO-MÉTA TARSIENNE.

prendre à des élèves, ainsi que plusieurs maîtres le font encore, à opérer sur le cadavre comme jamais ils ne pourront le faire sur le vivant.

Moignon, choix des procédés. — Certes, un lambeau plantaire de très grande longueur, relevé devant les cunéiformes et cicatrisé sur le dos du pied, peut donner un excellent résultat. Mais le moignon garde quelquefois un volume excessif et semble fait pour chausser un de ces souliers à larges bouts et à crevés qu'on portait du temps de Louis XII.

La cicatrice établie sur le dos du pied est bien placée, pourvu qu'elle soit à une certaine distance du rebord anguleux des os du tarse. Elle est bien placée sur l'extrémité, sur le front du moignon, à une faible distance du même rebord osseux dorsal, afin d'être à l'abri de la pression du sol, lorsque le pied s'étend et travaille du bout, à la fin du p;is.

Fir.. 555. — Moignon imparfait. La surface cicatricielle antérieure est le résultat de la gangrène, l'interne (noire) d'une incision de commodité.

Fm. 55i. — Moignon d'une désarticulation tarso-métatarsienne suturé. Adaptation régulière du lambeau plantaire au petit capuchon dorsal.

Pour espérer une cicatrice franchement dorsale, il faut avoir à sa disposition toute la plante du pied, chose rare. Pour obtenir une cicatrice terminale suffisamment éloignée de la plante, il faut garder un capuchon de téguments dorsaux de 20 milllimètres. Cela suffît à compenser une perte de substance presque double qu'a pu subir l'extrémité de la semelle plantaire .

La crainte de ne pouvoir ouvrir l'articulation a porté quelques chirurgiens à scier purement et simplement, au hasard, à travers les jointures et les os. Sur un pied non ankylosé, il n'est pas permis d'agir ainsi et de s'exposer à laisser dans la plaie de courts fragments osseux peut-être insuffisamment vascularisés et menacés de la nécrose.

Est-il donc si difficile de désarticuler?

DÉSARTICULATION TARSO-MÉTATARSIENNE.

Celui qui possède un souvenir précis des données anatomiques dont l'exposé a été fait (p. 451 et suiv., fig. 516 et suiv.), et qui, d'après ces données, a déjà pu s'exercer à désarticuler chaque métatarsien en particulier, celui-là seul rpeut essayer la désarticulation simultanée de tous les métatarsiens; mais il n'a pas à douter du succès. Ne prenez pas le couteau sans avoir relu et retenu les pages ci-dessus indiquées.

Fig. 555. — Métatarse désarticulé. L'incision dorsale a été bien faite, à un travers de pouce en avant de la partie interne <1p l'interligne.

Fig. 556. — Désarticulation tarso-mélatarsienne. Forme et dimensions du lam-

. beau plantaire. La peau dorsale couvre le rebord des cunéiformes.

Grand lambeau plantaire, petit dorsal.

Vous placez votre malade de manière que la jambe presque entière, dépasse le bout du lit. Un aide, soutient d'une main la région sus-malléolaire; de l'autre d'abord nue, puis armée d'un crochet mousse, i! rétracte les téguments.

Fin. 557. — Couteau de Lisfranc. Lame de 0m,15.

Vous employez le couteau à pointe rabattue de Lisfranc (fig» 557), et vous avez à votre portée une scie qui vous servira dans les cas

DESARTICULATION TARSO-MÉTATARSIENNE.

exceptionnels d'ankylose (fig. 551, p. 470) ou de saillie trop considérable de l'angle antéro-supérieur du premier cunéiforme.

Pour déterminer la situation de l'interligne, tous avez pu mesurer les bords du pied, reporter du côté mutilé les mesures prises sur le côté sain, etc. En général, sur le vivant comme sur le cadavre, vous pourrez vous contenter de l'exploration digitale.

