DÉSARTICULATION MEDIO-TARSIEN'NE

le bout du pied a été complètement broyé ou gangrené, pourvu que les téguments soient sains, en dedans jusqu'au milieu du premier métatarsien, en dehors jusqu'à la base du cinquième. Toute la longueur du tendon du jambier antérieur peut être conservée.

Voici comment il faut tailler les parties molles. La première incision, qui est dorsale, part du bord externe du pied, entre l'articulation calcanéo-cuboïdienne et la tubérosité du cinquième métatarsien, monte parallèle et antérieure à l'interligne médio-tarsien, c'est-à-dire transversale, jusqu'auprès du relief du tendon jambier antérieur. De ce point, la seconde incision, celle qui cerne le lambeau, se porte en avant, puis en bas, se recourbe sous le milieu du premier métatarsien et, suivant un trajet légèrement convexe en avant, rejoint derrière la tubérosité du cinquième métatarsien le commencement de l'incision dorsale (fig. 565 et 566).

Ce lambeau est entaillé jusqu'aux os et disséqué sur le bord interne du pied, assez loin pour découvrir le scaphoïde.

On attaque l'articulation par la face dorsale et l'on termine comme d'habitude.

Autres procédés.

D'autres procédés, lambeau dorsal (Baudens), deux lambeaux latéraux (Poullain, Gaz des hop., 1844), trois lambeaux (Giinther), incision ovalaire (Scoutetten) , incision losangique (Blasius), etc., ont été proposés ou pratiqués. Ce n'est pas la peine de recourir à ces procédés médiocres ou mauvais pour compromettre davantage l'opération de Chopart.

Sous le nom d'amputations niédio-tarsiennes et tarsiennes

on peut exécuter, comme cela a été fait depuis D. Larrey (Clinique met/., III, 671) par un grand nombre de chirurgiens, volontairement ou accidentellement, un certain nombre d'opérations sur le type de celles de Lisfranc et de Chopart.

On peut scier à la fois les trois cunéiformes et le cuboïde ; — on peut désarticuler les trois cunéiformes et scier le cuboïde au niveau du front du scaphoïde ; — ou bien, conserver avec le scaphoïde toute la longueur du cuboïde; — ou encore, scier à travers ces deux os; — ou enfin enlever l'un et laisser l'autre en totalité ou en partie, etc., etc.

494 DÉSARTICULATION SOUS-ASTRAGALIEME.

Toutes choses égales d'ailleurs, la meilleure amputation tarsienne parait être celle qui conserve au moignon la plus grande saillie en avant des os de la jambe.

Tripier de Lyon (Duchamp, th. Lyon 1879) a fait sur le cadavre (quelques-uns l'ont imité sur le vivant) des tentatives pour remplacer la désarticulation médio-tarsienne par une amputation intra-calcanéenne obtenue à l'aide d'un trait de scie horizontal passant immédiatement au-dessous de la petite apophyse du calcanéum. Mais ce n'est plus l'amputation de Chopart, ni comme procédé, ni comme résultat.

Cela se rapproche bien plus de la désarticulation sous-astragalienne (voy. plus loin). C'est en effet la même coupe des parties molles. Seulement, il faut de toute nécessité détacher le lambeau, c'est-à-dire décortiquer le calcanéum en dehors, en arrière, en dessous, en dedans, jusqu'à ce que la scie puisse être appliquée horizontalement sous la petite apophyse. Il est avantageux de se débarrasser de l'avant-pied en désarticulant la médiotarsienne avant de scier. Tripier recommande d'arrondir l'angle antérieur que forme le trait de scie avec la surface articulaire cuboïdienne.

ARTICLE VII

DESARTICULATION SOUS-ASTRAGALIENNE x

Voici maintenant une opération tout à fait moderne. Proposée par de Lignerolles à Velpeau (Méd. op., 2e édit., 1839), exécutée en Allemagne par Textor père, en 1841, etc., en France par Malgaigne en 1845, en Angleterre par Simon en 1848, la désarticulation sous-astragalienne a dû sa vulgarisation au Mémoire publié par Malgaigne en 1846, à la pratique de Nélaton et à l'enseignement technique de Verneuil.

Je n'ai pas besoin de revenir sur les indications et contre-indications des amputations du pied. Quant à la fréquence des fusées purulentes jambières et à l'inflammation de l'articulation tibio-tarsienne, c'est de l'histoire ancienne. Ces amputations donnent souvent de mauvais moignons, spécialement lorsqu'on les pratique pour des ostéo-arthrites chroniques ou encore lorsqu'on garde des lambeaux mal situés, trop minces ou trop courts. L'exercice de la marche, surtout lorsqu'il est prématuré, fatigue beaucoup les os et les téguments de la face plantaire du moignon qui, pour supporter

1. Vacquez, Mémoire sur l'amputation de M. Malgaigne, etc., thèse de Paris, 1859, — Chauvel, Valeur relative des amputa/ions sous-astragalieime, tibia-tarsienne et sus-maLléolaire (Mém. Soc. de chir., I. VII, 1873. — Hancock, loc. cil. — Wenzel von Linhart, loc. cit. — M. Perrin, Bulletin thérap., 1875, p. 2~>7. ''• Bulletin de l'Acad. de méd., 1875.

DÉSARTICULATION SOUS-ASTRAGALIENNE.

tout le poids du corps, doit être large, matelassée et exempte de cicatrice.

