Hémorragies et ulcérations gastro-intestinales
Les hémorruijii's (jastro-intestinales, de même que Vliématé "lèse et le m-elxna qui en sont la conséquence, sont dues à des
<ions congestives ou ulcéreuses des muqueuses gastrique et intestinale. Elles sont plus rares chez lenfant que chez iadulte, ce qui tient au peu de fréquence, à cet âge, de l'ulcère simple et du cancer de Testomac, des cirrhoses hépatiques, des ulcérations intestinales de la fièvre typhoïde, de la tuberculose, etc. Il faut distinguer :
\'^ Les'hémorragies et les ulcérations gastro intestinales des nour eau-nés ;
2" Les hémorragies et les ulcérations gastro-intestinales des enfants.
in MALADIES GASTRO-INTESTINALES
A. — Hémorragies gastro-intestinales
DES NOUVEAU-NÉS (mEL.ENA DES NOUVEAU-NÉs).
Les hémorragies gastriques et intestinales des nouveaunés, les hématémèses et le melœna,- qui en sont la conséquence, surviennent dans les 10 premiers jours de la vie, surtout dans les 5 premieri". Les premières observations sont dues à Mauiiceau (1682) et à Eberth (1723); puis leur étude a été faite par Hesse (1825), RilUet (1848), Landau (1874), Ribemont (1889) Dusser (1889), Milton Lewis (1896), Hermary (1897), I.op (1904^^ Lequeux (1906), etc.
Étiologie. Pathogénie. — Ces hémorragies sont rares : on les rencontre en moyenne une fois sur 500 à 800 nouveaunés (Hermary), 0,18 fois sur 100 (Lequeux). Elles sont plus rares que les hémorragies ombilicales. Leur fréquence est égale dans les deux sexes. Assez souvent on note rhémophilie ou la syphilis chez les parents, des maladies de la mère pendant la grossesse (variole); la plupart du temps les enfants sont nés bien portants et sans antécédents héréditaires spéciaux.
Des causes multiples interviennent :
1° Ingestion de substances toxiques ou irritantes, évidemment exceptionnelles;
2° Anomalies de l'accouchement provoquant l'asphyxie, une hémorragie cérébrale ou méningée, une fracture du crâne (par application du forceps ou par passage de la tête à travers un bassin rétréci), la compression de Tabdomen. Elles inteiviennent rarement : 12 fois sur 52 (Milton).
L'asphyxie et le défaut d'expansion pulmonaire au moment de la naissance déterminent une stase veineuse au niveau de la muqueuse intestinale; comme, d'autre part, le cœur gauche continue à envoyer du sang, la conséquence est l'augmentation de la pression sanguine et les ruptures vâsculaires.
3° Malformations du cœur, de la veine-porte qui interviennent par un mécanisme analogue.
4"^ Refroidissement progressif du corps après la naissance (Loranchet), brûlures étendues de la peau, qui interviendraient en réalisant une aulo-intoxication suraiguë.
5° Infection. — On observe des hémorragies dans la pvohémie (Von Hecker, Buhl, Sterner, etc.), dans Vinfeciion ombilicale, avec lymphangite ou phlébite, dans la syphilis
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héréditaire. Le rôle de la syphilis a été discuté; il est incontestable dans un certain nombre de fails i Demelin, Joly, Esser, Lop, Lequeux, etc.) : elle peut les provoquer soit par des lésions vasculaires, soit par l'intermédiaire des altérations hépatiques, soit enfin en favorisant des infections (Mrarec).
Les examens badériologiqaes, pratiqués un certain nombre de fois, ont, décelé, dans le sang et dans les viscères, des germes divers : Mônas liemorragica [Klebs (1875)], microcoque (Weigert), staphylocoque, bacille pyocyanique [Xeumann (1891), Schœffer (1893)], pneumobacille de Friedlander (Dungern)], etc. Dans un cas j'ai trouvé des streptocoques dans le sang du cœur.
L'infection est, d'après Hermary, la cause plus importante. Gandy (1899) ne lui attribue par contre qu'un rôle restreint.
6" Dans nombre de cas on ne trouve aucune des causes précédentes et l'étiologie reste ignorée. Peut-être alors intervient une tocémie, due à un retard, d'ailleurs nullement démontré, dans le fonctionnement des émonctoires; elle déterminerait des nécroses hémorragiques de la muqueuse gastro-intestinale et d'autres viscères (Gandy).
Anatomie pathologique. — Le tube digestif est rempli de caillots sanguins, la muqueuse gastro-intestinale est congestionnée et présente souvent des ulcérations.
