Brouardel^ ouvrage cité

ciale, et à la coloration noire que leur donne Tacide osmique. L'embolie graisseuse est une cause peu fréquente de mort subite dans le sens médico-légal, car elle survient après un traumatisme qui est la première cause de la mort, la seule intéressante au point de vue des responsabilités. Néanmoins, il peut être utile dans certains cas de montrer que la mort s'est produite par ce mécanisme» qui constitue une complication directe du traumatisme.

Catarrhe suffocant, œdème pulmonaire. — Il se manifeste par une quantité abondante de liquide écumeux, qui remplit toutes les voies aériennes. On Tobserve assez fréquemment chez les très jeunes enfants, et quelquefois aussi chez les vieillards, chez certains cardiopathes, comme complication de Taortite aiguë. L'œdème pulmonaire accompagne souvent; mais non toujours, la congestion des poumons.

S IV. — Mort subite par lésions intracrftnif -^^^ ^^

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Signalons d'abord les hémorragies occasionn* ir les fractures du crâne ac^mpagnées de rupture i rtère méningée. En pareil casj il existe entre la dure-m ^t l'os un épanchement de sang coagulé dont la forme e ds dimensions sont toujours à peu près les mêmes, l caillot est représenté par la planche I, empruntée ^ l'atlas d'Hoffmann.

Comme le sang doit décoller la dure-mère, l'épancjiement se fait assez lentement, et la compression cérébrale qui s'établit ainsi peu à peu ne se manifeste pas tout d'abord par des symptômes bien apparents. 11 en résulte que si la fracture n'a pas occasionne en môme temps une commotion cérébrale violente, la blessure peut sembler d'abord peu grave. Voici un exemple, pris parmi plusieurs autres. P..., écolier, 14 ans^ recjoit d'un de ses camarades pendant la récréation, à 11 heures du malin, un coup d'échasse sur la tête. 11 ne paraît d'abord pas malade,

fia fie If A

MORT SUfilTK PAR LESIONS INTRACRANIENNES 95

mais à midi un quart» au réfectoire, il est pris de vomissements ; il perd connaissance à 1 heure et meurt à 3 hei/resl Il y avait une fracture linéaire à la région temporo-pariétale droite, avec un caillot de 45 centimètres cubes entre la dure-mère et Tos.

Bien que le fait soit beaucoup plus rare, il peut arriver qu'un traumatisme occasionne la rupture de Tartère méningée sans fracturer le crâne. Nous en avons vu un seul cas chez un homme qui était mort presque immédiatement à la suite d'une chute sur la tête.

Il arrive plus souvent qu'un traumatisme crânien qui n'a pas fracturé le crâne occasionne des hémorragies méningées qui, cette fois, proviennent de petits vaisseaux et ne forment plus le caillot unique décrit précédemment, mais forment des foyers extra ou (plus souvent) intra-duremériens répartis çà et là. Nous avons vu chez un enfant de 9 ans, qui avait reçu à diverses reprises des contusions ayant produit de nombreuses ecchymoses du cuir chevelu, une couche de sang coagulé recouvrant toute la surface des hémisphères cérébraux.

Ces hémorragies méningées peuvent aussi rester latentes et quelquefois fort longtemps. Sous ce rapport, le fait le plus remarquable que nous avons observé est le suivant Bil..., ouvrier, âgé de 55 ans, tombe de la hauteur d'un étage le 9 août. On constate des contusions au côté gauche du thorax, mais aucun phénomène cérébral, et il se rend régulièrement à la consultation du médecin qui déclare qu'il pourra reprendre son travail le 29 septembre. Mais dès le 25 du môme mois, il se plaint de céphalalgie ; il s'alite le 29 ; le 3 octobre, le médecin constate une hémiplégie droite incomplète, survenue petit à petit sans aucun phénomène apoplectique ; puis il tombe dans un état semicomateux, et meurt le 21 octobre. On croyait à un ramollissement cérébral sans relation avec Taccident. Mais à Tautopsie, on trouva, outre sept côtes fracturées, un épanchement de sang en partie liquide, en partie à l'état de caillots cruoriques ou fibrineux, situé entre la dure-mère et l'os, principalement du côté gauche, comprimant fortement l'hémisphère cérébral de ce côté. Il n'y avait ni fracture du

crâne, ni lésions des méninges et des vaisseaux encéphaliques.

