C. — RÉSECTIONS DES ARTICULATIONS METACARPO-PHALANGIENNES

Chez les enfants, l'ablation des cartilages interdiaphyso-épiphysaires des phalanges et des vrais métacarpiens entraîne un raccourcissement relatif ultérieur considérable, moindre sur le pouce, bien entendu, puisque l'épiphyse d'accroissement de son métacarpien est conservée dans l'extrémité carpienne.

Bien que l'on puisse encore utiliser avec avantage deux incisions latérodorsales, on devra, sur le cadavre, s'efforcer d'opérer avec une seule incision dorso-latérale qui sera externe pour le pouce et l'index (fig. 545),

Fig. 545. — Incisions dorso-latérales pour réséquer les articulations interphalangiennes et métacarpo-phalangiennes.

interne pour le petit doigt, et l'une ou l'autre, ad libitum, pour le médius et l'annulaire. Sur le vivant, la résection totale n'est applicable qu'au pouce.

En ne gardant ni la capsule ni le périoste, en se servant d'une bonne pince a disséquer et d'un petit bistouri fort, en usant de la cisaille hardiment et prématurément, puis du davier, l'opération est bientôt faite.

Lorsqu'on pratique comme on le doit l'isolement sous-capsulo-périosté, la désarticulation en est le résultat immédiat, et cette désarticulation permet d'extraire facilement chaque extrémité osseuse séparée d'un coup de cisaille ou de luxer la base phalangïenne pour l'exciser d'abord à la scie. Le col du métacarpien serait ensuite divisé par la scie, sur une sonde ou attelle protectrice.

D. — 'Extirpations des métacarpiens

Conserver le doigt correspondant à un métacarpien qu'on est obligé d'extirper en totalité, c'est faire une opération aléatoire. Qu'importe un doigt de plus ou de moins, surtout un mauvais doigt? Au contraire un pouce même défectueux rend souvent de très grands services. Sans négliger tout à fait l'extirpation des quatre derniers métacarpiens, je vais décrire avec un soin spécial l'ablation totale du premier de ces os. Je fais ici de la technique, j'indique des exercices précieux, indispensables à l'éducation de la main. Savoir extirper un métacarpien en totalité, opération rarement pratiquée, rend capable d'exécuter facilement les résections partielles beaucoup plus souvent indiquées.

1° Extirpation du métacarpien du pouce

A tout prix, il faut respecter les organes moteurs du pouce conservé, c'est-à-dire les tendons et les muscles phalangiens. Avec le bistouri, l'insertion du tendon long abducteur va être sacrifiée ainsi que celles de l'opposant en dehors et du premier interosseux dorsal en dedans.

L'artère radiale, au lieu où elle plonge vers la paume, en dedans de la base métacarpienne, sera ménagée lors de la désarticulation.

Fiù. 546. — Incision dorso-latérale externe pour l'extirpation du premier métacarpien.

Comme le bord externe, de l'os est superficiel et abordable d'un bout à l'autre, une incision rectiligne est suffisante (fig. 540), pourvu qu'on la commence sur le trapèze, à un centimètre, pas davantage à cause de l'artère, au-dessus de la base métacarpienne, et qu'on la termine sur la phalange à un centimètre au-dessous de la tête.

Méthode du bistouri.

Dans les amphithéâtres, on continue, pour les besoins des examens et des concours, à extraire le premier métacarpien au bistouri .

L'aide, placé en dehors, fixe le membre en position moyenne, le pouce en dessus tenu par le bout étendu. — Vous êtes entre la main et le corps et vous avez sous les yeux le bord externe de l'éminence thénar.

Explorez la région pour sentir le bord externe du premier métacarpien et marquer ses extrémités. Ayant bien tendu la peau en pinçant les chairs du premier espace intermétacarpien, incisez de gauche à droite (a), sur le bord externe de l'os, ayant soin d'empiéter un bon travers de doigt sur la phalange et un peu moins sur le trapèze. Du premier coup, ne divisez que la peau; du second, ayant évité le nerf que vous attirerez en dehors et le petit tendon court extenseur qui restera en dedans, pénétrez jusqu'aux os, excepté sur le trapèze où passe l'artère radiale (b) .

Insinuez la pointe du bistouri en travers et à plat, entre la base métacarpienne et les tendons extenseurs ; enfonce:-la d'une longueur au moins égale à la largeur de l'os et rasez au plus près la face dorsale de celui-ci jusqu'à la phalange. Arrivé là, sur l'articulation métacarpo-phalangienne, tournez votre lame de champ : faites-la mordre la capsule dorsale, entrer dans l'articulation entrebâillée par la traction et, en se retirant, couper le ligament latéral externe complètement, sur le contour du condyle articulaire du métacarpien.

