IV. — Péricardites aiguës

Les péricardites aiguës sont assez communes dans l'enfance. Leur fréquence est d'ailleurs diversement appréciée : Baginsky, Hénoch, Cadet de Gassicourt, Hutinel la considèrent comme assez grande ; pour E. Weill par contre elle est moindre que chez l'adulte. Elle n'est d'ailleurs pas la même à toutes les périodes de l'enfance. Les péricardites ne sont pas rares chez le nouveau-né et pendant la première année ; leur nombre diminue ensuite jusqu'à 5 ou 6 ans, puis augmente à partir de cet âge, surtout entre iO et 15 ans.

Les péricardites peuvent être sèches, séro-Jibrineiises, purulentes, hémorragiques. Les formes sèches et séro-fibrineuses sont les plus habituelles ; les formes purulentes sont plus rares; les formes hémort^agiques sont exceptionnelles.

Étiologie. — Les péricardites relèvent de causes multiples ; je n'insiste que sur celles qui sont le plus spéciales à l'enfance.

i"" Rhumatisme articulaire aigu. — La péricardite est plus fréquente dans le rhumatisme de l'enfant que dans celui de l'adulte : on l'observe, au-dessous de 15 ans, dans le tiers des cas (Rilliet et Barthez, Fûller, Weill) et même dans la moitié des cas (H.. Roger) ; seulement dans le dixième des cas chez les sujets de 20 à "25 ans. Elle apparaît non seulement dans la polyarthrite aiguë fébrile, mais encore dans le rhumatisme oligo-articulaire, apyrétique, et, sous ce rapport, la loi de Bouillaud n'est pas exacte chez l'enfant; le rhumatisme peut même être fruste, fugace, passer inaperçu et la péricardite être considérée comme idiopathique.

La péricardite rhumatismale, comme le rhumatisme luimême est rare avant 7 ans et ne devient fréquente qu'après 10 ans.

Du rhumatisme il faut rapprocher la chorée, qui s'accompagne fréquemment de péricardite par suite de ses aflînités

510 MALADIES DE UAPPARElL CIRCULATOIRE

étiologiques avec le rhumatisme ; cependant la péricardite y est plus rare que l'endocardite ; elle n'existe que dans 33 p. 100 des cas (H. Roger), dans 8 p. 100 (OUivier).

Il faut également rapprocher du rhumatisme la scarlatine. Les péricardites de la scarlatine constituent 8,5 p. 100 des cas de péricardite (Weill) et se rencontrent dans 4,5 p. 100 des cas de cette pyrexie (Gnoff). En dehors des péricardites purulentes, dues à ces infections secondaires, ce sont des péricardites sèches ou séro-fibrineuses, qui sont assez souvent associées au rhumatisme scarlatin, dues au virus scarlatineux. Cantacuzène a transmis la scarlatine à des singes inférieurs par l'inoculation du liquide péricardique.

2« Tuberculose. — La péricardite tuberculeuse est rare et moins fréquente chez l'enfant que chez l'adulte ; elle se rencontre surtout dans la deuxième enfance et n'a pas été observée au-dessous de 3 ans (David Bovaird). Elle peut être cliniquement primitive, c'est-à-dire constituer la seule localisation apparente du bacille de Koch, ou survenir chez un sujet manifestement tuberculeux. Toutes les péricarditeschez les tuberculeux ne sont d'ailleurs pas dues au bacille de Koch.

L'infection tuberculeuse du péricarde se réalise soit par la voie sanguine (granulie), soit parles ganglions trachéo-bronchiques tuberculeux qui sont en contact intime avec le péricarde (p. 455), soit par la plèvre, dont les lymphatiques communiquent avec ceux du péricarde.

3° Infections à streptocoques, staphylocoques, pneumocoques. — Elles constituent les causes les plus fréquentes de péricardites au-dessous de 7 ans et surtout au-dessous de 3 ans. Elles surviennent au cours de la septicémie d'origine puerpérale chez les nouveau-nés, des ostéomyélites, des abcès,. surtout des pneumonies et des bn)ncho-pneumonies. Ce sont les microbes pyogènes qui causent en général les^ péricardites suppurées dans la rougeole, la scarlatine, la variole, la vac cine ; elles sont d'ailleurs assez exceptionnelles au cours de ces maladies.

Comme causes rares, on peut citer la fièvre typhoïde, les oreillons, la diphtérie, la blennorrhagie, le purpura, le scorbut.