De la main gauche en supination, embrassez la plante du pied, le pouce et l'index appliqués sous le milieu des métatarsiens extrêmes. Poussez en arrière jusqu'aux premiers tubercules. Voyez si, en les unissant, vous obtenez une ligne très oblique, et si les extrémités de cette ligne correspondent au milieu de chacun des bords du pied. Si cela est, retirez un peu, vers les orteils, vos doigts explorateurs, l'interne une fois plus (0m,02) que l'externe (0m,01) ; avec ces doigts,

Kig. 538. — Désarticulation de Lisfranc, attaque du bord gauche pour l'incision dorsale. — Le pouce gauche refoule les chairs de la plante sous le métatarsien. Le trait noir marque l'interligne.

DESARTICULATION TAUSO-MÉTATARSIE>'>'E.

refoulez la peau des bords plantaires sous les métatarsiens, afin de la mettre à l'abri du couteau qui va, d'un bord à l'autre, couper les téguments dorsaux du pied (fig. 358).

1° Incision dorsale. — Attaquez le bord gauche du métatarse à plein tranchant, la pointe basse, mais sans entamer la plante; tirez le couteau et traversez le dos du pied pour finir sur le bord droit, la pointe haute, ayant gardé : en dedans et sur les deux premiers métatarsiens, 2 centimètres de peau dorsale au moins, en dehors 1 centimètre au plus. C'est donc, pour le pied gauche, à un travers de pouce en avant du tubercule du premier métatarsien que vous commencerez votre incision ; vous la conduirez ensuite en travers, vous rapprochant même quelque peu des orteils jusque sur le deuxième métatarsien. Alors seulement, vous tournerez légèrement en arrière pour gagner obliquement le bord externe du cinquième métatarsien, sur la tubérosité, à 1 centimètre au plus de sa pointe terminale (a, p. 470). Sur le pied droit, vous feriez la même chose à l'envers. — Au niveau de la peau rétractée par le bord cubital de la main ou par les pouces de l'aide, repassez dans votre incision et divisez tous les tendons, muscles et vaisseaux sous-cutanés.

2° Contour du lambeau. — Saisissez les orteils, ou ce qui en reste, entre le pouce gauche placé dessous et les doigts placés des-

Fig. 559. — Désarticulation de disfranc. Incision du contour du lambeau plantaire. La flèche indique le mouvement de la main droite et du couteau exécute pendanl •me la main gauche ramènera le pied en sens contraire.

DÉSARTICULATION TARSO-METATARSIENNE.

sus ; relevez le bout du pied pour voir la plante, poussez-le à droite en élevant le coude pour apercevoir, sur le bord gauche du métatarse, le commencement de votre incision dorsale (fig. 559). — Dans ce commencement, mettez la pointe; d'arrière en avant, sur le métatarsien (b), tirez jusqu'à la tête de l'os une incision longitudinale qui se recourbe alors, divise le tégument plantaire suivant la courbe oblique et au droit des articulations métatarso-phalangiennes, et finalement rétrograde, sur le métatarsien du bord droit du pied, jusque dans la terminaison de l'incision dorsale que votre main gauche, manœuvrant le pied par les orteils, vous a amenée sous les yeux.

Le contour du lambeau plantaire étant parfaitement et complètement incisé, notamment sur les côtés, confiez les orteils à l'aide qui va les tenir simplement allongés et non renversés (fig. 540). Du bout des doigts gauches, accrochez le bord terminal du lambeau; séparez-le avec le couteau, des parties fibreuses sous-articulaires. Assurez-vous, par le toucher, que les bords du lambeau sont bien libres jusqu'à l'articulation et que votre dissection a dépassé : en dedans les os sésamoïdes, en dehors la tète du cinquième métatarsien. Vous ne ferez jamais moins; je vous conseille de faire plus. Appliquez donc le plein du tranchant en arrière de ces saillies et, le

Fig. 310. — Désarticulation tarso-métatarsienne. Dissection du bord du lambeau et entaille au delà des tètes métatarsiennes (Hey, Liston, Marc. Duval, etc., etc.).

