BLESSURES DE LA POITRINE

Les blessures de la poitrine sont des pla'es, le plus souvert pénétrantes, faites par armes à feu (revolver:, usils de cliasse), par instruments à la fois piquants et tranchants (couteau, poignard, ete. ) : ce Sont en outre des contusions résultant de coups, de chute, d'écrasement, etc., et accompagnés où non de lésions des organes protos.ds.

Les plaies non pénétrantes ne présentent guère de gravité: les contusions violentes de la région prévordiale peuvent amener l'arrêt uu coeur (syncope), alors même qu'il ne s'est produit aucune lésion de cet organe.

Une conségence fréquente de ces contusions est la fracture de :Ôtes ;: mais celle+i ne comporte pas par elle-même un pronostic

grave: le danger provenant des déchirures concomitantes de la plèvre «t du poumon,

Les plaies pénétrantes comme aussi les contusions de la poitrine, peuvent atteindre le péricarde, le coeur, les poumons et les plèvres. Ces blessures doivent être étudiées séparément dans chacun de ces orgares,

a) Blessures du péricarde. On comprend que les blessures du péricarde se présentent rarement isolées, surtout lorsqu'elles résultent d'un coup de feu, d’un coup de couteau, d’un écrasement, etc; iais il arrive que la contusion de la région précordi 'e ne se marque qu'au péricarde, par des ecchymoses, par un hématome, par une déchirure, auxquelles lésions succède l'inflammation, soit aiguë, soit chronique (péricardite traumatique), avec ses conséquences.

b) Blessures du coeur. Le ventricule droit, à cause de sa situation anatomique, est le siège le plus fréquent des blessures du coeur par instruments piquants, piquants et tranchants et par armes à feu; sons en outre, que la faiblesse de ses parois fait que la rupture traumatique du coeur a leu surtout à son niveau, tandis que la rupture spontanée se fait au coeur gauche.

Les plaies pénétrantes du cœur peuvent n'intéresser qu’une partie de la paroi: plus souvent, elles se terminent dans le coeur, ou cneore traversent la paroi opposée; il en est ainsi notamment des plaies pénétrantes faites par armes à feu, dont on peut suivre le trajet à travers un ou plusieurs organes.

Les instruments simplement piquants produisent ici des fentes dont la direction varie avec celle des fibres traversées: les instruments à la fois piquants et tranchants coupent les fibres et souvent, en pusieurs directions, ce qui s'explique var les contractions du coeur au moment où l'instrument y est enfoncé.

Is plaies pénétrantes du coeur sont parmi les plus dangereuses pour la vie, Si, en effet, l’on excepte les cas assez rares de guérison spontanée, et les cas plus fréquents dont la guérison a pu étre obtenue grâce à une intervention chirurgicale, on peut dire que ces blessures entraînent généralement la mort, soit immédiate, soit rapide, soit tardive.

La mort immédiate est attribuable à une syncope ou à une Jésion très-étendue de l'organe; la mort rapide, plus fréquente, résulte, soit de l’hémorrhagie qui trouve alors une issue facile à l’extérieur, dans les plèvres, ete., soit de l'obstacle apporté aux mouvements du coeur par la coagulation rapide du sang dans le péricarde; la mort a lieu tardivement Jar complications infectieuses, ou bien par le fait que la plaie du coeur, pour différentes raisons: étroitesæ, obetruetion par un caillot ou par de la graisse, ete., n’a pu donner lieu *mmédiatement à l’hémorrhagie fatale.

On conçoit facilement que, lorsque la mort a été tardive ou mé-

me simplement rapide, l'individu ait pu accomplir certains actes tels que, se défendre, poursuivre son ennemi, etv,

On æ souviendra que les blessures du coeur fuites avec des ins truments délicats et aseptiques teis que, les aiguilles axpiratrives, ne présentent guère de danger immédiat mn éloigné,

Les contusions de la poitrine et particulièrement de la région P.écordiale, peuvent atteindre le coeur sans lésion aucune de lu paroi,

Les contusions vivlentes, soit locales : coup de pied de cheval, par exemple; soit générales: évrasement, chute d'un lieu élevé, détermiuent des ruptures du coeur ainsi que des autres organes thoraciques : poumons, plèvres, gros vaisseaux, La mort et nlors ordinairement très-rapide,

On comprendra facilement que, lorsque le coeur est déjà atteint d'un processus pathologique (myocardite chronique, coronarite) ; lorsque l’aorte en particulier, est le siège d'inflammation chronique (aortite, anévrisme, athérome) la rupture de ces organes Puisse æ faire spontanément ou sous l'influence d'un traumatisme léger.

