TUBERCULOSE INTESTINALE

peuvent être envahies de dehors en dedans et présentent un aspect spécial.

3o Dans la forme commune, généralement secondaire à une tuberculose pulmonaire ulcéreuse, on trouve quelquefois des petits tubercules miliaires, jaunâtres, enkystés, habituellement des ulcérations. Comme chez l'adulte, celles-ci siègent principalement dans la terminaison de l'intestin grêle, dans le caecum et dans l'appendice ; elles n'ont pas été vues dans le duodénum, et d'ailleurs les ulcérations duodénales chez l'adulte sont tout à fait rares. Leur nombre est plus ou moins grand. Leur a.sp^c^varie suivant leur siège. Dans Vintestin grêle, elles sont lenticulaires, arrondies, en godet, ou ovalaires à grand axe longitudinal, ou plus ou moins complètement annulaires, suivant qu'elles se sont développées soit au niveau des follicules clos ou des plaques de Peyer, soit sur le trajet des vaisseaux ; leurs bords sont irréguliers, déchiquetés, saillants, tuméfiés, infiltrés de granulations jaunâtres ; le fond est rugueux, inégal, brunâtre. Dans le csecuni et le gros intestin, elles sont irrégulières, larges, profondes, anfractueuses; lefond est formé par la tunique musculaire (Girode). Il n'y a dans cette description rien de spécial à l'enfance, non plifs d'ailleurs que dans les lésions histologiques, sur lesquelles je n'insiste pas.

Chez le nourrisson, les tubercules caséeux et les ulcérations sont, comme les granulations, en connexion avec les vaisseaux ; l'infection jjacillaire est hématogène (Péhu).

4° Le tuherculome hypertrophique du gros intestin, surtout observé chez l'adulte, a été vu chez des enfants de 4 à 13 ans par Vinas (1901), Phpcas et Carrière (19U2), Epstein (19041, Guinon et Pater (1906), Méry et Babonneix (1908). 11 se rencontre chez des sujets indemnes de toute localisation tuberculeuse manifeste dans les poumons. Il siège en général sur le cax'uni. Le cœcum hypertrophié, entouré par des adhérences péritonéales et du tissu scléro-lipomateux, forme une véritable tumeur dans laquelle est englobé l'appendice ; sa <:avité est rétrécie par la muqueuse épaissie, recouverte de végétations et d'ulcérations. La coupe de la paroi montre un tissu lardacé, d'apparence sarcomateuse. Au microscope, on constate de l'infiltration embryonnaire et un début de sclérose dans les différentes tuniques intestinales, quelques rares granulations et bacilles de Koch.

Quelquefois le tuberculome est multiple : caecum, angle gauche du côlon, anse sigmoïde (Méry et Babonneix).

5° La tuberculose de rappendice iléo-cœcal peut coexister avec la tuberculose iléo-cœcale ou être isolée. L'appendice paraît normal, ou atrophié et scléreux, ou hypertrophié, lardacé; on peut voir à sa surface des granulations tuberculeuses, des petits abcès caséeux. Les ganglions sont atteints d'hypertrophie simple ou tuberculeuse; il y a souvent, sur le péj'itoine voisin, des granulations tuberculeuses. La surface interne présente des ulcérations rares ou confluentes. Histologiqiiement, on voit une infiltration embryonnaire des différentes tuniques et des follicules tuberculeux.

6° Les rétrécissements tuberculeux de Vintestiiiy qui donnent lieu cliniquement à des phénomènes d'occlusion intestinale, sont, comme chez l'adulte, de 4 sortes : a) rétrécissements cicatriciels; h) rétrécissements par sclérose soas-muqueuse développée au niveau des ulcérations annulaires; c) rétrécissements par tuméfaction pariétale (type : tuberculome hypertrophique du caecum); d) rétrécissements par lésions entéro-péritonéales. Les scléroses, associées généralement à des lésions péritonéales, peuvent déterminer, au niveau de l'intestin grêle, des rétrécissements multiples, au nombre de 5 à 7 en moyenne, plus ou moins distants, qui se rencontrent plus exceptionnellement chez l'enfant que chez l'adulte ; 5 cas ont été réunis chez le premier par Bérard et Leriche (1904).

Diverses lésions peuvent compliquer la tuberculose intestinale. Ce sont :

a) L'invagination intestinale. — Sur 7 cas publiés, 4 ont été observés chez l'enfant (Czerny, Morgan, Bérard) ; les malades de Bérard avaient 4 et 8 ans. Elle complique les ulcérations tuberculeuses et les sténoses tuberculeuses, du fait de l'exagération de la contractilité intestinale. Le rôle de la tuberculose intestinale dans l'étiologie de l'invagination intestinale serait peut-être, d'après Bérard, plus important qu'on ne le suppose.

b) La perforation intestinale, qui est encore plus rare chez l'enfant que chez l'adulte et cause exceptionnellement une péritonite généralisée.

c) La tuberculose péritonéale, qui est étudiée ailleurs.

d) Les lésions hépatiques banales ou spécifiques (p. 285).

e) La tuberculose desganglionsmésentériques.— Elleaccompagne presque toujours les ulcérations tuberculeuses de l'intestin ; les ganglions malades correspondent aux ulcérations et sont principalement situés près de l'ane^le iléo-cse-

TUBERCULOSE LMESTISALE . 239

cal; ils sont plusou moins hypertrophiés, isolés ou adhérents, contiennent de petites granulations grises, des tubercules crus ou caséeux, et peuvent même subir la dégénérescence caséeuse totale.