DESARTICULATION TARSO-METATARSIEN>E

dirigeant d'abord vers la face inférieure du métatarse, puis vers le talon, entaillez lestement les parties charnues et tendineuses jusqu'aux os (fig. 540) ; sans aller tout à fait jusqu'à l'articulation, ayez soin, en poussant le couteau sous le métatarsien du bord gauche, en le tirant ensuite sous le métatarsien du bord droit, de bien libérer les côtés du lambeau (c) .

5° Mobilisation des téguments dorsaux. — Le métatarse et les orteils abandonnés par l'aide retombent alors : vous devez, sur le dos du pied et sur les bords, assurer par quelques coups de pointe le retrait des téguments. N'hésitez pas à mettre à nu la tubérosité du cinquième métatarsien et surtout le tubercule du premier, en saisissant du bout des doigts le tégument pour le refouler en arrière (fig. 541) pendant que la pointe eh détruit les adhérences ainsi que celles des bords du lambeau. — Quand les deux repères sont bien découverts et que les doigts, dans la plaie, les ont facilement sentis, car ils sont à nu, l'articulation est accessible. L'aide n'a qu'à attirer vers la jambe les téguments dorsaux avec le bord cubital de la main ou mieux avec les pouces; dans les cas exceptionnels (œdème, infiltration, induration) il aura besoin d'un crochet mousse pour les rétracter (d). Mettez-vous toujours à l'aise; ne songez jamais à la désarticulation avant d'avoir bien découvert, reconnu, exposé, l'interligne.

Fift. 541. — Désarticulatiou <lr Lisiranc. L'opérateur mobilise la peau dorsale, surtout en dedans, mais aussi en dehors, pour rendre l'interligne facifemenl accessible.

DESARTICULATION TARSO-METATARSIEME.

¥ Désarticuler c'est : «. ouvrir l'articulation du premier métatarsien ; (3. celle des trois derniers; y. celle du second, et o. faire le coup de maître, p peut précéder a (pied droit).

a. Pour ouvrir Y articulation du premier métatarsien, vous en saisissez le tubercule entre la pulpe et l'ongle du pouce gauche (fig. 542 et 545) ; vous appliquez sur l'ongle le plat de la pointe (pied gauche, fig. 542) ou du talon du couteau (pied droit, fig. 545) que vous faites mordre en dehors et en arrière ; vous heurtez infailliblement la berge postérieure du fossé, le rebord du premier cunéiforme. Tournez aussitôt votre tranchant directement en dehors : il coupera l'expansion tendineuse du jambier et ouvrira l'articulation; abaissez ensuite l'extrémité du couteau qui est en l'air, vers le milieu du cinquième métatarsien : la partie active de la lame s'engagera dans la partie dorsale de la jointure.

Fig. 342. — Désarticulation do Lisfranc. Ouverture de la partie interne de l'interligne avec la pointe (pied gauche). — Le rétracteur est généralement inutile.

L'épingle a, image du tranchant, dirigée ohliquement, a heurté le cunéiforme et s'étant redressée, a', a pénétré dans l'interligne.

FaRABEUF, 5e ÉDITION'.

460 DÉSARTICULATION TARSO-MÉTATARSIENW'E.

La pointe agit à gauche (fig. 542) ; le talon, à droite (fig. 545)

Fig. 5i3. — Comme dans la figure précédente, L'épingle o, image du tranchant, dirigée obliquement, a heurté le cunéiforme et, s'étant redressée, o'. a pénétré dans l'interligne.

Fin 34i et 345 —Squelette tli slatarse pour rappeler la direction et les sinuosité

de l'interligne. — 19, le 2 métatarsien qui s'enclave dans le larse.

