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son (fig. 176).

Le tétanos présente surtout des particularités intéressantes chez le nouveau-né, dont je m'occupe seul ici.

Etiologie. Pathogénie. — Le tétanos des nouveaunés s'observe également dans les deux sexes. 11 débute quelquefois aussitôt après la naissance, plus habituellement à la fin de la première et pendant la deuxième semaine, tantôt avant, tantôt après la chute du cordon ombilical.

L'infection de l'organisme par le bacille de Nicolaïer se réalise presque toujours par la plaie ombilicale, surtout après la chute du cordon. Le germe est apporté par les mains, par l'eau des bains, les objets de pansement, etc. Les mauvaises conditions hygiéniques, la malpropreté favoi'isent Linfection.

Autrefois les épidémies n'étaient pas rares dans les maternités.

La nécrose physiologique du cordon, les suppurations ombilicales (rôle des associations microbiennes) favorisent le développement des spores tétaniques, mais celui-ci peut se faire au niveau d'un ombilic sain.

Certains facteurs adjuvants peuvent intervenir, par exemple,

Fig. 176. — Tétanos (gargon de 8 ans) guéri par la sérothérapie intra-veineuse intensive.— ^ aoiU, fièvre accompagnée d'urticaire, d'origine sérique.

la chaleur (fréquence dans les pays chauds et chez les noirs), ou le froid (fréquence dans certains pays du Nord). Mais il faut tenir compte de la mauvaise hygiène qui règne dans ces contrées.

Symptômes. — L'incubation est courte : 1 ou 2 jours, au lieu de 6 à 12 jours chez les enfants plus âgés. Les premiers symptômes apparents sont le irismiis et la dysphcujie qui empêchent l'enfant d'ouvrir la bouche et de déglutir et rendent bientôt la tétée impossible ; ils s'accompagnent de petits mouvements convulsifs des joues. Bientôt apparaissent des convulsions cloniqiies ei des contractiu^es au niveau du cou, du tronc et des membres; elles envahissent les muscles du cou et du tronc, qui se renverse en opisthotonos, les muscles des membres, qui se raidissent en extension, les mains, les doigts, les orteils, qui se mettent en flexion- La température varie suivant les cas : tantôt elle reste normale, tantôt il y a de la fièvre, tantôt il y a hypothermie ; généralement elle s'élève rapidement jusqu'à M" et plus.

L'évolution est généralement rapide : la mori survient en 2 à 4 jours, rarement davantage. La guérison est exceptionnelle, même dans les formes prolongées qui durent 3 ou 4 semaines.

Pronostic. — La mortalité est de 90 p. 100 (Wallace; et même 96 p. 100 (Mûllerj.

Diagnostic. — Le diagnostic est à faire avec les convulsions (p. 840), la tétanie, qui est exceptionnelle à cette période de la vie (p. 835), la méningite cérébro-spinale (p. 749).

Prophylaxie et traitement. -— La prophylaxie consiste dans le traitement antiseptique du cordon et de la plaie ombilicale; on fait au besoin une injection préventive de sérum antitétanicjue.

Comme traitement, on fait localement des cautérisations de la plaie ombilicale avec le thermocautère, des lavages a l'eau oxygénée et des pansements antiseptiques.

On pratique en même temps des injections sous-cutanées de sérum antitétanique ; 5 à 10 centimètres par jour. Elles font tomber la mortalité à 68 p. 100 (Marais), à 73 p. 100 (Vallas).

On donne de Vhydrate de chloral ; 1 ou 2 grammes par jour en lavements.

Les injections sous-cutanées d'acide phénique au pourtour de la plaie peuvent amener la guérison (Miserocchi).

La tuberculose est une maladie de tous les âges. Elle est très fréquente dans l'enfance et on peut môme admettre que, dans la majeure partie des cas, l'infection tuberculeuse est contractée pendant cette période; elle y relève des mêmes conditions générales qu'aux autres époques de la vie, mais son étiologie, sa pathogénie et ses caractères cliniques présentent un certain nombre de particularités importantes. Je ne m'occupe dans ce chapitre que des questions relatives à la tuberculose de V enfance en général et de la tuberculose généralisée, car les tuberculoses des différents organes, poumons, plèvres, intestin, foie, reins, péritoine, méninges, ont été étudiées à propos de chacun d'eux.

