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formes aiguës, on constate des modi-

fications du nombre des hématies et des leucocytes (p. 432).

Dans les formes prolongées, il existe souvent une anémie manifeste, caractérisée par une diminution du nombre des globules rouges et de l'hémoglobine. Elle coïncide souvent avec l'apparition du rachitisme ; elle peut s'accompagner; de splénomégalie, et réaliser le tableau de Vanémie splénique infantile.

Dans les formes prolongées, la mïcropolyadènopathie, est assez fréquente (Potier). • ,

7" Manifestations cutanées. — Les érythèmes soat fréquents (Parrot, Sevestre, Hutinel).

11 s'agit le plus habituellement d'un érythème simple, assez souvent d'un ery^/ièmeerosi/ et même papu/eux. Ces érythèmes siègent aux fesses, aux organes génitaux, aux cuisses. Ils sont souvent accompagnés de taches érythémateuses en d'autres points du corps. Histologiquement on trouve des lésions eczématiformes (M. Ferrandj, qui rentrent dans le cadre des toxidermites. Le diagnostic avec certaines syphilides cutanées est parfois difficile.

Plus rarement ce sont des érythèmes infectieux plus ou moins étendus, polymorphes, morbilliformes, scarlatiniformes, etc.

Le purpura apparaît surtout dans les formes chroniques cachectisantes; il est souvent au début localisé à l'abdomen (Hutinel).

11 n'est pas rare d'observer de Veczéma, de ïarticaire, des éruptions huileuses, pemphigoïdes, des abcès, etc.

Dans les formes cachectisantes, la peau prend souvent une teinte jaunâtre, terreuse ; parfois apparaît une mélanodermie assez accentuée, accompagnée d'asthénie, qui constitue un véritable syndrome addisonnien (Nobécourt et Rivet).

8'^ Œdèmes^. — Les variations de poids sont souvent très grandes aux cours des affections gastro-intestinales des nourrissons. Les diminutions rapides, surtout dans les formes aiguës, sont dues en majeure partie aux déperditions d'eau par l'intestin. Inversement les augmentations importantes sont la conséquence de la fixation de NaCl et d'eau dans les tissus ; on les obtient par l'ingestion d'eau salée à 7 p. 4.000 (Nobécourt et Vitry), de bouillon de légumes salé (Méry); parfois, si on en prolonge l'usage, on provoque de l'œdème. Assez souvent apparaissent des œdèmes partiels ou généralisés, surtout dans les formes cachectisantes (RillietetBapthez, etc.);

•en pareille circonstajice lalbLiminurie manque souvent, Anatomie pathologique. — 1° Lésions dl TUBt: digestif. — L'existence de troubles fonctionnels simples (Widerhofer, Baginsky) est disculée, et, pour certains auteurs, il y a toujours des altérations anatoniifiaes (}^l'arÎRn). En tout cas, les lésions constatées à l'autopsie sont souvent minimes, sans relation avec l'intensité des troubles digestifs et la gravité des phénomènes généraux. Ces lésions portent sur l'estomac et sur l'intestin [gastro-entérite], surtout sur la fin de l'iléon et le gros intestin: quelquefois, rarement avant :2 ans, elles se localisent plus spécialement sur ce dernier (colites). Elles sont liffuses et prédominent soit sur l'épithélium {inflammation 'itarrhale), soit parfois sur l'appareil folliculaire (inflammation foUiculawe) .

A. ASections aiguës. — Dans les formas communes, l'estomac et l'intestin sont distendus par les gaz, de calibre normal ou vides et aplatis. Dans les cas suraigus, la muqueuse est de teinte un peu rosée, hortensia. Dans les cas aigus, elle est pâle et présente par places un piqueté congestif, parfois'mème hémorragique, qui prédomine au sommet des villosités et des valvules. Les follicules clos et les plaques de Peyer sont normaux ou légèrement hypertrophiés.

Xr examen /i/.s/o^o.f/i^«é', les cellules épi théliales de revêtement et les cellules glandulaires sont desquamées, tuméfiées, nécrosées, en état de dégérescence muqueuse ou vitreuse Heubner, Baginsky). Il existe une transformation mucoïde des cellules des glandes de Lieberkuhn (Marfan et Léon Bernard). L'afflux des leucocytes dans le chorion et la sousmuqueuse est difficile à préciser.

Dans la forme dysentérique, la muqueuse de la dernière portion de l'iléon et du gros intestin est boursouflée, tuméfiée; les follicules clos et agminés sont gros, saillants, gris ou gris rougeâtre, et parfois présentent de petites ulcérations {entérite folliculaire).

B. Affections suhaiguës et chroniques. — Vestomac est généralement rétracté chez les nourrissons jeunes, de volume normal ou plus ou moins dilaté 'p. 189) chez les nourrissons plus âgés ; la muqueuse est épaissie, mamelonnée ; elle présente au sommet de ses plis un piqueté congestif ou hémorragique, parfois même des érosions hémorragiques et de petites ulcérations superficielles TParrot).

Vintestin est augmenté de longueur LMarfan) et distendu,

NoBÉcouRT» — Précis de médecine des enfants. 10

mais souvent d'une façon inégale; l'augmentation prédomine soit sur l'intestin grêle, soit sur le gros intestin (Lesage et Angerant) ; la muqueuse est pâle, amincie ; parfois les valvules conniventes et les villosités sont moins saillantes que normalement (Baginsky ) ; les follicules clos et les plaques de Peyer sont généralement petits.