Reportez le bistouri du côté du carpe, mais cette fois-ci sous le flanc palmaire externe de l'os, et détachez-en le muscle opposant jusque vers l'articulation métacarpo-phalangienne où votre pointe, ayant heurté et contourné la saillie palmaire de la tète de l'os, s'engage entre cette tête et l'os sésamoïde. Repassez le bistouri une ou deux fois pour libérer le mieux possible la face palmaire du métacarpien.

Alors, faisant luxer le pouce fléchi vers la paume et vers l'index, attirez au dehors la tète métacarpienne que vous avez saisie par le

col avec un davier. Faites placer un écarteur sur la lèvre dorsale : cela permettra à votre pointe de rentrer dans l'articulation pour couper le ligament latéral interne, et de libérer le bord interne de l'os en remontant vers le trapèze. A ce moment, le davier saisit l'os par le bout, en exagère l'abduction et permet au tranchant de terminer la dénudation du flanc palmaire interne, d'atteindre le côté interne de l'articulation trapézienne, de l'ouvrir et de la traverser de dedans en dehors, en divisant en dernier lieu l'insertion du long abducteur (c) .

UTotes. — (a) Beaucoup d'opérateurs incisent en partant du carpe pour aboutir sur la phalange ; c'est ce que je conseille pour la main gauche. Je ne le défends pas pour la main droite à ceux qui trouveront cette manière plus commode ou plus sûre.

(b) Ce deuxième trait doit diviser hardiment sur l'articulation métacarpo-phalangienne la coiffe fibreuse latérale formée par l'expansion que le court abducteur envoie aux tendons extenseurs. Le grêle tendon du court extenseur est souvent adhérent à sa «raine, circonstance heureuse ; même en opérant avec le bistouri, on peut ne pas le voir.

(c) Au lieu de procéder comme je viens de l'indiquer, on peut désarticuler d'abord la base métacarpienne. Après avoir isolé la face dorsale et le flanc palmaire externe du métacarpien de deux coups de bistouri, on saisit l'os par le milieu du corps avec les doigts ou avec le davier et l'on cherche à faire surgir sa base en dehors. Le bistouri intervient alors qui divise le tendon abducteur, puis la partie accessible de la capsule, puis, après que la luxation est à demi accomplie, la partie profonde, c'est-àdire interne. A partir de ce moment, la base de l'os est énucléée et la dénudation continue facilement jusqu'à l'articulation phalangienne qui est détruite en dernier lieu.

Cette manière d'extirpation rétrograde est en faveur. Quand, faute d'un bon davier, on n'a que ses doigts, elle est bien plus commode que celle que j'ai paru préférer.

Méthode de la rugine

Avec le bistouri court à pointe rabattue, sur le dos du métacarpien, près et le long du bord externe, faites à la peau une incision qui dépasse d'un travers de doigt les deux bouts de l'os. Écartez le nerf du côté de la paume et divisez le périoste et les deux capsules (a).

Placé au bout du membre, tenez de votre gauche le pouce, le bout ou le travers de vos doigts soutenant l'émmence thénar et formant appui au métacarpien que vous allez gratter et buriner.

Cet appui sera moins précaire si votre main qui le fournit, repose elle-même sur un coussin résistant.

De la main droite saisissez la rugine et, pour en user avec sécurité, tenez toujours le bout de votre pouce droit appuyé sur la partie

opérée. Vous pourrez ainsi tirer la rugine courbe en raclant ou pousser la rugine droite.

Si vous extirpez le métacarpien gauche, votre main droite opère par-dessus la main malade : la rugine courbe peut faire toute la besogne. D'abord, en raclant énergiquement la face dorsale, rejetez le périoste et les capsules en dedans jusqu'au bord interne du métacarpien. Ensuite, en poussant et burinant, dépouillez le bord et le flanc externe du corps de l'os et de ses deux extrémités, base et tête. Grâce à la courbure de l'instrument dont vous relèverez le manche, poussez le décollement capsulo-périostique jusque sur le flanc interne de la face palmaire du métacarpien, de sa base et de sa tête.

