LA DENTITION, SES ACCIDENTS, SES ANOMALIES

dent manque respectivement dans 41 et 18 p. 100 des cas (Péduran, R. Simon).

II peut dépendre de causes variées : disposition familiale, dystrophie héréditaire (syphilis, tuberculose, alcoolisme des parents, etc.), maladies de Tenfant pendant la .période d'éruption dentaire (affections gastro-intestinales, rachitisme, maladies cachectisantes, myxœdème, idiotie, etc.).

c) Absence de certaines dents; persistance des dents de lait. — Vabsence de dents, soit de la première, soit de la seconde dentition, porte principalement sur le groupe des incisives et en particulier sur les incisives latérales supérieures; il en manque 1, 2 ou 3, rarement 4.

La persistance des dents de lait est la conséquence de l'absence des dents permanentes de remplacement.

Ces deux phénomènes, d'ordre dystrophique, sont dus surtout à l'hérédo-syphilis, quelquefois à la tuberculose et à l'alcoolisme des parents; le second est un symptôme de décalcification des dents (p. 21), d'odont(j(ie (P. Ferrier).

d) Irrégularité de l'implantation dentaire, espacement anormal de certaines dents. — Ces phénomènes sont en général la conséquence d'un développement vicieux du maxillaire supérieur et d'une voûle palatiiic ogivale ; ils se rencontrent surtout chez les adénoïdiens p. 70). On les a attribués aussi à l'hérédo-syphilis et considérés comme un stigmate de dégénérescence.

2^ Groupe. — Anomalies mohpuof.ogiques des dems. — Elles portent sur le volume, la forme, etc.

a) Volume. — Les anomalies de volume intéressent généralement une ou deux dents, rarement plus. Le niicrodontisme (fîg. 7, e) et le nanisme dentaire sont fréquents dans la s\philis héréditaire. Le mégalodontisme, presque toujours localisé aux incisives médianes supérieures, est rare dans l'hérédo-syphilis (E. Fournier), fréquent dans l'idiotie iBourneville et Mme Sollier).

b) Forme. — Certaines dents ^ peuvent être déviées de type par exemple une incisive ressemble à une canine), être

tordues sur leur axe (dents torses d'E. Fournier), avoir perdu les attributs d'un type dentaire (dents amorphes ou mons-

1. Vérainence mamillaire de la face interne des premières grosses molaires supérieures, considérée par Sabouraud (1917; comme un signe fréquent et généralement unique de l'hérédo-syphilis^ est une cinquième cuspide {tubercule de Cabarelli), qui n'a pas de signification clinique.

trueuses), etc. Ces anomalies s'observeat dans la syphilis héréditaire, chez les idiots, les épileptiques, les dégénérés de causes diverses; les dents monstrueuses, rares dans Fhérédosyphilis (A. Fournier), sont fréquentes dans les autres cas (Mme Sollier).

Fig. 7. — Anomalies morphologiques des dénis. — a, Erosions en sillons (incisives inférieures); ?>, Denis d'Hutchinson (incisives médianes supérieures); c, Microdonlisme (incisives médianes inférieure^).

e) Érosions dentaires, atrophies dentaires. — Elles résultent, non pas d'une perte de substance mais d'un trouble dans In sécrétion de Véma'd, conséquence d'une lésion des cellules sécrétantes (adamantoblastes). Elles portent sur les deux dentitions, sui tout sur la seconde, sont généralement maltiplesj symétriqaes et systématisées; elles siègent, pour chaque catégorie de dents, d'autant plus près du bord libre que le processus morbide est intervenu d'une façon plus précoce. Elles s'observent sur les premières grosses molaires, les incisives, les canines, à l'exclusion des autres groupes. Elles occupent la couronne {dystrophie coronaire) ou le sommet de la dent {dystrophie cuspidienne).

i° Les dystrophies coronaires ont les aspects suivants : érosions en capale, érosions en sillons horizontaux (fîg. 7, a) uniques ou multiples (dents en gradins), rarement érosions en nappes.

2° Les dystrophies cuspidiennes ont un aspect variable avec les groupes de dents. Les premières grosses molaires sont courtes, en plateau lisse. Le sommet de la canine forme une

STOMATITES 21

sorte de petite 4ent enchâssée dans une plus grosse. Les incisives donnent l'apparence d'une dent élimée, ou laminée, ou en clou de girofle, ou à échancrure semi-lunaire.

