RESECTIONS DU TRONC ET DE LA TETE

Les principaux articles de ce chapitre traiteront des résections des mâchoires. Dans le premier, il sera brièvement question de la résection des côtes.

Je ne dirai rien des résections, abrasions, évidements ou grattages qui peuvent avoir pour champ l'os iliaque, le sacrum ou le coccyx, la colonne vertébrale ou le sternum.

ARTICLE PREMIER

RESECTIONS DES COTES

On n'ose pas toucher a la piemière côte. Delorme l'a pourtant fait (Soc. de chir., 1885). Les deux dernières peuvent être enlevées complètement, non sans risque de péritonite.

Toutes les autres ont subi des résections partielles respectant la partie voisine de la colonne vertébrale, intéressant quelquefois les cartilages et le bord du sternum. Il est très rare qu'un chirurgien ait à songer à la résection costale pour un traumatisme esquilleux, un corps étranger, une hémorrhagie, un cancer, un cal vicieux névralgique. La cause la plus ordinaire de l'opération était naguère encore la carie et la nécrose. En ce moment, c'est la pleurésie purulente chronique listuleuse. Dans la carie ou la nécrose, l'opérateur supprime la partie malade. La résection, ordinairement bornée a une faible longueur d'une ou deux côtes, se fait dans de bonnes conditions, a cause de Tépaississement de la plèvre et du périoste. Dans l'opération de l'empyème, pour agrandir et maintenir l'ouverture de la plèvre, les Allemands, a la suite de Kônig, semblent disposéà échancrer le bord supérieur ou même à réséquer un bout de côte. Enfin.

1. V. Paulct, Diction, cncyclop.. art, Côtes, — Berger. Soc. de Chir.. 1SS3.

lorsque la pleurésie purulente est fistuleusc et intarissable, que l'on a perdu l'espérance de voir le contact se rétablir entre le poumon inextensible et la cage thoracique rigide, après Letiévant, Estlander d'Helsingfors a proposé de désosser celle-ci pour l'assouplir et en permettre l'affaissement. Alors la résection intéresse un grand nombre de côtes, par exemple de la troisième à la huitième.

Le périoste costal reste quelquefois stérile ; quelquefois la reproduction se fait en quelques semaines solide et exubérante, c'est même fâcheux quand la résection n'a eu d'autre but que d'assouplir la cage thoracique.

On conçoit que cet article doit être divisé en deux fragments, l'un décrivant la simple résection d'une côte malade, l'autre visant le désossement partiel d'un côté de la cage thoracique, l'opération d'Estlander.

A. — Résection sous-périostée d'cne côte malade.

La méthode de la rugine est la plus facile et la plus sûre. On découvre la portion de côte à réséquer par une simple incision qui suit le milieu de la face externe de l'os. Le bistouri pénètre jusqu'à l'os, divisant le périoste à fond et avec soin. Après l'exploration, l'incision peut être prolongée ou complétée par de courts débridements perpendiculaires à ses extrémités. La rugine droite prise en main décortique la face externe en relevant la lèvre supérieure du périoste, puis en abaissant l'inférieure. Elle sépare attentivement les deux bords supérieur et inférieur les attaches des muscles intercostaux. Alors intervient la rugine courbe sur le plat, excellent instrument pour contourner de haut en bas la face interne de la côte, désinsérer le muscle intercostal interne et soulever les vaisseaux et nerfs hors de leur gouttière.

Quand la rugine courbe a contourné un point, on la peut remplacer par une anse de fil solide, métallique ou non : a l'aide de cette anse tirée successivement vers le sternum et vers la colonne, le périoste se décolle assez souvent très bien et sans aucun danger. S'il n'en est pas ainsi, la rugine courbe doit tout faire, ordinairement de haut eu bas, quelquefois de bas en haut; soit en commençant par le milieu pour aller ensuite aux deux bouts, soit en commençant par les deux bouts, remettant la dénudation du milieu après l'ostéotomie. La dénudation du milieu du fragment étant accomplie, on peut le trancher d'emblée, saisir successivement chaque bout avec le davier, en poursuivre le décollement aussi loin que nécessaire et le couper enfin au delà des limites du mal. La portion réséquée est ainsi emportée en deux morceaux.

La scie à chaîne est efficace et facile à manœuvrer dans la gouttière de a sonde cannelée flexible d'Ollier ; mais la mode est aux cisailles ou plutôt

RESECTIONS DES COTES.

aux sécateurs, dont on engage lo mors mousse et concave sous la côte, préalablement chargée sur la rugine, et qui coupent très bien. Collin a produit un excellent costotome (lig. 660) dont j'ai modelé moi-même le modèle eu plomb sur les courbures des faces costales.