Puis, faisant un quart de tour à gauche pour vous placer en dedans du membre, laissez le pouce à un aide qui d'une main va le luxer vers l'index et vers la paume, tandis que de l'autre, armée d'un écarteur, il attirera en dedans la lèvre dorsale, peau, tendons et périoste. Saisissez avec le davier le col du métacarpien par le travers, pour l'attirer et vous permettre de compléter la dénudation du bord interne. Bientôt le davier pourra saisir l'os par le bout, le luxer et permettre d'engager la concavité de la rugine dont le dos rond soulève les parties molles, en même temps que le tranchant d'un des côtés s'avance jusqu'en dedans de l'articulation trapézienne où sont les seules fibres qui tiennent encore.

La dénudation du métacarpien droit est commencée avec la rugine droite poussée qui dépouille toute la face dorsale. Il vaut mieux la continuer et la terminer avec la rugine courbe. Celle-ci, poussée, complète d'abord la dénudation du bord interne de la face dorsale; redressée et toujours poussée, elle s'avance sur le flancinterne de la base, du corps et de la tête où le ligament latéral interne est à désinsérer. La même rugine vient ensuite, par raclage, dénuder le flanc externe de la tête (où se trouve le ligament latéral externe), puis du corps et de la base dont elle détache le tendon long abducteur.

Le pouce étant tiré par l'aide vers la paume et l'index, le davier saisit le col métacarpien, la concavité de la rugine, tenue le manche haut, s'engage en dedans de la tête, puis en dedans du col et per-

EXTIRPATION DE L'UN DES METACARPIENS DES DOIGTS

met au davier de prendre l'os par le bout pour le luxer davantage : alors la rugine poussée complète la dénudation dans la profondeur vers la base, sans danger pour l'artère radiale (fîg. 547) (b).

Fig. 547. — Fin de l'extirpation du premier métacarpien.

Hîotes. — (a) Pour ouvrir l'articulation métaearpo-phalangienne, il y a deux plans fibreux à couper : l'expansion nacrée qu'envoie le court abducteur aux tendons extenseurs et la véritable capsule, grise, lâcbe et feutrée.

(b) Ici encore je dirai que l'extirpation rétrograde est beaucoup plus facile quand on n'a pas un bon instrument de préhension comme mon petit davier canin. La base, en effet, appuyée sur le carpe, appuyé lui-même sur le coussin ou le billot, la base, dis-je, ne fuit pas devant la rugine comme le fait la tête. Elle se laisse donc facilement dénuder puis extraire, la main gauche faisant basculer le métacarpien, enfin saisir du bout des doigts.

2° Extirpation de l'un des métacarpiens des doigts

Bien qu'il soit assez facile d'extirper tout d'une pièce le deuxième et le cinquième métacarpien en incisant naturellement sur le côté interne de la face dorsale de celui-ci et sur le côté externe de la face dorsale de celui-là, je vais indiquer rapidement le procédé que je crois le plus commode, procédé décrit et figuré par Chassaignac, applicable à tous les métacarpiens, sans en excepter celui du pouce. Il consiste, après avoir fait une longue incision sans léser les tendons, à dénuder le milieu de i'os tout autour, par le bistouri ou la rugine, à scier ou trancher l'os (fig. 548), et enfin à extraire successivement les deux bouts à l'aide d'un davier.

EXTIRPATION DE L'UN DES MÉTACARPIENS DES DOIGTS. 701

FiG. biS. — Extirpation d'un métacarpien, section de l'os (Chassaignac).

Fig. oi9. — Extirpation de l'extrémité phalangienne d'un métacarpien (Chassaignac).

EXTIRPATION DE L'UN DES METACARPIENS DES DOIGTS

Supposons donc que nous devons extraire le troisième métacarpien.

Nous inciserons depuis le grand os jusque sur la première phalange. Nous ferons écarter les tendons de l'index en dehors, celui du médius en dedans, après avoir incisé la très mince palmure transA ersale et transparente qui les unit. Nous dénuderons le corps de l'os tout autour, afin d'y passer une scie s chaîne ou d'y engager les mors de la cisaille (fig. 548). Nous ferons porter la division de l'os sur le point mince, c'est-à-dire un peu au-dessus du milieu.

Avec le davier nous relèverons le fragment digital (fig. 549), et nous le dépouillerons à mesure, jusqu'à ce que la tête sorte de la capsule.

Fig, 550. — Extirpation de l'extrémité carpienne d'un métacarpien (Ghassaignac).

