CONSTIPATION

■occlusions aiguës de rintestin (invagination, hernie étranglée, etc.) ; — des sténoses pyloriques, des rétrécissements <?ongénitaux ou acquis de l'intestin, du mégacôlon congénital, des colites muco-membraneuses, des appendicites chroniques, etc.

3'^ Il y a des constipations habituelles, dites essentielles, relevant de processus divers.

a. Diminution de la sensibilité de la muqueuse rectale au besoin de déféquer, conséquence de la rétention volontaire des matières: elle est fréquente à la période scolaire.

b. Constipation congénitale, due à Vexœiération des flexiio- -silés du côlon iUo-pelvien déjà nombreuses normalement (p. 120), assez commune chez les nourrissons et jusque vers 3 ans.

c. Atonie intestinale chez les nouveau-nés débiles dont la musculature intestinale et le système nerveux sant peu développés ; chez les nourrissons atteints d'affections gastro-intestinales chroniques avec intestin dilaté et allongé (p. 140), •chez les enfants plus âgés souffrant de troubles digestifs analogues.

Spasme intestinal, que l'on rencontre chez le nourrisson et surtout dans la moyenne et la grande enfance. Il peut être la conséquence d'une colite, ou apparaître chez des sujets nerveux, surtout chez les filles.

d. Modifications des sécrétions digestives : dyspepsie chronique et dilatation de Testomac, hypochlorhydrie, diminution de la sécrétion biliaire ou pancréatique, etc.; elle est sauvent associée à divers troubles dyspeptiques.

e. Alimentation. — Elle intervient par sa quantité et par sa <iualitè.

Chez le UDurrisson, la constipation est assez souvent la conséquence du peu d'abondance des résidus intestinaux, du fait d'une digestion particulièrement active, de l'usage d'un lait pauvre en beurre ou d'un lait trop étendu d'eau (ce qui diminue le taux du beurre), de rations trop réduites. Elle est un symptôme de Vhypoalinientation,

Dans certains cas, un régime trop azoté de la nourrice en est la cause.

La constipation est plus commune dans l'allaitement artificiel que dans l'allaitement naturel. Gn attribue ce fait à la tendeur élevée du lait de vache en caséine Monti) ou en sels <ie chaux, à sa faible teneur en lactose (Jacobi).

Le lait fortement sucré avec le sucre de canne constipe, tandis que le lactose est laxatif et donne de la diarrhée (p. lo8),

A partir de la période du sevrage, la prolongation de Vallaiiement exclusif, l'abus du lait, une alimentation trop riche en viande, en œufs, trop pauvre en féculents et en farineux, l'abus du cacao, des sucreries, etc., sont des causes de constipation.

/. Troubles des sécrétions internes. — Vfiypothyroïdie, le myxœdènie entraînent la constipation.

Symptômes et accidents. ~ Je ne parle que de la constipation habituelle. Elle peut être horaire, qualitative et quantitative; ces différentes modes existent ensemble ou sont isolés. Horaire, elle consiste dans la rareté des selles : au lieu de 1, 2 ou 3 selles journalières chez le nourrisson, de la selle quotidienne chez l'enfant plus grand, rémission des fèces^ n'a lieu que tous les 2, 3 ou 4 jours et même à plus long intervalle. Qualitative, elle est caractérisée par une modification de la consistance demi-molle normale des matières fécales : elles sont tantôt fermes, pâteuses, décolorées, tantôt dures, ovillées, sèches. Quantitative, elle se traduit par des selles régulières, mais trop peu copieuses.

Chez le nourrisson insuffisamment alimenté, dans les colites, les selles sont formées principalement de mucus verdâtre coagulé; elles ne contiennent que peu ou pas de résidu alimentaire.

Les conséquences de la , constipation varient suivant les sujets. Elles tiennent à l'action locale, à l'auto-intoxication qu'elle entraîne et aux prédispositions individuelles.

Le ventre est tantôt volumineux, tympanisé, par suite de la dilatation de Tintestin, tantôt rétracté, dur. A la palpationon perçoit parfois le côlon contracture, des billes fécales roulant sous le doigt au niveau de l'anse pelvienne, ou bien un intestin dilaté, mou, pâteux et même de véritables tumeurs stercorales.

La constipation opiniâtre provoque souvent de la sensibilité de l'abdomen, des coliques; l'émission des selles peut être doLdoureuse, causer des érosions et de petites hémorragies de la muqueuse anale, le prolapsus du rectum.