Fig. 660. — Sécateur proportionné à la iorme et aux dimensions transversales des côtes

Après l'extraction du fragment réséqué, il faut examiner les deux bouts et les régulariser s'ils présentent des esquilles ou des pointes dangereuses.

Il est évident qu'on peut découvrir plusieurs côtes par une seule incision des parties molles, incision parallèle ou perpendiculaire à ces os, droite ou arquée, ou brisée, de manière à former un lambeau, etc.

B. — Résection simultanée de plusieurs côtes, désossemejnt

DE LA. PAROI TBORACIQUE (Estlciuder)

La forme bombée de la cage thoracique demande que, pour en obtenir l'affaissement en réséquant les arcs costaux moyens, l'on enlève des longueurs inégales des arcs intéressés, comme entre deux parenthèses ().

Le dessin formé par les sections costales antérieures et postérieures est donc comparable à un segment de surface sphérique, à l'extérieur d'une tranche de melon, à un losange à grand axe vertical et à angles latéraux obtus et arrondis.

Une grande incision verticale croisée au milieu d'une plus petite parallèle aux côtes, donne quatre lambeaux qui, relevés, découvrent une plaie losangique dans laquelle on opère commodément. Mais que de variantes! Lambeaux, volets, incisions multiples parallèles aux côtes : tout a déjà été employé.

Autant que possible, les incisions doivent passer par les fistules que l'on crée d'habitude sur la verticale axillaire, entre la quatrième et la neuvième

côte. C'est donc sur la partie latérale du thorax, où se rencontre le seul grand dentelé, que doit porter la résection. Elle sera, dans le sens de la hauteur, aussi étendue que la poche purulente, dùt-on aller de la dixième à la deuxième côte ; dans le sens de la longueur des côtes, on peut aller jusqu'à 10 centimètres et plus, pour les côtes de la région moyenne. L'opération doit être largement faite et d'emblée suffisante, afin de n'avoir pas à y revenir quelques semaines après.

Lorsque le champ est découvert à l'aide d'une incision verticale ou cruciale ou d'un court et très large lambeau à base antérieure, on résèque chaque côte séparément par la méthode sous-périostée. L'on fend donc le muscle grand dentelé, d'abord sur la côte voisine de la fistule, en prenant soin d'inciser avec le bistouri à pointe rabattue, jusqu'au périoste inclusivement. La rugine droite s'emploie comme dans la résection ordinaire, puis la rugine courbe, qui charge la côte et permet bientôt de la couper, soit au milieu de la partie sacrifiée soit aux deux bouts. Dans le premier cas, chaque bout saisi et relevé par le daïàer est dénudé dans l'étendue convenable et finalement recoupé. Pour les cas assez fréquents où les côtes sont très rapprochées soit par hyperostose, soit par incurvation vertébrale, Collin a construit un écarteur ouvre-espace qui permet d'engager la branche mousse du sécateur.

Le périoste de la face externe de la côte, incisé le long des deux bords du fragment et aux deux extrémités, pourrait être emportée : cela ne ferait qu'entraver la reproduction trop hâtive d'arceaux rigides et ne nuirait en rien à la sécurité de l'opération.

L'opération d'Estlander respecte la plèvre autant que possible. Mais cette membrane est ordinairement si épaisse et si résistante que Max Schede la résèque avec la paroi thoracique : ce n'est plus un désossement de la cage rigide, c'est une large fenestration de la cavité pleurale purulente.

ARTICLE II

On ne s'exerce guère dans les amphithéâtres qu'à enlever une moitié du maxillaire inférieur. Mais dans la pratique, en présence de nécrose phosphorée, de carie, de néoplasmes, le chirurgien peut être amené à enlever la partie moyenne du corps, ou sa partie latérale, ou seulement le bord alvéolaire, sans rompre la solidité de l'os, ou au contraire, la totalité du corps sans ou avec les apophyses montantes, les corouoïdes et les condvles.

L'articulation temporo-maxillaire n'échappant pas à l'ankylose, la nécessité de créer une pseudarthrose se rencontre quelquefois.