Ensuite nous saisirons le bout supérieur (fig. 550) et, l'ayant dénudé le plus haut possible, nous le désarticulerons au bistouri comme nous avons appris à le faire page !275. Ce procédé convient parfaitement aux résections partielles de l'une ou de l'autre extrémité d'un métacarpien.

RESECTIONS DU POIGNET. 703

ARTICLE II

RESECTIONS DU POIGNET

Quoi de plus important que la main?

La résection du poignet pratiquée dans un but conservateur et curatif a cependant du mal à se généraliser. C'est que, jusqu'à ce jour, les résultats pris en bloc ont été fort mauvais, pour des raisons différentes, plus encore dans la chirurgie militaire que dans la pratique civile. Néanmoins, la résection du poignet donne de beaux succès à qui, obéissant aux indications et contre-indications tirées de l'âge du malade, de la nature et de l'étendue de la lésion, choisit le bon procédé, l'exécute habilement et pratique ensuite avec vigilance et persévérance les indispensables soins consé cutifs. La mort est de plus en plus rarement causée par l'opération ellemême. La persistance ou la récidive de l'inflammation locale, simple ou spécifique, est plus commune. Mais, dans les cas traumatiques notamment, la guérison de la plaie opératoire est la règle, comme aussi l'insuccès définitif par impotence fonctionnelle. Je n'insisterais pas si l'examen des causes d'un tel état de choses n'était susceptible de nous guider dans le choix des meilleurs préceptes opératoires.

La résection du poignet, qu'elle soit de cause traumatique ou pathologique, n'est point toujours identique à elle-même.

Tantôt, ce n'est pas rare dans les ostéo-arthrites, les deux extrémités antibrachiales, le carpe presque entier et même des bases métacarpiennes sont enlevés à la fois : la résection est totale.

Tantôt les os de l'avant-bras peuvent être respectés ou au contraire doivent être seuls attaqués : ces deux résections sont dites partielles (carpieunes ou antibrachiales).

Il en est de plus partielles encore, puisqu'un seul os ou fragment, d'os a quelquefois été extirpé.

Quand la résection du poignet est suivie de succès, il s'établit une ankylose fibreuse, ordinairement sans contact osseux, pseudarthrose solide quoique mobile, sans déviation de la main, avec des doigts et surtout un pouce, agiles et puissants, c'est-à-dire souples dans leurs articulations et mobiles sous l'action de leurs muscles et tendons. Que la pseudarthrose s'enraidisse et devienne une véritable ankylose mixte, fibreuse, cartilagineuse et osseuse; c'est un petit mal, mais qu'elle ne se forme pas solide, c'en est un grand.

A côté de cet homme jeune dont le membre opéré présente un faible raccourcissement, une déformation minime, qui soulève et tient a bras tendu un lourd fardeau, qui presse vigoureusement le dynanomètre, qui se gante et vrille sans difficulté..., en voici un autre dont la main, pourtant solide sur l'avant-bras, ne rend que peu de services : elle est déviée; les tendons ne glissent plus ; les doigts restent immobiles ; fort heureusement, ils sont demi-fléchis et s'opposent au pouce qui seul a conservé quelque mobilité et peut ainsi pincer et soutenir divers menus objets..., et cet autre encore dont l'état est pire, car il souffre dans ce membre dont la main est ballottante, les muscles paralysés, tous les doigts incapables et enraidis.

Pseudarthrose solide, rectiligne, obéissant à la volonté ; pouce et doigts sensibles, mobiles et puissants, voilà l'idéal. On a chance de s'en rapprocher, en restreignant avec sagesse l'étendue en longueur de l'ablation osseuse afin de réaliser la brièveté des liens fibreux qui vont se former; en juxtaposant des surfaces osseuses coupées bien transversalement pour éviter toute déviation latérale ; en ménageant attentivement non seulement les vaisseaux et les nerfs, les tendons et les muscles, mais aussi tous les éléments périosseux susceptibles de concourir à la restauration de la solidité ; et ensuite en imposant aux doigts une gymnastique quotidienne passive et active qui mobilise leurs articulations et leurs tendons, sans négliger de combattre par l'électricité les fâcheux effets atrophiques de l'inertie musculaire.

En résumé, l'extrême mobilité menace le poignet, la rigidité menace les doigts.

C'est pour cela que l'immobilisation devra être réalisée à l'aide d'une gouttière ou d'une attelle plâtrée imperméable ne dépassant pas le métacarpe et laissant les doigts et le pouce dans la demi-flexion et la liberté. Longtemps un appareil de soutien reste utile sinon indispensable, et les cas doivent être rares où l'on est obligé d'employer l'extension continue pour lutter contre un rapprochement prématuré des os et une tendance précoce à la luxation de la main en avant et en dedans.