La cause principale des érosions dentaires «st Yhérédosyphilis (Parrot, A. Fournier, etc.). Certaines d'entre elles ont une grande valeur pour le diagnostic de cette affection : première grosse molaire en plateau lisse (A. Fournier), échancrure semi-lunaire en coup d'ongle (fig. 7, b) du bord libre des incisives médianes supérieures de «la seconde den" tition (dent d'Hatchinson). Le rôle de la syphilis tient à ce qu'elle est à peu près la seule capable d'agir au moment de la calcification du bord libre de ces dents.

Les autres causes de dystrophie héréditaire interviennent plus rarement. Les érosions dentaires sont exceptionnelles chez les idiots (Mme Sollier'.

Le rôle du racliitisme, des maladies de l'enfance est discuté.

Telles sont les principales anomalies de la dentition. Elles révèlent l'existence de dystropJiies liérédHaires : au premier rang de leurs causes se place l'hérédo-syphilis; interviennent également, mais avec une importance moindre, l'hérédotuberculose, l'hérédo-alcoohsme et probablement d'autres infections ou intoxications des ascendants, dont le rôle est encore mal connu.

Vulnérabilité dentaire. — Aux anomalies proprement dites s'ajoute souvent la vulnérabilité dentaire. Les dystrophies héréditaires, la syphilis, la tuberculose (E. Fournier), notamment, prédisposent en effet les dents à la carie, à la disparition précoce.

Il faut noter aussi la fréquence de la décalcification des dents ou odontocie (P. Ferrier), liée soit à une dystrophie héréditaire, soit à un état pathologique en évolution, à la tuberculose en particulier. Leur couleur est blanc bleuâtre ou gris jaunâtre; les dents de lait persistent (p. 19); les caries sont fréquentes et revêtent des caractères spéciaux.

' 11. — Stomatites.

Les stomatites jouent en pathologie infantile, par leur fréquence et souvent par leur gravité, un rôle important. Relevant de causes multiples, se présentant sous des aspects

Gliniques assez variables, elles sont le plus souvent le résultat de processus patliogéniques complexes ^

Étiologie. Pathogénie. — Les stomatites sont assez communes chez le nouveau-né. Chez le nourrisson, elles- s'observent principalement à partir de 6 mois, pendant l'évolution de la première dentition. Elles ne sont pas rares pendant la moyenne et la grande enfance. Elles relèvent de causes prédisposantes et de causes déterminantes.

I. Causes prédisposantes. — 1" Causes locales. — La sécheresse de la bouche favorise les stomatites ; elle explique leur fréquence chez le nouveau-né (p. 15). Le travail de la dentition joue un certain rôle (p. 17) : il n'est pas rare de voir une stomatite débuter par l'inflammation de la muqueuse qui entoure une dent en train de percer. Les dents, une fois développées, réalisent, q^and elles sont cariées ou recouvertes de tartre dentaire, des foyers c/'i/j/ecf ion, où pullulent microbes aérobies et anaérobies; elles peuvent encore causer des altérations mécaniques de la muqueuse (ulcérations des chicots, ulcérations du frein de la langue, etc.).

Par leur action mécanique agissent également les frottements répétés de la base de la langue sur la voûte palatine, où ils provoquent l'apparition des plaques ptérygoïdiennes de Parrot ou aphtes de Bednar (p. 14), l'usage des tétines malpropres.

Enfin Vabsence de soins hygiéniques de la bouche a une influence sur laquelle il n'est pas nécessaire d'insister.

2° Causes générales. — Elles agissent en modifiant la circulation (congestion ou anémie) et la vitalité de la muqueuse, en diminuant la sécrétion salivaire. Ce sont :

a) Les intoxications par le mercure, le plomb, la belladone, etc. ; les auto-intoxications d'origine gastro-intestinale, rénale (urémie), diabétique. Les stomatites sont fréquentes chez les nourrissons atteints de troubles digestifs.

b) Les infections et en particulier les fièvres éruptives qui s'accompagnent d'un énanthème buccal, la rougeole, la scarlatine notamment.

c) Les cachexies : athrepsie, tuberculose, hérédo-syphilis. IL Causes déterminantes. — Les conditions étiologiques

précédentes interviennent indirectement, en favorisant Vin-

1. Certaines variétés de stomatites, le muguet, la si/philis, etc , sont étudiées à part.

STOMATITES 23

fection buccale. C'est celle-ci la véritable cause déterminante des stomatites; suivant les cas, il s'agit d'une auto-infection ou d'une hétéro-infection ; la part qui revient à chacun de ces deux processus n'est d'ailleurs pas toujours facile à préciser.

