Mac Gormac, Dublin quarterlij Journal, n° XVIII

DESARTICULATION DU GENOU.

favorable de Brinton (American Journal, 1876), 111 succès sur 164 cas, dont 117 opérés en Amérique.

Au point de vue de l'utilisation du moignon, deux cas se présentent. Tantôt l'on veut faire marcher le mutilé sur l'ischion, comme après une amputation ordinaire de la cuisse : la désarticulation du genou conserve un plus long bras de levier pour mouvoir l'appareil, et un muscle puissant, le droit antérieur, pour projeter le tout en avant. C'est un avantage qui persiste même quand on enlève et la rotule et les condyles.

Tantôt l'on désire que le bout du moignon puisse transmettre directement le poids du corps. Cela n'est jamais possible, que je sache, après l'amputation dans la diaphyse fémorale, et cela se voit certainement quelquefois 9près la désarticulation du genou particulièrement chez les enfants, mais aussi chez les adultes. Je dis quelquefois et n'ose pas encore dire souvent, parce que les trois premiers moignons que j'ai vus avaient fini tous trois par refuser le service. Ils étaient devenus coniques dans le sens pathologique du mot, sans qu'il y eût atrophie de l'extrémité fémorale, comme cela a déjà été observé.

Fig. 465. Fig. 466.

Fig. 465. — Désarticulation du genou, moignon conique dans le sens pathologique

du mot, impotent, douloureux, ulcéré, ayant nécessité l'admission du malade à

l'asile de Bicètre.

Fig. 466. — Désarticulation du genou. Bon moignon, relevé, vu en dessous, pour

montrer la place et la forme de la cicatrice, après l'incision de Stephen Smilli

(d'après Bryant).

Tout en admettant avec Skey contre Liston (British and foreign med. chir. Review, 1851, VII, p. 292) qu'un moignon est d'autant plus utile et puissant qu'il est plus long, il faut reconnaître que la conservation totale du fémur a quelques petits inconvénients. La difformité consécutive à l'amputation totale de la jambe est difficile a cacher quand on veut faire marcher le blessé sur le bout du moignon. Car on est obligé d'adapter à celui-ci un coussin épais qui l'allonge très notablement. Cet allongement, dissimulé dans la station debout, saille désagréablement en avant lorsque la jambe artificielle est fléchie. On la croirait luxée en arrière, pendant la

station assise. L'on peut bien éviter cet inconvénient en abaissant la fausse articulation du genou, mais cela raccourcit la jambe et allonge la cuisse, ce qui devient encore disgracieux lorsque le membre artificiel est plié.

La désarticulation du genou, au point de vue de la rétractilité secondaire des parties molles du jarret, a les inconvénients des amputations faites à l'extrémité périphérique d'un segment de membre. Aucune adhérence normale ne peut entraver la rétraction des muscles biceps, demi-tendineux, droit interne et couturier. Le muscle demi-membraneux conserve son tendon réfléchi. Les muscles vastes interne et externe deviennent inutiles. Au contraire, le droit antérieur, grâce à son attache pelvienne, reste actif et précieux pour projeter en avant le moignon, de concert avec le psoas et le tenseur du fascia lata. Quand on conserve la rotule, il faut ménager aussi ses ligaments latéraux, par l'intermédiaire desquels le muscle agira sur le fémur. De même, quand on enlève la rotule, on doit serrer cet os de près et respecter attentivement les mêmes expansions latérales qui rattachent aux condyles les muscles vastes et le tendon droit lui-même. Autrement, le muscle libre se retirerait; il pourrait même entraîner la rotule à une grande hauteur devant le fémur. Il faut noter ici qu'après une désarticulation comme celle du genou, dans laquelle on ne garde guère que des téguments, il ne peut se former au bout de l'os un foyer modulaire qui soude et fixe solidement les extrémités peu ou pas saillantes des tendons et muscles divisés.

