VI. — Érythèmes toxi-infectieux
A côté des fièvres éruptives, maladies infectieuses spécifiques, il existe des états infectieux, relevant de germes divers, qui s'accompagnent d'érythcmes. Ces érythèmes toxiinfectieux jouent un rôle important en pathologie infantile, comme Hutinel {189'2), Mussy et bien d'autres l'ont montré, lis s'observent au cours et pendant la convalescence de diverses maladies générales, fièvre typhoïde, scarlatine, rougeole, diphtérie, au cours d'infections pharyngées, gastrointestinales, broncho-pulmonaires. Cliniquement ils rappellent les éruptions des fièvres éruptives, dont ils sont parfois difficiles à différencier.
Symptômes. — Les érythèmes infectieux présentent des caractères communs, qui permettent de les grouper dans une description d'ensemble.
1° Symptômes cutanés. — Ils caractérisent l'affection au point de vue symptomatique et revêtent les aspects variés de Vérythème polymorphe.
a) Érythème maculo-papuleux. — Ce sont des lâches, d'un rouge plus ou moins vif, arrondies ou ovalaires, à contours diffus; leiirs dimensions varient depuis la tête d'une épingle jusqu'à la pièce de 5 francs; elles font un relief appréciable et disparaissent sous la pression du doigt.
^b) Érythème morbilliforme. — 11 résulte du groupement et de la coalescence des éléments maculo-papuleux ; il simule plus ou moins la rougeole, la rubéole ou une roséole.
c) Érythème circiné. — Il est dû à lexlension excentrique de l'érythème, qui en même temps s'éteint au centre et prend l'apparence d'un anneau. Une- variété est Vérythème iris ou en cocarde.
d) Érythème ortie. — Il est constitué par des taches saillantes, dures, grandes comme une pièce dé 50 centimes ou de 1 franc, à centre blanchâtre, entouré d'une auréole rouge, prurigineuses.
e) Érythème scarlatiniforme. — C'est un érythème à grands placards diin rouge écarlate, qui desquame au bout de 1 ou •2 jours,
/) Érythème purpurique. — Il consiste dans l'apparition d'éléments purpuriques sur des plaques d'érythème généralement polymorphe.
g) Érythème noueux. — C'est une variété d'érythème polymorphe dans laquelle l'exsudat et la diapédèse envahissent le derme et forment des nodosités caractéristiques. Celles-ci siègent aux jambes, aux avant-bras, sont grosses comme une noisette, ont une coloration rose violacé.
Ces différents érythèmes, qui souvent s'associent dans des proportions diverses, tantôt apparaissent'et s'étendent rapidement, tantôt évoluent par poussées successives. Ils se localisent, de préférence en certains points, aux coudes, aux poignets, aux genoux, aux cous-de-pied, principalement du côté des plis de flexion articulaires, au côté externe des avant-bras, aux fesses; ils respectent la face.
2» Symptômes généraux. — Ils ne sont pas en rapport avec le développement de l'éruption ; ils dépendent surtout de l'intensité de l'infection causale.
La fièvre manque, est légère, ou au contraire intense ; elle ne présente aucun caractère spécial. Les enfants sont souvent dans un état général grave ; ils peuvent avoir des vomissements, de la diarrhée; les lèvres sont rouges, sèches, fissurées ; l'asthénie est marquée. Ces symptômes réalisent parfois un véritable syndrome ma/in (Hutinel).
Ala suite persistent souvent de la pâleur, un amaigrissement extrême, des troubles trophiques de la peau, etc. (Hutinel).
11 y a parfois des douleurs articulaires (rhumatismes infectieux), surtout dans l'érythème noueux.
Les urines sont rares, parfois albumineuses : elles peuvent donner la diazo-réaction (Nobécourt et Merklen).
Généralement, il y a une leucocytose plus ou moins marquée avec ou sans hyperpolynucléose (Nobécourt et Merklen).
Vévolution est aiguë ou subaiguë; elle se fait souvent par poussées subintrantes.
Etiologie. — Les érythèmes infectieux s'observent :
4" Pendant V incubation., Vévolution ou la convalescence des maladies infectieuses : diphtérie (p. 103), fièvre typhoïde, scarlatine (p. 869), rougeole, (p. 879), varicelle (p. 885), variole (p. 888), vaccine, grippe, etc. Dans les fièvres éruptives, quand ils
ERYTHEMES TOXI-IXFECTIE UX
sont précoces, ils se confondent avec les rash, qui sont considérés habituellement comme faisant partie intégrale de la maladie elle-même.
Le rôle de la tuberculose est considéré par certains auteurs (Landouzy, etc.), comme prédominant dans la production de l'érythème noueux.
2" Dans les infections biiccates (p. 32;, pharyngées (p. 83), gastro-intestinales (p. lU) et en particulier dans les cd/t7es (p. 227), dans les infections broncfio-palnionaires, etc.