Enfin certaines néphrites peuvent se compliquer de péricardites dues aux infections secondaires ou aux germes qui ont créé la lésion rénale ; j'ai vu avec Vitry un cas de péricardite à streptocoques chez un garçon de 13 ans atteint de néphrite subaiguë chlorurémique et d'une otite suppurée.

PERICARDITES AIGUËS 511

Parfois, un traumatisme de la région précordiale constitue une cause occasionnelle.

Les diverses causes jouent un rôle différent suivant Vàge : chez le nouveau-né on rencontre surtout des péricardites à streptocoques d'origine puerpérale ; jusqu'à b ans, surtout des péricardites secondaires aux infections des voies respiratoires; ensuite des péricardites rhumatismales et tuberculeuses.

Anatomie pathologique. Bactériologie. — 1" Péricardites sèches et séro-ûbrîneuses. — Elles sont surtout dues au rhumatisme et à la tuberculose; par suite, elles sont rares dans la première et la deuxième enfances.

Dans la péricardite rhumatismale, le péricarde est dépoli, hyperhémié, recouvert d'un exsudât fibrineux. Celui-ci est tantôt localisé dans les parties antérieures, vers la base, tantôt généralisé. Il aboutit à la formation d'une membrane gris jaunâtre; en même temps, il y a ou non accumulation dans la cavité péricardique d'un liquide séro-fibrineux rarement abondant, pouvant atteindre 100 à 150 grammes. On a pu déceler dans ce liquide soit le bacille d'Achalme, soit le diplocoque de Triboulet-Coyon.

Dans la péricardite tuberculeuse, le liquide séro-fibrineux peut atteindre 400 à 800 grammes et cette abondance du liquide est presque caractéristique de la tuberculose (H. Roger): il est plus riche en hématies que celui de la péricardite rhumatismale et, comme leucocytes, contient presque exclusivement des lymphocytes. La séreuse est recouverte, comme dans la péricardite simple, par une membrane fibrineuse ; audessous de celle-ci on trouve une néo-membrane bourgeonnante, villeuse, contenant des granulations tuberculeuses, des tubercules caséeux, des bacilles de Koch. Généralement il y a des tubercules dans les ganglions du médiastin et c'est souvent par leur intermédiaire que s'est fait l'ensemencement de la séreuse.

•2° Péricardites purulentes. — Les péricardites dues aux microbes pyogènes^présentent deslésions variables suivant les germes en cause. Le péricarde fibreux est épaissi, œdématié.

Dans les péricardites à pneumocoques, les deux feuillets du péricarde sont recouverts d'une coque épaisse, jaunâtre, fibrineuse, peu adhérente (fig. 99); le pus est crémeux, jaunâtre, généralement peu abondant.

Dans les péricardites à streptocoques, les membranes sont

peu épaisses, localisées (fig. 100), le liquide est séro-purulent, abondant.

Exceptionnellement on trouve une péricardite à bacilles typhiques (Bacaloi^^lu), à staphylocoques, , etc.

Dans la péricardite tuberculeuse purulente, qui est rare, le liquide est abondant; il peut atteindre 800 centimètres cubes (Roger) ; il a l'aspect d'une sérosité louche. Les feuillets du péricarde sont recouverts d'une couche caséeuse avec des fol-

Fig. 99. — Péricardites Fig. 100.— Péricardite à slreptoco(|ues

à pneumocoques (enfant de 6 mois), et à staphylocoques (enfant de4ans).

licules tuberculeux, des tubercules caséeux souvent ramollis et ulcéré"^.

30 Péricardites hémorragiques. — Elles s'observent quelquefois dans le rhumatisme articulaire aigu (Starck) et surtout dans le purpura, le scorbut, la tuberculose. Le liquide est plus ou moins franchement hémorragique.

Quelle que soit la variété de péricardite, on trouve des lésions du myocarde, du foie, des reins, et, surtout quand il s'agit de rhumatisme, de V endocarde. Des altérations des plèvres et du médiastin, antérieures, simultanées ou consécutives sont fréquemment associées.

Symptômes. — Les péricardites donnent lieu, chez l'enfant comme chez l'adulte, à des symptômes fonctionnels et subjectifs, physiques, généraux.