L'étude histologique décèle, comme dans les cas aigus, des lésions de gastro-entérite catarrhale.

Au niveau de Vestomac (Marfan et Mlle Kalopothakès) : les cellules de l'épithélium de revêtement sont normales ou tuméfiées et laissent échapper des boules de mucus; le tissu interglandulaire présente de l'infiltration leucocytique; les cellules des glandes pyloriques sont altéi-ées. A un stade plus avancé, l'épithélium de revêtement manque souvent (ce qui est probablement un phénomène cadavérique), les glandes s'atrophient et le tissu interstitiel se sclérose.

Au niveau de Vintestin : on note, dans les cas relativement peu anciens et surtout s'il s est produit une poussée aiguë. les mêmes altérations épithéliales et glandulaires que dans les formes aiguës, de l'infiltration leucocytique du tissu interstitiel. Dans les cas de longue durée, le tissu cellulaire de la muqueuse est épaissi, les glandes de Lieberkûhn ont disparu par places ou présentent des dilatations kystiques (Baginsky, Tugendreich). Ces lésions sont très inconstantes; divers auteurs n'ont pas retrouvé la destruction des glandes et des villosités (Fede), les kystes glandulaires (Heubner, Bloch).

^^ Lésions i>ks autuks organes. — A. Foie. — Les lésions hépatiques ont été décrites par Legendre (1846), Lôwenstein (1847), Thiemisch (1896), Pilliet et Lesage (1897), E. Terrien (1899), Lesné et Pr. Merklen (1901), etc.

Dans les formes suraiguës, le foie a un volume normal ou est légèrement hypertrophié, la vésicule biliaire est remplie d'une bile très colorée, les vaisseaux sont dilatés et les cellules en état de surcharge pigmentaire.

Dans les formes aiguës, le foie est pâle, jaunâtre, parsemé de taches blanches, mou; la congestion est moins marquée; il y a par places un début de capillarité, de l'infiltration leucocytique diffuse ou nodulaire, de la stéatose péri-portale.

Dans tes formes subaiguës ou chroniques, le foie est gros, jaunâtre ou chamois; il présente des taches blanchâtres ; la stéatose, la capillarité et l'infiltration leucocytique sont plus

AFFECTIONS GASTRO-IXTESTLyjALES DES NOURRISSONS Ul

marquées: il y a quelquefois un début de sclérose périportale.

La stéatose hépatique a été reproduite expérimentalement chez le cobaye par l'ingestion de matières diarrhéiques, par l'injection sous-cutanée de colibacilles ou de toxines colibacillaires (Lesné et Pr. Merklen).

B. Reins. — 11 existe souvent des lésions de néphrite, étudiées par Kjellberg (1870), Epstein (1890), Fichl (1894), etc. Dans les formes suraiguës, les reins sont cyanoses, gorgés de sang veineux. Dans les autres formes, ils sont généralement pâles avec les étoiles de Verheyen apparentes.

A Vexamen histologiqiie, il y a, dans tous les cas, de la congestion vasculaire et, de plus, dans les formes prolongées, un certain degré de capillarité, de phlébite et d'artérite. Les cellules des tubuli contorti présentent des lésions moins constantes : nécrose de coagulation dans le choléra infantile {Lesné et Pr. Merklen;, dégénérescence granuleuse avec r.oyi\ux peu ou pas colorables dans les iormes subaiguës, exceptionnellement stéatose.

On peut voir enfin la thrombose des veines rénales (Parrot et Hutinel).

C. Pancréas. Rate, etc. — Le pancréas, dans les formes aiguës, présente des lésions superficielles des canaux excréteurs ; au niveau des acini glandulaires, il y a de la tuméfaction trouble et de la stéatose des cellules, de la dilatation vasculaire, de l'infiltration leucocytique. Dans les formes chroniques, on trouve de l'angio-pancréatite chronique, une sclérose péricanaliculaire plus ou moins marquée et quelques altérations des cellules des acini (Arraga et Vinas). Ces altérations sont d'ailleurs inconstantes et en général peu accentuées (Rivet, Salomon et Halbron).

La rate offre un aspect variable.

Les ganglions mésentériques sont tuméfiés et congestionnés dans les formes aiguës, atteints d'inflammation chronique dans les formes prolongées.

Les glandes vasculaires sanguines, capsules surrénales, corps thyroïde, thymus, glandes parathyroïdes, sont plus ou moins lésées.

D. Enfin, dune façon épisodique, on trouve de la congestion pulmonaire, de la broncho- pneumonie, une méningite séreuse ou suppurée, etc.

Étiologie. — Les affections digestives des nourrissons sont

très fréquentes et très meurtrières. A Paris et dans les villes de plus de 30.000 habitants, la diarrhée infantile a causé, de 4892 à 1897, la mort de 61.337 nourrissons âgés de moins d'un an; la mortalité totale à cet âge ayant été dans le même temps de 158.990 (Bàlestre et Giletta de Saint-Joseph, 1901), elle a donc été responsable d'environ 38 p. 100 des décès. A Reims, une mort de nourrissons sur 2 est due à la diarrhée infantile (Bocquillon, 1902). A Montpellier, cette affection cause 69 p. 100 des décès des enfants de moins d'un an (Mme Cayrol-Bhim, 1903), etc. Les progrès réalisés en hygiène ont heureusement amélioré ces statistiques. Elles varient d'ailleurs suivant les pays ; très réduite dans certains, la mortalité pour affections digestives est au contraire très forte dans d'autres. On trouve la raison de ces différences dans l'étude étiologique.