3" Comme une affection primitive.
, Ils peuvent rester isolés; mais souvent ils sont contagieux ; ils réalisent parfois de petites épidémies dans une salle d'hôpital (Hutinel, Nobécourt et Merklen).
Bactériologie. Anatomie pathologique. Pathogénie. — L'examen bactériologique du sang ou des organes lésés décèle des microbes diffé-
rents suivant les cas : ce sont des streptocoques, des staphylocoques, des pneumocoques, des colibacilles, des cocco-bacilles de Pleiffer, etc.
Les streptocoques en sont les agents les plus habituels, en particulier dans les broncho- pneumonies, les angines, les entéro-côlites (Hutinel, Nobécourt et P. Merklen). C'est de l'infection streptococcique surajoutée que relèvent souvent les érythènies de la diphtérie (Hutinel et Mussy). Dans les broncho-pneumonies grippales, nous les avons trouvés avec Paisseau associés au cocro-bacille de Pfeiffer ; chez un enfant de 2 ans 4 2, mort d'érythèmc scarlatiniforme (fig. 168j, j'ai
FIg. 163. — Erythème scarlnliniforme. Angine crythémaleuse. Otite. — Mort. Cocco-bacilles de Pfeiffer dans les poumons congeslionnt-s.
trouvé dans le poumon congestionné du cocco-bacille de Pfeiffer en culture pure. Dans la fièvre typhoïde, on trouve des germes divers.
Le Bacille de Koch n'a pas été décelé au niveau de la lésion locale da.ns Vérythème noueux (J. Troisier et Mlle Pérel) ; l'inoculation du sang au cobaye a été négative dans 2 cas (Nobécourt et Darré).
Les autopsies montrent la fréquence des lésions hépatiques et rénales, qui peuvent être antérieures ou simultanées. Le foie présente de la congestion, des hémorragies interstitielles, ' es dégénérescences cellulaires, de Linfiltralion leucocytique. Le rein est généralement moins touché (Nobécourt et Merklen).
Dans certains cas, observés notamment au cours de la fièvre typhoïde on a trouvé, en plus des altérations précédentes, des lésions importantes des glandes vasculaires sanguines et en particulier des capsules surrénales (Ribadeau-Dumas et Harvier).
Quant aux lésions cutanées, elles consistent essentiellement dans la dilatation des vaisseaux, l'exsudation du plasma sanguin, la diapédèse des leucocytes.
Plusieurs fadeurs pathogéniques sont nécessaires pour
réaliser les éry thèmes, comme d'ailleurs les purpuras i^p. 645),
avec lesquels les analogies sont grandes : 4'' une toxi-infec-
tion; 2° des altérations ou des troubles fonctionnels du foie, qui
l'empêchent de remplir son rôle protecteur et que décèlent
l'anatomie pathologique et la clinique (faible quantité d'urée,
A'u faiblesse du rapport -t-t,, glycosurie alimentaire); 3" des alléi\- r
rations des reins, qui éliminent mal les toxines, d'ailleurs moins importantes; 4° un trouble du système nerveux, qui est impressionné plus facilement par les toxines grâce aux précédents facteurs et entraine des phénomènes vaso-moteurs (Nobécourt et Pr. Merklen).
Un rôle important doit en outre être attribué aux altérations des glandes vasculaires sanguines et en particulier des capsules surrénales, qui entraînent de l'hypotension artérielle et une irrigation défectueuse des tissus (Hutinel).
Diagnostic. — Les érythèmes infectieux sont à différencier des autres éruptions plus ou moins analogues.
l*^ Érythèmes médicamenteux et alimentaires. — Ils peuvent revêtir les mêmes caractères, mais ne s'accompagnent généralement pas de fièvre et sont consécutifs à Temploi de
ERYTHEMES TOXI-INFECTIEUX 895
divers médicaments (mercure, antipyrine, belladone, chloral, balsamiques, etc.), ou de certains aliments (poissons, crustacés, etc.). Dans ce groupe rentrent certains érythèmes, généralement orties, dus aux injections de sériims thérapeutiques (p. 108).
"2'' Rougeole. — Elle se distingue par révolution, les symptômes généraux, la localisation et le mode d'envahissement de l'éruption. Cependant, les formes bénignes peuvent être aisément confondues avec certains érythèmes morbilliformes légers; il n'est pas exceptionnel de voir prendre pour la rougeole elle-même un érytlièmeprémorbilleux niorbilliforme (Hutinel, Deschamps).
3" Rubéole. — Le diagnostic, en dehors des périodes d'épidémies, est souvent difficile à cause du caractère polymorphe de l'éruption rubéolique.