Symptômes. Formes cliniques. — Les symptômes de 1m tuberculose intestinale varient avec les formes anatomiques.

1° La granulie intestinale, généralement latente, peut jouer un rôle dans la production de certains symptômes de la forme typhoïde de la tuberculose miliaire.

^^ La tuberculose intestinale par propagation contribue à la symptomatologie digestive de la péritonite.

3° Les ulcérations tuberculeuses chroniques, qui constituent la forme la plus habituelle, peuvent, comme chez l'adulte, rester latentes ou ne s'accompagner que de la diarrhée banale des phtisiques, due à des causes multiples. Dans les cas les plus typiques, il y a une diarrhée intense, jusqu'à 12 ou 15 selles par jour : d'abord mi-liquides et mêlées de grumeaux grisâtres consistants, les selles deviennent ensuite aqueuses, souvent gris noirâtre du fait de petites hémorragies, fétides, d'odeur presque gangreneuse; elles renferment des globules de pus et des bacilles de Koch. Parfois il y a des alternatives de constipation et de diarrhée. Souvent il y a des douleurs spontanées (coliques) et provoquées par la pression, surtout au niveau de la fosse iliaque droite. Le ventre est normal ou météorisé ; la palpation profonde révèle quelquefois des ganglions hypertrophiés. 11 y a de l'inappétence, parfois des nausées et des vomissements. L'enfant maigrit, a une fièvre hectique, etc., tous symptômes qui, dans les formes secondaires, relèvent pour une part de la phtisie pulmonaire concomitante.

Quand les ulcérations du gros intestin prédominent, il y a des syniplônies dysentérifornies : épreintes, ténesme, selles peu abondantes, séreuses, mêlées de membranes ou de glaires souvent sanguinolentes.

4° Le tuberculome hypertrophique du gros intestin a un début insidieux. Il donne lieu à des symptômes d'obstruction intestinale chronique : douleurs prédominant dans la fosse iliaque droite, constipation et alternatives de diarrhée. On perçoit dans la fosse illiaque droite une tumeur de volume variable, généralement mobile, ou une induration diffuse. Il n'y a pas de fièvre. Au bout d'un certain temps les troubles digestifs s'accusent, l'amaigrissement apparaît.

5" La tuberculose de l'appendice est généralement méconnue quand elle accompagne les autres localisations de la tuberculose intestinale. Quand elle est isolée, elle est souvent latente, ou bien tantôt elle donne lieu aux symptômes d'une appendicite banale subaiguë ou atténuée (appendicite tuberculeuse), tantôt elle évolue comme un abcès froid péri-ca?cal.

Q° Dans la forme entéro-mésentérique, spéciale à Tenfance, les troubles intestinaux s'accompagnent parfois de symptômes dus à la compression des veines cave inférieure ou iliaques (œdème des membres inférieurs), de la veine porte idilatation des veines sous-cutanées abdominales), de phénomènes dépendant de la tuberculose péritonéale ^ascite, etc.), •de tumeurs ganglionnaires perceptibles à la palpation au-devant du rachis.

7° Les sténoses tuberculeuses donnent lieu aux symptômes de Voccliision intestinale chronique et quelquefois de Voccliision aiguë. Le plus souvent la symptomatologie n'a rien de caractéristique : accès douloureux, vomissements, diarrhée permanente ou alternant avec la constipation, météorisme abdominal, etc. (Bérard et Leriche).

Marche. Pronostic. — La marche de la tuberculose intestinale varie suivant les formes. La granulie est rapidement mortelle du fait de l'infection tuberculeuse généralisée. Dans les /ormes ulcéreuses, les lésions de l'intestin aggravent la tuberculose pulmonaire antérieure quand elles sont secondaires, ont une marche régulièrement progressive quand elles sont primitives. La tuberculose hypertrophique du caecum, la tuberculose de V appendice, les sténoses ont une évolution habituellement lente ; l'intervention chirurgicale peut modifier leur pronostic.

Les complications immédiatement graves (hémorragie, péritonite par perforation) sont exceptionnelles.

Diagnostic. — Quand les troubles intestinaux décrits surviennent chez un tuberculeux avéré, le diagnostic de tuberculose intestinale peut être fait avec de grandes présomptions; encore ne faut-il pas toujours les attribuer à des lésions bacillaires, car ils peuvent relever de causes banales.

Dans les formes primitives, le diagnostic est beaucoup plus difficile. Suivant les cas, on pense à une affection gastro-intes- Unale, à une colite ou à une appendicite banales, à un sarcome du cxcum, à une occlusion intestinale de cause quelconque. En dehors des caractères propres à chaque forme clinique, il

SARCOMES DE LINTESTIN 241

faut tenir compte des antécédents héréditaires et personnels, de Fétat général, qui rendent l'enfant suspect de tuberculose.

La 'présence du bacilles de Koch dans les fèces est en faveur de la tuberculose intestinale, à la condition qu'il n'y ait pas de lésions pulmonaires.

Traitement. — 11 est médical et dans certains cas chirurgical.

Le régime comprend, après le sevrage, le lait, les œufs (principalement les jaunes d'œufs crus), les crèmes, les bouillies au lait, la viande de mouton ou de cheval crue et pulpée.