L'acte opératoire, ici surtout, doit être absolument conservateur. Nous allons demander à Yanatomie en quels points, sur quelles lignes le squelette du poignet peut être découvert et excisé avec une commodité suffisante, sans sacrifier les organes voisins.

La face antérieure ou palmaire du poignet est occupée par les principaux muscles, vaisseaux et nerfs; elle est donc inabordable. Sur la face dorsale et les bords latéraux, les os au contraire sont faciles à sentir à travers les téguments. Les tendons quoique nombreux ne sont point sans intervalles; l'artère radiale dont la suppression ne porte pas d'atteinte sérieuse à la nutrition de la main, croise seulement le côté externe du carpe et la face dorsale du trapèze ; les veines volumineuses mais sans régularité et les

RÉSECTIONS DU POIGNET. 705

petits nerfs cutanés sans importance ne sauraient non plus barrer le chemin.

Le long du cubitus, entre les tendons des muscles cubitaux, jusqu'au cinquième métacarpien, la route est courte, sûre et libre.

De même le long du radius, sur la crête antérieure sensible en dehors des battements du pouls, le bistouri atteint directement le squelette, jusqu'au trapèze même, si l'on sacrifie l'artère radiale.

Enfin, sur la face dorsale, dans l'angle de partage des tendons extenseurs du pouce et de l'index, le seul deuxième radial externe est à désinsérer pour découvrir largement et longuement l'articulation (fîg. 551)

Les tendons des doigts n'adhèrent pas au squelette ; ils peuvent donc être écartés. Ceux des métacarpiens, les cubitaux, les radiaux, le grand palmaire sont en rapports plus étroits avec les os du poignet. Dans les cas pathologiques, les gaines tendineuses sont ordinairement oblitérées. L'un des cubitaux qui s'insèrent tous deux au cinquième métacarpien, l'antérieur, a son tendon interrompu par le pisiforme. Les deux radiaux couvrent la moitté dorsale externe du carpe. Le grand palmaire enfin est étroitement engainé dans la gouttière antérieure du trapèze. Cet os, en raison de son enclavement entre le tendon qui est en avant et l'artère qui est en arrière, présente donc des difficultés particulières. Sa crête, comme le crochet de l'unciforme, est superficielle et très adhérente au ligament annulaire antérieur auquel elle donne insertion. La conservation du trapèze se recommande encore pour fournir une base d'appui au pouce dont le fonctionnement est si précieux.

Deux muscles de F avant-bras sont nécessairement intéressés quand on enlève au bistouri une certaine longueur des extrémités du radius et du cubitus ; ce sont le long supinateur et le carré pronateur ou tout au moins son bord inférieur.

Il n'y a pas lieu de discourir longuement sur l'arrêt de développement que déterminerait l'ablation des cartilages épiphysaires du radius et du cubitus, malgré le grand rôle qui leur est dévolu, s'il est vrai, comme l'enseigne l'Ecole de Lyon, que la résection du poignet doive être proscrite chez les enfants et réservée aux malades âgés de 15 a 55 ans (Métrai, Rés du poignet, th. Lyon, 1882). Cependant, a la suite des coups de feu graves qui guérissent sans doute par l'expectation, mais non sans faire courir à la main de plus grands risques que la résection elle-même, on peut être amené, chez un enfant, à scier au-dessus des cartilages d'clonoation. Dans la belle observation d'Ollier {Lyon méd. 1882, XL, p. 15), l'enfant de 15 ans, qui avait perdu trois centimètres de radius et de cubitus, avait, à 25 ans, un radius de 0m,16 (côté opéré) au lieu de 0m,24 (côté sain) et un cubitus de 0m,20 au lieu de 0m,565. La main n'était pas parfaite, mais elle pouvait calligraphier toute la journée, soutenir 11 kilogr. à bras tendu, contribuer à l'exercice du trapèze et jouer du cornet à pistons.

Faïubeuf, 5e ÉDITION. 45

Ftr kk4 Face dorsale du poignet. - Entre 5 et 6, le long de b, une incision longitudinale découvre, après écartement des tendons, le melacarpe, le carpe et le

radius- elle n'intéresse que l'insertion du tendon deuxième radial.

RESECTIONS DU POIGNET.