4" Scarlatine. — Le diagnostic avec la scarlatine est d'autant plus difficile que les érythèmes scarlatiniformes surviennent souvent au cours d'angines à streptocoques, présentant certaines analogies avec les angines de la scarlatine (p. 860). On y arrive par une étude attentive du malade; on apprécie la durée elles caractèresde l'angine prééruptive, l'état de la langue, les localisations et le mode d'évolution de l'éruption, l'association à l'éruption scarlatiniforme d'éléments morbilliformes ou autres, etc. Cependant, souvent on est embarrassé pour conclure : par exemple dans la diphtérie (p. 108), Marfan considère les érythèmes scarlatiniformes comme des scarlatines (scarlatinoïde métadiphtérique).
o" Rash variolique, varicelleux, etc. — Le diagnostic se fait par l'existence des autres symptômes et l'apparition de l'éruption pathognomonique.
6" Purpura. — Le diagnostic n'est pas, en réalité, à faire entre le purpura et l'érythème purpurique.
Pronostic. — 11 varie avec la gravité des symptômes et la cause. Suivant les cas, ils sont bénins, de gravité moyenne ou très graves.
Traitement. — On traite la cause de l'érythème et on s'adresse à Vétat infectieux : balnéation tiède ou froide, injections d'huile camphrée, d'éther, etc., suivant les indications. Uadrénaline est indiquée dans les cas où l'insuffisance surrénale est en cause.
La peau est pansée avec du talc, du dermatol, etc.
La fièvre typhoïde est une maladie de tous les âges. Taupin, Rilliet et Barthez, les premiers, l'ont bien décrite chez l'enfant. Considérée pendant assez longtemps comme exceptionnelle chez le nourrisson, elle est apparue, depuis la pratique du séro-diagnostic de Widal, comme relativement fréquente chez lui, bien qu'elle le soit beaucoup moins que chez le grand enfant, le jeune homme et l'adulte.
La bactériologie a isolé, à côté de la fièvre typhoïde due au bacille typhiqiie d'Kberth, des fièvres paratyphoïcles dues à des bacilles paratyphiqiies A et B. Ce sont cliniquement des affections d'un même groupe.
Etiologie. — Les fièvres typhoïdes sont rares au-dessous de
2 ans; elles fournissent 4,8 p. iOO des cas observés avant 15 ans (Nobécourt et R. Voisin); j'en ai observé plusieurs cas avec Bertherand (1900) et H. Voisin (1903). Peu communes encore de 2 à 5 ans, elles augmentent ensuite de fréciuence avec rage. On les a vues chez des nouveau-nés et des bébés de
3 semaines, de 2 mois.
La fièvre typhoïde est due à l'infection de l'organisme par le bacille d'Eberth. L'infection se réalise habituellement par la voie digestive, peut-être aussi par la voie respiratoire. Habituellement le bacille pénètre dans le tube digestif avec l'eau de boisson, parfois avec du lait souillé par une eau contaminée. Chez les nourrissons allaités par une nourrice atteinte de fièvre typhoïde, l'infection peut se faire par le lait de la mère; mais le fait est rare; il s'agit plus vraisemblablement de contagion réalisée par l'intermédiaire des mains ou des objets. La contagion, niée ou considérée comme douteuse, existe réellement; elle cause des épidémies de familles, de salles d'hôpital; elle paraît être plus fréquente chez l'enfant que chez l'adulte (Netter, Guinon, etc.).
On connaît le rôle des porteurs de bacilles sains dans la diffusion de la maladie.
Le nouveau-né, dont la mère était atteinte de fièvre typhoïde avant l'accouchement, peut être infecté dans l'utérus par la voie placentaire. S'il naît sain, il a quelquefois un sérum agglutinant.
Anatomie pathologique. —Les lésions présentent chez l'en-
fant certaines particularités. Ces particularités sont surtout manifestes chez les nourrissons. A mesure que les enfants avancent en âge les lésions se rapprochent de plus en plus de celles constatées ch.ez l'adulte. Je ne décris dans ce chapitre que les altérations du tube digestif; celles des autres organes le sont à propos des complications.
L'estomac est peu touché.
Dans l'intestin grêle, distendu par des gaz et du liquide diarrhéique, on constate du gonflement des follicules clos et des plaques de Peyer, qui sont habituellement molles; ces. lésions sont parfois difficiles à différencier de celles de certaines entérites simples dites folliculaires (p. 145). L'ulcération des follicules et des plaques, exceptionnelle chez le nourrisson, augmente de fréquence avec l'âge ; le rôle de l'âge explique les opinions différentes des auteurs, qui considèrent les ulcérations chez les enfants tantôt comme fréquentes, tantôt comme rares; on les trouve en moyenne dans 74 p. 100 des autopsies (Hutinel et Darré;, alors que chez l'adulte elles sont la règle; elles sont en général peu nombreuses et superficielles.
Le gros intestin montre égale^ment la tuméfaction des follicules clos et parfois des ulcérations. Il peut exister des lésions appendiculaires .