DÉSARTICULATION TARSO-MÉTATARSIENNE.

p. Pour ouvrir les trois dernières articulations, le plus sûr est de commencer toujours par la cinquième, dans laquelle on pénètre après avoir doublé la tubérosité avec la pointe qui seule opère de ce côté (e). Tenez donc le couteau le manche en l'air, perpendiculairement au plan du dos du pied fortement abaissé (f) ; appliquez le plat de la pointe en dehors de la tubérosité et, secouant la main légèrement, faites marcher le tranchant vers le talon. Bientôt, vous sentez que l'appui osseux se dérobe sous le couteau qui a dépassé la tubérosité : tournez le tranchant en dedans et, au lieu de sauter par-dessus, divisez le tendon court péronier, en secouant toujours la main, jusqu'à ce que le cuboïde arrête l'instrument. Ramenez alors le tranchant en avant et, tout en le dirigeant d'abord vers le milieu du premier métatarsien, laissez la pointe s'engager d'elle-même dans l'articulation et couper les ligaments dorsaux en suivant l'interligne que votre gauche s'efforce d'entre-bàiller en abaissant les derniers métatarsiens. Souvenez-vous de la saillie légère du troisième cunéiforme et arrêtez-vous au heurt du deuxième métatarsien enclavé (g).

Fig. 546. — Bésartimlation de Lisfranc, côté gauche. Le pied est fortement abaissé, la peinte du couteau a doublé la tubérosité du cinquième métatarsien et revient en avant, puis en dedans, presque en travers. C'est facile sur le pied droit, difficile sur le pied gauche représenté ici.

DESARTICULATION TARSO-MÉTATARSIENXE.

y. Vous trouveriez l'interligne transversal de Y articulation du deuxième métatarsien, en donnant un, deux ou trois coups de pointe en travers, à 8, 10, 12 millimètres (la largeur de l'ongle du petit doigt), en arrière de celle du premier. Voici un moyen sûr : abaissant l'avant-pied pour entrouvrir cet interligne, malgré les ligaments, cherchez à le croiser en incisant d'arrière en avant, avec Y extrême pointe appliquée d'abord assez loin sur le deuxième cunéiforme; l'instrument tiré lentement vous avertira, par une espèce de chute, de la rencontre de l'interligne qu'une petite incision transversale ouvrira immédiatement (h).

§. Pour exécuter le coup de maître (revoyez au besoin page 457, dernier alinéa), vous saisissez de la main gauche le métatarse aux trois quarts dépouillé, les doigts dessous, le pouce dessus, dans le premier espace interosseux où il cherche à s'enfoncer pour écarter l'un de l'autre les deux premiers métatarsiens (i). Vous tenez le couteau comme un trocart, le manche très incliné sur les orteils (fig. 549) ; vous engagez la pointe de champ, le tranchant en l'air, dans le milieu de l'espace interosseux et la dirigez à travers le pied vers le talon, le plat de la lame bien appliqué à la face externe du premier métatarsien.

Fig. 347 et 518. — I et II, premier cl second métatarsien; C. premier cunéiforme p, tendon long péronier; l, ligament ;'i couper par le coup de maitre.

DÉSARTICULATION TARSO-MTATARSIENNE.

Vous poussez doucement et, pour insinuer la pointe en dehors de la tubérosité, vous portez en dedans le manche de l'instrument. Bientôt la lame cesse de pénétrer ; vous la sentez solidement enclavée.

Prenez alors le manche du couteau à pleine main, comme un poignard, et le relevant, dirigez le tranchant vers la malléole péronière, pour engager la lame entre le grand cunéiforme et le deuxième métatarsien (fig. 550) . Ne laissez pas reculer la pointe qui travaille dans la profondeur, excitez-la à mordre le ligament interosseux, par des pressions répétées, des chocs du bord cubital de votre main droite sur le dos de la lame. Quand le couteau sera devenu perpendiculaire au dos du pied, que son tranchant aura atteint le front du deuxième cunéiforme, sans que la pointe ait reculé, abaissez l'avant-pied d'un petit coup sec de la main gauche, le coup de maître sera terminé (j).

Fig. 3i9. — Désarticulation de Lisfranc. Engagement du couteau, pour le coup de maître. Pouce gauche coin. Couteau couché, incliné en dedans.

