VI. — Rhumatisme articulaire chronique progressif
Le rhumatisme articulaire chroniciue progressif ou rhumatisme noueux, bien qu'il s'observe surtout chez l'adulte et le vieillard, n'est pas exceptionnel chez l'enfant.
Etiologie. — Il peut débuter avant 2 ans, mais apparaît généralement après 5 ans. Comme à l'âge adulte, il atteint surtout le sexe féminin.
Parfois on note l'hérédité similaire, l'hérédité neuro-arthritique et peut-être plus encore V hérédité tuberculeuse.
Habituellement il s'agit d'enfants de la classe pauvre, élevés dans de mauvaises conditions hygiéniques, habitant des logements humides, mal aérés.
Comme causes déterminantes, causes dont le rôle eet encore mal élucidé, on peut invoquer :
1° Les infections. — Le rhumatisme arlicalaire aigu, le rhu-
malisme scarlatin, le rhumatisme blennorragique, etc., peuvent passera l'état chronique.
La tuberculose tient une grande place-. De même que chez l'adulte, elle est un facteur plus important que Tarthritisme (Charcot, Bouchard, Guéneau de Mussy). 11 n'est pas rare de noter la coexistence de manifestations tuberculeuses, adéiiopathies, tumeur blanche (Charcot). A la suite de Poncet, on a rencontré assez souvent le rhumatisme tuberculeux chronique chez l'enfant (Weill, Barbier, etc).
l.liérédo-sypliilis intervient quelquefois (E. Fournier).
'2" Les auto-intoxications — Dans certains cas on ne trouve «Vautre cause que la dilatation de Vestomac, la dyspepsie gastrointestinale chronique (Hutinel).
L'insuffisance thyroïdienne et les insuffisances plariglanduleuses jouent un rôle important.
Anatomie pathologique. — Elle a été peu étudiée. Dans un cas (Delcourt) les cartilages étaient sains, la capsule articulaire, les tissus péri-aFticulaires, les épiphyses étaient épaissis.
La radiographie a élabli dans quelques cas la raréfaction du tissu osseux et la prolifération du tissu fibreux.
Symptômes. — Le début est en général insidieux, progressif, entrecoupé de poussées aiguës passagères ; l'enfant accuse des douleurs vagues, de la raideur dans les articulations, qui se déforment peu à peu.
Le processus envahit successivement et d'une façon symétrique les petites articulations des doigts, des orteils, de la main, du pied, du poignet, puis celles du genou, des coudes, etc., parfois les articulations de la colonne cervicale.
Les défgrmations sont celles décrites par Charcot chez l'adulte. Les doigts et les orteils paraissent effilés par suite de l'élargissement des articulations particulièrement des articulations phalango-phalangiennes ; leur axe est dévié suivant le type d'extension ou celui de flexion (main en griife). Dans les grosses articulations, celles des genoux notamment, on constate souvent de ïhydarthrose. En même temps les ar- 'tic»ulations deviennent raid es, il se produit des rétractions tendineuses, des atrophies musculaires. Finalement, dans les cas extrêmes, l'enfant est impotent; il ne peut plus marcher ni se servir de ses mains.
Quand le rhumatisme succède au rhumatisme articulaire aigu, ce qui est rare, il existe souvent des lésions cardiaques, mitrales et péricardiques.
DIABETE SUCRE 719
Les adénopathies sont fréquentes.
Diagnostic. — Le diagnostic s'impose au bout d'un certain temps.
Plus difficile est souvent le diagnostic étiologique. Pronostic. — Il est sérieux, car à la longue l'affection entraîne une incapacité fonctionnelle et le traitement est peu efficace.
Cependant Vévolation n'est pas toujours fatalement progressive ; la maladie peut s'arrêter ou régresser.
Traitement. — On soumet l'enfant à une bonne hygiène et à une alimentation reconstituante ; on tient compte de 1 état du tube digestif, dans les cas où celui-ci est malade.