L'ulcération intestinale peut aboutir à l'hémorragie ou à la perforation; celle-ci siège habituellement sur les 60 derniers centimètres de l'intestin grêle, parfois sur le gros intestin ou sur l'appendice.
Les ganglions mésentériques sont gros et congestionnés ; l'importance des adénopathies contraste avec le peu d'intensité des lésions intestinales.
Symptômes . Formes cliniques. — 11 convient de distinguer la fièvre typhoïde du nouveau-né, celle du nourrisson, celle delà moyenne et de la grande enfance.
1° Fièvre typhoïde du nouveau-né . — Les femmes atteintes de fièvre typhoïde accouchent le plus souvent d'un enfant mort-né. Si l'enfant naît vivant, il peut être sain ou bien présenter les symptômes d'une septicémie hémorragique, avec gros foie et grosse rate, et mourir au bout de quelques jours. Ces septicémies typhiques congénitales sont rares.
2^ Fièvre typhoïde du nourrisson. — Elle se présente sous des aspects cliniques variables et sa symptomatologie n'a rien de caractéristique. A cet âge, les symptômes de la
NoBÉcouRT — Précis de médecine des enfants. 57
fièvre typhoïde manquent souvent ou ont un caractère banal : les épistaxis, la céphalalgie, les vertiges n'existent pas ou sont difficiles à apprécier; la diarrhée, l'abattement sont des phénomènes fréquents ; la fièvre n'a qu'exceptionnellement la courbe classique; les taches rosées lenticulaires manquent ou sont peu nombreuses et peu nettes ; la tuméfaction de la rate n'est pas habituelle.
On décrit trois formes principales (Méry) :
a) La maladie se présente comme une infection générale : la fièvre un peu de diarrhée, de il existe ou
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Fitf. 169.— Fièvre typhoïde cliez un nourrisson de 11 mois ; forme simulant une méningite tuberculeuse.
est continue ou irrégulière, il y a l'abattement, quelques phénomènes nerveux non des taches rosées et de la splénomégalie.
h) L'enfant paraît atteint de méningite (forme pseudo-méningi tique) : il a de la fièvre, est indifférent; il présente de la rai-
usées
Octobre 1838
tt
Fig. 170. — Fièvre typhoïde chez un nourrisson de 14 mois, à forme d'affection gastro-intestinale banale.
deur de la nuque, du strabisme, comme un enfant de 11 mois que j'ai soigné avec Bertherand (fig. 169); mais le pouls reste fréquent, régulier et égal, le ventre est météorisé, il y a de la diarrhée et parfois quelques taches rosées. L'enfant tombe dans le collapsus et meurt en une douzaine de jours. c) L'enfant présente les phénomènes d'une affection gastro-
intestinale banale : fièvre, diarrhée, ballonnement du ventre, etc. Mais ces symptômes ne samendent pas par le traitement et l'apparition de taches rosées établit le diagnostic. Cette forme est moins grave que les précédentes; dans un cas que j'ai observé avec Bertherand, l'enfant, âgé de 14 mois, a guéri en 3 semaines environ (fig. 170). Parfois, cependant apparaissent une diarrhée cholériforme, du collapsus, de Falgidité (Marfan) et la maladie se termine rapidement par la mort.
Chez les enjants atteints cVnne affection gastro-intestinale (fig. 171), les symptômes de celle-ci masquent plus ou moins
Fig. 171,— Fièvre lyplioïde et entérite chez un nourrisson de 17 mois.
ceux de l'infection typhique et aggravent cette dernière (Huîinel, Nobécourt et R. Voisin).
3° Fièvre typhoïde de la moyenne et de la grande entance. — Sa symptomatologie générale se rapproche de celle rencontrée chez ladulte; elle présente cependant un certain nombre de caractères particuliers.
Je prends pour type une forme de moyenne intensité.
a) Début. — Le début peut être lent, par une fièvre à oscillations ascendantes; assez souvent (dans environ 12 p. 100 des cas; il est brusque, avec une fièvre à 40'^, de la céphalalgie, des vomissements (forme d'embarras gastrique fébrile); parfois il est marqué par une angine pultacée (début angineux), ou par du coryza, de l'angine, de la laryngite (forme à début grippal) (Rilliet et Barthez, Cadet de Gassicourt, Sevestre, etc.), ou par un torticolis (Rilliet et Barthez, Hutinel, Nobécourt et Paisseau), ou par une crise appendiculaire (Moizard).
b) Période d'état. — La fièvre, qui a atteint progressivement ou rapidement son maximum (SQ^O^-iO", 5), reste en plateau ou présente de petites oscillations pendant 10 à 20 jours
Jours de h
VO
(fîg. 172). hQ pouls est à 100-120, rarement dicrote. La céphalalgie, l'insomnie et les autres phénomènes nerveux sont généralement atténués; il y a de la somnolence plutôt que de la prostration, rarement du délire. Les épistaxis manquent dans la moitié des cas. Il y a tantôt de la diarrhée, tantôt, et au moins aussi souvent, de la. constipation. La langue, souvent saburrale, est rouge sur la pointe et sur les bords, collante. Le météorisme abdominal, la douleur et le gargouillement dans la fosse iliaque droite manquent souvent. La rate est grosse.