1** V auto-infection est due aux germes qui vivent en saprophytes dans la bouche (p. lo), soit qu'ils pullulent et acquièrent des propriétés virulentes, soit qu'ils deviennent dangereux pour une muqueuse privée de ses moyens de d e fense habituels. Par exemple, la bouche des nourrissons athrepsiques ou atteints d'affections gastro-intestinales chroniques, possède une riche flore aérobie et anaérobie (Lewkovicz), celle des rougeoleux, celle des scarlatineux, contiennent d'abondants streptocoques.

2'^ Lhétéro-infectioa est la cause des stomatites {énanthèmes) du début de la rougeole, de la scarlatine, de la varicelle, de la variole, des oreillons, etc., et d'un certain nombre d'autres. Elle peut se réaliser de différentes façons :

a) Par propagation d'une infection de voisinage. Telles sont les stomatites consécutives aux infections de la face, la sfomatite érysipélnteiise, la slomatile imj)éti(jineuse (Zit, J. Bergeron, Comby) ou stomalUe diplitéroïde à staphylocoques (Sevestre et Gastou) consécutive à l'impétigo aigu de la face, rarement à l'impétigo chronique ; les stomatites consécutives aux infections du pharynx islomalilc diphtérique), aux infections broncho-pulmonaires.

b) Par contagion. Celle-ci se réalise rarement |)ar l'air, fréquemment par les doigts de l'enfant, par les ojjjets introduits dans sa bouche, tels que bouts des seins de la nourrice, tétines, cuillers, gobelets, etc. ; c'est par leur intermédiaire que se diffusent dans les crèches les épidémies de muguet et de stomatites diverses. Elle se réalise quelquefois par les aliments; le lait, par exemple, est, pour certains médecins, le véhicule de l'agent de la sfomatile aphteuse (p. 30;. La contagion naît d'ailleurs non seulement des stomatites, mais encore d'autres infectrons cutanées, broncho-pulmonaires, etc.

c) Par la voie sanguine. Ce processus est moins bien établi que les précédents. 11 paraît intervenir dans la production des énanthemes des fièvres éruptives.

Telles sont les principales causes des stomatites. Le plus souvent entrent en jeu plusieurs facteurs étiologiques, que l'analyse clinique permet de mettre en relief dans chaque cas par-

ticulier : c'est, par exemple, à lépoque de l'éruption dentaire, ou chez les enfants ayant des dents cariées, ne recevant pas de soins hygiéniques de la bouche, qu'apparaissent surtout des stomatites au cours d'une fièvre typhoïde, d'une rougeole, d'une scarlatine. Je précise, chemin faisant, certains points spéciaux à propos des formes cliniques.

Bactériologie. Anatomie pathologique. — Les microbes trouvés dans les stomatites sont nombreux. Les uns existent normalement dans la Jjouche des enfants (p. 15) et lewr rôle pathogène est souvent difficile à préciser. Les autres ne se rencontrent qu'exceptionnellement dans les bouches saines et leur présence a une valeur plus grande. Ces germes diffèrent dans une certaine mesure, quant à leur nature et à leursassociations, suivant les variétés cliniques que l'on considère; cependant les mêmes germes peuvent réaliser des formes différentes. Les espèces le plus fréquemment incriminées sont le streptocoque, le staphylocoque, des cocci divers, le colibacille, le bacille fusiforme, des spirilles, des leptothrix, etc.

Les altérations anatomiques réalisées par ces germes sont généralisées ou localisées (gingivite, glossite, etc.). Elles consistent dans la dilatation^des vaisseaux, dans la desquamation et la prolifération de l'épithélium, en afflux leucocytiques, en phénomènes de nécrobiose, en productions membraneuses, en ulcérations. Leurs caractères macroscopiques sont décrits avec les symptômes.

