PRÉCIS

DE

ARTÈRES DES RÉGIONS SUS-DIAPHRAGMAT1QUES ; OPÉRATIONS QUI SE PRATIQUENT SUR CES VAISSEAUX.

Ligature des artères de la main : anatomie chirurgicale de V arcade palmaire superficielle. — Depuis le côté externe du pi» siforme jusqu'à trois centimètres quatre millimètres à trois centimètres sept millimètres (quinze ou seize lignes) au-dessous , l'artère cubitale est située sous le muscle palmaire cutané et sous l'aponévrose palmaire interne, dans l'étendue de deux centimètres trois millimètres environ (dix lignes) et dans celle d'un centi • mètre deux millimètres (cinq lignes) sous l'aponévrose moyenne. Le nerf cubital est à son côté interne ; deux veines accompagnent le vaisseau, l'une est en dedans et l'autre en dehors. En parcourant l'espace que nous avons énoncé , il n'offre encore aucune courbure ; il est oblique de haut en bas, de dedans en dehors et forme avec l'axe du membre un angle à sinus supérieur d"1 quinze degrés environ -, à la hauteur de l'union des deux rangées du carpe, il fournit une branche qui, pénétrant entre le court abducteur et le court fléchisseur du petit doigt , va se rendre dans l'arcade palmaire profonde. Arrivé au premier des points que nous venons d'indiquer, il donne naissance à l'arcade palmaire superficielle qui, cheminant en dehors, est recouverte pfir l'aponévrose moyenne et dans l'étendue de sept à neuf millimètres (trois ou quatre lignes) par l'externe. Cette arcade décrit une courbure à convexité inférieure et représentant une espèce co tiers de cercle. Les deux tiers internes de cette courbure font m. 1

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avec l'axe de la -main un angle à sinus inférieur de cinquante-cinq degrés environ ; le re'ste de la même courbure forme au contraire avec l'axe de ce membre un angle à sinus supérieur de quarantecinq degrés environ-, le centre de l'arcade palmaire superficielle est à trois centimètres un millimètre (quatorze lignes) de la face supérieure et externe de l'articulation de l'annulaire avec son métacarpien; cette arcade s'unit à la branche radio-palmaire qui la constitue quelquefois en partie 5 il existe d'ailleurs souvent ici des anomalies nombreuses ; ces anomalies s'observent aussi sur les artères collatérales des doigts partant de la convexité de l'espèce de tiers de cercle artériel que nous décrivons. Rappelons qu'à l'angle de leur bifurcation contre les articles métacarpo-phalangiens , ces collatérales communiquent avec les branches inférieures de l'arcade palmaire profonde; la concavité de la superficielle ne fournit aucun rameau.

L'arcade palmaire superficielle est recouverte par la peau , par le tissu cellulaire sous-cutané, par l'aponévrose palmaire moyenne et dans une petite étendue par l'externe. Cette arcade est en rapport en arrière avec les tendons des muscles fléchisseurs sublime et profond, avec des branches nerveuses fournies par le médian et par le cubital , avec les lombricaux et avec une toile synoviale. N'est-il pas étonnant que M. Cruveilhier : professeur de la Faculté de médecine de Paris , ait omis tous ces derniers rapports dans son Traité d'ariatomie descriptive? Nous avons avancé ailleurs que tous les livres du même genre devraient être en grande partie refaits : les faits anaiorniques que nous venons de signaler pour la terminaison de la cubitale et pour son arcade en donneraient seuls au besoin la preuve.

Mais soit à l'occasion des blessures artérielles, soit à celle d'autres maladies, le chirurgien est assez souvent obligé de fendre les aponévroses palmaires • il n'est donc peut-être pas inutile d'en indiquer l'anatomie chirurgicale.

V 'aponévrose palmaire moyenne naissant du ligament annulaire antérieur du carpe et du palmaire grêle s'engage entre les éminences thénar et hypothénar 5 parvenue à la partie inférieure de l'espèce de gouttière que présentent ces éminences, elle offre la largeur de deux centimètres neuf millimètres (treize lignes) 5 elle recouvre le côté interne de la première des saillies charnues que nous venons d'énoncer dans l'étendue d'un centimètre quatremiliimètres(six lignes) transversalement. Au milieu environ

du diamètre longitudinal de ia main , elle fournit cinq prolongements qui divergent comme les tendons fléchisseurs, et qui communiquent entre eux par des languettes aponévrotiques plus ou moins nombreuses et plus ou moins éloignées les unes des autres ; l'un de ces prolongements se rend sur ia peau de l'éminence thénar ; les quatre derniers se terminent contre les articulations métacarpo-phalangiennes.

Des parties latérales et supérieures de l'aponévrose palmaire moyenne partent deux feuillets aponévrotiques moins épais et moins denses-, l'un couvre l'éminence thénar et l'autre l'éminence hypothénar.

Arcade palmaire profonde : Ânatomie chirurgicale. — Elle est fournie par la radiale : après avoir franchi la partie supérieure du premier espace interosseux , cette dernière artère se dirige de dehors en dedans et presque transversalement 5 elle est alors couverte par l'adducteur du pouce -, elle arrive ainsi sur le côté externe de l'articulation du métacarpien du médius avec le grand os ; parvenue à ce point et continuant d'être recouverte parle même faisceau charnu , elle en traverse les insertions supérieures contre la face interne de cette articulation 5 c'est là que commence l'arcade palmaire profonde-, elle est aussi à convexité inférieure -, cette convexité est plus prononcée que celle de l'arcade palmaire superficielle; son centre est à quatre centimètres trois millimètres (dixneuf lignes) de la jointure métacarpo-phalangienne du médius : elle est donc située à un centimètre deux millimètres (cinq lignes) plus haut que l'arcade palmaire superficielle; circonstance importante à connaître sous le rapport du diagnostic basé sur le siège de la plaie relativement à la lésion artérielle. Nous avons indiqué plus haut les branches descendantes partant de l'arcade palmaire profonde -, elles sont au nombre de trois ou quatre ; les ascendantes très-courtes se terminent au devant du carpe ; les trois perforantes se rendent à la face dorsale -de la main : nous ne poursuivrons pas plus loin les données que nous établissons relativement à l'artère dont nous nous occupons ; car nous croyons que sa profondeur, l'étroitesse de la localité où elle se trouve, et l'importance des parties qui la recouvrent ne doivent pas permettre d'essayer de la découvrir pour la lier ; disons seulement qu'elle s'applique en arrière contre les os du carpe et qu'elle est en rapport en avant avec les nerfs, les muscles et les tendons de la paume de la main.

Opération. — Camper cite un cas dans lequel une hémorrhagie fournie par l'arcade palmaire profonde exigea l'amputation de l'avant-bras ; au rapport de White , John a observé des faits de ce genre ; Timeus rapporte une observation où les récidives fréquentes des hémorrhagies firent succomber le malade. Ces récidives se manifestent à des époques très-variées ; tantôt elles se montrent une ou deux fois par jour ; d'autres fois elles ne surviennent que toutes les vingt-quatre ou quarante-huit heures 5 il est des sujets chez lesquels elles ne reparaissent qu'au bout de huit ou dix jours. Je signale ces derniers faits afin que le chirurgien ne s'endorme pas sur la foi des traités 5 mais toutes les fois que j'ai vu le sang tarder longtemps à paraître , il a été moins difficile à arrêter 5 car alors il ne devait être fourni que par des anastomoses. D'autres anévrismes que celui par diffusion peuvent se développer à la main : Guattani en a observé un siégeant au devant de l'éminence thénar et offrant le volume d'une orange. Tulpius et Fabrice de Hildan ont rencontré cette maladie entre le pouce et l'indicateur 5 avant l'apparition de la tumeur , le sujet avait été piqué sur le point où elle se montrait. On lit dans la Gazette médicale de Paris un fait du genre de ceux dont nous nous occupons ; Dupuytreri, Abernethy, Becquetet Carrer e en on cité chacun un autre.

