DE LA MEDECINE

Xo Nom

! et

prénoms Adresse

candidat

Résultat

Sciences

Lettres

Remarques

Nous, soussignés, examinateurs dûment noim'més par le Bureau provincial de médecine, certifions avoir assisté aux examens préliminaires à

commencés le ,

terminés le , et déclarons que le rapport ci-

diessus est en tout (conforme à lia (vérité. En foi de quoi, nous avons signé à le jour de , 19

(Signature) N.B. — iOe rapport doit être adressé au régistraire. (S.R.Q., 4002uu, (formule 4; 9 Ed. VII, c 55, s. 1.