EXTIRPATION DES GRANDS OS DU MEMBRE SUPERIEUR

Le nerf sus-scapulaire qui, après avoir donné des filets au muscle susépineux, ya, appliqué au col de l'omoplate, se terminer dans le sous-épineux, peut seul embarrasser l'opérateur au moment de rejeter les chairs en dehors pour découvrir le col. On libère l'anse nerveuse, en la dégageant de l'échancrure, par l'incision du petit ligament qui l'y maintient.

Il faut s'appliquer à conserver la fusion des insertions des muscles du tronc qui se fixent aux bords minces de l'os (grand dentelé, rhomboïde, angulaire et omo-hyoïdien), afin de ne pas ouvrir le vaste espace celluleux sous-jacent et de conserver à ces muscles des conditions de fixité.

Donc, sur Y épaule gauche, l'incision partie du sommet acromial suivra la courbe de l'acromion et de l'épine jusqu'au voisinage du bord spinal ; elle descendra ensuite longeant ce bord, mais à quelques millimètres en dehors, jusqu'à l'angle inférieur et même un peu au delà pour la commodilé et le drainage. La partie ascendante ou sus-épineuse de l'incision sera faite plus tard ou immédiatement : oblique comme la partie correspondante du bord interne du scapulum, elle mesurera au moins trois centimètres. Sur Yépaule droite, la grande incision sera faite à l'envers, de l'angle inférieur au bec de l'acromion.

La dénudation de l'os commence par l'acromion et l'épine dont il faut séparer les insertions du deltoïde et du trapèze. La partie de ce dernier muscle qui glisse sur l'origine de l'épine sera avantageusement fendue sur une certaine longueur.

Sur le cadavre, on doit s'exercer à opérer avec la rugine, bien qu'il soit impossible, en raison de la minceur du périoste des fosses scapulaires, de conserver un moule périostique complet.

Après avoir bien ruginé le dessus et le dessous de l'acromion et de l'épine, on attaque la fosse sous-épineuse. Le bistouri à pointe rabattue incise d'abord à fond le long du bord spinal de cette fosse, à quelques millimètres sur l'os, jusqu'à l'angle inférieur qu'il contourne et que l'aide découvre en abaissant le grand dorsal. La rugine amorce et poursuit le décollement des muscles sous-épineux grand rond et petit rond de dedans en dehors et de bas en haut, jusqu'au bord axillaire de l'omoplate. Puis le périoste marginal du bord spinal et de la pointe est rejeté en dedans avec la ligne d'insertion du rhomboïde, du grand dentelé et du sous-scapulaire, avec la bordure cartilagineuse si l'opéré est jeune. La dénudation de la fosse sous-scapulaire est amorcée de bas en haut et de dedans en dehors, pendant que l'aide ou l'opérateur cherche à retourner la feuille osseuse.

Le lambeau qui remplit la fosse sus-épineuse est à son tour détaché avec le périoste, que l'on incise sur la partie oblique du bord spinal. En rejetant les chairs en haut, il ne faut dépasser le bord supérieur de l'os qu'après avoir reconnu et dégagé le nerf de son trou. Cela fait, la fosse sous-scapulaire est attaquée de haut en bas. Aussitôt après, le bord spinal étant complètement libre, peut être saisi et relevé de manière à retourner l'os à moitié, ce qui permet de compléter la dénudation de cette fosse

jusqu'au bord axillaire où l'on peut attaquer ou non l'insertion du triceps.

Si la résection doit respecter la cavité glénoïde et la coracoïde, le moment est venu de scier le col scapulaire avec la scie a chaîne.

Dans le cas où l'extirpation doit être totale, il faut au contraire aborder le pourtour de l'articulation, d'abord en arrière, en dessous et en avant, pendant que l'omoplate est fortement relevée : on détache ainsi la capsule, et l'os ne tient plus que par des liens sus-glénoïdiens et coracoïdiens. On en vient à bout péniblement, en se faisant aider par de grands crochets écarteurs, par la rugine prudemment et patiemment maniée et surtout par la torsion de l'os. — Il est avantageux de se débarrasser de l'acromion dès le début de l'opération. '

Je ne veux rien dire de l'ablation des tumeurs malignes scapulaires, d'un volume quelquefois énorme. Qu'y a-t-il à apprendre sur le cadavre pour de telles opérations, à qui sait l'anatomie ?