PERICARIJITES AIGLES oi^i

A. Symptômes fonctionnels. — Ils sont crimportance très variable.

1** La douleur, quand elle est spontanée, est plus ou moins vive et angoissante ; elle siège dans la région précordiale, à la région épigastrique, irradie dans Tépaule et le bras gauche, Plus souvent, elle est pro?'og«t'<? par la pression sur le trajet du nerf phrénique (points douloureux de Guéneau de Mussy). En général, elle est légère ou fait défaut.

'2° La dyspnée, souvent nulle ou peu marquée, est surtout intense quand un épanchement abondant se développe rapidement ; elle peut aller jusqu'à Vortlwpnée.

3<> Les palpitations sont rares.

4° La dysphagie manque généralement ; elle est rarement importante.

5'^ Les troubles circulatoiresn'attirentrattention que dansles péricardiles avec éijancliement. Ce sont la stase dans les veines j«^«/«ÙT6-,r(edèmeet la cyanose delà face dus à la compression des oreillettes; Y accélération du ponts jusqu'à 1^20-150, exceptionnellement Varylhmie. Toutefois, même avec une péricardite sèche, il n'est pas rare de constater de la tuméfaction du foie.

<)'' Les troubles pulmonaires consistent principalement dans la compression de la liase du poumon gauclie par un épanchement abondant, qui donne lieu à un syndrome bronchopneamonique ou à un syndrome pseudu-jjleuréticjue (Perret et Devio; ce dernier, presque spécial à l'enfant, se distingue de l'épanchement pleural par la disparition des symptômes dans la position genu-pectorale (signe de Pins\, sans modification du siège de la pointe du ctear (Weillj. Le signe de Pins peut exister dans la symphyse cardiaque avec très gros cœur (Marfan, Hutinel).

B. Signes physiques. — 1'^ La péricardite sèche donne lieu généralement à une augmentation légère de la matité précordiale. Elle est caractérisée par la sensation perçue àla main et par le bruit de frottement. Ce frottement est superficiel; il augmente dans l'inclinaison du tronc en avant; il siégea la base, plus rarement à la partie moyenne ou à la partie inférieure de la région précordiale, et quelquefois est généralisé à toute cette région. Généralement il est double, mésosystolique et mésodiastolique, quelquefois simple et alors presque toujours mésosystolique. Le bruit est doux ou rude, râpeux, rappelle le froissement du papier, le bruit de râpe, etc. ; il ne se propage pas.

NoBÉcouRT. — Précis de médecine des enfants. 33

Mi

2" La péricardite avec épanchement donne lieu à une voussure limitée de la région précordiale, plus fréquente et plus accentuée chez l'enfant que chez l'adulte, à cause de la mollesse de ses côtes et de l'étroitesse de son thorax; — à Vajfaiblissement et au déplacement en haut et en dedans du choc précordial, qui remonte progressivement vers le troisième espace; — à V augmentation de la matité précordiale dans le

Fig. 101. — Matilc précordiale. — Endopéricardite rhumalismale (garçon de 6 ans). — I. Epanchemenl péricardique; léger souffle systolique de la poinle. — IL Epancheraertt résorbé (0 jours après); souffle d'insuffisance inilrale net.

sens transversal et dans le sens vertical (fig. 101), qui se fait de jour en jour; — à Véloignement des bruits normaux, à la disparition du bruit de frottement, SiU déplacement du maximum du premier bruit mitral, situé plus ou moins notablement audessus et en dedans de l'angle gauche delà matité précordiale.

C. Symptômes généraux. — Ils varient avec les formes cliniques.

Formes cliniques. — En dehors des formes anatomiques qui constituent les péricardites sèches, les péricardites avec épanchement séro-fibrineux, purulent, hémorragique, il y a des formes latentes, surtout fréquentes chez le jeune enfant, et des formes étiologiques.

La péricardite rhumatismale est généralement sèche, partielle, latente, et n'est décelée que par l'auscultation; le plus souvent, le frottement s'atténue et disparaît au bout de quelques jours. Quand il se produit un épanchement, il se développe et se résorbe rapidement ; il est séro-fibrineux. La

PÉmCAUDlTES AIGUÉS 815

péricardite s'accompagne souvent d'endocardite et parfois de myocardite. Si elle se développe au cours d*une cardiopathie chronique, elle peut occasionner une dilatation notable du cœur avec stase hépatique (fîg. lOoj.

Lsi péricardite choréiqiie, généralement sèche, peut présenter les mêmes caractères que les péricardites rhumatismales.

La péricardite de la scarlatine est généralement sèche ou accompagnée d'un épanchement séro-fîbrineux peu abondant ; rarement elle est purulente.