Pour arrêter les hémorrhagies fournies par les arcades palmaires , on a conseillé la compression à la méthode dite de Theden; MM. Quoy et Pigeaux ont guéri deux malades par ce moyen. On a aussi mis en usage tantôt la compression immédiate, d'autres fois la médiate, et quelquefois toutes les deux en même temps. Un abcès est ouvert dans la paume de la main ; blessure de l'arcade palmaire profonde-, M. Dubreuil ayant été appelé comprima-, l'auteur de cette observation ne s'explique pas sur le mode compressif qui fut employé : insuccès ; ligature de la brachiale ; récidive de l'écoulement de sang: compression, encore sans indication de lieu : guérison. M. Ga\ias avance qu'il aarrêié une hémorrhagie palmaire avec un instrument ressemblant à la pince à sucre. Certain auteur moderne prétend à tort que M. Grisolle cite aussi deux cas où la compression non plus directe, mais des artères radiale et cubitale, eut un plein succès 5 on lit au contraire dans le Journal des connaissances mèdicochirurgicales , tome III, p. 10 , indiqué par ce fameux auteur, que M. Grisolle a guéri des blessures de la radiale en comprimant

cette artère et la cubitale ; la lecture du même journal prouve encore que le même écrivain a commis la même erreur en citant une observation de M. Dugès où l'on a lié avec succès la radiale lésée et l'on a exercé la compression surla cubitale-, il ne s'agissait donc pas de la lésion de l'une des arcades palmaires. Dupmjtren arrêta , par l'application du feu , l'hémorrhagie qui avait résisté aux moyens compressifs employés par M. Carrère. A. JBèrard a seulement comprimé la radiale et la cubitale : guérison. M. Pigeaux et A. Bérard rapportent chacun un cas dans lequel ils ont guéri en liant la radiale et en exerçant la compression sur la cubitale : je me suis rendu maître de l'hémorrhagie chez deux malades en comprimant immédiatement comme le conseille M. Gensoul, voyez les généralités; mais j'ai établi en même temps les moyens compressifs sur la radiale et sur la cubitale. Blessure de l'arcade palmaire profonde ; M. Serre, de Montpellier, applique un lien autour de ces deux dernières artères-, emploi des réfrigérants 5 compression agissant sur la plaie et sur le point diamétralement opposé : guérison. Camper veut qu'on fende l'aponévrose palmaire et l'arcade artérielle et qu'on mette des fils. On a avancé que la ligature d'un seul bout du vaisseau a réussi. Nous venons d'exposer les méthodes indiquées dans les livres pour arrêter les hémorrhagies fournies par les arcades palmaires ; mais en lisant ces livres, on aura bientôt acquis la conviction que, suivant une désastreuse coutume qui disparaîtra, nous l'espérons, on y a fort mal et très-incomplétement posé les indications: nous allons essayer de combler cette fâcheuse lacune et de prouver que le reproche adressé à quelques écoles, de n'être pour ainsi dire point thérapeutiques, n'est pasmérité par la nôtre. Il n'est pas besoin de rappeler que si la plaie offre une certaine largeur, on tâchera d'y saisir , d'y lier ou d'y tordre l'artère. Si le peu de profondeur de cette plaie , si la hauteur à laquelle elle se rencontre donnaient la certitude qu'on a affaire à l'arcade palmaire superficielle , si l'on croyait que pour mettre à découvert le siège de la lésion artérielle il ne faudrait pas faire trop de délabrement , ce moyen devrait être tenté -, il a réussi deux fois à mon père et j'ai obtenu moi-même un succès. Personne n'ignore que dans les localités qui favorisent le plus les inflammations par étranglement, les débridements sont très-avantageux pour les prévenir comme pour les combattre; je pense donc qu'en général les chirurgiens bons anatomistes ont été trop ti-

mides sous le rapport qui nous occupe ; quant à la dénudation des tendons, je l'ai dit en traitant des généralités , on ne doit pas craindre qu'elle n'amène leur exfoliation s'ils n'ont pas été violemment contus, et s'ils ne sont pas assez longtemps baignés par les matières puruienîes 5 les pansements fréquents et la position suffiront pour empêcher ces matières de séjourner à la surface de la solution de continuité.

Dans le cas' où le moyen que je viens d'indiquer ne serait pas applicable, dans celui où l'on n'adopterait pas mes idées, on exercerait une compression immédiate légère avec l'instrument proposé par M. Galias, et l'on comprimerait en même temps la radiale et la cubitale ; mais afin d'employer moins de force pour y suspendre le cours du sang, on appliquerait à la partie inférieure du bras, un compresseur qui agirait modérément, qui diminuerait autant qu'on pourrait en juger, des deux tiers par exemple, la colonne de sang qui doit parcourir les deux vaisseaux que nous avons indiqués et qui n'exigerait sur eux, nous le répétons, que des moyens compressifs assez légers et par conséquent tolérables et heureux , au moins chez la plupart des sujets. Il est inutile de le dire , les préceptes nouveaux que nous établissons convertissent, qu'on mepasse les expressions, les tubes artériels principaux de î'avant-bras en tubes artériels beaucoup plus petits qu'ils ne le sont à l'état normal 5 il est donc plus facile de se rendre maître du sang qui y circule ; faisons toutefois remarquer qu'en suivant les principes que nous venons d'énoncer , la compression sur la plaie n'est pas toujours nécessaire. On pourrait employer les réfrigérants.

Si, dansladernière hypothèse que nous venons de citer, la compression était trop douloureuse , on lierait la cubitale pour la lésion de l'arcade palmaire superficielle et la radiale pour la blessure de l'arcade palmaire profonde. La profondeur de la plaie, son siège, serviraient beaucoup à établir le diagnostic, les deux arcades se trouvant à des hauteurs différentes. On comprimerait le vaisseau sur lequel on n'aurait pas appliqué de ligature.

Lorsque enfin la douleur, l'inflammation ne permettraient pas de comprimer convenablement, on lierait la radiale et la cubitale; et au besoin , si les circonstances ne s'y opposaient pas , on exercerait la compression légèrement sur la plaie et sur le point diamétralement opposé ; on pourrait aussi avantageusement appliquer un compresseur à la partie inférieure , interne du bras

et assez faiblement , comme nous l'avons dit plus haut. Il me semble qu'en suivant rigoureusement les préceptes que nous venons d'établir , on évitera l'amputation de Favant-bras, s'il ne s'est pas déjà manifesté à la main des accidents qui exigent impérieusement ce pénible et indispensable sacrifice.

Mais s'agit-il de l'anévrisme vrai ou bien du faux consécutif? il serait très-difficile, au moins dans un très-grand nombre de cas, de connaître l'artère malade, et lors-même qu'on serait parvenu à acquérircette connaissance, ilnous semble évident quelapaumede la main n'étant le siège d'aucune solution de continuité, il serait dangereux de la soumettre à l'action du bistouri ; d'ailleurs, on conçoit très-facilement les difficultés qu'éprouverait le chirurgien à trouver les deux bouts du tube artériel, dans la méthode ancienne; il s'exposerait beaucoup à la lésion d'organes importants à cause du déplacement que la tumeur leur aurait fait subir. La ligature de la radiale ou de la cubitale suivant la méthode d'A. Paré serait donc préférable : Manoury et M. Roux suivirent la conduite que nous adoptons ; le malade opéré par ce dernier chirurgien mourut d'hémorrhagies fréquemment répétées.

Après avoir décrit les artères radiale et cubitale depuis leur origine jusqu'à l'endroit où elles arrivent dans la paume de la main, nous indiquerons les procédés opératoires proposés pour les anévrismes vrais et faux consécutifs de cette dernière région , voyez plus bas. Faisons remarquer par anticipation que si l'on se décidait à mettre un lien sur l'un ou sur les deux tubes artériels principaux de l' avant-bras , on pourrait suivre, d'ailleurs en les modifiant, les moyens indiqués plus haut à l'occasion des plaies artérielles.