Les médicaments ont pour but de combattre la diarrhée: bismuth, taniiigène, acide lactique (Hayem), bleu de méthylène (Rénon). Vopium et ses dérivés (élixir parégorique, laudanum, etc.) ne sont donnés que pour calmer les douleurs. Contre celles-ci, on prescrit également Vapplication sur Vabdomen de cataplasmes simples ou laudanisés, de liniments calmants.

Le traitement chirurgical est indiqué dans la tuberculosehypertrophique du cœcum, dans les sténoses, dans l'appendicite. Les indications doivent être discutées dans chaque cas particulier.'

VIL — Sarcomes de l'intestin.

Les sarcomes sont prescjue les seuls néoplasmes de l'intestin rencontrés chez l'enfant. Ils peuvent être secondaires à un sarcome des os, du rein, etc.. ou primitifs. Ces sarcomes primitifs de l'intestin sont dailleurs rares : aux iQ observations que j'ai réunies avec Hutinel (1909), il faut joindre celle de Se. Ridont et Ford Palser (1909). Ils se rencontrent à toutes les périodes de l'enfance.

Anatomie pathologique. — Le sarcome siège sur le duodénum, le jéjunum, le côlon transverse, le côlon ilio-pelvien, plus souvent sur la fin de Tiléon et le caecum. Il forme une tumeur dure, blanchâtre, bosselée, qui peut atteindre le volume du poing et envahir tout le pourtour de l'intestin sur une longueur de quelques centimètres; à son niveau, la cavité intestinale est normale, rétrécie ou même oblitérée, la paroi parfois ulcérée. Il y a souvent des adhérences

NoBÉcouRT. — Précis de médecine des enfants. 16

péritonéales. Au-dessus la cavité de l'intestin peut être dilatée. Il se produit parfois de Vascite, hémorragique ou non. Les ganglions mésentériques et moins souvent les ganglions périphériques sont envahis.

Il s'agit de sarcomes globo-cellulaîres ou fiiso-cellulaires.

Symptômes. — Le sarcome donne lieu à des douleurs abdominales diffuses ou plus rarement localisées, revenant par crises; à des troubles digestifs, constipation ou diarrhée quelquefois fétide, colite dysentériforme, plus tard anorexie; à une anémie précoce, à de Vamaigrissement, généralement tardif. Le ventre se météorise, et, au bout d'un temps qui varie de 2 mois à 1 ou 2 ans, apparaît une tumeur ; celle-ci siège, suivant les cas, dans les régions ombilicale, sous-ombilicale, iliaque; elle est plus ou moins volumineuse, à une consistance ferme, est unie ou bosselée, mate, mobile, peu douloureuse. Il y a parfois des adénopathies inguinales.

La mort est la terminaison fatale ; elle se produit par cachexie ou par occlusion intestinale aiguë, due parfois à une invagination intestinale ; elle survient 2 ou 3 mois après l'apparition de la tumeur, quelquefois au bout d'un temps plus long.

Diagnostic. — Avant Vapparition de la tumeur on porte le diagnostic d'occlusion intestinale ou d'entérite. Quand la tumeur est perceptible, le diagnostic est à faire avec les adénopathies mésentériques, les tumeurs du rein, l'appendicite, la tuberculose hypertrophique iléo-cœcale.

Traitement. — Le traitement médical est symptomatique. Le traitement chirurgical est palliatif (anus artificiel; ou curatif (résection de Tintestin); ce dernier nest guère indiqué.

VllI. — Appendicite.

L'appendicite joue un rôle si important en pathologie infantile qu'elle mérite d'être étudiée ici en détail, bien qu'elle ne soit pas l'apanage du jeune âg^e.

Etiologîe, — L'inflammation de l'appendice est rare avant '5 ans, à cause de sa conformation (p. 120); elle peut cependant se rencontrer même chez le nourrisson. Elle a son maximum de fréquence à partir de 3 ans, surtout de 40 à 13 ans et jusque vers 25 ans; elle devient plus rare après 45 ans. La prédisposition du sexe masculin est beaucoup moins marquée dansl'enfance que plus tard.

Les causes de l'appendicite sont souvent difficiles à dissocier. Elles sont d'ordres divers.

4'^ Conditions héréditaires ou familiales. — Dans certaines familles, plusieurs enfants, les parents eux-mêmes sont atteints, à plus ou moins longs intervalles, d'appendicite. On peut invoquer une prédisposition à V infection du tissu lymphoïde de l'appendice analogue à celle qui coexiste souvent chez le même sujet pour le tissu lymphoïde du pharynx (p. 67); un état cVanlo-infection chronique de Vappendice, comparable à celui des canaux hépatiques et pancréatiques, inconnu dans sa cause (diathèse d'auto-infection de Gilbert et LerebouUetj; l'existence de mêmes conditions hygiéniques (alimentation); ïhérédo-syphilis (Gaucher).

2° Dispositions anatomiques spéciales de Tappendice : torsion, flexuosités, coudures, particulièrement fréquentes chez l'enfant (Brun et ^'eau;.

3° Corps étrangers de Tappendice : épingles, arêtes de poisson, poils de brosse, pépins de fruits, etc., d'ailleurs exceptionnellement constatés. Concrétions stercorales, fréquentes, formées habituellement dans lappendice lui-môme.

4*» Vers intestinaux ou leurs œufs, tricocéphales, ascarides, oxyures, dont on a exagéré le rôle (p. 266)

5' Traumitismes abdominaux, qui surviennent chez un malade à appendice déjà taré ou bien agissent sur un appendice sain en créant de petites érosions.