On prescrit ï huile de foie de morue (Grancher), les iodures, Viode, l'arsenic, le soufre pendant longtemps et en alternant ces divers médicaments.
L'opothérapie thyroïdienne est demeurée inefficace dans les mains de différents auteurs.
On ordonne la révulsion locale avec la teinture d'iode ou les pointes de feu, le massage et Vélectrisation des muscles.
On fait prendre des bains d'arséniate de potasse (Guéneau de Mussy;, des bains salés.
On envoie les malades aux stations thermales chaudes, chlorurées, sulfureuses, arsenicales (Bourbonne, Bourbon-Lancy, Bourbon-l'Archambault, Bourbonne-les-Bains, Aix, Luchoh, Barèges, etc.), aux boues de Dax et de Saint-Amand.
VIL — Diabète sucré.
La diabète sucré est une affection caractérisée par. une glycosurie permanente et par des troubles plus ou moins profonds de la nutrition.
Bien que J. Rollo (1798) ait publié une observation de diabète chez l'enfant, c'est seulement dans la dernière partie du dix-neuvième siècle que le diabète des enfants a été bien étudié. En dehors des traités classiques et des observations isolées, il faut citer les travaux de Redon (1877;,Kulz (1878), Leroux (1880), Mlle Bielousoft (1894j, Curt Stern (1894;, Wegeli (1896), Bogoras (1899), Maurel (19iO), etc.
Étiologie. — Le diabète est beaucoup plus rare chez V enfant que chez l'adulte. Les statistiques de Pavy, Seegen, Schmitz, H. Stern (cités par H. Leroux;, portant sur 4.985 cas de dia-
bète, en relatent 54 seulement (soit 10,83 p. i.OOO) au-dessous de 10 ans.
11 peut apparaître à tout âge et on a même rapporté des observations, peu concluantes d'ailleurs, de diabète fœtaL On l'a observé à 14 jours, à 1 mois, à 3 mois. Il augmente de fréquence avec l'âge ; d'après les statistiques de Leroux, Wegeli, Saundby, sur 408 cas, il a débuté :
Au-dessous de 1 an , . . . . 9 fois.
De 1 à 5 ans 77 —
De 5 à 10 ans 122 —
De 10 à 15 ans. . 200 —
Il s'observe dans les deux sexes, avec une certaine prédor minance pour le sexe masculin dans les 5 premières années (Wegeli, Saundby), prédominance beaucoup moindre d'ailleurs que chez l'adulte.
La prédisposition des Israélites, constatée chez l'adulte, n'existe pas chez l'enfant.
L hérédité similaire ou dissemhlahle (neuro-arthritisme) joue un rôle au moins aussi important dans l'enfance qu'à l'âge adulte. Elle peut être directe ou collatérale : chez les parents, les grands-parents, les oncles, les tantes, les frères et les soeurs, on note soit le diabète, soit des affections arthritiques ou nerveuses, rhumatisme, obésité, gravelle, goutte, asthme, lithiase biliaire, eczéma, vésanies, épilepsies, hystérie. L'hérédité est souvent complexe : un bébé de 22 mois, observé par Le Gendre (1901), était de race juive; son père et son grand-père paternel étaient goutteux, son grand-père maternel diabétique et atteint de cirrhose du foie, sa grand'mère maternelle atteinte de lithiase biliaire ; son père et sa mère étaient des névropathes.
Le diabète infantile familial, qui frappe plusieurs frères et soeurs, constitue environ le quart des cas. G. Lion et Ch. Moreau (1909) en ont réuni 30 observations. 11 frappe généralement tous les enfants et souvent les enfants épargnés deviennent diabétiques pendant leur jeunesse. II débute habituellement entre 8 et 12 ans. L'hérédité diabétique existe dans 62 p. 100 des cas.
Il y a des cas où l'hérédité diabétique et neuro-arthritique manque.