Fig. 550. — Redressement du couteau vers la malléole externe, coup de maître. Le bord cubital de la droite appuie, frappe sur la lame pour enfaire mordre la pointe

470 DESARTICULATION TARSO-METATARSIENNE.

Dans l'articulation béante, coupez, s'ils ont résisté, les deux autres ligaments interosseux tarso-métatarsiens. Abaissez l'avantpied davantage, luxez vers vous les bases métatarsiennes et désinsérez, décollez les ligaments plantaires et le tendon long péronier, en rasant la face plantaire des métatarsiens de gauche à droite avec la pointe basse du couteau tenu vertical, c'est-à-dire parallèle aux métatarsiens. Alors, si vous n'avez pas disséqué votre lambeau jusqu'à la racine, engagez la lame parole milieu sous les bases des os du métatarse ; relevez Favant-pied pour voir dessous et, faisant avancer le couteau, terminez au mieux et en sortant, la taille des chairs de votre lambeau (k).

Fig. Soi. — Variété d'ankylose tarso-métatarsienne.

Hôtes. — (a) Arrivée là, l'incision se' recourbe avantageusement en arrière, suivant le bord du pied, jusqu'à l'extrémité la plus reculée du métatarsien. Cela est sans inconvénient et facilite beaucoup la désarticulation, car les téguments dorsaux ont à ce niveau fort peu de mobilité.

(b) Je dis sur le métatarsien parce que. du côté interne surtout, on se laisse facilement aller à inciser dessous, ce qui diminue la largeur de la peau du lambeau et laisse à découvert le muscle sésamoïdien interne du gros orteil.

Les deux têtes de l'incision qui limite le lambeau peuvent déliasser en arrière

DESARTICULATION TARSO-MÉTATARSIENNE. 471

les extrémités de la première incision. Cela crée un petit lambeau dorsal carré, et c'est fort avantageux pour la commodité de la désarticulation.

(c) Dans un concours ou dans un examen, à Paris, il était bon, au moment de la première édition de cet ouvrage, de s'informer de l'opinion du juge sur l'étendue à donner à la dissection du lambeau. Sur le vivant, je conseille, après l'avoir fait et vu faire, de le disséquer le plus loin possible, et en cela je suis d'accord avec Hey, Liston, M. Duval, etc., etc. Ce sont des autorités, je pense ! Devant un jury, l'on peut s'arrêter immédiatement derrière les os sésamoïdes et les tètes métatarsiennes, mais il faut aller jusqu'au delà de ces saillies, sous peine de terminer difficilement et de festonner le lambeau. Il est très important également, pour faciliter le retrait du capuchon dorsal, retrait qui doit découvrir l'interligne, de couper toutes les adhérences cclluleuscs qui unissent aux métatarsiens les bords de la base du lambeau.

(d) Comme on opère la désarticulation pendant que le pied est étendu sur la jambe, la peau du cou-de-pied, quand elle n'est pas malade.se retire beaucoup.

(e) Sur le pied droit, c'est facile; sur le gauche, c'est plus difficile: en abaissant le pied et faisant fléchir le genou de manière que la jambe pende verticale, on y arrive néanmoins assez bien. Un concurrent avisé qui a le choix prend toujours le pied droit. Sur le pied gauche, quelques opérateurs ne sachant pas contourner la tubérosité de leur droite vers leur gauche, s'en remettent, pour trouver les troisjointures externes, au hasard ordinairement heureux de quelques incisions obliques dorsales bien dirigées.

(f) Pour tenir le pied suffisamment abaissé et le présenter commodément à l'opérateur l'aide passe un avant-bras sous le jarret pour le soulager et tenir la ]diVûhQ pendante : de l'autre main appliquée au pied, il rétracte la peau.

(g) En se servant de l'extrême pointe, il est rarement difficile de passer de l'articulation du troisième métatarsien dans celle du second, située à quelques millimètres en arrière. Il faut s'y exercer sur le pied facile, le droit.