Une autre catégorie d'hémorragies comprend celles qui se produisent chez les individus atteints de pachyménîngite, affection qui résulte ordinairement de l'alcoolisme chronique, et qui peut rester plus ou moins latente. Anatomiquement, la pachyméningite est constituée par la présence sur la face interne de la duré-mère de néo-membranes parcourues par des vaisseaux dont les parois sont habituellement molles et friables. Ces vaisseaux se rompent donc facilement, tantôt spontanément, tantôt sous Tinfluencé d'une cause occasioHnelle. Cette cause est parfois un coup, même peu violent, porté sur la tête ; souvent aussi les vaisseaux se rompent parce qu'il se produit une congestion des méninges; il est certain que Tivresse est susceptible d'amener cette congestion et Thémorragie consécutive ; peutêtre en est-il de même pour la colère ou une autre émotion violente. ,

En Tabsence de pachyméningite antérieure, l'hémorragie méningée peut encore se produire pendant une intoxication alcoolique aiguë. Il n'est pas rare de trouver cette lésion chez les individus morts d'ivresse.

Dails cette catégorie d'hémorragies méningées, on retrouve encore parfois un délai très notable entre le momentoù agit la cause occasionnelle et celui où apparaissent les premiers symptômes graves. Nous avons eu l'occasion d'appliquer cette donnée dans le cas suivant. Un certain B... en état d'ivresse entre dans un restaurant de nuit ; il fait du tapage, prend à partie un des soupeurs, M. X... qui, en le repoussant violemment, le jette à terre. L'ivrogne sort, va ensuite boire dans un autre cabaret, puis rentre chez lui et se couche ; le lendemain matin on le trouve mort dans son lit: A l'autopsie, nous constatons une hémorragie méningée. M. X... fut poursuivi en justice; il prétendit que ce n'était pas la chute dans le restaurant qui avait occasionné l'hémorragie méningée, car celle-ci n'aurait pas permis l'accomplissement des divers actes qui avaient suivi. Nous déclarâmes que cette objection n'était pas fondée, tout en reconnaissant que

MORT SUBITE PAR LESIONS INTRAGRANIBNNES 97

nous ne pouvions dire à quel moment avait débuté Thémorragie.

Quand on constate à l'autopsie, en même temps qu'un épanchement dans les méninges, des traces de contusions sur la tête, il y a toujours lieu de soupçonner que l'hémorragie méningée résulte d'un traumatisme. Il ne faut pas oublier cependant qu'au moment où les effets d'un épanchement intracrânien commencent à se faire sentir, l'individu, pris de vertiges ou perdant connaissance^ tombe quelquefois de façon à se blesser à la tête. Nous avons eu plusieurs fois à faire ce diagnostic différentiel, dont on trouve les éléments dans le siège et la nature des blessures, mais qui ne peut être toujours sûrement établi.

Rupture (Tanévrismes des artères basiîaires. — C'est là une cause de mort subite dont nous n'avons vu aucun exemple, mais qui, cependant, n'est pas très rare, puisque le professeur Hoffmann (de Vienne) en a observé 75 cas dans sa pratique qui est, il est vrai, fort étendue *. Ces anévrismes siègent le plus souvent sur les artères sylviennes, puis sur les carotides, la communicante antérieure, la basilaire, les vertébrales. Leur volume varie de celui d'une tête d'épingle à celui d'une noix, et au delà. Ils sont souvent indépendants \ de l'athérome, ce qui explique sans doute qu'on les rencontre parfois chez des enfants. Leur symptomalologie est nulle jusqu'au moment de la mort; quelquefois cependant celle-ci est précédée de symptômes qui ont pu faire soupçonner un empoisonnement dans certains cas. On comprend combien il est important de rechercher, dans chaque cas d'hémorragie méningée, l'existence de ces anévrismes, surtout quand on a constaté des traces de coups à la tête, puisqu'alors le traumatisme n'est plus qu'une cause occasionnelle, et que la responsabilité de celui qui a porté les coups se trouve singulièrement diminuée.