Artère radiale: anatomie chirurgicale. — Cette artère résultant de la bifurcation de l'humérale naît à deux centimètres neuf millimètres (treize lignes) plus bas que la tubérosité interne de l'humérus- son extrémité supérieure siège à la partie moyenne du diamètre transversal de l'avant-bras. Ce vaisseau va gagner le sommet de l'apophyse styloïde , puis il parcourt la face dorsale delà main jusqu'à l'extrémité supérieure du premier espace interosseux qu'il traverse comme nous l'avons dit dans le chapitre précédent. De son origine à l'endroit où il se dégage d'entre les muscles grand palmaire et long supinateur, c'està-dire à neuf centimètres cinq millimètres (trois pouces et demi) au-dessus de l'apophyse styloïde du radius et à dix

centimètres huit millimètre ( quatre pouces ) au-dessous de hd naissance , il est oblique de haut en bas et de dedans en dehors 5 il forme avec l'axe du membre un angle à sinus inférieur de six à huit degrés 5 il devient ensuite parallèle à l'axe de l'avant-bras jusqu'à la partie inférieure de l'os que nous venons d'indiquer. La portion du vaisseau située entre la base de 1 apophyse styloïde radiale et l'extrémité supérieure du premier espace interosseux fait avec l'axe de la main un angle à sinus iniirieur de neuf à dix degrés : jusqu'à cinq centimètres quatre mili. mètres (deux pouces) au-dessous de son origine, la radiale est couverte par le rond pronateur, par le long supinateur et par une seconde lame aponévrotique ; on trouve au contraire ce vaisseau sous l'aponévrose antibrachiale lorsque le système musculaire est très-peu développé. Parvenu au dernier point que nous venons d'énoncer , il recouvre à son tour le premier de ces doux muscles et on le rencontre alors entre le second et le grand palmaire 5 nous avons indiqué plus haut la hauteur à laquelle il 1 e dégage d'entre ces deux derniers faisceaux musculaires 5 mais il existe un fait anatomique très-important qui a échappé n.ême aux auteurs modernes : quand le muscle rond-pronateur est arrivé à deux centimètres sept millimètres (un pouce) audessous de la bifurcation de l'humérale, ce muscle présente la disposition que nous avons signalée pour le long extenseur propre du gros orteil relativement au jambier antérieur et à l'extenseur commun, c'est-à-dire qu'il s'enfonce entre le grand palmaire e* le long supinateur qui le recouvrent jusqu'à son insertion inférieure : or, lorsque, à la hauteur que nous venons d'énoncer, on pénètre entre ces deux derniers muscles, on découvre deux interstices musculaires; c'est dans l'externe qu'il faut s'engager ; car si l'on ouvrait l'interne, on ne trouverait cette artère qu'audessous de ce dernier interstice et au point où le vaisseau se dégage du premier. La portion verticale de la radiale est sous-apoiîévrotique \ elle est placée au côté externe du tendon du grand palmaire et un peu au-dessous du niveau de la face antérieure de ce tendon ; la moitié inférieure de la partie de cette corde tendineuse située au-dessus de l'articulation radio- carpienne est à trois millimètres et demi (une li gne et demie) en dedans du vaisseau : en dehors se trouve le tendon du long supinateur. A l'avantbras le tube artériel radial est en rapport par sa face postérieure en haut avec le court supinateur, plus bas avec le rond pronateur, et

dans le reste de son étendue avec la région antérieure du radius. Logé dans une autre gaîne que l'artère, le nerf radial est situé à deux millimètres un quart environ (une ligne) en dehors de la radiale jusqu'à neuf millimètres (quatre lignes) au-dessous du point où le tube vasculaire se dégage d'entre le long supinateur et le grand palmaire ; ces deux organes se séparent ici -, le cordon nerveux se dirigeant en dehors passe sous le tendon du premier de ces muscles et longe le côté externe du radius. Deux veines, l'une en dedans et l'autre en dehors de l'aftère; elles s'anastomosent assez souvent entre elles.

Les rapports de la portion carpienne de la radiale sont les suivants : elle repose sur l'article radio-carpien, sur les ligaments et sur les os du carpe; elle chemine dabord sous le grand abducteur et le court extenseur du pouce 5 en parcourant l'intervalle que laissent ces deux tendons entre eux et celui dulongextenseur, elle est sousaponévrotique ; elle glisse ensuite sous la face antérieure de ce dernier tendon 5 après l'avoir dépassé et en parcourant l'intervalle de cinq à sept millimètres environ (deux ou trois lignes) pour s'enfoncer 'dans l'épaisseur de la main , elle longe le bord externe du premierradial externe; elleneredevient doncalors sous-aponévrotique que dans une très-petite étendue. Deux veines, l'une est en dedans et l'autre est en dehors de ce vaisseau. Lorsque le nerf radial est arrivé à quatre centimètres un millimètre (un pouce et demi environ) au-dessus de l'articulation radio-carpienne , il se divise en deux branches, l'une externe, qui est immédiatement au côté externe des tendons du grand abducteur et du court extenseur du pouce; l'autre, interne, fournit deux rameaux à une petite distance de son origine : l'interne de ces deux rameaux étant très-éloigné de la radiale ne doit pas nous occuper ; lorsque l'externe est parvenu sur la jointure radio-carpienne , il laisse entre lui et la face externe des tendons des muscles grand abducteur et court extenseur du pouce l'intervalle d'un centimètre deux millimètres (cinq lignes) ; parallèle alors à Taxe du membre, il croise la direction du long extenseur du pouce à un centimètre huit millimètres (huit lignes) au-dessus de l'endroit où le tube artériel s'enfonce dans la main ; il continue de s'étendre au delà en suivant la même direction. M. CruveiUùer paraît définitivement, dédaigner, au moins en grande partie, le système veineux profond des membres 5 car il a encore omis ici les veines satellites de l'artère radiale ; mais notons aussi, dans l'intérêt des élèves et de la saine anatomie, que

cet auteur dit seulement que , enveloppé par une gaine particulière et situé à distance au côté externe du vaisseau , le nerf l'accompagne dans une partie de sa longueur.

Branches collatérales. — 1° La récurrente radiale antérieure: elle naît de la radiale immédiatement au-dessous de son origine ; elle s'anastomose avec l'humérale profonde. 2° La transverse antérieure du carpe , qui , émergeant de la radiale au niveau du bord inférieur du carré pronateur, longe ce 'bord et se réunit avec un rameau semblable produit par la cubitale. 3e V artère radiopalmaire , partant du côté interne de la radiale, contre l'extrémité inférieure de l'avant-bras . présente des variétés de volume ; nous avons déjà dit qu'elle s'anastomose avec l'arcade palmaire superficielle , qu'eiie peut en former une partie plus ou moins étendue. Cette arcade manquant , on a vu la radio-palmaire fournir alors les collatérales des premiers doigts , tandis que la cubitale donnait celles des derniers. Dans des cas très-rares les deux artères principales de l'avant-bras communiquent directement entre elles sur la face palmaire de la main, à9 Là transverse dorsale du carpe : elle prend son origine contre la ligne articulaire des deux rangées formées par les carpiens : elle s'anastomose avec la cubitale. 5° La dorsale du métacarpe : elle naît d'un tronc commun avec la précédente ; elle débouche dans l'arcade palmaire superficielle. 6° V artère interosseuse du premier espace interosseux: elle vient de la radiale entre les deux premiers os métacarpiens-, elle est volumineuse; elle donne la collatérale interne du pouce et l'externe de l'indicateur. 7° La collatérale externe du pouce, prenant son origine quelquefois de la précédente, et d'autres fois de l'extrémité externe de l'arcade palmaire superficielle.

Anomalies de la radiale. — Chez quelques sujets cette artère, parvenue à l'union du tiers inférieur de l'avant-bras avec son tiers moyen, et quelquefois même plus haut, contourne le radius d'avant en arrière et de dedans en dehors , pour se porter sur la face postérieure de cet os, qu'elle longe-, sous-cutanée près de son bord externe , elle conserve cette disposition jusqu'à l'extrémité supérieure de l'espace inter-métacarpien ; cette anomalie peut exister aux deux bras ; la branche radio-palmaire , ordinairement très-petite , la remplace sur la région antérieure du radius. Tous les médecins savent que la radiale est fort souvent plus volumineuse d'un côté que de l'autre. Cette artère est assez fréquemment flexueuse à la partie inférieure de sa portion brachiale. Il est des

cas où le vaisseau longe la face externe du radius depuis l'union de la moitié inférieure de l'avant-bras avec sa moitié supérieure jusqu'au côté externe et supérieur du carpe 5 tantôt alors un filet artériel très-grêle la remplace dans le point quelle occupe ordinairement ; d'autres fois, ce filet manque. Bien que le système musculaire fût très-développé , j'ai vu six fois seulement le tube artériel radial sous-aponévrotique , depuis la bifurcation de l'humérale jusqu'à la partie supérieure et postérieure du premier espace intermétacarpien ; toujours alors la cubitale offrait la même anomalie, que je crois très-rare pour le premier de ces vaisseaux -, car, pendant plus de quinze ans que j'ai dirigé les manœuvres opératoires sur le cadavre, huit ou dix heures par jour, je l'ai fait mettre à découvert un infiniment grand nombre de fois.