La péricardite tuberculeuse sèche ou avec épanchement a un début insidieux, rarement aigu ; elle peut rester latente, même avec un grand épanchemenf, et cette latence doit faire penser a la tuberculose (U. Roger). Il en est ainsi, que Tépanchement soit séro-fibrineux, purulent ou hémorragique.

Les péricardites purulentes à pneumocoques, à streptocoques, etc., donnent lieu à une fièvre })lus ou moins vive, qui relève souvent des autres localisations infectieuses. La péri^ cardite à pneuinocociaes, qui survient au cours d'une pneumonie ou d'une broncho-pneumonie, reste souvent méconnue, car elle ne détermine pas de signes physiques ; on peut constater les points douloureux du phrénique, et il faut y penser s'il existe de la faiblesse du pouls, de la cyanose, de la tendance aux lipothymies. La péricardite à streptocoques, produisant un épanchement assez abondant, est plus facile à reconnaître.

Évolution. Pronostic. — L'évolution et le pronostic des péricardites aiguës dépendent de leur cause, des lésions du péricarde et des lésions associées.

Les péricardites rhumatismales et choréiques, sèches ou avec épanchement, ne tardent généralement pas à s'améliorer. Mais l'avenir doit toujours être réservé, car Tinflammation passe souvent à l'état chronique et peut aboutir à la symphyse cardiaque. Dans environ 6 p. 100 des cas fCadet de Gassicourt), au lieu de 3-4 p. 100 des cas chez l'adulte, la péricardite rhumatismale se termine par la mort ; celle-ci est due à des lésions complexes du péricarde, de l'endocarde, du myocarde, à une pancardite.

La péricardite scarlatineuse sèche ou séro-fibrineuse est le plus souvent bénigne et paraît guérir sans laisser de traces.

La péricardite tuberculeuse tantôt amène la mort en 4 ou 6 semaines, tantôt passe à l'état subaigu ou chronique.

Les péricardites purulentes abandonnées à elles-mêmes se terminent souvent par une mort rapide ou brusque. La péricardite à pneumocoques est une des causes de mort dans la pneumonie.

Diagnostic. — 1° Le diagnostic de péricardite se fait par la constatation des signes physiques; les symptômes généraux et fonctionnels n'ont pas de valeur patliognomonique.

Les frottements ne sont pas confondus avec les bruits de souffles organiques ou inorganiques. Ils sont superficiels, s'accentuent par l'inclinaison du tronc en avant, restent lixes et ne se propagent pas.

L'augmentation de la matité précordiale due à un épanchement est différenciée de celle due à la dilatation ou à Vhypertrophie du cœur par les symptômes associés.

Les symptômes pseudo -pleurétiques sont diagnostiqués par les signes indiqués plus haut (p. 513) ; il faut en outre pratiquer la ponction exploratrice de la plèvre. L'examen radiosropique peut être utilisé.

2" Le diagnostic de la nature de ï épanchement et le diagnostic étiologique se font d'après les caractères de la péricardite et les notions étiologiques.

Traitement. — A Ja période aiguë, on applique sur la région précordiale des ventouses sèches ou scarifiées, et mieux une vessie de glace; on donne un p«r^a/i/ (calomel, sulfate de soude, etc.), on institue la médication de la maladie causale, si elle existe (salicylate de soude dans le rhumatisme articulaire aigu); on prescrit le régime lacté et le repos absolu. Si le cœur faiblit, on a recours aux stimulants cardiaques Jacéidiie d'ammoniaque, sulfate de strychnine, huile camphrée, éther en injections hypodermiques, digitale au besoin).

Si V épanchement apparaît, on peut employer les diurétiques (lactose, théobromine, etc.). On intervient en outre d'une façon variable suivant les cas. Dans la péricardite séro-fibrineuse, si le liquide devient abondant et dangereux de ce fait, on pratique la paracentèse ; pour les raisons exposées plus haut, elle n'est guère indiquée que dans la péricardite tuberculeuse, tandis qu'elle Test exceptionnellement dans la péricardite rhumatismale. Dans la péricardite purulente, on pratique la paracentèse ou mieux Vincision large; dans quelques cas l'enfant a guéri.

Quand la péricardite tend à devenir chronique, on conseille la révulsion répétée (teinture d'iode, coton iodé), Viodure de

PERICARDITES CHRONIQUES 517

potassium, s'il ne s'agit pas de tuberculose, et Vhij<iiène générale des cardiaques.