B. — DÉSARTICULATION DU GENOU AVEC ABLATION DES CONDYLES, ETC

Le procédé qui vient d'être décrit, s'impose ici.

L'opération consiste donc à tailler un grand lambeau antérieur cutané, arrondi, destiné a se replier sous la surface de section du fémur et à s'unir en arrière, avec un lambeau postérieur complémentaire, charnu, court et à peu près carré. Les deux courtes fentes latérales qui séparent les lambeaux sont destinées à permettre de relever suffisamment les téguments antérieurs pour enlever la rotule en désarticulant, et à faciliter le. sciage de l'épiphyse fémorale. C'est le procédé de Carden (1846, On amputation by single flap), dans ce qu'il a d'essentiel : section du fémur sans ouverture du canal médullaire, ablation de la rotule et conservation des téguments antérieurs pour servir d'appui.

Les adhérences aux faces latérales des condyles que conservaient la rotule et le tendon tricipital après la simple désarticulation vont être sacrifiées et par conséquent les dangers de la rétraction primitive et secondaire du droit antérieur vont augmenter. J'estime qu'il faut garder un doigt de peau en avant pour parer à cet accroissement de rétractilité.

Donc, au lieu de donner au lambeau antérieur un diamètre de long au-dessous de la section osseuse, nous y ajouterons un travers de doigt. Nous avons vu que, sur un sujet moyen, le diamètre en question était d'environ cinq travers de doigt, près de 10 centimètres. En conséquence, le contour de notre lambeau antérieur croisera la crête tibiale, à un diamètre plus un doigt, soit six doigts au-dessous de la future section osseuse, 10 à 12 centimètres : le tégument postérieur sera divisé en travers, à mi-distance de cette même section. Telle sera la longueur réelle des lambeaux. Leur longueur apparente pourra varier singulièrement selon que les fentes latérales remonteront plus ou moins haut. Comme, à mon avis, elles ne doivent guère excéder le niveau de l'interligne situé à deux doigts du trait de scie, il arrivera que les lambeaux seront réduits en apparence, l'antérieur à quatre doigts, le postérieur à un seul, sans avoir lien perdu de leur longueur utile et réelle. L'antérieur n'en sera que Eavabkuf, 5e kditto;';. 39

G10 DESARTICULATION DU GEKOU, ETC.

moins exposé à la gangrène, surtout si l'opérateur lui a donné une largeur prédominante, comme il convient. — En ne faisant pas remonter les fentes latérales sensiblement au-dessus de l'interligne, l'opération est un peu moins facile, mais l'enveloppement des angles latéraux de la section osseuse est assuré.

Je rappelle que le lambeau antérieur doit s'étendre en largeur jusque derrière les condyles, c'est dire que les fentes latérales doivent descendre : l'externe sur le péroné; l'interne, comme pour venir longer à distance, à trois centimètres en arrière, le bord interne du corps du tibia. Ces deux fentes ne sont donc pas diamétralement opposées : chacune d'elles est à un travers de doigt en arrière des extrémités de la demi-circonférence antérieure du membre, extrémités qu'il est bon de marquer après les avoir déterminées à l'aide d'un ruban.

Yoici les divers temps de l'opération, dans l'ordre où ils se succèdent :

1° Incision du contour du large lambeau antérieur ; section transversale des téguments du jarret ; dissection et relèvement du lambeau antérieur. 2° Désarticulation par-dessus la rotule et, en sortant en arrière, section des muscles jumeaux et des vaisseaux. 5° Toilette de l'épiphyse fémorale et sciage. On peut maintenant ne pas enlever la rotule.

Si c'est un aide qui comprime la fémorale, il faut lier les vaisseaux avant de scier le fémur.

Grand lambeau antérieur, petit postérieur.

Le malade, les aides, le chirurgien, se placent comme pour la désarticulation simple.

Tenez-vous donc sur le côté, de manière que la jambe malade soit à votre gauche. Explorez l'articulation, les bords postérieurs des condyles, l'interligne articulaire. À deux doigts plus haut passera la scie; mesurez le diamètre antéro-postérieur et marquez l'extrémité du lambeau devant la crête tibiale, à un diamètre plus un doigt de la future section osseuse, c'est-à-dire sur un adulte ordinaire, à quatre travers de doigt de l'interligne.

Vous êtes placé en dedans du membre droit ou en dehors du membre gauche, armé d'une lame de 12 ou 15 centimètres. Un aide soutient la cuisse, un autre le pied; ils suivent les mouvements que vous imprimez à la jambe.

1° Formation des lambeaux. — Tenant la jambe à peu près étendue, à pleine main gauche, et la tordant à droite pour découvrir le côté gauche du genou, attaquez derrière le condyle, â peine

DÉSARTICULATION DU GENOU, ETC. oïl

au-dessus de l'interligne. Descendez longitudinalement, presque jusqu'au niveau de la limite du lambeau. Recourbez votre incision à mesure que votre gauche, aidée de l'assistant qui soutient le pied, substitue à la rotation droite la rotation gaiiche qui vous permet de remonter derrière le condyle droit, à la hauteur voulue. — Immédiatement, passez le couteau sous le jarret et coupez les téguments en travers, à mi-distance entre le futur trait de scie et l'extrémité du lambeau antérieur (a).

Abandonnez complètement la jambe à l'assistant qui déjà la soutient et, après avoir soigneusement détruit les adhérences cellulo-fibreuses des téguments, dans toute la longueur des incisions, occupez-vous de disséquer et de relever le lambeau antérieur. Saisissez-en donc le bord du bout des doigts gauches, en y comprenant, si vous pouvez , les lames de la patte d'oie ; décollez avec

la pointe tranchante la face profonde du lambeau des parties ostéofibreuses sous-jacentes, afin de découvrir complètement la rotule. Avant d'y parvenir, vous apercevrez sans doute que sur les côtés et en arrière, dans les fentes latérales, quelques bribes fibreuses retiennent encore la peau prérotulienne ; vous devrez trancher ces obstacles hardiment, gardant le plus possible de la genouillère fibreuse comme doublure à la peau. Pour amener la rotule au jour, vous confierez le lambeau à l'aide rétracteur dont l'autre main retire par glissement les téguments du jarret. Tous fléchirez vous-même la jambe et, après quelques coups de pointe, la désarticulation sus-rotulienne sera rendue possible.

2° Désarticulation. — Vous tenez donc la jambe fléchie et pendante; vous pouvez, d'un trait saccadé, mais sans reprise, ouvrir l'articulation en passant par-dessus la rotule (b). Attaquez la capsule à gauche, le plus en arrière possible, justeswr le rebord cartilagineux du condyle et, tout en secouant la main et marchant

Fig. 472. — -Désarticulation du genou suivie de l'ablation des condyles.

Tracé d'un grand lambeau antérieur complété par un petit postérieur. Un trait pointillé et fin indique le niveau de la section osseuse.

à mesure que vous apercevez le cartilage dans la plaie, venez en avant vers le bord latéral correspondant, de la rotule; rasez ce bord en remontant pour attaquer et trancher le tendon tricipital, en secouant toujours le couteau avec vigueur. Sans désemparer, descendez à droite de la rotule sur le rebord du condyle droit et incisez la capsule sur ce rebord, jusqu'en arrière (c).

Terminez la désarticulation à l'ordinaire, divisant le ligament adipeux, le croisé antérieur devant l'épine tibiale; puis, après propulsion de l'extrémité supérieure du tibia, le croisé postérieur; enfin, engagez le plein tranchant entre le ligament postérieur proprement dit et le tibia, pour raser un instant cet os et sortir carrément à travers les jumeaux, au niveau de la section cutanée postérieure. — Si le mode hémostatique employé ne vous inspire pas une confiance absolue, liez les vaisseaux.

5° Toilette et sciage. — Procédez alors à la toilette de l'épiphyse fémorale. Sur les côtés seulement, existent encore des adhérences fibreuses très solides qui relient au fémur le muscle triceps. Au lieu de les couper haut et de provoquer ainsi une rétraction excessive, détachez-les des faces latérales des condyles en serrant l'os de près (d).

Si vous êtes obligé de scier un tant soit peu au-dessus des condyles, il vous faudra dresser la cuisse et prendre le grattoir pour décoller, dans l'étendue nécessaire, les insertions supérieures du ligament postérieur (e) .

Où et comment faut-il scier le fémur? Chez les jeunes sujets, autant que possible au-dessous du cartilage de conjugaison et par conséquent dans les condyles. il convenait ensuite d'abraser les saillies que forment encore en arrière ces éminences restées saillantes de chaque côté de l'échancrure, et même de racler le cartilage du bord supérieur épargné de la trochlée. Chez les adultes, je crois que le mieux est de scier à quelques millimètres au-dessus des condyles.

Tout étant prêt, les lambeaux enveloppés, relevés et solidement embrassés dans les mains de l'aide qui doivent aussi fixer le corps du fémur horizontal, vous saisirez l'un des condyles dans les mors du davier à double articulation, tenu de la main gauche. Alors, vous attaquerez la face antérieure de l'os, notablement au-dessus de la trochlée, à la hauteur nécessaire pour que le trait, mené perpen-

diculairement au fémur dans le sens antéro-postérieur, mais parallèlement à l'interligne dans le sens transversal, vienne aboutir juste au-dessus des condyles (f).

A plusieurs points de vue, il est avantageux de chantourner. Si donc vous avez à votre disposition une bonne lame étroite, vous pourrez la faire mordre juste au-dessus de la troehlée, entamer l'os obliquement en bas, puis recourber le trait en arrière et en haut, afin de sortir sur les limites des condyles, après avoir créé une surface de section cylindroïde faiblement convexe en bas et dont la génératrice dentée soit, dans son mouvement, toujours restée parallèle à l'interligne. Cette manière de scier me paraîtrait surtout recommandable, sur les jeunes sujets, si Ton voulait à la fois ménager le cartilage de conjugaison et abraser à la scie le cartilage d'encroûtement.

Le pansement sera le même que celui de la désarticulation du genou : immobilisation et drainage. Les fusées dans la cuisse étaient autrefois redoutables par leur fréquence et leur étendue.

Hfotes. — (a) Quand le lambeau antérieur a été commencé au niveau de l'interligne, le lambeau postérieur n'a qu'un doigt de longueur apparente. Plusieurs opérateurs seront tentés de le supprimer tout à fait; d'autres, tout eu conservant ses angles latéraux, d'en faire le bord terminal légèrement convexe. Cela n'est pas indiqué si l'on veut faire marcher le mutilé sur le moignon, car dans ce cas il faut tout faire pour que la cicatrice soit maintenue en arrière du bord du fémur.

(b) L'incision des ligaments et de la capsule prend la forme d'un oméga majuscule Q, c'est-à-dire qu'elle se compose de deux longs tirets latéraux réunis en avant par un arcsaillant en haut qui embrasse la rotule dans sa concavité.

(c) 11 est moins propre d'opérer autrement, savoir : trancher d'abord le tendon du triceps d'une entaille transversale, saisir la rotule de la main gauche, et à mesure qu'on la rabat devant le tibia, diviser à gauche et à droite les ligaments latéraux. Ce qui importe, c'est de couper ceux-ci sans hésiter, sur le rebord condylien, entre leurs insertions fémorales et leurs adhérences aux ménisques.

(d) En prenant la précaution de garder ainsi de longs bouts des tendons, lames tendineuses et aponévroses qui environnent le genou, ou rend possible leur réinsertion à l'extrémité de l'os scié. Si cette fixation se produit solide et rapide, c'est, entre autres avantages, une garantie sérieuse contre la conicité secondaire si fréquente et si redoutable.

(e) A aucun prix vous ne devez trouer ce ligament qui sépare si heureusement le vaste espace poplité du foyer opératoire. Le même instrument, le grattoir, est sans doute ce qu'il y a de mieux pour traiter les parties fibreuses des faces latérales des condyles.

(f; On pourrait scier encore plus haut sans ouvrir le canal médullaire. L'on resterait par conséquent dans le tissu spongieux, renommé pour s'exfolier plus rarement et se modeler plus vite. La surface d'appui serait encore assez large.

Amputation ostéoplastiqiie fémoro-rotulienne.

Je dois dire quelques mois de Y amputation su s-condy tienne ostéoplastique de Gritti.

Fig. 475.

Fig. 474.

Amputation ostéoplastique fémoro-rolulienne de Gritti.

Fig. 473. — Indique quelles parties (blanches) du fémur et de la rotule on enlève. Fig. 474. — Montre comment doit être appliqué le fragment rotulien sous le fémur. Fig. 475. — Montre ce que j'ai vu une fois, c'est-à-dire la rotule soudée obliquement et, par la saillie de son bec, rendant le moignon intolérant.

Le chirurgien de Milan s'est proposé de conserver la rotule dans le lambeau, et, après l'avoir dédoublée à la scie, dans le sens de l'épaisseur, pour enlever le cartilage et aviver l'os, de la souder à la surface de section du fémur. La partie sous-périostique de la rotule ainsi conservée n'a perdu aucun vaisseau; elle est donc dans de meilleures conditions de vitalité que le fragment calcanéen de Pirogoff. Pour la souder au fémur, il faut d'abord la mettre, puis la maintenir en contact avec la surface du trait de scie, c'est-à-dire lutter contre l'action continue du triceps.

Pour établir le contact, c'est-à-dire pour replier la rotule sous le fémur, il faut avoir scié environ six centimètres de cet os. Le maintien de cette adaptation sera d'autant plus difficile que le triceps sera plus distendu et plus libre de se rétracter. Les précautions les plus méticuleuses, pour immobiliser le moignon, neutraliser les contractions du muscle et éviter l'amaigrissement, ne sont pas à dédaigner.