Mais les lésions ordinairement produites au coeur par les contutusions thoraciques légères sont : les echymoses péricardiques et en- ‘locardiques, les déchirures de l’endocanle, et, de même que par l’effort subit et anormal, les ruptures de cordages, de piliers et de valvules.

Comme l'effort violent et la contusion thoracique peuvent déjà, Sins production de lésions cardiaques, aggraver une cardiopathie antérieure, il est à peine besoin de dire que le même résultat est encore p'us à craindre, lorsque leffort où la contusion viennent ajouter aux lésions préexistantes, des lésions nouvelles,

Dans un coeur sain, les lésions cardiaques consécutives à la con- ‘üsion thoracique ou à l'effort, engendrent des cardiopathies: endocardite aiguë, endocardite chronique, insuffisance orificielle,

c) Blessures des plèrres et des poumons. Elles résultent, comme celles du coeur, des contusions thoraciques, des coups de fen, de l'action des instruments piquant, piquants et tranchants,

Parmi les plaies pénétrantes, celles faites par des instruments piquants délicats, comme les aiguilles, ne déterminent en général, au- “une conséquence grave, excepté toutefois lorsque l’instrument est septique.

Dans les plaies pénétrantes plus volumineuses comme selles faites Par un couteau, un projectile, ete, et où, par conséquent des bron- “hes et des vaisseaux plus importants sont ouverts, le danger immédiat provient surtout de Fhémorrhagie, mais aussi de ja production «u pneumothorax et de l'emphysème sous-cutané.

L’hémorrhagie a lieu à la fois, dans la plèvre où elle est particulièrement abondante, à l'extérieur (c'est-à-dire par la plaie) où elle

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st en général peu abondante, enfin par la bouche (hémoptysie) d'où e sang est projeté avec plus où moins de violence par les accès de toux.

Le pneumothorax et l'épanchement considérable de sang dans Je plèvre, en immobilisant subitement le poumon, déterminent l'asphyxie, Done, dans les plaies pénétrantes de la plèvre et du pou. mon, la mort immédiate résulte, soit de l’hémorrhagie, soit de l'asphyxie; mais si le sujet échappe aux premiers effets de la blessure, ve le-c1 peut avoir des suites variables:

a. Elie peu: guérir complétement et sans complication, 11 en et ainsi des blessures de petites dimensions, et parfois aussi de celles plus étendues, faites par les instruments piquants et tranchants, n'ais dont les désordres sont moins considérables et les dangers d'infection moins grands que dans les biessures par projectile, qui, elles, se compliquent souvent de la présence de corps étrangers: bourre, esquille osseuse, débris de vêtements, ete,

lurs les exc mples sont nombreux où des projectiles et d’autres corps étrangers sont demeures dans les poumons, sans donner lieu à Aucun accident.

b. Elle peut se compliquer d'acidents infectieux: p'eurésie purulente, abcès, ete, dont les conséquences sont au moins sérieuses.

Les traumatis.es avant porté sur le thorax, tel que coups, chute de haut, écrasement, ete., ont pour effet de contusionner les poutons, même sans déterminer de lésions de la paroi (parties molles et squelette). Les fractures de côtes se produisent avec plus de facilité chez les personnes âgées que chez les enfants.

Au point de vue anatomo-pathologique, la contusion pulmonaire +6 présente sous des aspects où degrés différents, suivant l'intensité du traumatisme: tantôt le poumon est déchiré ainsi que la plèvre, sur une étendue considérable; tantôt la rupture n'a lieu que dans l'intérieur du poumon et sur une petite étendue, constituant là un foyer clos de sang coagulé; tantôt enfin on ne trouve qu’une ecchymose située sous la plèvre, et généralement à la partie externe des lobes.

