ABLATION D'UNE MOITIE DE LA MACHOIRE INFÉRIEURE

Méthode de la vugine.

Couchez le malade près de vous, la tête à l'angle supérieur d'un lit étroit, étendue, abordable en tous sens. Placez sous les épaules et le cou un coussin ; sous la tête, un oreiller qui puisse, au moment du sciage, être enlevé, afin de produire la déflexion de la nuque et la saillie du menton.

Outre le chloroformisateur, un aide est indispensable. Une scie à fine lame amovible, un davier droit ordinaire, le grand davier, des écarteurs, une cisaille de Liston, les rugines, des ciseaux courbes et un bistouri, tels sont les instruments indispensables, sans parler

de ceux qui, destinés à l'hémostase et au pansement, sont toujours à la disposition de l'opérateur.

Faites une incision qui parte du bord adhérent de la lèvre sur la ligne médiane, descende verticalement jusque sous la symphyse, s'y recourbe brusquement, suive le dessous du bord inférieur de l'os jusqu'à l'angle et remonte enfin, n'intéressant que la peau, derrière le bord postérieur de la branche montante, dans l'étendue de o centimètres environ. Usez du petit bistouri à pointe dans l'axe. Afin qu'il divise facilement et suive le bon tracé, flanquezle du pouce et de l'index de votre main gauche, qui le fileront pour tendre et lixer les téguments sur le bord même de l'os. Repassez le bistouri dans la plaie et, chemin faisant, reconnaissez et coupez entre deux ligatures l'artère faciale. La partie de l'incision qui remonte derrière la mâchoire n'a qu'un but : donner du jeu à la peau; elle ne doit pas dépasser le derme, afin de ne menacer aucune branche du nerf facial. Dans tout le reste de la plaie, incisez le périoste : devant le menton, à quelques millimètres en deçà de la ligne médiane, car l'os sera scié en dehors des apophyses géni.

Décortication de la face externe. — Armé de la rugine droite, raclez avec son tranchant latéral le dessous de l'os pour amorcer le décollement des deux lames superficielle et profonde du fourreau périostique. Commencez par décoller la première en la relevant avec le lambeau formé par le tégument du menton et de la joue. Poussez ce décollement jusqu'aux gencives, sans ouvrir le sinus buccal : coupez en passant, du bout de la rugine ou avec le bistouri, le nerf mentonnier au sortir de son trou. Allez maintenant en arrière attaquer d'avant en arrière et de bas en haut, les insertions larges et solides du rnasséter (a) . Burinez serré la face externe de la branche montante de la mâchoire et du coroné aussi haut que vous pourrez, sans cependant trop insister en ce sens, mais en vous appliquant à atteindre le bord postérieur sans le dépasser.

Décortication de la face interne. — Dans la région qui sépare l'attache du ventre antérieur du digastrique de celle du ptérygoïdien interne, le périoste ne tient pas du tout; l'ongle, le bout de la rugine le détache en un instant jusqu'à la ligne myloïdienne où s'insère le plancher musculaire de la bouche ou muscle niylo-hyoïdien. Burinez serré la face d'insertion du ptérygoïdien interne comme

vous l'avez fait pour celle du masséter. Détachez ce muscle complètement jusqu'au bord postérieur de l'os et assurez-vous que votre rugine droite peut contourner facilement ce bord (fig. 661), puis repasser sur la face externe. Vous pouvez, en avant, désinsérer le muscle myloïdien ou le négliger; mais vous entamerez un peu

Fig. 661. — Résection de lu moitié de la mâchoire inférieure, fin de la dénùdation

extra-buccale. La rugine contourne le bord postérieur de la brandie montante.

l'attaclie du ventre antérieur du digagtrique afin de faire place au futur trait de scie.

Sciage. — Faites ouvrir la bouche et, avec le davier droit ordinaire, faites sauter l'incisive latérale du côté malade (b). A quelques millimètres en deçà de la ligne médiane, au contact même de l'os, en dehors des muscles géniens, ponctionnez le plancher buccal et passez la fine lame de la scie. Ponctionnez de même devant l'os et engagez un écarteur ou une anse de ruban sous la lèvre. Monte/ la scie sur l'arbre, les dents en l'air; faites enlever l'oreiller et reu-

verser la tête ; tenez ou faites tenir dans le grand davier l'os dnudéé ; sciez à longs traits de dessous en dessus (fig. 662).