L'appétit est souvent mauvais, V haleine forle ou fétide, la ; langue saburraie. Les enfants déjà grands ont de la céphalalgie, de V inaptitude au travail, attribuables pour une part à la dyspepsie concomitante (p. i91); les nourrissons sont agités, nerveux et peuvent même avoir des convulsions provoquées

CONSriPATlUX ^205

par les efforts de défécation. II apparaît fréquemment des dermatoses (urticaire, prurigo, strophulus, etc.), des poussées fébriles, des troubles du rythme cardiaque, etc. Vétat général est parfois mauvais. Les urines sont peu abondantes, hautes en couleur, contiennent de l'indican et parfois de l'albumine.

La constipation provoque 1' hypersécrétion du mucus par irri- " tation locale et joue un rôle dans la pathogénie de certaines colites (p. 220).

Evolution. — La constipation habituelle persiste indéfiniment, si elle n'est pas traitée. De temps en temps peuvent se produire des crises diarrhéiques souvent fébriles. Parfois même apparaissent des accidents graves : on voit des enfants de 2 ou 3 ans, qui entrent à Thôpital pour constipation ancienne, mourir en quehpies heures de toxi-infection (Hutinel).

Pronostic. — Il dépend du degré et surtout de la cause de la constipation.

Diagnostic. — Le diagnostic de constipation s'impose; l'interrogatoire et la palpation de l'abdomen permettent d'en reconnaître l'existence habituelle au moment des crises diarrhéiques intercurrentes. Cependant, suivant les symptômes associés, on peut penser parfois pendant un moment à une ascite, quand le ventre est gros, distendu; à un néoplasme intestinal, quand on trouve une tumeur stercorale; à des ganglions abdominaux, au cas de scybales. Mais généralement un examen soigneux permet d'éviter ces erreurs, et toute l'attention doit se porter sur le diagnostic étiologique, c[^ui seul conduit à un traitement rationnel.

Traitement. — Quand la constipation relève de causes spéciales (rétrécissements congénitaux, sténoses pyloriques, colites, par exemple), le traitement comporte des indications particulières. Quand il s'agit de constipation dite essentielle, les indications principales se déduisent des causes qui la provoquent et l'entretiennent.

Hyg[è>e générale. — On fait vivre l'enfant le plus possible au grand air. S'il est déjà grand, on le soumet à des exercices modérés, on réglemente les heures d'étude, on évite la sédentarité. On prescrit, suivant que le système nerveux doit être stimulé ou calmé, l'hydrothérapie froide, tiède ouchaude; mais on défend les bains salés et les bains de mer qui exagèrent souvent la constipation.

Hygièxe alimentaire. — Elle est d'une importance capitale et doit tenir compte des conditions étiologi [ues (p. 202).

206 MALADIES ET SYNDROMES INTESTISAVX

Chez le nourrisson, on règle rallaitemeiit, on donne de l'eaii d'orge ou d'avoine, du bouillon de légumes; on coupe ou on change le lait, s'il est trop riche, on le sucre avec du lactose. A la période du sevrmje, on donne des bouillies de farine d'orge ou d'avoine.

Chez les enfants plus grands, on insiste sur le régime féculent et farineux, on donne peu de viande, peu d'œufs, ppu de lait; on recommande les poissons légers, les légumes herbacés, les fruits cuits, les purées, les pâtes, etc. ; on peut prescrire le pain complet ou pain de Graham (Comby) ; on fait boire de l'eau pure ou coupée d'extrait de malt, desinfusions chaudes.

MoYEiNs MÉCANIQUES ET PHYSIQUES. — Ou veillc à cc quc Feufant se présente régulièrement à la garde-robe et fasse effort pour obtenir une selle.

On pratique le niassatje de Vabdonien avec la paume de la main enduite de poudre de talc, en suivant le trajet du gros intestin depuis le cœcum jusqu'au rectum.

Le matin, on applique sur l'abdomen, pendant une 4/2 heure ou 3/4 d'heure des compresses humides et froides, s'il y a atonie intestinale, des compresses humides et chaudes, au cas de spasme.

On prescrit de peiiis lavements d'eau bouillie tiède, pure ou additionnée de glycérine, des lavements d'huile, même chez les nourrissons, des suppositoires à la glycérine solidihée ou au beurre de cacao. Il ne faut pas faire de grands lavages d'intestin, sauf exceptions.

Dans quelques cas rebelles on a recours aux lavements électriques.

Moyens médicamenteux. — Ils comprennent : 1° les laxatifs et purgatifs; 2° les médicaments agissant sur la tunique musculaire de l'intestin ; 3*^ les médicaments agissant sur les sécrétions digestives.

1° Laxatifs et purgatifs. — Il faut avoir recours de préférence aux laxatifs; les purgatifs restent un procédé d'exception.

Laxatifs. — On les prescrit plusieurs jours de suite ou de temps en temps, suivant les indications. Les plus usités sont la manne et la mannite, le miel; — VJiuile de ricin; — le podophyllin, le cascara safjrada, le séné, la bourdaine; — la phénolphtaléine ; — Yhydrate de magnésie ; — les sels de soude et de magnésie, les eaux minérales purgatives, ces dernières peu.