Les taches rosées lenticulaires sont plus ou moins nettes et nombreuses; elles manquent un peu plus souvent que chez l'adulteetsont engénéral discret es ; parfois elles sont très abondantes ijorme exanthéniaticjue de Weill et Lesieur). La bronchite est peu marquée. Les urines sont rares et souvent un peu albumineuses.
c) Période de déclin. — La fièvre décroît par oscillations descendantes; assez souvent elle tombe rapidement en 24 ou 48 heures (fîg. 173); la défervescence peut s'accompagner de crise urinaire, d'amaigrissement, de sueurs, de sudamina. Fréquemment il y a une légère desquamation (Ri.lliet et Barthez, Weill), qui peut ne se manifester que pendant la convalescence.
La durée de la maladie n'est souvent que de 15 à 20 jours, rf) Convalescence. — Elle est plus ou moins longue suivant l'intensité de la maladie.
Dans la 2^ et la 3*^ enfance, la fièvre typhoïde ne revêt pas toujours le tableau précédent ; il existe des formes cliniques légères ou graves.
Les formes légères sont caractérisées par l'atténuation des symptômes, le caractère rémittent de la fièvre, la dwrée souvent plus courte (10 à 15 jours). On les désigne souvent
Fis:. 172. — Fièvre typhoïde (fille de 4 ans 1/2).
FIEVRE typhoïde
sous le nom impropre de fièvre muqueuse. Dans certains cas elles constituent des /ormes ambulaloires, des formes abortives. Les formes graves sont plus rares; elles se rencontrent surtout dans certaines épidémies. Elles sont caractérisées par des phénomènes adynamiques, ataxiques, ataxo-adynamiques; la température est presque toujours très élevée. L'asthénie est profonde ; il y a du tremblement et parfois des réactions méningées ; la pression sanguine est basse, la tachycardie accentuée ; les extrémités sont cyanosées et froides.
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Fig. 173. — Fièvre typhoïde (garçon de 6 ans)
La diarrhée est abondante, le ventre très météorisé. La langue est sèche, trémulente. Les urines sont rares. Souvent apparaissent des érythèmes toxi-infectieux et des escarres, parfois des hémorragies ou des perforations intestinales. La maladie est longue et suivie d'une convalescence traînante avec amaigrissement extrême, asthénie, sécheresse delà peau, troubles cérébraux.
Les rechutes sont plus fréquentes chez l'enfant (6,5 p. 100 d'après Chatard) que chez l'adulte (4,5 p. 100) d'après Tripier et Bouveret).
Complications. — 1° Tube digestif et an>:exes. — a. Bouche et pharynx. — Il existe parfois des ulcérations iyphiques du voile du palais, des stomatites et des angines ulcéreuses ou membraneuses, du muguet, etc.
b) Intestin. — La perforation intestinale est relativement rare : elle s'observe dans 1,T;2 p. 100 des cas environ (Méry;, tandis que chez l'adulte elle se rencontre dans 2,30 à 3 p. 100
(Griesinger, Murchison); j'en ai observé 2 cas sur 65 typhiques du service d'Hutinel (3. p. 100). Elle ne survient guère que chez les grands enfants et est exceptionnelle chez le nourrisson. Elle se produit généralement au 3® septénaire, mais peut être plus précoce. Elle donne lieu, comme chez Tadulte, aux symptômes de péritonite subaiguë, asthénique ou sthénique (p. 327). Généralement mortelle, elle peut guérir par l'intervention chirurgicale (p. 909).
L'hémorragie intestinale est assez rare dans l'enfance (2,8 p. 100 d'après Costinesco; 4,20 p. 100 d'après Hutinel et Darré); cependant sa fréquence peut atteindre 9 p. 100 (Variot). Elle semble donc aussi fréquente que chez l'adulte (2 à 10 p. 100 suivant les statistiques). Elle est généralement peu abondante ; assez souvent elle est l'indice d'une forme grave ; 39 p. 100 des cas se sont terminés par la mort (Hutinel et Darré).
L'appendicite typhoïdique se voit quelquefois chez l'enfant. c) Foie. — Le foie est souvent /ame//e; il présente les caractères du foie infectieux. On a pu voir de Vangiocholécystite.
2° Appareil circulatoire. — Le syndrome myocarditique (p. 540) est fréquent, peut-être aussi fréquent que chez l'adulte (Moizard et Bacaloglu) : faiblesse du cœur, tachycardie, embryocardie, tendance au collapsus, dilatation du cœur. Le plus souvent on ne trouve pas de lésion du myocarde (Bacaloglu) ; parfois il existe de la myocardite parenchymateuse (Weil et Barjon) ou interstitielle (p. 542).
