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manquer, être atténuée ou au contraire très intense et se couvrir de pétéchies, se prolonger 8 à 10 jours ou ne durer que 1 ou 2 jours.

D'une façon générale, on distingue, à côté de la scarlatine régulière, des formes bénignes et des formes malignes.

P Formes bénignes. — Ce sont les scarlatines frustes, dans lesquelles il y a de la fièvre, de l'angine, mais pas d'éruption ou une éruption fugace ; — les scarlatines apyrétiques, dans lesquelles l'éruption évolue sans fièvre, sont généralement légères et écourtées (2 à 3 jours).

2" Formes malignes. — Il n'est pas rare d'observer des scarlatines graves, véritablement mah"g nés. Certaines /'«ces, la race anglo-saxonne, par exemple, certaines familles, y semblent prédisposées. Dans d'autres cas intervient la virulence du genre, le génie épidémique. Un rôle important est joué par les altérations des glandes vasculaires sanguines, des capsules surrénales principalement, mais aussi de l'hypophyse, du corps thyroïde, oAc. {Hidinel). Dans la plupart des cas l'asthénie et l'hypotension artérielle témoignent de V insuffisance surrénale. On constate de la faiblesse des bruits du cœur, de l'embryocardie et de la tachycardie ; le pouls atteint souvent i40, 160, 18 J et parfois 200; il est très

variable et se modifie à l'oc-

NoBÉcouRT. — Précis de médecine des enfants. 55

casion d'un effort insignifiant, même sans cause appréciable.

Les formes malignes peuvent l'être d'emblée ou tardivement.

Formes malignes d*emhlée. — Elles sont assez diverses.

a) La forme foudroyante se caractérise par une fièvre très élevée, un pouls petit, très rapide, des vomissements, de l'excitation, de l'agitation, de l'insomnie, du délire, des convulsions. La mort survient dans le coma en quelques heures, 1 ou 2 jours, avec une éruption à peine ébauchée.

b) La forme syncopale se traduit par la tendance au collapsus, à l'hypothermie, aux syncopes.

c) La forme ataxo-adynamique s'accompagne d'une hyperthermie très marquée (41° et plus); la peau est sèche et brûlante; l'enfant est prostré, a un délire calme, des soubresauts des tendons, du ballonnement du ventre, de la diarrhée; le pouls est très fréquent (140-160), mou, dépressible; la pression artérielle s'abaisse; les urines sont rares et albumineuses, parfois l'anurie est complète.

d) La forme hémorragique, très rare, présente les mêmes phénomènes graves et en outre des épistaxis, des hématuries, du purpura, parfois des hémorragies gastro-intestinales.

e) Dans la forme gastro-intestinale, des vomissements, la diarrhée, le ballonnement du ventre s'associent aux phénomènes généraux graves.

Formes malignes tardivement (syndrome infectieux tardif, de Roger).— Les phénomènes graves n'apparaissent qu'après l'éruption et déterminent rapidement la mort.

Complications. — Les complications sont fréquentes; en dehors des formes malignes, elles /o/(/ la gravité de la scarlatine. Elles surviennent dans les formes frustes aussi bien-que dans les formes graves et peuvent être précoces ou tardives. Attribuées longtemps à l'action exclusive du froid, de Vhumiditéy elles relèvent, pour beaucoup d'entre elles, d'infections secondaires dues notamment au streptocoque. Le rôle du virus scarlatineux ne doit d'ailleurs pas être négligé ; par son action sur les muqueuses, sur les séreuses, sur les reins, sur les glandes vasculaires sanguines, il les prédispose aux infections secondaires; parfois même il suffit à causer des altérations profondes fHutinel et L. Martin). Les lésions des capsules surrénales et dans une certaine mesure, de l'hypophyse, du corps thyroïde, du pancréas (Hutinel, L. Tixier et Troisier, Comby) expliquent certaines complications.

Les complications les plus importantes se font dans le

pharynx (angines de la scarlatine) ou ont leur point de départ à son niveau (infections de voisinage, infections à distance des séreuses, du système nerveux, de la peau, du rein): elles sont facilitées par l'infection chroniciue du pharynx lié à l'hypertrophie de son tissu lymphoïde. Un autre groupe important est constitué par les complications rénales.