Je laisse de côté l'étude du bacille de Koch, qui nécessite de trop longs développements j^jour être faite ici.

Etiologie. — Exceptionnelle dans les 3 premiers mois de la vie, plus commune dans le reste de la première année et surtout après 8 mois, la tuberculose augmente ensuite de fréquence.

Le nombre . des cuti-réaclions et des intradernio-réactions positives à la tuberculine augmente avec l'âge : rares dans la première année, elles sont ensuite de plus en plus communes. On les a trouvées positives danS'T, 7 p. 100 des cas avant 3 mois, dans 21 p. 100 des cas de 3 mois à 2 ans (Paisseau et L. Tixier). Chez des enfants sains en apparence l'intra-dermoréaction est positive (Mantoux) :

De 1 à 2 ans dans 16 p. 100 des cas.

Pour que la tuberculose se réalise, il faut que le bacille de Koch pénètre dans l'organisme, y végète et y pullule.

A. Pénétration du bacille de Kocii dans l'orgamsme de l'enfant. — Elle peut se faire : 1° par hérédo-contagion;^'' par contagion, après la naissance.

1° Héré do- contagion; tuberculose congénitale. — Les faits de tuberculose congénitale sont exceptionnels : en 1914, il en existait 51 cas indiscutables, vérifiés par l'anatomie pathologique et la bactériologie (Péhu et Chalier;. Il ne s'agit

pas d'une transmission héréditaire, c'est-à-dire d'infection de l'ovule par un bacille provenant soit de la mère, soit du père par l'intermédiaire du sperme [hérédité conceptionnelle), car en 1911 il n'en existait qu'un fait probant (Landouzy et Lœderich); il s'agit d'une contagion intra-utérine réalisée par la voie placentaire, au cours d'une infection bacillémique maternelle, le plus souvent terminale.

2° Contagion après la naissance. — Elle peut se réaliser par les voies respiratoires, par les voies digestives, par la peau.

a) Contagion par les voies respiratoires. — Elle est due à la pénétration par les voies respiratoires de bacilles de Koch mêlés aux poussières (dessiccation des crachats tuberculeux) ou contenus dans les gouttelettes liquides projetées dans l'air par les tuberculeux qui parlent, qui toussent, qui éternuent. Elle se réalise facilement chez le petit enfant, qui se traîne par terre au milieu des poussières. La contagion familiale est très fréquente.

Les bacilles de Koch peuvent pénétrer dans l'organisme par les différents points des voies respiratoires. Deux principalement sont à retenir.

Le premier est le rhino-pharynx : j'ai indiqué ailleurs (p. 110) la présence possible de bacilles au niveau des amygdales pharyngées et palatines chroniquement hypertrophiées ; qu'ils soient la cause de cette hypertrophie ou qu'ils s'y localisent secondairement, ils n'en sont pas moins capables de pénétrer à ce niveau dans l'organisme et d'envahir de là par la voie lymphatique les ganglions cervicaux, thoraciques, etc , et tout l'organisme; mais ce mode d'infection ne paraît pas très commun.

Le second point est ïarbre bronchique dans ses parties terminales; dans la majeure partie des cas, quand les lésions pulmonaires sont encore minimes, on trouve à ce niveau un tubercule ancien, où les bacilles ont d'abord pullulé avant d'envahir les ganglions trachéo-bronchiques(p. 453; fig. 80). Peut-être même les bacilles peuvent-ils ne créer aucune lésion au niveau de la muqueuse respiratoire et gagner directement les ganglions, la plèvre, etc.