Dans quelques cas, on a noté l'hérédo-syphilis ; il existe un diabète hérédo-syphilitique. L'observatian de Lemonnier
(1901) en est un exemple : une enfant de 7 ans, fille d'un père syphilitique et portant elle-même des stigmates de syphilis héréditaire, est atteinte de diabète coexistant avec un foie syphilitique ; les deux affections guérissent par le traitement spécifique. L'hérédo-syphilis existait chez deux des malades de Lion et Moreau.
Parmi les causes agissant après la naissance, qui peuvent d'ailleurs faire défaut, il faut citer :
1° Les trreumatismes, chutes ou coups sur le crâne, particulièrement sur la région occipitale, ou sur différentes régions (dos, lombes, épigastre, hypocondre droit, etc.) ;
2*^ Les affections du système nerveux central (hydrocéphalie aiguë, gliome du quatrième ventricule, méningite tubercu leuse), ou les névroses (chorée, épilepsie), ou des peurs violentes, des émotions vives, etc.; la distinction n'a pas toujours été faite, dans les observations, d'une façon suffisamment précise entre le diabète et la simple glycosurie ;
3° Des maladies infectieuses : paludisme, rougeole, scarlatine, grippe, diphtérie, oreillons, infection gastro-intestinale, ictère catarrhal ;
4*^ Une alimentation défectueuse, trop riche en farineux, en pain frais, en sucre.
Les causes du diabète sont donc aussi complexes chez l'enfant que chez l'adulte.
Symptômes. — Début. — Le début est brusque ou insidieux. Le début brusque se voit à la suite d'un traumatisme ou sans cause appréciable : il se manifeste par la polydipsie et la polyurie. Le début insidieux, le plus habituel, se caractérise surtout par la perte des forces, l'amaigrissement, une soif exagérée, la polyurie; dans certains cas, c'est à la suite de troubles gastro-intestinaux fébriles pouvant même simuler la fièvre typlioïde (Sarachaga), que ces symptômes se montrent. A côté de ces modes de début, il en est d'autres, où un des nombreux symptômes décrits plus loin attire l'attention et conduit à l'examen des urines.
Période d'état. — Quand la maladie est confirmée, on observe des symptômes essentiels, polydipsie, polyphagie, polyurie, glycosurie, et des symptômes secondaires ou des complications portant sur la plupart des appareils et des organes. Ces symptômes sont les mêmes que chez l'adulte et reconnaissent la même physiologie pathologique.
A. Symptômes essentiels. — La polydipsie est la règle :
NoBÉcouRT. — Précis de médecine des enfants. 46
im MALADIES DE LA NUTRllIOy
le nourrisson réclame le sein ou le biberon, se jette dessus avec avidité, crie quand on le lui retire ; l'enfant plus grand demande continuellement à boire et boit à tout instant, malgré la surveillance et les réprimandes qu'on lui fajf, alors que la maladie est méconnue.
La polyphagie est, de même que chez l'adulte, moins constante et moins précoce. Chez le nourrisson elle se confond avec l'exagération de la soif ; chez les enfants plus âgés elle reste souvent modérée.
La polyurie est presque constante et s'accompagne de pollakiurie. La quantité d'urine est en rapport avec la quantité d'eau ingérée; chez les nourrissons elle s'apprécie par le nombre de couches mouillées, qui peut être de 20 et plus par jour ; chez les enfants plus grands, elle peut atteindre 3, 5, iO litres et exceptionnellement davantage. Les mictions sont plus fréquentes le jour que la nuit. Chez les jeunes enfants, qui retenaient déjà leurs urines, la polyurie peut être cause de mictions involontaires.
Les urines sont pâles, limpides ; elles deviennent souvent opalescentes dans le vase ; elles sont acides, n'ont pas d'odeur spéciale. Leur densité est élevée et atteint 1,030 à 1,040, quelquefois plus.
Les réactifs appropriés (liqueur de Fehling, etc.) décèlent la glycosurie. La quantité de sucre varie suivant les malades et, pour le même malade, suivant les moments; elle est en moyenne de 40 à 80 grammes par litre (H. Leroux), et parfois atteint 200, 500, 1.000 grammes par 24 heures. D'une façon générale la quantité de sucre éliminée est, proportionnellement au poids du malade, plus grande chez l'enfant que chez l'adulte. Une maladie intercurrente, telle qu'une fièvre typhoïde (Baginsky), peut diminuer la glycosurie et la polyurie.