6° États génitaux, dont lintervention est limitée à la période de la puberté chez les filles.

7' Régime alimentaire, affections de l'estomac et de l'intestin. — Dans nombre de cas on note une alimentation défectueuse, indigeste, trop abondante, l'abus de certains aliments, notamment des aliments azotés; ont été aussi incriminés le pain d'avoine, le gibier, les choux, les fruits crus, les boissons glacées, etG. Assez souvent on constate la dyspepsie gastro-intestinale, cause de Constipation ou de diarrhée, les colites aigaës et chroniques, si fréquentes chez l'enfant (p. 226), la dysenterie, ïabus des p'irg^tlifs drastlipies (Le Gendre).

8* Infections él Digne 3S ou générales : amygdalite aiguë, pneumonie, oreillons, grippe, rougeole, scarlatine, variole, rhumatisme articulaire aigu, fièvre typhoïde, pyohémie.

9° La tuberculose de l'appendice a déjà été étudiée (p. 238). Elle peut d'ailleurs faciliter l'éclosioa d'une infection banale.

MALAL lES ET SYNDROMES INTESTINAUX

L'actinomycose de l'appendice est exceptionnelle. Pathogénie. — De la multiplicité des conditions étiologiques résiiite la conclusion qu'il n'y a pas une seule théorie pathogénique de l'appendicite, mais que chacune des théories émises s'applique à un certain ordre de faits. L'appendicite est la conséquence d'une infection, qui peut avoir un point de dé^ part canaliciilaire ou être d'emblée pariétale.

L'infection canaliciilaire est due soit à la pénétration de germes virulents venant du caecum, au cours des infections du tube digestif, soit à l'exaltation de la virulence des germes contenus dans Tappendice (rôle de la cavité close, Talamon, Dieulafoy), soit à la diminution de la résistance de la muqueuse sous des influences diverses (piqûres de vers intestinaux, lésions au cours des maladies infectieuses, traumalismes abdominaux, etc.).

Vinfeclion pariétale est fonction des processus septicémiques; au cours de ces derniers la localisation des germes au niveau du tissu lymphoïde de l'appendice est fréquente. Au reste, ces discussions pathogéniques n'ont rien de spécial aux appendicites de l'enfance et leur examen approfondi comporterait de longs développements.

Anatomie pathologique.— Les lésions de l'appendicite ont été étudiées sur les pièces enlev('es dcns les opérations. On

Fig. 33. - Ap})endicite aiguë (Biun et Veau)

décrit des appendicites aiguës et des appendicites chroniques. 1° Appendicites aiguës. — Elles revêtent 3 aspects principaux.

A. Appendicite aiguë légère. — L'appendice est gros, dur, rouge. Le péritoine voisin, qtielquefois normal, est généralement très vascularisé ; la muqueuse est, en totalité ou partiellement, tomenteuse, ecchymotique,

parfois ulcérée.

Au microscope, la lésion principale consiste dans la tumé faction des follicules clos de la muqueuse; les sinus périfolliculaires et les lymphatiques sont bourrés de lymphocytes; cette môme lymphangite interstitielle se continue dans la sous-muqueuse et le tissu souspéritonéal (fig. 33).

Le méso-appendice épaissi contient un ou deux ganglions tuméfiés.

B. Appendicite suppurée et ulcéreuse. — L'aspect macroscopique est le même que dans la forme précédente, dontelle constitueun stade plus avancé; mais on trouve du pus dans la cavité et une infiltration purulente en amas ou diffuse de la paroi. Les abcès s'ouvrent soit à la fois dans la cavité de l'appendice et dans le péritoine, soit dans l'une ou dans l'autre.

Vabcès pariétal est l'aboutissant de la folliculite et de la lymphangite. Dans les autres points de l'appendice, on note des lésions d'infection suraiguë : disparition de l'épithélium, tuméfaction des follicules, nécrose des fibres musculaires, dilata-" tions vasculaires et suffusions hémorragiques, lymphangite.

C. Appendicite gangreneuse ou nécrosante. — Généralement la nécrose est partielle : vers l'extrémité libre il se forme une escarre jaunâtre ou verdâtre, molle (fig. 34;, dont la chute détermine une perforation. Les escarres et les perforations peuvent être multiples.

Les lésions histologiques consistent en une nécrose de coagu~ lation aiguë qui frappe l'épithélium superficiel et glandulaire, les follicules, les fibres musculaires (fig. 35).

Lésions péritonéales dans les appendicites aiguës, — Dans les appendicites, il y a toujours des altérations du péritoine. Ce sont suivant les cas :

1° Une péritonite plastique, fibrineuse ou adhésive, dans les

Fig. 34. — Appendicite gangreneuse (Brun et Veau).

MALADIES ET SYNDROMES IXTESTINAUX

appendicites non perforées, consistant en un exsudât fibrineiix tantôt très minime, tantôt agglutinant l'appendice aux parties voisines;

Fig. 35. — Appendicite aiguë nécrosante (Letulle).

S** Une péritonite suppurée enkystée péri-appendiculaire, constituée par des membranes plus ou moins épaisses, renfermant du pus. Ces abcès péri-appendiculaires sont, d'après leur localisation et leur migration, iliaques (variété habituelle), pelviens (fréquents), hypogatrisqaes, sous-hépatiques, rétro-cœcaux, etc. (fig. 36).

