SIXIEME CLASSE

Les reins de l'enlant sont proportionnellement plus gros que ceux de l'adulte ; leur poids en effet représente, chez le nouveau-né, i '80' du poids du corps et, chez le second, seulement 1/220*" ou l/S^o*". Ils ont en outre jusque vers 5 ou 6 ans une surface bosselée, vestige de la disposition lobulée du rein fœtal.

Urines. — Les urines présentent des caractères particuliers.

Quantité. — Pendant les premières 24 heures, le nouveauné émet 30 à oO centimètres cubes d'urines. Les jours suivants la quantité augmente en même temps que celle du lait ingéré. Elle varie ensuite suivant l'âge. Les moyennes données par les auteurs ne sont pas identiques; on peut admettre les suivantes :

Ages. Volume des urines par 24 heures.

10 à 30 Jours 200 à 300 centimètres cubes.

30 jours à 2 ans .... 300 à 500 — —

2 à 6 ans .500 à 800 — —

6 à U ans 800 à 1.400 — —

Pendant le premier mois, j'ai trouvé, avec Lemaire, moyennes suivantes :

Volume des urines par 24 heures.

Poids de lenfant.

Moins de 2.000 grammes 2.000 à 2.50<J grammes.

Plus de 4.000 —

les

6!J centimètre-

;ubes.

Densité. — A partir du 10'= jour et pendant la période dal-

laitement, la densité est de 1.002 à 1.005, quelquefois 1.007 ; chez l'enfant sevré, elle, est de 1.012 à 1.015 (Gautier) ; chez les enfants de 15 mois à 15 ans, elle est de 1.022 (Carron de la Carrière et Monfet).

Point de congélation A. — 11 est de — 0%25 dans le premier mois, — 0'',41 de un à deux mois (Lesné et Pr. Merklen). Chez les enfants âgés de moins d'un mois et pesant moins de 2.000 grammes, il est de — 0'',40 (Nobécourt et Lemaire).

Chlorures. — La quantité de NaCl émise en 24 heures pendant les 15 premiers jours est en moyenne de G gr. 16. Elle augmente ensuite avec le sel ingéré : 0 gr. 26 à 2 mois, 0 gr. 52 à 6 mois (Lesné et Pr. Merklen), 6 à 15 grammes de 3 à 14 ans.

Chez les enfants nourris au sein, âgés de moins de 2 mois, ingérant en moyenne avec le lait 0 gr. 62 de NaCi, la quantité éliminée est de 0 gr. 22 par 24 heures ; ces enfants retiennent donc 0 gr. 40, soit 64 p. 100 (Nobécourt et Pr. Merklen). Pour Pierra, la quantité de NaCl fixée par jour est de 0 gr. 10.

Phosphates. — L'acide phosphorique (P-0^) se trouve à la dose de 0 gr. 025 par 24 heures au-dessous de 15 jours (Ch. Michel), de 1 à 2 grammes de 3 à 9 ans (Hecker).

Chez les nourrissons au sein, pendant le premier mois, nous avons trouvé, avec Lemaire, en moyenne, par 24 heures :

Enfants pesant moins de 2.000 grammes . . . 0 gr. 040

— 2.000 à 3.000 grammes . . . . 0 gr. 030

— 3.000 à 4.000 — .... 0 gr. 039

— plus de 4.000 — .... 0 gr. 117

Urée. — La quantité émise par 24 heures augmente progressivement à partir du premier jour ; elle est réglée en partie par l'alimentation azotée. On trouve en moyenne :

Age. Urée par 24 heures.

Du 10* au 30' jour 0 gr. 91 (Ultzmann).

De 1 mois à 5 mois 0 gr. 94 (Zamfiresco).

De 1 à 3 ans 9 à 13 grammes.

De 3 à 6 ans 13 à 18 —

De 6 à 14 ans 18 à 22 —

Chez des nourrissons normaux, âgés de 12 jours à 2 mois, nourris au sein, pesant de 2 à 4 kilogrammes et augmentant

en moyenne de i3 grammes par jour, nous avons trouvé avec Pr. Merklen les chiffres suivants :

Quantité d'albumine ingérée 7 grammes.

Urée par 24 heures 0 gr. 15

— par kilogramme du poids du corps. . 0 gr. 04

— pour 100 grammes d'albumine ingérée. 1 gr. 86

Chez des enfants de 4 à 14 ans, convalescents de scarlatine, nous avons noté avec Pr. Merklen (1908; :

Quantité d'albumine ingérée . . . . 71 à 78 grammes.

