IX. — Asystolie
Vasystolie et sa forme atténuée, Vhyposystolie ou subasystolie, sont la conséquence de l'affaiblissement et de l'insuffisance cardiaques. Leur substratum est la dilatation des cavités droites, la stase veineuse périphérique, la laiblesse de l'ondée sanguine pulmonaire.
Bare jusqu'à 10 ou 12 ans, l'asystolie devient plus fréquente ensuite. A partir de cet âge, d'une part, les maladies qui la causent deviennent plus communes, d'autre part, les transformations de l'appareil circulatoire facilitent son apparition. C'est à ce moment, où se produit la poussée de croissance de la puberté, que le type cardio-vasculaire de l'enfant se transforme et que notamment la cavité du ventricule droite s'agrandit alors que l'épaisseur de ses parois n'a guère augmenté (p. 486).
L'anatomie et la physiologie du cœur de l'enfant rendent également compte des différenres que l'asystolie présente chez lui et chez l'adulte.
Etiologie. Pathogénie. — Les causes de l'asystolie siègent au niveau du cœur ou en dehors de lui.
a) Causes siégeant au niveau du cœur. — L'énergie contractile, la tonicité, l'élasticité du myocarde chez l'enfant, son activité nutritive, qui facilite l'hypertrophie compensatrice, s'opposent à la production de l'asystolie. Celle-ci se produit quand les fibres cardiaques sont lésées ou quand leur nutrition est troublée, plus rarement du fait seul de l'excès de travail imposé.
Les cardiopathies valvulaires chroniques causent rarement l'asystolie si elles sont simples, un peu i)lus souvent si elles sont complexes (p. o36). Celle-ci, par contre, est fréquente, quand il y a en même temps de \a péricardite chronique ou de la symphyse péricardique et de la myocardite.
Sur 11 cas d'asystolie dans les cardiopathies valvulaires, il y avait 2 fois une symphyse péricardique totale, 2 fois une symphyse partielle, 5 fois une myocardite parenchymateuse (Weill).
La symphyse péricardique est une cause importante d'asystolie (p. 521), soit quand elle existe seule, soit quand elle est associée à des lésions valvulaires ; elle intervient par les lésions myocardiques concomitantes (E. Weill) et par
riiS MALADIES DE L'APPAREIL CIRCULATOIRE
l'obstacle qu'elle apporte au fonctionnement régulier du cœur.
Les syndromes myocarditiques et les myocardites aiguës (p. 543) sont des causes d'asystolie, qu'ils soient isolés ou associés à des lésions du péricarde et de l'endocarde.
b) Causes siégeant en dehors du cœur. — Ces causes agissent en augmentant les résistances périphériques et le travail du cœur. Dans certains cas leur intervention est facilitée par une action simultanée aur la fibre cardiaque.
1° Affections de l'appareil respiratoire. — Les maladies chroniques du poumon, emphysème, broncho-pneumonies chroniques, tuberculose fibreuse, symphyse pleurale, 'médiastinite chronique, conduisent l'enfant plus rarement à l'asystolie que l'adulte.^
Les infections aiguës, bronchite capillaire, broncho-pneumonie, pneumonie, ne la provoquent qu'exceptionnellement.
Les affections qui entraînent Yasphyxie, hypertrophie du thymus, larymjites aiguës slénosantes, adénopathie trachéo-bronchique volumineuse, coqueluche grave, peuvent provoquer l'asystolie.
2° Néphrites. - L'asystolie n'est pas rare au cours des néphrites aiguës ou des poussées aiguës compliquant les néphrites à évolution lente, notamment des néphrites scarlatineuses(Hutinel). Elle est due à une augmentation rapide de la pression artérielle, qui détermine la dilatation du cœur et l'augmentation de volume du foie (p. 490). Elle est le degré extrême du syndrome cardio-vascalaire des néphrites aiguës, qui existe souvent à l'état d'ébauche ; il est probable qu'elle se produit surtout quand les processus infectieux agissent snar le myocarde en môme temps qu'ils lèsent le rein.
3^ Causes diverses. — Rarement interviennent le surmenage (cœur forcé), les affections causes de réflexes, qui provoquent le spasme des vaisseaux pulmonaires (troubles dyspep- f tiques, coliques hépatiques, néphrétiques, etc.), les troubles de V innervation cardiaque (adénopathies trachéo-bronchiques, tachycardie paroxystique, goitre exophtalmique, etc.).
Causes occasionnelles.— A côté des causes principales de l'asystolie interviennent parfois, dans les cardiopathies chroniques principalement, des causes occasionnelles : mauvaise hygiène, fatigue, maladies intercurrentes, régime alimentaire défectueux.
