VIII. — Syndromes myocarditiques et myocardites

L'enfant présente souvent, au cours des maladies infectieuses, des troubles cardio-vasculaires plus ou moins sérieux, qui réalisent des syndromes myocarditiques, attribuables ou non à des myocardites aiguës. Il peut avoir d'autre part des myocardites chroniques, moins fréquentes et moins variées que celles de l'adulte.

A. — Syndromes myocarditiques des infections aiguës

ET MYOCARDITES AIGUËS.

Au cours des maladies infectieuses, les symptômes daffaiblissement et d'insuffisance du myocarde, qui caractérisent les syndromes myocarditiques, sont assez fréquents chez les enfants. D'une façon générale cependant ils sont plus rares que chez l'adulte, car le cœur de l'enfant n'y est pas prédisposé par l'alcoolisme, les maladies diathésiques, les infections antérieures ; cependant, l'augmentation du travail du cœur pendant la poussée de croissance de la puberté (p^ 480) facilite grandement leur apparition.

Ils peuvent relever de myocardites aiguës. Mais les lésions macroscopiques et histologiques, parfois indiscutables, sont souvent minimes ou même font défaut. Il n'y a pas de corrélation constante entre les troubles cardio-vasculaires et ces lésions.

Etiologie. — Les syndromes myocarditiques peuvent apparaître dans la plupart des maladies infectieuses aiguës; mais elles n'interviennent pas toutes également.

Dans la diphtérie, ils peuvent se montrer au cours des différentes formes cliniques, mais ils compliquent surtout les formes toxiques.

Dans la fièvre typhoïde, ils sont rares au-dessous de 10 ans, plus fréquents ensuite {Calamet) ; Weill a rencontré 6 fois sur 50 typhoïdiques des troubles cardiaques. Ils surviennent aussi bien dans les formes légères et moyennes que dans les formes graves.

Dans le rhumatisme articulaire aigu, ils sont communs. Ils peuvent être isolés; plus souvent ils sont associés à l'endocardite et à la péricardite, dont ils modifient le tableau clinique. Comme pour celles-ci, ils ne sont pas l'apanage des rhumatismes polyarticulaires et fébriles ; ils se manifestent aussi bien dans les formes atténuées ou frustes.

Dans la scarlatine, les troubles cardiaques sont fréquents (Trousseau); toutefois de Rochély (1900) n'en a pas rencontré dans 1369 cas qu'il a étudiés. Au cour de certaines épidémies ils sont particulièrement communs et intenses. L'intensité des troubles cardiaques dans certaines scarlatines malignes précoces les faisait appeler par Trousseau formes myo-para-

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lytiques ; ils peuvent apparaître encore au cours du syndrome infectieux tardif de Roger.

Ils s'observent dans la variole.

Ils n'existent pas dans la rougeole ni dans les oreillons.

On peut encore les observer dans la coqueluche, la pneumonie, la fièvre récurrente, dans les septicémies, dans la tuberculose aiguë, etc.

Anatomie pathologique. — A l'examen macroscopique, le cœur d'un enfant mort avec le syndrome myocardique est dilaté, mou, de couleur feuille morte ; quelquefois il présente des stries alternativement claires et foncées et de petites ecchymoses sous-péricardiques. '

Dans les infections septirémiques et pyohémiques, le myocarde peut contenir un ou plusieurs abcès gros comme une tête d'épingle, un pois {myocardite suppurée).

L'existence de la myocardite ne peut être décelée que par l'examen histologique. Les lésions qu'il montre ne sont pas en rapport avec l'aspect macroscopique du cœur. Ce sont celles de la myocardite aiguë simple. **

Généralement parce/Zaires, elles siègent dans les parois du ventricule gauche, à la pointe, dans les piliers de la mitrale. Elles portent sur la fibre musculaire (myocardite parenchymateuse), sur le tissu conjonctif (myocardite interstitielle), ou sur les deux à Jq fois (myocardite mixte).

Dans la myocardite parenchymateuse, la fibre cardiaque présente des aspects différents suivant l'intensité du processus morbide et sa durée : état moiré ou granuleux, disparition de la striation transversale seule ou (#e toute striation. atrophie hyperplasmique, dégénérescences vitreuse, graisseuse, cireuse, vacuolisation. etc.