(h) Quelque procédé qu'on adopte, je recommande d'ouvrir le côté dorsal de cette articulation avant d'exécuter le coup de maître. Ce n'est vraiment pas difficile et c'est avantageux, car l'interligne béant indique ensuite à l'opérateur qui coupe le ligament interosseux, clef de l'articulation,' à quel niveau il doit arrêter son couteau pour ne pas entrer dans la jointure des deux premiers cunéiformes, à la fin du coup de maître.

(i) J'ai lu dans Robert qu'une manœuvre analogue a déjà été conseillée par Pirogolf ; cela vaut bien mieux que de serrer les métatarsiens l'un contre l'autre, comme on le fait généralement.

(j) Quand on fait le coup de maître sans avoir ouvert au préalable l'articulation du deuxième cunéiforme avec le métatarsien correspondant, il faut relever le couteau avec précaution vers la malléole externe, pour ne pas enfiler la jointure des deux premiers cunéiformes. Lorsque, agissant ainsi, l'on est arrivé à heurter le deuxième cunéiforme, il faut abaisser fortement l'avant-pied et tourner le tranchant en dehors pour ouvrir ladite articulation cunéo-métatarsienne. Si la main gauche est de force à arracher le ligament dorsal, ou bien si l'emboîtement est assez peu prononcé pour laisser tourner le couteau, cela va bien, autrement non.

N'admirez jamais un opérateur avant d'avoir examiné l'état du sujet. La désarticulation de Lisfranc est facile sur un pied jeune, féminin, modérément développé et en bon état. J'ai visé, dans ma description, un grand pied de marcheur adulte ou vieux ou déformé, solide et serré.

(k) Quelques chirurgiens, habitués dans leur jeunesse à ouvrir l'articulation le plus tôt possible, aiment encore que l'on s'escrime à le faire avant de dessiner le lambeau plantaire. Dans le but unique de permettre aux candidats d'être agréables à quelquesuns de leurs juges, j'ai fait et l'ait faire de nombreux essais.

La dé s articulation anticipée est possible : 1° quand on ne garde pas une quantité de peau dorsale suffisante, ou 2° quand on taille, dissèque et relève un véritable

472 DESARTICULATION TARSQ-MÉTATARSIENNE.

lambeau dorsal. Le premier cas est un délit; le second serait-il une contravention Y Elle est d'une difficulté inouïe lorsque l'on divise les téguments dorsaux en bon lieu. par une simple incision transversale oblique. Le retrait du capuchon dorsal ou plutôt de ses côtés qui masquent les extrémités de l'interligne, est singulièrement facilité par le dessin et la mobilisation préalable du contour du lambeau plantaire. Gela «réduit de beaucoup les difficultés de la désarticulation ». Malgaigne, Le Fort, etc. En général, je suis opposé aux désarticulations anticipées : c'est donner L'assaut avant d'avoir fait sauter les défenses extérieures ; c'est chercher au jugé un interligne qui tout à l'heure, dépouillé, exposé, sera beaucoup plus accessible à l'œil et au doigt, par conséquent au couteau.

Autres procédés.

Tout le monde n'opère pas comme je viens de l'indiquer. Ceux qui en sont encore à chercher avant tout la rapidité, coupent sur le dos du pied très près, trop près de l'articulation, désarticulent, font de chaque côté une incision d'engagement, abaissent complètement T avant-pied, engagent le milieu de la lame d'arrière en avant sous les métatarsiens qu'ils rasent, pour tailler un lambeau en sortant le plus près possible des orteils. Mais, chemin faisant, ils rencontrent et heurtent les os sésamoïdes et finissent péniblement un lambeau aminci, irrégulier et déchiqueté. Quelquefois, pour avoir un lambeau plus régulier, ils divisent la peau, (Je dehors en dedans, comme je l'ai indiqué; ils la dissèquent même sur une étendue de quelques millimètres, pour faciliter la sortie du couteau; mais pour rien au monde ils ne voudraient entailler ni disséquer les parties charnues de la plante avant d'avoir désarticulé.

Avec ce procédé, le rebord osseux dorsal, notamment au niveau du premier cunéiforme, reste découvert. Il est vrai que si le lambeau est assez long et se fixe par première intention sur le dos du pied, le résultat quoique laid peut être bon : dans les conditions opposées, un tissu cicatriciel large et fragile recouvre l'énorme saillie du premier cunéiforme.