Urée par 24 heures 17 à 18 —

•— pour 100 gr. d'albumine ingérée . 23 —

L'albuminurie est fréquente chez Tenfant ; comme aux autres âges, elle relève de causes multiples. '

Les albumines urinaires sont nombreuses. On peut trouver dans l'urine de la fibrine, de Vhénioglohine, des albumoses, des peptones, des nucléo-albumines, etc., mais surtout les albumines du sang, serine et globuline, généralement associées. Je m'occupe seulement ici de ces dernières, qu'on recherche et qu'on dose par les procédés habituels (coagulation par la chaleur, par l'acide azotique à froid, par les réactifs de Tanret, de Millard, d'Esbach, etc.).

L'albuminurie se rencontre : 1° chez ,'des sujets qui ne paraissent pas porteurs d'une lésion rénale; à leur propos se pose la question des albuminuries dites physiologiques ; 2° chez des sujets atteints d'affections aiguës ou chroniques des reins.

A. — Albuminuries dont l'origine rénale est discutée; albuminuries fonctionnelles. — La question des albuminuries DITES PHYSIOLOGIQUES est Une dcs plus controversées. Les uns admettent que l'albumine est un élément de l'urine normale, d'autres que, sans être un élément normal de l'urine, elle peut se rencontrer chez des sujets sains, d'autres enfin qu'il n'y a pas d'albuminurie sans lésion rénale { néphrite parcellaire). Elle n'est pas d'ailleurs spéciale aux enfants; elle se pose également à propos des jeunes gens et des adultes.

L'albuminurie est fréquente chez des sujets qui paraissent sains; on l'a trouvée 41 fois sur 100 environ (J. Renault) chez des écoliers et des soldats bien portants. Mais, de l'avis presque

général, les arguments en faveur de l'albuminurie physiologique ne sont pas suffisants et elle ne peut pas être différenciée de l'albuminurie pathologique. La fréquence croissante de l'albuminurie avec l'âge (11 p. 100 chez les enfants, 22 p. 100 chez les adultes, 40 p. 100 à 65 ans), c'est-à-dire à mesure que les causes d'altérations rénales se multiplient, plaide contre elle (Lecorché et Talamon). En pratique, r«^ buminurie constitue toujours un phénomène pathologique.

Les discussions relatives à l'albuminurie physiologique ont leur origine dans l'existence d'ALBUMiNuaiES passagères, intermittentes, CYCLIQUES, etc., dont la cause et le mécanisme ne sont pas toujours faciles à déterminer. On en distingue plusieurs variétés.

1» Lalhuminurie des nouveau-nés est fréquente, même chez les sujets normaux (iMartin et Ruge) ; elle disparaît en quelques jours; elle paraît relever d'une congestion rénale passagère réalisée au moment de l'accouchement. De cette albuminurie passagère, il faut séparer l'albuminurie liée à des lésions rénales développées chez le fœtus sous l'influence des maladies de la mère, par exemple, celle des enfants de femmes éclamptiques.

2° L'albuminurie de croissance, observée au moment de la puberté (albuminurie des adolescents deW.Gull) est due aux divers facteurs que nous allons retrouver à l'origine des albuminuries intermittentes, en particulier aux troubles dyspeptiques (Bouchard). La croissance nest pas par elle-même une cause d'albuminurie ; l'enfant normal, qui se développe régulièrement, n'en a pas. Mais l'enfant qui, au moment de la période de croissance, période de nutrition particulièrement active, présente des troubles dystrophiques, a facilement de l'albuminurie, conséquence des modifications des protoplasmas des reins, des violations du métabolisme cellulaires (Hutinel), des troubles circulatoires.

3" Les albuminuries intermittentes, fréquentes dans l'enfance et la jeunesse, constituent un groupe confus, qui comprend des faits disparates, relevant de causes différentes.

a) Les unes sont influencées surtout par les repas (albuminuries de la digestion, J. Renault). L'albumine apparaît dans l'urine quelquefois après le petit repas du matin et après le dîner, plus habituellement dans l'après-midi, une ou 2 heures après le déjeuner, et persiste jusque vers 5 ou 6 heures; elle est généralement en petite quantité et accompagnée d'un

excès de phosphates et d'urates, ainsi que d'indicanurie. Ces albuminuries s'observent chez les enfants dyspeptiques, habituellement constipés, à estomac dilaté et à gros foie. Elles paraissent relever, pour une part tout au moins, d'une mauvaise élaboration des substances albaminoïdes dans le tube digestif et au niveau du foie, et par suite du passage dans la circulation d'une albumine hétérogène (Chiray). Au facteur digestif s'associe d'ailleurs assez souvent l'orthostatisme.