A. Aj^gines. — En dehors de Vangine érythéniateuse, qui est un symptôme du début de la scarlatine (p. 861), on observe souvent des angines membraneuses, ulcéreuses, nécrotiques.

1" Les angines membraneuses peuvent être précoces (périodes prodromique et éruptive) ou tardives (après le premier septénaire). Les cliniciens (Trousseau), puis les bactériologistes (Wûrtz et Bourges) avaient considéré les premières comme n'étant pas diphtériques, les secondes comme Tétant toujours. Il y a là une exagération : en réalité les unes et les autres peuvent être dues soit au bacille de Lœffler, soit à d'autres germes, au streptocoque principalement; d'ailleurs, le bacille, quand il existe, est presque toujours associé au streptocoque (p. 93).

Les angines membraneuses non diphtériques, généralement à streptocoques, peuvent revêtir deux formes principales ip. 78) : a) une forme bénigne, dans laquelle la membrane blanchâtre reste limitée aux amygdales, sans tendance à l'extension et à la reproduction, Ladénopathie est modérée, l'état général satisfaisant; convenablement traitée, elle guérit en 3 ou 4- jours; — b) une forme grave, maligne, septique, dans laquelle les membranes très adhérentes reposent sur une muqueuse ulcérée et saignante, se reproduisent rapidement et s'étendent aux amygdales, au voile du palais, à la luette, à la face interne des joues; les ganglions sont très volumineux, la fièvre est élevée, l'état général grave et la mort fréquente.

Les angines membraneuses diphtériques se^ présentent généralement avec les caractères de la diphtérie maligne, toxique, de la strepto-diphtérie (p. 9^2).

Souvent le naso-pharynx est infecté, qu'il s'agisse ou non de diphtérie.

2° Les angines ulcéreuses, ulcéro-memhraneuses, nécrotiques sont moins fréquentes que les précédentes. Cependant Méry et Halle en ont observé 25 cas sur 456 scarlatineux, en 1902. Elles sont presque toujours précoces, rarement tardives. Leur description a été déjà laite à propos des angines

aiguës non diphtériques (p. 79). Elles ont été attribuées au streptocoque (Méry et Halle). En réalité, on y trouve des germes Nombreux; elles reconnaissent surtout pour cause un trouble de la nutrition dû à l'insuffisance surrénale et fait partie d'un véritable syndrome malin (Hutinel).

B. Infections de voisinage consécutives aux angines, — Du pharynx l'infection peut s'étendre aux parties voisines et y provoquer des altérations généralement dues aux streptocoques.

Les adénopathies sont constantes. Elles peuvent aboutir à la suppuration {adè no-phlegmon du cou), généralement à la période d'état ou dans la convalescence.

La rhinite n'est pas rare, elle est précoce ou tardive. Il y a un jetage muco-purulent, fétide, quelquefois membraneux (p. 56).

L'otite moyenne est fréquente. Sa forme bénigne, non suppurée, s'observe dans 33 p. 100 des scarlatines (Bader et Guinon) et guérit en quelques jours. Sa forme suppurée est plus rare (4,55 p. 100 des scarlatines, Burckardt et Guinon); elle peut se compliquer de mastoïdite, de phlébite des sinus, de méningite, dabcès du cerveau.

La parotidite est rare.

C. Infections diversées. — Les infections des voies respiratoires inférieures ne sont pas aussi rares que le veut l'opinion classique.

Les laryngites graves, sous-glottiques, peuvent apparaître au cours des rhino-pharyngites purulentes, des angines ulcéreuses, surtout au-dessous de 6 ans (Hutinel).

Les broncho-pneumonies s'observent dans les mêmes circonstances : elles sont souvent un épisode ultime des scarlatines malignes (Hutinel).

Les unes et les autres se développent également quand la rougeole s'associe à la scarlatine.

heur pronostic est très grave.

On peut voir des pneumonies ( pneumo-scarlatine d'Hutinel).