CuXSTlPATtuX Wt

utilisées chez les nourrissons. Chez ces derniers, le lactose (20 ou 2d gr. I a souvent son utilité (Péhu et Porcher;.

S'il existe des phénomènes de putréfaction intestinale, on a recours aux cultures de bacfUes lactiques ou pai^alactiques, donnés en même temps que de Teau lactosée.

Purgatifs. — On les donne seulement si, l'enfant étant resté plusieurs jours sans aller à la selle, une évacuation rapide de l'intestin s'impose, s'il y a menace de phénomènes aigus.

On emploie les laxatifs, mais à doses plus fortes, ou encore la scammonée, le jalap, le calomel.

On prescrit encore les lavements purgatifs à la glycéiine, au miel de mercuriale, au séné, au sulfate de soude.

2^ Médicaments avisant sur la tunique musculaire de Vintestin. — On prescrit soit [les médicaments excitant la contraction, au cas d'asthénie et de dilatation, soit les médicaments antispasmodiques dans les conditions inverses.

Dans le premier cas, on associe la nuujnèsie et la noix vomique (Comby) : 2 ou 3 fois par jour, pendant une semaine sur deux, donner, 1 h. 1/2 ou 2 heures après les repas, dans un peu d'eau sucrée, un paquet contenant ces deux substances.

pans le second cas, on donne dans les mêmes conditions la maqnésie et la belladone.

S' Médicaments agissant sur les sécrétions digestives. — On obtient souvent de bons effets en faisant prendre, une 1 2 heure avant ou 1 h. l/2 à 2 heures après les repas, de Veau de Vichy ou une solution de sulfate de soude, bicarbonate de soude, phosphate de soude, ou le bicarbonate de soude associé à l'une des préparations précédentes (magnésie hydratée, noix vomique, belladones

D'autres fois il est indiqué de prescrire lartV/e clilorhydrique, le suc gastrique, l'extrait de bile, etc.

Médication hydko-minérale. — La constipation rebelle, avec ou sans entérite muco-membraneuse, est traitée, chez les nourrissons excepté, à Ciuîtel-Guyon, à Brides, à Plombières. Chacune de ces stations a ses indications particulières, en réalité plus théoriques que réelles : des premières relèvent la plupart des cas de constipation liés à un mauvais fonctionnement de la musculeuse intestinale et des glandes digestives, de la dernière la constipation spasmodique et douloureuse.

Enuésumk, il n'y a pas un traitement univoque de laconsti-

t208 MALADIES ET SYNDROMES INTESTINAUX

pation des enfants. Il faut étudier son malade avec soin, le voir fréquemment pour se rendre compte des modifications apportées par le traitement, éviter les moyens violents. Il convient de s'adresser à la cause plutôt qu'au symptôme.

II. — M'aiadies congénitales de l'intestin. JRétrécissements congénitaux. Dilatation congénitale

du côlon.

Les maladies congénitales de l'intestin comprennent : i°les

rétrécissements ; 2° la dilatation.

A. — Rétrécissements congénitaux.

Ils relèvent d'un vice de conformation de la paroi, qui se constitue pendant le cours de la vie intra-utérine. Ils présentent tous les degrés depuis la s/e/iosé» plus ou moins serrée jusqu'à r«/Avsi(? ou imperforation; celle-ci peut s'accompagner d'une solution de continuité ou scission.

Etiologie. Pathogénie. — L'étiologie est inconnue. Les théories pathogéniques invoquent: l*' une péritonite fœtale , quelquefois syphilitique ou tuberculeuse; ^° des oblitérations cicatricielles; 3° une invagination intestinale avec gangrène du 'bout invaginé; 4® un arrêt de développement.

Anatomie pathologique. — Les sténoses ou atrésies con- .génitales siègent par ordre de fréquence décroissante dans le jéjuno-iléon (dernière partie principalement), le duodénum, le gros intestin (je ne m'occupe pas des sténoses du rectum; ; elles peuvent être multiples et occuper plusieurs segments voisins. Dans la sténose proprement dite, l'intestin forme un cordon long de 1 à 15 centimètres, dont la cavité admet une sonde cannelée, un stylet, une soie; au-dessus, l'intestin est dilaté, rempli de matières et de gaz ; au-dessous, il est diminué de volume.

. Symptômes. — Quand il y a sténose marquée ou atrésie, il se produit, dès les premières heures de la vie, des vomissements de méconium, puis de lait et de bile, ime constipation absolue, du ballonnement du ventre. Le deuxième jour, apparaissent l'hypothermie, la cyanose, le refroidissement des extrémités. La mort survient dans le collapsus, en 3 ou 4 jours.