L'extirpation de la mâchoire inférieure pour des néoplasmes a été décrite et vulgarisée par Dupuytren (1812 et années suivantes). « Cette opération, dit Lisfranc, grande conquête chirurgicale, brava les criailleries et les calomnies qui ne l'épargnèrent pas alors. »

Dès la première moitié du dix-huitième siècle, la mâchoire inférieure avait été touchée par la Peyronie et Lambert. En 1795 et depuis, des chirurgiens militaires avaient enlevé des fragments plus ou moins importants de cet os, brisé par un projectile. Palm, Gr«ëfe, Signorini, etc., opérèrent des tumeurs après Dupuytren. Heyfelder intervint en 1845 contre la nécrose phosphorée, enlevant non seulement le séquestre mais aussi la gaine ostéophytique périphérique.

Enfin, depuis quelques années, la décapitation, c'est-à-dire l'extirpation du condyle, a été pratiquée pour remédier à l'ankylose ou même à une luxation irréductible.

Les opérateurs du commencement du siècle redoutaient beaucoup de blesser l'artère carotide externe et sa branche maxillaire interne qui contourne le col du condyle. Le chloroforme, aujourd'hui, donne le temps de suivre l'os de près, aussi ne lie-t-on plus la carotide primitive, opération préalable plus grave que l'opération principale elle-même.

Si l'hémorrhagie n'est plus redoutée comme perte de sang, elle l'est encore par la gêne, le trouble, le danger même qu'elle apporte à la chloroformisation quand le sang tombe dans la bouche et menace d'envahir la voie respiratoire. C'est donc un principe de procéder de l'extérieur à l'intérieur et de n'ouvrir la bouche que le plus tard possible, après avoir terminé tout ce qui peut se faire auparavant.

L'ablation de l'arc mentonnier maxillaire a l'inconvénient grave de détruire les insertions des génio-glosses, protracteurs delà langue, et de laisser la base de cet organe refouler l'épiglotte sur l'orifice supérieur du larynx. Des mesures sont à prendre, pendant les premiers jours tout au moins, pour maintenir la langue et empêcher l'asphyxie.

C'est dire que chaque fois que ce sera possible, la région médiane des apophyses géni devra être ménagée.

La mâchoire inférieure est abordable tout le long de son bord inférieur, moyennant l'insignifiante section, entre deux ligatures, des artères faciales. On peut même relever cette incision en fer a cheval, derrière lès angles maxillaires, jusqu'à la hauteur du lobule de l'oreille, sans atteindre les branches importantes du nerf facial ni le canal de Sténon. Ainsi peuvent être dépouillées les deux faces du corps de l'os, jusqu'aux sinus extra et intra-gingival de la muqueuse buccale.

Maisles puissants muscles élévateurs, le masséter externe etleptérygoïdien ou masséter interne sont très difficiles à désinsérer. On y arrive avec la rugine en poussant d'avant en -arrière ; l'on serre de près le bord posté-

rieur de l'angle, autant pour énucléer l'os d'une espèce de coque, anse ou poche fibro-musculaire, que pour être assuré de n'atteindre pas les vaisseaux environnants. En fait, il est relativement facile de dénuder les deux faces de toute la partie horizontale de l'os et de couper, le nerf mentonnier à sa sortie, le nerf dentaire à son entrée.

On n'atteint l'insertion du temporal au coroné, qu'en abaissant fortement lu mâchoire. Encore est- on obligé d'employer des ciseaux courbes pour diviser l'épais tendon au-dessus de la pointe coronoïde, ou la cisaille de Liston pour trancher l'apophyse elle-même (Chassaignac) lorsqu'elle est très longue, ce qui n'est pas rnre. L'abaissement, alors exagéré, ne peut l'être assez cependant pour amener au jour le pourtour du col du condyle ; aussi, au lieu de porter le tranchant sur les ligaments et le muscle ptérygoïdien externe, dans cette région périlleuse, procède-t-on par arrachement, manœuvre brutale, mais rapide, efficace et inoffensive. Il faut dire qu'avant d'arriver à ce temps de l'opération, le chirurgien a scié la mâchoire dont on n'arrache jamais, et par torsion, qu'une moitié à la fois.

Le maxillaire inférieur n'est pas favorable au sciage : il est mobile et dur. Bien entendu, on ne scie pas les dents plus dures encore; on arrache celles qui pourraient gêner. Quant à la scie, que ce soit une fine lame ou une chaîne, il .la faut bonne. Encore ne peut-elle bien opérer que sur un maxillaire fixé par le davier comme dans un élan.

L'exercice cadavérique, quoique fait par la méthode sous-périostée, est une excellente préparation aux opérations que l'on pratique sur des mâchoires de vivant atteintes de néoplasmes quelquefois malins qu'il ne saurait être question de dépérioster.