Les Anglais et les Allemands ont pratiqué un assez grand nombre d'opérations de Gritti et les avis restent partagés. La majorité semble du côté de ceux qui nient que la marche soit possible sur le bout du moignon.

Comme le professeur Le Fort, je doute aussi que, même la réussite opératoire étant parfaite, les mutilés puissent ordinairement marcher

longtemps sur la rotule. Le moignon que j'ai vu ne prouve rien a cet égard, puisque la rotule, au lieu de se souder horizontalement au fémur* s'était fixée obliquement et de sa pointe formait une saillie intolérante. L'opération avait été faite, en 1871, à Nancy, parmi chirurgien allemand, sur un soldat français. Le moignon était beau, la cicatrice complètement postérieure, mais la saillie du sommet rotulien s'était toujours refusée a servir d'appui. Il m'a paru que le fémur n'avait perdu que ses condyles et, par conséquent, n'avait pas été assez raccourci.

Si l'on croyait devoir pratiquer cette opération ostéoplastique, qui paraît donner un bon moignon pour l'appareil ordinaire donnant appui à l'ischion, l'on taillerait de préférence les téguments comme dans l'amputation suscondylienne, mais on aurait soin de garder dans le lambeau antérieur, la rotule, un bout de son tendon et les toiles fibreuses latérales.

La désarticulation terminée, l'on dédoublerait la rotule de la manière suivante. Après l'avoir renversée devant la cuisse, le cartilage en l'air, on embrasserait les angles latéraux dans les mors du davier couché à plat et suffisamment enfoncés dans les parties molles pour laisser excéder le plateau cartilagineux et permettre a la scie de passer sans rencontrer le fer de l'instrument fixateur.

Autres procédés.

Les procédés de choix longuement décrits plus haut, sont incontestablement les meilleurs quand on veut faire marcher le blessé sur le bout du inoignon. Mais la forme extérieure et l'étendue du traumatisme peuvent contraindre l'opérateur à recourir à d'autres manières de tailler les parties molles. Comme la plupart de ces procédés de nécessité donnent une cicatrice terminale, ils exigent ensuite ordinairement l'emploi d'un cuissard à point d'appui sous-ischia tique.

Velpeau qui fit beaucoup pour réhabiliter la désarticulation du genou, préconisait Y incision circulaire à trois ou quatre doigts au-dessous de la rotule. Cornuau et Blasius recommandaient la même méthode, mais celuici conseillait de réunir en fente antéro-postérieure pour placer la cicatrice entre les condyles comme avec deux lambeaux latéraux.

La difficulté d'atteindre et d'ouvrir l'articulation, après l'incision circulaire, a porté plusieurs chirurgiens à fendre la manchette, soit en dehors (Lacauchie), soit de chaque côté (Giïnther), soit même en arrière et en avant. Lorsque cette espèce de débridement est double, c'est la méthode à deux lambeaux égaux et carrés ; quand il est simple, le résultat est celui de la raquette primitive : cicatrice terinino-unilatérale. Je pense que

si un débridement longitudinal est jugé utile, il faut le faire en arrière, où la cicatrice peut de prolonger sans inconvénient.

Stcphen Smith (Amer. Journal ofmecl. se, janvier 1870) est également de cet avis, car pour le genou, comme pour la jambe et pour la cuisse, il conseille une espèce de raquette améliorée, c'est-à-dire à branches convexes et arrondies, dont la queue remonte sur la ligne médiane postérieure. Ce procédé, dont se loue Bryant, et qui, exécuté dans les règles ordinaires, mu paraîtrait recommandable, donne deux lambeaux latéraux cutanés en arrière, et une manchette en avant (fig. 476).

Fie -476. — Tracé de l'incision de Sic- Fig. 477. — Tracés des deux lambeaux phen Smith pour la désarticulation du latéraux arrondis pour la désarticulagenou. Vue antérieure. C'est une ra- tion du genou. Vue antérieure du quette à queue postérieure qui remonte genou gauche. Los deux tirets noirs jusqu'au niveau de l'interligne. indiquent le niveau de l'interligne.

A coté delà méthode circulaire il faut, considérant le résultat définitif, placer le procédé à deux lambeaux sensiblement égaux.

Faire ces lambeaux antérieur et postérieur, c'est chercher une ciîalrice

transversale et terminale, probablement la pire de toutes. 11 est vrai que le lambeau postérieur pourra être entraîné et l'antérieur allongé par la rétraction; ou plutôt, que la cicatrice primitivement placée au bout du moignon se trouvera consécutivement attirée en arrière. Mais, pour que cette déformation favorable se produise, il faut que le lambeau antérieur ait et conserve une longueur suffisante.

Faire deux lambeaux égaux, mais latéraux (Rossi, Turin, 1806), est beaucoup moins déraisonnable quand il s'agit de la désarticulation simple. 11 parait même que plusieurs blessés ainsi opérés ont pu marcher sur leur moignon, la cicatrice dirigée d'avant en arrière se trouvant cachée dans la trochlée et l'échancrure condylienne comme la commissure d'un pied fourchu. 11 ne faut pas oublier toutefois que les condyles du fémur peuvent s'atrophier et une telle cicatrice devenir comprimée.

Si le traumatisme avait détruit, fendu la peau en avant de la crête du tibia, la méthode à lambeaux latéraux s'imposerait. On devrait les tailler courts, non pas en négligeant de les faire descendre assez bas. mais en tenant leurs commissures au-dessous du niveau de l'interligne et comptant sur la possibilité de faire glisser les téguments pour atteindre l'articulation. L'on pourrait commencer les deux anses latérales ou contours des lambeaux, sur la lubérosité tibiale antérieure et remonter en arrière au même niveau, après être descendu à trois ou quatre doigts plus bas.

L'amputation dans le genou, par ce procédé, est incommo:le, car l'attitude qui convient pour inciser !es téguments ne convient plus pour la désarticulation. Si l'opérateur ne craint pas de changer de place, il se mettra, pour tailler les lambeaux, en dehors de la jambe droite, eu dedans de la jambe gauche; il se placera de l'autre côté du membre pour désarticuler. Je pense qu'il vaut mieux d'emblée prendre cette dernière attitude, qui met la jambe à la gauche et dans la main gauche de l'opérateur. Cela étant, le dessin du contour des lambeaux reste pénible; néanmoins, l'on parvient a bien faire en commandant à l'aide d'imprimer au genou et à la jambe des mouvements de flexion et de rotation ou d'élévation. La dissection des lambeaux cutanés doit être soignée; il est bon de leur conserver une doublure épaisse, peut-être même d'y comprendre les plans fibreux de la patte d'oie. Aussitôt que lis lambeaux relevés sont dans les mains de l'aide rétracteur et que l'interligne est accessible, le chirurgien saisit et fléchit la jambe pour désarticuler à l'ordinaire.

Le plus souvent, le genou a été, avec raison, désarticulé par la méthode à cicatrice non terminale rejetée vers le côté postérieur, a l'aide d'un lambeau antérieur unique ou simplement prédominant. Tantôt les opérateurs dessinèrent un véritable lambeau, tantôt ils atteignirent le même but par l'incision elliptique. Mais, pendant longtemps, la méthode à

lambeau postérieur (ou son équivalent, l'incision elliptique ou ovalairc, à point infime postérieur) a trouvé des partisans : Hoin, Brasdor, Blandin, Syme.

Supposant que la peau antérieure doive être forcément coupée à peu près au niveau de l'interligne ou de la section osseuse, je crois que le lambeau postérieur devrait descendre à deux diamètres plus bas, et sa largeur s'étendre de chaque côté, à plusieurs centimètres en avant des bords latéraux des jumeaux. Quand la peau serait incisée et rétractée, il conviendrait de couper les jumeaux au-dessus de leur fusion avec le soléaire et de les décoller de la face postérieure de ce muscle. Ce serait après la désarticulation que, rasant la face postérieure du muscle poplité, l'on couperait les vaisseaux et nerfs au moment où ils s'engagent dans l'anneau du soléaire.

On comprend l'importance que doivent avoir l'immobilisation, la suture et le drainage après une telle opération.

ARTICLE XII

L'occasion de couper la cuisse se présente souvent dans la pratique civile, pour des traumatismes,des néoplasmes, des arthrites fongueuses du genou, etc.

On ne marche pas sur le bout d'un moignon de cuisse autre que celui qui peut résulter de l'amputation sus-condylienne déjà décrite. Mais un long moignon, bien mobile dans tous les sens, est utile pour mouvoir la jambe artificielle. En outre, la mortalité est d'autant moindre qu'on ampute plus près du genou.

L'os unique est entouré complètement par des masses musculaires. Celles-ci sont formées de muscles superficiels longs et libres qui se rétractent beaucoup, et de muscles profonds adhérents qui se rétractent peu. C'est pour remédier à la conicité des moignons de cuisse que tant de mémoires ont été écrits sur l'amputation circulaire (voy. p. 148 et suiv.).

L'inégale rétraction, tant primitive que secondaire, des chairs et par suite des téguments, tend à porter la cicatrice en arrière et en dedans.

Si donc l'on ampute circulairement et que l'on prétende obtenir une cicatrice terminale à peu près centrale, il faut, à l'exemple de Sédillol, Ph. Boyer, M. Duval, etc., couper les téguments et les chairs très obliquement; faire passer l'incision beaucoup plus bas en arrière et en dedans qu'en dehors et en avant. De même, dans les amputations à lambeaux, il

faut compter fort peu sur l'effet utile définitif des lambeaux postérieurs ou postéro-internes , à moins qu'ils n'aient été taillés d'une longueur primitivement excessive. II est à peine besoin de dire que les muscles les plus rétractiles sont ceux qui, s'insérant aux os de la jambe, deviennent complètement libres après la section : le demi-membraneux, le demitendineux, etc.

Fjg. 478. — Face interne du moignon de cuisse gauche amputée par la méthode circulaire non améliorée, c'est-à-dire sans qu'on ait gardé pins de parties molles en arrière qu'en avant.

La forme conique de la partie supérieure de la cuisse rend difficile et peu étendu le retrait de la gaine tégumentaire à la suite des incisions circulaires faites au-dessus du tiers inférieur, chaque fois que le sujet est gras ou bien musclé, c'est-à-dire chaque fois qu'il a des chairs plein la peau. Dans ces conditions, la rétraction des muscles, restés courts, est également fort peu marquée. C'est pourquoi je déconseille l'emploi de la méthode circulaire pourtant si naturelle, comme disait St. Laugier, quand le fémur doit être scié au-dessus de son milieu. Car, avant tout, il faut éviter la conicité d'emblée, conicité si fréquente dans les amputations rapprochées de la racine des membres.

Au contraire, quand ils sont divisés près du genou, la peau et les muscles, dont presque toute la longueur est conservée, se retirent facilement et beaucoup, tant primitivement que consécutivement. De là un danger de conicité- secondaire. De là aussi, comme une invitation à employer la méthode circulaire, quelle que soit l'énorme quantité de parties molles que l'on croie devoir garder.

Je conclurai à peu près comme pour le bras : les procédés à lambeaux sont applicables à toute hauteur; mais ils ne sont indispensables que lorsqu'on scie l'os au-dessus du milieu; la méthode circulaire ne convient qu'à la partie inférieure du membre, à moins qu'on ne la transforme par des fentes longitudinales ou qu'on n'ait affaire à une cuisse exceptionnellement flasque et amaigrie. .

Comment faut-il traiter le fémur? Doit-on le dépouiller de son périoste, le scier carrément, etc.? Je regarde comme un excellent précepte celui de désinsérer les muscles qui s'attachent à la ligne âpre, même au delà du passage de la scie, afin d'être sur de diviser le fémur assez haut. C'est donc une occasion presque unique d'appliquer opportunément le précepte de Bell. En outre, n'oubliant pas que maintes fois le fémur a percé même toute l'épaisseur d'un lambeau antérieur charnu, je suis d'avis d'écouter Assalini, Gensoul, Sédillot, Malgaigne, etc., et de scier l'os obliquement ou mieux de le chantourner en se servant d'une lame étroite de la scie représentée (fig. 119, p. 1 92) . La conservation d'un lambeau ou d'une manchette de périoste est également une bonne précaution.

Fig. 179. — Le fémur chantourne aux Fig. 480. — Morceau de fémur scié cardépens de sa face antérieure et de son rénient d'un côté; et de l'autre détaché hord postérieur. avec la scie à chantourner.

Si l'on ampute un enfant, on doit toujours songer que la simple rétraction de l'aide peut décoller trop haut et très haut la membrane nourricière de l'os.

Méthode circulaire.

Cette opération a servi de type à la description générale de l'amputation circulaire infundibuliforme (p. 148, fig. 8(5 et suiv.).

Elle n'est applicable que dans la moitié inférieure du fémur.

Après avoir décidé que vous scierez le fémur a telle hauteur, vous calculez immédiatement la quantité de parties molles à garder. Refailes donc mentalement le raisonnement suivant : Après rétraction complète, il faut que chaque lèvre conserve une longueur minima égale au rayon ou demidiamètre du membre. Or, nous savons que la rétraction enlève aux chairs, en moyenne, le tiers de leur longueur primitive ; c'est donc à un rayon et demi au-dessous du futur trait de scie qu'il faut couper la peau. Pratiquement, un rayon et demi, c'est le quart de la circonférence, puisque celleci vaut six rayons ; r. — 5 ; circonférence = 2 r. R = 6 R .