C'est pour envelopper cette saillie du premier cunéiforme que je conseille de garder 2 ou 3 centimètres de peau dorsale, à l'imitation des nombreux et sages chirurgiens qui ont recommandé de tailler un petit lambeau dorsal toutes les fois que cela est possible. Ce lambeau dorsal, on le fait arrondi ou carré. Arrondi, il sacrifie sur les côtés un angle de peau pourtant bien utile, surtout en dedans; arrondi ou carré, sa vitalité est affaiblie par la prolongation en arrière des incisions latérales, prolongation tout à fait de commodité et sans utilité réelle. Le moignon représenté page -459, figure 555, est la preuve de ee que je viens d'avancer.

Marcellin Duval (Atlas d'anal, et de mcd. op., 1858, et th. de Guyot, Paris 1874) opère de la manière suivante : il forme un 1res grand lambeau avec les parties molles de la plante et le dissèque jusqu'au delà de

DÉSARTICULATION TARSO-META TARSIENNE.

l'articulation, qui se trouve ainsi rendue parfaitement accessible en dessous. 11 dissèque ensuite un lambeau dorsal de plusieurs centimètres de long, en gardant à la face profonde des téguments les faisceaux musculaires, les nerfs et les vaisseaux. Les deux lambeaux étant relevés, l'articulation est devenue accessible en dessus, en dessous et par les côtés1.

M. Durai attaque en dessous le tendon long péronier et la clef de l'articulation qu'il divise d'un coup de pointe, à ciel ouvert ; le coup de maître est ainsi supprimé ou, si l'on veut, mis à la portée du premier venu. Pour trouver l'articulation du premier métatarsien, le même chirurgien saisit cet os d'une main, et le fait jouer sur le premier cunéiforme pendant que l'autre main explore la région articulaire.

Fig. 552. — Désarticulation tarso-métatarsienne. Deux lambeaux deMarcellin Duval.

excellent procédé.

Évidemment, ce procédé savamment combiné ne peut donner qu'un bon résultat et il a pour lui la sanction de l'expérience. Les défauts que je lui reconnais sont minimes ; les chirurgiens qui trouveront la désarticulation ainsi faite plus facile, pourront sans crainte imiter M. Duval sur le vivant, car deux lambeaux valent mieux qu'un.

Ce ne sont pas seulement ces procédés rationnels qui ont été conseillés pour désarticuler le métatarse. Baudens, Soupart, d'autres encore, ont cru possible de réaliser un moignon utile avec des lambeaux empruntés au dos ou aux bords du pied. En 1865, à Leeds, un homonyme de Hey dit avoir obtenu un bon résultat, sous tous les rapports, avec deux lambeaux latéraux (Uancok, loc. cit.). Chez un adulte, je n'oserais pas chercher ailleurs qu'à la plante du pied le principal lambeau.

1. En opérant ainsi, l'on est toujours tenté de traverser l'articulation d'un côté à l'autre avec le milieu d'une lame assez étroite pour séparer le métatarse à la manière d'une scie à découper qui suit un dessin tracé sur la planche. Beaucoup l'ont essayé depuis Hey jusqu'à moi-même : cela ne réussit que sur des pieds d'enfant.

474 DESARTICULATION MEDIO-TARSIENNE.

Je ne crois pas qu'il faille jamais scier et laisser en place la partie enclavée du deuxième métatarsien ; mais je ne vois aucun inconvénient à retrancher l'angle antéro -supérieur du grand cunéiforme, toutes les fois qu'il n'est pas bien recouvert. Un trait de scie oblique respecte à la fois les deux tendons, jambier antérieur et long péronier, qui s'attachent sous la base de l'os.