Les affections gastro-intestinales relèvent de causes qui tiennent : A) à Venfant ; B) au milieu ; C) à V alimentation. Interviennent encore des causes diverses (D) ne rentrant pas dans les catégories précédentes. <

A. Causes tenant a l'enfant. — Certains enfants ont un tube digestif prédisposé à la maladie par la naissance prématurée, par certaines tares héréditaires (hérédité digestive ou hépatique, diatlièses neuro-arthritique et lymphatique), qui amofndrissent l'activité des sécrétions et de la musculature gastrointestinales, du foie, du pancréas, delà nutrition générale.

Si le sexe n'a aucune influence, Vàge en a une grande : les affections digestives s'observent en effet surtout dans les 3 premiers mois et ensuite à partir des huitième et neuvièmeTL'âge intervient d'ailleurs surtout par la série des facteurs que nous allons passer en revue.

Véruption dentaire a une action réelle, bien qu'elle ait été exagérée, par la douleur, par les troubles réflexes vaso-moteurs et sécrétoires qu'elle provoque au niveau de la muqueuse digestive, -par Finfection buccale qu'elle occasionne (p. 17).

Interviennent encore les anomalies de conformation du tube digestif (sténoses, multiplicité des courbatures, etc.) qui entraînent la stase du contenu intestinal, les maladies générales et locales, tuberculose, syphilis, scarlatine, rougeole, infections buccales et naso-pharyngées, infections broncho-pulmonaires, qui, suivant les cas, empêchent l'allaitement au sein, débilitent l'organisme, troublent les sécrétions diges-

AFFECTIONS GASTRO-INTESTIXALES DES NOURRISSOSS 149

tives, facilitent l'apport de germes pathogènes dans le tube digestif.

B. Causes tenant al milieu. — L'influence des saisons et de la chaleur est manifeste. Les affections digestives s'observent à toutes les périodes de Tannée, mais elles sont particulièrement fréquentes pendant la saison chaude (diarrhées d'été); en France, elles surviennent surtout en juin, juillet, août et septembre, puis en octobre, et, durant ces mois, causent une mortalité élevée (fig. 25).

A ces périodes elles prennent, pour ainsi dire, le caractère épidémiqiie ; la courbe de la mortalité suit celle de la température, s'élevantet s'abaissant avec elle ; toutefois l'influence de la chaleur ne se fait sentir qu'au haut de 0 à 6 jours.

Le froid a une action moins grande; il peut occasionner des diarrhées passagères.

La pauvreté des pa- ^''^- ^^^ " Moitalilé mensuelle par diarrhée, rT. ,,.,,,, pour 1.000 décès de 0 à 1 an (d'après Balestre

rents, 1 insalubrité du lo- ^^ (^jj^^^g ^e Sainl-Joseph).

iiement, qui entraînent

des fautes hygiéniques, sont des facteurs importants.

h' agglomération des enfants, qu'il s'agisse soit de l'agglomération urbaine, soit de l'agglomération dans les crèches et dans les hôpitaux, favorise les affections digestives; dans ces conditions on observe parfois de petites épidémies, où intervient la contagion.

C. Causes tenant a l'alimentation. — Il faut envisager séparément l'allaitement au sein, Taflaitement artificiel, Tallaitement mixte et l'alimeotation autre que l'alimentation lactée.

1° Allaitement au sein. — Les troubles digestifs sont relativement i-ares; sur 100 enfants qui en sont atteints on en

compte 8 (OUivier), 11,7 (Lesage) nourris au sein. On peut les observer même chez les enfants dont l'allaitement est réalisé dans de bonnes conditions, mais alors ils sont généralement légers et passagers. En général, il faut incriminer soit la qualité du lait, soit la mauvaise direction de l'allaitement.

Les modifications qualitatives du lait, dont il faut rechercher la cause par l'interrogatoire et l'examen de la nourrice, peuvent être la conséquence d'une alimentation trop abondante, de l'usage de certains aliments (gibier, crustacés, choux, etc.), de certaines boissons (bière alcoolisée, vin, boissons fermentées) ou de divers médicaments, de troubles digestifs (constipation, diarrhée) ou hépatiques (ictère), d'émotions morales (chagrin, frayeur, etc.), de la menstruation, de la grossesse, de maladies générales infectieuses, des affections des seins et des glandes mammaires (lymphangites, galactophoritesj, etc. Le plus souvent ces modifications échappent à l'analyse chimique; parfois on note la trop grande richesse du lait en beurre (50 à 60 grammes au lieu de 35 grammes), plus rarement en caséine (30 à 40 grammes au lieu de 15 grammes), en sels, en lactose; parfois au contraire le lait est trop pauvre. Le rôle de ces derniers facteurs n'est pas toujours facile à préciser; admis par les uns, il est nié par d'autres.