Aux lésions locales s'associent plus ou moins fré que minent des lésions des organes, du foie, des reins, des séreuses, etc^ lésions d'ordre toxi-infectieux, que je passe en revue à propos des complications.

Symptômes. Formes cliniques. — Les stomatites donnent lieu : 1"^ à des symptômes généraux, en rapi)ort avec la cause ei l'intensité de l'infection buccale, avec la résistance de l'enfant; 2° à des symptômes locaux, douleur, salivation, gêne dans la succion ou la mastication, modifications objectives de la muqueuse, tuméfaction des ganglions sous-maxiliaii^es.

L'aspect des lésions individuahse des formes cliniques, qui offrent, certaines tout au m<oins, quelques particularités étiologiques ec bactériologiques : A. Stomatites éryihématopiiltacées ou oatarrimles ; B. Stomatites exsudalives, ulcéreuses^ ulcêro-membraneases ; C. Stomatites phlegmoneuses ; B. Stomatites gangreneuses; E. Stomatites herpétiques; F. Stomaliies aphteuses^

STOMATITES ^5-

A. — Stomatites érythémato-pultackes ou catarruales. — Ces stomatites sont les plas fréquentes chez Tenfant. Elles sont généralisées ou localisées aux lèvres, aux joues, aux gencives, à la langue; chez les nourrissons élevés au biberon elles peuvent se développer, par l'usage de tétines malpropres, à la pointe de la langue \glossite érylht'Diateuse marginale des nourrissons).

La muqueuse, d'un rouge- vif, est recouverte ou non, principalement au niveau des gencives, d'un endai/ opalin, translucide, constitué par des cellules épitliéliales à divers degrés de dégénérescence granulo-graisseuse et des microl)es; elle est tuméfiée et garde lenipreinte des dents. La salivation est généralement abondante. La douleur est nulle ou légère. 11 n'y a pas de fièvre ou parfois seulement un léger mouvement fébrile.

La guérison survient en quelques jours et le pronostic est l)én)n. Cepen-dant cette stomatite peut n'être que le début des formes suivantes ou du muguet.

Les stomatites érythémato-pultacées relèvent de la plupart des causes énumérées plus haut. Quelle que soit leur cause, elles ont les mêmes caractères généraux. Cependant les stomatites de quelques maladies infectieuses présentent des particularités qui permettent, dans une certaine mesure, de reconnaître leur origine. Dans la rougeole, où elle précède de 2 ou 3 jours l'éruption, on observe tantôt une stomatite éi'ythémato-pultacée intense (Comby , accompagnée de rougeur du pharynx et d'un fin piqueté rougeàtre au niveau du voile du palais, tantôt des i)etites taches rosées, bleutées à leur centre, sur la muqueuse des lèvres et des joues (signe de Koplik). Dans la scarlatine, la face interne des joues et des lèvres, les gencives sont dun rouge très vif, framboise ; la langue, d'abord saburrale, est, au 4^ ou 5^ jour de l'éruption, dépouillée, rouge sombre, hérissée de papilles, d'aspect framboise, et, plus tard, lisse, vernissée (Pi. 1 . Dans les oreillons, la muqueuse des joues est parfois rouge, gonflée, surtout autour de l'orifice du canal de Sténon (Guéneau de Mussy).

L examen baciériologique de la bouche y décèle des germes^ qui existent dans la bouche normale; assez souvent il y a prédominance des streptocoques.

B. — Stomatites exsudatives, ulcéueuses, ulcéro-membra- XEUSES. — Ce groupe de j-tomatites comprend plusieurs types cliniques d'ailleurs mal tranchés.

1° Stomatite membraneuse à bacilles de Lœfûer (stomatite diphtérique). — Cette stomatite, caractérisée par son agent pathogène, est rare; elle peut èlre primitive et alors ne survient guère qu'au cours d'une autre maladie (rougeole, etc ), ou secondaire à une angine diphtérique grave.

Dans le premier cas, apparaissent sur les lèvres et sur la fa-e interné des joues, des plaques arrondies, plates, très adhérentes, qui n'ont que peu de tendance à envahir le pharynx.