La congestion cérébrale (^si signalée comme une cause fréquente de mort subite. Cette congestion, pour être ad-

\. HofitaianD, Communie, à la 66« assemblée des naturalistes et mé' decins allemands, à Vienne, septembre 1894.

ViBSRT. Médecine légale. 7" éi/7. 7

9o MORT SUBITE

mise, doit se manifester à Tautopsie par des signes bien tranchés, la réplétion et Tinjection des plus fins rameaux vasculaires des méninges, le piqueté rouge abondant de la substance cérébrale. Il ne faut pas oublier que sous des influences très diverses, pendant Tagonie, après la mort et quand la putréfaction est déjà commencée, il peut s'accumuler dans les gros et les moyens vaisseaux des méninges une grande quantité de sang, sans qu'il y ait cependant une véritable congestion de Tencéphale.

Il y a lieu de répéter, à propos de la congestion cérébrale, ce qui a été dit de la congestion pulmonaire. Les causes les plus diverses peuvent amener Thyperhémie de l'encéphale, et c'est surtout la détermination de ces causes qui a de l'intérêt dans une expertise, qui constitue le véritable diagnostic médico-légal. Dans les cas où la congestion cérébrale existe seule, la tâche du médecin consiste à rechercher dans quelles circonstances l'individu a succombé et à apprécier si ces circonstances peuvent expliquer la mort sans autres lésions anatomiques. Il en est notamment ainsi pour Tépilepsie et d'autres affections convulsives, pour les congestions qui surviennent quelquefois dès le début de la paralysie générale avant qu'il n'existe d'autres lésions notables, etc.

Les troubles de la circulation de Vencéphale, occasionnés par des thromboses et un état de dégénérescence alhéromateuse très étendue des vaisseaux, peuvent entraîner rapidement la mort et sans que celle-ci ait été précédée longtemps à l'avance de symptômes alarmants. Nous avons vu deux exemples très nets de cette cause de mort chez des vieillards ; l'un d'eux, bien qu'ayant des thromboses multiples, avait semblé peu malade jusqu'aux six ou huit dernières heures de sa vie.

Lésions traumatiques du crâne. — Ces lésions amènent quelquefois une mort réellement subite et imprévue, parce qu'elles peuvent être supportées à peu près impunément pendant plusieurs jours ou môme plusieurs semaines, avant (juc n'éclatent des symptômes graves et très rapideni(*nl mortels, dont la véritable cause est oubliée ou méconnue.

MORT SUBITE PAR LESIONS INTRA.CRANIENNES 99

Cilons d'abord les plaies pénétrantes du crâne qui peuvent n'occasionner d'abord aucun symptôme jusqu'à ce qu'il se développe une méningite rapidement mortelle. En voici deux exemples. — Dans une rixe, un conducteur de bestiaux, âgé d'environ quarante ans, et très vigoureux, est frappé entre les deux yeux avec un coup de poing en fer ; il continue quelque temps la lutte, puis reprend son travail, auquel il se livre toute la journée; le lendemain, au moment où il faisait entrer des bœufs dans un wagon, il tombe subitement et meurt en quelques instants. Il existait une petite plaie cutanée et au-dessous, entre lesdeux bosses frontales, se trouvait le point de départ de plusieurs traits de fractures. Le cerveau était intact, ainsi que la duremère, mais il existait une méningite suppurée. — Un homme reçoit un peu au-dessous de l'œil un coup porté avec un parapluie dont le manche très fin (parapluie aiguille) pénètre le long de la paroi interne de Torbite, sans léser l'œil, et perfore la paroi supérieure de celle-ci, sans atteindre le cerveau. Cet homme ne paraît d'abord pas malade ; mais deux jours après il entre à l'hôpital et meurt le 3* jour ; il avait une méningite de la base.