Dans la myocardite interstitielle, les espaces conjonctifs sont, œdématiés, remplis de leucocytes mono- et polynucléaires, quelquefois groupés en îlots.

Dans la myocardite mixte, les lésions précédentes s'associent en proportions variables.

Les diverses variétés de lésions peuvent s'observer, quelle que soit la cause.

La diphtérie cause une myocardite parenchymateuse caractérisée par la dégénérescence graisseuse ou cireuse, l'atrophie hyperplas'mique aboutissant à la vacuolisation et à la liquéfaction des fibres cardiaques (Mollard et Regaud), une myocardite interstitielle (Rabot et Philippe). On reproduit

o4"2 MALADIES DE L'APPAREIL CIRCULATOIRE

expérimentalement les lésions de la fibre cardiaque avec la toxine diphtérique. Les lésions interstitielles un peu intenses sont plus tardives; elles apparaissent surtout quand l'évolution a été prolongée ; elles seraient dues, pour certains auteurs, aux^infections secondaires streptococciques.

Parfois, surtout dans la fièvre typhoïde et la diphtérie, on trouve des lésions vasculaires et des lésions da système nerveux intra-cardiaque, du plexus cardiaque, du pneumogastrique.

A côté des lésions du myocarde indifférencié, on trouve dans certains cas, des altérations du faisceau de Hiss (Takehiko Tanaka, Cowan, Fleming et Kennedy, Aviragnet, Lutembacher et Mlle Le Soudier, etc.). En pareille circonstance, on a pu constater pendant la vie des troubles caractéristiques du rythme cardiaque. Mais ces troubles peuvent coexister avec une intégrité plus ou moins parfaite du faisceau, qui semble avoir subi une simple imprégnation toxique (faits de Roehmer, d'Aviragnet).

Dans la fièvre typhoïde, où les lésions font souvent défaut (Bacaloglu), il existe une myocardite parenchymateuse ou une myocardite interstitielle.

Dans la scarlatine, on trouve de la myocardite interstitielle (Rabot et Philippe, Montagnon).

Dans le rhumatisme articulaire aigu il y a une myocardite parenchymateuse, consistant essentiellement dans l'atrophie hyperplasmique des fibres (Weill et Barjon). Les réactions conjonctives sont en général minimes et accessoires; cependant les foyers d'infiltration leucocytaire autour des vaisseaux sont fréquents (^^arey-Combs). Les lésions sont généralement parcellaires'; souvent elles sont insignifiantes et n'expliquent pas l'importance des dilatations cardiaques.

Dans les endocardites et les péricardites il existe parfois de la myocardite au niveau des zones sous-jacentes à ces séreuses.

Pathogénie. — Les myocardites aiguës sont dues tantôt à la localisation dans le myocarde des germes pathogènes, bacilles d'Eberth, staphylocoques, streptocoques, etc., tantôt, comme dansla diphtérie, à l'action des toxines sécrétées par ces germes en un autre point de l'organisme. On les a reproduites expérimentalement avec les toxines diphtériques, typhiques, etc.

Symptômes. — Les syndromes myocardiques sont révélés par des symptômes fonctionnels ou subjectifs et par des signes physiques.

Les symptômes subjectifs et fonctionnels sont la dyspnée,

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les palpitations, la sensation de gêne et même la douleur précordials, de ïangoisse, de Idi pâleur de la face et de la cyanose, des lypothimiesj des syncopes. La fièvre est en rapport avec la maladie causale, elle n'est pas constante.

Les signes physiques sont \a faiblesse du choc de la pointe, une ondulation précordiale diffuse, V augmentation de la niatité précordiale, l'affaiblissement des bruits du cœur et la disparition du premier bruit à la base, des bruits de souffles dus à une insuffisance fonctionnelle de la mitrale ou de la tricuspide, un bruit de galop, des troubles du rythme cardiaque, Vhypotension artérielle.

L'insuffisance fonctionnelle, admise pour la tricuspide depuis longtemps, a été très discutée pour la mitrale; mais elle est établie par un certain nombre d'observations. Elle est due à l'écartement des piliers amenée par la dilatation du ventricule. Elle peut intervenir dans la production des souffles précoces des endocardites aiguës (p. o:28).

