TROISIÈME CLASSE

MALADIES DU FOIE, DE LA RATE, DU PANCRÉAS, DU PÉRITOINE ET DES GANGLIONS MÉSENTÉRIQUES

cm PITRE PREMIER

Le foie, dont riiiiportaiice pendant la vie intra-utérine est si grande, est particulièrement développé et actif chez l'enfant. Son poids absolu est en moyenne : 42o gv. cliez le nourrisson, 3:20 gv. à \ an, 460 gv. à 3 ans, 590 gr. à 5 ans, 750 gr. à 10 ans. Son poids relatif est de 4/20^ à 4/23® du poids du corps chez le nouveau-né et, chez l'adulte, seulement de 4 33" ou 4 34^

].' exploration clinique se fait par la percussion et la paljxUioii. Le bord supérieur de la matité hépatique traverse, comme chez l'adulte, la liiine axillaire droite au niveau du 'r- espace intercostal ou de la 7^ côte et la ligne mamelonnaire au niveau du ¥ espace intercostal. Le bord inférieur atteint presque l'ombilic et déborde notablement le rebord costal à la naissance ; il ne correspond à ce rebord qu'à partir de 6 ou 8 ans; mais il y a, sous ce rapport, de grandes différences individuelles tenant à la conformation du thorax. La matilé verticale augmente régulièrement jusque vers 44 ans ; elle mesure, sur la ligne mamelonnaire, 4 à 6 centimètres jusqu'à 10 mois, 6 ou 7 centimètres vers 5 ans et, après 8 ans, correspond approximativement en centimètres au

nombre d'années de l'enfant (Dauchez), sans dépasser 14 centimètres.

L'examen histologique montre quelques particularités chez le nouveau-né. La lobiilation manque ou est peu marquée. Les travées hépatiques sont irrégulières, rarement formées de cellules placées bout à bout comme chez l'adulte; généralement elles sont constituées par des groupes de 4 à 10 cellules ou poussent des bourgeons latéraux (E. Terrien). Le tissu conjonclif est plus abondant que chez l'adulte; les capillaires sont distendus (Hutinel), ont un diamètre un peu inférieur ou égal à celui des travées hépatiques (Terrien). Il existe de petits amas de cellules rondes qui peuvent persister jusque vers 6 mois (Herlitzka).

Au point de vue physiologique, le foie a une action d'arrêt pour le glucose plus marquée que chez l'adulte : tandis que chez ce dernier, la glycosurie alimentaire apparaît avec 3 gr. 50 ou 4 grammes de glucose par kilogramme du poids du corps (Evoli), elle se montre seulement avec 6 gr. SO ou 7 grammes chez tes^ enfants de 4 à 6 ans ( Finizzio), avec des doses supérieures à 6 grammes (Nobécourt), à 5 grammes (Terrien) chez les enfants plus jeunes.

La sécrétion biliaire commence dès le 3^ ou 4^ mois de la vie fœtale. Citez le fœtus, la bile, qui passe en partie dans le tube digestif, s'élimine principalement par la voie sanguine : aussi la ckoléinie fœtale est-elle plus marquée que celle de la mère; le sang du nouveau-né contient 2 fois plus de bilirubine que le sang du cordon et 3 fois plus que le sang maternel. Mais, après la naissance, la cholémie physiologique de Venfant a le même taux que chez les enfants plus âgés et les adultes jeunes (Gilbert et Herscher;. Vexamen des fèces renseigne sur le fonctiontieraent de la sécrétion biliaire (p. 130).

La fonction anti-toxique semble être particulièrement active chez les jeunes sujets (Pétrone, E. Terrien).

Etiologie générale. — Les causes des altérations hépatiques^ chez Tenfant comme chez l'adulte, sont : l'Mes infections elles intoxications endogènes ou exogènes ; 2° les troubles mécaniques de la circulation; 3° les parasites animaux ; 4° les néoplasmes. Mais toutes n'ont pas, chez l'enfant, la même importance que plus tard. Les néoplasmes hépatiques, les lésions dues aux poisons exogènes (alcool, plomb, phosphore, etc.), aux auto-intoxications relevant de la goutte, du diabète, etc., sont beaucoup plus rares que chez l'adulte. Par contre, les parasites ani-

'maux s'observent assez souvent et surtout interviennent fréquemment les affections digestives et respiratoires, les infections générales ; ce sont là les grandes causes désaffections hépatiques de l'enfance.

