EXTIRPATION DES GRANDS OS DU MEMBRE SUPÉRIEUR

bistouri incise le périoste sur la longueur voulue. Les rugines droite et courbe accomplissent la dénudation sans danger et, si l'os n'est pas rompu et doit être réséqué dans toute son épaisseur, la scie à chaîne divise successivement les deux bouts du fragment à enlever, qui peut remonter jusqu'à la hauteur du col chirurgical.

L'incision latérale externe utilisée pour la résection du coude ankvlosé, convient très bien à l'ablation des dix derniers centimètres de l'humérus. Cette incision porte sur le bord externe tangible de l'humérus, entre les muscles long supinateur et radiaux, qui restent en avant, et le triceps que l'on écarte en arrière et en dedans. Après l'action périphérique de la rugine courbe, la scie a chaîne intervient. Le davier saisit ensuite et extrait le fragment humerai, à mesure que la rugine en complète la dénudation et la désarticulation.

L'incision antérieure ou l'inter-pectoro-deltoïdienne qui sert à la décapitation servirait aussi à l'ablation d'un très long bout de l'humérus.

On peut même, en attaquant en haut par l'incision antérieure, en bas par l'incision externe, dénuder, désarticuler et extraire l'os entier! Ce serait le procédé à tunnel de Larghi.

Clavicule. — L'extirpation partielle ou totale de cet os n'est pas une rareté. En raison du voisinage de l'artère sus-scapulaire, que j'appelle volontiers rétro-claviculaire, des nerfs, de l'artère et de la veine sousclavières séparés de l'os seulement en-dessous par le muscle sous-clavier, du confluent des jugulaires et du tronc brachio-céphalique très rapprochés de l'extrémité interne rétroéminente, la méthode sous-périostée ou tout au moins juxta-périostée s'impose. Ici. ma rugine courbe sur le plat, rendra de précieux services.

le ne conseille pas d'enlever la clavicule d'un bloc, bien que cela soit possible en commençant par l'extrémité acromiale.

Mieux vaut, lorsque la résection doit être totale, diviser l'os en dehors du milieu, en dedans de la coracoïde, aussitôt que la dénudation superficielle a été accomplie. L'extraction successive des fragments est ensuite opérée au davier et à la rugine en commençant par l'externe.

Les ligaments coraco-claviculaires sont très puissants : le postérieur ou conoïde, le moins accessible, a sa base fixée à la coudure ou angle du bord postérieur -de la clavicule. On n'arrive à redresserl'extrémité osseuse divisée parla scie, pour la désarticuler, qu'après avoir désinséré ces ligaments. Da même pour l'extrémité interne, la destruction du lien costo-claviculaire doit précéder le redressement et la désarticulation.

Que la résection soit totale ou partielle, l'incision à pratiquer suit la face sous-cutanée de l'os. On la recourbe à chaque bout ou bien on la croise d'une petite incision perpendiculaire pour plus de commodité. Sans danger ni difficulté, le dessus et le devant de l'os sont dépériostés avec la rugine droite. Puis, le lieu de section est déterminé : pour l'ablation de l'extré- Farabeof, 5e édition. 49

mité externe ou de la totalité, c'est la partie située en dedans de la coracoïde, en dehors des vaisseaux; pour l'ablation de l'extrémité interne, cela peut être au droit même du passage oblique de la veine. Ce lieu de section doit être contourné en arrière, de haut en bas, avec le bout de la rugine courbe, qu'il est facile de maintenir au contact de l'os, en relevant le manche à mesure que l'instrument pénètre. Quand cette rugine a pour ainsi dire chargé l'os dans sa concavité, on la fait glisser légèrement en dedans et en dehors, afin que les bords de l'instrument allongent le décollement périostique. Bientôt une lamelle protectrice ou mieux la sondegouttière flexible de cuivre rouge d'Ollier, remplace la rugine et permet le passage et l'action de la scie à chaîne. Le moignon de l'épaule doit être porté en haut et en avant.

Aussitôt que la scie a terminé son œuvre, le davier saisit le bout du fragment externe, s'il doit être enlevé, et l'attire afin que la rugine droite achève le décollement périostique. L'opérateur est bien placé, près de la tète pour la clavicule gauche, près du bras pour la clavicule droite. Lorsqu'il s'agit d'extraire l'extrémité interne, pendant que la main gauche, armée du davier, soulève le fragment en avant, la rugine courbe s'engage de nouveau à plat derrière et sous l'os, au contour duquel elle s'adapte pour, avec son bord tourné en dedans, décoller et soulever le périoste jusque dans l'articulation.

Omoplate. — L'acromion et l'épine de cet os sont accessibles : les téguments seuls les couvrent. Le col de l'omoplate et la coracoïde en sont les parties les plus profondes, les plus défendues par des organes importants et les plus solidement attachées à des ligaments, à des tendons et à des muscles. L'opération, commencée par l'acromion et l'épine, se terminera nécessairement par la coracoïde, si toutefois l'ablation est totale.

Les muscles des fosses scapulaires s'attachant à l'humérus (insertion mobile) et recevant leurs vaisseaux et nerfs du canal axillaire, il est absolument indiqué de commencer la désinsertion de ces muscles par leur extrémité ordinairement fixe ou interne, afin de les rabattre en dehors vers l'épaule. De là, nécessité d'ajouter à l'incision acromio -épineuse une autre incision longeant le bord spinal, de l'angle supérieur à l'angle inférieur, et rencontrant la première sur la naissance même de l'épine. Ainsi se trouvent créés deux lambeaux triangulaires : un sus-épineux qui pourra être rejeté en haut et un sous-épineux qui sera rejeté en bas et en dehors. Ces incisions, qui sont celles d'Ollier, ne rencontrent aucune artère notable. En effet, les rameaux de l'artère sous-scapulaire abordent le muscle sousépineux en contournant le bord axillaire de l'omoplate. L'artère scapulaire postérieure est profonde, sous-jacente aux muscles angulaire et rhomboïde : les rameaux que divise l'incision sur le bord spinal sont minimes. Enfin, la petite artère sus-scapulaire ou du sus-épineux se trouve maintenue dans la base du lambeau supérieur.