L'endocardite est rare, généralement localisée à la valvule mitrale et déterminée par des microbes d'infection secondaire, streptocoques ou staphylocoques (Stempowsky). La péricardite est exceptionnelle, de même que les artérites, les phlébites. Cependant les artérites sont relativement fréquentes dans l'enfance ; Bruhl (1905) en a colligé une douzaine d'observations chez des sujets de 5 à 16 ans.
3« Système nerveux. — Les phénomènes méningés sont communs ; souvent on constate le signe de Kernig, de la raideur de la nuque, etc.; il existe parfois une véritable /orme cérébrospinale de la fièvre typhoïde (Moizard et Grenet). Les symptômes méningés peuvent prédominer dès le début et faire penser à une méningite, soit chez le nourrisson (p. 898), soit chez l'enfant plus âgé ; d'autre fois ils surviennent au cours de la maladie. La ponction lombaire retire, tantôt un liquide clair, dépourvu de leucocytes ou contenant soit des lymphocytes,
FIÈVRE typhoïde 903
soit des polynucléaires, tantôt, mais rarement, un liquide purulent; dans quelques cas on a trouvé le bacille d'Éberth.
Si le plus habituellement les phénomènes méningés rappellent le tableau de la méningite cérébro-spinale aiguë, il y a des cas où, chez Fenfant déjà grand comme chez le nourrisson, ils simulent plutôt la méningite tuberculeuse par la torpeur, le délire et surtout les troubles du rythme respiratoire ; ceux-ci, d'aspect assez variable, peuvent revêtir le rythme de Cheynes-Stokes (Nobécourt et L. Tixier).
On a observé ïaphasie transitoire, qui est plus fréquente chez l'enfant que chez l'adulte (Landouzy); elle survient généralement dans la 3® semaine, ne s'accompagne pas d'hémiplégie et dure 8 ou 10 jours.
On a vu encore des vésanies temporaires pendant la convalescence (Comby).
La paraplégie par névrite est exceptionnelle.
4'' Os ET ARTICULATIONS. — Lcs compUcations osseuses, les ostèo-my élites, les ostéo-périostites, sont plus fréquentes dans l'enfance et la jeunesse que chez l'adulte. Elles apparaissent tardivement, de la 4*^ à la S"" semaine. Elles se présentent sous quatre formes principales (Déhu) :
a) Forme bénigne avec résolution rapide.
b) Forme aiguë supparée.
c) Forme chronique non suppurée, aboutissant à la formation d'exosloses, donnant lieu à des douleurs nocturnes et pouvant simuler la syphilis héréditaire.
d) Forme chronique suppurée, rappelant les abcès froids tuberculeux (Chantemesse et Widal). Ces lésions, généralement post-typhiques, siègent aux tibias, aux cubitus, aux côtes et même aux vertèbres. Elles sont dues au bacille d'Eberth.
Les complications articulaires sont plus rares et généralement consécutives à des lésions épiphysaires.
5° Appareil respiratoire. — On a vu la fièvre typhoïde de l'enfant débuter par de la laryngite striduleuse. Le laryngotyphus est exceptionnel'.
La bronchite est relativement rare. La congestion pulmonaire est fréquente ; elle peut se localiser au sommet et faire penser à la tuberculose ; elle est d'ailleurs liée souvent alors à l'existence d'une lésion tuberculeuse latente du poumon ou des ganglions trachéo-bronchiques. Le début par une pneumonie (^pneumotyphus) n'est pas rare. La pneumonie et surtout la broncho-pneumonie peuvent apparaître à la période d'état.
La pleurésie est rare.
La tuberculose est souvent réveillée par la fièvre typhoïde; elle a dans certains cas une évolution aiguë.
6° Appareil génito-urinaire. — Si Y albuminurie est fréquente, la néphrite caractérisée est exceptionnelle.
Les pyélites, les cystites sont également rares.
h'orchite, Vovarite ne se rencontrent pas.
7° OEdèmes. — Les œdèmes localisés au scrotum, aux malléoles, à la face, plus rarement l'anasarque généralisée sont une complication relativement fréquente (Rilliet et Barthez, Trousseau, Cadet de Gassicourt, etc.). Souvent indépendants de l'albuminurie ou liés à une albuminurie légère (Trousseau), ils sont dus à une rétention de chlorures, sur la pathogénie de laquelle on discute encore.
8° Peau. — On peut observer des éry thèmes infectieux à allures épidémiques, polymorphes, dus au streptocoque (Hutinel et Martin de Gimard). Ces érythèmes apparaissent également dans les formes adynamiques, indépendamment de toute infection secondaire. Ribadeau-Dumas et Harvier(1910) ont constaté une asthénie très marquée et une baisse rapide de la pression ; ils ont trouvé à l'autopsie des dégénérescences parenchymateuses multiples, stéatose hépatique, néphrite avec stéatose rénale, altérations marquées des capsules surrénales, ]de l'hypophyse, du corps thyroïde et des para thyroïdes, dégénérescence granulo-graisseuse de la fibre cardiaque ; les hémocultures tantôt donnaient du bacille d'Eberth, du colibacille, de l'entérocoque, tantôt restaient stériles.