Opération. —Voulez-vous encore une preuve de l'admirable exactitude avec laquelle on fait de l'érudition ? Lisez les deux textes suivants : « Venant de l'arcade palmaire au fond d'un abcès , )) Thémorrhagie dont parle M. Dubreuil résista d'abord à la com- » pression. On lia l'artère numérale 5 le sang reparut. Une com- » pression nouvelle réussit. Gazette médicale de Paris, 1834, » p. 726. » Nouveaux Éléments de médecine opératoire , par M. » Velpeau, t. II, p. 174. « Il est vrai cependant que, chez un » sujet qui avait eu l'artère radiale blessée, M. Dubreuil fut obligé, » après avoir essayé la compression , la ligature de la radiale, » puis de la cubitale , d'en venir à la ligature de l'artère bra- » chiale elle-même. Gazette médicale de Paris, 1834, p. 706.» Nouveaux Éléments de médecine opératoire , par M. Velpeau , t. II, p. 179. Ainsi, d'après ces deux textes , il paraît évident qu'il s'agit de deux observations. C'est une erreur -, car, à la page 706 delà Gazette médicale de Paris, 1834, citée par M. Velpeau, on ne trouve point le fait que cet historien distingué dit y avoir rencontré. Le même cas a donc été rendu de deux manièies différentes par le chirurgien de la Charité.

En traitant de la compression , à l'occasion des généralités , nous avons signalé ses avantages dans un assez grand nombre de circonstances : l'avant-bras est un des points où elle réussit plus spécialement-, nous n'adoptons cependant pas l'opinion de Pigeaux , lorsqu'il avance que presque toutes les hémorrhagies siégeant sur ce membre peuvent être guéries par la compression suivant la méthode de Theden; il admet le même principe pour les artères qui sont, dit-il, d'un moyen volume et situées en

d'autres localités. Rappelons en passant qu'A. Petit a cité une observation dans laquelle un malade timide et irritable mourut en proie à des spasmes à la suite de la ligature de la radiale. Encore une preuve de l'exactitude historique du savant M. Velpeau. « Une plaie de la radiale, près du carpe , fut également guérie » au moyen d'une espèce de tourniquet inventé par Scultet. )> Arsenal de c/wr., p. 355, obs. 89, pi. XIX, fig. 4. » Nouveaux Éléments de médecine opératoire , par M. ^Velpeau, t. II , p. 177 et \ 78. Voici le texte de Scultet : « C'est pourquoi aïant comprimé avec les doigts l'artère qu'on apperçoit dans la partie moyenne du radius , je tirai beaucoup de sang caillé de la plaie , puis j'appliquai sur l'artère blessée l'éponge brûlée saupoudrée de la pierre chrysolite préparée et des poudres astringentes de Galien battues avec un blanc d'œuf. Je bandai la plaie et le coude d'un bandage convenable, et j'appliquai par dessus l'instrument de la table 19, fig. 4, pour boucher mieux l'artère en la comprimant par sa vis sans crainte d'aucune incommodité. » Arsenal de chir., p. 115 et 116, obs. 89, pi. XIX, fig. 4. Le malade est guéri le vingt-septième jour. Dans la page indiquée par M. Velpeau , il n'est nullement question du fait dont nous nous occupons ; mais en lisant l'ouvrage de cet auteur , il est facile de s'assurer que les chiffres qu'il indique sont souvent inexacts ; c'est peut-être la faute de son imprimeur. Quoi qu'il en soit , les autres indications que donne ici le chirurgien de la Charité prouvent qu'il a puisé à la même source que nous, et qu'il a mal lu Scultet. Tulpius , que nous avons cité dans le chapitre précédent, a guéri par la compression un anévrisme situé entre le pouce et le doigt indicateur.

M. le professeur Velpeau a aussi exposé à sa manière le fait suivant : « les artères de l'avant bras sont atteintes ; on lie la )) radiale -, l'hémorrhagie reparaît 5 quelle est l'artère blessée ? )) on l'ignore, dit Budaujon ; dans le doute , compression mè- » diaie avec un appareil exprès; le malade guérit; thèse Pa- » ris, 1803. » Nouveaux éléments de médecine opératoire, par M. Velpeau, t. II, p. 478. Texte de Dudanjon et non pas Dudaujon: «'J'allai à la recherche de l'artère par une incision suffisamment étendue, et je parvins à la lier (c'était l'artère radiale): cependantla suppuration s'établit, la fièvre se soutenait toujours, la respiration était difficile et embarrassée : divers dépôts se formèrent dans le carpe, le pus ayant fusé dans toutes les parties

de la main et de l'avant-bras, exigea plusieurs incisions pour lui donner un écoulement facile. Bientôt une hèmorrhagie nouvelle se manifesta. Comme il fallait de nouvelles recherches pour mettre à découvert V artère qui V entretenait, afin de la lier, et que le malade se refusait à toute espèce d'incision, j'eus recours à la compression que je dirigeai sur ï endroit très-enfoncè d'où paraissait venir le sang, sans qu'elle s'exerçât sur les parties voisines. » Thèse, Paris 4803. Répétons encore que tout ceci n'a pas besoin de commentaires. Martin, Mestivier, Ouvrartet Pelletan eurent infructueusement recours à la compression -, ils mirent la ligature en usage : guérison. Trois succès obtenus par M. Quoy, qui exerça la compression immédiate sur la plaie et qui comprima en même temps les deux artères principales du membre. Formi tamponna et réussit en employant les moyens compressifs.

D'après les faits que nous venons de citer, il semble qu'on devrait en général tenter la compression pour combattre les hémorrhagies et les anévrismes de l'artère radiale-, je partage cette opinion lorsqu'il s'agit de la moitié inférieure de ce tube artériel ; je crois que si la maladie siège plus haut, on échouera presque toujours 5 voyez d'ailleurs les généralités. Il est bien entendu que si l'on trouvait dans la plaie le vaisseau non enflammé, l'application de liens sur ce vaisseau serait préférable à tous les autres moyens.

Quand la compression est infidèle , ou lorsqu'il n'est pas permis d'en essayer l'usage , il faut recourir à la ligature ; employée seule elle peut réussir ; on est presque toujours obligé de comprimer en même temps la cubitale, et quelquefois aussi, et ordinairement avec succès, le bout inférieur du tube artériel, s'il fournit du sang. On ne se décidera à mettre un lien sur chacun des deux vaisseaux principaux de F avant-bras, qi*e si la ligature de l'un d'eux, aidée par la compression appliquée sur l'autre, est insuffisante , ou bien que si cette compression ne peut pas être tolérée.

Lorsque l'artère n'est pas enflammée , et qu'on ne craint pas sa section trop prompte par les fils, quelques chirurgiens conseillent de mettre les deux bouts du vaisseau à découvert et de les lier -, le précepte d'appliquer un lien des deux côtés est plus important ici qu'ailleurs, puisqu'à la main surtout les moyens de rétablissement de la circulation sont plus nombreux que dans les autres localités.

Mais une question très-utile à examiner se présente ; à quelle hauteur faut-il mettre la ligature quand on ne peut pas lier les deux bouts de l'artère , et bien qu'il s'agisse d'une plaie ou d'un anévrisme siégeant à la main? On se rappelle les ressources de circulation extrêmement nombreuses que possède ce dernier membre, et même celui avec lequel il s'articule 5 la pratique et les annales de l'art démontrent que Pavant-bras et surtout ia main sont de toutes les localités celles où, quand on a affaire aux vaisseaux principaux , les hémostatiques sont le plus souvent suivis de la récidive de Fhémorrhagie -, cette fâcheuse circonstance étant due, personne ne l'ignore, aux anastomoses extraordinairement multipliées des artères, il nous semble évident qu'en transgressant le précepte en général important qui veut qu'on ménage le plus possible les collatérales, qu'en les sacrifiant au contraire autant qu'on le pourra, on diminuera avantageusement les moyens trop puissants de rétablissement du cours du sang: on sera beaucoup moins exposé à voir les écoulements abondants de ce liquide se reproduire \ la cubitale et les deux interosseuses seules suffiront pour fournir au membre ses matériaux de nutrition , et pour éviter nécessairement le sphaeèîe et même les escarres : or nous conseillons de pratiquer la ligature de l'artère radiale sur le tiers moyen de l'avant-bras ou sur le tiers supérieur de ce membre , suivant les indications \ on sacrifiera ainsi les six collatérales inférieures -, on s'en éloignera beaucoup ; si alors le sang devait s'échapper par le bout inférieur, il aurait circulé en sens rétrograde dans une plus grande étendue, et il serait doué d'une moins grande force d'impulsion. Nous avons dit que ces collatérales naissent du tube artériel radial près de l'articulation du poignet, et que ce sont la transverse antérieure du carpe , la radio-palmaire , la transverse dorsale du carpe , la dofsale du métacarpe , l'interosseuse dorsale du premier espace interosseux , et la collatérale externe du pouce. S'il est vrai d'ailleurs que le jour de l'application de ia ligature, et même quelquefois peu d'heures après cette application, la circulation , je l'ai vue , s'est déjà rétablie par les collatérales situées au-dessous du lien, dans la plupart des cas ce phénomène doit se montrer plus tard et à des époques assez variées ; n'est-il pas possible alors qu'il se soit écoulé un temps convenable pour que l'hémorrhagie ne puisse pas se reproduire? J'ai observé des sujets chez lesquels j'avais procédé comme je viens de le dire, la ligature seule de la