On l'a dit il y a longtemps déjà, les téguments de la partie antérieure du genou, habitués à la fatigue et à la distension, se replient naturellement sous les condyles du fémur après la désarticulation. On préfère les employer sous forme de lambeau ou de manchette plutôt que de tailler, aux dépens du mollet, un énorme lambeau postérieur difficile à couder, très rétractile, et exposé à la gangrène partielle, si l'on garde la tète du soléaire. La face disséquée des téguments antérieurs est presque naturelle, tant sont rares ses relations vasculaires avec les parties sousjacentes, condition jugée autrefois défavorable à l'infection purulente. La peau qui avoisine le genou est épaisse et vivace; néanmoins, taillée en lambeau trop long ou trop étroit, elle peut se gangrener, surtout si elle a été préalablement altérée par la contusion.

Étant donnés les usages présumés et désirés du futur moignon, on est amené à penser que le procédé d'élection doit donner une cicatrice placée en arrière et, si c'est possible, dans l'échancrure des condyles. C'est indiquer : 1° Yincision elliptique à point culminant postérieur (Baudens) ; 2° le lambeau antérieur unique, ou prédominant sur un très court lambeau postérieur complémentaire.

Il y a quelques années, la réunion immédiate n'était pas à tenter. Tout le monde, en prévision d'une vaste et longue suppuration, s'évertuait a ouvrir préventivement ou à extirper les sinus de la synoviale, à enlever

les cartilages des condyles et à emporter la rotule elle-même, pour éviter les inconvénients que J.-L. Petit a si bien signalés. Tout en sachant que, malgré l'ablation de la rotule, le econtact restait parfois irréalisable,

Fia. 467. — Coupe transversale de la rotule et de ses ligaments latéraux. Le genou a été fléchi ensuite. Le fragment supérieur de la rotule resté dans l'extension soulève la capsule par son épais bord interne (5) et forme là un espace tout préparé pour faire un clapier.

a cause de l'épaisseur du tendon du triceps , je conseillais alors de relever les téguments antérieurs jusqu'au-dessus de la rotule, pour enlever cet os en même temps que la jambe malade. Cela m'avait fait reconnaître les difficultés d'un retroussis suffisamment étendu, spécialement chez les femmes grasses, dont le côté interne du genou est garni d'un épais coussinet adipeux. Je m'étais donc arrêté à tailler un grand lambeau antérieur complété par un petit postérieur, ayant appris, du reste, que cette coupe des parties molles avait été ordinairement employée dans les nombreuses désarticulations du genou pratiquées en Amérique. Mais aujourd'hui que la conservation de la rotule est possible et conseillée par beaucoup de praticiens, je crois préférable l'incision elliptique simple, c'est-à-dire l'incision de Baudens (voy. fig. 469).

L'interligne articulaire du genou est très facile a sentir de chaque coté du ligament rotulien, surtout si l'on imprime, pendant l'exploration, quelques mouvements de rotation à la jambe demi-fléchie. Quand les téguments seront relevés, il faudra toucher de nouveau l'interligne, pour l'attaquer en avant, à plein tranchant.

DESARTICULATION DU GENOU.

Cette attaque devra se faire non pas comme pour traverser la jointure, mais comme s'il s'agissait de fendre le fémur de Las en haut. C'est le moyen sûr de passer au-dessus du ligament adipeux et des ménisques que l'on recommande d'enlever avec le tibia. Aussitôt que le couteau a touché les bords de la trochlée fémorale, il doit se porter successivement et à gauche et à droite, le plus loin possible en arrière, en coupant les ligaments latéraux juste sur le rebord cartilagineux condylien , au-dessous de leur insertion osseuse, au-dessus de leur adhérence aux ménisques.

Le ligament croisé antérieur, rendu accessible par la flexion de la

Fig. 168. — Squelette et ligaments intérieurs du genou (Richelot, musée Orfila).

jambe, est coupé près de l'épine tibiale. Le ligament croisé postérieur et le ligament postérieur proprement dit sont ensuite désinsérés du tibia, toujours avec la précaution d'enlever les ménisques et de ne pas en laisser des copeaux dans la cavité du moignon.