Le davier doit s'efforcer de réaliser la propulsion du menton, à laquelle contribuent les doigts de l'aide qui fixe la tête solidement entre les paumes de ses mains placées de chaque côté. Après la

IV.. 602. — Résection de la moitié de la mâchoire intérieure. Sciage île dessous en dessus avec la lame passe-pari out de la scie à arbre.

section, démontez et enlevez la scie. Vous pouvez vous servir de la scie à chaîne, moyennant remploi du grand davier tenu par une main vigoureuse.

Désarticulation. — Reprenez le davier de la main gauche, abaissez la moitié maxillaire qu'il n'a pas lâchée et faites relever le lambeau de la joue. Avec le tranchant de la rugïne ou du bistouri, coupez lestement : en dehors la muqueuse du sinus gingival; en dedans, l'attache du plancher buccal, les nerfs et vaisseaux den-

taires inférieurs. Si vous avez la rugine en main, rabotez le bord antérieur de l'apophyse coronoïde et donnez quelques coups ascendants en dedans et en dehors de cette apophyse et du col du condvle. Allez vite : depuis que la bouche est largement ouverte, la chloroformisation est suspendue. Abaissez la mâchoire sans la tordre, mais fortement, pour rendre accessible le tendon du temporal (fig. 665) . D'un coup de ciseaux courbes, la concavité tournée

ic. 6fi3. — Résection de In moitié de la mâchoire inférieure. L'os est abaissé,

l'insertion du muscle temporal est accessible et le contlyle n'est pas loin d'être découvert.

en bas, divisez ce tendon. Immédiatement après, en retournant la concavité en l'air, coupez l'insertion précondylienne du ptérygoïdien

externe. Abaissez l'os davantage, enfin tordez-le de dedans en dehors, jusqu'à ce qu'il vous reste dans la main (d).

Suturez complètement la plaie de la muqueuse buccale, c'est-àdire les bords gingivaux ; drainez par la plaie extérieure.

Hïotes. — (a) Dans un concours, on choisirait le côté droit, qui n'exige aucun déplacement de l'opérateur. De ce côté, la pénible désinserlion du masséter est relativement facile : l'opérateur, tenant le coude droit élevé et par conséquent la main basse, burine la face externe dure et inégale de l'angle maxillaire en dirigeant les coups de rugine en arrière, comme on dit quand on parle d'un homme debout, perpendiculairement à la direction du masséter.

Pour en faire autant du côté gauche, il faut opérer par-dessus la tète du malade.

(b) Pour faire place au trait de scie, on peut arracher les deux incisives, mais il suffit d'enlever la deuxième, ou latérale.

11 est plus facile de casser une dent que de l'arracher. Une fois découronnée et par conséquent privée de son émail, qui est la partie la plus dure, une dent n'arrête fort heureusement pas une lionne scie. S'il en était autrement, j'en aurais vu des résediun> mauquées !

Voici comment il faut s'y prendre pour arracher l'incisive inférieure en question. Placé derrière la tète, saisir le collet de la dent avec le davier, sans serrer. Pousser le davier toujours sans serrer, afin défaire descendre le bout des mors sur la racine; pousser en vrillant légèrement comme pour démolir le bord alvéolaire et pénétrer dans l'alvéole. Enfin, quand on a engagé le plus profondément possible l'instrument, serrer modérément, tirer et luxer en avant.

(c) La mandibule est très dure et j'ai vu échouer la scie à chaîne, la petite scie cullellaire et les plus puissantes cisailles. Je conseille l'emploi de la fine lame de la scie à résection, qui est très puissante. Mieux vaut scier de dessous eu dessus, car la pression exercée par la scie tend alors à soulever le menton au lieu de l'enfoncer dans le cou comme on le ferait en sciant d'avant en arrière.

Si l'on croit devoir employer la scie à chaîne, on fait tourner la face de l'opéré vers l'opérateur, afin que l'instrument soitmanœuvré dans un plan rapproché de l'horizontal- C'est bien moins fatigant et bien plus sûr que d'opérer à bras tendus au-dessus d'une face tournée en l'air.

C'est le davier qui tient l'os qui, de concert avec l'aide chargé de la tète, assure la facilité du sciage.

(dl Au lieu de couper le tendon temporal avec des ciseaux, on peut trancher le sommet coronoïdien et le laisser comme partie intégrante du muscle.

D'autre part, il n'est pas indispensable de sectionner le ptérygoïdien externe. Cependant, si le malade ne périclite, il ne saurait être désavantageux de poursuivre la dénution sous-périostée et sous-capsulaire du col et du condyle.

Si l'on veut opérer sans violence aucune et sans se servir de la rugine, la désarticulation se fait au bistouri boutonné, dont on engage l'extrémité en dehors et eu arrière de l'articulation.