cubitale ou de la radiale a suffi -, il existe dans la science quelques faits de ce genre, bien qu'on ait lié plus bas que je ne le conseille. Si d'ailleurs le sang reparaissait, on comprimerait le bout inférieur du tube artériel , et l'on sait qu'alors , par cela même que ce sang circule en suivant une direction rétrograde , les moyens compressifs, quoique employés avec moins de force, réussissent mieux. Au besoin on les appliquerait sur le vaisseau principal qui n'aurait pas été soumis à la ligature ^ je ne me déciderais à lier la radiale et la cubitale que dans les circonstances malheureuses où la récidive de l'hcmorrhagie j la tuméfaction , l'inflammation du membre , la douleur trop forte déterminée par la compression m'y forceraient.

N'oublions pas de redire qu'en comprimant l'artère lésée en même temps que la brachiale, d'après les principes établis au chapitre précédent, on peut éviter une opération sanglante-, je possède deux observations venant à l'appui de ce fait. J'ai lié sur un malade la radiale à deux centimètres sept millimètres (un pouce ) au-dessous du point où elle se dégage d'entre le grand palmaire et le long supinateur : il s'agissait d'une plaie déjà enflammée que la compression immédiate avait beaucoup irritée, et qui , siégeant contre le côté externe de l'articulation radio-carpienne, datait de cinq jours-, je mis à la partie inférieure et interne du bras un compresseur qui , comme je l'ai dit plus haut, diminua, autant qu'on pouvait en juger, des deux tiers l'épaisseur de la colonne sanguine qui parcourait le tube artériel humerai au-dessous de l'endroit que je viens d'indiquer-, le sujet ne souffrit pas-, il ne survint aucun accident. Guérison. Je me proposais d'ailleurs, si les moyens que je viens d'énoncer avaient échoué , d'employer les autres hémostatiques que j'ai recommandés dans ce chapitre. Il serait inutile de rappeler que, sur la face dorsale du poignet et sur la partie la plus inférieure de l'avant-bras, l'artère offrant des conditions plus avantageuses pour la compression , ce moyen doit plus spécialement réussir.

Ligature de la radiale à la face dorsale du poignet. — Si Ton n'admettait pas les principes que nous avons établis plus haut, ou si la compression n'était pas tolérée , on pourrait mettre un lien sur le point du vaisseau que nous venons d'indiquer 5 mais on n'oubliera pas qu'il n'existe que deux centimètres sept millimètres environ (un pouce) entre la radio-palmaire et la transverse dorsale du carpe , et que ce lien doit être placé à une

distance convenable du premier de ces vaisseaux ; Voyez les généralités. Il ne sera néanmoins pas situé trop près du dernier 5 une ligature appliquée plus bas exposerait beaucoup à une hémorrhagie, par cela même que les collatérales siègent à une trèspetite distance les unes des autres, et bien qu'elles soient assez peu volumineuses.

La main est mise dans une légère supination; on engage le malade à étendre le pouce le plus possible ; il fait ainsi saillir beaucoup en arrière les tendons des muscles grand abducteur, court extenseur et long extenseur de ce doigt ; on sait que les deux premiers de ces tendons sont situés en dehors et qu'ils laissent entre eux et le dernier placé en dedans un intervalle dont le diamètre transversal est d'un centimètre deux millimètres environ (cinq lignes) contre l'articulation radio-carpienne -, cet intervalle diminue de largeur, à mesure qu'on l'examine plus inférieurement; l'artère y siège-, lepouce est ensuite maintenu dans l'attitude moyenne entre l'adduction et l'abduction; on pratique, suivant la direction du vaisseau , une incision de trois centimètres (quatorze lignes); on divise la peau, le tissu cellulaire sous-cutané, le fascia superficialis , quelques rameaux veineux superficiels et l'aponévrose : on arrive ainsi sur le tube artériel ; on s'éloigne un peu du bord externe du long extenseur 5 car on se rappelle que ce bord est longé par une branche nerveuse qui manque le Jong de la face interne du grand abducteur et du court extenseur, en offrant une contre leur côté radial; voyez d'ailleurs YAnatomie chirurgicale.

Ligature de la portion brachiale de la radiale à sa moitié inférieure environ. — Le membre est en supination : incision parallèle à l'axe de ce membre ; elle est ordinairement longue de cinq centimètres quatre millimètres (deux pouces); lorsqu'il existe beaucoup dembonpoint, elle doit avoir huit centimètres un millimètre (trois pouces). Si l'on opère au-dessus de la moitié supérieure de l'espace que nous avons indiqué, elle longe le bord externe du grand palmaire; si l'on pratique l'opération plus bas, cette incision siège à trois millimètres et demi (une ligne et demie), en dehors de ce tendon ; voyez YAnatomie chirurgicale : on divise la peau, le tissu cellulaire sous-cutané, le fascia superficialis ; on écarte au besoin la veine superficielle ; on fend l'aponévrose; on met ainsi à découvert la gaine de l'artère.

Ligature de la radiale au tiers supérieur environ de l'avant-

bras. — Richerand a conseillé d'inciser dans la direction d'une ligne qui, partant du milieu du pli du bras, irait se rendre directement sur la partie antérieure et interne de l'apophyse styloïde du radius. M. Malgaigne donne à cette ligne la même origine; mais il veut qu'elle se termine au milieu de l'espace situé entre le prolongement styloïdien radial et le tendon du grand palmaire. M. Marjolin longe avec les doigts l'artère de bas en haut; il fait contracter le muscle long supinateur; il incise la peau contre le bord interne de ce muscle.

Procède de laideur. — M. Coster n'a pas compris ce procédé et ne l'a pas décrit tel que je l'ai professé. C'est là la cause de l'erreur dans laquelle sont tombés les auteurs qui ont écrit après lui. Voici mon mode opératoire : faites partir une ligne du milieu de l'espace placé entre les condyles de l'humérus ; elle*a huit centimètres un millimètre (trois pouces) de longueur ; elle descend obliquement en dehors; afin que son obliquité représente celle de l'artère , une seconde ligne, commençant sur l'extrémité inférieure et externe de la première , remonte parallèlement à l'axe du membre et forme avec elle un angle à sinus supérieur de huit degrés environ , ou, si vous aimez mieux, la base de cet angle présente la largeur d'un centimètre quatre millimètres (un demipouce)-, c'est donc dans la direction de la première de ces deux lignes que l'incision est pratiquée ; cette incision doit avoir, quel que soit le procédé qu'on emploie , la longueur de cinq centimètres quatre millimètres à huit centimètres un millimètre (deux ou trois pouces), et même davantage suivant l'état d'embonpoint et le développement du système musculaire. On divise la peau , le tissu cellulaire sous-cutané, le fascia superfioialis • on écarte au besoin la veine médiane moyenne; on fend l'aponévrose sous laquelle le vaisseau est placé lorsque les faisceaux musculaires sont peu développés; mais dans la plupart des cas il faut, pour parvenir sur ce vaisseau et si l'on opère à deux centimètres sept millimètres (un pouce) au-dessous de son origine, le chercher entre les muscles rond pronateur et long supinateur ; on soulève ce dernier ; on l'éloigné en dehors. Veut on découvrir la radiale au-dessous du point que nous'venons d'indiquer et jusqu'à l'endroit où sa face antérieure devient sous-aponévrotique? on doit pénétrer au contraire entre le grand palmaire et le long supinateur; on parvient alors en haut, voyez VAnatomie Chirureale, au rond pronateur caché par ces deux muscles et eoncouiii. 2

rant à former avec eux deux interstices musculaires ; c'est dans l'externe, nous le répétons, qu'il faut entrer pour arriver sur le tube artériel ; car si l'on s'engageait dans l'interne , on n'y rencontrerait pas ce vaisseau 5 ce ne serait qu'après avoir ouvert ce dernier interstice et en avoir parcouru l'étendue de deux centimètres sept millimètres (un pouce) environ qu'on trouverait inférieurement la radiale placée sur la face antérieure du rond pronateur , voyez encore YÂnatomie Chirurgicale ; on aurait ainsi apporté de la lenteur dans la manœuvre et l'on aurait pratiqué des décollements dangereux. N'oublions pas de rappeler qu'un second feuillet aponévrotique souvent très-mince recouvre immédiatement la gaine artérielle.