L'infection par les voies respiratoires a été considérée pendant longtemps comme étant de beaucoup la plus iiabituelle. Dans ces dernières années des constatations faites surtoutchez les bovidés et des recherches expérimentales ont conduit à

mettre en doute son importance. Mais d'autres faits expérimentaux fKuss et Lobstein) et les constatations anatomiques faites chez l'enfant (Hutinel, Comby, Escherich, etc.) ont montré qu'elle tient la première place,

■b) Contagion par les voies digestives. — La pénétration du bacille de Koch, dans un organisme indemne de tuberculose, par la voie digestive est liée soit à la déghitition de poussières bacillifères. soit à Vingestion d'aliments bacillifères .--viande, lait et ses dérivés. L'infection par la viande ne peut se réaliser qu'après le sevrage; encore est-elle exceptionnelle, la tuberculose des muscles étant rare chez les animaux de boucherie. L'infection par le lait mérite une attention plus grande, car elle peut se faire dès la naissance et est d'autant plus facile que l'enfant est plus jeune et en consomme davantage. Les opinions ont varié à ce sujet. Sans entrer dans le détail des faits, on peut admettre que les laits de vaches tuberculeuses, même si leurs lésions sont latentes (Moussu), contiennent assez souvent des bacilles, en petit nombre cependant, et sont susceptibles de tuberculiser l'enfant; la théorie de R. Koch, qui nie la transmissibilité de la tuberculose humaine aux bovidés et inversement, a été généralement combattue (Nocard, Arloing, etc.). Quant au lait des femmes phtisiques, qui n'est pas habituellement bacillifère (Bang, Moussous), il l'est cependant parfois (Roger et M. Garnier, Patron).

Les bacilles peuvent pénétrer dans l'organisme au niveau de la bouche, des amygdales palatines (p. llOj, de l'estomac et surtout de l'intestin ; il existe, en effet, des cas, rares d'ailleurs, de tuberculose intestinale primitive (p. 235) et de tuberculisation consécutive des ganglions mésentériques.De plus, ils peuvent traverser la muqueuse sans la léser, comme le prouvent les faits de tuberculose primitive des ganglions mésentériques (p. 339) et la présence de bacilles, décelables par l'inoculation au cobaye, dans des ganglions, sains en apparence, d'animaux qui en ont ingéré.

Toutefois les expériences faites sur de jeunes chevreaux et chez les chèvres adultes, ont montré que les sujets jeunes prennent moins facilement la tuberculose par l'intestin que les sujets adultes, grâce à l'activité défensive de leurs ganglions mésentériques ; l'expérimentation ne repiToduit pas le type anatomique (p. 453), si fréquent chez l'enfant, du tubercule pulmonaire isolé et du tubercule d'un ganglion trachéo-

NoBKcouRr. — Précis de médecine des enfants. 59

bronchique correspondant ; chez le nourrisson enfin, la tuberculose intestinale est toujours d'origine vasculaire (p. 237).

Tout en admettant donc que l'infection digestive joue un rôle plus considérable qu'on ne le croyait autrefois, il faut se garder, à l'heure actuelle, de le mettre au premier plan et de rejeter l'infection respiratoire.

c) Contagion par la peau. — Elle peut se réaliser dans certains cas, surtout quand il existe des lésions cutanées (impétigo, eczéma, etc.). Elle est en tout cas exceptionnelle.

B. Causes prédisposantes. — En premier lieu vient l'hérédité, hérédilé de terrain et non de germe, comme il a été dit plus haut (p. 9-27). Son rôle est généralement admis, bien que la part à lui attribuer dans la genèse de la tuberculose ne soit pas aisée à préciser. Cependant les fils de tuberculeux et surtout de tuberculeuses peuvent présenter des signes d'une hérédité dystrophiqiie : ils naissent souvent avant terme, sont souvent chétifs, malingres, hypotrophiques (p. 691); ils ont une croissance lente, leur poids n'augmente que du cinquième ou du sixième de la normale (Charrin et Nobécourt) ; les fœtus de mères tuberculeuses présentent fréquemment des lésions du foie, des reins (Charrin, Nattan- Larrier, Delamare; ; à un âge plus avancé, les enfants ont un habitus extérieur spécial, des retards de croissance, des lésions dystrophiques [rétrécissement mitral, rétrécissement de l'artère pulmonaire (p. 503), chlorose, etc.]. De plus ces enfants sont souvent plus aptes à contracter la tuberculose que les descendants de parents non tuberculeux (hérédo-prédisposition).