On observe des pleurésies purulentes soit consécutives à des pneumonies ou à des broncho-pneumonies, soit localisations primitives d'une infection générale (P. Teissier et Duvoir) ; des pleurésies séro-fibrineuses associées à la péricardite scarlatineuse ou d'origine tuberculeuse.

Vendocardite, considérée autrelois comme commune par les médecins qui ignoraient les souffles extra-cardiaques.

n'est pas très fréquente. Elle coïncide souvent avec le r/i«matisme scarlatin. Elle se présente comme une endocardite simple^ qui peut guérir ou aboutir à une lésion chrouique des valvules, plus rarement comme une endocardite maligne.

Ldi péricar dite, associée ou non à Tendocardite, estplus ou moins fréquente suivant les auteurs; elle est généralement sèche, quelquefois suppurée et alors associée à une pleurésie*

Le syndrome myocarditique se voit à toutes les périodes. Anatomiquement la myocardite est exceptionnelle (p. 518). Dans certains cas les troubles cardiaques sont la conséquence d'une néphrite, qui a provoqué de Thypertension artérielle (p. 549).

Le rhumatisme scarlatin est plus rare chez l'enfant, chez qui il apparaît seulement dans 1 p. 100 des cas (Cadet de Gassicourt) que chez l'adulte (Trousseau). Il est dû au virus scarlatineux. Il apparaît généralement du 5« au 15^ jour et s'accompagne d'une fièvre plus ou moins élevée. Il évolue comme la polyarthrite aiguë rhumatismale. Il est souvent fruste et s'accompagne souvent d'endocardite ou de péricardite.

Les arthropathies suppurées, causées par le streptocoque, sont plus rares et souvent mortelles.

La forme osseuse (Sevestre, Richardière et Pérou) est rare.

On peut voir encore des complications nerveuses, rares d'ailleurs : méningites otiques ou indépendantes d'une otite, hémiplégies, troubles mentaux, chorée (p. 8G7), etc., dont la pathogénie est discutée.

Des érythèmes infectieux polymorphes, morbilliformes, parfois scarlatiniformes ( pseudo-récidives ) ( Hutinel), du purpura, apparaissent souvent dans les formes malignes.

On peut voir enfin des entérites, des appendicites ; iin certain nombre de scarlatines malignes sont des scarlatines compliquées d'appendicite méconnue (R. Kauffmann).

D. CoMPLicATio-Ns RÉNALES. — L'aibunlinurie ppécoce, fébrile, se rencontre avec une fréquence variable : presque constante pour Lécorché et Talamon, elle est rare pour Cadet de Gassicourt, Hutinel, R. Labbé. Elle débute à un moment variable, est peu abondante et disparaît après 1 ou 2 jours.

Plus importante est Valbuminurie tardive, qui apparaît \fevs la deuxième ou la troisième semaine, quelquefois plus ■tard, jamais après 6 semaines. Elle est rare (Jaccoud;. Ses symptômes sont ceux des néphrites aiguës (p. 578j : œdèmes,

modifications des urines, accidents urémiques, etc.; ils sont en rapport avec les troubles des fonctions rénales qui réalisent, suivant les cas, des formes albumineuses simples, azotémiques, chlorurémiques ou combinées. Elle peut être rapidement mortelle par urémie ou par œdème pleiiro-pulmonaire. Plus souvent elle guérit en 2 à 6 semaines. Cependant elle persiste parfois pendant des mois ou des années et passe à l'état chronique; d'autres fois elle se transforme en albuminurie intermittente (Aubertin) ou disparaît; elle peut alors réapparaître plusieurs années après.

Assez souvent, la néphrite scarlatineuse réalise le syndrome cardio-vascalaire caractérisé par l'hypertension artérielle, la dilatation du cœur, Thépatomégalie (p. 579); Hutinel(1889) et moi-même avec Darré, Harvier, Voisin, en avons observé un certain nombre de cas.

On rencontre encore quelquefois, pendant la convalescence, une hématurie passagère, une anurie simple, de l'anasargue sans albuminurie.