Appréciation. — Sur les sujets doués d'un grand embonpoint, non-seulement il n'est pas possible de sentir l'artère jusqu'audessous de l'endroit où elle se dégage d'entre les faisceaux musculaires, mais encore il n'est pas permis de reconnaître le bord interne du long supinateur lorsque surtout il est peu développé. Le mode opératoire de M Marjolin n'est donc pas admissible. Quand la partie inférieure de l'avant bras est volumineuse , qu'elle est surchargée de graisse, le siège de l'apophyse styloïde du radius n'est pas appréciable à travers l'épaisseur des tissus; la ligne qui , partant du milieu du pli du bras, irait se rendre, comme nous l'avons dit plus haut, soit sur cette apophyse, soit entre elle et le tendon du grand palmaire, est alors encore un guide infidèle pour faire connaître la direction du vaisseau -, je m'en suis assuré dans mes cours de médecine opératoire. Quelque soit le volume du bras, l'angle que forment ensemble les deux lignes que nous avons indiquées à l'occasion de notre mode opératoire, ne varie pas -,il est très-facile de l'établir, et l'on parvient toujours sans hésiter au tube artériel. Nous donnons la préférence à ce mode opératoire.

Rappelons que la récurrente radia!1 antérieure part de la radiale immédiatement après son origine, et qu'entre cette origine et la base de l'apophyse styloïde , il n'existe aucune collatérale importante , circonstance utile à connaître sous le rapport des endroits où l'on doit appliquer la ligature ; notons toutefois qu'il n'est pas très-rare de voir le tronc commun des interosseuses naître de l'artère dont nous nous occupons à la hauteur environ de la tubérosité bicipitale du radius.

Artère cubitale , anatomie chirurgicale — Plus volumineuse

que l'artère radiale , elle constitue l'une des branches de bifurcation de l'extrémité inférieure de l'humérale ; à la moitié supérieure de l'avant-bras, elle est oblique de haut en bas , de dehors en dedans et d'avant en arrière -, elle forme avec l'axe du membre un angle à sinus inférieur de vingt degrés environ ; dans tout ce trajet elle décrit une légère courbure à convexité interne et supérieure -, elle ne s'adosse ordinairement au nerf cubital qu'à la hauteur que nous venons d'indiquer, et ici elle fait avec lui un angle à sinus supérieur de vingt degrés environ ; ce nerf situé ensuite à son côté interne l'accompagne jusque dans la paume de la main ; elle se dégage d'entre le sublime et le profond a trois centimètres un millimètre (quatorze lignes) audessous de la moitié supérieure de lavant-bras. Cette donnée anatomique varie suivant le développement de ces muscles *, il résulte des dispositions que nous avons énoncées , qu'il n'est pas permis de lier cette artère à cause de sa profondeur au quart supérieur du membre , à moins qu'on ne divise les faisceaux musculaires superficiels , ou bien qu'on n'attaque le vaisseau à sa partie supérieure en écartant le rond pronateur et le long supinateur. Nous nous expliquerons plus tard sur ce dernier procédé. Mais pour mettre un lien au-dessous du premier des points dont nous venons de nous occuper , il faut inciser parallèlement à leur axe les fibres charnues appartenant à la couche commune au fléchisseur sublime et au cubital antérieur , dans la longueur de deux centimètres sept millimètres (un pouce) environ; faisons remarquer qu'à la partie moyenne de l'avantbras , ce dernier muscle recouvre transversalement le premier dans l'étendue d'un centimètre quatre millimètres (un demipouce) environ , circonstance importante à connaître , lorsqu'on ouvre l'interstice formé par ces deux faisceaux musculaires . et qui apprend à ne pas intéresser les fibres du fléchisseur sublime.

Depuis la partie supérieure de la moitié inférieure de l'avantbras, jusqu'à un centimètre sept millimètres (un pouce), audessus du pisil'orme , la cubitale est parallèle à l'axe du membre: de ce dernier point elle se porte en dehors pour se rendre au côte externe de cet os-, elle va ensuite former l'arcade palmaire superficielle 5 voyez, pour la description de cette dernière portion de la cubitale , le chapitre où nous nous sommes occupé de l'anatomie chirurgicale de cette arcade.

Recouverte par le rond pronateur, par le fléchisseur sublime,

par le nerf médian qui croise sa direction à quatre centimètres sept millimètres (un pouce neuf lignes) , au-dessous de son origine pour lui devenir externe , l'artère cubitale se dégage d'entre le sublime et le profond à la hauteur que nous avons énoncée où elle n'est point sous-aponévrotique ; puis on la trouve d'abord sous le premier de ces muscles , et bientôt à une petite distance de son bord interne -, mais elle est évidemment couverte par le cubital antérieur, jusqu'à deux centimètres sept millimètres environ (un pouce) au-dessus du pisiforme. Lisez le texte suivant : « Plus volumineuse que ïa radiale , dont elle se sépare à angle très-aigu , V artère cubitale se porte d'abord en bas en dedans et en arrière au-devant du cubitus en décrivant une légère courbure dont la convexité est en dedans et en haut, pais devient tout à fait verticale (h quelle hauteur ? Cherchezla et vous la trouverez si vous le pouvez. Quelle est l'obliquité du vaisseau ? On vous dira peut-être qu'il était inutile de l'indiquer. Nous nous permettrons de ne pas partager cette opinion, car la connaissance du degré de cette obliquité est extrêmement utile ; l'anatomie descriptive des membres se rattache plus spécialement à la médecine opératoire). Parvenue à l'articulation du poignet , elle (la cubitale) se place en dehors de Vos pisiforme au-devant du ligament annulaire du carpe et gagne la paume de la main , où elle décrit , sous l'aponévrose palmaire , une arcade à convexité inférieure connue sous le nom d'arcade palmaire superficielle. (Quelle est la direction du vaisseau depuis le pisiforme jusqu'à cette arcade ? C'est encore ce qu'on ne dit pas.)

« Rapports. Ils doivent être examinés à l'avant-bras et à la main. 1° à l'avant-bras : d'abord recouverte par le faisceau épais des muscles qui s'attachent àl'épitrochlée, et par le nerf médian, puis par le fléchisseur sublime , l'artère cubitale devient sousaponévrotique dans le reste de son étendue , et se trouve placée entre le tendon du cubital antérieur qui est en dedans , et celui du fléchisseur sublime qui est en dehors -, tendons qui . par leur relief, éloignent cette artère de la peau. (Sous-aponévrotique!!! Cette erreur et beaucoup d'autres . prouvent qu'autrefois on faisait mieux l'anatomie à la faculté de médecine de Paris).

» Elle (la cubitale) répond en arrière au brachial antérieur, au fléchisseur profond des doigts et au carré pronateur. Le nerf cubital vient côtoyer l'artère à sa partie in terne au moment où elle

devient verticale et l'accompagne jusqu'à la main. (Nous avons énoncé plus haut la hauteur à laquelle l'artère et ce nerf ont le rapport immédiat qui vient d'être si vaguement indiqué.) Le nerf médian , placé à son côté interne , au pli du coude, lui devient antérieur, puis externe. Dans quelques cas de division prématurée de l'artère humérale , on a vu la cubitale être sousaponévrotique dans toute son étendue. (J'ai vu quelquefois cette artère offrir la position qu'on vient de signaler, bien que la brachiale fût normale. )

» 2° A la main , elle est d'abord située en dedans du pisiforme, (en dedans du pisiforme !!! et l'on a dit plus haut qu'elle était en dehors de cet os) -, puis au devant du crochet de Tunciforme , et , lorsqu'elle est devenue arcade palmaire, elle est sous-aponévrotique dans toute son étendue. » Traité d'anatomie descriptive , par J. Cruveilhier , professeur à la Faculté de médecine de Paris , 2e édit., t. II, p. 684 et 685. On a vu que le muscle palmaire cutané a été oublié.