L'urée, à en juger par les cas rares où elle a été dosée, est augmentée : elle atteint 20, 30, 50 grammes par 24 heures et même davantage. Dans l'appréciation de ces chiffres, il faut tenir compte de l'âge de l'enfant, qui fait varier les quantités normales (p. 558). D'ailleurs, comme chez l'adulte, le degré de l'azoturie est en rapport avec l'abondance de l'alimentation azotée.
On sait peu de chose sur la teneur en acide urique, en chlorures et en phosphates.
h' albuminurie est plus rare que chez l'adulte ; d'après les-
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statistiques de Leroux et de Wegeli, sur 187 cas, il y avait 21 fois de l'albuminurie, soit 11,22 p. 100 ; or, chezl'adulte elle existe 43 fois sur 100 (Bouchard). Elle est le plus souvent minime, passagère, et n'apparaît qu'à une période avancée de la maladie.
Vacétonurie est étudiée à propos du coma.
L'examen microscopique peut déceler la présence, quand il existe des lésions rénales, de cylindres hyalins ou granuleux.
B. Symptômes secondaires et complications. — Ils consistent dans une série de manifestations légères (petits accidents du diabète, Dieulafoy), ou graves et pouvant entraîner la moit; ils relèvent d'injections secondaires ou de V auto-intoxication.
1° Appareil digestif. — La polyphagie et la polydipsie peuvent entraîner à la longue des troubles dyspeptiques et faire place à Vinappétence. Parfois il existe des crises caractérisées par des douleurs très vives au creux épigastrique, des coliques généralisées à tout le ventre, des nausées, des vomissements durant plusieurs jours (Redon) ; on leur a attribué une origine gastrique ; peut-être ont-elles dans certains cas un point de départ pancréatique, car elles rappellent les crises observées dans les pancréatites et en particulier dans la pancréatite ourlienne (p. 47).
La constipation est la règle.
La bouche est sèche. L'aspect de la langue est variable. La salive est acide (Leroux). Le muguet est fréquent. Chez les enfants pourvus de dents, on observe la gingivite, la périostite alvéolo-dentaire, la carie et la chute des dents.
Le Joie est de volume normal ou hypertrophié.
La rate est normale.
2^ Appareil circulatoire et sang. — A une période avancée, les bruits du cœur sont faibles, le pouls est petit et mou, les extrémités se cyanosent et se refroidissent.
Les artérites et les gangrènes consécutives sont exceptionnelles.
Le sang peut présenter une diminution du nombre des hématies et de la quantité d'hémoglobine ; mais il peut être normal même avec une pâleur manifeste de la peau.
3^ Appareil respiratoire. — On observe souvent comnie chez l'adulte Idi pneumonie, la broncho-pneumonie, la gangrène pulmonaire. La tuberculose pulmonaire est considérée soit comme très fréquente (Bouchardat, Lecorché, Durand-Fardel), soit comme rare et tardive (Redon et Leroux).
4° Peau. — La peau est sèche, rugueuse, squameuse, généralement pâle. Elle peut être le siège de prurit, d'eczéma, d'ecthyma, de lichen, d'érythèmes, de furoncles, d'anthrax, d'abcès, de gangrènes.
L'œdème palpébral et malléolaire est assez fréquent; généralement il est indépendant de l'albuminurie.
5° Appareil génital. — Chez l'enfant on n'observe que des lésions des organes génitaux externes .-éruptions cutanées localisées à la vulve, balanite et balano-posthite.
6" Système nerveux. — Le système nerveux est moins touché chez l'enfant que chez l'adulte et d'une façon moins variée. Il faut noter la fréquence des convulsions.