Dans le second cas, les membranes sont épaisses, blanchâtres, souvent molles, très adhérentes; elles reposent sur une muqueuse rouge, saignante, tuméfiée; elles s'étendent aux lèvres, aux joues, aux gencives, à la langue. La salivation est abondante; la douleur est vive; les symptômes généraux sont intenses ; les ganglions sous-maxillaires sont tuméfiés. Généralement, dans ces cas, le bacille de Lœfiler est associé au streptocoque ou au staphylocoque et le pronostic est grave. Mais il existe une forme bénigne, à bacilles de Lœffler purs, caractérisée par quelques plaques membraneuses discrètes, au niveau de la face postérieure ou du bord libre des lèvres.

2° Stomatites exsudatives non diphtériques ou diphté- Toïdes. — Ces stomatites sont plus fréquentes que la précédente.

Elles sont caractérisées par un exsudât blanchâtre, grisâtre ou jaunâtre diphléroïde, très adhérent; il ne se détache pas à la manière d'une membrane, et, enlevé, il laisse une muqueuse exulcérée, saignante. La muqueuse buccale est rouge, tuméfiée.

Une première variété de ces stomatites s'observe chez le nouveau-né (Bar, Brindeau, Gratiot). Elle est due au streptocoque, quelquefois associé au staphylocoque. Elle débute au niveau des plaques ptérygoïdiennes de Parrot ou du frein •de la langue; elle envahit parfois toute la bouche. Elle est bénigne et guérit en. une quinzaine de jours; cependant la mort peut survenir par suppuration du plancher de la bouche, par broncho-pneumonie, par érysipèle.

Une seconde variété est la stomatite impétigineuse, déjà signalée plus haut (p. 23), due habituellement au staphylocoque doré (Sevestre et Gaston), quelquefois au streptocoque (Comby). Elle succède généralement à l'impétigo aigu de la face elle gagne de proche en proche les lèvres, le sillon gin-

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givo-labial, plus rarement les joues, les Ofencives, la langue; •c'est une stomatite vestibulaire (Comhy). La formation de l'exsudat est précédée d'une phase pustuleuse éphémère, qui passe le plus souvent inaperçue. La salivation est aljondante, la mastication douloureuse. Les ganglions sous-maxillaires sont souvent gros et douloureux. 11 n'y a généralement pas de fièvre.

Le plus souvent cette stomatite guérit. Parfois, chez les enfants déjà malades (affections gastro-intestinales, bronchopneumonies, tuberculose), elle s'accompagne d'un état cachectique plus ou moins marqué, se complique d'ulcérations phagédéniques, de suppuration, de gangrène, et comporte alors un pronostic grave. Parfois apparaît une laryngite (Bézy, Rocaz et Leuret ou une broncho-pneumonie.

3^ Stomatite ulcéreuse septique — Au cours des infecj tions pharyngées, broncho-pulmonaires et intestinales graves, dans la coqueluche, la rougeole, la scarlatine, la varicelle, la grippe, etc., on peut observer, chez les enfants de lo mois à 3 ans notamment, des stomatites ulcéreuses, décrites quelquefois sous le nom d\iphtes confluents de la bouche.

Elles sont caractérisées par des ulcérations larges et superficielles, parfois recouvertes au début d'un exsudât diphtéroïdej siégeant sur les lèvres, les joues, la langue, la voûte palatine. Elles sont très douloureuses et donnetit lieu à une adénopathie sous-maxillaire marquée. Elles s'accompagnent d'une fièvre* (SS^'^O") irrégulière dans sa courbe, de phénomènes généraux graves, parfois d'éry thèmes infectieux (Hutinel, Du Pasquier et R. Voisin).

Elles ont un pronostic grave et sont souvent mortelles, car l'infection ne tarde pas à se généraliser. La mort survient quelquefois en 36 ou 48 heures, plus souvent en 8 à 15 jours. Dans les formes subaiguës l'enfant se cachectise ; s'il guérit, la convalescence est longue.

Ces variétés de stomatites sont dues à des germes nombreux, particulièrement aux streptocoques 'Du Pasquier et R. Voisin^.