La congestion, qui manque quelquefois, offre tous les degrés : simple dilatation des petits vaisseaux, taches purpuriques, vastes ecchymoses sous-muqueuses.
L'ulcération existe dans 40 p. 100 des cas environ. Elle est d'étendue variable, tantôt punctiforme, tantôt de la dimension d'une pièce de 50 centimes, avec tous les intermédiaires. C'est ou bien une érosion liémorraiji(jn/\ ou bien une ulcération arrondie, à bords réguliers, taillés à l'em portepièce. Elle ne dépasse généralement pas la muqueuse; quelquefois elle intéresse la tunique musculaire et même la séreuse. Les ulcérations sont le plus souvent multiples. Elles se rencontrent surtout dans l'estomac, puis dans le duodénum, au voisinage du pylore; elles sont exceptionnelles dans l'intestin grêle, le gros intestin, l'œsophage.
Les viscères, le foie, la rate, sont pâles, exsangues.
Symptômes. — Les hémorragies apparaissent le plus habituellement [78 p. 100 des cas (Demelinj] dans les 4 premiersjours. Vhématémèse et le melœna sont les symptômes
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caractéristiques. Généralement ils coexistent ; plus rare ment le melaena et surtout l'hématémèse existent seuls : sur 126 cas (statistiques de Kling, Silbermann, Lœderei-, Dusser), on note 59 fois Ihématénièse et le melyena, 48 fois le melœna seul, 19 fois Thématémèse seule. Ces chiffres s'expliquent par le siège gastrique et duodénal des lésions.
Le sang vomi est rouge ou noirâtre, liquide ou coagulé ; assez souvent il est rejeté par le nez. Le melœna apparaît généralement après Thématémèse : le sang forme une masse noire, poisseuse, ou des caillots rouges, ou est liquide.
Généralement Vhéinorragie est d'emblée abondante, mais dure peu. Hématémèses et melœna se répètent en plus ou moins grand nombre, puis disparaissent au bout de 24 ou 48 heures-
Le plus souvent il n'y a pas de prodromes.
Les symptômes généraux apparaissent quelquefois avant l'évacuation du sang; ils peuvent être nuls, légers ou très marqués. Le pouls est fréquent, filiforme, la respiration rapide ; la température s'abaisse; les extrémités se refroidissent et se cyanosent; il y a de Fagitation, des mouvements convulsifs. Finalement apparaît le coma qui précède la mort, Quelquefois il se produit de l'ictère.
La terminaison varie suivant les cas.
La mort est fréquente: suivant les statistiques, elle survient dans 50 à 84 p. 100 des cas. Lorsque une hémorragie abondante persiste pendant plus de 48 heures, le pronostic semble fatal.
Quand Venfant guérit, l'hématémèse et le melœna disparaissent après 24 ou 48 heures; rarement ils persisterai o, 6 jours et plus; on les a vus durer 5 mois. En même temps que l'hémorragie cesse, les phénomènes généraux s'atténuent; mais, sauf dans les cas légers, l'enfant reste faible, pâle, anémique ; il ne recouvre son poids primitif qu'après quelques semaines.
L"hém'orragie gastro-intestinale peut s'accompagn-er de purpura, d'hémorragies ombilicales, d'hématuries, d'infection broncho-pulmonaire, de suppurations, qui aggravent singulièrement le pronostic.
Diagnostic. — Avatd VapparitiMi de l'hématémèse ou du melœna, les symptômes généraux permettent parfois âe soupçonner l'hémorragie gastro-intest>inale.
Vhématémèse est facilement reconnue. Cependant le saiig peut être rejeté uniquement par le nez et il ne faut pas croire
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à une épistaxis, d'ailleurs exceptionnelle chez Le nouveau-né.
Les selles sanglantes peuvent être confondues avec le mécomam; mais le sang forme sur les langes un cercle de coloration rose pâle autour des déjections et teinte l'eau de lavage en rose; le microscope décèle des globules rouges.
Il faut éViminev les pseudo-hémorragies gastro-intestinales dues à la déglutition de sang provenant de gerçures du sein de la nourrice, d'une ulcération buccale, d'une fracture de la base du crâne.
Enfin on doit faire le diagnostic étiologiqae.
Traitement. — Le traitement doit répondre à une série dindications.
1° Activer la circulation cutanée et éviter le retroidissement. — On fait desfri<tions alcooliques, mais avec précaution pour ne pas favoriser l'apparition du purpura; on donne des bains chauds à 38*^, simples ou sinapisés; on envelopi>e l'enfant avec de l'ouate, on l'entoure de boules chaudes ou on le imet dans ian« couveuse.