La cont sion pulmonaire siège le plus souvent, au point même où a porté le traumatisme, mais elle peut aussi se montrer en un endroit assez éloigné de ce point.

Les symptômes de la contusion pulmonaire varient suivant l'intensité de la lésion. Dans les cas de déchirures du poumon et de la plèvre, il existe de l'hémopneumothorax, de l’emphysème sous-cutané et, de même que dans les cas de déchirures du poumon seul, de la douleur thoracique, de la dyspnée et enfin de l’hémoptysie,

Celle-ci est de règle, mais peut manquer même dans les déchirurs étendues. Elle apparaît en général immédiatement après la production de la lésion, mais ele peut retarder de quelques jours, surveair par acces et se prolonger pendant des mois (Vibert), simulant ainsi la tuberculose.

Cette dernière affection peut d’ailleurs venir compliquer lu 1ésion pulmonaire traumatique (voir tuberculose traumatique).

Les autres complications traumatiques de la contusion pulmonaire sont: la pneumonie, la pleurésie, la gangrène.

La production de ces diverses affections traumatiques est due à l'infection du foyer sanguin intra-pu'monaire ou intru-thoracique per les microbes saprophytes du poumon, où par ceux qui y peuvent être introduits au moment du traumatisme, Un comprend qu'elles sont d'autant plis facilement rattachées au traumatisme que leur invasion suit de plus près ce dernier (12 à 13 heures, dans les cas de pneumonie; 5 à 6 jours seraient un délai trop long).

I! faut en plus, que le traumatisme ait frappé la poitrine et non un endroit éloigné, que l’inflammation siège non-serlemenc au poumon correspondant au côté du thorax traumatisé, mais autant que possible, à la partie du poumon correspondant au point du thorax contusionne,

4°—Blessures de l'abdomen.

Jæs plaies pénétrantes de l'abdomen sont produites par les armes à feu, par les instruments piquants, piquants et tranchants. Elles sont fréquentes et résultent presque toujours d'un crime; elles com-

promettent la vie, soit par hémorrhagie interne, soit par des processus inflammatoires secondaires. la péritonite, entre autres, complique presqu'inévitablement les perforations de l'estomac et de l'intestin; ajoutons cependant que l'intervention chirurgicale faite à temps et dans de bonnes conditions, prévient presque toujours cette complication.

Les coups, les chocs, les heurts sur l’abdomen, les chutes de haut, les écrasements, déterminent dans les organes abdominaux des lésions contusives de degré variable.

Notons immédiatement que ces diverses lésions, même les plus graves, peuvent exister sans que la paroi abdominale laisse voir, extérieurement au moins, la moindre trace du traumatisme.

Dans les grands traumatismes abdominaux, les lésions se mon. trent par ordre de fréquence décroissante, dans les organes suivants: Je foie, la rate, l’intestin, le mésentère, l’estomac, la vessie, l’utérus gravide.

Les contusipns du foie succèdent toujours à des traumatismes vid'ents, soit locaux, soit généraux. Elles consistent dans des déchirures du parenchyme, dans des hématomes ou de simples ecchymoses eous-capsulaires; on a aussi observé des ruptures isolées des canaux biliaires alors qu’ils contenaient des calenls,

Les déchi -xres du foie entraînent ordinairement la mort rapide par hémorrhagie. Les petites déchirures sont pourtant susceptibles de se cicatriser.

La rate est sujette aux mémes reta rques que le foie et conrme lai, elle peut être plus factlement rupturée, si elle est pathologique, ment altérée,

Les contusions de l'estomac sont le plus souvent produites par un choc direct de la région épigastrique, mais elles se rencontrent Aussi à ln suite de la commotion générale du corps,

L'estomac contenant des aliments est beaucoup plus souvent lésé.