Incision elliptique.

Le malade a le siège au bout du lit; le membre sain est fléchi

et écarté par un assistant. Un autre assistant soutient le pied et la jambe à amputer. Ayant en face l'aide rétracteur, vous vous placez sur le côté du membre malade, de manière que la jambe à enlever soit à votre gauche. Vous êtes donc en dehors de la jambe gauche ou en dedans de la jambe droite, prêt à saisir une lame de 12 à 15 centimètres.

Fig. i69 et 470. — Désarticulation du genou. Tracés de l'iucision elliptique et des lambeaux grand antérieur et petit postérieur. Dans l'un et l'autre procédé, le point A est à un diamètre, le point 1' à un demi-diamètre au-dessous de l'interligne.

Cherchez l'interligne articulaire de chaque côté du tendon rotulien; estimez l'épaisseur ou diamètre antéro-postérieur du jarret, et marquez, en avant de la crête du tibia, le point infime de l'ellipse, à un diamètre au-dessous de l'articulation. Marquez de même le point culminant derrière le mollet, à un demi-diamètre audessous de l'interligne, c'est-à-dire à égale distance de cet interligne et du point infime. Enfin, tracez l'ellipse à la teinture et remarquez bien qu'elle est inclinée à oO degrés seulement sur le plan supposé d'une coupe circulaire (a) .

1° Incision légumentaire. — Tenant la jambe à pleine main gauche et la tordant à droite, vous attaquez sa face gauche, c'està-dire à \otre gauche, avec le milieu du tranchant dirigé, la pointu

DESARTICULATION DU GENOU.

basse, suivant l'obliquité de 30 degrés. Venez au point infime, devant la crête tibiale, et remontez symétriquement sur la face droite, pendant que la jambe est amenée dans la rotation à gauche. Vous avez fait ainsi, d'un trait, les trois quarts antéro-inférieurs de l'ellipse. — Immédiatement, passez le couteau sous le jarret, afin de le remettre dans la partie initiale de la première incision et, tenant toujours l'instrument dans le plan oblique indiqué, complétez, en tirant et sciant au besoin, la section elliptique (b).

Fig. 471. — Désarticulation du genou. Incision elliptique. Manière, pour l'aide, de relever le lambeau, même jusqu'au-dessus de la rotule, ce qui n'est possible que sur un sujet maigre et ce qui ne doit se faire que dans les cas exceptionnels où l'on veut enlever cet os.

2° Dissection et retroussis des téguments. — Abandonnez complètement la jambe à l'assistant qui la soutient. Occupez-vous de bien couper les adhérences celluleuses des téguments sur toute la périphérie, spécialement en arrière où la peau doit être rétractée par glissement et non par renversement. Ensuite, retroussez la partie antérieure de la manchette. Saisissez-en donc le bord entre le pouce et les doigts gauches; disséquez-le avec le plat de la pointe, qui peut mordre l'aponévrose et le périoste plutôt que de ne pas laisser au tégument toute l'épaisseur de sa doublure celluleuse. Ne

vous arrêtez, dans ce retroussis, que lorsque la pointe de la rotule sera accessible. Pour arriver assez haut, ne craignez pas d'entailler les lames fibreuses qui sont de chaque côté et en arrière des condyles (c).