Chez le lapin, on provoque de l'albuminurie par l'introduction de blanc d'œuf dans l'estomac ou le rectum (Chiray, Nobécourt). L'épithélium rénal présente alors assez souvent des lésions de cytoly se proloplasmique Œohécouri et Paisseau).

b) Les autres sont influencées surtout par l'exercice et la fatigue (albuminuries de fatigue). Elles surviennent après les exercices prolongés et violents (marche, bicyclette, cheval, gymnastique, etc.). L'albumine apparaît immédiatement après l'exercice ou seulement au bout de '2 ou 3 heures ; en même temps l'urine est rare, foncée, riche en sels et a une densité élevée <J. Teissien. On a attribué cette albuminurie à rabaissement de la pression artérielle et au ralentissement de la circulation rénale (J. Teissier).

c) D'autres albuminuries enfin sont influencées par la simple station debout (albuminuries orthostatiques), indépendamment de l'exercice et de la fatigue. L'albumine, parfois abondante, apparaît quelques instants après le lever et disparaît quarante à cinquante minutes après le coucher ; elle est formée de serine et de globulîne ; souvent il existe une albumine précipitable à froid par l'acide acétique ( Langstein;. En même temps, l'urine est louche, chargée de mucus, dense, neutre ou alcaline, riche en phosphates ammoniaco-magnésiens et en oxalates < J. Teissier).

Cette variété s'observe chez des enfants qui ont une héré'dité nerveuse, une circulation périphérique défectueuse. Ils sont quelquefois dyspeptiques et possèdent un estomac dilaté ; il s'agit alors de cas mixtes d'albuminuries à la fois orthostatiques et digestives.

L'aspect des enfants est assez caractéristique : ils sont pâles, chétifs, scoliotiques, souvent trop grands pour leui âge ou parfois au contraire trop petits; ils ont les extrémités froides et cyanosées, de la pseudo-hypertrophie cardiaque de croissance (p. 492», une pression artérielle faible, une tachycardie orthostatique exagérée (p. 493). Us s'essouflent

Nobécourt. — Précis de médecine des enfants. 36

facilement, ont des céphalées, des vertiges, de l'inaptitude au travail physique et intellectuel, etc..

Ces enfants, dont la croissance est exagérée, présentent, somme toute, le tableau clinique de la dystrophie des adolescents, qui est souvent liée à des altérations légères ou à des troubles fonctionnels de l'hypophyse ; dans ces cas, la radiographie décèle un élargissement de la selle turcique (Hutinel).

L'albuminurie orthostalique paraît être sous la dépendance de troubles vaso-motears du rein; elle est assimilable aux albuminuries provoquées expérimentalement parle ralentissement de la circulation rénale (Courcoux). De fait, j'ai pu' noter, chez une fillette de 14 ans et demi, dans la station debout un retard de l'élimination du bleu de méthylène, qui se faisait normalement dans le décubitus dorsal. Assez souvent enfin on trouve un rein droit mobile et une lordose, qui peuvent amener des troubles de la circulation rénale dans la station debout.

L'étude des fonctions rénales, l'évolution, la guérison, etc., permettent d'écarter l'idée d'une lésion rénale.

La chloruration alimentaire peut faire apparaître l'albuminurie tandis qu'elle disparaît par le régime déchloruré (Vaquez) ; je n'ai pas observé ce fait et l'inverse peut même se produire.

Dans ce groupe rentre l'albuminurie cyclique des jeunes gens (Teissier et Merley) ou maladie de Pavy, qui se différencierait par quelques détails de la variété précédente. Elle apparaît dès que le malade est levé, augmente jusqu'à 4 ou 6 heures de l'après-midi, puis diminue et disparaît de 6 à iO heures du soir, après le coucher. La quantité d'albuminô varie de 0 gr. '20 à 0 gr. 60. Les urines ont un volume normal, une densité élevée, une réaction neutre ou alcaline; elles graissent le verre; le cycle urologique est spécial: 1° matières colorantes, 2" albuminurie, 3° uraturie, 4*^ azoturie (Teissier). Cette variété s'observe surtout de 8 à 17 ans, chez des sujets sains ou neurasthéniques, plutôt forts et môme obèses que chétifs, parfois d'aspect floride, sujets aux essoufflements et aux palpitations, à la céphalalgie, aux vertiges, quelquefois aux épistaxis. Elle peut se rencontrer chez plusieurs frères et sœurs, ou chez un des parents et chez l'enfant. On note l'hérédité arthritique ou goutteuse (a/^umi/tarù prégoutteuse de J. Teissier). La pathogénie a donné lieu'à plu-

sieurs hypothèses ; pour J. Teissier ralbuminurie est due à une suractivité des fonctions hépatiques.