APPEXDicirh:

3»^ Une péritonite suppurée généralisée ou septique. — Dans le premier cas, il y a du pus accumule surtout dans les parties déclives, où il prend souvent l'aspect lactescent, de la congestion et des exsudats fibrineux au niveau des anses intestinales distendues. Dans le second, on trouve un liquide sanieux, mal lié, bouillon sale (Jalaguier), abondant, quelques membranes molles infiltrées de sanie putride ; lintestin est peu distendu.

Des altérations secondaires nombreuses peuvent exister qui sont étudiées avec les complications.

2^^ Appendicites chroisiQUEs.— L'appendice paraît normal ouest déformé, étranglé par places ; généralement l'extrémité ou bien est dilatée, fermée par un étranglement ou une concrétion fécale et renferme du pus, ou bien est transformée en kyste (fig. 37). Les parois épaissies présentent des reliquats dabcès; le méso-appendice est épaissi et graisseux. Il y a des •adhérences péritonéales.

Histologiquement les altérations sont variables et permettent de distinguer les types suivants (Brun et Veau):

a) Appendicite hypertrophique caractérisée par de l'hypertrophie des follicules.

b) Appendicite chronique ulcéreuse, avec petits abcès en voie de régression, infiltration leucocytique peu marquée, commencement d'atrophie des glandes et de la muqueuse.

c) Appendicite atrophique, dans laquelle il y a de la sclérose de toutes les tuniques devenues méconnaissables.

Bactériologie. — Dans la cavité de l'appendice et dans le pus péritonéal on trouve (Monod et Macaigne, x\chard, No-

Fig

- Schéma des abcès péri-appendiculaires (Brun et Veau). A, Abcès soushépalique; B, Abcès pelvien.

becourt, etc.) des colibacilles seuls ou associés à des streptocoques, a des pneumocoques, à des staphylocoques, etc. Dans les formes gangreneuses, le pus fétide contient des bactéries

Fig. 37. - Appendicite Ivystique (Brun et Veau).

anaérobies : Bacillns fragilis, Bacillas ramosus, Bacillas perfringens, etc. (Veillori et Zuber).

Symptômes. Formes cliniques. - On distingue : A. des formes aiguës; B. des formes chroniques.

A. Formes aiguës. - Le débat est généralement rapide; il

JliZTu' '" ^"1' '^"^^"^ '' '^^ vomissements, atl^qu Is s ajoute une série de symptômes.

La douleur apparaît brusquement ou s'installe progressivement; elle est souvent mal localisée par le malade, surtout quand il est tout jeune; elle siège autour de l'ombilic et dans la moitié droite du ventre; parfois très légère, elle est d'autres fois assez intense pour faire crier l'enfant.

Les vomissements sont presque constants ; ils n'ont pas de rapport avec l'intensité de la douleur; ils sont d'abord alimentaires, puis muqueux et bilieux. Un vomissement sans cause occasionnelle, sans douleur apparente, est parfois le symptôme initial.

Il y a souvent de la constipation , mais elle peut faire défaut et il n'est pas rare d'observer de la diarrhée; celle-ci peut être le phénomène saillant et masquer les symptômes d'appendicite, surtout s'ils sont atténués.

L'examen de l'abdomen révèle d'abord une légère fétraction, plus tard un peu de ballonnement. Dans la fosse iliaque droite; il y a de Vhyperesthésie cutanée, de la défense musculaire, de la contracture des muscles abdominaux qui s'exagère à la pression, une douleur à la pression localisée au milieu de la ligne qui joint l'ombilic à l'épine iliaque antéro-supérieure (point de Mac Burney) ou en des points voisins; une localisation assez fréquente est à l'union des tiers interne et moyen d'une ligne réunissant les épines iliaques antéro-supérieures [point de Lanz). La douleur, attribuée par Talamon à la pénétration d'un corps étranger dans l'appendice (colique appendiculaire), est liée à l'inflammation du péritome (Tripier et Paviot).

Le début est généralement le même, quelle que soit l'évolution ultérieure (Jalaguier). Celle-ci varie suivant 1 intensité des lésions et la virulence des germes.

1'^ Aj^jpendicite aiguë légère. — L'enfant al ou 2 vomissements, une douleur plus ou moins [.vive, souvent légère et décelable seulement par la pression, qui provoque Tie la défense musculaire. La fièvre est nulle ou peu élevée (38"-o8°, 5), le pouls est à 80-90. Il n'y a pas de tuméfaction iliaque appréciable. Au bout de i ou 2 jours, si le traitement est rigoureux, la fièvre tombe, les vomissements cessent, la douleur s'atténue et tout rentre dans l'ordre.

2° Appendicite aiguë arec péri- appendicite plastique. — Les symptômes de réaction péritonéale sont plus marqués que dans la forme précédente; après 24 ou 48 heures apparaît un plastron périionéal, sorte de blindage plus ou moins

étendu, doublant la paroi abdominale, faisant corps avec elle, douloureux à la pression, submat à la percussion faible (Jalaguier). Les phénomènes généraux persistent plus longtemps.

La péritonite évolue tantôt vers la résolution^ qui se fait en 15 ou 20 jours, tantôt vers la suppuration.

3 " Appendicite avec péritonite enkystée péri-appendiculaire (abcès péri-appendiculaire). — Dans cette forme, la fièvre est plus vive (38''-40°), le pouls fréquent (110-120); la douleur et le ballonnement du ventre sont plus marqués, on ■constate au bout de 2 ou 3 jours une tuméfaction vague, un empâtement diffus, mal limité dans la fosse iliaque.