La propagation de la suppuration le long- des vaisseaux et nerfs tibiaux postérieurs, dans la région jambière postérieure et profonde, était jadis très fréquente. On a longtemps dit : fusées dans les gaines tendineuses, Dolbeau disait : angioleucite profonde. Ce qui nous intéresse, c'est de savoir que le pus n'est pas seulement à l'intérieur, mais aussi à l'extérieur des gaines; qu'il remonte quelquefois bien au delà des limites des coulisses séreuses; qu'il est sous l'aponévrose profonde ordinairement et que, pour lui donner issue, c'est le tissu cellulaire sous-aponévrotique profond qu'il faut ouvrir ou drainer.

L'opération consiste, une fois les parties molles divisées, a ouvrir les articulations astragalo-scaphoïdienne que l'on attaque par la face dorsale, et astragalo-calcanéenne dont le ligament interosseux ou vertical (la clef) ne peut être divisé qu'en introduisant la pointe du couteau en dehors, dans la partie large de la rainure sous-astragalienne où il est caché. On enlève d'un bloc tout le squelette du pied, excepté l'astragale qui reste enclavé dans la mortaise tibio-péronière. Cet os, après la guérison du moignon, appuiera sur le sol par sa face inférieure, si, mobile ou ankylosé, il reste dans son attitude normale. Si, au contraire, l'astragale se renverse avec le lambeau sollicité incontestablement par le tendon d'Achille et les autres muscles postérieurs, ce sera la tète abaissée qui seule reposera sur le sol et transmettra le poids du corps (II. Larrey, Bull. Soc. de chir., VII, p. 352. — Hancock, loc. cit., p. 202. — Linhart, loc. cit. — Maisonneuve, Gaz. hôp., 1849 et 1855, p. 22).

Moignon d'amputation sous-astragalienne, pied gauche, procédé ordinaire avec conservation totale de la coque talonuière maintenant exubérante, plissée, remontée derrière les os de la jambe et ne supportant pas le poids du corps.

Fig. 567. — Face externe, montre que le lambeau plantaire n'a pas été assez long pour fournir en avant une cicatrice linéaire.

Fig. 5G8. — Le dessous du moignon avec une règle et son ombre portée indiquant que la surface d'appui ne s'étend pas jusqu'en arrière.

Fig. 569. — Face interne : on y voit que le lambeau est à la fois entraîné en haut et déjeté en dedans.

496 DÉSARTICULATION SOUS-ASTRAGALIENNE.

Ce renversement fréquent a le mince avantage de diminuer le raccourcissement du membre et l'inconvénient quelquefois grave de rétrécir la surface d'appui et de faire supporter le poids du corps à la partie primitivement antérieure du moignon sur laquelle doit se trouver nécessairement la cicatrice.

Hancock, en 1864, scia la tète de l'astragale afin de ne garder de cet os que la partie enclavée.

Baudens (Gaz. des hop., 1848, p. 90), dans une opération qui devint finalement une désarticulation totale du pied, avait d'abord porté la scie au-dessous de la pointe des malléoles et donné ainsi à la partie conservée de l'astragale une face inférieure large et plane. Nous verrons plus loin que la nouvelle opération, dite de Hancock, consisterait justement à souder à la face inférieure de l'astragale aplanie et avivée par un trait de scie, un fragment de calcanéum conservé à la Pirogoff.

Après la désarticulation sous-astragalienne pure et simple, il est probable que le moignon n'a rien à craindre des faibles anfractuosités de la face inférieure de l'astragale. On peut donc ne pas imiter Baudens, à moins qu'il n'y ait ankylose calcanéo-astragalienne. Si l'on enlève une partie de l'astragale, il faut s'appliquer à le faire sans ouvrir l'articulation du cou-de-pied.

Quant à la tète, si proéminente chez certains sujets, il vaut mieux la réséquer que de la mal couvrir, ce à quoi on est exposé lorsque, par nécessité ou par inattention, des téguments suffisants n'ont pas été conservés. Pour réséquer la tète de l'astragale, on la saisit avec un davier à résection, du bout des dents et, appliquant sur le col la scie a chantourner, on dirige le trait en bas, puis en arrière, en arrondissant. Si l'on veut simplement enlever le cartilage, la même scie peut encore faire la majeure partie de la besogne. Mais un grattoir manié avec patience n'a pas l'inconvénient d'ouvrir le tissu spongieux de l'os. Dolbeau m'a dit, il y a quelques années, et répété peu de jours avant sa mort : « J'ai fait six fois cette opération; cinq fois, n'ayant pas touché aux cartilages, j'ai vu une suppuration interminable ; une fois, les ayant grattés, j'ai obtenu la réunion par première intention. » Aujourd'hui, avec les nouveaux pansements, l'ablation des cartilages n'a plus la même importance.

Anaiomie. — La première articulation qu'il faut ouvrir est facile à trouver pour celui qui sait tordre le pied en varus et faire saillir la tète de l'astragale au-dessus et en dehors du scaphoïde (voy. fig. 561, p. 484). La seconde, l'astragalo-calcanéenne, que je suppose connue dans ses parties essentielles (fig. 570), présente pour le chirurgien trois ligaments : deux latéraux et un interosseux appelé encore vertical. A vrai dire, les deux premiers ne sont que les ligaments latéraux de l'articulation libiotarsienne : en dehors, le ligament resti forme péronéo-calcané:'n (fig. 570, 11); en dedans, toute la portion longue, épaisse, et large du ligament