Les albuminuries intermittentes, quelle que soit leur variété, persistent plus ou moins longtemps, puis finissent généralement par disparaître sans aboutir à la néphrite. Elles ne prédisposent pas d'ailleurs à rinllammation des reins au cours des maladies infectieuses; nombreuses sont les observations où elles ont disparu pendant l'évolution de celles-ci (scarlatine, rougeole, fièvre typhoïde, etc.), par suite du repos et du régime, pour réapparaître ensuite.

Ces albuminuries cependant ne doivent pas être négligées. Le trouble de la nutrition qu'elles décèlent, les déperditions répétées d'albumine peuvent entraîner une diminution de résistance de l'organisme, qui facilite le développement de la tuberculose. Les enfants atteints d'albuminurie intermittente deviennent souvent des tuberculeux. On a même décrit des albuminuries prétuberculeuses, qui seraient la première manifestation d'une tuberculose latente. Certains faits rentrent dans le cadre des albuminuries du début de la tuberculose dues à l'action du poison tuberculeux ou à des éliminations bacillaires (Dubois, Chalier) ; mais ils ne constituent pas la majorité.

Parfois l'albuminurie intermittente se transforme en albuminurie de néplirite caractérisée. On peut admettre alors que certains facteurs, tels que les éliminations répétées de produits digestifs anormaux ou de substances provenant d'un processus nutritif vicié ont à la longue lésé les reins. Toutefois il existe des albuminuries intermittentes dans les affections des reins soit au début d'une néphrite aiguë ou chronique, soit à la période terminale d'une néphrite aiguë {cdbuminuries résiduales post-infectieuses de Teissier;. Un diagnostic précis doit toujours être posé.

Les albuminuries intermittentes fonctionnelles comportent un traitement bien différent de celui des albuminuries des néphrites. Il faut soigner les troubles digestifs et agir sur la nutrition générale. On ne doit mettre les enfants, ni au régime lacté, mal toléré par leur estomac et débilitant ni au régime déchloruré, car ils éliminent bien le sel. On prescrit un régime reconstituant en rapport avec leurs fonctions digestives : viandes rôties et grillées, poissons, œufs^ féculents et farineux. On stimule la nutrition par des douches et des frictions. On ordonne la vie à la campagne, à la montagne

ou à la mer, on règle les exerGÎces et les repos après les repas. Certaines cures hydro-minérales, celle de Saint-Nectaire par exemple, sont utiles. Si le rein est mobile, on conseille le port d'une ceinture.

4« Les albuminuries des affections nerveuses observées dans les maladies de Vencéphale (hémorragies, tumeurs, etc.), dans la chorée, Vépilepsie, ne doivent être attribuées à ces états pathologiques qu'après élimination, pour certains d'entre eux tout au moins, d'accidents nerveux d'origine rénale.

B. — Albuminuries d'origine rénale évidente. — Si, dans les albuminuries qui viennent d'être décrites, la question de l'existence d'une lésion rénale reste discutée, celle-ci est sans conteste la cause des albuminuries suivantes, dont l'étude est faite à propos des néphrites et de V infiltration amyloïde. Ces albuminuries se rencontrent dans les maladies infectieuses aiguës (diphtérie, scarlatine, fièvre typhoïde, pneumonie, broncho-pneumonies, angines, etc.), dans les maladies infectieuses chronicjues (tuberculose, syphilis), dans les iifections gastro-intestincdes, dans les étais dyscrasiques (diabète, obésité, hérédité goutteuse), dans les intoxications aiguës (cantharide, chloroforme, sérums thérapeutiques, etc.), ou chroniques (saturnisme).

Parmi les albuminuries dues à des lésions rénales rentrent également celles qui sont liées à la congestion re/m/e dans les maladies du cœur et des poumons {cUbuminurie des asystoliques).

De l'exposé qui vient d'être fait découle cette conclusion que, chez l'enfant comme chez l'adulte, l'albuminurie ne comporte pas de pronostic et de traitement qui lui soient propres, mais que ceux-ci dépendent de la cause qui en provoque l'apparition.

Il faut, quand l'albuminurie a été constatée, doser la quantité d'albumine, rechercher si elle est permanente ou intermittente, et, dans ce cas, préciser les conditions qui règlent son apparition, étudier les éliminations urinaires (volume des urines, urée, chlorure de sodium), faire l'examen • cytologique du dépôt de centrifugation (recherche des cylindres, des leucocytes, des hématies), doser l'urée du sang, pratiquer les épreuves de la chloruration et de l'azotémie alimentaires. On doit, en outre, explorer l'appareil cardiovasculaire (volume du cœur, pression artérielle) et élucider : les conditions étiologiques.

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