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Les afiections du tube digestif jouent un rôle important ; nombreux sont les cas où leur traitement est la condition nécessaire pour améliorer létat du cœur : j'ai soigné un garçon d'une quinzaine d'années pour une asystolie grave au cours d'une maladie mitrale; elle rétrocéda par le traitement de la colite muco-membraneuse, dont il était atteint.
Symptômes. — Les symptômes de l'asystolie présentent dans l'enfance un certain nombre de caractères spéciaux intéressants à noter.
L'enfant, généralement pâle, a de la cyanose des extrémités et des lèvres, une dyspnée permanente accrue au moindre effort, qui empêche le décubitus dorsal. 11 présente rarement les troubles cérébraux, subdélire ou délire, si fréquents chez l'adulte.
Le plus souvent il est maigre, émacié. Rares et tardifs sont les œdèmes qui, débutant par les malléoles, remontent progressivement le long des membres inférieurs pour gagner l'abdomen et les parties postérieures du tronc. L'œdème, généralement discret, se révèle par un peu de bouffissure du dos du pied, du scrotum, du visage. Cela tient en partie à l'intégrité du système veineux périphérique.
Par contre, Vascite est fréquetite, mais en général modérée et tardive.
Le foie est toujours gros. Sa tuméfaction est un des premiers symptômes; elle varie suivant la marche de l'asystolie, diminue ou augmente suivant qu'elle rétrocède ou s'aggrave (foie en accordéon de llanot). Le gros foie refoule le diaphragme et gène ses mouvements; il est cause, dans une certaine mesure, de la dyspnée.
Les pesées régulières permettent de se rendre compte de rinfîltration des tissus, en général très appréciable sur la courbe des poids.
Le pouls est petit, fréquent ; il conserve habituellement jusqu'à la mort un rythme régulier. La pression artérielle maxima est abaissée, la minima élevée, d'où diminution de la pression différentielle.
La matité cardiaque est augmentée dans le sens transversal et la pointe du cœur déviée en dehors (dilatation des cavités droites}. Le bruit de (jalop droit est exceptionnel. Venibryocardie est fréquente et est souvent le premier indice de l'atTaiblissement du cœur (Weill). Le souffle d'insuffisance tricuspidienne est rare, de même que le pouls veineux jugulaire
et le pouls hépatique : Weill les a observés seulement 2 fois, chez des sujets approchant de la puberté, sur 90 cardiaques ; j'en ai vu plusieurs cas. Parfois il existe de V insuffisance mitrale fonctionnelle.
La congestion des bases pulmonaires et Vhydrothorax sont rares, car l'hypertrophie du ventricule droit compense l'augmentation de pression dans la circulation pulmonaire. Les bronchites, les broncho-pneumonies, les congestions aiguës, les pleurésies sèches ou séro-fibrineuses sont relativement fréquentes. Souvent il y a une légère submatité et de la diminution du murmure vésiculaire à une des bases ou aux deux, dues au peu d'amplitude des mouvements du diaphragme, gênés par le foie et le cœur hypertrophiés.
Les épistaxis sont assez fréquentes.
Les troubles digestifs sont habituels : anorexie, digestions lentes.
Les urines sont plus ou moins rares et foncées, riches en urates. L'albuminurie est légère et fugace. L'élimination des chlorures est imparfaite ; ils sont retenus dans l'organisme, comme l'indiquent la courbe des poids et l'analyse des urines pendant le régime déchloruré et l'épreuve de la chloruration alimentaire.
Asystolie hépatique. — Assez souvent les phénomènes asystoliques prédominent ou se localisent au niveau du foie (p. 304). L'ascite est précoce, abondante, se reproduit après la ponction. Le foie est très gros et dur. Il y a parfois un certain degré de splénomégalie. On note du subictère. C'est chez l'enfant qu'on rencontre les formes les plus pures d'asystolie hépatique. En pareil cas il peut y avoir simplement de la congestion hépatique par stase ou une cirrhose cardiaque ; celle-ci se développe surtout dans les péricardites chroniques avec symphyse rhumatismales ou tuberculeuses.
Formes cliniques. Évolution. -^ L'asystolie présente des symptômes et une évolution différents suivant ses causes. Son évolution est aiguë, subaiguë ou lente.
1" Azystolie aiguë. — Elle s'établit rapidement et conduit à la mort ou rétro<:ède en peu de temps.
On l'observe dans les syndromes myocarditiques des maladies infectieuses, dans les affections qui entraînent Vasphyxie (coque- Itiches graves, broncho-pneumonies, etc.). La symptomatologie est plus ou moins caractérisée (p. 5ii). Si la cause ne disparaît pas, la mort est rapide ou subite.