Les lésions consistent, soit dans des ecchymoses de la Inuqueuse,

soit dans des dvhirures partielles où complètes de la paroi, Les dé. chirures de la muqueuse sont les plus fréquentes et elles siègent sur. tout au niveau de ln petite courbure,

Les symptômes de la contusion stomacale sont: {a douleur ép.. £astrique un état ch colapse persistant, les vomissements sanguiis, Ceux-1 manquent tXceptionnellement : ils apparaissent inméliatement où dans un délai qui dépasse rarement \ingt-quatre heures; ils peuvent se répéter et Persistor aseez longtemps.

lorsque. après avoir cessé, ils réparaissent, il faut craindre l'ul. cération gastrique traumatique,

Le traumatisme Je la région épigastrique peut, comme on sait, déterminer la mort namédiate par choc, sans lésion aucune de l’osto. mac. La perforation de l'organe eat bientôt suivie de péritonite ai. gué ; mais celle peut en outre survenir, d'après Vibert, à Ja suito de COUPS qui n'ont œvnsionné ni déchirures, ni bémorrhagies de l'estomac ou de l'intestin,

L'intestin grèle, à cause de sn situation plus exposée, est le siège ordinaire des contusions intestinales, Celles-ci consistent ‘dans des C‘chymoses, des décollements des tuniques, meurtrissures, déchirures partielles où complètes de la paroi,

Les contusions légères donnent lieu à des phénomènes cliniques qui se dissipent rapidement, ce sont: les douleurs abdominales, la défense musculaire, le ballonnement, parfois des selles sanglantes ; lea contusions graves se compliquent de péritonite aiguë qui peut donner la mort, mais qui peut aussi guérir et laisser persister, soit des cicatri. ces avec rétrévissement du calibre intestinal, soit des brides fibreuses susceptibles d'occasionner tôt on tard Focclusion intestinale.

D —Hilessures de l'appareil urinaire,

Les ruptures de ln vessie se rencontrent fréquemment dans les fractures du bassin, et alors l'intérêt médico-légal se porte tout entier sur cette dernière Jésion: mais les ruptures de Ja vesie comme bles. sures isolées sont rares, Elles sont dues à de mauvais traitements on à une chute, alors que la vessie est pleine. Les cas rapportés concernent surtout des individus en état d'ivresse,

Les blessures du rein reconnaissent des causes directes: coup, écraspment, et des causes indirectes: chute eur les pieds ou le siège,

Les blessures du rein par suite de contraction musculaire vio-

lente et brusque (effort, renversement en arrière) ne sont pas admises par tous les auteurs francais,

Les lésions contusives des reins consistent duns des ecchymoses où des déchirures de la substance :..tivale, Y compris la capsule,

L'épanchement sanguin a lieu dans l'atmosphère graisseuse péri. rénale ; i! y a en outre hématurie et apparition, «près quelques jours, d'une ecchymose dans la région inguinale,

Les déchirures étendues du rein déterminent la mort par hémor. Thagie; les lésions moins étendues peuvent se compliquer d'accidents tels qu'abwés périnéphritique, ete, capables d'entraîner la mort.

: 6°—Blessures des parties génitales.

On rencontre assez fréquemment chez les aliénés mâles ou femel. les des mutilations volontaires des organes génitaux, On aurait même découvert en Russie, vers 1876, une secte du nom de Skopzkis dont les adeptes, dans leur fanatisme religieux, se mutilent de diffé. rentes façons les parties génitales. On sait que les Juifs pratiquent encore la circoncision religieuse,

Chez l'homme, les blessures génitales reconnaissent une origine accidentelle, plus rarement une origine criminelle,

Les blessures criminelles sont faites par des instruments tranchants (enstration, section partielle des corps caverneux) ; mais elles Peuvent résulter de coups intentionnellement portés sur ces organes, ou encore le pratiques singulières telles que, ligature du pénis pour empêcher l'enfant d'uriner au lit, introduction de corps étrangers dans l’urèthre, dans un but de masturbation.

Les blessures accidentelles consistent dans des arrachements des parties génitales et surtout dans des contusions. On sait que la contusion même légère du testicule peut déterminer la mort subite; la contusion plus grave détermine ordinairement une ecchysome étendue du scrotum et «de la face interne des cuisses, et elle peut se compliquer d'orchite traumatique avec ses conséquences bien connues au point de vue de la procréation.