C'est pourquoi, en présence de la cuisse à amputer, vous en mesurerez la circonférence avec un fil ou un ruban que vous plierez eu quatre pour

avoir la longueur des parties molles, c'est-à-dire la distance entre la section osseuse et la section tégumentaire. Cette distance sera presque toujours supérieure à 10 centimètres. Vous devrez, en outre, l'augmenter de près de moitié en arrière et en dedans pour parer à l'excès de rétraction, qui se pro luit en ce sens.

Fig. 481. — Amputation : de la cuisse, partie inférieure. Tracé oblique de l'incision dite circulaire. Un trait fin indique le niveau de la section osseuse.

Si la cuisse appartient à un sujet petit et grêle, elle peut n'avoir que 7)6 centimètres de circonférence, c'est-à-dire un diamètre de 12, un rayon de 6, ce qui donne pour le rayon et demi, 9, le quart de la circonférence. Sur cette cuisse, que j'ai supposée petite pour avoir des chiffres favorables au calcul mental, il faudrait donc garder 9 centimètres, cinq travers de doigt de peau en avant, et sept doigts en arrière et en dedans.

Mettez-vous par ces précautions, en garde contre la conicité du moignon, et sachez bien que la quantité de parties molles que je vous conseille de garder est au-dessous de celle qu'exigent d'éminents chirurgiens.

De toutes les amputations dans la moitié inférieure de la cuisse que j'ai vu pratiquer autrefois dans les hôpitaux de Paris, par diverses méthodes, bien peu avaient des parties molles suffisantes : le plus souvent, la cicatrisation fut très lente et suivie de larges bandes modulaires; enfin, j'ai vu rescier le fémur plusieurs fois et, plusieurs fois aussi, le chirurgien attendre le raccourcissement de l'os par nécrose.

Opération. — Le malade étant couché le siège au bout du lit, la jambe saine repliée, l'hémostase assurée, la jambe malade soutenue par un assistant...., le chirurgien armé d'un long couteau, se place en dehors de la cuisse. L'aide rétracteur ne devient utile qu'au moment de la coupe des muscles ; il se tient en dehors du membre, à la droite de l'opérateur pour la cuisse gauche, en dedans du membre, en face de l'opérateur, pour la cuisse droite.

1° Incision tégumentaire. — Tout étant calculé et ordonné, votre main gauche s'appuyant sur le devant du membre pour fixer la peau, passez le grand couteau sous le jarret et, en tirant et sciant, divisez successivement les téguments internes, inférieurs et externes. — Pour compléter cette incision circulaire oblique, alors aux trois quarts accomplie, laites, par-dessus le membre, une reprise qui divise les téguments antérieurs (a) .

2° Mobilisation des téguments. — A ce moment, l'aide peut commencer à rétracter la peau. Vous-même y contribuez de la main gauche, pendant que l'extrémité de votre taillant détruit les adhérences cellulo-fibreuses, de manière à libérer le tégument, bien et également sur toute la périphérie, et à permettre, entre les lèvres de l'incision, un écartement de trois travers de doigt au moins, dussiez-vous faire un retroussis (b) .

5° Coupe des muscles. — L'aide, s'appliquant à former de ses mains un cercle parfait, rétracte fortement, sans détruire l'obli- ' quité de la lèvre cutanée. A ras de cette lèvre, après avoir engagé de nouveau le couteau sous le jarret, divisez les chairs jusqu'à l'os, et faites une reprise pour couper devant le fémur (c).

¥ Recoupe des muscles. — La besogne de l'aide qui rétracte devient de plus en plus difficile et importante. Il doit vous faciliter la recoupe des muscles profonds plus ou moins saillants autour de l'os (d). Attaquez cette espèce de cône le plus haut possible, pour creuser le moignon régulièrement. En secouant vivement le couteau, incisez dans l'ordre ordinaire, en dedans, en dessous et en dehors, l'aide rétracteur concentrant ses efforts successivement sur chaque région, pour que les effets de son action précèdent le tranchant dans sa marche. Pour couper devant le fémur, faites une reprise du couteau et fixez vous-même, entre le pouce et l'index, ce qui reste du cône charnu (voy. fig. 91, p. 156).

Pendant que vos doigts gauches sont encore dans la plaie, explorez le pourtour de l'os pour vous assurer qu'il est absolument à nu. Et pincez entre le pouce et l'index les insertions qui se font à la ligne âpre, pour les diviser par pression et sur une certaine hauteur avec la pointe ou le talon de la lame. Si vous voulez garder un manchon périostique, usez du grattoir pour le refouler prudemment après une incision nette. Gardez-vous, en tout cas, de dépouiller l'os plus haut que vous ne pourrez le scier.

Appliquez la compresse fendue ou le rétracteur métallique.

5° Sciage. — Guidée par l'ongle du pouce gauche, que la forte scie à dos mobile morde la face antérieure du fémur le plus haut possible, qu'elle marche à longs traits, le manche assez élevé pour terminer sur la face externe et non sur la ligne âpre, qui éclaterait facilement en pointe. Ou mieux, que la fine et étroite lame d'une scie à chantourner entame obliquement et très haut la face antérieure du fémur, que son trait devienne bientôt transversal, enfin ascendant pour terminer en biseautant la ligne âpre.

L'artère fémorale sera liée après avoir été bien isolée des nerfs satellites. Le sciatique sera raccourci afin que son extrémité se cicatrise loin du bout de l'os et de la masse modulaire.

Les avis sont partagés sur la forme immédiate à donner au moignon. Souvent j'ai vu réunir en fente transversale. Mais on peut aussi rapprocher les chairs d'un côté à l'autre ou encore diriger la cicatrice obliquement d'avant en arrière et de dehors en dedans, suivant le plus grand diamètre du membre. Pour les moignons de cuisse, plus encore que pour les autres, je regarde, avec Houzé de l'Aulndit, l'immobilisation comme précieuse.

litotes. — (a) Si je recommande de faire oblique l'incision circulaire, c'est dans le but d'obtenir une cicatrice à peu près terminale. Mais, à vrai dire, ce n'est pas un grand mal de voir la cicatrice se porter en arrière pourvu que les téguments soient suffisants. Si donc vous ne voulez pas garder deux doigts de peau en plus du côté postérieur, vous économiserez un doigt en ce sens et vous l'ajouterez en avant. Vous ne serez pas étonné d'avoir ensuite un moignon en gueule de requin.

(b) Le retrait de la peau, simple retrait ou retroussis, doit être égal sur tous les points, afin de conserver l'obliquité de la première incision. C'est, en effet, dans le même plan oblique, c'est-à-dire plus bas en arrière et en dedans qu'en avant et en dehors qu'il faut entailler les muscles.

(c) Je dis d'inciser jusqu'à l'os, parce que beaucoup de débutants, surtout ceux à qui l'on a enseigné de tâcher d'épargner l'artère, entament simplement les chairs sans même diviser complètement les muscles libres superficiels, ce qui est une faute grave. Mais il ne faut pas s'attacher à émousser le tranchant sur l'os pour être plus sûr de le bien atteindre, puisqu'il va falloir recouper plus haut les muscles profonds adhérents.

Il est plus anatomique de diviser les muscles un à un. en commençant par les plus rétractiles, c'est-à-dire par les postéro-internes non adhérents. C'est le seul moyen d'éviter sûrement de couper l'artère lors de la première coupe musculaire, et même de la lier avant de terminer l'opération.

(d) J'ai déjà dit qu'au lieu de recouper ce cône, M. Sée le fendait de chaque côté pour en faire deux lambeaux garnis de périoste à leur face profonde.

Quand on voit la coupe béante de l'artère, on la fait relever pour attaquer au-dessous. Il n'est pas dangereux de recouper les vaisseaux, mais cela n'est pas utile.

Grand lam)>eau antérieur, petit postérieur.

Lorsqu'on est obligé de scier le fémur au milieu, il est prudent de recourir à la méthode à lambeau pour être sûr d'éviter la conicité. Dans le temps où les plaies d'amputation s'enflammaient et suppuraient presque nécessairement, j'ai vu de très mauvais résultats de cette méthode. Mais les opérateurs y étaient pour beaucoup. Us avaient conservé un lambeau antérieur insuffisant et unique, double faute.

Car si le lambeau antérieur est unique, comptez qu'il devra rester assez long pour se replier derrière le fémur, à la manière des lambeaux de Teale, en raison du retrait considérable immédiat et consécutif des chairs postérieures.

Fig. 482. — Amputation de cuisse. Tracé du grand lambeau antérieur et du petit postérieur complémentaire, à partir du niveau du trait de scie. Procédé recommandé pour les sujets gras et très musclés. Le sciage est toujours facile à la lionne hauteur.

Pour que le lambeau antérieur n'ait autre chose a faire qu'à se couder à angle droit, son extrémité doit rencontrer, pour s'y réunir, un court lambeau postérieur, court au moment où la cicatrice se produit, mais d'une longueur primitive égale au demi-diamètre du membre.

Quelle longueur faut-il donc donner au lambeau antérieur? La réponse est facile, sachant que ce lambeau devra couvrir le diamètre entier, toute l'épaisseur du membre, et que sa rétractilité le raccourcira d'un tiers.

C'est en effet à un diamètre et demi environ du futur trait de scie que doit se trouver l'extrémité du tracé du lambeau. Donc, si vous voulez scierie fémur juste au milieu, que votre lambeau descende jusqu'à toucher la rotule (fig. 482 et 485). Si cela vous paraît excessif sur le cadavre, songez que vous devez opérer pour le vivait! comme sur le virant, et no.

négligez pas le petit lambeau postérieur compensateur. A plus forte raison, si vous avez a amputer le tiers inférieur, devez-vous faire descendre le lambeau antérieur jusque sur la rotule.

Mais tout en descendant aussi bas, le lambeau antérieur peut être plus court, en apparence, le lambeau postérieur manquer, en apparence, et le résultat se montrer excellent, pourvu que, dans ces conditions, après avoir taillé le lambeau et coupé les chairs postérieures, l'on dépouille l'os des parties molles environnantes afin d'arriver à le scier a bonne hauteur, à plusieurs travers de doigt au-dessus de la base du trop court lambeau. Cette manière de faire rentre dans ce qu'on appelle la méthode mixte et peut être recommandée, surtout lorsque les chairs flasques paraissent devoir obéir aux mains de l'aide rétracteur (fig. 485).

Fie 485. — Amputation de cuisse. Tracé du court lambeau antérieur et de l'incision demi-circulaire postérieure, dans la méthode mixte. Un trait blauc indique le niveau de la section osseuse à demi-diamètre environ au-dessus de la base du lambeau. Procédé très beau dans son résultat, applicable à presque tous les cadavres, contre-indiqué seulement lorsque la graisse et les muscles ont un développement excessif.

L'artère doit-elle être comprise dans le lambeau? Aon, si l'on ampute très bas; oui, si l'on scie l'os dans le tiers supérieur. Pour le milieu, il suffit de rejeter le lambeau un peu en dehors, pour éviter d'y comprendre l'artère. Le grand lambeau pouvant être ou directement antérieur (Hennen) ou légèrement rejeté en dehors (Chassaignac), nous sommes libres d'en placer le bord interne en dehors ou en dedans du trajet du vaisseau, à volonté.

Dans tous" les cas, il faut mesurer la circonférence du membre avec un ruban que l'on applique ensuite, plié en deux, devant la cuisse, pour marquer la largeur de la base du lambeau, largeur qui devra excéder d'un grand travers de pouce et de chaque côté, la demi-circonférence ainsi déterminée. Enfin, il est beau que la branche interne de l'U remonte primitivement un peu moins haut que l'externe.

Opération. — Placez-vous de préférence en dehors du membre

Faiubeuf, 5e ÉDITIO.W 40

quel qu'il soit, pour tracer d'un coup le lambeau, en commençant toujours par la branche interne de l'U- Votre aide rétracteur se tiendra en face de tous.

Fig. 484. — Amputation de la cuisse gauche. Incision du contour d'un lambeau antérieur, d'un trait. La main droite de l'opérateur est représentée dans ses trois attitudes successives a. a', a".

Sur la cuisse droite, la main droite agirait comme pour tailler le lambeau externe de la jambe du même côté (yoy. fig. 457, p. 590).

Marquez devant la cuisse : 1° le niveau du futur trait de scie (a) ; 2° le point extrême du lambeau, à un diamètre et demi plus bas ; 5° les bords latéraux diamétralement opposés de la cuisse ; 4° le niveau de la section des téguments postérieurs, à un demi-diamètre de la section osseuse.

1° Incisions tégnmentaires. — Cela fait, prenez le couteau et, pendant que la cuisse est primitivement tordue en dehors, attaquez-en le flanc interne devenu antérieur pour descendre, traverser et remonter sur le liane externe, après que la cuisse a été tordue en

dedans (fig. 484). Faites que le lambeau soit arrondi plutôt que carré du bout et que les têtes de l'U, surtout l'interne, n'atteignent pas le niveau du point où l'os sera divisé (b) .

Après avoir mobilisé le contour du lambeau, passez le couteau sous le membre pour inciser les téguments postérieurs, un peu audessous des tètes de l'U et en demi-lune (fig". 485), de manière que la peau soit coupée, en arrière du demi-membraneux, à un demidiamètre de la section osseuse.

Fig. 485. — Amputation de la cuisse gauche, vue interne, opérateur eu dehors comme toujours. Le lambeau antérieur ayant été circonscrit, la main gauche en rétrécit les téguments pour permettre au couteau engagé sous le membre, d'y inciser la peau sans encocher les bords du lambeau.

Divisez soigneusement toutes les adhérences qui peuvent retenir la peau avant de songer à entamer les chairs.