Deux veines , l'une interne et l'autre externe ; on dirait en vérité que M. Cruveilhier n'en veut ni à la jambe ni à l'avant-bras; car il ne les a pas non plus indiquées ici.

Branches collatérales. — La cubitale en fournit un grand nombre à Tavant-bras-, on les divise en antérieures, en postérieures et en latérales-, la plupart qui sont innommées se distribuent aux muscles et à la peau -, il en existe cinq autres qui doivent plus spécialement fixer l'attention du chirurgien; ce sont 1° le tronc commun des récurrentes cubitales antérieure et postérieure; 2° celui des deux interosseuses -, 3° l'artère dorsale du carpe ; 4° le rameau cubito-radial ; 5° les collatérales des doigts.

Le tronc commun des récurrentes cubitales part de la face postérieure de la cubitale immédiatement au-dessous de son origine ayant lieu à la hauteur de celle de la radiale -, il se dirige transversalement en dedans et fournit ensuite les deux branches que nous avons indiquées. Il est quelques cas où les collatérales dont nous nous occupons naissent séparément ; elles s'anastomosent avec la collatérale interne humérale ; le tronc commun des interosseuses prend naissance au niveau delà tubérositébicipitale du radius ; il n'est pas rare de le voir partir de la radiale. Lorsque l'axillaire se bifurque ou bien quand la bifurcation de i'humérale est prématurée, il arrive quelquefois que l'une des interosseuses est la continuation de l'un des deux troncs brachiaux , tandis qua

l'autre de ces troncs donne inférieurement, la seconde interosseuse, la radiale et la cubitale. Le tronc des interosseuses se porte directement en arrière et fournit deux branches dont le calibre est pour ainsi dire le même ; l'une est l'interosseuse antérieure et l'autre l'interosseuse postérieure : la première, après avoir traversé l'extrémité inférieure du ligament interosseux, s'étend jusque sur la face dorsale du poignet où elle forme l'artère dorsale du carpe (Meckeï) \ M. Cruveilhier, qui énonce d'abord simplement l'existence de cette dernière artère, n'en fait ensuite aucune mention -, on a vu des cas où la radiale étant trèspetite , l'interosseuse dont nous traitons se portait en dehors derrière le faisceau tendineux, se jetait à la partie inférieure du bras, dans ce dernier vaisseau qui offrait ensuite son volume normal et se distribuait à l'ordinaire. L'artère du nerf médian vient de l'interosseuse antérieure : elle accompagne ce nerf jusqu'à la paume de la main -, elle est ordinairement grêle; mais chez des sujets très-rares on l'a trouvée volumineuse et s'anastomosant avec l'arcade palmaire superficielle ; quelquefois elle part de l'humérale et remplace les artères cubitale et radiale au niveau du bord inférieur du court supinateur. L'interosseuse postérieure, ordinairement un peu moins grosse que l'antérieure, traverse le ligament interosseux. Immédiatement après, elle donne la récurrente radiale postérieure ; puis ses rameaux descendant entre la couche superficielle et la couche musculaire profonde se perdent dans ces faisceaux musculaires. Contre la partie inférieure du carré pronateur , naît l'artère antérieure du carpe qui se portant derrière les tendons en dehors, se réunit à une branche semblable venant delà radiale, d'où résulte l'arcade du carpe.

Opération. La cubitale était ouverte 5 Leprince pratiqua le tamponnement et fit la compression : succès complet. M. B. Cooper réussit dans un cas de ce genre en comprimant les deux tubes artériels principaux de 1' -avant-bras. 11 s'agissait d'un anévrisme circonscrit, Sommé lia la cubitale à la partie moyenne du membre; les résultats de son opération furent très-heureux. Si un anévrisme se montrait sur la face dorsale de la main, comme l'a observé M. Pilleth l'Hôtel-Dieu de Lyon -, si la maladie siégeait sur lune des divisions sus-carpiennesdela cubitale, elle serait très-superficiellement placée et l'on emploierait avec succès la méthode ancienne. Je crois que cette méthode ne pourrait pas être mise en usage sur la portion carpienne de la radiale, car l'affec-

tion morbide existe-t- elle au-dessous de la transverse du carpe? les collatérales ne permettent pas l'application sûre des liens; cette affection morbide se montre-t-elle plus haut? la proximité de la radio-palmaire fournirait les mêmes inconvénients , à moins qu'elle ne fût sacrifiée et liée ainsi que la transverse antérieure du carpe et encore ne ferait-on pas une bonne opération.

Ligature de la cubitale sur la face palmaire de la main. Incision de trois centimètres sept millimètres environ (seize lignes); elle commence au niveau de la face supérieure du pisiforme; elle longe le côté externe de cet os, et forme avec l'axe de la main un angle à sinus supérieur de quinze degrés ; elle est dans la direction du vaisseau ; voyez YAnatomie chirurgicale de larcade palmaire superficielle : on divise la peau, le tissu cellulaire, le fascia superficialis, le palmaire cutané, l'aponévrose; l'artère est alors à découvert; si des flocons graisseux s'engageaient entre les bords de la solution de continuité et gênaient la manœuvre, on les exciserait à l'aide des ciseaux courbes sur le plat.

On a conseillé une incision parallèle à Taxe de la main. Il n'est pas besoin de dire que cette incision ne Tétant pas à l'axe du vaisseau, en rend la ligature beaucoup plus difficile. Mais doiton lier la cubitale à la paume de la main ? la présence de sa branche assez volumineuse de communication avec l'arcade palmaire profende et celle de l'artère antérieure du carpe ne permettrait pas de placer un lien au-dessus duquel un caillot de longueur convenable pût se former ; on rejette l'application de ce lien dans la localité dont nous nous occupons.

Ligature de la cubitale à la partie inférieure de F avant-bras, et jusqu'à quatre centimètres un millimètre (un pouce et demi) environ au-dessous de la moitié supérieure de ce membre, qui est étendu et mis en supination- on en fait contracter les muscles fléchisseurs ; on pratique le long du bord externe du cubital antérieur une incision parallèle à l'axe du membre ; sa longueur est de cinq centimètres quatre millimètres à huit centimètres un millimètre (deux ou trois pouces) suivant l'embonpoint du sujet ; mais si Ton voulait découvrir l'artère dans l'étendue de deux centimètres sept millimètres (un pouce) immédiatement au-dessus du po gnet , cette incision siégerait à la partie moyenne du diamètre transversal de l'espace piacé entre le tendon du muscle que nous venons de nommer et la corde tendineuse la plus voisine du fléchisseur sublime. Voyez YAnatomie

chirurgicale -, on divise la peau, le tissu cellulaire, le fascia superficialis, l'aponévrose: on soulève le tendon du cubital antérieur à moins qu'on n'opère à la dernière hauteur que nous avons indiquée : on incise une seconde lame aponévrotique et l'on arrive sur la gaine du vaisseau.

Ligature de la cubitale depuis quatre centimètres unmillimètre (un pouce et demi) au-dessous de la moitié supérieure de V avantbras jusqu'à la partie inférieure du quart supérieur de ce membre. Lisez le texte suivant :

« D. Cubitale au tiers moyen de l avant-bras : La ligature de » la cubitale vers son tiers supérieur et à sa partie moyenne passe » pour une des plus ditliciles du membre thoracique , ce qui )) tient sans doute à ce que la plupart des auteurs n'ont donné que » des règles très vagues pour l'exécuter. Cependant je n'ai pas » vu qu'elle exigeât, soit sur le cadavre, soit sur l'homme malade, » beaucoup plus d'habilité que la radiale, quand on s'y prend de )> la manière suivante :