La mauvaise direction de l'allaitement consiste soit dans la trop grande ou parfois au contraire dans la, trop faible quantité de lait qu'ingère V enîsinl {siiralimentatiân et hypoalimentation), soit dans la mauvaise répartition des tétées, données à intervalles trop courts ou d'une façon irrégulière.

2° Allaitement artiûciel. — L'allaitement artificiel est la (irnnde cause des troubles digeslifs chez *les nourrissons. Ils peuvent relever de facteurs multiples.

a) Mauvaise technique de l'allaitement. — Très souvent ils sont la conséquence de la suralimentation, du mauvais réglage des tétées, de l'emploi prématuré du lait pur, d'un coupage défectueux, etc.; parfois ils sont dus à une ration trop réduite.

b) Modifications qualitatives du lait. — Dans certains cas, ils sont attribuables à la teneur trop forte en caséine et surtout en beurre; à la présence de produits toxiques provenant soit de l'alimentation (herbe verte, feuilles de betteraves où de choux, pulpes de betteraves, drêches de distillerie et de brasserie, tourteaux, eau de mares stagnantes, plantes vénéneuses comme la colchique, l'aconit, etc.), soit de l'état de santé de la vache laitière (rut, gestation, mammite suppurée conta-

AFFECTIONS GASTRO-INTESTINALES DES NOURRISSONS loi

gieuse, entérite hémoiTagique, fièvre aphteuse, tuberculose, etc.).

c) Addition au lait de substances nuisibles, telles que l'acide borique, le borax, l'acide salicylique, etc., une eau Impare, contenant des microbes.

d) État bactériologique du lait. — Les cas sont dilierents suivant que le lait est donné sans stérilisation ou après stérilisation.

Le lait cru, si la traite n'est pas faite avec une asepsie minutieuse, contient toujours des germes; leur nombre y augmente rapidement^, surtout quand la température est élevée. Les espèces microbiennes sont nombreuses. Les unes (i5ar(7lus lacticus, microcoques divers, streptocoques, colibacilles, etc.) sont les agents de In fermentation lactique; elles transforment le lactose en acide lactique: sous leur influence le lait se coagule spontanément ou à l'ébullition Les autres sont des bactéries protéoly tiques ou ferments de la caséine (Bacillus satjtilis, Bacitlus mesentericus vulqatus, etc.) ; elles sécrètent une diastase analogue au lab-ferment, qui coagule la caséine en milieu neutre ou alcalin, et une autre diatase caséase de Duclaux), qui la redissout et la peptonise, laissant au lait un aspect, une odeur et un goût à peu près normaux: ces bactéries sont annihilées dans le lait cru par les ferments lactiques ; grâce à leurs spores, elles résistent à 100".

En général, les laits contenant les agents de la fermentation lactique, notamment des colibacilles et des streptocoques, ou des bactéries protéolyti(jues, ne sont ni virulents ni toxiques pour les jeunes animaux à qui on les injecte sous la peau, dans le péritoine ou dans l'estomac. Il y a cependant des exceptions (Lesage, Flïigge, Lubbert;.

Le lait prélevé dansdes crèches d'hôpital peut renfermer des colibacilles virulents (Lesage). Le lait peut être contaminé par du Proteus que les mouches apportent avec elles (Metchnikoff), etc.

Le lait entin peut être chargé de microbes pathogènes provenant d'une vache malade.

Le lait stérilisé est donné pour éviter l'ingestion de microbes. La stérilisation doit èlre laite peu de temps ap; es la traite pour éviter la pullulation des microbes et la fabrication des produits toxiques. La stérilisation à 108-110°- pendant 45 minutes détruit tous les germes; une température inféi'ieure à 100° (pasteurisation, ébullition, chauffage au

bain-marie) détruit les ferments lactiques, mais non lesspores des bactéries protéolytiqiies. Avec ces derniers laits on n'évite Fingestion microbienne qu'en les consommant rapidement; sinon on s'expose à donner un lait devenu microbien par pullulation secontlaire de fermes qui ont résisté.

Quand on manie le lait stérilisé, il faut enfin éviter les contaminations par l'air, par les mains, par les vases, etc.

3° Allaitement mixte. — 11. comporte les dangers inhérents à l'allaitement au sein et à l'allaitement artificiel, maisil est une cause moins fréquente de troubles digestifs que ce dernier.

4° Alimentation autre que l'alimentation lactée. — Le lait est leseulalimenl approprié aunourrissonjusqu'à l'époque du sevrage. Vusage prématuré ou Vabus des farineux (bouillies,, pommes de terre, panades, etQ.), de la viande, des œufs qui sont mal digérés, peut être la cause de troubles digestifs. Ceux-ci se produisent également, si, au moment de l'ablactation, on commet des fautes contre l'hygiène alimentaire.

D. Causes diverses, — Ce sont des nffeclions locales (infections buccales, naso-pharyngées, broncho-pulmonaires), des maladies générales aiguës ou chroniques (scarlatine, rougeole, mé- •ningite cérébro-spinale, syphilis, tuberculose, etc.) qui empêchent l'allaitement naturel, débilitent l'organisme, troublent les sécrétions digestives, réalisent l'apport de germes pathogènes dans la cavité ou les parois du tube digestif, créent des lésions de l'estomac ou de l'intestin.

Ce sont encore les médicaments, surtout quand ils sont employés de façon inconsidérée : mercure, arsenic, etc.