Chez la femme, les blessures c-iminelles des parties génitales sont faites dans un but cbortif ou résultent d'actes sexuels violents (sadieme). Nous renvoyons le lecteur aux chapitres “Avortement criminel” et “Perversions sexuelles”,

Quant aux blessures accidentelles, elles résultent surtout de rhute À califourchon. La vulve, le vagin et parfois l’hymen, sont déch .és,

Le danger de ces blessures réside surtout dans lhémorrhagie, laquelle est particulièrement abondante et parfois mortelle lorsque la femme est enceinte.

B.—Processus morbides généraux d'origine traumatique.

Les affections générales d’origine traumatique sont les unes d'ordre infectieux: tétanos, pyohémie, septicémie, tuberculose et cancer (ce dernier est classé ici pour la seule commodité de la description) ;

les autres d'ordre non infectieux, comme les troubles de la Lütrition ; glycosurie et diabète traumatique, et comme les troubles nerveux ou psychiques : hystérie, heurasthénie, névrose traumatique.

Si les infections générales telles que, le tétanos, la septicémie et la Pyohémie, qui souvent viennent compliquer l'évolution des blessures, ne présentent guère de difficultés d'interprétation médico-légale, il n'en est pas de même de la tuberculose et du cancer,

Nous croyons done devoir rapporter, d'une façon résumée, lopinion scientifique actuelle sur l'origine traumatique de ces deux der. lères affections, |

La tuberculose traumatique ne saurait être qu'une manifestation locale, la tuberculose généralisée n'admettant pas le traumatisme comme Cause si çe n’est d'une façon secondaire, c'est-à-dire après que lo traumatisme à fait éclore une tuberculose loca'e,

Or, les Principales tubereuloses locales sont les tuberculoses pul. Monaire, pleurale, articulaire, testiculaire, et chez elles, le rôle du traumatisme peut être :

1° Créateur, dans les seuls cas, exceptionnellement rares, où il a inoculé directement le bacille dans l'organisme À Ja faveur d'une plaie (tubercule Ahatomique).. Plusieurs exemples indiscutables sont rapportés par les auteurs :

2° Révélateur, dans les cas de tuberculoses locales préexistantes, quoiqu’ignorées «In sujet ;

3° Aggravateur, dans les cas de tuberculoses torpides :

4° Localisateur, dans les cas où il fait apparaître la tubercu. lose là où, selon toute apparence, elle n'existait pas Auparavant. Ce sont les cas les plus intéressants et les seule auxquels il convient de réserver l'appellation de tuberculose traumatique. Soit qu’alors lo bacille de Koch, en circulation dans le Sang, ait trouvé un terrain Propice au niveau de Ja blessure, soit qu'il existât déjà à cet endroit ou dans le voisinage immédiat.

Les relations Qu traumatisme avec la tuberculose seront d'au. tant plus facilement établies que les conditions suivantes seront présentes :

a. Existence bien établie d’un traumatisme suffisamment sé. vère. Dans le cas d’arthrite tuberculeuse, le traumatisme léger sem. ble cependant jouer le plus grand rôle.

b. Bonne santé antérieure du sujet ou intégrité de la région avant le traumatisme.

& Dé leux à l’endroit même où a eu lieu le Dans le cas de tuberculose Pulmonaire, celle.

tition des phénomèn matisme soit relié à

nes importants comme, Par exemple, l'hémoptysie dans la tuberculose pulmonaire traumatique.

Le cancer d’origine traumatique doit être apprécié d’après les Principes posés ci-dessus; en aucuns ens cependant, on admet que le traumatisme puisse créer de toute pièce le cancer.

Les troubles nerveux généraux d’origine traumatique se préentent sous un aspect clinique fort variable : néanmoins, la majorité des auteurs s'accordent à les chasser en deux catégories bien tranchées, à savoir: les troubles nerveux qui apparaissent comme un simple pro- Guit de la suggestion: c'est l’hystérie traumatique; les troubles nerveux qu'on soupçonne à bon droit, être dues à des lésions nerveuses encore inconnues, et qui s'expriment surtout par la dépression peychique: c’est la névrose traumatique ou, pour quelques auteurs, la neurasthénie traumatique.