2° Sections musculaires. — Usez à volonté de l'entaille ou de la transfixion pour diviser les chairs du lambeau antérieur, mais rasez la face antérieure du fémur, ne pourfendez pas l'artère et faites que la masse musculaire soit plus courte que la peau (c). Je conseille, pour l'élégance, la transfixion de la cuisse gauche et l'entaille de la cuisse droite. Lisez la note (d).

Aussitôt que le lambeau aura été relevé, passez le couteau sous la cuisse et entaillez à plein tranchant les muscles de la demi-

circonférence postérieure, à peu près en travers, mais en creusant, c'est-à-dire en dirigeant le taillant vers la racine du membre.

o° Toilette de Vos et sciage. — Dénudez le fémur. Comme vous êtes obligé de redonner un coup d'entaille sous la base du lambeau antérieur, vous pouvez découper un petit lambeau périostique adhérent à sa face profonde. Vous délivrerez ensuite la ligne âpre des attaches des adducteurs, du vaste externe, etc., après les avoir pincées entre le pouce et l'index gauches.

Que l'on garde ou non un lambeau périostique, je n'hésite pas à recommander de chantourner le fémur en attaquant sa face antérieure à i centimètre au-dessus de la partie transversale du trait et biseautant le bord postérieur (e) .

L'artère, le nerf, doivent être traités comme dans la méthode circulaire. Drainaae bilatéral, immobilisation.

-\otes. (a) A mesure que les parties tégumenlaires et musculaires seront divisées ce point marqué sur la peau se déplacera en remontant. C'est au niveau de sa position première qu'il faut scier ; par conséquent, à quelques centimètres au-dessous de sa situation acquise du fait de la rétraction.

(b) Sur une cuisse ordinaire, la tète interne de l'U peut se tenir hardiment à quatre centimètres du trait de scie et l'externe à deux. Cela n'empêche pas d'atteindre l'os assez haut et facilement.

(c) Si l'on divise les muscles par transiîxiou, on peut n'eu donner aux lambeaux qu'une mince couche : il en reste alors, notamment de chaque côté de l'os, une certaine quantité à sectionner circulairement. C'est la méthode mixte. L'artère, dans cette manière de faire, n'est jamais comprise dans le lambeau; on la coupe en travers avec les adducteurs.

l'd) Dans une épreuve de concours encore récente, les candidats mit presque tous manqué la ponction ou l'entaille. Je voudrais vous épargner pareille mésaventure.

Pour réussir la ponction des muscles, en passant le couteau en travers devant le emur malgré la grande largeur du lambeau cutané incisé au préalable, il faut que ce lambeau soit pincé, rétréci par la main gauche; et il ne peut l'être que si l'opérateur en a bien mobilisé les bords : il faut que les muscles, au lieu d'être tendus par la flexion plus qu'inopportune de la jambe, soient relâchés par une légère flexion du bassin sur la cuisse; il est bon que l'aide rétracteur soulève les chairs et les amène devant le fémur; il est indispensable que l'opérateur qui attaque de dehors en dedans ne ponctionne pas trop en arrière, car l'aponévrose fascia lata, à moins d'être d'abord longuement fendue, s'oppose absolument au relèvement du manche, relèvement sans lequel la pointe perfore le lambeau au lieu d'aller se dégager derrière le bord

interne.

Quant à l'entaille, très avantageuse lorsqu'on ampute la cuisse droite, c'est en vain qu'on prétendrait la bien faire en dirigeant le taillant qui est rectiligne en travers devantle cylindre fémoral. Lorsque le tégument est incisé et le lambeau empaumé dans la main "-auchc, le couteau attaque les chairs en dedans, le long du bord interne au lambeau, devant l'altère, cela va de soi; coupant les muscles à fond, il descend sur la face interne de l'os, traverse la face antérieure et remonte sur la face externe toujours suivant le contour du lambeau. Il ne reste plus qu'à décoller, avec la

pointe couchée en long, les faisceaux adhérents à la face fémorale antérieure et à ses bords. Aux approches de la future section osseuse, un court lamheau périostiqne circonscrit de dedans en bas, en dehors et en haut, peut être gardé adhérent à la face profonde des muscles.

(e) Le sciage du fémur est hien plus facile lorsque les chairs ont été taillées en lambeaux que lorsqu'on les a coupées circulairemcnt. Cependant le lambeau antérieur ne se laisse pas toujours relever, et c'est ce qui arrive quand il est induré ou bien quand on a voulu le faire court et creuser ensuite le moignon. Avec la scie à chantourner, sans relever le lambeau, on engage le mince feuillet dessous; l'aide qui se borne à agir sur le lambeau postérieur enveloppé d'une compresse, met un doigt ou un crochet de chaque côté dans les tètes de l'U et les attire a>sez haut pour le libre jeu l'instrument.

Deux lambeaux égaux, antérieur et postérieur.

Pour que ces lambeaux deviennent et restent sensiblement égaux, le postérieur doit être primitivement plus long de deux travers de doigt ; il doit égaler le diamètre entier, l'antérieur les trois quarts.

Fjg. 486. — Amputation de cuisse. Tracés de deux lambeaux inégaux, antérieur et postérieur, destinés à devenir et à rester égaux. Trait de scie indiqué.

Supposons une cuisse mesurant, au niveau du trait de scie, 16 centimètres d'épaisseur, c'est-à-dire de diamètre : le lambeau postérieur mesurera primitivement 10 centimètres et l'antérieur 12 seulement (fig. 486). Tous deux auront largeur égale, la demicirconférence du membre, et la forme d'un U •

L'opérateur, toujours placé en debors, attaque par-dessus la cuisse le côté interne du membre tordu en debors. Sa droite agit comme le montre la figure 457, p. 590 pour le côté droit et la figure 484, p. 626 pour le côté gauche. L'incision tégumentaire descend d'abord longitudinale, elle se recourbe en dehors et, la

cuisse étant tordue en dedans, redevient longitudinale en remontant sur la face externe. D'un seul trait l'U antérieur est terminé; il ne reste à faire que la courbe du postérieur. On peut l'exécuter en un temps par-dessous le membre, en commençant la pointe haute : c'est le mieux pour le côté droit. Au contraire, du côté gauche, il est commode de porter d'abord le couteau par-dessus la cuisse, la pointe basse, pour faire de bas en haut la partie interne de la courbe de l'U postérieur. Ensuite, le couteau reprend, en dehors et en dessous, la première partie de cette courbe et la réunit à la branche externe commune aux deux U •

Quand la peau est complètement incisée et bien mobilisée, le fascia lata fendu au besoin, les muscles sont divisés par ponction ou par entaille. Voy. note d précédente. Il faut s'appliquer à ne pas pourfendre l'artère et la comprendre nettement dans l'un ou dans l'autre des lambeaux.

L'os étant cerné, sera scié en travers ou chantourné.

Autres procédés.

Bien que les chirurgiens emploient de plus en plus rarement le procédé h lambeaux latéraux de Vermale, il faut cependant convenir qu'il est indiqué quelquefois par la forme du traumatisme, par exemple lorsqu'une balle a perforé la cuisse d'avant en arrière et aussi lorsque le fémur rachitique est fortement aplati d'un côté à l'autre. Ce procédé, comme tous ceux de la même méthode, permet d'explorer très bien l'étendue des lésions osseuses. De ce que j'ai vu l'os sortir par la commissure antérieure de lambeaux latéraux, je ne conclurai pas au rejet de ce procédé. Il est bien facile, en effet, de ne pas faire remonter cette commissure jusqu'au niveau du trait de scie et surtout de soutenir les chairs par un pansement bien fait et surveillé.

On donne aux lambeaux même largeur et à peu près même longueur, l'interne dépassant primitivement un peu l'externe. Leurs sommets doivent descendre à près d'un diamètre de la section osseuse (fig. 487). Pour obtenir un beau résultat, l'on inciserait les contours des lambeaux avant de ponctionner ou d'entailler les muscles.

Il est facile de dessiner le lambeau externe en commençant devant la cuisse pour descendre, passer en dehors et remonter en arrière pendant que le membre est élevé. Mais pour le lambeau interne ce n'est pas commode, à moins que l'opérateur ne se mette un instant en dedans du membre, pour découper le contour de ce lambeau.

Après que les téguments ont été incisés et Lien mobilisés, les muscles sont entaillés ou ponctionnés.

L'os cerné est scié en travers, car ce serait une minutie de le chantourner d'ayant en arrière, puisque les chairs doivent être rapprochées d'un côté à l'autre.

FtG. 487. — Amputation de cuisse. Tracés de deux lambeaux latéraux, courts parce que le moignon doit être creusé suivant la méthode mixte pour atteindre l'os à la hauteur marquée, notablement au-dessus de la base des lambeaux, afin d'éviter l'issue du fémur par la commissure antérieure.

On recherchera avec soin la réunion rapide superficielle et profonde de toute la partie antérieure de la plaie et l'on soutiendra les chairs pendant fort longtemps, afin d'éviter que le bout du fémur ne rouvre la cicatrice en avant.

Les lambeaux, quelle que soit la position, qu'on leur donne, peuvent être taillés à la Ravaton; ils sont alors carrés et aussi épais au bord libre qu'au bord adhérent.

L'énorme lambeau antérieur de Teale n'est pas fait autrement.

Parmi les procédés de nécessité, on peut citer ceux qui consistent a garder un lambeau unique, soit en dedans, soit en dehors, soit même en arrière. Syme, on le sait, dans l'amputation sus-condylienne, se servait dos chairs du mollet pour couvrir le bout de l'os. Mais un lambeau postérieur unique, trop lourd, trop difficile a fixer, trop rétractile, rejette la cicatrice dans le lieu le plus exposé aux chocs.

Au lieu de conserver pour envelopper l'os un entonnoir ou des lambeaux charnus, plusieurs chirurgiens se sont contentés et se contentent de garder soit une manchette cutanée, soit des lambeaux cutanés semi-lunaires. Ceux-ci, qu'on appelle souvent lambeaux cutanés de Brunninghausen, paraissent avoir repris une assez grande faveur à l'étranger. Forgue, de Montpellier, se loue « d'émuscler.» ses moignons.

ARTICLE XIII

AMPUTATION TOTALE DU MEMBRE IiNFÉRIEUR, OU DESAR- TICULATION DE LA HANCHE

C'est la plus grave de toutes les amputations. Dans la pratique civile, on est obligé d'y recourir assez souvent, pour des néoplasmes, des affections inflammatoires, des échecs d'amputation sous-trochantérienne, des traumatismes, etc. On le fait généralement trop tard, tant cette opération effraye ajuste titre les chirurgiens. La mort en est la suite ordinaire : très souvent elle arrive peu d'heures après l'action chirurgicale. Cette mort rapide peut avoir d'autres causes, mais elle est fréquemment déterminée, en apparence du moins, parla perte de sang. La plupart des blessés qui subissent cette mutilation ont déjà tant saigné qu'ils n'ont plus les moyens de subir une hémorrhagie, fût-elle modérée.

Avant les guerres de la République et de l'Empire, le fémur n'avait été désarticulé que cinq ou six fois pour des cas pathologiques, gangrène ou carie articulaire. Cependant cette opération occupait les chirurgiens depuis 1759, date du travail de Puthod et "Wôhler inspirés par Morand.

L'Académie de chirurgie avait mis la question au concours en 1751, reçu finalement 54 mémoires sur ce sujet et couronné celui de Barbet en 1750. La même année, Moublet avait publié son grand travail dans le journal de Vandermonde. Lalouette avait donné son procédé en 1748. Quant à Ravaton, il aurait eu appliqué sa méthode sur le vivant dès 17-45 s'il avait pu triompher de l'opposition de ses confrères consultants.

Ce fut D. Larrey qui, par un excellent procédé, pratiqua probablement la première désarticulation traumatique; c'était à l'armée du Rhin en 1795. A. Rlandin en fit autant à Nieder-Loustadt le 14 fructidor an III. Dans les années suivantes, d'autres opérateurs civils et militaires, français et étrangers, notamment Baffos à l'hôpital des Enfants de Paris en 1812, exécutèrent la même opération. Les revers restaient en proportion effrayante; cependant, un désarticulé vivant et marchant cessait d'être une rareté.

Luning nous apprend en 1877 qu'il ne meurt plus que les deux tiers des opérés, mais aussi que cette amélioration ne tient pas aux cas traumatiques opérés avant la fièvre, dont la mortalité reste considérable à cause sans doute de la multiplicité des blessures et des hémorrhagies préopératoires.

La perte de sang tue en effet rapidement un grand nombre d'opérés.

Telle est la raison impérieuse qui va nous obliger à rechercher et à adopter un procédé hémostatique. (Voy. Luning, Ucber die Bluiung bei der Exarticulation der Oberschenkels und der en Vcrmeidung. Zurich, 1877. — Id. anal, par Berger dans Revue des Se. méd. 1878, XI, p. 682.)

Moignon. — Les mutilés guéris marchent sur l'ischion; c'est dire que la cicatrice doit en être éloignée et qu'il faut garder, pour couvrir largement cette éminence, une quantité suffisante des téguments de la partie interne de la racine du membre.

Fig. 488. — Moignon résultant de l'amputation totale du membre inférieur, (Vcrneuil, méthode ovalaire antérieure, réunion secondaire.)

Qu'on n'oublie pas que ces téguments, comme ceux de la partie antérieure voisine, sont excessivement rétractiles.

Par son voisinage de l'ischion, le tronçon du nerf scintique a pu gêner la marche : il est bon de le raccourcir, mais il faut se méfier de l'hémorrhasie de son artère.