o° Désarticulation. — Enfin, confiez à l'aide rétracteur la peau relevée devant la rotule. De la main gauche, redevenue libre, reprenez la jambe et tenez-la modérément fléchie. — Détachez l'index droit à la recherche de l'interligne, en dehors du ligament rotulien. Attaquez celui-ci à plein tranchant et en travers, près de la pointe rotulienne, en dirigeant le taillant à ras du revers des téguments, vers les lèvres de la trochlée, qui vous arrêteront bientôt. Sans désemparer, poussez le couteau en levant le manche et sciant, afin de diviser la capsule et le ligament latéral gauche juste sur le rebord cartilagineux du condyle, rebord qui apparaît dans la plaie et que vous suivez de l'œil pour le suivre du tranchant. Incisez ainsi jusqu'en arrière. Puis, ramenez le couteau en avant; abaissez le manche en tirant et divisez le ligament latéral droit, toujours en sciant sur le rebord cartilagineux du condyle correspondant, jusquen arrière. — Un coup de pointe ayant achevé de détacher le ligament adipeux, le ligament croisé antérieur apparaît grâce à la flexion et à la propulsion que votre main gauche remontée près du jarret, imprime à la partie supérieure de la jambe. Du bout du couteau tombant à pic, désinsérez le ligament croisé antérieur de l'épine tibiale, puis le ligament croisé postérieur. Aussitôt après, engagez avec précaution le plein de la lame au contact du ligament postérieur, juste au-dessus des ménisques; faites mordre pour raser la face postérieure du tibia et bientôt, après que la jambe aura été relevée, pour sortir carrément à travers les jumeaux, dans la partie culminante et postérieure de l'incision elliptique, à quelques centimètres au-dessous des condyles (d) .

Là se borne la désarticulation du genou réduite à sa plus grande simplicité. Il n'y a plus qu'à lier les vaisseaux, l'artère poplitée et quelquefois un grand nombre d'artérioles.

Les lèvres de la plaie seront rapprochées d'avant en arrière, de manière à produire une cicatrice transversale postérieure qui se raccourcira singulièrement dans la suite. Un drainage très soigné me paraît indispensable. Peut-être devrait-on passer un tube trans-

DESARTICULATION DU GENOU. 607

versai sous te tendon du triceps, dans le cul-de-sac synovial, susrotulien. Je rappelle seulement qu'autrefois l'on extirpait les parois synoviales, les cartilages, la rotule entière. Avec les pansements antiseptiques, ces précautions ne sont plus nécessaires.

Au contraire, je pense qu'au genou comme ailleurs, quel que soit le pansement, si l'on veut obtenir une réunion rapide et la fixation sur place des parties profondes, il faut immobiliser le moignon extérieurement et intérieurement, c'est-à-dire par la compression modérée, mais générale, désarmer les muscles, entraver leurs contractions.

Hôtes. — (a) Si vous n'osez pas employer la teinture devant les juges d'un concours, tenez le bout du doigt gauche sur le point le plus bas de l'ellipse et, en attaquant avec le tranchant sur le côté éloigné du membre, souvenez-vous de l'inclinaison à 50 degrés, pas davantage, que doit avoir l'ellipse. La tendance générale des débutants est de donner trop d'obliquité à l'incision, ce qui les conduit ensuite beaucoup trop haut dans le creux du jarret.

En disant que la partie basse de l'ellipse doit être à un diamètre au-dessous de l'interligne, je parle en général, pour les sujets de tout âge et de toute taille. Sur un adulte ordinaire, un diamètre équivaut à environ cinq travers de doigt. La pointe rotulienne se trouve à un doigt au-dessus de l'interligne, et la tubérosité antérieure du tibia à un doigt au-dessous. C'est donc à six doigts de la rotule, à cinq de l'interligne et à quatre de la tubérosité antérieure qu'il faut couper la peau devant la crête tibiale, sur un sujet moyen.

(b) Quelques-uns préféreront renverser l'ordre des deux temps de l'incision tégumentaire et commencer sous le membre, comme on le fait ordinairement dans la méthode circulaire. Peu importe, pourvu que le couteau soit tenu dans l'obliquité convenable. Trop d'obliquité amène défaut de peau ; trop peu, difficulté extrême pour atteindre l'interligne.

(e) On peut notamment détacher avec la peau antéro-interne les lames de la patte d'oie.

Il ne faudrait pas hésiter à fendre la peau en arrière, si l'on ne pouvait obtenir autrement une rétraction suffisante de la manchette, ce qui arrive chez les femmes grasses. Le plus souvent la lèvre postérieure se trouve suffisamment refoulée par la flexion même dans laquelle on place la jambe pour désarticuler. Si l'épaisseur de la graisse fait prévoir de grandes difficultés pour relever la manchette, il faut abandonner l'incision elliptique et employer le procédé décrit ci-après.

