DÉSARTICULATION SOUS-ASTRAGALIEN'NE

interne, qui du tibia descend au-dessous de l'astragale, pour s'attacher à la petite apophyse calcanéenne, au ligament glénoïdien et au scaphoïde (fig. 355, 1, 2 et 3, p. 481). Il est évident qu'on ne peut séparer le calcanéum de l'astragale sans diviser ces deux ligaments transastragaliens qui rattachent le calcanéum aux malléoles; c'est pourquoi j'en ai parlé ici.

Le ligament interosseux est impossible à atteindre par le côté interne de la jointure. Du côté externe, au contraire, est le défaut de l'articulation ; l'entrée du tunnel calcanéo-astragalien y est assez évasée pour accepter le bout du doigt qui la cherche et la pointe du couteau qui, introduite à plat, peut diviser le ligament dans toute sa profondeur.

En examinant attentivement la figure 370, on peut constater que le Jigament vertical interosseux calcanéo-astragalien est en réalité double une haie de trousseaux fibreux s'élève d'un os a l'autre immédiatement devant l'articulation postérieure (fig. 370, 10) et une autre plus serrée et plus résistante, immédiatement derrière l'articulation antérieure (fig. 370, 9). En dedans, ces deux cloisons fibreuses se rapprochent, se touchent et se confondent ; en dehors elles restent écartées et distinctes. La pointe du couteau, pour les couper d'un seul coup, ne devra pas être enfoncée dans leur intervalle, mais bien insinuée à plat, entre les surfaces de l'articulation qui est à la gauche de l'opérateur, pour marcher ensuite jusque dans l'ar-

Fjg. 370. — Articulation du cou-de-pied, côté droit, face externe. 5, branche scaphoïdienne du ligament . en Y ; 3 et 6, ligaments dorsaux san> intérêt.

FaRABEUF, 3e ÉDITTOX. 3-

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ticulation qui est à sa droite. Enfoncée un peu au hasard, mais à plat et •horizontalement, entre le calcanéum et l'astragale, la lame divise toujours assez de fibres interosseuses pour rendre possible un écartement des os qui permet de se reprendre pour couper le reste facilement.

Les parties molles qu'il faut employer pour former le lambeau destiné à s'appliquer sous l'astragale sont évidemment celles de la face interne du talon où sont les vaisseaux, et celles delà plante du pied conformée pour supporter le poids du corps. Le lambeau n'est jamais trop épais. Les vaisseaux sont profonds et, à peu de chose près, en contact avec la paroi osseuse du canal calcanéen : deux raisons qui obligent l'opérateur à dépouiller soigneusement les faces inférieure, postérieure et interne du calcanéum par crainte de la gangrène. Il ne faut, en effet, diviser les vaisseaux que sur les limites extrêmes du lambeau. Encore n'est-ce pas une garantie absolue.

Les chairs de la plante du pied, en arrière comme en avant, sont nourries par des artérioles détachées des artères plantaires et surtout de l'externe, la plus grosse comme on le sait. Ces artérioles fournissent également au calcanéum. Un grand nombre d'entre elles sont intéressées par la dissection du lambeau et saignent ensuite abondamment et longtemps. Peut-être des veinules prennent-elles part à l'hémorrhagie. Mais, certainement, beaucoup d'artérioles donnent des jets de sang et embarrassent fort le chirurgien, qui n'en peut saisir l'extrémité rétractée dans les parties molles. Le lambeau contient dans son épaisseur le gros nerf tïbial postérieur qiiil faut réséquer; les tendons des muscles fléchisseurs des orteils, tendons à racourcir ultérieurement, mais qu'il faut ménager pendant la dissection, pour être plus sur encore de ménager aussi les artères qu'ils protègent. Les extrémités postérieures des muscles plantaires font partie du lambeau : en les séparant du calcaméum, on doit raser les ligaments et le périoste, mais ne pas décoller ce dernier, sous peine, diton, d'avoir ultérieurement de fâcheuses (?) productions osseuses clans le moignon.

Choix du procédé. — Les premiers opérateurs couvrirent l'astragale : avec deux lambeaux latéraux ; avec le grand lambeau dorsal de Baudens ; avec le lambeau postérieur de Syme, avec un lambeau de moyenne grandeur, externe ou interne. Aujourd'hui, en France, les dérivés du procédé de J. Roux sont les plus employés. On conserve un lambeau plantaire à base interne et postérieure (fig. 586, p. 514, et 588, p. 516). On aborde le calcanéum par sa face externe ; mais il faut ensuite énucléer l'extrémité postérieure de cet os, sa face plantaire, sa face interne : c'est très difficile, car la coque talonnière est dure, inextensible. L'expansion fibreuse que le tendon d'Achille donne comme doublure profonde au pannicule graisseux, est la cause principale de celte inextensibilité qui nous intéressera davantage lorsque nous étudierons; la désarticulation totale du pied avec lambeau talonnier de Syme.