Comme troubles moteurs, on constate la faiblesse musculaire, la lassitude, mais pas de paralysies. Les réflexes rotuliens sont normaux, affaiblis ou souvent abolis.
Les troubles trophiques et vaso-moteurs sont rares : chute des ongles, mal perforant plantaire, atrophie musculaire, etc.
Il en est de même des troubles sensitifs ; on a noté de la céphalalgie; mais il n'y a pas de névralgies. Du côté de Vœil, on peut observer la diminution de l'acuité visuelle, la cécité, la cataracte simple et double.
Vétat psychique est souvent modifié ; il y a de l'apathie intellectuelle, de l'inaptitude au travail, de la somnolence.
Mais le trouble nerveux le plus important est le coma. Le coma diabétique est moins fréquent chez l'enfant que chez l'adulte : Wegeli l'a rencontré dans 46 p. 400 des cas environ chez le premier, Frerichs, dans 60 p. 100 des cas chez le deuxième. Il apparaît sans cause appréciable ou à la suite d'une fatigue, d'une émotion, d'une réduction trop grande du volume des liquides ingérés, d'un régime carné trop sévère, etc. Il a la même symptomatologie que chez l'adulte. Je n'insiste donc pas sur la dyspnée spéciale et sur les troubles gastro-intestinaux, qui marquent l'invasion, ni sur les caractères du coma, accompagné d'hypothermie et généralement de mydriase, ni sur l'examen des urines qui décèle la diminution du sucre, souvent l'albuminurie et enfin la présence de l'acétone. Ce coma aboutit à la mort en 18 à 36 heures, quelquefois plus. Sa pathogénie ne présente rien de spécial à l'enfance ; il s'agit d'une auto-intoxication non par l'acétone, mais probablement par des produits acides multiples, acides diacétique, crotonique, oxybutyrique, etc. 7° État général. Température. — Chez l'enfant, on n'observe
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pas le diabète gras; il s'agit de diabète maigre. L'amaigrissement est rapide et considérable.
La température reste normale.
Marche. Terminaison. Pronostic. — On décrit une forme légère et une forme graye assez mal délimitées ; il n'est pas rare de voir la seconde faire suite à la première ; la transformation inverse est par contre exceptionnelle. Toutefois on peut remontrer, chez des enfants de souche arthritique, des glycosuries passagères, sans signes vrais de diabète, très influencées par le régime (Hutinel).
11 y a des formes aiguës et môme suraiguës, mortelles en quelques jours ou en quelques semaines, et des formes lentes, qui durent des mois ou des années, évoluent d'une façon progressive, sans arrêts, ou avec ,des améliorations passagères. Sur 100 cas, 34,7 ont duré moins de 3 mois, 30,4 de 3 mois à i an, 34,7 de 1 à 4 ans (Kûtz). D'une façon générale, révolution est d'autant plus rapide que V enfant est plus jeune; mais les exceptions sont assez nombreuses.
La mort est la terminaison habituelle; elle est due généralement à la cachexie ou au coma, parfois à une infection intercurrente, pneumonie, broncho-pneumonie, gangrène pulmonaire, infection intestinale, fièvre éruptive, coqueluches etc. La tuberculose est une cause moins fréquente de mort chez l'enfant que chez l'adulte.
La guérison est rare. Sur 150 cas (Kûlz, Leroux, Wegeli), elle s'est produite '27 fois, soit dans 18 p. 100 des cas; même Bogoras n'a relevé que 30 guérisons sur 300 cas (soit 6 p. 100). Sur 43 cas de diabète familial, il y a eu 6 guérisons ; mais le diagnostic est discutable (Lion et Moreau). La guérison ne s'observe guère que dans les cas où le traitement a une action rapide sur la maladie.
Le pronostic du diabète infantile est donc particulièrement grave. On n'observe pas chez l'enfant le diabète arthritique ou goutteux, diabète gras, qui chez l'adulte dure des années sans entraîner de troubles graves de la santé.