En général, interviennent des facteurs étiologiques complexes. Les différentes causes qui viennent d'être passées en revue s'associent dans des proportions variables pour chaque malade.

Bactériologie. — a. Matières fécales. — ^.La flore bactériologique normale de l'intestin est éminemment complexe (p. 123); elle peut comprendre la plupart des microbes retrouvés au cas de troubles digestifs. Aussi, les nombreuses recherches relatives à la bactériologie de Fintestin dans les affections digestives des nourrissons ont-elles rarement conduit à des conclusions fermes.

11 convient de distinguer \es formes aiguës et les formes subaiguës ou chroniques.

I " Affections aiguës. — Dans les affections aiguës, il y a des cas, où, chez les enfants au sein, la tlore reste normale et le B. hijhlus prédomine (L. Guillemot et Mlle Szcawinska) ; il y en a d'autres, plus fréquents, dans lesquels il existe une Ilore plus ou moins complexe aérobie et anaérobie. Suivant la prédominance de tel ou tel microbe, on a décrit des infections à colibacilles, à streptocoques, à Proteus viilgaris, à Bacilles pyoryaniqaes, à B. pérfringens, à B. mesentericus, etc. La plupart de ces germes sont des hôtes habituels de l'intestin ou tout au moins peuvent s'y rencontrer en dehors de tout état pathologique; aussi leur rôle pathogène est difficile à établir et souvent discutable.

II n'y a pas d'infections gastro-intestinales aiguës dues à des microbes spécifiques analogues au bacille d'Eberth pour la lièvre typhoïde, au vibrion de Koch pour le choléra, etc. Les bacilles dysentériques peuvent jouer un rôle dans certains pays; ils n'ont pas été rencontrés à Paris et à Lyon (Nobécourt. Weil et Dauvergne).

2" Affections subaiguës et chroniques. — On a incriminé les mêmes germes que pour les formes aiguës, notamment le colibacille, le streptocoque, le Proteus^ les bactéries protéolytiques, le B. pérfringens, etc. Les remarques formulées à propos de celles-ci peuvent être faites. D'une façon gén- raie, il est rare de trouver une espèce nettement prédominante.

Dans la majeure partie des cas, qu'il s'agisse de formes aiguës ou de formes prolongées, les modifications de la Ilore intestinale présentent 2 types principaux (Nobécourt et Rivet) : 1<^ le type aérobie, rencontré surtout dans les formes aiguës et dans les selles liquides, caractérisé par la prédominance des colibacilles et des streptocoques; 2° le type anaérobie, coïncidant en général avec des selles peu abondantes, riches en résidus albuminoïdes mal digérés, plus ou moins fétides, observé surtout dans les formes prolongées, comprenant, à côté des germes précédents, du B. mesentericus, du Proteus, du B. pérfringens, du B. exilis, etc.

Le premier type est lié à l'évacuation rapide du contenu de l'intestin grêle.; les germes qui le caractérisent sont en effet les hôtes de ses parties supérieures. Le second type est la conséquence d'un séjour suffisamment long des résidus alimentaires dans le côlon, où la tlore se transforme.

B. Sang. — Les hémocultures pratiquées pendant la vie sont

15i MALADIES GASTRO-INTËSTINALES

généralement négatives. Elles donnent quelquefois des colibacilles, des streptocoques, du B. mesentericiis. etc. (Lesage, Czeray et Moser, Ribadeau-Dumas et C. J. Ménard, etc.).

Pathogénie. — Les affections gastro-intestinales des nourrissons réalisent des syndromes cliniques variés; elles se présentent tantôt commodes troubles dyspeptiques plus ou moins profonds, tantôt comme de véritables maladies infectieuses; elles ont une évolution aiguë ou lente; elles possèdent ou non un substratum anatomique'appréciable. Elles sont duesàdes causes multiples et presque toujours complexes. Elles ne relèvent donc pas d'un processus pathogénique univoque.

De nombreuses théories pathogéniques ont été proposées et beaucoup ont été abandonnées. Actuellement on peut comprendre les faits de la façon suivante :

1" Il y a apport de produits nuisibles ou de microbes pathogènes dans le tube digestif, par contagion, par usage d'un aliment altéré ou chargé de microbes, etc. Il s'agit de diarrhées, d'intoxications, d'infections gastro-intestinales d'origine exogène ( Escherich, Lesage et Thiercelin, etc.) ;

2° Sous l'influence d'une mauvaise hygiène alimentaire, d'un fonctionnement défectueux des organes digestifs, etc., apparaît la dyspepsie gastro-intestinale. Par suite des mauvaises digestions, les résidus alimentaires constituent un milieu de culture particulièrement favorable à la pullulation des germes qui végètent plus ou moins facilement à l'état normal dans linteslin. Ainsi se constituent les diarrhées, les intoxications et les infections gastro- intestinales d'origine endogène (Escherich, Lesage et Thiercelin, etc.).

C'est à ces cas que correspondent les états bactériens des fèces décrits plus haut. Ces états bactériens sont la conséquence des modilications du milieu; rien ne permet de les considérer comme \e prinium movens des troubles digestifs.