Certains enfants ont un foie pFédisposé à subir l'action de ces différents processus par les tares héréditaires qui lui créent une susceptibilité particulière. Objectivement, ces tares se traduisent tantôt par des signes d'hypoactivité hépatique (tendance à la constipation, faible coloration des fèces, etc.), tantôt par le tempérament bilieux, \sl cholémie familiale {Gilbert et Lereboullet). Elles se font sentir pendant toute la vie, mais ont leur maximum d'action chez le nouveau-né et le nourrisson. A la naissance peuvent en outre exister des lésions 'la foie causées pendant la vie fœtale par les infections, les intoxications et les affections hépatiques de la mère : il suffit de mentionner le foie des hérédo-syphilitiques et les altérations des cellules hépatiques chez les fds des femmes éclamptiques (Bar). L'expérimentation a d'ailleurs démontré que les hépalo- (oxines maternelles déterminent des lésions hépatiques chez le fœtus (Charrin et Delamarre).

Anatomie pathologique générale. — Les infections et les intoxications réalisent dans le foie des lésions qui varient d'une part suivant la nature de l'agent causal, d'autre part et surtout suivant Lactivité, la quantité et la durée d'action de cet agent. Les agents très actifs ou les doses fortes provoquent des modifications vasculaires, des altérations de la cellule hépatique, des afflux leucoc\ tiques; les agents peu actifs ou les doses faibles déterminent à la longue des dégénérescences cellulaires et des réactions conjonctives, des cirrhoses. Ce sont surtout les faits de la première catégorie que l'on ob- «qrve chez l'enfant et notamment les altérations caractérisant \e foie infectieux. Ceux de la seconde catégorie consistent principalement en modifications des cellules; les cirrhoses hépatiques sont, sinon exceptionnelles, au moins beaucoup moins fréquentes que chez l'adulte (Rilliet et Barthez, Frerichs, West, etc.); on n'observe en moyenne qu'un cas de cirrhose pour 1.000 enfants (Neureutter, Hutinel et Auscher^). Les cirrhoses les plus fréquentes dans le jeune âge sont celles qui dépendent de la stase veineuse sus-hépatique, à laquelle

1, Ce chiffre est peut-être trop faible pour certains pays A Munich, Tœdlen trouve la cirrhose 1,4 fois sur 100 autopsies; dans presque la moitié des ■cas elle est latente.

NoBÉcocRT. — Précis de médecine des enfants. 18

s'ajoutent des actions toxiques ou infectieuses, tuberculose et syphilis notamment (cirrhoses cardiaques et cardio-tube rciileases), les cirrhoses biliaires, la cirrhose syphilitique; les cirrhoses alcooliques et les autres cirrhoses sont plus exceptionnelles.

Dans toutes les affections hépatiques, la voie d'apport du germe ou du poison, artère hépatique, veine porte, canaux biliaires, lymphatiques, la zone d'action des troubles mécaniques (veines sus-hépatiques) règlent la localisation des processus. Il faut, en outre, chez le nouveau-né, tenir compte de la veine ombilicale, par où les germes arrivent au foie au cours des maladies de la mère et des infections de l'ombilic.

En dehors des lésions banales, il existe des lésions infectieuses spécifiques, qui empruntent à l'âge du malade quelques particularités (tuberculose, syphilis, etc.), des altérations parasitaires (kystes hydatiques) et des néoplasmes.

Symptomatologie générale. — Chez l'enfant comme chez l'adulte, le foie traduit sa souffrance ou celle de son enveloppe péritonéale par des douleurs, par des troubles du chimisme hépatique, par Victére et par les modifications du contenu intestinal qui s'y associent, par des changements de volume, par des troubles circulatoires, par des altérations de l'état général et des autres organes notamment de la rate. Les groupements de ces symptômes, leur évolution, les notions étiologiques conduisent au diagnostic.

Parmi les conséquences des maladies du foie propres à l'enfance, il faut noter les troubles de la croissance, Vinfantilisme liépatique (Hutinel, Gilbert et Fournier, Lancereaux, etc.) et les troubles de Vossijicalion, qu'on observe dans les lésions chroniques.

Pronostic. — Dans l'enfance, les troubles et les lésions hépatiques constituent le plus habituellement des manifestations secondaires qui viennent compliquer des affections multiples et souvent en aggravent le pronostic. Quand ils deviennent prédominants et constituent des maladies proprement dites, celles-ci comportent un pronostic qui diffère pour chacune d'elles.

Traitement. — Le traitement des maladies du foie dans l'enfance comporte :

1" Le traitement de la maladie causale;

^'^ La suppression des causes d'irritation de la cellule hépatique p<ir les poisons intestinaux : régime lacté, sauf certaines indi-