Puis, tandis que, dans la forme précédente, après 7 ou 8 jours, la température baisse et les phénomènes locaux subissent une détente, dans la forme suppurée. la fièvre et la douleur s'accentuent, la tuméfaction ne diminue pas ou s'accroît, la paroi abdominale s'œdématie et devient le siège d'une circulation veineuse appréciable; le toucher rectal décèle une induration dans le côté du bassin. En général le pus se collecte au-dessus de l'arcade de Fallope (abcès ingui- -nal); mais il peut se porter vers d'autres régions, d'où des complications et des formes anormales (p. 251).

4° Appendicite avec péritonite généralisée, — Elle revêt 2 formes principales (Jalaguier).

a) La péritonite septique diffuse (intoxication péritonéale de Jalaguier) est remarquable par l'absence presque complète de symptomalogie péritonéale et par la gravité des phénomènes cV intoxication générale. La douleur abdominale, le point de Mac Burneysont à peine marqués et il existe plutôt une douleur à la pression dans la région ombilicale (Quénu); il n'y a pas de météorisme ; le ventre reste souple ; les vomissements sont rares, la diarrhée est fréquente. La température, d'abord à 39°, tombe à 37°, avec un pouls à 150-160, irrégulier.

L'affection évolue en 36 ou 48 heures, parfois seulement en 4 à 6 jours; dans ce cas on constate souvent une rémission apparente, une accalmie traîtresse (Dieulafoy), suivie rapidement de la mort dans le collapsus et l'hypotherniie.

b) La péritonite purulente généralisée peut se développer d'emblée ou succéder à la forme localisée par rupture de la poche enkystée; elle donne lieu à des douleurs vives généralisées à tout l'abdomen, mais à maximum dans la région appendiculaire. Il y a des vomissements incessants, verdâtres,

porracés, une constipation absolue. Le ventre est météorisé, d'une dureté de bois, surtout au niveau de la fosse iliaque droite. La température atteint 38°, 39°, 40°; le pouls est petit, rapide, irrégulier.

L'évolution est rapide; la mort survient en 2 à 6 jours. Parfois le pus se localise; il en résulte une péritonite purulente à grands enkystements ou à foyers multiples.

Cette forme est presque la règle avant un an.

B. Formes chroniques. — 1° Appendicite à répétitions, à rechutes, — 11 n'est pas rare quune crise d'appendicite reste isolée. Mais souvent, quand une crise est guérie, elle est suivie, à plus ou moins longs intervalles, d'une ou de plusieurs autres crises, qui peuvent être graves, alors que la première avait été bénigne.

2' Appendicite chronique consécutive à une appendicite aiguë. — La crise aiguë terminée par résolution, il persiste dans la fosse iliaque droite des douleurs vagues, souvent exagérées par la marche, de la sensibilité au point de Mac Burney, des troubles digestifs : anorexie, digestions lentes, pénibles, crises de vomissements, parfois à type de vomissements périodiques, constipation avec alternatives de diarrhée, colite, etc. Cet état chronique peut être pour le malade une cause de gène et d'affaiblissement.

3'^ Appendicite chronique d'embJée. — Le malade éprouve de temps en temps dans Tabdomen des douleurs spontanées, qui le prennent au milieu du jeu ou du travail; parfois très vives, elles l'obligent à s'arrêter; assez souvent elles surviennent vers 2 ou 3 heures du matin, au lit (Jalaguier, Rastouil). Le malade a des troubles digestifs, comme dans la variété précédente ; il maigrit à tel point que parfois on est tenté de le prendre pour un tuberculeux. A la palpation de l'abdomen, on constate le point de Mac Burney.

Complications. Formes anormales. — Elles relèvent de la propagation de l'infection par la voie lymphatique ou sanguine et de la toxi-infection générale.

A. Complications tenant à l'évolution de J'abcés périsppendiculaire. — Au lieu de rester localisé dans la fosse iliaque, le pus peut se porter dans différentes directions, ou bien présenter d'emblée une localisation anormale en rapport généralement avec une situation particulière de l'appendice (fig. 36).

V abcès pelvien est assez fréquent, il peut être consécutif à

une appendicite à localisation ordinaire, ou apparaître d'emblée {appendicite pelvienne). La douleur est plus bas et plus médiane que dans l'appendicite banale ; il y a souvent de la rétention d'urine, de la pollakyurie, du ténesme vésical. Le toucher rectal révèle dans le bassin une mstsse indurée ou fluctuante. L'abcès, souvent méconnu, peut s'ouvrir dans la vessie, le rectum, rarement le vagin; le pronostic est alors grave.

L'abcès soas-hépatiqiie, consécutif à l'abcès iliaque ou localisation primitive, se traduit par des douleurs et par de la submatité dans la région sous-hépatique.

L'abcès soiis-phrénique, dû à la propagation de l'infection par les lymphatiques sous-péritonéaux, donne lieu aux symptômes habituels du pyothorax sous-phrénique.

Les abcès lombaires, les abcès périnéphrétiques sont rares.

B. Complications Fiscérales. —1° Appareil urinaire. — Dans les formes aiguës même bénignes, une albuminurie légère, passagère est fréquente ; dans les formes graves, il peut se produire une néphrite dégénérative aiguë {néphrite toxique appendiculaire, Dieulafoy).