MALADIES CUXGEMIALES DE UINTESTIS ^209

quelquefois seulement en 10 ou 20 jours ; elle est parfois précédée de tétanie.

Quand la sténose est peu serrée les vomissements sont plus tardifs, la constipation est moins absolue, le météorisme est variable. Peu à peu le bébé se cacheetise. La mofi survient par occlusion aiguë ou par infection secondaire, parfois seulement au bout de quelques mois. Certains enfants même, porteurs de rétrécissements peu serrés, peuvent atteindre un âge assez avancé.

Pronostic. — 11 est très grave pour les sténoses serrées et Tatrésie.

Diagnostic. — Dans les cas, où le début est précoce, le diagnostic est à faire avec la sténose de Vœsophage, la sténose 'lu pylore, la sténose du rectum^ Y imperforation de Vanus, les péritonites des no ave au- né s ; dans les cas où l'évolution est lente et tardive, avec les entérites, les péritonites chroidriues, Y invagination intestinale.

Traitement. — On peut tenter le traitement chirurgical, rarement d'ailleurs suivi de succès. Le meilleur est Ycntéro- -stomie (Tuffier;.

B. — Dilatation congknîtale du côlon.

Bien que des observations de cette affection, dénommée ■encore mégacôlon congénitcd,. aient été publiées antérieurement par divers auteurs, elle est souvent appelée mcdadie de Hirsrhsprung ou maladie de Mya, du nom des deux médecins, l'un danois, Taulre italien, qui ont attiré l attention sur elle en 188G et en 1894. Depuis cette époque, elle a été étudiée par Hirschsprung (1890, 1899, 1904), Concetti (1899), Johannessen (1900), P. Duval (1903), L. Gheinisse (1904), Tuffier, Gaujoux, Le Calmé f 1908), etc.

Etiologie. — La dilatation congénitale du côlon est une affection rare. Elle s'observe principalement dans l'enfance, surtout dans les premiers jours ou dans les premiers mois de la vie; mais elle se voit à l'âge adulte et même dans la vieillesse.

Elle est plus fréquente chez les garçons : 9 cas sur 10 (Hirschsprung).

Anatomie pathologique. Pathogénie. — Il s'agit d'une dilatation considératjle du gros intestin avec hypertrophie de la paroi;

NoBÉcouRT. — Précis de médecine des enfants. 14 .

généralement limitée au côlon seul, elle s'étend dans certains cas au caecum et à la terminaison de l'intestin grêle ainsi qu'au rectum.

L'intestin distendu formç deux grosses f«me«rs' comparables à la cuisse et à la jambe fléchies l'une sur l'autre, munies généralement d'un long méso. Elles remplissent la cavité abdominale. Elles contiennent des gaz, des matières fétides et du sable (sels de magnésie et de chaux).

hes parois intestinales ne présentent ni les bosselures, ni les bandes musculaires longitudinales noriiiales. Elles sont hypertrophiées et atteignent 2 mm. o à 3 millimètres d'épaisseur, au lieu de 1 mm. 5,' chiffre normal. Parfois il y a des portions amincies : cet amincissement est, pour les uns, secondaire à la distension de l'intestin (Hirschsprung), pour les autres, primitif et dû à une aplasie de la tunique <musculeuse (Concetti). L'hypertrophie porte principalement sur la tunique musculeuse circulaire. La muqueuse est surtout altérée ijuand la survie a été assez longue ; alors elle est gonflée et parsemée d'érosions, d'ulcérations, d'abcès.

Il n'y a ni rétrécissements de l'intestin, ni lésions du péritoine.

Pour les uns, la dilatation du côlon est congénitale (Hirschsprung) ; pour d'autres, elle est consécutive à la constipation chroniciue et liée à Texagération des courbures normales du côlon iliaque (Marfan, Mya).

Elle semble être une affection essentielle distincte des dilatations qui se font au-dessus d'un obstacle.

11 y a cependant des faits où elle paraît attribuable à un obstacle mécanique (coudure, torsion, etc.).

Symptômes. — Quand l'affection s'observe chez le nouveau-né, le inéconiuni n'est pas évacué, bien que l'anus et le rectum soient perméables à l'exploration avec le doigt et avec la sonde. Puis, Vabdomen se distend et devient dur (fig. 29) ; sa peau est tendue, luisante, sillonnée de veines. La radioscopie, après ingestion d'un lait de bismuth, rend compte de la dilatation de l'intestin (Guinon et Reubsaet).

A certains moments surviennent de véritables crises d'obstruction intestinale. La distension peut provoquer de la suffocation et de la cyanose, accidents parfois menaçants ; elle est déterminée par des gaz dus ailx fermentations microbiennes de l'intestin. Il n'y a pas de vomissements. Au ])out de quelques jours apparaît une diarrhée très fétide à la suite de