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Elle s'observe encore dans les formes cardiaques des néphrites aiguës. Il y a des œdèmes volumineux dus à l'affection rénale plutôt qu'à l'asystolie. Le pouls est petit, fréquent, irrégulier ; la pression artérielle, après une phase d'élévation, s'abaisse ; les urines sont rares et albumineuses; le cœur est dilaté ; il y a un bruit de galop ; le foie est volumineux. Sous l'influence du traitement, les phénomènes asystoliques rétrocèdent en général rapidement; le cœur, qui a été forcé, revient sur lui-même, grâce à son élasticité.
2° Asystolie subaiguë. — Elle est réalisée par le syndrome myocarditique des endocardites et péricardites rhumatismales (p. .ot>9).
3" Asystolie lente. — C'est celle des cardiopathies clironiqnes complexes (p. o'SC)).
Elle débute par une période d'hyposystolie ou subasystolie. L'enfant s'essouffle et se cyanose pendant l'effort; son pouls est rapide; son cœur se dilate, son foie s'hypertrophie ; les pesées hebdomadaires décèlent des augmentations anormales de poids.
Le traitement fait disparaître ces symptômes. Ils se montrent de nouveau au bout de quelque temps. Chaque fois ils sont plus marqués et plus tenaces.
Finalement, Vasystolie est constituée. Dès lors, elle est en général définitive, car elle n'atteint ce degré qu'avec des lésions graves ; on n'obtient que des améliorations passagères. La mort est l'aboutissant presque fatal en un an et demi ou deux ans. Dans certains cas cependant, que le médecin doit savoir reconnaître, l'asystolie est provoquée par des facteurs occasionnels et a un pronostic moins sévère.
L'évolution de Vasystolie hépatique a déjà été étudiée (p. 304).
Pronostic. Terminaison. — Le pronostic de l'asystolie est très variable. Dans les cardiopathies chroniques il est souvent plus immédiatement grave chez l'enfant que chez l'adulte. Pour l'établir dans chaque cas particulier, il faut tenir compte des lésions, des facteurs occasionnels, de la façon dont se comporte le myocarde vis-à-vis des médicaments, du milieu où vit l'enfant et de l'existence qu'il peut mener.
La mort est due au progrès des troubles cardiaques, aux infections broncho-pulmonaires. Assez souvent elle survient subitement par syncope.
Les embolies pulmonaires et cérébrales sont plus rares que chez. l'adulte.
Diagnostic. — Le diagnostic de Tasystolie s'impose quand les symptômes sont nettement caractérisés. Il faut savoir reconnaître les formes frustes des syndromes myocarditiques.
Quand l'asystolie est causée par une néphrite, celle-ci est souvent méconnue. On porte volontiers le diagnostic d'affection cardiaque; mais l'importance des œdèmes, les caractères des urines, l'absence de souffles orificiels font éviter l'erreur.
L'asystolie hépatique est souvent prise pour une affection du foie (cirrhose hypertrophique, syphilis, kyste hydatique) ou une péritonite tuberculeuse (p. 306).
Le diagnostic étiologique se fait en passant en revue les principaux facteurs.
Anatomie pathologique. — On trouve les lésions causes de l'asystolie et des lésions consécutives, consistant en des stases veineuses et des congestions passives des organes, en particulier au niveau du foie (p. 303).
Traitement. — Il doit répondre à la double indication de soutenir l'énergie cardiaque et de faciliter la circulation veineuse. Cette dernière est de première importance ; dans bien des cas, on obtient des résultats satisfaisants en agissant seulement sur la circulation périphérique.
On prescrit le repos au lit, \i\ diète aqueuse restreinte, le régime lacté ou le régime déchloruré.
Pour décongestionner le foie, on donne des purgatifs ^sulfate de soude, calomel),et des lavements frais, on applique des ventouses scarifiées sur la région hépatique.
Au besoin, on fait une saignée générale.
On agit sur le cœur par la révulsion (teinture d'iode, sinapismes, et surtout par la vessie de glace ou des compresses imbibées d'eau froide; ; — par les médicaments cardiaques : digitale et digitaline, strophardus, caféine.
On donne également les diurétiques : théobromine, scille, muguet, etc. pour continuer l'action de la digitale.
Enfin les symptômes et les troubles divers ont chacun leurs indications.
Traitement des formes cliniques. — 1" Traitement des asystolies aiguës et subaiguës. — 11 se confond avec celui des syndromes myocarditiques et des myocardites aiguës (p. 5iG).
2" Traitement des asystolies lentes. — Dès l'apparition des
ASYSTOLIE premiers symptômes de subasyslolie, on impose
le repos au