Les microbes n''en interviennent pas moins souvent à un moment donné dans la production des troubles digestifs et des phénomènes généraux.

a) Les germes peuvent agir en décomposant les substances ali' mentaires, d'une façon variable suivant le type de la flore. Avec le lactose, ils produisent en excès de l'acide lactique et d'autres acides auxquels on a fait jouer le principal rôle dans certaines formes cliniques (dyspepsie par fermentation). Avec les graisses, ils forment des acides de la série grasse, que certains auteurs incriminent particulièrement (Czerny).

AFFECTIONS GASTRO-IXTESTINALES DES XOURRISSOXS 455

Avec les matières albuminoïdes, i\s produisant de l'ammoniaque et d'autres corps de la série ammoniacale (/ermen/a/jo/i ammoniacale ou alcaline).

Ces substances ont une action irritante locale, cause des troubles digestifs, et une action générale due à V intoxication acide ou à Vintoxication ammoniacale. Mais il est probable qu'interviennent d'autres substances sécrétées par les microljes et, d'une façon générale, les troubles généraux rentrent dans le cadre de Y auto-intoxication (Bouchard).

b) Les germes peuvent envahir l'organisme et réaliser des .septicémies. Celles-ci semblent rares, mais cette rareté ne peut être affirmée, car il est difficile de faire des ensemencements convenables du sang pendant la vie.

3" Les microbes ne sont pas les agents nécessaires de toutes les affections gastro-intestinales, même graves. Les insufjisances glandulaires, et en particulier l'insuffisance des sécrétions gastriques, intestinales, pancréatiques, hépatiques, difficiles à dissocier, jouent un grand rôle; elles permettent dans certains cas, la réalisation d'accidents attribuables à Vanaphylaxie alimentaire pour le lait, les œufs, etc. (Hutinel, Barbier, etc.), à Tintolérance pour les matières albuminoïdes aussi bien que pour les hydrates de carbone (Heubner).

Dans ces dernières années, on a rejeté presque complètement l'intervention des microbes et attribué un rôle capital à la diminution de tolérance pour les aliments et à l'intoxication alimentaire, qui en résulte. Tout aliment ({ui ne peut être transformé jusqu'au dernier terme de son métabolisme agit comme un poison (Finkclstein;. Il en résulte plusieurs stades : troubUs du bilan, stade dyspeptique, stade de décomposition (qui est celui de l'atrophie-athrepsie), stade d'intoxication qui est caractérisé par le catarrhe gastro-intestinal, le choléra infantile, des phénomènes toxiques graves. L'intolérance pour le sucre et les sels jouerait le principal rôle.

Cette théorie soulève des critiques que je ne puis reproduire ici. Le rôle pathogène attribué aux sucres n'est nullement démontré et souvent, au contraire, le sucre de canne donné à hautes doses a une action thérapeutique favorable. Diagnostic. — A. Affections aigl es. — Le diagnostic d'affection gastro-intestinale s'impose dans la majeure partie des cas, car les symptômes digestifs sont évidents. D'ailleurs le médecin, en présence d'un nourrisson atteint de phénomènes aigus, doit toujours penser à l'existence possible de troubles

digestifs. L'absence de vomissements, de mauvaises celles, dediarrhée ne doit pas les faire éliminer à priori, car les manifestations générales précèdent souvent les troubles locaux- Certains symptômes insolites, d'autre part, peuvent faire errer le diagnostic : par exemple, l'existence de phénomènes méningés (convulsions, raideur de la nuque, etc.) fait pensera une méning-ite aiguë ou tuberculeuse, que l'étude attentive du malade et la ponction lombaire permettent d'éliminer.

Le diagnostic avec la fièvre typhoïde, avec le choléra asiatique, avec la dysenterie est parfois difficile. Il nécessite des recherches de laboratoire (examen bactériologique des fèces, hémoculture, séro-diagnostic).

B. Affections suhaiglës et chroniques. — Il est en général facile de reconnaître leur existence. Cependant il y a des cas où elles peuvent faire méconnaître une autre maladie : on méconnaît parfois la syphilis et la tuberculose, qui peuvent s'accompagner de troubles digestifs et déterminer le môme état cachectique. Il y en a d'autres où certains symptômes prédominants peuvent masquer l'affection gastro-intestinale.

Souvent le malade atteint de troubles digestifs chroniques est vu par le médecin au moment d'une poussée aiguë. Celui-ci doit savoir dépister cet état chronique sous-jacent.

C. Dans tous les cas, aigus ou chroniques, un diagnostic ÉTioLOGiQUE s'impose. On le fait en passant en revue les causes énumérées à Tétiologie par un interrogatoire minutieux de la personne qui soigne le bébé, par un examen complet sans oublier celui des fèces, au besoin par des recherches de laboratoire.

Dans certains cas, les symptômes permettent dans une certaine mesure de reconnaître la cause. Il existe quelques variétés cliniques éliologiques.

Variétés cliniques étiologiques. — Suralimentation lactée. — L'enfant, généralement nourri au biberon, prend des rations de lait trop fortes pour son poids ou son âge ou pour son activité nutritive. Il vomit; il a. des selles mal digérées, souvent fétides, des alternatives de constipation et de diarrhée ; il présente de l'éry thème, de l'eczéma, de l'urticaire. Tantôt il est obèse, mais il est pâle, a les chairs molles et llasques. Tantôt, il maigrit et se cachectise.

Hypaalimentation. — Il y a des vomissements, des selles rares, peu abondantes, glaireuses, verdâtres. L'enfant crie sans cesse, se cachectise, etc.