Les lésions sont celles des néphrites : néphrite congestive dans l'albuminurie précoce, gros rein hyperhémique ou hémorragique, ou bien gros rein blanc mou œdémateux dans l'albuminurie tardive (p. 577).

Les causes de l'albuminurie précoce sont les mêmes que dans toutes les pyrexies. Celles de l'albuminurie tardive, encore mal précisées, résident soit dans l'action du virus scarlatineux, soit dans les infections secondaires à streptocoques; ces germes ont été en effet fréquemment décelés dans l'urine (Babès, Spolverini). Le froid, Valimentation jouent un rôle adjuvant, dont l'importance ne doit pas être méconnue.

Associations morbides. — En dehors de la diphtérie, la scarlatine peut encore s'associer avec la rougeole (p. 879), avec la varicelle (p. 886).

Pronostic. — Le pronostic dépend du terrain, du génie épidémique, des complications. En dehors des formes graves et des complications qui peuvent être sérieuses, il y a toujours à craindre la persistance d'une susceptibilité rénale, qui se révélera plus tard à l'occasion des grossesses, des maladies aiguës, des intoxications, etc.

La mortalité en France est en moyenne de 2 à 5 p. 100. Dans les pays du Nord elle atteint 10 p. 100. Elle varie d'ailleurs suivant les épidémies.

Diagnostic. — 1° A la période d'invasion, la fièvre, les

phénomènes généraux et certaines réactions locales, peuvent faire penser à une pneumonie (p. AQf)^ à une méningite, à une angine simple (p. 78), à une appendicite (p. 253), etc. Les autres fièvres éruptives, rougeole, variole, rubéole, n'ont pas le même début.

S*' A la période d'éruption, le diagnostic se pose avec les diverses fièvres éruptives, qui ont leurs caractères spéciaux, avec les érythèmes scarlatiniformes [rash de la variole, de la varicelle, érythèmes infectieux (p. 895';, etc.]; avec certaines éruptions médicamenteuses (^atropine, chloral, elc), qui sont fugaces, apyrétiques; avec Y&rythème scarlatiniforme récidivant.

Le diagnostic est particulièrement délicat dans les formes frustes ; en temps d'épidémie, la nature scarlatineuse de nombre d'angines n'est souvent reconnue qu'à l'apparition ultérieure de la desquamation ou au développement chez d'autres enfants, mis en contact, de scarlatines manifestes.

Traitement. — Il n'y a pas de traitement spécifique de la scarlatine. Les sériims antiscarlatineux (Moser) sont en réalité des sérums antistreptococciques.

1° Scarlatine régulière. — L'enfant est isolé dans une chambre aérée, maintenue à la température de 16°-18*^; il est alité pendant 3 semaines environ et ne sort pas avant 35 ou 40 jours.

On le met au régime lacté absolu jusqu'à la fin de la période fébrile, puis à une alimentation légère comprenant, suivant l'âge, du lait, des potages au lait, des pâtes, des entremets sucrés, des œufs, de la viande, jusqu'à la fin de la desquamation. Certains médecins toutefois alimentent l'enfant dès le début. La suppression du sel, qui a été proposée, n'a pas d'utilité (Xobécourt et Prosper Merklen). Les courbes cijointes (ûg. 157, 158 et 159j montrent l'influence des divers régimes sur le poids.

On donne des bains tièdes (30" à 3^2'^; pour calmer la fièvre et nettoyer la peau; on pratique des onctions sur la peau avec de la vaseline; on fait une ct/ifisepsierigoureusedu nasopharynx (lavages de la gorge, huile goménolée ou camphrée dans le nez, etc.); on donne de l'acétate d'ammoniaque.

2« Scarlatines graves. — Contre rhyperthermie, on donne des bains frais ou froids, on fait des lotions froides ou Venveloppement dans le drap mouillé, suivant les indications et les contre-indications particulières à chaque cas.

Contre la défaillance cardiaqus et l'hypotension artérielle,

on prescrit les injections de sulfate de strychnine et de sulfate de spartéine, V adré naline ou Yopothérapie surrénale {Huiinel), on injecte du sérum artificiel, de ïéther, de Vhuile camphrée.