2" Soutenir les forces. — On alimente l'enfant avec du lait de femme ou d'ànesse donné à la cuiller, pour éviter les efforts de succion, par petites quantités (10 à 20 grammes) to<utes les heures et dentie ou toutes les 2 heures). Au besoifi, on donne de l'eau additionnée d'eau-de-vie à petites doses (8 à 10 gouttes jusqu'à une cuiller à café par 24 heures).
3*^ Provoquer la vaso-constriction gastro-intestinale et agir sur le processus hémorragique. — Le lait et l'eau sont donnés glacés; on met dans la bouche de petites pastilles de glace. On donne Vergotine en injections sous-cufcaoées ou en potion, le chlorure de calcium, Vhamamelis virginica, le ratanhia, le tannin, V adrénaline.
On fait des injections sous-cutanées de àt'n///i frais de cheval ou de lapin à la dose de 5 cm^ (Bigelow). On pratique la transfusion sanguine. Pour celle-ci an prélève du sang dans une veine de la mère avec une seringue de 20 cm^ humectée d'une solution de citrate de soude à 10 p. 100; on l'injecte aussitôt dans les muscles de la fesse, dans le tissu sous-cuta-Pié du flanc ou dans le sinus longitudinal, à la dose de 20 ii 60 cm3 suivant la gravité du cas [Oliver (1917), Cherr7 et Langrock (1916)].
4" Traiter les phénomènes généraux liés à l'anémie. — On prerfïCrit des inhalations d'oxygène, des injections sous-cutanées de sérum artificiel à 7,5 p. 1.000 par doses de 10 ou 20 cm^ ré-
pétées 2 ou 3 fois par 21 heures, des injections dliuile camphrée à 1 p. 10.
o'^ Traiter la cause. — Au cas de syphilis, on institue le
traitement spécifique.
B. — Hémorragies et ulcérations gastuo-intkstinales
Les hémorragies et les ulcérations gastro-intestinales des •enfants, les nouveau-nés exceptés, relèvent de causes nombreuses. Les principales sont les suivantes :
i" Traumatismes abdominaux ;
2" Intoxications et infections.
a) Auto-intoxications : néphrites, brCdures étendues de la peau.
b) Intoxications exogènes : mercure.
c) Maladies infectieuses. — Les hémorragies gastro-intestinales se voient dans la fièvre typhoïde dans le^ formes hémorragicjues des maladies infectieuses (variole, scarlatine, rougeole, méningite cérébro-spinale, etc.) et dans divers états infectieux.
Gandy a réuni (1899) un certain nombre de cas d'érosions, d'exulcérations et d'ulcérations véritables de la muqueuse g-astrique et duodénale rencontrées chez un enfant de 3 mois porteur d'une vaste ulcération de la fesse et du flanc, chez des enfants de 6 et 7 ans atteints d'angine gangreneuse au cours de la scarlatine, chez des enfants atteints de broncho-pneumonie ou de pneumonie (l'un d'eux avait une néphrite pneumonique), chez des enfants de 8 à 20 mois atteints de tuberculose généralisée ou de tuberculose gangliotinaire, chez des enfants atteints d^angine diphtérique, de rhumatisme articulaire cdgu.
La syphilis intervient parfois ; il en était ainsi chez un nourrisson de 8 mois vu par Coulon (1908).
3' Maladies hémorragipares : hémophilie, purpura, leucémies.
4'' Maladies du cœur à la période d'asystolie, affections chroniques du poumon entraînant de la dilatation cardiaque, affections du foie ou de la veine porte»
5° Processus morbides localisés ou prédominant sur restomac et Vintestin : tuberculose intestinale, entéro-côlites, dysenterie, néoplasmes, ulcère simple, invagination intestinale, etc.
HÉMORRAGIES ET ULCÉRATIOXS GASTRO-INTESTINALES Vil
Les symptômes des hémorragies et les lésions gastriques et intestinales sont étudiés avec les principales affections au cours desquelles elles surviennent.
Leur traitement répond aux mêmes indications que chez les nouveau-nés.
><'oBÉcouRT. — Précis de médecine des enfants,
Ce chapitre comprend : I. les voniissements, si communs chez l'enfant de tout âge; II. la dilatation de Vestomac et la dyspepsie gastrique chronique, dont le rôle est surtout important dans la deuxième et la troisième enfance; III. les sténoses du pylore, particulièrement intéressantes chez le nourrisson; IV et V V ulcère simple et le cancer de Vestomac, qui sont des affections rares.