Quelquefois il y a de la pyélite.

Assez souvent on note des troubles vésicaux : pollakyurie, rétention d'urine, péricystite due au voisinage de l'abcès, parfois cystite par ouverture de l'abcès dans la vessie ou par simple propagation de l'infection.

2° Foie. — On peut observer, mais plus rarement que chez l'adulte, l'association de l'appendicite et de la c/io/ec;v's^i^e, affection d'ailleurs exceptionelle dans l'enfance.

Quelquefois se forment des abcès du foie (p. 279) généralement petits et multiples, dus à l'apport des germes par la veine porte. Cliniquement [à une phase appendiculaire plus ou moins marquée, quelquefois inaperçue, succède une phase silencieuse; puis apparaît la phase hépatique avec les. symptômes généraux et locaux habituels des suppurations du foie.

Parfois on observe de Victère grave ou de l'insuffisance aiguë du foie, qui entraînent rapidement la mort dans le coma et l'hypothermie.

La congestion hépatique passagère est assez fréquente.

3° Plèvres et poumons. — Il peut se produire des bronchopneumonies, des embolies pulmonaires, des abcès du poumon, delà gangrène pulmonaire, des pleurésies. Ces pleurésies appendicu-

laires siègent à droite et sont consécutives à des abcès sousphréniques; elles sont souvent putrides.

4° Septicémie. — Elle réalise des phlébites, généralement localisées à la veine fémorale, des endocardites, des abcès métastatiques.

Toutes ces complications peuvent survenir dans les appendicites les plus bénignes en apparence; elles sont relativement rares.

5° Je n'insiste pas sur l'appendicite herniaire, ni sur l'appendicite à gauche. La tubsrculose de l'appendicite est étudiée ailleurs (p. 240).

Diagnostic. — A. Le diagnostic d'appendicite aiguë s'impose, dans les formes habituelles, par la constatation des signes physiques. Mais souvent la douleur spontanée est très atténuée et, par suite, Vappendicite passe facilement inaperçue, si le médecin n'explore pas systématiquement la fosse iliaque droite. Toutes les fois qu'il y a des troubles digestifs chez l'enfant, il faut y penser; on évite ainsi de croire à une simple indigestion ou à un embarras gastrique (p. 169).

Certaines infections, d'autre part, pneumonie ou pleurésie, rougeole, scarlatine, fièvre typhoïde, s'accompagnent parfois au début d'une douleur dans la.fosse iliaque droite ; elle peut faire penser à tort à une appendicite. Pour la fièvre typhoïde, l'erreur consiste tantôt à diagnostiquer une appendicite alors qu'il s'agit de fièvre typhoïde, tantôt à méconnaître une appendicite grave à forme typhoïde ou une appendicite compliquant une dothiénentérie. D'une façon générale, on élimine Vappendicite, si on remarque l'absence de défense musculaire, de douleur à la palpation profonde et la présence de certains symptômes propres à la maladie en discussion, la dyspnée, par exemple, dans la pneumonie.

La difficulté est très grande encore chez les enfants atteints de colite chronique, qui font des poussées aiguës accompagnées de douleurs prédominant parfois dans la fosse iliaque droite. Tout le côlon est contracté et douloureux. Si l'appendice est sain, il n'y a pas de point appendiculaire net, tandis, qu'un point de Mac Burney bien caractérisé indique l'atteinte de l'appendice.

Le diagnostic est généralement facile avec les coliques hépatiques et les coliques néphrétiques, d'ailleurs beaucoup plus rares chez l'enfant, avec la colique de plomb, avec Vétranglement hernicdre. Le diagnostic avec Vocclusion intestinale et sur-

tout avec Vinvagination intestinale (p. 218), qui est une cause fréquente de cette dernière dans la première enfance, avec la péritonite taberculeuse aiguë, est parfois délicat.

Chez les enfants hystériques il faut penser à la possibilité d'unepseudo-appendicite : l'exagération des symptômes, le désac cord entre ceux-ci et l'état général, les stigmates nerveux mettent en éveil. Toutefois une appendicite peut exister chez un hystérique et une lésion légère de l'appendice peut avoir provoqué l'attention du malade.

Au cours de l'évolution, quand il y a tuméfaction localisée dans la fosse iliaque, il faut éliminer les néoplasmes dacœcam, \3Ltaberciiloseiléo-cœcale,Yinvaginationintestinale (p. ^Ï8}, qui sont beaucoup plus rares, ont une évolution particulière et simulent surtout, sauf cette dernière, l'appendicite chronique. Quand il y a des symptômes nettement caractérisés de péritonite généralisée, et une fois Vétranglenient interne éliminé, il faut rechercher s'il s'agit soit d'une péritonite appendiculaire , soit d'une péritonite par perforation stomacale ou intestinale,, soit d'une autre variété de péritonite ai^uë. Chez l'enfant^ l'appendicite est de beaucoup la cause la plus fréquente de péritonite aiguë- Dans les cas de septicémie péritonéale, l'attention n'est guère attirée du côté de l'appendice et souvent on porte le diagnostic d'embarras gastrique, de grippe, de fièvre typhoïde ,. d'empoisonnement.