Anatomie. — Pour former l'articulation enarthrodiale de la hanche, une tête sphérique supportée par un col oblique est enfoncée dans un cotyle au fond duquel elle est rattachée par le ligament rond interarticulaire, ligament gras et vasculaire, long et faible, quoique gros. Une capsule en forme de manchon, insérée d'une part au bord ou sourcil cotyloïdien se porte en dehors vers la base du col, dont elle atteint les rugosités pour s'y fixer en avant, en dessus et en dessous, mais pas en arrière. Car

la capsule, plus courte en ce dernier sens, s'insère sur une anse ou cravate fibreuse, la zone orbiculaire, qui embrasse la face postérieure du co! et n'adhère solidement qu'en dessus et en dessous. De sorte qu'en avant, la capsule vient jusqu'à la ligne intertrochantérienne, tandis qu'en arrière elle s'arrête à un doigt du bord postérieur du trochanter et laisse passage au tendon enroulé de l'obturateur externe qui glisse sur le col et vient s'insérer dans la cavité digitale.

Plusieurs autres muscles ont des rapports étroits avec l'articulation qu'ils couvrent en venant s'insérer aux trochanters. Ce sont, en arrière : le pyramidal, l'obturateur interne et les jumeaux, insérés au bord supérieur du trochanter; le carré crural et le grand fessier, insérés au bord postérieur et plus bas ; en dessus : le petit fessier, attaché par un énorme tendon devant le grand trochanter ; le moyen fessier, dont le tendon plat se fixe à la diagonale de la face externe et principalement à l'angle postéro-supérieur de la même éminence, et le tenseur du fascia lata; en avant : le psoasiliaque, étroitement appliqué sur la capsule, jusqu'à son insertion au petit trochanter, le droit antérieur et le couturier; en dedans et en bas : le pectine et l'obturateur "externe déjà nommé, sans parler des muscles adducteurs ni de ceux qui s'attachent à l'ischion. Le tissu cellulaire qui sépare tous ces muscles est plus ou moins largement ouvert suivant les procédés employés ; il n'était que trop souvent ravagé par des fusées purulentes.

L'articulation coxo-fémorale est donc profondément située dans l'épaisseur de masses musculaires énormes.

Cela ne serait rien sans les vaisseaux nombreux et volumineux qui semblent en défendre l'approche.

En avant, l'artère fémorale primitive couvre elle-même la partie interne de l'articulation; elle se bifurque à quelques centimètres ou seulement à quelques millimètres au-dessous du ligament de PoupaLt. Les branches des artères fémorales primitive, superficielle et profonde s'étendent de chaque coté comme pour rendre l'articulation tout à fait inaccessible par la partie antérieure. Ce sont, en dehors : la petite musculaire en haut, la circonflexe antérieure plus bas, et plus bas encore la grande musculaire; en dedans : les honteuses externes et quelques rameaux de la circonflexe postérieure, qui passe finalement sous le col fémoral, derrière la base duquel elle forme une arcade avec des anastomoses venues de la fessière et de l'ischiatique.

De cette distribution des branches de la fémorale, il résulte qu'un fil jeté sur cette artère immédiatement au-dessous de l'arcade crurale, ischémie approximativement toute la partie antérieure de la racine du membre, à une profondeur suffisante pour que l'articulation puisse être découvorlr sans trop verser de sang.

C'est Yobturatrice qui, par sa branche interne ou antérieure, se distribue à la racine des muscles adducteurs; on peut la considérer comme

épuisée ou tout au moins réduite en minuscules insignifiants à 0m,10 audessous du périnée.

L'artère ischiatique nourrit les muscles profonds situés derrière le col fémoral ainsi que la partie inférieure du grand fessier au-dessous duquel elle n'est plus représentée que par les rameaux du nerf sciatique.

La fessière enfin n'a de rapports avec l'articulation que par le rameau de sa branche profonde, qui descend se distribuer au petit fessier, au voisinage de son insertion trochantérienne.

En résumé, si l'on porte hardiment le couteau en avant, au-dessus et surtout en arrière du grand trochanter, on ouvre des artères d'un certain volume appartenant : en avant, à la circonflexe antérieure; au-dessus, à la fessière; en arrière, à l'ischiatique.

Si, au lieu de circonscrire le trochanter hardiment, on cherche à énucléer cette éminence, après l'avoir abordée à l'aide d'une fente longitudinale externe, on réussit péniblement à désinsérer tous les muscles sans ouvrir d'autres vaisseaux que ceux qui pénètrent dans l'os.

Que l'on n'oublie pas qu'une arcade artérielle rétro-cervicale contourne le col à la manière du tendon obturateur externe et que, formée principalement par la circonflexe postérieure, elle reçoit des anastomoses, en bas, de l'ischiatique et de la branche postéro-externe de l'obturatrice ; en haut, de la fessière.

On le devine, il ne suffit pas de lier l'artère fémorale primitive pour pouvoir attaquer l'articulation en avant sans perte de sang. En effet, pendant la taille des chairs antérieures, un grand nombre de branches de cette artère sont coupées qui ne. jettent pas fort, c'est le principal, mais qui peuvent donner chacune un peu de sang, à cause des anastomoses.

Il faut savoir que la veine fémorale primitive, continuation de l'iliaque externe dépourvue ordinairement de valvules suffisantes, saignerait beaucoup par regorgement si on osait la couper sans la lier. Les faits cliniques et les expériences cadavériques sont là pour le prouver. Les bouts périphériques des rameaux veineux coupés donnent quelquefois du sang qu'ils reçoivent évidemment des anastomoses des vaisseaux fessiers.

Hémostase. — « Décidément, dans cette amputation, le plus sûr est de commencer par lier l'artère et la veine au niveau du ligament de Poupart. »

Je suis absolument de cet avis, exprimé par la grande majorité des chirurgiens qui se sont occupés de la question. Il faut lier non seulement l'artère, mais aussi la veine fémorale, et ce n'est point encore suffisant pour éviter une notable perte de sang dans la suite de l'opération.

Que se passe-t-il, en effet, après la ligature des deux gros vaisseaux fémoraux primitifs? Je vais le dire de visu, car j'ai expérimenté sur le cadavre et pris part à plusieurs désarticulations sur le vivant.

Non seulement la veine, mais encore Tarière reste pleine de sang au-dessous des ligatures, que Ton ait coupé ou non ces vaisseaux entre deux fils. C'est que de nombreuses voies anastomotiques unissent l'obturatrice, l'ischiatique et la fessière aux collatérales fémorales sous-jacentes à la ligature (circonflexes, musculaires, etc.).

La ligature préalable des gros troncs ne fait donc autre chose que parer au plus grand danger. C'est déjà beaucoup. Mais quand tout à l'heure le couteau atteindra forcément les vaisseaux au-dessous de la ligature, le sang coulera, ne formant il est vrai qu'un jet nul ou très faible, mais en quantité variable suivant le volume du vaisseau coupé, la largeur des anastomoses et le temps employé à terminer l'opération. Les voies anastomotiques ne sont pas égales chez tous les sujets, et se développent vraisemblablement en de certains cas pathologiques.

Les artères qui viennent de l'hypogastrique dans la cuisse suffisent à remplir en peu de temps tout le système vasculaire du membre inférieur. C'est pourquoi la bande d'Esmarch, quand elle est applicable, doit rester en permanence et remonter le plus près possible du champ opératoire. Sans cela, les veines sous-cutanées et profondes saignent lorsqu'on sectionne les téguments d'abord, les muscles ensuite. Jeter des fils sur les bouts périphériques des veines coupées lorsqu'on n'a pas appliqué la bande élastique, c'est s'opposer à l'écoulement du sang, mais ce n'est pas économiser ce liquide d'une façon notable, puisque ce n'est pas l'empêcher d'aller s'accumuler dans le membre qui tout à l'heure sera jeté.

Donc, après avoir lié les gros vaisseaux fémoraux primitifs, il faut encore laisser la bande d'Esmarch à demeure, lier ou pincer les veines sous-cutanées qui donnent du sang, et avancer l'opération le plus possible sans toucher aux gros vaisseaux, ni même à leurs branches malheureusement fort exposées dans le champ où manœuvre le bistouri. Je suis sur, d'après ce que j'ai lu, qu'un bon compresseur aortique, dans les cas où la souplesse du ventre en permettrait l'application, serait souvent d'une grande utilité pour empêcher l'abord du sang dans l'hypogastrique et, par conséquent, la réplétion du système sanguin de la cuisse.

Après la ligature préalable des vaisseaux fémoraux primitifs, on peut, à la manière de Verneuil, couper les deux adducteurs superficiels pour découvrir la branche antéro-inlerne de l'artère obturatrice et la lier à son tour. Ce n'est pas difficile, d'autant plus que le mieux est d'embrasser avec une aiguille tout le paquet artério-veineux. On supprime ainsi une demi-voie anastomotique ; mais il reste toujours celles des artères de la fesse et de la branche postéro-externe de l'obturatrice.

Ce sont les artères de la fesse qu'il faut ménager à tout prix. Par leur multiplicité, elles sont autrement redoutables que la fémorale elfe-même, quand elles ont été imprudemment et prématurément coupées en plusieurs points. Avec les anciens procédés rapides, sans ligature préalable, c'était sur elles que le chirurgien, aidé de plusieurs mains nues ou armées

de tampons, d'épongés et de pinces, devait se précipiter d'abord, avant de songer à l'artère fémorale, confiée a un aide éprouvé.

Désarticulation. — L'articulation coxo-fémorale, quand elle est exposée, n'est pas difficile à ouvrir, surtout en avant et en dedans, pendant la rotation en dehors; ni même en arrière, pendant la rotation en dedans. Il suffit de donner sur la tète un coup de couteau perpendiculaire au col, parallèle et adjacent au sourcil cotyloïdien, pour que la tète se luxe sous les efforts de l'aide qui fait la rotation, et présente l'insertion du ligament rond, qu'il devient facile de trancher d'un coup de pointe.

Si, pour ouvrir l'articulation, l'on fend simplement la capsule en avant, suivant sa longueur, et si l'on détruit avec soin les adhérences de chacune des lèvres de la fente à la base du grand trochanter, on peut, après avoir saisi le col avec un daATier, tirer la tête de sa boite comme une molaire, il suffit d'une traction de 13 kil. On y réussit très bien, à l'imitation de Foullioy, en soulevant, avec le manche d'un scalpel ou la pointe du couteau, la lèvre supérieure de la plaie capsulaire pour entr'ouvrir la porte à l'air qui doit pénétrer dans le cotyle. L'emploi du davier est très précieux dans les cas de fracture cervicale ou sous-trochantérienne qui rend impossible la luxation par rotation, puisque le levier fémoral n'existe plus S. Coopcr dit avoir vu un des premiers anatomistes de Londres, assisté d'un aide vigoureux, rester une demi-heure pour luxer la tète, quoique le fémur fût entier!

Yî exploration destinée à déterminer la place occupée par l'articulation n'est pas difficile. On reconnaît les attaches osseuses de l'arcade crurale, et l'on trace sur la peau le trajet de l'artère dont on sent les battements, immédiatement en dedans du milieu de l'arcade. La tète fémorale est dans l'angle obtus ouvert en dehors que forment le pli de l'aine et les vaisseaux.

Quant au grand trochanter, il faut le saisir, le pincer d'avant en arrière entre le pouce et les doigts, puis remonter jusqu'au-dessus pour en sentir les limites. Si, pendant cette exploration, il est possible d'imprimer au fémur des mouvements de rotation, on atteint bien vite son but. Dans le cas où la région serait déformée, on agirait sagement en étudiant le côté opposé reste normal, pour y prendre des mesures à reporter du côté malade.

Pour certains procédés, il faut avoir senti le bord interne du moyen adducteur. C'est un gros cordon que l'abduction de la cuisse rend tangible, sinon visible, et qui forme une espèce d'arête mousse entre la face antérieure et la face interne du membre.

Nous avons dit plus haut que l'articulation n'était pas difficile à détruire quand elle était découverte, exposée, accessible. Mais est-elle rendue également accessible, quel que soif le point d'attaque, quel que soit le pro-

cédé de taille des parties molles? Il s'en faut de beaucoup. La levée d'un lambeau antérieur ou antéro-inlerne donne une facilité extrême. De même, l'incision ovalaire ou raquette antérieure permet de séparer les os très commodément. Au contraire, l'ovalaire ou raquette externe rend la désarticulation laborieuse et pénible si, pour épargner les vaisseaux, l'on serre de près les surfaces osseuses. Je ne parle que des procédés les plus recommandés à l'heure actuelle.

Sur les procédés rapides. — Ce qui a fait le succès du lambeau antérieur dans les amphithéâtres, c'est que la transfixion en est brillante, rapide et suivie d'un résultat qui flatte l'œil : le lambeau retombé, vrai cache-misère, dissimule entièrement la vaste plaie, mais il n'en comble pas les anfractuosités.

Pour recommander la rapidité, il faut pouvoir assurer que la sécurité y sera jointe : citissime si iuto. Mais en ce temps de chloroforme, alors qu'il s'agit de gagner des secondes, tout au plus des minutes, sat cito, si sal bene. A quoi bon lutter de vitesse avec les charcutiers suisses dont parle Mayor? Leurs victimes, les quatre membres bas, criaient encore!

Syme assisté de Liston qui comprimait l'artère, à Edimbourg, en 1825, avait opéré vite, en 10 secondes peut-être, comme il l'avait vu faire a Lisfranc. Il s'attendait à une vascularisation extraordinaire, il avait l'habitude du sang, l'artère fémorale venait d'être liée; cependant il faillit perdre la tète, croyant à première vue qu'il ne pourrait jamais arrêter les forts et nombreux jets de sang artériel qui se croisaient dans tous les sens. Syme en fut quitte pour la peur; mais que d'opérés sont morts de procédés imprudents et dont on n'a pas confié l'histoire au papier !