Diagnostic — Le diabète de l'enfant peut être méconnu au début, à cause de sa rareté. Chez les nourrissons en particulier, on pense à une affection gastro-intestinale chronique cachectisante. 11 faut y penser et rechercher le sucre dans Vurine,
1. Les infections intercurrentes ne sont pas toujours fatales : un diabétique de 7 ans guérit très bien d'une lièvre typhoïde (Baginsky).
surtout quand on connaît les circonstances héréditaires, si les symptômes énumérés plus haut apparaissent. La glycosurie, associée à la polyurie, à l'azoturie, à la polydipsie, à l'amaigrissement, etc., permet de faire le diagnostic. En l'absence de glycosurie, il peut s'agir de diabète insipide, que l'on observe chez les enfants dans des conditions diverses. Il y a des causes d'erreur à éviter.
D'abord il faut s'assurer qu'il s'agit bien de glycosurie. Chez le nourrisson, en effet, d'une part, l'urine contient fréquemment des substances réductrices qui ne sont pas du suci^e, et, d'autre part, au cours des affections gastro-intestinales, la lactosurie alimentaire n'est pas exceptionnelle (p. 133); il suffit de supprimer ou de diminuer le lait pour la voir disparaître.
Ensuite, il faut éliminer la glycosurie simple non diabétique. Le diagnostic n'est pas toujours aisé et certains médecins mêmes considèrent ces glycosuries comme des diabètes frustes. Le diabète peut être affirmé, quand il y a l'ensemble symptomatique et quand la glycosurie persiste, malgré la suppression du sucre et des matières amylacées dans l'alimentation.
Reste enfin à établir la variété de diabète. Les commémoratifs font reconnaître le diabète nerveux; dans les autres cas, la marche de la maladie montr 3 qu'il s'agit plus habituellement du diabète pancréatique que du diabète arthritique proprement dit.
Le coma nécessite un diagnostic spécial. En dehors de la notion du diabète et de la glycosurie, on le reconnaît au caractère spécial de la dyspnée, à l'odeur acétonique de l'haleine et de l'urine, à l'acétonurie. L'existence de la glycosurie permet d'éliminer le coma urêniique, dans lequel la respiration a le rythme de Cheyne-Stokes et l'urine contient de l'albumine, et le coma méningitique. Ce serait une erreur de se fonder exclusivement sur la présence de l'acétone pour admettre l'existence du diabète; Yacétonuriej en efTet, se rencontre également dans l'inanition, dans la méningite tuberculeuse, dans les vomissements périodiques (p. 183 et 187), etc. Anatomie pathologique. — Le système nerveux peut présenter les altérations signalées à l'étiologie. Dans les cas de coma, il n'existe que des lésions banales d'hyperhémie et d'œdème de la pie-mère, ou d'anémie.
Le tube digestif est sain : quelquefois il y a de la congés
tîon de la muqueuse intestinale et de la ,tUméfaction de l'appareil folliculaire.
Le foie est normal ou atteint soit d'hypertrophie simple, soit d'hypertrophie ôongestive. La cirrhose hypertrophique pigmentaire n'a pas été vue chez Tenfant.
Le pancréas a été trouvé sain au microscope, dans certains cas; dans d'autres, il était plus ou moins nettement atrophié et altéré (Lancereaux, Jacksch, Leroux, Watson, Williams, Bauniel,Seiffert, etc.). L'étude de cette glande dans le diabète de l'enfant n'a pas encore- été faite complètement. En tout cas, le rôle des lésions du pancréas, dans quelques observations, ne peut être mis en doute.