Le cerveau lui-même, au moins dans certaines de ses régions, peut supporter des blessures, même profondes, sans qu'il en résulte de troubles notables. Après un délai variable, apparaît une inéningo encéphalite promptement mortelle. Les faits de ce genre ne sont pas très rares; voici quelques-uns de ceux que nous avons observés. Un garçon de douze ans et demi tombe sur la tête et se fait une plaie qu'on panse simplement avec un peu de diachylon ; il retourne dès le lendemain à l'école, qu'il continue à fréquenter pendant seize jours ; il se plaint alors de violents maux de tête et meurt huit jours après. On trouve à l'autopsie, au-dessous du cuir chevelu et à la partie inféro-postérieure du pariétal gauche, une fracture du crâne de un centimètre et demi de diamètre ; la substance corticale du cerveau était légèrement entamée à ce niveau ; il existait une méningo-encéphalitc suppurée. — Un jeune homme est frappé d'un coup de couteau ou d'un autre instrument au niveau du pariétal gauche; le lendemain,

il est assez bien pour qu'un médecin déclare dans un rapport que la blessure n'entraînera qu'une incapacité de travail d'une dizaine de jours. Cependant, cinq jours après, il entre à Thôpital, ayant, paraît-il, de l'aphasie et une hémiplégie droite, et meurt au bout de trois jours ; la plaie avait pénétré profondément dans le cerveau, un peu en arrière de la circonvolution pariétale ascendante et au-dessus du pli courbe. — Dans d'autres cas, le développement de la méningo-encéphalite est bien plus tardif. Un projectile logé dans le cerveau peut y rester et être même parfaitement toléré pendant des mois ou des années, et produire au bout de ce temps une encéphalite très rapidement mortelle.

Tumeurs et abcès du cerveau, — Les tumeurs et les abcès du cerveau peuvent n'entraîner que des troubles de la santé relativement légers ou à peu près nuls et tuer subitement. Il en est de môme de la carie du rocher consécutive aux affections de l'oreille moyenne, qui peut entraîner une méningite et la suppuration du cerveau avec des accidents éclatant brusquement et entraînant la mort en peu de temps. Sous l'influence de la carie des parois de la caisse du tympan, on a vu quelquefois se produire aussi l'ulcération de la veine jugulaire entraînant la mort par hémorragie.

Hémorragie cérébrale, — L'hémorragie cérébrale est rarement l'occasion d'autopsies médico-légales, parce qu'elle est assez facile à diagnostiquer avant la mort et qu'elle n'éveille pas souvent le soupçon d'un crime. L'expert n'intervient guère que lorsque personne n'a assisté à l'agonie ni au début des accidents, ou bien lorsque le cadavre porte en môme temps des marques de contusions ou d'autres blessures. Nous avons vu une femme de 72 ans atteinte d'hémorragie cérébrale dans les conditions suivantes. Un cambrioleur entre dans la mansarde qu'elle habitait ; il prétend n'avoir pas frappé la femme, et s'être enfui dès qu'ill'a vue ; mais en se retirant il ferme la porte avec la clé restée dehors. La femme pousse aussitôt des cris, les voisins arrivent immédiatement, enfoncent bientôt la porte et trouvent la femma

MORT SUBITE PAR LESIONS DE l' APPAREIL DIGESTIF iOl

étendue sur le plancher avec une hémiplégie droite. A l'autopsie nous avons trouvé, outre Thémorragie cérébwrt^, des contusions sur les membres du côté droit et une ecchymose du genou gauche. Nous n'avons pu dire si ces contusions résultaient de coups ou de la chute occasionnée par rictus cérébral. — Rappelons à ce sujet que rhémorragie cérébrale peut produire par elle-même des ecchymoses épicrâniennes, comme elle en produit parfois sous la plèvre, sur la muqueuse stomacale, etc.