Choix du procédé. — J'estime, après de nombreux essais, que le procédé de choix, pour le cadavre et pour le malade, est le procédé de Yincision dorsale externe employé avec succès en 1866, et décrit avec soin et précision par notre compatriote E. Boeckel en 1867 (Gaz. méd. de Stras-

Yig. 552. — Résection totale du poignet, incision dorso-radiale longeant le côté externe des tendons extenseurs de l'index.

Fig. obô. — Même opération. Incisions recommandées actuellement par Ollier grande dorso-radiale, petite dorso-cubitale.

bourg). Boeckel n'avait pas trouvé commode l'incision externe de Danzel dont il avait usé en 1862; déjà pourtant il l'avait rapprochée du dos de la main. Les Anglais peuvent reconnaître là, non sans une profonde modification, le procédé de Lister (1865, Lancet). Quant aux Allemands, l'incision dorso-radiale, qu'ils ignoraient ou méprisaient au moment de la guerre de 1870, ils la tiennent aujourd'hui en grande faveur, depuis qu'elle est devenue le procédé de Langenbeck (Archiv. 1874, XVI). Ollier, qui obtient maintenant de magnifiques résultats, opère aujourd'hui sensiblement comme E. Boeckel qui s'était posé trois conditions : extirper tout le carpe, retrancher une lame aussi mince que possible des os de Pavant-bras, ménager les tendons.

Ce procédé réunit donc à l'heure actuelle à peu près tous les suffrages, quand il s'agit de faire soit la résection totale (carpe et extrémités antibrachiales), soit la résection du carpe seul. Nous verrons plus loin com-

Explication de la figure 531. — U. radius; C, cubitus; Se, seaphoïde; t. trapézoïde. — 1, 1', tendon du premier muscle radial; 2, 2', tendon du deuxième radial: 5, 5'. long abducteur du pouce; 4. i', court extenseur du pouce; o, 5'. long extenseur du pouce: 6, 8, '.». 10. tendons de l'extenseur commun: 7. 7'. extenseur propre de l'index; lj. 11', extenseur propre du peJîtdoigt; 12, 12'. cubital postérieur.

ment, à l'aide de deux incisions latérales, on excise le cubitus et le radius sans toucher au carpe.

Le plus souvent, clans les cas pathologiques, le chirurgien est contraint d'enlever tous ou presque tous les os du carpe, quelquefois même avec des bases métacarpiennes, tandis qu'en même temps il peut se borner à n'exciser qu'une très courte portion des os de l'avant-bras.

« Les anatomistes, dit Ollier, décrivent à l'état normal de nombreux ligaments autour des articulations carpiennes. Pour nous, il n'y en a qu'un, en réalité, non seulement dans les conditions pathologiques que nous avons envisagées plus haut, mais même dans les conditions normales : c'est le manchon métacarpo-aniibrachial périostéo-capsulaire, qui forme un tout continu, renforcé en divers points par des ligaments distincts, mais que nous détachons avec la rugine comme une pièce unique. »

Sur le cadavre, la résection totale type doit emporter le carpe tout entier et le moins possible, au plus 0m,02, des os de l'avant-bras.

La méthode sous-capsulo-périostée, la seule à employer, est la plus facile et aussi la plus sûre au double point de vue de la restauration d'une bonne jointure et du ménagement des tendons, nerfs et vaisseaux. Ce n'est pas qu'il faille compter sur une sérieuse reproduction osseuse; mais, ici surtout, cheminer autant que possible « entre l'arbre et l'écorce » , comme a dit le professeur Trélat il y a longtemps, à propos des résections en généra], est toujours le meilleur.

Comme le travail se fait en grande partie à la rugine, il faut à la main malade un appui, un coussin épais et résistant, par exemple rempli de sable comprimé. Cet appui sera supporté par une toute petite table placée à côté du lit, car il est indispensable que l'opérateur puisse évoluer a droite et a gauche du bout du membre opéré. A la rigueur, on peut opérer sur le genou élevé et bien garni d'un aide. Dans les amphithéâtres, on éloigne le plus possible le sujet de l'opérateur, afin de pouvoir écarter le bras du corps et amener le poignet sur un billot placé tout au bord ou mieux encore au coin supérieur de la table. Si le champ opératoire n'est pas absolument immobilisé, il fuit devant la rugine qui perd toute puissance et toute précision.

Ceux qui négligent de placer la partie malade convenablement et de se faire aider ne tardent pas à proclamer les résections sous-périostées fatigantes et impossibles sur le cadavre.