A côté de l'hérédité interviennent toutes les conditions qui, d'une part, favorisent la contagion et, d'autre part, contribuent à débiliter l'enfant : le séjour dans un milieu de tuberculeux (famille, hôpital;, la vie urbaine dans les logements insalubres Ja misère, la mauvaise alimentation, les troubles gastro-intestinaux, V hyperthophie de Vamygdale pharyngée Qi les lésions nasales qui entraînent la respiration buccale, les maladies infectieuses, surtout celles qui lèsent les voies respiratoires [coqueluche (p. 472) rougeole (p. 877), etc.] ; à propos de ces dernières il faut se rappeler que souvent elles ne font que réveiller un foyer latent.

Enfin il faut noter la prédisposition générale de l'enfance aux infections, surtout pendant les poussées de croissance,

et la prédisposition spéciale de certains organes, ganglions, foie, os, articulations, etc.

Certaines circonstances étiologiques influencent, sinon l'infection tuberculeuse, tout au moins ses modalités évolutives ; il en est ainsi notamment de Vhérédo-syphilis, du lyniphatisme, du neiiro-arthritisme.

Dissémination du bacille de Koch dans l'organisme de l'enfant. — Le bacille de Koch peut traverser les muqueuses sans s'y arrêter et gagner les ganglions lymphatiques de la région correspondante; là, tantôt il ne réalise pas de lésions appréciables (bacillose occulte), comme nous l'avons vu à propos des ganglions mésentériques (p. 339) et trachéo-bronchiques (p. 453), tantôt il détermine la formation de tubercules ganglionnaires. Ces cas sont rares.

Le plus habituellement le bacille de Koch détermine à son point d'entrée la formation d'un tubercule, et, dans une seconde étape, réalise un autre tubercule clans le ganglion correspondant. Ces localisations tantôt restent latentes, tantôt déterminent des maladies des organes lésés : tuberculoses du pharynx, du poumon, de l'intestin, adénopathies tuberculeuses cervicales, trachéo-bronchiques, mésentériques. La lésion tuberculeuse de l'organe porte d'entrée et celle du ganglion correspondant peuvent évoluer simultanément, ou Tune peut primer l'autre; c'est ainsi que souvent une adénopathie tuberculeuse cervicale, trachéo-bronchique ou mésentérique révèle seule l'infection, la lésion initiale du poumon et de l'intestin restant latente. Cette facilité des ganglions à se tuberculiser pour leur propre compte est un des caractères intéressants de la tuberculose infantile et la tuberculose ganglionnaire constitue en partie le substratum de l'ancienne scrofule (p. H2 et 6o8).

Le bacille de Koch peut sommeiller longtemps, dans les ganglions en particulier, puis, sous des influences diverses (maladies aiguës, surmenage, troubles digestifs, etc.), il peut se disséminer dans l'organisme, réalisant une véritable auto-infection.

Des ganglions correspondants à la muqueuse lésée, le bacille peut se propager par la voie lymphatique et envahir successivement un plus ou moins grand nombre de groupes ganglionnaires. D'autre part les bacilles, par cette même voie lymphatique ou par leur passage dans la circulation sanguine, peuvent se répandre dans tout l'organisme et réaliser

soit des tuberculoses généralisées aiguës ou chroniques (granulie), 'auxquelles l'enfant est particulièrement sujet, soit des tuberculoses localisées aux séreuses (plèvre, péritoine), aux méninges, aux différents viscères, aux os, aux articulation?.

Enfin, dans certains cas, tout eii restant localisés dans un point de l'organisme, les bacilles de Koch déterminent, par leurs produits de sécrétion, des phénomènes d'intoxication générale de l'organisme.

Cette étude schématique de la dissémination du bacille de Koch conduit à une classification des formes anatomiqiies et des formes cliniques de la tuberculose infantile.

Anatomie pathologique. — A l'autopsie, les lésions tuberculeuses se présentent avec les mêmes aspects qu'aux autres âges ; ce qui est particulier, c'est la façon dont elles se groupent. A ce point de vue on peut distinguer des /ormes localisées et des formes généralisées.