Les troubles du rythme cardiaque sont variés et inconstants. Ils manquent souvent. On peut rencontrer: de la tachycardie avec un pouls à 140, 160, })arfois incomptable, de la bradycardie ou de la bradyspigmie (ralentissement du pouls sans ralentissement véritable du co^ur), des arythmies, qui tantôt échappent à toute description, tantôt sont cadencées (pouls bigéminé ou trigéminé, couplé ou tricouplé). L'analyse des symptômes et la méthode graphique permettent de reconnaître des arythmies extrasystoliques, qui peuvent entraîner de la bradyspigmie, des bradyrardies par troubles fonctionnels ou lésions du faisceau de lliss, avec ou sans dissociation auriculo-ventriculaire.

Formes cliniques. — On distingue des formes atténuées ou latentes et des formes cardianues proprement dites. On peut décrire, en outre, d'après leur fréquence et leurs caractères dans certaines maladies, quelques variétés étiologiques .

l** Formes atténuées ou latentes. — Les phénomènes subjectifs et les troubles fonctionnels sont nuls ou discrets. A l'examen du malade, on constate de la dilatation du cœur, de l'hépatomégalie, des troubles du rythme cardiaque, associés ou non, souvent légers.

2« Formes cardiaques proprement dites. — Dans ces formes, les phénomènes subjectifs et les troubles fonctionnels attirent l'attention sur le cœur, les signes physiques sont plus caractéristiques.

3" Variétés étiologiques. — Les syndromes myocardi tiques ont des caractères différents suivant qu'ils sont isolés, comme dans la plupart des maladies infectieuses, ou associés à des endocardites et à des péricardites, comme dans le rhumatisme articulaire aigu.

a) Au cours des maladies infectieuses, diphtérie, scarlatine, fièvre typhoïde notamment, les syndromes myocarditiques peuvent être précoces, apparaître à la phase aiguë (formes cardiaques des maladies) ou pendant la convalescence; dans certaines d'entre elles, ils font partie du syndrome infectieux tardif. On observe soit les formes latentes, soit les formes cardiaques proprement dites.

Dans ce cas, l'enfant pâlit et se cyanose, ses extrémités se refroidissent; il a de la dyspnée et des crises de suffocation; il éprouve souvent des sensations angoissantes. Les urines sont rares et albumineuses. On peut constater un léger œdème des paupières, des bourses, des malléoles. Le cœur se dilate, les bruits sont faibles. Le pouls est petit, mou ; il y a de l'hypotension artérielle. Le rythme cardiaque présente les troubles décrits -plus haut.

La fièvre a une intensité variable ; elle peut être légère ou faire défaut.

Tantôt les phénomènes s'atténuent au bout de quelques jours. Tantôt ils s'accentuent et entraînent la mort au milieu de phénomènes de collapsus ou brusquement par syncope.

La mort rapide ou subite est souvent imprévue, aussi bien dans les formes cardiaques que dans les formes latentes. On a même décrit une forme syncopale, où la syncope mortelle est le premier et unique symptôme.

b) Au cours des endo-péricardites aiguës et principalement dans le rhumatisme et la chorée, on observe souvent le syndrome myocarditique atténué ou latent, caractérisé par la dilatation du cœur et des troubles du rythme cardiaque. Dans le rhumatisme, il peut même se montrer isolément.

D'autres fois, apparaissent des formes cardiaques proprement dites. Ce sont les formes malignes du rhumatisme cardiaque (Trousseau, Stoker, Osier, etc.), les pancardites rhumatismales, l'endocardite rhumatismale maligi\e (Barié), la myocardite rhumatismale aiguë (Weil, Weil et Barjon, P. Merklen et Rabé, etc.).

Au cours ou dans le décours d'une attaquie de rhumatisme, même dans les cas où les arthropathies font défaut, avec

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une fièvre généralement peu élevée et irrégulière, le syndrome se constitue. Le malade est pâle, cyanose; il a parfois des œdèmes peu accentués. On constate de la congestion œdémateuse des bases pulmonaires. Le cœur est dilaté; souvent dans des proportions considérables; le foie est gros. Les bruits du cœur sont faibles ; le second bruit pulmonaire est accentué ; on entend des souffles orifîciels et fréquemment des frottements péricardiques. 11 y a de l'embryocardie. Le pouls est très rapide, petit, hypotendu. L'arythmie fait généralement défaut.