4^ Stomatite ulcéro-memhraneuse (Rilliet et Barthez). — Cette stomatite est identique à la stomatite ulcéreuse des soldats décrite par J. Bergeron (18o9). Elle s'observe surtout de 3 à 6 ans et devient rare de 9 à 15 ans (Barthez et Sanné). Fréquente autrefois, elle est rare maintenant. Elle est quelquefois secondaire à des maladies générales graves y

plus souvent elle est primitive et apparaît chez des enfants dont la bouche est malpropre, au moment de Féruption d'une dent de 6 ans notamment ou au niveau de dents cariées. Elle peut se transmettre par contagion.

Le dêbiil est insidieux, sans grande douleur. Les gencives sont tuméfiées, rouges, saignantes. Puis apparaît une phlyctène ou une plaque jaune, qui s'ulcère. L'ulcération se montre généralement sur la gencive inférieure ; elle s'étend ou atteint simultanément le sillon gingival, la face interne des joues et des lèvres, plus rarement la voûte palatine, la langue; elle reste presque toujours unilatérale; ses bords sont .taillés à pic; le fond est grisâtre, sanieux ou recouvert d'une membrane épaisse, grisâtre, tormée d'un tissn amorphe, contenant des débris de fibres conjonctives et de fibres élastiques. La salivation est abondante. L'haleine est fétide. La douleur est vive et empêche l'alimentation. Les joues, les lèvres sont tuméfiées. Les ganglions sous-maxillaires sont volumineux.

Le plus souvent, il n'y a pas de fièvre ; parfois on note au début un léger mouvemenf fébrile. L'enfant est pâle; souvent il a des vomissements, de la diarrhée.

M^l soignée, la stomatite ulcéro-membraneuse persiste des semaines et des mois. Convenablement traitée, elle guérit en 8 ou 13 jours.

La natnre de la stomatite ulcéro-membraneuse est encore discutée. Pour les uns, elle relève de germes multiples, diver sèment associés : dans la moitié des cas, on trouve le bacille fusifonne et des spirilles, associés souvent à des streptocoques; dans les autres cas, on trouve soit le colibacille, le B. fiavus, etc., soit des staphylocoques, des streptococjues, ée^ tétragènes (H. Vi-ncent). Pour les autres, tels que Moizardet Grenet, la stomatite ulcéreuse de Bergeron est une maladie spécifique, due à la symbiose fuso-spirillaire, caractéristique deVangine de Vincent (p. 79), et identique à cette dernière.

C. — Stomatite phlegmokeuse. — Cette stomatite est l'aboutissant possible, mais rare, des variétés précédentes. Elle s'observe même chez le nourrisson (Bar). Le pus se forme sous la muqueuse, dans la région sublinguale, de chaque côté du frein, à la base de la langue. Cette forme est grave, souvent mortelle, surtout chez le nourrisson ; elle s'accompagne d'un œdème qui peut produire l'asphyxie soit par propagation au larynx soit par compression des voies

STOMATITES 29

respiratoires supérieures, ou (iétermine une septicémie Hutinel).

D. — Stomatite gangreneuse ou noma. — Cette stomatite, décrite par Baron (181G), est rare aujourd'hui. Elle s'observe principalement de 2 à 4 ans, rarement avant 1 an et après 5 ans. Elle complique les infections graves, rougeole, scarlatine, fièvre typhoïde, etc., et cause parfois, dans les salles d'hôpital, de petites épidémies, car elle est contagieuse. La compression de la joue entre l'arcade dentaire et Toreil- 1er, dans le décubitus latéral prolongé, peut en être la cause occasionnelle (Grancher).

Elle débute insidieusement par une tuméfaction dure de la joue, dont la mucfueuse est le siège d'une ou de plusieurs phlyctènes grisâtres. Ces phlyctènes se rompent et s'escarrifient. La chute de lescarre laisse une ulcération, qui rapidement creuse et s'étend en surface; ses bords sont déchiquetés; son fond est irrégulier, narrâtre, sanieux; les dents tombent. LTne sanie fétide s'écoule de la bouche. La douleur est vive. La peau de la joue est marbrée, froide, insensible ; puis elle s'escarrifîe. La joue peut même se perforer. La lésion atteint ce degré en 8 à 10 jours.

L'état général est grave. Bien que la fièvre soit peu élevée, le pouls est petit et rapide. Il y a de l'anorexie, des vomissements, une diarrhée fétide. Souvent apparaît une l)roncho-pneumanie ou une gangrène pulmonaire.