DÉSARTICULATION SOUS-ASTRAGALIENSE

Je vais, en premier lieu, décrire un procédé facile que l'on appréciera certainement après l'avoir exécuté sur le cadavre. Il consiste à tailler un lambeau interne et plantaire dont la vitalité soit garantie par une très large base; dont la forme soit absolument modelée sur celle de la surface à recouvrir (fig. 571 et 572). C'est le lambeau de J. Roux considérablement allongé en avant, mais privé en arrière et en dehors d'une certainp quantité de téguments inutiles dont le sacrifice facilite beaucoup et l'opération et l'écoulement du liquide. Je me suis arrêté à ce procédé en 1871 et l'ai fait adopter à plusieurs jeunes chirurgiens qui n'ont pas craint de l'exécuter clans les concours et n'ont pas eu toujours à le regretter. Aujourd'hui, plusieurs malades ont été ainsi opérés avec succès (fig. 575. 574 et 575). J'ai voulu (en 1871), tout en diminuant la difficulté, augmenter les dimensions du lambeau plantaire en le prolongeant en avant beaucoup plus qu'on ne le faisait à cette époque.

La saillie considérable de la tète de l'astragale pourrait être couverte et enveloppée par une guêtre de téguments dorsaux, s'ils étaient de nature à supporter le poids du corps dans.es cas fréquents où la rétraction consécutive du tendon d'Achille détermine le renversement de l'astragale déjà signalé. En raison de la possibilité de ce renversement, l'opérateur a le devoir de chercher, en allongeant en avant le lambeau plantaire, à rejeter le plus haut possible la partie antérieure de la cicatrice. L'idéal, en effet,

Fig. 371. — Désarticulation sous-astragalienne après la suture du lambeau (lace externe, pied gauche).

Fig. 572. — Désarticulation sous-astragalienne (face externe, pied gauche), lambeau d'élection flottant.

DÉSARTICULATION SOUS-ASTRAGALIEXNE.

serait d'envelopper toute la surface articulaire delà tête astragalienne avec les chairs de la plante du pied.

La rétention du liquide dans la coque talonnière a été accusée autrefois, par tous les chirurgiens, de favoriser les fusées purulentes. C'est donc un avantage sérieux pour un procédé, que de ne pas conserver entier ce véritable réservoir. Le sacrifice partiel que je fais volontiers de la partie externe du tégument calcanéen, est sans inconvénient pour la base de sustentation. La semelle sous-calcanéenne est conservée entière (voy. fig. 380 et 585, p. 504 et 509). C'est sur la partie antérieure de la face plantaire du moignon que marche le malade ; ce n'est pas sur la partie reculée de l'ancien talon, car, plus ou moins remontée en arrière, elle ne porte ordinairement plus sur le sol.

Mais, je le répète, ce procédé a de plus le mérite de la facilité relative. N'est-ce pas à la face profonde du lambeau que sont les plus gros vaisseaux et que naissent par conséquent les principaux rameaux tégumentaires ? Si vous scarifiez cette face profonde, vous aurez une hémorrhagie considérable, une pluie de sang et, après une hémostase longue et difficile, peutêtre la gangrène. Or, plus vous serez à l'aise pour séparer les chairs du calcanéum, moins vous hacherez le lambeau, moins il saignera, mieux il sera nourri. Je soupçonne les contempteurs de la désarticulation sousastragalienne d'avoir eu des malheurs mérités par leurs fautes opératoires.

Moignon d'amputation sous-astragalienne, pied droit, procédé d'élection, grand lambeau postéro-interne, avec sacrifice de la paroi externe de la coque calcanéenne. (D après nature.)

Fig. 575. — Face externe : le tendon d'Achille a légèrement relevé l'extrémiti postérieure de la cicatrice.

Fig. 57i. — Face antérieure :1a cicatrice est linéaire, éloignée de la plante; ses deux lèvres dorsale et plantaire ont été suffisantes et concourent également à l'enveloppement de la tête astragalienne.

Fig. 575. — Face interne.

DESARTICULATION SOUS-ASTRAGALIEîttE.

Exploration. — Avant de prendre le couteau, il faut de toute nécessité, regarder et palper le pied sur toutes ses faces, toucher le point où s'insère le tendon d'Achille derrière le calcanéum ; la malléole externe et la tuhérosité du cinquième métatarsien; toucher de même la malléole interne, la tubérosité du scaphoïde, celle plus vague du grand cunéiforme, afin de bien connaître la situation de l'articulation scapho-cunéenne. Celle-ci, du reste, se trouve sur la même ligne transversale que la tubérosité du cinquième métatarsien, située elle-même au milieu du bord externe du pied. Ce n'est pas tout, il faut encore déterminer le trajet du tendon extenseur propre du gros orteil, soit en explorant son relief de l'œil et du doigt, soit, en cas de gonflement, en tirant une ligne droite du milieu de l'orteil au milieu de l'espace inter-malléolaire.

Tracé de V incision. — Il s'agit de faire un lambeau interne dont la base, très large, comprenne au moins la moitié de la circonférence du membre, c'est-à-dire les téguments de la face postérieure du tendon d'Achille et de toute la face interne du cou-de-pied jusqu'au tendon extenseur propre du gros orteil. Par conséquent, les téguments externes de la région seront divisés dans toute l'étendue comprise entre ledit tendon extenseur propre et le tendon d'Achille (voy. fig. 571 et 572, p. -499).

L'incision passera, parallèle au bord externe du pied, à un grand doigt au-dessous de la pointe de la malléole péronière (fig. 576), s'avancera jusqu'au niveau commun a la tubérosité du cinquième métatarsien et à l'interligne scapho-cunéen, se recourbera presque brusquement en dedans, plutôt en avant qu'en arrière de cet interligne, surtout si la peau ne peut être rétractée, et s'arrêtera sur le relief du tendon extenseur propre. La

Fie. 57<i. — Incisions pour la désarticulation sous-astragalionne. pied droit.