L'évolution est plutôt subaiguë qu'aiguë. Elle se fait en quelques semaines, en 3 ou 4 mois au plus. Il y a des périodes de rémission et des phases d'aggravation. L'état général s'aggrave.

La mort est la terminaison presque fatale. Elle survient par suite des progrès de l'asystolie et souvent d'une façon rapide; en 2 ou 3 jours, les phénomènes s'aggravent. Ou bien elle est subite et imprévue, due à une syncope.

Diagnostic. — Le diagnostic des syndromes myocarditiques est fait grâce aux symptômes constatés. Ceux-ci n'ont pas tous ime valeur égale. Les plus imj^ortants sont l'augmentation de volume du cœur, les signes d'affaiblissement du myocarde et certains troubles du rythme cardiaque.

La faiblesse des bruits du cœur, les souffles fonctionnels doivent être tiistingués de l'assourdissement et des souffles orificiels dus à une endocardite, l'augmentation de la matité précordiale de celle due à une péricardile avec épanchement.

Les troubles du rythme cardiaque dans les maladies infectieuses sont souvent indépendants d'une altération du myocarde. On peut y observer des arythmies respiratoires, des arythmies extra-systoliques, etc., reconnaissant d'autres causes.

Les syndromes d'insuffisance surrénale sont constitués par des symptômes'plus ou moins analogues : faiblesse des bruits du cœur, petitesse et rapidité du pouls, hypotension artérielle. Mais le cœur n'est pas augmenté de volume ; il y a de l'asthénie.

Les réactions eneéphalo-méningées peuvent s'accompagner de troubles simulant le syndrome myocarditique.

De même les néphrites aiguës, dans la scarlatine notamment, quand elles entraînent de la dilatation du cœur et les symptômes consécutifs. L'importance des œflèmes et de l'albumi-

NoBÉcouRT — Prècib de médecine des enfants. 35

nurie, l'hypertension artérielle qui existe tout au moins au début, les autres signes de néphrite conduisent au diagnostic.

Pronostic. — Le pronostic dépend du plus ou moins d'intensité des symptômes. Il doit cependant toujours être réservé, à cause des morts imprévues qui surviennent même dans les formes latentes.

Quand le syndrome myocarditique n'entraîne pas la mort, la guérison peut être complète ; mais souvent, surtout à la puberté, il persiste pendant longtemps des troubles fonctionnels qui imposent des précautions spéciales.

Traitement. — 11 faut prescrire le repos au lit, Vimmobililé absolue, car des mouvements même minimes peuvent occasionner la syncope, le régime lacté, des compresses froides ou mieux une vessie de glace sur la région précordiale.

Pour combattre l'asthénie cardiaque, on prescrit de la digitale, on fait des injections sous-cutanées de caféine, ou de sulfate de spartéine et de sulfate de strychnine associés, ou d'huile camphrée.

On continue le traitement de la maladie causale. Il est prudent de suspendre les bains dans les cas où ils font partie du traitement de cette dernitn^e ; la vessie de glace rend d'ailleurs leur emploi moins nécessaire.

La maladie aiguë terminée, il faut se souvenir pendant longtemps que le cœur a été touché, et conseiller l'enfant au point de vue de son alimentation, de ses exercices, de son travail intellectuel.

B. — MyOCAUDITES CHllOMQUES.

Elles sont rares chez l'enfant qui n'est pas atteint, comme l'adulte, d'athérome, d'artério-sclérose, de néphrite interstitielle, etc.

La myocardite chronique interstitielle diffuse peut faire suite à une myocardite aiguë, dans la scarlatine et dans la fièvre typhoïde notamment; elle est assez souvent associée à l'endo-péricardite rhumatismale chronique.

Dans la syphilis héréditaire il existe une myocardite chronique interstitielle. Elle peut déterminer un pouls lent congénital par dissociation auriculo-ventriculaire, quand elle intéresse le faisceau de His (p. 496).

ASYSTOLIE