Contre le processus infectieux, on injecte de Vargent colloïdal, les sérums antiscarlntiuenx ou antistreptococciciues, qui donnent des résultats dans certains cas.

S" Les complications comportent chacune leurs indications spéciales: leur traitement est étudié dans les différents chapitres.

Prophylaxie. — Le malade est isolé jusqu'à la fin de la période de desquamation; la durée officielle est de 40 jours; il y a des cas où elle est trop longue, d'autres où elle est insuffisante; on doit prolonger l'isolement, au cas de suppuration du nez et de l'oreille, pendant 2 ou 3 mois. Les gardes-malades prennent les précautions habituelles (port de la blouse, désinfection des mains, des linges, etc.). La désinfection des locaux est nécessaire.

Les enfants qui ont été exposés à la contagion seront isolés pendant 6 jours.

ha. déclaration est obligatoire.

IL — Rougeole.

La rougeole, différenciée nettement de la scarlatine par Sydenham, Borsieri, etc., est la plus commune des fièvres éruptives de l'enfance.

Etiologie. — La rougeole est surtout fréquente de 2 à 5 ans; elle est rare avant 6 mois, et il semble môme que les nourrissons jouissent d'une certaine immunité. Cependant il y a des cas ^infection congénitale, la rougeole existant à la naissance ou apparaissant quelques jours après chez des enfants dont la mère est atteinte de cette maladie.

Il n'y a pas d'immunité naturelle, mais une immunité acquise; les récidives sont exceptionnelles.

La rougeole naît par contagion et son virus est très diffusible. La contagion se fait surtout directement, par contact avec le malade, parfois indirectement (Grancher), par l'homme ou par les objets servant au malade; pour que la contagion indirecte se réalise, il faut d'une part un contact prolongé entre l'intermédiaire et le malade, d'autre part un intervalle très court entre les contacts de l'intermédiaire avec l'infectant et

ROUGEOLE

avec l'infecté; en ville, le transport par le médecin est exceptionnel, tandis qu'il se fait fréquemment dans une salle d'IuV pital i)ar les infirmières.

La rougeole est contagieuse Son â Jours avant l'éruption, surtout le :2«^ jour (Bard); elle cesse de l'être quand l'éruption disparaît. Le virus se diffuse par le mucus nasal et par les larmes (inoculations positives), mais non par les squames épidermiques (inoculations négatives).

La résistance du virus est faible et de courte durée.

La rougeole est endémique et à certains moments épidémique. Les épidémies se diffusent rapidement à une ville, à une contrée, puis cessent au bout d'un temps relativement court. A Paris 'elles surviennent surtout au printemps et en été.

Malgré de nombreuses recherches bactériologiques le germe pathogène de la rougeole est inconnu.

La maladie a été reproduite expérimentalement chez les sing'es (Macacus rhésus et Cynomolgus) par l'inoculation du sang, des la^'mes, des sécrétions nasales et pharyngées (Anderson et Goldberger, Nicolle et Conseil). 11 s'agit d'un virus invisible, traversant le tîltre Berkefeld; l'inoculation est positive '24 heures avant l'éruption.

Symptômes. — 1° Période d'incubation. — Elle commence au moment de la contagion. Dès lors on compte 8 à 10 jours jusqu'au début de la période d'invasion, 13 à lojours jusqu'à l'éruption. Chez les nourrissons l'incubation peut durer 18 ou 19 jours.

Cette période est silencieuse. Cependant on peut observer une baisse de poids commençant 4 ou 5 jours après la contagion, c'est-àdire 5 ou 6 jours avant l'apparition des phénomènes d'invasion (H. Meunier), et une hyperleucocytose polynucléaire (Combe).

2° Période d'invasion. — La fièvre (fîg. IGO et 1(31) apparaît et atteint 38'', .5-39°; généralement elle revêt le type rémittent avec défervescence matinale incomplète; elle peut disparaître passagèrement. En même temps l'enfant devient

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Plg. 160. — Rougeole normale (enfant de 2 ans 1/2).

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