§ V. — Mort subite par lésions de l'appareil dig:estif.

L'ulcère de Vestomac peut amener une hémalémèse mortelle ou une péritonite par perforation, sans avoir déterminé auparavant de troubles de la santé. La lésion, absolument latente, ne se révèle qu'au moment où elle frappe mortellement; elle donne souvent lieu alors à des soupçons d'empoisonnement. M. Grasset a pu rassembler une vingtaine de cas de ce genre*. Nous avons observé personnellement plusieurs cas de mort subite et imprévue dus à cette cause. L'un de ces cas concerne un cocher qui avail été pris tout à coup sur son siège d'une douleur atroce qui l'avait obligé à lâcher les rênes. Ses chevaux s'étaient alors emportés, il avait été précipité à terre, et dans sa chute s'était fait des blessures suffisantes pour entraîner la mort. Mais à l'aulopsie on trouvait aussi une perforation toute récente d'un ancien ulcère de l'estomac. Il s'agissait de savoir si une C'^ d'assurances contre les accidents devait payer une indemnité à la famille du cocher. Il y eut, croyons-nous, un arrangement amiable.

On ne confondra pas l'ulcère perforé avec les perfora lions post moHem qu'on observe parfois sur Testomac- Ces dernières ne s'accompagnent d'aucune trace d'ulcère (adhérences, induration, épaississement des bords) ; elles

1. Grasset, Observations d'un ulcère latent de restomac pouvant simuler un empoisonnement (Annales d'hyg. pubL et de méd. lég.^ 1877, 2* série, XLVIII).

iOâ MORT SUBITE

n'offrent pas d'épanchemeni sanguin ; elles siègent presque toujours au point le plus déclive, là où les matières alimentaires se sont accumulées.

Signalons encore la mort subite par rupture de varices œsophagiennes *.

La perforation de Vintestin a été observée dans quelques cas dans le cours d'une fièvre typhoïde ambulatoire ou peu de temps après la guérison de celle maladie. Nous avons vu aussi un cas où la rupture s'était faite au niveau de la cicatrice encore récenle d'une plaie de Tinteslin par coup de couteau (la guérison remontait à environ un mois et demi ou deux mois, croyons-nous).

Chez de 1res jeunes enfants, nous avons cru pouvoir attribuer la mort, dans deux cas au moins, à une fièvre typhoïde qui n'avait pas paru troubler gravement la santé. Mais il importe de savoir que chez les jeunes enfants, à partir des deux ou trois semaines qui suivent la naissance^ on trouve très fréquemment les plaques de Peyer volumineuses, blanches, saillantes et très apparentes. Une telle constatation ne peut suffire pour établir le diagnostic de fièvre typhoïde ; il faut que les plaques soient ulcérées ou du moins très congestionnées, que les ganglions mésenlériques soient tuméfiés et hyperhémiés.

U étranglement intestinal peut être aussi une cause de mort survenant très rapidement et dans des circonstances qui appellent Tatlention de la justice. Il est bon de mentionner à ce sujet que chez les jeunes enfants et, plus rarement, chez les adultes, l'invagination de l'intestin se produit quelquefois, en un ou plusieurs points, pendant l'agonie qui termine une maladie quelconque. On reconnaît facilement que la mort n'a pas été produite par cette cause ; le bout supérieur de l'intestin n'est pas distendu par des gaz ; au niveau de l'invagination, la tunique séreuse a un aspect tout à fait identique à celui qu'elle présente sur d'autres points ; enfin, il n'existait aucun symptôme d'étranglement pendant la vie.

L'obstruction intestinale par accumulation énorme