(d) Après que le couteau est engagé, il est possible de faire comprimer médiatement les vaisseaux poplités par un aide qui saisit, entre le pouce et les doigts, toute l'épaisseur du petit lambeau musculaire taillé avec la chair des jumeaux.

L'incision elliptique, chez les sujets gras à jarretière étranglée, ne permet malheureusement pas de relever les téguments d'une manière suffisante pour atteindre l'interligne sans débridement postérieur : la désarticulation sus-rotulienne et l'abrasion des condyles deviennent difficiles.

Dans ces cas, la raquette à queue postérieure de Stephen Smith (p. 166) et les deux lambeaux sont avantageusement employés.

Que peut être le procédé à deux lambeaux préféré, sinon l'incision elliptique même, avec échancrures et courtes incisions latérales?

(508 DESARTICULATION DU GENOU.

Grand lambeau antérieur, petit postérieur.

Des deux lambeaux, le principal, le plus long et le plus large est l'antérieur, cutané par nécessité, arrondi, large et long comme le lambeau fourni par l'incision elliptique, c'est-à-dire descendant à un diamètre au-dessous de l'interligne ; l'accessoire, le plus court et le plus étroit, est le postérieur, musculo-cutané, à peu près carré, ayant sa limite inférieure, comme le point culminant de l'ellipse, située à un demi-diamètre de l'articulation (fig. 470, p. 604).

En raison du glissement que subira la peau après les incisions, il est inutile, il est mauvais, de commencer les tètes du contour du lambeau antérieur à la hauteur de l'interligne. On les tiendra à un travers de doigt au-dessous de ce niveau : les lambeaux n'en seront plus courts qu'en apparence; ils en seront mieux nourris et plus enveloppants en réalité. La largeur du lambeau antérieur doit dépasser, d'un doigt de chaque côté, la demi-circonférence antérieure du membre et atteindre en dehors et en dedans une ligne tombant à plomb du bord postérieur du condyle correspondant. Cela place le bord interne du lambeau à un grand travers de pouce derrière le corps du tibia et le bord externe sur le péroné.

Le lambeau postérieur se taille en deux temps : sa peau est divisée d'abord suivant une ligne transversale ou légèrement convexe en bas. Ce n'est qu'en sortant après la désarticulation que le couteau divise les muscles, nerfs et vaisseaux.

Opération. — L'on se place et l'on opère comme pour l'incision elliptique : en dedans de la jambe droite, en dehors de la gauche. Un aide soutient la cuisse; un autre le pied, s'il existe encore. L'exploration est faite, les repères sont marqués.

1° Tenant à pleine main gauche la jambe à peu près étendue, et la tordant à droite pour découvrir le côté gauche du genou, attaquez à un doigt au-dessous de l'interligne, derrière la tubérosité interne du tibia (jambe gauche) ; derrière la tète du péroné (jambe droite) ; descendez longitudinalëment à distance derrière le corps du tibia (jambe gauche) sur le péroné (jambe droite). Ne recourbez pas votre incision avant d'être descendu presque au niveau de la limite inférieure assignée au lambeau. Alors, à mesure que vous et vos aides ramenez le membre en rotation à gauche, traversez devant la jambe et remontez du côté opposé, symétriquement, à la hauteur de votre point de départ. Ce contour doit être bien incisé. — Tout

de suite passez le couteau sous le jarret et coupez les téguments à peu près en travers.

2° Disséquez et relevez le lambeau antérieur; veillez à ce que rien n'entrave la rétraction du court lambeau cutané postérieur, et bientôt l'interligne sera accessible. Vous pourriez même remonter beaucoup plus haut, si quelque imprévu vous faisait désirer de découvrir la rotule : il suffirait de prolonger les fentes latérales.

o° La désarticulation comme ci-dessus, page 606.