La mort survient dans les 3/4 ou les 4 5" des cas, du 8^ au 15'' jour. La guérison laisse après elle des déformations plus ou mains étendues.

Chez les nouveau-nés, on peut observer une stomatite analogue, décrite sous les noms d'ostéo- gingivite du nouveau-né < Klimentowski) ou de stomatite nécrosante du nouveau-né (Bar^. La nécrose se développe au niveau du rebord gingival et met à nu une ou plusieurs dents qui sont expulsées (p. 18 1. La mort survient généralement en quelques jours.

Les lésions de la stomatite gangreneuse, consistent en un processus de nécrose intéressant successivement la muqueuse, la sous-muqueuse et les différents plans de la joue.

La bactériologie fournit des constatations variables. On trouve la plupart des germes constatés dans les autres stomatites et, déplus, des microbes anaérobies. Presque toujours, la flore, complexe dans les zones superficielles, est plus simple

dans les couches profondes; on y a décelé une seule spirille aéro-anaérobie (Hoffmann etKûster), des bacilles fusiformes et des spirilles (Veszpremi, Arima et Ishii, Zuber et Petit) un feutrage de streptothrix (Paulowsky), etc.

E. — Stomatite herpktique. — La stomatite herpétique est fréquente chez l'enfant, surtout de 2 à 5 ans. Elle e^i primitive ou secondaire à la pneumonie, à une broncho-pneumonie, à la rougeole, à la scarlatine, à la méningite à méningocoques. De même que les stomatites précédemment décrites, elle ne constitue pas une affection spécifique.

Quand elle est primitive, elle débute par une fièvre plus ou moins vive, de l'anorexie, des vomissements, de la diarrhée, de la céphalalgie, de la courbature. La bouche devient douloureuse, la salivation abondante. Au bout de 1 à 3 jours apparaissent sur les commissures labiales, les gencives^ les joues, la langue, dont la muqueuse est rouge, turgescente, des groupes de vésicules arrondies, ti^nsparentes, légèrement saillantes, qui rapidement (par suite elles passent souvent inaperçues) forment de petites u/cera/ions arrondies, peu profondes, à fond jaunâtre, à bords saillants; celles-ci, en se fusionnant, constituent des ulcérations plus grandes, irrégulières, recouvertes souvent d'un exsudât diphtéroïde. Les ganglions sous-maxillaires sont gros. L'éruption se fait en plusieurs poussées. Souvent il y a de l'herpès des lèvres, du menton, du pharynx et même de l'anus. La guérison survient en 8 ou 10 jours.

La stomatite herpétique se complique quelquefois, surtout quand elle est secondaire à une maladie infectieuse, de stomatite ulcéreuse ou gangreneuse.

Dans les vésicules, on trouve du pneumocoque, du streptocoque, du staphylocoque. f

F. — Stomatite aphteuse. — Sous le nom cVaphtes, les anciens décrivaient presque toutes les affections inllammatoires de la bouche. Actuellement encore il règne une certaine confusion au sujet de la stomatite aphteuse : les uns la considèrent comme une infection spécifique, transmise par le lait ^ de

i. Le passage du germe dans le lait n'est pas démontré; Nocard a prouvé que, recueilli avec les précautions voulues pour éviter la contamination par le contenu des vésico-pustules, il n'est pas virulent. — La transmission de l'animal à l'iiomme par cotitact ou par inoculation expérimentale (Rayer) paraît établie.

STOMATITES 31

vaches atteintes de la cocotte ou fièvre aphteuse des bovidés» des ovidés, des caprins, etc. (Ruault, Houssay, Comby, Leroux, etc.) ; les autres admettent l'existence, à côté de cette lièvre aphteuse spécifique, d'une stomatite aphteuse de cause banale (Moizard et Grenet, Variot, etc.). Il est impossible d'ailleurs de se prononcer d'une façon définitive, car le germe spécifique est inconnu et on n"a trouvé que du staphylocoque. Comme nous l'avons écrit avec Hutinel, les aphtes ne constituent pas une entité morbide; de même que l'herpès, l'aphte est une réaction locale, qui apparaît sous l'influence d'infections ou de toxémies diverses et est peut-être due, dans certains cas. à une infection spécifique. Pour Comby, la stomatite aphteuse est exceptionnelle et il s'agit presque toujours d'herpès Jniccal '.