B. Le diagnostic d appendicite chronique n'est souvient pas fait, si on n'y pense pas, car les troubles appendiculaires sont masqués par les symptômes de dyspepsie chronique, de vomissements périodiques (p. 183), de colite, etc. Parfois oh qualifie les malaises éprouvés par l'enfant de troubles néuropathiques ou on attribue le mauvais état générale la tuberculose.

Dans les cas où on trouve une tuméfaction iliaqa3, on doit penser à la tuberculose ou au cancer iléo-cxcal, à une invagina tion chronique.

On prend parfois pour une appsndicite une péritonite tuberculeuse.

C. Le diagaostic d'appandicite établi, il faut préciser autant que possible la variété clinique et chercher s'il existe des complications. Ces points sont importants pour établir un pronostic et iîxer le traitement. Je n'ai pas à revenir sur la description faite plus haut.

On peut utiliserdans ce but l'examen hémalologiquef Curschmann, Wassermann, Hayem et Parmentier, Gazin, Vaquez et Laubrv, Veau, etc.). Dans Vappendicite aiguë non suppurée, on compte 5 à 40.000 leucocytes ; dans Vappendicite aiguë suppurée, la leucocytose atteint progressivement 25 à 30.000, puis diminue, s'il y a résorption du pus; dans les septicémies péritonéaîes, la leucocytose est nulle ou à peine marquée.

Pronostic. — L appendicite aiguë doit toujours être considérée comme une affection sérieuse, car, au début, Son évolution ne peut être établie avec certitude. Cependant il y aune échelle de gravité, qui va de l'appendicite aiguë légère à l'appendicite avec abcès appendiculaire et à l'appendicite avec péritonite généralisée; celle-ci, grave dans les formes suppurées, est presque fatale dans la forme septique diffuse. 11 faut donc porter un pronostic en rapport avec la forme clinique, mais toujours le réserver, car l'évolution peut se modifier d'un moment à l'autre. Les formes graves d'emblée constituent environ 3 p. -100 des cas (Jalaguier ).

Chez le nourrisson, la mort est la règle avant un an, car il s'agit presque toujours d'une péritonite purulente généralisée ou à foyers multiples, et la terminaison fréquente dans la deuxième année, où on observe surtout une péritonite suppurée et enkystée (Kirmisson et Guimbellot).

Les récidives se produisent dans 15 à 25 p. 100 des cas, suivant les statistiques.

L'appendicite chronique constitue parfois une véritable infirmité, qui entretient des troubles digestifs et un mauvais état général. Elle peut d'autre part se compliquer d'accidenis^ aigus graves.

Traitement. — Le traitement doit varier avec les formes cliniques. Il est médical et chirurgical.

I. Appendicite aiguë. — A. Traitement médical. — II y a des cas où l'intervention chirurgicale est indjquée d'emblée ; le plus souvent le traitement médical peut être essayé tout d'abord.

Il faut prescrire Vimmobilité absolue dans le décubitus dorsal, la tète et le thorax un peu élevés; — l'application en permanence sur l'abdomen d'une large vessie en caoutchouc renfermant de la glace pilée, séparée de la peau par un carré de flanelle bien sèche pour éviter l'irritation, suspendue au besoin à un cerceau, mais toujours de contact large avec la paroi abdominale; — la suppression de tout aliment et de

toute boisson pendant un temps variable, 42, 2i, 48 heures et plus.

On défend les lavements et les purgatifs.

Si les doulears sont assez vives, on donne de Yopiam sous forme de pilules d'extrait thébaïque ou mieux d'injections sous-cutanées de morphine.

Contre les vomissements, on fait sucer de petits fragments de glace.

S'il y a de la dépression des forces, ou si la diète est prolongée, on fait des injections sous-cutanées de sérum artificiel et au]besoin d'huile camphrée.

Ce traitement, rigoureusement appliqué, amène dans la majorité des cas une amélioration rapide. Si celle-ci se maintient, on donne, après 24 ou 48 heures, de Veau par cuillerée toutes les 2 heures, puis toutes les heures 1/2, puis toutes les heures, et on augmente ensuite les doses. Plus tard, si l'amélioration continue, quand la fièvre est tombée, on commence la réaUmentation d'une façon prudente avec de l'eau d'orge ou de riz, du lait, du bouillon de légumes ou de poulet. Enfin on permet des bouillies et des panades légères, plus tard des purées, un œuf, etc.

Si, au 8« ou 10^ jour, il n'y a pas eu de selle spontanée, on met un suppositoire à la glycérine, on donne de petits lavements d'eau glycérinée ou d'huile et de faibles doses d'huile de ricin.

Il va sans dire que les détails du traitement doivent varier suivant les formes cliniques.

B. Traitement chirurgical. — Pour certains médecins et chirurgiens, toute appendicite aiguë doit être opérée aussitôt que faire se peut. Pour la plupart V opportunité de Vintervention doit être discutée.

1° Intervention à chaud. — Elle doit être pratiquée le plus tôt possible au cas de péritonite généralisée ; cependant certains chirurgiens, Jalaguier entre autres, n'opèrent pas la péritonite septique diffuse.

Dans Vappendicite avec péritonite enkystée péri-appendiculaire , les avis sont partagés : d'après les uns, il faut opérer, si après 48 heures de traitement rigoureux il n'y a pas d'amélioration (Brun et Veau); d'après les autres (Jalaguier, etc.), il vaut mieux attendre davantage. Il y a, croyons-nous, intérêt à ouvrir les foyers suppures dès qu'il y a du pus collecté, si la fièvre persiste, si la tuméfaction augmente.