On peut voir apparaître des escharres sacrées, des abcès, etc.
9° Glandes yasculaires sanguines. — Les glandes vasculaires sanguines sont parfois lésées dans la fièvre typhoïde, comme il vient d'être dit.
Les altérations siègent surtout dans les capsules surrénales. Le syndrome d'insuffisance capsulaire intervient dans les formes graves, ataxo-adynamiques avec ou sans érythèmes. 11 est caractérisé par l'abattement, l'asthénie, des vomissements, de la diarrhée, des douleurs abdominales, la petitesse du pouls, l'hypotension artérielle, la tendance aux lipothymies et à la syncope. Il cause parfois la mort subite, imprévue par syncope.
Il convient de le différe-ncier du syndrome myocarditique, que
la dilatation du cœur, l'absence d'asthénie, etc., permettent de reconnaître (Nobécourt).
Les altéi'ations des capsules surrénales interviennent dans la pathogénie des troubles de la nutrition observés pendant la convalescence des formes malignes et dans la production des escharres (Hutinel).
Pronostic. — La fièvre typhoïde de l'enfant est une maladie généralement moins grave que chez l'adulte. Avant 1874, la mortalité était de 15 p. 100 (Glénard) ; depuis cette époque elle est tombée à 11 ou 12 p. 100 (Glénard, Netter, Méry) et même à 3,5 p. 100 chez les enfants traités par la méthode de Brand i^Glénard). Aux Enfants-Malades dans le service du Professeur Hutinel, sur 65 malades, traités par les bains tièdes. ou frais (l'''" novembre 1907 ou 26 avril 1911), 2 sont morts de perforation intestinale (mortalité, 3,07 p. 100;.
La mort est due soit à la forme maligne, soit plus souvent à des injections secondaires (broncho-pneumonie, érythèmes infectieux, maladies éruptives, etc.), à une perforation intestinale, à une hémorragie intestinale, etc. La mort subite est exceptionnelle.
Ces chiffres n'ont d'ailleurs rien d'absolu. La mortalité varie suivant les années (elle peut varier de 0,5 à 30 p. 100), suivant des formes cliniques, suivant le traitement, suivant l'âge [au-dessous de 2 ans, elle est de 50 p. 100 (Xobécourt et R. Voisin)], suivant le milieu.
Diagnostic. — Les nombreuses affections avec lesquelles la fièvre typhoïde peut être confondue ont été énumérées chemin faisant. Chez le nourrisson c'est une septicémie, une méningite, une entérite. Dans la moyenne et la grande enfance, c'est un embarras gastrique fébrile, une angine, une colite, une appendicite (p. 253), une pneumonie, une grippe, une typhobacillose, une granulie, etc. Le diagnostic ne devient certain qu'avec l'apparition des taches rosées, de la splénomégalie, de la langue typhique.
Le diagnostic a acquis une plus grande pression grâce aux procédés de laboratoire.
1^^ La recherche du bacille d'Eberth dans les matières fécales ensemencées sur des milieux spéciaux n'est guère faite couramment.
2^ VhémocuUure, souvent difficile à pratiquer chez l'enfant à cause de la petitesse des veines, a une valeur absolue quand elle est positive.
3° Le séro-diagnostic de Widal est le procédé le plus simple. La séro-réaction apparaît, quoi qu'on en ait dit, d'une façon aussi précoce chez l'enfant que chez l'adulte (INetter et Clerc, Nobécourt et Bertherand). Son taux est plus ou moins élevé : chez un enfant non vacciné, une agglutination nette à la dilution de 1 goutte de sérum dans 9 gouttes de culture typhique, apparaissant en moins d'un quart d'heure, permet d'affirmer la fièvre typhoïde; en me conformant à la technique de Widal je n'ai trouvé de réaction caractéristique que chez les enfants atteints de fièvre typhoïde.
4" La diazo-rénction d'Ehrlich, bien qu'elle se rencontre dans d'autres affections pouvant simuler la fièvre typhoïde, a une certaine valeur.
5° Le fibrin-diagiiostic de Hayem qui montre la diminution de la fibrine ; la numération des leucocytes^ qui décèle soit de la leucopénie, sont plus souvent un nombre de leucocytes normal ou un peu augmenté, ont un certain intérêt.
L'hémoculture et le séro-diagnostic permettent de différencier la fièvre typhoïde des infections parathyphoïdes.
Prophylaxie. — Elle consiste à éviter les causes de débilita tion (surmenage, mauvaise alimentation, etc.) à supprimer les causes d'infection (eau de boisson, contagion), à immuniser l'enfant par la vaccination.