ARTICLE VI

DESARTICULATION MEDIO-TARSIEiNNE OU DE CHOPART1

Lisfranc a montré qu'il était juste de conserver à cette opération le nom de Chopart qui, le premier, l'a pratiquée d'une façon régulière en 1787 ou 1791. Un peu plus tard, Lafiteau la décrivit dans le Journal de Fourcroy (1792), sur les pressantes instances de Boyer.

L'opération de Chopart n'est devenue vulgaire, en Angleterre, que plusieurs années après le voyage de Roux à Londres (1814).

Elle fut pratiquée en Allemagne, depuis 1809, par Walther, Gràfe, Rust, Zang, Langenbeck senior, Chélius et la plupart des modernes, etc., etc.

Aujourd'hui, elle a été exécutée un très grand nombre de fois dans le monde entier, et malgré cela, aujourd'hui comme il y a cinquante ans, on se prend à douter de l'avenir de cette opération.

Je ferais une pitoyable besogne si je décrivais purement et simplement le procédé opératoire, sans prévenir le lecteur des nombreuses précautions qui ont été conseillées pour permettre au malade, une fois guéri, de marcher sur son moignon.

L'amputation de Chopart consiste à ne conserver du squelette du pied que les deux plus gros os, l'astragale et le calcanéum, et à garder, pour recouvrir leurs extrémités antérieures, toute l'épaisseur, toute la largeur et la plus grande partie de la longueur de la plante du pied. On obtient ainsi un moignon primitivement magnifique, reposant sur le sol par la face plantaire du talon et présentant sa cicatrice très haut placée en avant.

1. Voy. Lisfranc. Méd. op., t. II, p. 507. — Hancock, On the operative Surçery of the foot and anklc-joinl, p. 350- — Wenzel von Linhart, loc. cit., p. 56."). — Gunther, loc. cit., in-!. — Sétlillot, Contribution à la chir., II, 176. — Jousset, Bull, de thérap., 1876. — Verneuil, etc., Bull, de la Soc. de chir., passim cl notamment 1856-1860. — Duchamp, thèse de Lyon, 1879. — Larger, Soc. de chir., 1880.

DESARTICULATION MÉDIG-TARSIE>">'E.

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Renversement du moignon. — Quelquefois, je ne suis pas sur que ce suit dans la moitié ni même dans le tiers des cas, le moignon reste en bonne attitude ; le malade marche très bien sur le bord externe de la face inférieure du calcanéum, devenue horizontale. Quelquefois aussi, et cela jusqu'à présent a été trop fréquent, le moignon se renverse clans l'extension forcée; le talon semble entraîné derrière la jambe par le tendon d'Achille. Ce n'est plus la face inférieure du calcanéum qui touche le sol, mais la grande apophyse de cet os et, en de certains cas, la tète de l'astragale. Dans ces conditions, même lorsque la cicatrice est exempte de toute pression, de tout tiraillement, au bout de plusieurs mois ou de plusieurs années, la marche devient difficile et douloureuse; les téguments peuvent même s'ulcérer et les os percer la peau. Il n'y a de ressource certaine que dans une nouvelle amputation.

Fig. 555. — Moignon d'une amputation médio-tarsienne. — Côté droit, face externe. — Renversement.

Fig. coi. — Squelette du même moignon. — C'est le bec du calcanéum qui appuie sur le sol.

Ces cas malheureux sont loin d'être rares, et c'est pourquoi je dis : si, par l'amélioration du procédé, du pansement, de l'appareil prothétique ou par tout autre moyen, on n'arrive pas bientôt à empêcher le renversement du talon, l'opération de Chopart devra être abandonnée.

Elle donnait avant l'antisepsie, d'après la statistique importante de M. Schede (Sammlung klin. Vortrœge et Revue des se. mécl., 1874), plus de morts (15 0/0) que la désarticulation tibio-tarsienne de Syme (11 0/0).

Son infériorité, surtout si l'on défalque les nombreux cas d'amputation antéscaphoïdienne ou tarsienne antérieure confondus avec les véritables amputations de Chopart, est bien plus grande sous le rapport du fonctionnement du membre.

On dit qu'avec certaines précautions on peut éviter le renversement du moignon.