1» Formes localisées. — Ces formes sont communes chez les sujets qui meurent non de leur tuberculose, mais d'une maladie intercurrente accidentelle. Quand, par contre, un enfant meurt de tuberculose, il est exceptionnel de la trouver cantonnée dans un seul organe ; la diffusion des lésions est la règle. Cependant même alors on peut reconnaître, d'après la prédominance et l'ancienneté, des lésions au niveau d'un organe qu'il s'agit de formes localisées avec généralisation tardive. Ces formes sont étudiées à propos des différents organes. Ce sont les tuberculoses des organes respiratoires, digestifs, génito-urinaires, et de leurs, annexes ; — des ganglions cervicaux, trachéo-bronchiques, mésentériques ; — des méninges et du névraxe ; — des os, des articulations, de la peau.

2° Formes généralisées. — Elles comprennent (Aviragnet) :

a) La tuberculose généralisée à tout le système lymphatique viscéral et périphérique (Lesage et Pascal). — Elle est rare et a été signalée ailleurs (p. 658).

b) La tuberculose généralisée à tout le système ganglionnaire et aux différents viscères, qui a une évolution chronique ou aiguë. *

a. Forme chronique. — Elle est. la forme la plus commune de la tuberculose chez les enfants de moins de 2 ans ; elle devient moins fréquente de 2 à 5 ans (Aviragnet, Marfan). On trouve des tubercules dans presque tous les organes.

Lespoumons renfe^rment des tubercules disséminés plus ou

moins anciens, quelques-uns caséeux, d'autres plus jeunes; il y a même des granulations grises récentes; les cavernes sont exceptionnelles. Habituellement on trouve un tubercule plus ancien que les autres, qui a été le point de départ de l'infection.

Les ganglions trachéo-bronchiques présentent des lésions analogues ; tubercules crus ou caséeux, granulations grises.

Le tube digestif est rarement le siège de tubercules.. Les ganglions mésentériqiies, presque toujours tuméfiés, peuvent contenir des tubercules.

Le /oie, la rate sont généralement gros; ils contiennent le premier des granulations et même quelques tubercules biliaires, la seconde des granulations et des tubercules souvent plus gros et plus nombreux.

Les reins ne renferment pas de tubercules dans la plupart des cas, mais seulement des granulations plus ou moins apparentes.

Les méninges présentent assez souvent des granulations sur le trajet de lartère sylvienne.

p. Forme aiguë ; granulie. — Elle est caractérisée par des lésions de même ordre que les précédentes, mais plus jeunes.

Dans des cas rares, on ne constate dans les organes que de rares granulations [fièvre infectieuse labercaleuse saraiyiië (Landouzyj].

Le plus habituellement, on trouve des granulations grises disséminées en plus ou moins grand nombre dans les poumons (où elles peuvent prédominer, comme nous l'avons vu ailleurs, p. 408), les plèvres, le péricarde, le péritoine, les méninges, le foie, la rate, les glandes vasculaires sanguines, etc. 11 existe déplus en quelque point, généralement dans le poumon et les ganglions trachéo-bronchiques, des tubercules anciens qui ont été le point 'de départ delà généralisation.

Symptômes. Formes cliniques, — Avant l'apparition des symptômes d'une tuberculose avérée, le bacille de Koch détermine dans l'organisme des phénomènes plus ou moins appréciables liés à sa germination; ils peuvent faire reconnaître l'infection tuberculeuse,

La température rectale, prise toutes les 4 heures (8 heures du matin à 8 heures du soin, indique souvent de la fièvre. Celleci fait souvent défaut peildant la première année. Après un an, il existe souvent un état subfébrile, dans lequel la tempe-

rature du matin est normale et la température du soir atteint 38° au repos, ou une fièvre irrégulière avec oscillations quotidiennes plus ou moins marquées, persistant des semaines avec des périodes d'augmentation et de rémission (fièvre à grandes ondes d'Hutinel). Quand les enfants marchent, on peut, constater une hyperthermie consécutive à la promenade, plus durable que chez les enfants non tuberculeux (L. Krantz).