AFFECTIONS GASTRO-INTESTINALES DES NOURRISSONS loT

Dyspepsie du lait de vache pur (Marfan). — Elle est attribuée à la teneur élevée du lait de vache en caséine (Marfan). La constipation est opiniiitre ; les selles sont fermes, pâteuses, jaune pâle, pi*esque blanchâtres, semblables à du mastic. De temps en temps, il y a des poussées de diarrhée : les selles sont alors jaunes ou panachées de vert et de jaune.

Abus du lait, des œufs, de la viande à la période du sevrage. — 11 entraîne des fermentations putrides dans le gros intestin, de la constipation chronique entrecoupée par moments de diarrhée fétide et fébrile, des éruptions urticariennes,de l'entéro-colite aiguë ou chronique.

Usage prématuré et abus des farineux. — Ils provoquent le développement d'un gros ventre météorisé, une diarrhée peu fétide, de l'amaigrissement et même la cachexie. Les selles ont laspect d'une boudlie plus ou moins liquide et mousseuse ; elles dégagent une odeur de fermentation acide ; le microscope y montre des grains d'amidon mal digérés, <les levures iodophiles, etc. (p. 131).

Pronostic. — Le pronostic dépend de l'intensité des phénomènes généraux et des troubles gastro-intestinaux. Les formes les plus bruyantes ne sont pas toujours les plus '-•raves ; certaines formes peu fébriles et à allures subaiguës

Il chroniques sont au contraire particulièrement sérieuses, i^armi les formes aiguës, les algides sont plus graves que les fébriles. Certaines complications constituent des éventualités redoutables.

Le pronostic, pour une même forme clinique, est subordonné, dans une large mesure, aux conditions étiologiquds, à ràere et à l'état antérieur de l'enfant, au milieu où il vit, au traitement et au moment où celui-ci est institué.

Prophylaxie. — Elle consiste à éviter et à supprimer les causes des troubles digestifs.

Les troubles digestifs même légers ne doivent jamais être négligés : il faut de suite remonter à leiu' source pour empêcher leur persistance ou leur reproduction. Souvent une petite modification dans le régime, une diète hydrique passagère, l'administration d'un laxatif empêchent l'apparition d'accidents graves.

Traitement. — Le traitement des affections gastro-intestinales est basé sur les symptômes, l'étiologie et, dans une certaine mesure, sur la pathogénie, malgré ses incertitudes. L'observation clinique en montre la valeur.

J'expose successivement : A. les indications et les procédés thérapeutiques ; B. le traitement des formes cliniques.

A. Indications et procédés thérapeutiques. — Les indications peuvent être groupées sous 4 chefs ; chacun d'entre eux comprend un certain nombre de procédés thérapeutiques.

1° Élimination et destruction des germes et des produits nuisibles gui existent dans la cavité gastro intestinale. — A ces indications répondent les procédés thérapeutiques suivants.

a) La diète hydrique [Luton (1874), Rémy (1893), Marfan (1898), etc.]. — Elle a pour effet de supprimer les fermentations et les putréfactions intestinales, en privant de leur milieu de culture les microbes qui les causent ; elle calme la soif, pare à la déshydratation des tissus, favorise la diurèse.

On donne de Teau bouillie ou une eau légèrement minéralisée (Évian, Alet, Vais, etc.), froide et même glacée s'il y a tendance au vomissement, légèrement tiédie au cas d'algidite ; alors on prescrit même du thé léger ou de l'eau faiblement alcoolisée ou champagnisée. L'eau peut être additionnée de lactose (30 ou 40 gr. par litre), s'il y a de la constipation et des selles fétides, ou de sucre de canne (5 ou 10 pour 100), s'il y a diarrhée acide, de sel marin (3, 5 ou 7 gr. par litre), au cas de déshydratation marquée des tissus (Nobécourt et Vitry) ou de 5 grammes de chlorure de sodium et de bicarbonate de soude par litre (Heim et John).

La diète hydrique doitêtre continuée pendant 12 à 48 heures suivant les cas ; une plus longue durée est rarement nécessaire et n'est pas sans inconvénients, surtout chez les tout petits et les débilités. On la cesse, quand la température s'abaisse et l'état des selles s'améliore.

Si on la prolonge, on prescrit de Veau de riz, de Veau d*orge, de Veau d'avoine suivant les indications.

h) Le lavage de l'estomac [Epstein (1880), Léo (1880), Baginsky^ Hutinel, Lesage, Marfan, etc.]. — Il a des effets mécaniques : évacuation et nettoyage de l'estomac ; des effets réflexes : contractions musculaires de l'estomac, de l'intestin, de la paroi abdominale et excitation sécrétoire des glandes digestives.

Il se pratique à l'aide d'une sonde molle urétrale (n<>10 au n° 30 de la filière Charrière) et d'un entonnoir en verre réunis

par un tube de caoutchouc, avec l'eau bouillie, la solution de NaCl à 7 p. 1.000, la solution de bicarbonate de soude à 0 p. 1.0)0 tièdes ou mènie chaudes '38"). On introduit oO à !00 grammes de liquide suivant l'âge à plusieurs reprises. On t'ait l ou 2 lavages par joui*.