La stomatite aphteuse, telle qu'on l'observe communément, apparaît généralement au cours de troubles digestifs, assez souvent à la période de dentition. La première phase, caractérisée par des vésicules arrondies, à contenu jaunâtre et crémeux, passe souvent inaperçue. Presque toujours on constate d'emblée, sur la muqueuse rouge et turgescente de la langue, des lèvres, des joues, de petites ulcérations irrégulièrement distribuées, superficielles, rondes, grandes comme une tète d'épingle ou une lentille, entourées d'une zone rouge, peu nombreuses (1 à 6); elles donnent une sensation de brûlure. 11 n'y a que peu ou pas de fièvre. La guérison est rapide.

La fièvre aphteuse, qui s'observerait chez des enfants nourris avec du lait cru provenant de vaches malades, débute par des phénomènes généraux, malaises, frissonnements, anorexie, vomissements, diarrhée, fièvre (SD^'^O"'). 2 ou 3 jours après apparaissent les vésicules, puis les ulcérations caractéristiques. L'haleine est fétide. Les ganglions sous-maxillaires sont normaux. Au bout de o ou 6 jours, les ulcérations se cicatrisent et la guérison se fait rapidement. Il y a cependant des cas graves et même mortels.

Complications. — Les stomatites évoluent le plus souvent sans complications. Cependant il n'est pas rare de voir, chez le nouveau-né surtout, la stomatite érythémateuse se compliquer de muguet (p. 33j. De plus, toutes les variétés, mais

1. J'ai observé simultanément, mais dans des salles différentes, une stomatite herpétique chez un enfant atteint de méningite à méningocoques, et. chez un autre enfant, une stomatite, qualifiée d'aphleuse au début, qui au bout de quelques jours avait absolument le même aspect que la première.

surtout les formes ulcéreuses, peuvent être le point de départ d'affections de voisinage ou d'affections éloignées, dues à la diffusion des microbes et de leurs toxines. Ce sont :

1'^ Les adénites sous-maxillaires simples ou suppurées et •consécutivement des phlegmons sus-hyoïdiens.

2'^ Les infections des glandes salivaires (p. 40), surtout fréquentes chez les nouveau-nés : sous-niaxillites, sublingaiteSy parotidites simples ou suppurées.

3° La propagation au pharynx et aux voies digestives : angines, infections gastro-intestinales, colites.

4° La propagation au larynx et aux voies respiratoires : laryngites, parfois œdémateuses, trachéo-bronchites, bronchopneumonies.

5" La toxi-infsction générale : lésions hépatiques (ictère) et rénales (albuminurie) ; érythèmes infectieux; phlébites des sinus crâniens, etc.

Pronostic. — Le pronostic, souvent bénin, a d'autres fois une gravité extrême, sur laquelle û n'est pas besoin d'insister après la description précédente.

Diagnostic. — Le diagnostic de stomatite s'impose par l'examen de la bouche.

Le diagnost-c des formes cliniques résulte des descriptions faites au cours de ce chapitre; il n'est pas toujours facile de les distinguer les unes des autres : par exemple, on hésite souvent entre l'herpès et l'aphte. Le muguet se reconnaît à ses caractères particuliers.

Le diagnostic étiologique se fait en passant en revue les principales causes dont l'intervention est possible.

Prophylaxie. — On évite les stomatites par une hygiène soigneuse de la bouche, surtout à partir de l'époque de la dentition, à l'état normal et au cours de toutes les maladies. Dans celles-ci on prescrit deux fois par jour des lavages de la bouche avec l'eau bouillie, une solution de bicarbonate de soude à 5 p. 1.000 ou des solutions antiseptiques faibles (borate de soude ou acide borique à 30 p. 1.000, etc.;. Dans les hôpitaux, dans les écoles, dans les crèches, il faut penser au caractère contagieux de certaines stomatites et isoler les enfants malades.

Chez le nouveau-né et le jeune nourrisson on combat la sécheresse de la muqueuse par des attouchements avec un collutoire au borate de soude.

Traitement. — On prescrit les mêmes lavages do la