Chez les enfants atteints d'une tuberculose qui débute sans se déceler encore par des signps bien nets, l'étude de la température peut aider au diagnostic. Mais il faut être prudent dans ses conclusions. Chez l'enfant sain, la température est instable et présente des variations très appréciables; toute une série d'états infectieux, peu tapageurs, les infections chroniques du rhino-pharynx, par exemple, des troubles digestifs, etc., peuvent exagérer l'inspectabilité thermique. D'autre part, une température normale n'exclut pas l'infection tuberculeuse (Nobécourt et Pr. Merklen).

Les troubles de la nutrition, Y amaigrissement , Vazotiirie et la phosphaturie (H. Barbier) sont également à noter.

Au bout d'un temps plus ou moins long, la tuberculose se caractérise. Ses formes localisées sont étudiées à propos des différents organes. Je ne décris ici que les formes généralisées ; ces dernières sont plus spéciales à la première enfance, au contraire des précédentes qui sont d'autant plus fréquentes que l'enfant est plus âgé.

Il existe en outre une fièvre tuberculeuse aiguë à allures spéciales, dont la pathogénie est discutée : la typho-hacillose (Landouzy).

A. Tuberculose généralisée chronique des nourrissons et de LA moyenne enfance. — Elle a été décrite par Aviragnet (1892) et Marfan. Elle s'observe presque exclusivement dans les premières années, plus rarement de 2 à 5 ans (Cadet de Gassicourt).

Le début est insidieux ou précédé d'une affection gastrointestinale, d'une bronchite, d'une broncho-pneumonie, d'ordre banal ou peut être déjà les premières manifestations de l'infection bacillaire.

La période d'état se constitue peu à peu. L'enfant est apathique, indifférent, trop sage"; il pâlit, maigrit, se cachectise (p. 693) ; ses traits sont ridés, son visage rappelle celui d'un vieillard, les cils sont longs, les yeux excavés, sans expression. La peau paraît trop large pour le corps ; elle est flas-

que, sans élasticité. Dans les aines, dans les aisselles, au cou, on trouve des ganglions petits, comparables à des grains de plomb (micropolyadénopathie généralisée, p. 658).

Le petit malade tousse peu ou ne tousse pas ; il n'a ni dyspnée ni expectoration.

L'examen du thorax tantôt ne révèle aucun signe ou seulement quelques râles de bronchite, tantôt décèle dans une fosse sus-épineuse, entre les épaules, une légère submatité, une respiration rude et soufflante tant à l'inspiration qu'à l'expiration, quelques râles sous-crépitaiits secs , qui indiquent un foyer d'infiltration pulmonaire ou de l'adénopathie trachéo-bronchique. La radioscopie et la radiographie complètent les données fournies par la percussion et l'auscultation.

L'appétit est variable, diminué, conservé ou même augmenté. La langue reste humide. Quelquefois il y a des vomissements, souvent des selles mal digérées, delà diarrhée. Le foie habituellement, la rate parfois sont hypertrophiés.

Chez les nourrissons Vapyrexie est la règle (Marfan) ; ce n'est que de temps en temps qu'on peut noter sur la courbe une poussée fébrile. Chez les enfants de 2 à 5 ans, lespériodes

fébriles ne sont pas rares (fig. 177) ; elles durent 8 à 15 jours et alternent avec des périodes d'apyrexie; la fièvre, irrégu-

936 MALADIES INFECriEUSES GÉNÉRALES

lière dans sa courbe, présente des oscillations plus ou moins grandes (Cadet de Gassicourt, Hutinel).

L"évolution, en général assez rapide, dure quelques semaines ou quelques mois. L'enfant se cachectise de plus en plus et finit par mourir de consomption ; quelquefois la mort est hâtée par une infection intercurrente (broncho-pneumonie, rougeole, etc.), ou bien elle survient au milieu de phénomènes méningés, raideur légère de la nuque et des membres, troubles du rythme cardiaque et du rythme respiratoire, coma.

B. Tuberculose généralisée aiguë. — Chez les nourrissons, elle reproduit à peu près le tableau de la forme précédente, mais l'évolution est plus rapide.