A côté de ce tableau un peu chargé (il en est de plus sombres encore), en voici un autre bien différent : « Pendant que le membre tombait à terre, le lambeau tombait sur la plaie, tellement mes aides (Velpeau et Guersant) furent prompts et habiles pour lier l'artère fémorale. L'opéré ne perdit pas deux cuillerées de sang. » (Vidal, Y, 961.) Une observation pareille, si elle n'est pas une gasconnade, est un encouragement dangereux. En général, quand on taille en plein drap, il faut lier 15, 20, 25 artères et artérioles. Yidal faisait, sur un adulte, un étudiant blessé d'une balle, une opération très retardée ; les artères avaient sans doute perdu leur perméabilité, car l'opérateur a divisé certainement de grosses branches de la fémorale profonde, sinon le tronc lui-même, et des rameaux de l'obturatrice, de l'ischiatique et de la fessière. Il v a des exceptions à la règle relative à la multiplicité des voies hémorrhagiques, c'est vrai, mais elles sont rares.

Raquette antérieure.

Les deux principaux avantages de ce procédé sont : 1° de parer au plus grand danger par la ligature des deux gros vaisseaux fémoraux primitifs ; 2° de conduire directement et facilement sur l'articulation, quel que soit l'état du fémur, brisé ou non, tuméfié ou non.

En outre, l'écoulement des liquides est parfaitement assuré.

Le pansement antiseptique ouvert est possible ; la réunion l'est également avec un drainage facile.

L'ischion est bien enveloppé : les chairs se rapprochent d'un côté à l'autre et la cicatrice se porte en avant.

L'exécution est aussi rapide que celle de n'importe quel autre procédé hémostatique. Elle n'exige pas qu'on soit prestidigitateur. Il suffît que l'opérateur ait quelques connaissances anatomiques. Les premiers venus peuvent lui servir d'aides. Aucun obstacle n'existe donc à ce que l'opération soit faite hic et nunc dans les cas traumatiques pressés.

Malheureusement pour sa vulgarisation, ce procédé n'est qu'excellent; son résultat immédiat n'est pas beau. La plaie reste béante et choque les yeux..., tandis qu'avec un rideau quelconque de peau et de muscles le malade est à peine opéré qu'il semble déjà guéri!

La filiation du procédé qui va être décrit me parait devoir être établie de la manière suivante.

Dominique Larrey, dans sa clinique en 1829, dit qu'après avoir lié les vaisseaux à l'aide d'une incision longitudinale, il faut diviser la peau tout autour du membre. Il figure sur la face antérieure de la cuisse une véritable raquette. J'ignore s'il opéra jamais ainsi, mais peu importe, car, par le procédé qu'il décrit dans ses Mémoires (IL 1812), comme ayant été employé dès 1795, il arrivait au même résultat. La ligature faite au-dessus des vaisseaux fémoraux profonds, il plongeait le couteau dans la partie inférieure de la plaie, taillait de l'intérieur vers l'extérieur (comme pour l'épaule) ce qu'il appelle le lambeau interne, à la surface duquel il faisait immédiatement lier les vaisseaux. Il désarticulait ensuite et, après avoir écarté la cuisse en dehors, découpait le lambeau externe en sortant. Quelquefois, il entaillait les chairs pour former les lambeaux.

A. Cooper, en janvier 1824, traça une véritable raquette, après avoir lié et relié l'artère. Ses incisions furent faites beaucoup trop haut et la queue de la raquette trop courte, si toutefois elle a existé. Le procédé décrit dans Principles and praclice of Surgery, III, p. 488, 1856, est bien amélioré.

En 1856, à Marbourg, Roser employa la méthode ovalaire antérieure exécutée avec un long bistouri. Voici les expressions de sa Chirurgie anatomique (trad. fr., 1870, p, 765) : « Naturellement, on choisira la

méthode selon les particularités du cas donné; en général, cependant, on donnera la préférence à la méthode ovalaire antérieure qui consiste à l'aire d'abord la ligature de l'artère fémorale au-dessous du ligament de Poupart, avant la naissance de la fémorale profonde, et a ajouter à la section cutanée, qui a servi à mettre l'artère à nu, une section ovalaire autour de la cuisse. Si l'on prend la précaution, en opérant de cette manière, de ne diviser la capsule articulaire qu'à son insertion inférieure au col du fémur, et de ne couper les muscles rotateurs qu'immédiatement sur l'os, on n'atteindra les vaisseaux plus petits, l'obturatrice, l'ischiatique, etc., qu'à leurs dernières ramifications ; on aura donc une hémorrhagie en somme assez minime et une plaie musculaire et cutanée relativement peu étendue. »

Fr. Kœnig (Lehrbuch der speciellen Chirurgie, lre édition, II, 857) se félicite d'avoir opéré lui-même par la méthode ovalaire antérieure. Pitha l'aurait fait également, etc.

Enfin, le professeur Yerneuil a exposé et défendu ce procédé devant l'Académie, en y ajoutant des soins particuliers pour lier les artères de second ordre avant de les couper, fidèle à sa méthode d'extirper les membres comme des tumeurs.

S'il m'est permis de me citer moi-même, je dirai que j'ai entretenu la Société de chirurgie de cette question en 1878 et que le procédé en raquette antérieure n'a rencontré aucune opposition.

Opération. — Je suppose, bien entendu, que la lésion vous laisse maître de choisir votre procédé.

Muni de tout ce qu'il faut pour lier des artères, vous aurez aussi nombre de pinces hémostatiques et un gros davier.

L'expression du membre va être faite jusqu'à mi-cuisse par la bande en caoutchouc, qui restera à demeure sans lien constricteur. Le compresseur aortique est en place, si vous en avez un.

Vous disposez des aides que le temps vous a permis de trouver.

Le malade est endormi, couché sur le dos, le siège au bout du lit, la jambe saine repliée et tenue écartée; la jambe malade étendue dans les mains d'un aide ou provisoirement sur une petite table portative.

Vous vous tenez en dehors du membre et cherchez le grand trochanter, le milieu de l'arcade crurale et les battements de l'artère.

1° Ligatures des vaisseaux. — Incisez, à partir du milieu du pli de raine (a), dans une direction intermédiaire à celles du col fémoral et des vaisseaux, c'est-à-dire en bas et un peu en dehors (h).

Après un trajet rectiligne de quatre doigts au moins, recourbez l'incision en dedans, jusqu'au bord interne, du moyen adducteur, à six doigts, 0m,I0, au-dessous du pli génito-erural (incision I, fig. -490). — Mobilisez la lèvre interne de cette plaie, qui devient de moins en moins convexe et découvre bientôt la ligne des vaisseaux. — Aidé par des écarteurs (c) , fendez longuement la gaine des vaisseaux devant l'artère, sur la sonde introduite de baut en bas, immédiatement au-dessous de l'arcade crurale. Liez l'artère d'abord, puis la veine, à coup sur au-dessus de leur bifurcation idi.

Fjg. 489 et 490.

Désarticulation de la hanche. Tracé de la raquette antérieure.

2° Incision iégumentaire autour de la cuisse. — Complétez maintenant la division des téguments. Passez donc le bistouri sous le membre pour reprendre l'incision sur le bord de l'adducteui moyen, croiser la face interne de la cuisse perpendiculairement (fig. -490, II) et sa face postérieure obliquement, pour remonter en deliors (fig. 490, III) et passer devant le fémur, à trois doigts audessous du sommet du trochanter. Vous pourriez regagner ainsi le premier coup de bistouri, à quelques doigts du pli de l'aine. Pour y arriver avec facilité, faites plutôt une reprise devant la cuisse de haut en bas et de dedans en dehors. — Vous devez avoir incisé les téguments, peau et graisse, dans toute leur épaisseur, afin que la lèvre supérieure soit déjà notablement rétractée. Faites poser leste-

Farabeuf, 5e ÉDITION. 41

ment, pour y rester jusqu'à la fin de l'opération, des pinces hémostatiques sur toutes les veines qui peuvent saigner.

5° Dénudation du fémur. — Vous allez à présent entailler le lambeau externe, par sections successives à ras de la lèvre externe et supérieure de la plaie. Donc, pincez le couturier du bout des doigts gauches et coupez- le; plus en dehors, pincez et divisez de même le tenseur du fascia lata et continuez à diviser, toujours de plus en plus en dehors, cette aponévrose elle-même à mesure que le doigt gauche la soulève ; allez jusqu'à entamer notablement et mieux encore jusqu'à détruire les insertions du grand fessier derrière le fémur. Cela facilite beaucoup la suite de l'opération. — Revenez en avant soulever et couper le muscle droit antérieur (e).

Fig. 491. — Désarticulation de la hanche, raquette antérieure. Une douhlc ligature a été posée sur l'artère et la veine fémorales primitives. — Le couturier (1), le tenseur (4) et le i'ascia lata, le droit antérieur (3) ont été coupés et se sont rétractés, découvrant le psoas (2), les vastes interne (o) et externe Mil. — On voit qu'ici, l'artère circonflexe antérieure croise le psoas ; on la couperait entre deux pinces.

Le psoas est devenu visible (fig. 491) ; il s'agit de le séparer des vaisseaux et du fémur pour l'attirer dans le lambeau externe.

Placez donc un ou deux larges écarteurs qui attirent les vaisseaux en dedans et les protègent, et commandez la rotation externe de la cuisse afin de pouvoir fendre la gaine du psoas le long de son bord interne, sur le nerf qui sera divisé obliquement. — Ajoutez ensuite un peu de flexion à la rotation externe, pour que l'index gauche puisse accrocher le psoas et l'attirer en dehors, pendant que le tranchant va le désinsérer ou le diviser sans danger, devant ia base du col fémoral. Piejetez le muscle dans le lambeau externe, de manière à largement découvrir la capsule et l'insertion du petit fessier.

Suivant la direction du col, fendez la capsule d'un bout à l'autre,

Fie 492. — Désarticulation de la hanche, raquette antérieure. La capsule a été fendue et sa lèvre externe, soulevée par un crochet, désinsérée. Un autre crochet attire en dedans et protège les vaisseaux. L'attaque du tendon petit fessier (5) va avoir lieu, etc. L'artère circonflexe antérieure lé) a dû être coupée entre deux ligatures pour permettre sans danger la section du tendon du psoas. — 1. Coupe du couturier ; i, du tenseur du fascia lata : 5. du droit antérieur: 2, du psoas.

sur le milieu de sa lace antérieure. Grâce à la flexion légère qui n'est que l'extension incomplète, accrochez la lèvre capsulaire externe du bout du doigt ou du crochet de l'écarteur et détruisez complètement ses attaches fémorales (fig. 492). Sans désemparer, accrochez à son tour le tendon petit fessier et désinsérez-le au plus près. Continuant à raser le trochanter en dehors, grâce à un peu de rotation interne, détachez de même le tendon du moyen fessier de la ligne oblique. Aussitôt après, manœuvrant toujours dans la même attitude, et de la même manière, coupez les tendons qui se fixent au bord trochantérien supérieur jusque derrière (f).

En opérant ainsi, aucun vaisseau notable n'a pu être rencontré et la partie lente et pénible de l'opération est terminée. Le reste ne va pas, ne doit pas durer longtemps.

Conservant encore la flexion légère, ordonnez un peu de rotation externe et désinsérez la lèvre interne de la capsule en serrant le fémur de près. C'est l'affaire d'un instant et bien facile avec la collaboration de l'aide rotateur.

4° Désarticulation. — Abandonnez maintenant la cuisse à son propre poids dans l'extension et la rotation en dehors. La plaie étant béante du fait de vos aides, transformez en T l'extrémité supérieure de la fente capsulaire, le fémur se luxera, surtout si vous faites forcer l'extension et la rotation externe (g) .

Du fait de cette rotation, le ligament rond se présente; un coup de pointe, tombant à pic dessus, le divise.

La cuisse pend verticale ; votre aide la soulève pour faire surgir le fémur que de la main gauche vous saisissez par la tête. Rasez attentivement, mais vivement, la face postérieure du col; coupez le tendon de l'obturateur externe dans le fond de la cavité digitale et continuez à dépouiller l'os de haut en bas jusqu'au niveau de l'incision sous-fessière. Si vous n'avez pas quitté le grand couteau (je vous le conseille sur le cadavre pour vous y habituer) , sortez alors prestement, mais en surveillant la peau de là fesse, à travers toutes les parties molles jusqu'ici épargnées et qu'un aide a saisies à pleines mains au-dessus de la lame.

Un assez grand nombre d'artérioles peuvent jeter du sang : ce sont, en particulier, des branches ischiatiques voisines du nerf

DESARTICULATION DE LA HANCHE. 64o

sciatique; d'autres saignent en bavant : la fémorale elle-même et ses branches alimentées par les voies anastomotiques. Les mains des aides, plongées dans la plaie avant la fin de l'opération, courent au plus pressé et vous jetez des pinces lestement sur tout ce qui saigne. Ensuite, vous posez des fils en nombre suffisant pour réaliser une hémostase parfaite.

Il est généralement nécessaire de parer le moignon en réséquant quelques bribes musculaires ou tendineuses qui, du côté de la fesse, peuvent dépasser la peau. L'on pourrait au besoin enlever aux ciseaux la capsule fibreuse, mais il faudrait être bien attentif pour ne pas ouvrir la porte à de nouvelles hémorrhagies.