Ces deux syndromes : hystérie et névrose traumatique, succédent tous deux, à la fois à un traumat: .e et à une émotion: mais tandis que dans l’hystérie, le traumatisme est ordinairement léger, insignifiant, et l'émotion (frayeur) est quelconque: dans la névrose, au contraire, le traumatisme doit être violent et s'accompagner d'une Commotion vive du corps, d'un ébranlement nerveux considérable,

D'après Vibert, l'émotion seue, quelque vive qu'elle puisse être, ve saurait, sans le traumatisme, engendrer la névrose traumatique.

Le traumatisme qui donne lieu à la manifestation hystérique peut porter sur un endroit quelconque du corps et c'est à cet endroit que l'on voit se développer, soit immédiatement, soit après quelques jours, les symptômes de paralysie ou de contracture hyetériques.

Les paralysies sont flasques et se rencontrent plus fréquemment que les contractures : paralysies et contractures peuvent n’intéresser qu’un segmrat de membre (segmentaires), un membre en entier (monoplé- .ques), une moitié Qu corps (hémiplégiques), ou la partie inférieur . seulement (paraplégiques).

Le . paralysies hystérique se distinguent par des caractères assez ne's des paralysies organiques (cérébrale, médullaire, névritique). Ces caractères sont tirés de l'état de nutrition de la région paralysée, de l’état des réflexes, enfin des réactions électriques, musculaires et nerveuses.

Les contractures hystériques sont surtout caractérisées par l’absence Kles signes indiquant l'atteinte du faisceau pyramidal : trépid: tion épileptoïde et signe de Babinski; elles prennent en outre :r<souvent une intensité qu’on ne retrouve jamais dans les contrac:ures organiques. L'articulation coxo-fémorale est le siège fréquent de contractures douloureuses d’origine hystérique.

A part ces signes moteurs de paralysie où de contractures, d'hystérique montre souvent d’autres stigmates qui consistent en des trou-

Te

LR

Lrrerees

sensé <osaste) nes

bles sensitifs (anesthésie ou hyperethésie segmentaires) ou sensitivosensoriels (rétrécissement du champ visuel, dyschromatopsie,. aboli. tion du reflexe Pharyngé, etc). Mais Babinski a lontré que ces troubies étaient souvent Provoqués par l'examen médical répété.

On se rappellera qu'entre une paralysie simulée (volontaire) et ne paralysie suggérée (hystérique), il n’existe aucun signe différentiel. La suggestion peut être faite par le sujet lui-même, par l'en. fourage ou par le médecin.

Les traumatismes, facteurs de la névrose traumatique, sont des traumatismes crâniens ou médullaires, Les signes caractérisant essentiellement cette névrose sont ceux de la dépression psychique : tristesse, émo‘vité, caractère irritable, idées hypocondriaques, diminution de la mémoire et surtout de la volonté, ete, Les signes physi. q'es le plus souvent rencontrés sont: Ja céphalée, les vertiges, la dyspepsie, les palpitations, les insomnies, etc., tous signes qui peuvent

facilement être alkgués par le sujet et qui sont plus ou moins contrôlables par l'examen médical,

De toutes les maladies de la nutrition, le diabète est la seule à laquelle on reconnaisse aujourd’hui une orisine traumatique.

Il succède surtout à des traumatismes crâniens, Presque toujours ävec commotion cérébrale ; Mais les traumatismes spinaux graves, avec fracture on commotion seule, comptent aussi Je diabète parmi leurs Conséquences ; enfin on met fortement en doute comme cause du diabète, l’action des traumatismes seulement périphériques.

Le début de la maladie doit se faire dans un court délai (de 24 heures à une semaine) après l'accident. L'affection évolue ensuite d’une façon, soit rapide (forme aiguë), soit lente et Progressive (forme chronique) pour se terminer, tantôt par la guérison reélle ou relative, tantôt par la mort.