Chez les enfants plus âgés, elle se présente comme chez les adolescents et chez les adultes jeunes. Elle survient chez un sujet suspect de tuberculose ou porteur d'une tuberculose larvée, souvent à la suite d'une rougeole, d'une grippe, d'une coqueluche. Elle peut revêtir : 1" une /or/ne atténuée; 2° une forme grave, la première dénomination n'impliquant pas la bénignité du pronostic. Quant aux cas dans lesquels il y a prédominance de la localisation pulmonaire (forme suffocante ci forme catarrhale), ils' ont déjà été déôrits (p. 412).

1'^ Forme atténuée [forme gastrique (Marfan)]. — On assiste à l'évolution d'une pyrexie, qui a les allures d'un embarras gastrique fébrile, d'une fièvre typhoïde légère, d'une grippe même. Puis, au bout de 2 ou 3 semaines, tantôt l'état s'améliore et l'enfant guérit en apparence pour un temps plus ou moins long, tantôt apparaissent les symptômes d'une tuberculose pulmonaire pleuréale, péritonéale ou d'une méningite, tantôt l'état s'aggrave comme dans la forme suivante.

2** Forme grave, granulie à forme typhoïde. — Au début, l'enfant se plaint de courbature, de céphalalgie, d'insomnie, etc. ; il maigrit rapidement, a des poussées fébriles passagères.

Après une dizaine de jours, la fièvre apparaît et persiste : elle n'a aucun type régulier, est continue ou intermittente avec des accès vespéraux ou quelquefois matutinaux. Le pouls est fréquent (120-140), parfois dicrote. L'enfant accuse de la céphalalgie et souvent de la photophobie; généralement son intelligence reste intacte. Il présente de l'hyperesthésie de la peau et des muscles, surtout au niveau du thorax et du ventre. Il a quelquefois de la toux, plus souvent une dyspnée assez vive, parfois à paroxysmes nocturnes (pseudo-asthme), de la tendance à la cyanose ; l'auscultation ne décèle cependant

que quelques râles sibilanls ou sous-crépitants disséminés. L'appétit est nul ; la langue est humide; les vomissements sont assez fréquents; il y a de la constipation, parfois de la diarrhée ; ie ventre est souple, ou météorisé, ou rétracté ; le foie et la rate sont gros ; le foie est douloureux à la pression.

L'évolution n'est pas régulière; elle se fait par poussées entrecoupées de courtes rémissions. Généralement, la mort survient en 1 à 5 semaines par adynamie, dans le coma ou par hémorragie.

Les hémorragies sont rares dans la granulie. On a décrit cependant une granulie à forme hémorragique, qui a été vue parfois chez l'enfant (Moizard et Grenet) ;. les hémorragies les plus fréquentes sont les hémorragies intestinales, Tépistaxis, le purpura.

G. Typho-bacillose. — Un enfant, déjà suspect de tuberculose ou en pleine santé, est pris de fièvre qui s'élève et persiste et rappelle la courbe d'une fièvre typhoïde de moyenne intensité. Mais le tuphos fait défaut, l'intelligence est conservée, la céphalée est peu marquée, l'appétit est conservé, le ventre est peu météorisé, la diarrhée est peu abondante ou nulle. La rate est quelquefois grosse ; le foie est gros et douloureux (Hutineb. Il n'y a- pas de taches rosées lenticulaires. II y a parfois de l'hyperesthésie des membres. Le pouls est fréquent.

Somme toute, le tableau de la fièvre typhoïde est incomplet. D'autre part, l'hémoculture et le séro-diagnostic sont négatifs.

La maladie persiste 15, ^20 jours et plus. La température a une courbe irrégulière (fig. 178 et 179). Souvent apparaissent des signes d'adénopathie trachéo-bronchique, de congestion pleuro-pulmonaire passagère.

La maladie guérit ou se termine par une explosion tuberculeuse, en particulier par une méningite.

Diagnostic. — Le diagnostic de la tuberculose des enfants est des plus difficiles ; souvent on fait plutôt un diagnostic de présomption qu'un diagnostic de certitude. Il peut être éclairé dans une certaine mesure par la radiologie, par certains procédés expérimentaux et par la recherche du bacille de Koch.

A. Diagnostic clinique. — 1" Le diagnostic des formes localisées est fait à propos de chacune d'elles.

'2' La tuberculose généralisée chronique des nourrissons est

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