Quant au nerf sciatique, il convient d'en réséquer un long bout, après l'avoir bien isolé et exploré pour lier au préalable les vaisseaux qui le pénètrent. Malgré toutes ces précautions, il peut arriver que le nerf coupé saigne. Beaucoup mieux vaut alors en fendre le bout pour trouver le vaisseau central et le lier, que d'étreindre le nerf dans une ligature.

La plaie peut être laissée béante et couverte d'un pansement antiseptique. L'on peut suturer, seulement devant les vaisseaux fémoraux,- la queue de la raquette; ou bien, réunir toute la plaie, suivant une ligne à peu près antéro-postérieure, en ayant soin de garder une large ouverture déclive et de drainer absolument bien l'intérieur du moignon. J'ai vu guérir lentement un moignon laissé béant et plus vite un autre tenu relativement fermé.

Pour rapprocher et accoler les lèvres minces et élastiques de la queue de la raquette, pourtant sans perte de substance, il faut placer un grand nombre de points de suture à cause de la rétrac tilité extrême de la peau de cette région. Je pense qu'il serait bon d'agir à distance à l'aide de bandelettes agglutinatives ou autrement pour aider ces sutures à réaliser le contact parfait des lèvres de la plaie antérieure.

H'otes. — (a) Il est inutile d'écouter A. Cooper et de commencer l'iucision à deux pouces au-dessus du ligament de Poupart : il suffit de partir du pli de l'aine. C'est assez pour lier les vaisseaux commodément : cette tète de l'incision remonte encore bien trop haut sur le ventre, quand la peau a été coupée tout autour du membre.

(b) Je conseille cette obliquité, sans y tenir beaucoup. Elle m'a cependant paru commode et rationnelle pour conserver une largeur notable au lambeau interne trè.s

rétractile, et pour atteindre facilement le double but : les vaisseaux d'abord, le col du fémur et le grand trochanter ensuite.

(c) Il est bon de faire tirer en haut le commencement de l'incision, pour bien découvrir l'arcade. Le meilleur écarteur pour cela serait un élévateur de la paupière supérieure.

(d) A ce moment, vous pourriez imiter M. Verneuil et couper les vaisseaux, après avoir placé deux secondes ligatures, à distance et au-dessous de la première, mais encore au-dessus de la bifurcation.

(e) Maintenant le lambeau externe est suffisamment rétracté pour que l'ou aperçoive le psoas, le bord antérieur du trochanter où s'attache le petit fessier, et plus bas, croisant le fémur, les vaisseaux circonflexes antérieurs. On doit couper ceux-ci entre deux ligatures ou entre deux pinces, s'ils sont assez haut placés pour embarrasser le champ opératoire, c'est-à-dire pour masquer le psoas.

(1) Il est un peu plus facile d'opérer cet isolement du grand trochanter sur la cuisse droite que sur la cuisse gauche. Un concurrent qui aurait le choix devrait opérer sur le côté droit. Ou peut se servir avantageusement d'un petit bistouri à résection, véritable ilétache-tendon. De forts ciseaux seraient aussi d'un bon emploi.

(g) En cas de fracture, n'oubliez pas d'employer le davier. Vous saisirez le fémur par le col et sans môme inciser en T, vous ferez, en tirant brusquement, sauter la tète fémorale hors du cotyle.

Remarques opératoires sur la méthode ovalaire antérieure.

J';ii déjà indiqué, dans l'étude de la filiation du procédé, la manière de faire de Larrey, de Cooper et surtout celle de Roser dont je me suis inspiré.

11 me reste à donner en abrégé les conseils de Verneuil (Bull, de l'Âc. de méd. 1877, p. 1159).

]° Inciser la peau en raquette passant à deux bons travers de doigt du pli génito-crural. Lier chemin faisant les vaisseaux divisés.

2° Couper successivement l'artère et la veine fémorales primitives entre deux ligatures.

5° Sectionner les muscles en commençant ab libitum en dedans ou en dehors. En dedans, découvrir les vaisseaux obturateurs par la section du moyen adducteur, pour les lier avant de les couper.

4° Désarticuler et raser la face postérieure de l'extrémité supérieure du fémur.

5° Pour terminer, diviser à petits coups les chairs de la fesse, liant au préalable ou à mesure les vaisseaux rencontrés. Réséquer le nerf sciatique.

Raquette externe.

C'est le procédé que Ravaton se proposait d'appliquer en 1745 de

manière suivante : fendre en long la face externe de la cuisse, saisir le

fragment supérieur du fémur qui était brisé, l'énucléer en décollant le périoste et la capsule, puis terminer par une section circulaire (fig. 514 p. 665).

Veitch, Lacauchie, Esmarch, Volkmann et d'autres ont fait ou recommandé quelque chose d'analogue en commençant par une amputation circulaire pour fendre ensuite en dehors, jusqu'au-dessus du trochanter, et extirper l'extrémité fémorale avec le bistouri ou le grattoir (fig. 515, p. 665).

Foullioy de Brest, en 1841, après avoir lié l'artère fémorale au pli de l'aine, dessine une magnifique raquette à queue trochantérienne (fig. 51 1 , p. 665). Malgaigne dit avoir appliqué ce procédé.

Au lieu d'une raquette externe, beaucoup d'opérateurs, Kerr (fig. 508, p. 661), Guthrie (fig. 509, p. 665), Langenbeck, Cornuau, Scoutetten, Velpeau, Giinther (fig. 510, p. 665), se sont contentés d'une incision ovalaire dont le sommet se trouvait dans l'intervalle du grand trochanter et de l'épine iliaque antéro-supérieure.

De ce point, deux incisions descendaient obliquement en bas et en dedans, l'une devant, l'autre derrière, pour se joindre à la face interne du membre, à une distance variable au-dessous du pli génito-crural. La plaie se réunissait en fente oblique transversale et la cicatrice remontait ensuite en avant.

Le grand avantage attribué à la méthode ovalaire externe, c'est de permettre, sans rencontrer de vaisseaux importants, d'atteindre l'articulation et de passer le couteau d'arrière en avant et de dehors en dedans pardessus la tête fémorale, avant d'avoir coupé les gros vaisseaux qu'il est pos sible alors de faire saisir à pleine main par un aide, au moment où l'opérateur va entamer, de l'intérieur vers l'extérieur, les chairs de la partie antéro-interne. C'est, en un mot, de traiter la hanche comme on traite l'épaule dans le procédé en raquette ordinaire.

Mais la hanche n'est pas l'épaule : le col fémoral enfonce la tète à une grande profondeur et les artères de la fesse sont là dans le voisinage, dangereuses et nombreuses.

Veut-on raser les os de très près, fournir une plaie juxta-périostée, la besogne est pénible et longue F. Guyon nous l'a dit.

Ose-t-on circonscrire le grand trochanter hardiment, l'on divise d'emblée, en avant, en dessus et en arrière, des rameaux de la fémorale de la fessière et de l'ischiatique.

Dans les deux cas, la désarticulation proprement dite est difficile, D. Larrey l'avait bien vu.

Pour exécuter la désarticulation de la cuisse par l'incision ovalaire externe, il faut tenir le malade couché sur le côté sain ; cela interdit et la compression de l'artère fémorale et celle de l'aorte. Il faut donc un aide absolument sur.

Voici comment on opère.

Le malade est couché sur le côté sain. La cuisse saine peut être repliée ou bien fortement étendue. Dans ce dernier cas, un assistant la soutient par l'intermédiaire de la jambe fléchie à angle droit. La cuisse malade allongée repose dans les mains d'un aide qui devra exécuter les mouvements commandés.

L'opérateur se place de préférence en face du malade.

A. Procédé rapide (a). — Armé d'une lame de 20 centimètres, faites deux entailles de 15, profondes jusqu'à l'os, qui commencent à deux doigts au-dessus du grand trochanter, descendent obliquement en dedans, l'une en arrière, l'autre en avant, et enserrent cette éminence dans le sinus d'un Y renversé A •

Commandez à un aide d'exécuter la rotation interne avec adduction et flexion légère, à un autre d'attirer en arrière toute la lèvre postérieure de la plaie et allez vite, votre doigt gauche éclairant la marche du couteau, chercher l'articulation et l'ouvrir : (côté gauche) en dessus, en arrière et en dessous; (côté droit) en dessous, en arrière et en dessus. — Aussitôt la luxation produite, divisez le ligament rond, franchissez la tête fémorale et engagez le plein du tranchant avec précaution, pendant que la cuisse pend dans l'adduction et la rotation interne forcées. — Avant d'aller plus loin, dites à votre aide de confiance de plonger profondément les doigts dans la plaie, en laissant le pouce dehors ou inversement, et de saisir les vaisseaux.

Quand il sera sur de lui, terminez l'opération en divisant toutes les parties molles internes jusqu'ici épargnées, à quelques travers de doigt du pli génito-crural .

B. Procédé lent (b). — Commencez par inciser les téguments en forme d'ovale ou de raquette; disséquez un peu la lèvre supé-. rieure et liez tout ce qui saigne. A partir de deux doigts au-dessus du trochanter, incisez en long l'aponévrose fascia lata ; puis débridez-la obliquement : en avant, en incisant son muscle; en arrière, en divisant les trousseaux fibreux du grand fessier.

Désinsérez l'énorme tendon du petit fessier en glissant le bistouri de haut en bas entre ce tendon et le bord antérieur du trochanter. Coupez ensuite la lame tendineuse qui fixe le moyen fessier à la

ligne oblique trochantérienne ; puis enfui les insertions qui se font au bord supérieur de l'os. Cela fait, la plaie prend une certaine béance, surtout à l'aide d'écarteurs. Coupez le tendon obturateur externe dans la cavité digitale.

Pendant que la cuisse est dans la rotation interne et après avoir désinséré, s'il l'a fallu, le muscle carré du bord trochantérien postérieur, enfoncez le court bistouri jusqu'au sourcil cotyloïdien pour fendre, en tirant, la partie postérieure de la capsule et, si cela n'est fait déjà, diviser en travers le tendon obturateur externe. Aussitôt, vous devrez poser une pince à demeure sur chacune des lèvres de la plaie, car vous venez de diviser l'arcade vasculaire rétrocervicale.

Cela fait, désarticulez après avoir débridé, transformé en T la fente capsulaire près du sourcil cotyloïdien. Saisissez de la main gauche la tê.te fémorale amenée au dehors et continuez l'espèce de résection sous-capsulo-périostée jusqu'à ce que vous ayez dépassé le petit trochanter.

A ce moment, vous commandez à un aide de plonger les doigts dans la plaie pour s'assurer de l'artère ; vous engagez une grande lame et vous terminez l'opération par une section rapide des chairs jusqu'alors épargnées.

Notes. — (a) Je dis procédé rapide et procédé lent, ne considérant que l'action du tranchant. Mais les procédés, rapides à ce point de vue, sont souvent les plus longs à cause de l'hémostase consécutive dont la durée fait partie du temps consacré à une opération.

(b) Dans l'exécution de ce procédé lent, la main gauche jouant un grand rôle pour attirer et soulever les tendons, etc., qu'il s'agit de couper, l'opérateur fera bien de se mettre, pour la cuisse gauche, en face du malade couché sur le côté, et derrière pour la cuisse droite. Dans ce dernier cas, le membre sain devrait être fléchi et replié-.

Lambeau antérieur.

On dit toujours queLalouette décrivit, en 1748, un procédé à lambeau interne. Cela n'est pas tout à fait juste. Il conseillait d'inciser en arrière, du dessus du trochanter à l'ischion, d'entrer dans l'articulation, de franchir la tète fémorale et de découper en sortant un grand lambeau antérointerne. Le premier procédé de Lenoir, en 1851, n'était pas autre chose et, à dire vrai, tous les lambeaux antérieurs sont un peu rejetés en dedans (fig. 504, p. 659).

En 1805, Plantade (fig. 498, p. 657) recommandait de découper à la Ravaton un lambeau antérieur carré, d'attaquer l'articulation d'avant en arrière et de sortir au-dessous de la fesse.

Béclard apprit à tailler par transfixion le lambeau antérieur de son procédé à deux lambeaux (fig. 501, p. 659). À son imitation, Baudens usait dès 1826, dit-il, de la ponction pour tailler un grand lambeau unique antérieur dont il indique les limites avec précision (fig. 502, p. 659). Vers la même époque, Manec (fig. 503, p. 659) et Lenoir enseignaient le même procédé, exécuté sensiblement de la même manière.

J. Roux, au dire de Malgaigne, commençait par inciser et disséquer le conlour du lambeau antérieur; il ponctionnait les muscles ensuite, liait les vaisseaux, désarticulait; mais, avant de découper les chairs postérieures, il en incisait et disséquait un peu les téguments. Plusieurs avaient déjà recommandé d'inciser la peau et même les muscles du pli fessier, de dehors en dedans, pour plus de régularité.

Enfin, Sanson et Bégin, comme Ashmead, disséquaient tout à fait un lambeau antérieur cutané arrondi pour découvrir et lier l'artère (fig. 499 et 500, p. 657).

Nous trouvons dans ce bref historique tous les éléments des deux manières, actuellement en usage, de tailler un lambeau inguinal antérieur, à savoir : la manière rapide ou la ponction, et la manière lente, l'entaille, dissection plus ou moins méthodique de dehors en dedans, qui permet de découvrir les vaisseaux et de les lier avant de les couper.

Parmi ceux qui aujourd'hui voudraient recourir à la transfixion, il en est plusieurs qui ne le feraient pas sans avoir dessiné les contours du lambeau comme J. Roux. Quant à ceux qui acceptent l'entaille (Yerneuil, Rose, M. Duval, etc.), je pense qu'ils n'ont qu'à imiter ce que faisait Verneuil avant d'adopter la méthode ovalaire antérieure comme méthode d'élection.