Son emploi est très discuté : les médecins tantôt le prescrivent d'une façon systématique, tantôt le proscrivent complètement. En réalité il comporte des indications et des contre-indications: avec Léo, dEspine et Picot, Hutinel, etc., nous le conseillons toutes les fois qu'il est nécessaire de vider l'estomac de son contenu ou qu'il y a des vomissements répétés. Il est préférable aux vomitifs.

c] Le lavage de l'intestin (entéroclyse) [Monti (1886), Baginsky, Escherich, Hutinel, etc.]. — 11 a pour effet de dél arrasser le gros intestin des matières qu'il contient, de faire absorber une certaine quantité d'eau et enlin, suivant la température du liquide (18° à 20% 30" à 32«, 36" à 38«), d'abaisser la fièvre ou au contraire de combatire l'hypothermie.

On le pratique à l'aide d'une sonde molle urétrale n" 25 de la fdière Charrière introduite dans le rectum sur une longueur de 10 ou 15 centimètres, avec de Teau bouillie, de l'eau salée à 7 p. 1.000, des décoctions de racines de guimauve ou de graines de lin, et, dans certains cas spéciaux (matières putrides, forme dysentérique) avec des solutions antiseptiques (acide borique, borate de soude, eau oxygénée, peroxyde de magnésium, etc.). On emploie 250, 500, 1.000 gr. suivant l'âge.

On fait un ou deux lavages par jour jusqu'à ce que l'effet cherché soit obtenu.

Si on recherche l'absorption d'eau plutôt que l'évacuation de l'intestin, le goutte à goutte est préférable.

(/) Les vomitifs. — Ils répondent aux mêmes indications que le lavage de l'estomac, mais ont l'inconvénient de déprimer les forces de l'enfant ; ils peuvent provoquer le collapsus. Ils ne doivent être prescrits qu'exceptionnellement.

e] Les purgatifs. — Ils ont le double effet d'évacuer les produits nuisibles contenus dans l'intestin et de diminuer le nombre des germes. Ils sont indiqués au cas de constipation, même de diarrhée légère, de selles putrides, glaireuses. Une diarrhée abondante est une contre-indication. D'une façon générale, les doses faibles sont préférables aux doses fortes.

On prescrit le calomel, avec lequel il faut être prudent, sur-

tout dans les formes dysentériques, de préférence à doses filées, — le siilj'aie de soude, principalement dans les entérocôlites aiguës muqueuses et dysentériformes de la période du sevrage,— ïhaile de ricin, qui est d'un usageplus général, — la manne ou la mannile, Vhydrnte de magnésie, etc.

/) Les antiseptiques et les astringents. — Les plus communément employés sont Vacide lactique ( Hayem et Lesage), les composés du bismuth, le benzonaphiol, le lannigène, etc. Ces médicaments, à part l'acide lactique, qui est utile dans les formes aiguës fébriles ou algides, ont surtout leurs indications quand les phénomènes aigus sont en décroissance et dans les formes chroniques.

On conseille parfois ïopium dans le choléra infantile, sous forme de laudanum de Sydenham (J. Simon), d'"élixir parégorique (d'Espine et Picot), de sirop de morphine (Borde); il faut l'employer avec beaucoup de prudence.

Parmi les antiseptiques on peut ranger la levure de bière (Thiercelin et (^hevrey, Blanchet), administrée parla bouche ou en lavements. Son action thérapeutique est complexe (Nobécourti ; elle n'est guère indiquée que dans certaines formes chroniques ; — les cultures de Bacterium lactis aerogenes f Brudzinsky), de Bacille lactique (H. Tissier).

"2' Stimulation des sécrétions digestives, des réactions défensives de Forganisme contre la toxi-infection, des éliminations par les émonctoires. — On prescrit dans ces buts divers :

a. Les médications agissant sur les fonctions digestives : alcalins (eau de Vichy, bicarbonate de soude, magnésie, carbonate de chaux) ; lab-ferment ou présure, suc gastrique ou pepsine, pancréatine, bile, papaïne, acide chlorhydrique, etc.

I). Les injections sous-cutanées de solutions salines ou sucrées (sérams artificiels) [Luton (1881), Weiss M888), Sahli (1890), Hutinel, Marois, Thiercelin, etc.]. — On emploie habituellement la solution de chlorure de sodium à 7 gr. 50 ou 8 grammes p. l.OOO, soit à doses fortes (10 à 60 centimètres cubes, suivant l'âge, 2 ou 3 fois par jour), quand il y a diarrhée abondante et déshydratation importante, surtout dans les formes algides, soit à petites doses (10 à 20 centimètres cubes) répétées quotidiennement dans les affections subaiguës ou chroniques cachectisantes.

Les injections de sérum glucose remplacent souvent avec avantage les injections salines.

AFFECTIONS GASTRO-IXTESTLXALES DES XOURRISSONS 161

c. La balnéation. — On donne, toutes les 3 ou 4 heures, des bains e/ia^r/s (.38"), au besoin sinapisés, ds^ns les formes algides, •des bains tièdes (31°-35") ou même frais (26^-30°; dans les formes pyrétiques.

3° Alimentation. — L'alimentation est la partie la plus délicate du traitement, aussi bien dans les formes aiguës, quand la diète hydrique prend fin, que dans les formes prolongées.

Les aliments utilisés doivent être susceptibles de subir, sous l'action des sécrétions dis^estives, la série des transforma-

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