Les reins sont parfois normaux, plus souvent hypertrophiés et congestionnés ; quelquefois ils présentent de la néphrite parenchymateuse, de la dégénérescence graisseuse des épithéliums; on n'a pas signalé la nécrose de coagulation, ni la lésion d'Armanni-Ehrlich (LerouxV
Pathogénie et physiologie pathologique. — L*évolutioncliniaiie et dans certains cas les constatations nécropsiques font rentrer le diabète infantile dans le cadre des diabètes maigres ou diabètes pancréatiques. Comme pour le diabète pancréatique de l'adulte, on note en effet assez souvent des antécédents nerveux et le début à la suite de maladies infectieuses ou au milieu de phénomènes infectieux; en outre intervient dans certains cas l'hérédo-syphilis qui lèse souvent le pancréas (p. 321). Il faut faire remarquer cependant la fréquence dans le diabète infantile de Vhérédité arthritique, qui manque dans le diabète pancréatique de l'adulte. La fréquence et la nature des lésions pancréatiques ne sont pas encore suffisamment élucidées: à côté des pancréatites, peutêtre faut-il faire jouer un rôle à Yaplasie pancréatique, observée par Lancereaux chez l'adolescent (Baumel).
Quant au diabète nerveux, rencontré chez l'enfant un certain nombre de fois, sa pathogénie est mal élucidée; peutêtre rentre- t-il dans le cadre des diabètes pancréatiques, dont il a la même évolution et que seules les conditions étiologiques permettent mal d'isoler.
Traitement. — Il est institué d'après les principes généraux bien connus.
1° Alimentation. — Chez les nourrissons, on continue l'alimentation au sein ou au lait de vache. Le lait d'ailleurs n'a pas chez les diabétiques autant d'inconvénient qu'on a dit.
Au moment du sevrage et chez les enfants sevrés, le lait reste la base de l'alimentation. On proscrit les bouillies, les panades, les potages aux pâtes alimentaires; la farine d'avoine peut être autorisée. On donne, en se conformant aux règles habituelles, des œufs, de la viande, du beurre, du fromage frais, des purées de légumes verts et de pommes de terre.
Chez le grand enfant, on se comporte comme chez l'adulte. D'une façon générale sont proscrits le sucre, les féculents, les farineux, le pain, les fruits (sauf les pommes et les poires); sont autorisés le lait, le bouillon, les viandes, les œufs, le beurre, le fromage, les pommes de terre, les légumes verts (sauf les pois). Comme boisson on donne de l'eau pure, de l'eau d'Évian, d'Alet, de Pougues.
Chez l'enfant, plus encore que chez l'adulte, il ne faut pas prescrire le régime carné dans toute sa rigueur (régime de Cantini) ; il est inutile et même dangereux.
On peut sucrer les aliments avec le lévulose.
2" Hygiène physique et morale. — Les soins de propreté de la peau et de la bouche doivent être minutieux : frictions légères ou massages avec la main enduite de vaseline, bains, lotions ; lavages de la bouche, brossage des dents.
On permet un exercice modéré, qui ne doit pas aboutir à la fatigue. L'enfant doit vivre au grand air, de préférence à la campagne et dans un climat tempéré; on ne le met pas au collège.
On n'autorise qu'un travail intellectuel peu absorbant. Il faut éviter les émotions et les excitations.
3"^ Médications. — Les médications sont moins efficaces que chez l'adulte, ce qui tient à la nature du diabète infantile et le rapproche encore du diabète pancréatique de l'adulte, qui est également rebelle.
On prescrit les alcalins (bicarbonate de soude, eaux de Vichy, de Vais); — Vopium, avec précautions ; — Vantipyrine; — la valériane ; — Varsenic ; — les fortifiants (huile de foie de morue, quinquina, fer).
Vopothérapie pancréatique ne donne guère de résultats favorables. Vopothérapie hcpalique n'a eu aucune action chez le malade de Le Gendre.
Quand la syphilis intervient, on institue le traitement spécifique avec lequel Lemonnier a obtenu une guérison.
Les cures thermales, rarement indiquées, se font à Vichy, à
Fougues (eaux bicarbonatées), à La Bourboule, à Vais (eaux bicarbonatées arsenicales).
Le coma diabétique est traité par les purgatifs, les stimulants (caféine, huile camphrée), le bicarbonate de soude à fortes doses (10 à 20 grammes). Les injections intra- veineuses d'une solution de bicarbonate de soude et carbonate de soude n'ont pas donné de résultats satisfaisants.