A. Procédé rapide. — Il s'agit de tailler un lambeau en U de 20 centimètres environ, en enfonçant une lame de 25 entre le trochanter et l'épine iliaque antéro-supérieure, pour la faire sortir à un doigt derrière le relief du bord interne du muscle moyen adducteur, ou inversement (a) .

Placez-vous en dedans de la cuisse droite ou en dehors de la cuisse gauche.

Pendant que le membre est légèrement fléchi, empoignez de la main gauche les chairs du futur lambeau pour les rétrécir, les rétracter et les soulever. Plongez le couteau d'abord vers la tète du fémur et ouvrez la capsule sans insister; puis, rapprochant le

manche du tronc, dirigez la pointe vers son issue et, à longs traits, détachez un grand lambeau qui sera immédiatement relevé par vous et saisi par un aide de confiance.

Pendant que celui-ci tient le lambeau et les vaisseaux y contenus, incisez la capsule à ras du sourcil, en avant et en dedans; ordonnez ou pratiquez vous-même un peu de rotation externe pour, le poids du membre aidant, amener le ligament rond sous la pointe qui le divise et s'engage à l'instant derrière la tête et le col. — A ce moment, la cuisse doit pendre verticale, poussez-en l'extrémité inférieure devant vous pour dégager le grand trochanter, afin que le couteau le franchisse en arrière et bientôt, à plein tranchant, sorte dans le pli fessier suivant une courbe régulière (c) .

Sans vous occuper encore des vaisseaux antérieurs qui sont en sûreté dans les mains qui tiennent le lambeau, précipitez- vous sur les jets de sang qui sortent de la fesse, etc.

B. Procédé lent. — Tracez d'abord le lambeau à la teinture : du milieu de la distance qui sépare le grand trochanter de l'épine iliaque antéro-supérieure, descendez longitudinalement ; traversez la face antérieure de la cuisse à 20 centimètres du point de départ et remontez sur la face interne, à un doigt derrière le bord interne tangible et visible du muscle moyen adducteur, jusque près du pli périnéo-crural. En arrière, vous unirez les deux tètes de l'U antérieur, ou mieux ses deux branches, un peu au-dessous des tètes, par une incision qui viendra passer à un doigt au-dessous du pli fessier (d).

Opération. — Tenez-vous en dehors du membre légèrement écarté et tordu en dehors. Incisez d'un trait le contour du lambeau, en commençant en dedans de la racine de la cuisse pour descendre, croiser la face antérieure et remonter en dehors. Passez le couteau sous la cuisse pour le remettre près du départ de la première incision et diviser les téguments postérieurs (e).

Vous devez, sans la disséquer, libérer tout à fait la lèvre supérieure de la plaie, aussi bien en avant qu'en arrière, de manière à produire une rétraction par glissement de plusieurs centimètres. Les veines intéressées doivent être pincées dès à présent.

Sous le bord du lambeau antérieur, en dehors, incisez le fascia lata et l'extrémité de son muscle tenseur; plus en dedans, le cou-

turier soulevé par vos doigts ; entre les deux, le droit antérieur ; et relevez le tout en le décollant pour découvrir les vaisseaux fémoraux le plus haut possible. Coupez ceux-ci entre deux ligatures et relevez-en le bout supérieur avec le lambeau. Un peu plus haut, traitez de même les vaisseaux fémoraux profonds. Tout de suite après, divisez le muscle moyen adducteur, ce qui vous permettra de jeter un fil sur un rameau de l'obturatrice.

Entaillez maintenant le psoas pour atteindre la capsule, l'ouvrir, luxer la tête et inciser le ligament rond comme d'habitude. Cela fait, vous contournerez l'extrémité supérieure du fémur en serrant l'os (f) pour éviter les vaisseaux postérieurs; quand vous serez arrivé au niveau du pli fessier, vous terminerez en divisant le nerf et les muscles. Dans ce dernier temps, il vous arrivera peut-être d'apercevoir des vaisseaux et de pouvoir les pincer avant de les couper.

Rotes. — (a) Le couteau doit glisser ontre l'artère et la tète du fémur, fuyant l'artère pour ne pas l'atteindre, cherchant l'articulation pour en ouvrir la capsule en passant, à la manière de Baudens. Pour que cela soit possihle, il faut opérer pendant que la cuisse est légèrement fléchie, car la flexion éloigne l'artère de la tète fémorale.

La transfixion est impraticahle lorsque les chairs sont parsemées d'esquilles ou soulevées par une grosse tumeur.

(h) Quelques opérateurs ont recommandé de faire introduire les doigs d'un aide dans la plaie pour aplatir l'artère dans la base du lambeau, peu après que le couteau a fait sa voie, c'est-à-dire avant la section de l'artère fémorale. Le mieux est de faire vite, car si le couteau ne divise qu'en dernier lieu les vaisseaux fémoraux superficiels, il est à peine introduit qu'il a déjà coupé les gros vaisseaux fémoraux profonds.

(c) Il vaut mieux, quand l'articulation est ouverte, passer le couteau sous le membre pour inciser les téguments, sinon les muscles, de dehors en dedans. L'on revient après, contourner l'extrémité fémorale et terminer à la manière ordinaire.

(d) L'incision postérieure devrait même descendre plus bas, si les téguments antérieurs faisaient défaut pour tailler un lambeau suffisamment long. Quand ou opère pour quelque énorme ostéosarcome, le ventre a prêté de la peau qu'il reprendra aussitôt que les incisions seront faites. Il faut tailler en conséquence.

(e) L'on peut remettre à plus tard la section des téguments postérieurs.

(f; La cuisse, avons-nous dit, doit à ce moment pendre verticale, soutenue, soulevée même par un aide. Vertical aussi sera tenu le couteau, la pointe base, rasant successivement la face externe du grand trochanter et la face postérieure du col (cuisse droite) ou inversement (cuisse gauche), sans abandonner le contact de l'os, malgré les secousses que la droite du chirurgien imprime nécessairement à l'instrument pour trancher les parties fibreuses.

Remarques. — Quand on ampute par un procédé rapide, le couteau travaille vingt secondes ; les pinces vingt minutes, rarement moins, souvent plus. Un tel procédé n'est évidemment pas plus rapide que tel autre réputé très lent dans lequel l'action du couteau durerait vingt minutes, mais se terminerait en même temps que l'hémostase.

Abstraction faite du danger d'hémorrhagie foudroyante, s'il était prouvé qu'avec la transfixion ou l'entaille hardie la dernière ligature est plus vite posée que dans les autres procédés, il faudrait hésiter à recourir à ces derniers. Il vaut mieux, en effet, perdre 200 grammes de sang, en cinq minutes, par quelques grosses artérioles, que 500 en une heure par une longue série de petites hémorrhagïes.

Dans tous les procédés, la lenteur est un défaut si elle n'est pas exigée par la sécurité. Ici, dans la désarticulation de la cuisse, il faut redouter presque autant que les hémorrhagies de la fémorale, celles qui durent, venant des petites artères ou des capillaires. C'est pourquoi je crois bon non seulement de fuir les artérioles en rasant les os, mais encore de préférer à la raquette externe la raquette antérieure qui permet d'aller vite et facilement, quel que soit l'état des os.

Quelques chirurgiens ont entaillé un lambeau antérieur après avoir passé une longue et forte aiguille, une broche, en travers sous les vaisseaux fémoraux primitifs, et jeté par-dessus un fil de caoutchouc entortillé plusieurs fois de manière à produire une striction temporaire.

Autres procédés.

Comme l'a dit Barbet, il faut souvent choisir un procédé suivant les circonstances.

A plusieurs reprises, on a dû se contenter du lambeau interne de Moublet (fig. 495, p. 655), allongé par Delpech (fig. 496, p. 655), trans formé par Blasius (fig. -497, p. 657), qui malheureusement s'est quelquefois çan^rené.

Le lambeau postérieur unique, indiqué par Puthod et Wôhler (fig. 495, p. 655), a servi à Langenbeck et à Bryce. *

Le lambeau externe a plusieurs fois été employé accidentellement, dans des cas où il s'agissait de compléter par l'extirpation de l'extrémité supérieure du fémur une amputation sous-trochantérienne faite par cette méthode (fig. 494, p. 655).

Béclard, Sanson, Bégin et M. Duval coupent les téguments postérieurs à une certaine distance au-dessous du pli de la fesse, après avoir taillé un lambeau antérieur. C'est donc un procédé à deux lambeaux antérieur et postérieur. Mais je ferai remarquer qu'à moins d'entamer la fesse comme Lalouette, on en garde toujours la totalité des parties molles quand on pratique le lambeau antérieur, dit unique un peu à tort, comme on le voit.

Les lambeaux latéraux paraissent dater de Larrey (fig. 506, p. 661) et d'À. Blandin, mais nous avons vu que le premier faisait à la hanche, comme à l'épaule, quelque chose qui est devenu la raquette, externe ici, antérieure là.

Dupuytren (premier procédé), Lisfranc (fig. 507, p. 661), Kerst, Hammick, Syme, Unger et Walter taillaient de vrais lambeaux latéraux, les uns par transfixion, les autres par entaille, en commençant tantôt en dedans, tantôt en dehors.

Lisfranc ponctionnait d'avant en arrière, en dehors de l'artère et même de l'articulation, qu'il ouvrait ou rasait en passant, pour aller ressortir plus en dedans, sous l'ischion, et tailler de suite le lambeau externe ou plutôt postéro-externe. Faisant tirer en dedans les chairs internes, il ramenait le couteau à l'attitude du départ, passait cette fois en dedans delà tête fémorale et faisait saisir l'artère avant de terminer le lambeau interne, toujours de l'intérieur vers l'extérieur. La désarticulation venait après.

Quant à B. Bell, en conseillant, après avoir coupé circulairement, do fendre en avant et en arrière (fig. 513, p. 665), il a fourni également un procédé à lambeaux latéraux, que Roser, entre autres, a employé pour extirper l'extrémité du fémur à la suite d'une amputation préalable.

Àlanson, Abernethy, Sanson (fig. 512, p. 663), Cornuau, Grsefe incisaient circulairement ou plutôt un peu obliquement comme le pli de l'aine; puis, creusant le moignon de plus en plus, atteignaient l'articulation.

Yoici du reste, comme pour l'épaule, un petit atlas historique, in

complet sans doute, mais qui cependant représente avec une exactitude approximative les principaux procédés proposés ou employés jusqu'à ce jour.

Fig. 193. — Lambeau postérieur indiqué par Puthod et Wohler (1759). employé par Bryee (1827).

Fig. 49i. — Lambeau externe résultant d'une incision dite elliptique coudée ■ Soupart.

Fig. 495. — Lambeau interne de Moublet (1759), après ligature de l'artère fémorale.

Fie. 496. — Lambeau interne très long de Delpech (1828). après ligature de l'artère fémorale.

Fie -497. — Lambeau interne pointu, résultant d'incisions formant losange (Scliràgschnilt), de Blasius (1859).

Fig. 498. — Lambeau antérieur carré musculo-cutané, entaillé à la Ravaton Plantade (1803).

Fig. 199. — Lambeau antérieur arrondi Fig. 500. — Lambeaux arrondis aiité-

cutané, disséqué pour lier l'artère rieur et postérieur, courts, l'antérieur

avant de désarticuler : Ashmead (xix!). cutané, disséqué : Sanson et Bégin.

Faiubeuf, 5e édition. -42

Fig. 501.' — Lambeaux arrondis, courts antérieur et postérieur, l'antérieur, ponctionné : Béclard.

Fig. 502. — Lambeau antérieur prédominant, très long, ponctionné à la Béclard : Baudens (1826?), Lenoir.

Fig. 503. — Lambeau antérieur un peu interne, ponctionné, l'incision postérieure précède la désarticulation : Manec. '

Fig. 504. — Lambeau antéro-interne taillé en sortant, après désarticulation. Lalouette (1748), Lenoir (1851).

Fig. 505. — Lambeau antéro-interne circonscrit, puis entaillé : 2e procédé ou procédé d'élection de Dupuytren.

Fig. 506. — Lambeaux interne et externe entaillés (A. Blandin) ; ponctionnés (D. Larrey). Ligature préalable.

Fig. 507. ■ — Lambeaux int. et exl. ponc- Fjg. 508. — Ovalaire (Kerr. <le A'or-

lionnes (List'ranc); il commençait par thampton) avant 1795. Il coupait I et II

l'externe et finissait par la désarticula- désarticulait et divisait III. lion.

Fjg. 509. — Ovalaire. deux courts lambeaux obliques, entaille précédant la désarticulation /Guthriei.

Fig. 510. — Ovalaire ou elliptique à lambeau interne destiné à s'unir à la concavité sus-trocbantérienne (Giïnlher).

Fig. 511. — Raquette externe de Foullioy (1841), après ligature de l'artère fémorale.

Fig. 512. — Circulaire oblique (Sauson). Cornuau et autres coupaient moins obliquement et moins liant.

Fis. 515. — Circulaire doublement fendue, en avant et en arrière, donnant Jeux lambeaux carrés (Benjamin Bell).

Fig. 511. — Circulaire à grande lente externe préalable, désarticulation souspériostée (Bavaton).

Fig. 515. — Circulaire à fente ext. consécutive (Veitcb. Lacauchie. Esmarcb;.

L'opération peut être juxta-osseuse.

Fjg. 5K3. — Raquette antérieure (A.

Cooper. Boser. Verneuil). Ligature an premier temps de l'opération.

RESECTIONS