On emploie, comme pour l'adulte des vaccins triples, préparés contre le bacille d'Eberth et les bacilles parathyphiques A et B. La vaccination est en général bien supportée.
Avec les vaccins T A B à Véther (Vincent) ou stérilisés par la chaleur (Widal) on fait 2 injections espacées de 8 jours.
Avec le lipo-vaccin (Le Moignic), on fait une seule injection.
Les doses suivant Vàge sont 1/4, 1/3, i/i, 2/3 de celles de
l'adulte :
Vincent Le Moignic
Adulte 1 + 2 ce. 1 ce.
2 à 4 ans 0 ce. 2 + 0 ce. 4 0 ce. 2
5 à 7 — 0 ce. 3 4- 0 ce. 6 0 ce. 3
8 à 12 ans 0 ce. 5 + 1 ce. 0 ce. 5
13 à ]6 — 0 ce. 6 + 1 ce. 2 0 ce. 8
Traitement. — Le traitement doit être soigneusement réglé, mais sans exagération; « il ne faut pas s'armer d'une massue, quand il suffit d'une houssine » (Cadet de Gassicourt).
Hygiène du malade. — L'enfant atteint de fièvre typhoïde
FIEVRE typhoïde 907
est soumis à des soins de propreté minutieux ; lavages de la peau, de la bouche et de la gorgé, des organes génitaux, etc. On veille également à la désinfection des linges qui servent à son usage et on prend les précautions voulues pour éviter la contagion.
Alimentation. — Le nourrisson est naturellement laissé au lait de femme ou au lait de vache.
L'enfant plus grand est mis au régime /r(r/t'; le lait est donné en quantité variable suivant l'âge, par tasse toutes les 2 heures à 2 heures et demie; au lait on peut associer du bouillon de poulet, de bœuf ou de légumes, des potages de tapioca, de semoule, des jaunes d'œufs, du jus de viande, des compotes. Quand le lait est mal toléré, en particulier quand il y a coexistence d'une entéro-côlite, on donne, suivant le cas, du lait coupé d'eau de Vichy ou d'eau de Vais, du lait d'ânesse, du babeurre, du kéfir n° :2, et même du kéfir de lait d'ânesse, dont nous avons pu voir les bons effets avec le professeur Hutinel; il peut même être utile de diminuer ou de supprimer momentanément le lait et d'avoir recours à la décoction de céréales, au bouillon de légumes, à l'eau panée, à l'eau de riz, etc.; ces boissons sont sucrées et salées, mais il faut éviter de donner trop de sel, celui-ci nétant pas toujours bien éliminé.
La suralimentation (viande crue, œufs, potages, pain, etc.), qui a donné à certains médecins russes de bons résultats, n'est pas à conseiller chez l'enfant.
En plus des boissons alimentaires, on prescrit de l'eau, de la citronnade, de l'orangeade, etc., pour assurer la diurèse.
Hydrothérapie. — Elle comprend les lotions et les affusions froides, le drap mouillé, quand il y a des difficultés matérielles aux bains ou quand ceux-ci comportent des contre-indications, les bains.
Les bains peuvent être employés chauds (méthode de Renaut), tièdes ou froids (méthode de Brand). Les bains chauds sont peu efficaces. Les bains froids sont donnés à une température moins basse que chez l'adulte, à 24°-25°(Marfan, Comby, Guinon, etc.), à S^'' (Moizard). Les bains tièdes ou frais, à 30*^ ou 32'' au début, à 28" plus tard, sont généralement bien supportés (Cadet de Gassicourt, Hutinel, etc.) et nous ont donné de bons résultats. La durée du bain est de 10 à 15 minutes. On le donne à des intervalles de 3 où 4 heures quand la température rectale est au-dessus de 39°
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(fîg. 174); on les espace, si la température, prise à ces intervalles de 3 ou 4 heures, n'atteint pas régulièrement 39°. Les bains sont généralement bien tolérés par les enfants ; on les interrompt en cas d'hémorragie ou de perforation intestinale, de . collapsus cardiaque.
1 Médications diver- ' ses. — On veille au [ fonctionnement de l'in- ; testin. S'il y a consti- I pation, on prescrit des '■' laxatifs (huile de ricin, : sulfate de soude, ma- : gnésie) en devenant , prudent vers le milieu : du 2^ septénaire et dans ^ le 3® ; des lavages de Vintestin soit à l'eau bouillie, soit de préférejice à la décoction de guimauve ou au sérum artificiel, tièdes et ) donnéslentementàune faible pression. On peut de plus prescrire quelques antiseptiques intestinaux, benzonaphtol, charbon, etc., auxquels on associe le bismuth, la tannigène, si la diarrhée est trop abondante.
On donne de la quinine comme antithermiqûe et comme tonique aux doses habituelles suivant l'âge. A doses assez