» I. Procède de Fauteur. On fait une incision de trois à quatre » pouces, qui commence à trois travers de doigt de la trochlée de » l'humérus et descend jusqu'au milieu de l'avant-bras dans la » direction de la ligne mentionnée plus haut. (C'est la direction de » l'artère). Quand l'aponévrose est mise à nu , on cherche l'in- » terstice du cubital antérieur et du fléchisseur du petit doigt )) (Sublime découverte ! Ne voilà-t-il pas qu'il y a un muscle de » plus à l'avant-bras ! Je propose de le nommer muscle de » M. Velpeau). Pour être sûr de ne pas se tromper , il suffit d'en- » traîner le bord interne de la plaie vers le côté cubital du » membre ; en revenant ensuite du côté de la ligne médiane , la » première trace jaunâtre ou grisâtre un peu épaisse qu'on » rencontre, indique positivement Vinsterstice cherché. On incise » alors V aponévrose sur le bord externe de cette ligne , dans la » même étendue que la peau. Cela fait, on sépare les muscles cu- » bital et fléchisseur Vun de Vautre avec V indicateur , le manche » d'un scalpel ou la sonde. On voit bientôt au fond de la plaie » un gros cordon jaune ou blanchâtre, qui est le nerf cubital » ayant V artère à son coté radial. Pour saisir celle-ci , il n'est » pas même indispensable de la voir ; on la soulève sûrement en » portant le bec de la sonde entre elle et le nerf. » Nouveaux éléments de médecine opératoire, par M. Velpeau, t. 2, 2«édit., p. 181 , 1839. Ainsi, vous venez délire qu'à trois travers de

ao

doigt an dessous âe latrochlêede rhumêrus, il suffît d'écarter l'un de l'autre les muscles sublime et cubital antérieur pour découvrir le nerf cubital et l'artère de ce nom -, M. le professeur de la faculté de médecine de Paris a oublié que cette artère se dégage beaucoup plus bas d'entre le second de ces muscles et le fléchisseur profond, voyez VAnalomie chirurgicale. Disséquez ce vaisseau et vous serez convaincu de la grave erreur qu'a commise le chirurgien de la Charité; car si Ton ne cherche pas le tube artériel entre ces deux derniers muscles, jusqu'à trois centimètres un millimètre environ (quatorze lignes) au-dessous delà moitié supérieure de l'avant-bras, on ne le trouve pas; nous avons d'ailleurs avancé plus haut que la hauteur dont nous nous occupons offre quelques variétés ; tous les chirurgiens comprendront combien il était important de signaler la désastreuse faute que nous avons indiquée; mais lisez le texte suivant et vous verrez que M. Velpeau n'a pas renoncé à ses habitudes.

» 4° Cubitale au tiers supérieur de l avant-bras. — La iiga- » ture de la cubitale vers son tiers supérieur, passe pour une » des plus difficiles du membre thoracique, ce qui tient sans » doute à ce que la plupart des auteurs n'ont donné que des )> règles très-vagues pour l'exécuter. Cependant , je n'ai pas vu » qu'elle exigeât beaucoup plus d'habileté que la radiale, sur » le cadavre , quand on s'y prend de la manière suivante : on » fait une incision de trois à quatre pouces qui commence à trois » travers de doigt de la trochlée de l'humérus, et descend jus- )) qu'au milieu de l'avant-bras dans la direction de la ligne géo- » métrique mentionnée plus haut. Quand l'aponévrose est mise à » nu, on cherche l'interstice du cubital antérieur et du fléchis- » seur du petit doigt. Pour être sur de ne pas se tromper, il suffit » d'entraîner le bord interne de la plaie vers le côté cubital du » membre; en revenant ensuite du côté de la ligne médiane, la » première trace jaunâtre ou grisâtre un peu épaisse qu'on ren- » contre indique positivement l'interstice cherché. On incise » alors l'aponévrose sur le bord externe de cette ligne , dans la » même étendue que la peau; cela fait, on sépare les muscles » cubital et fléchisseur l'un de l'autre , avec l'indicateur, le m manche d'un scalpel ou la sonde; on voit bientôt, au fond de » la plaie, un gros cordon jaune Ou blanchâtre qui est le nerf » cubital , ayant l'artère à son côté radial. Pour saisir celle-ci , il » n'est pas même indispensable de la voir, on la soulève sûrement

» en portant le bec de la sonde entre elle et le nerf. Si le mal oc- » cupait un point plus élevé de l'artère cubitale, comme elle » change de direction et devient de plus en plus difficile à dé- » couvrir, il serait évidemment préférable de lier la brachiale » elle-même. » Nouveaux éléments de médecine opératoire . par M. Velpeau, t. Ier, lre édit.. pag 201 et 202, 4832. Vous voyez que le sens des deux derniers textes que nous venons de citer est identique, avec cette différence que, dans la première édition de son ouvrage. M. Velpeau décrit sans désignation d'auteur le procédé opératoire dont nous nous occupons, et que, dans la seconde édition du même ouvrage, le même M. Velpeau a jugé convenable de s'approprier ce mode opératoire. Le chirurgien de la Charité était professeur libre en 1832; il était professeur de la Faculté de médecine de Paris en 1839. Citons d'ailleurs d'autres textes :

« L'incision, bien faite dans la direction indiquée, conduit toujours sur cette ligne (il s'agit de ligature de la cubitale au tiers moyen de l'avant-bras). Si d'ailleurs on craignait de se méprendre, on aurait la ressource indiquée par M. Lis franc, de porter en dedans la lèvre interne de la plaie , jusqu'à ce que le doigt sente le bord interne du cubitus ; le premier interstice musculaire que l'on rencontre en dehors de cet os est celui-là même qu'il fallait trouver. » Manuel de médecine opératoire , par M. Malyaigne, p. 173, 1843. Ainsi M. Malgaigne, qui avait lu ma Thèse publiée en 1834, et le Manuel des opérations chirurgicales, par M. Coster, dont la première édition a paru en 1823, et la troisième en 1829, m'a attribué d'avoir le premier indiqué le bord interne du cubitus comme point de ralliement pour mettre sûrement à découvert l'artère cubitale.

» Si l'incision étant pratiquée, l'opérateur s'égare, il est près de l'artère des organes qui servent de points de ralliement, et qui rendent sa position très-facile à reconnaître; tels sont le bord interne du cubitus pour l'artère cubitale à la partie moyenne de l'avant-bras, la crête du tibia pour l'artère tibiale antérieure, le tubercule de la première côte pour l'artère axillaire, le nerf médian pourTartère brachiale. » Des diverses méthodes et des différents procédés pour l'oblitération drs artères, Thèse de concours, par J. Lisfranc, pag. 44, 1834, ëiiit. in-8°. On a vu que M. Velpeau n'a essayé qu'en 1839 d'établir en sa faveur la priorité du procédé opératoire dont nous nous occupons ; cette date

étant postérieure à celle de 1834, à laquelle, on vient de s'en assurer, nous avons publié, les prétentions singulières du chirurgien de la Charité se trouvent donc dénuées de toute espèce de fondement, puisque sa réclamation d'antériorité est de 1839. Nos adversaires croyaient que nous n'écririons pas 5 cependant des traîtres auraient pu aussi leur dire que quatre heures de sommeil nous suffisent presque toujours. Mais voilà encore un texte :

« Ligature de V artère cubitale vers la partie supérieure de V avant -bras. — Le membre étant placé en supination, commencez , à trois doigts au-dessous du condyle interne de l'humérus, une incision qui se prolonge dans la longueur de trois pouces, sur la face antérieure et un peu interne du cubitus. Après avoir divisé la peau et l'aponévrose, on les tend vers le côté interne avec le pouce et les doigts de la main gauche , et. l'on cherche le premier interstice musculaire, que l'on rencontre en se dirigeant de ce côté vers l'opposé. On pénètre avec précaution dans cet interstice formé par le cubital interne, le palmaire grêle et le fléchisseur sublime, et on tombe sur l'artère qui est située au côté externe du nerf. Lorsque le système musculaire est trèsdéveloppé, ou que le sujet est maigre, il est inutile de prendre toutes les précautions indiquées pour commencer l'incision : comme dans ces cas les espaces inter-musculaires sont très-prononcés, on incise directement sur eux, si d'ailleurs on sait les distinguer. » Manuel des opérations chirurgicales contenant plusieurs nouveaux procédés opératoires, en particulier ceux de M. Lisfranc. par J. Coster, p. 26, 3e édit., année 1829. qui est antérieure, je crois, à 1839. Je demande encore mille pardons au lecteur de l'entretenir si souvent des errements inqualifiables de certains hommes; mais, je ne saurais trop le repeter, les intérêts de la science, ceux de 1 humanité et de la propriété littéraire le commandent impérieusement; il est temps que tout cela finisse et que ces hommes n'aient plus d imitateurs.

Procédé de V auteur. — Incision ayant cinq centimètres quatre millimètres à huit centimètres un millimètre (deux ou trois pouces) de longueur et quelquefois même davantage à cause d'un très-grand embonpoint 5 elle est parallèle à Taxe du membre ; elle siège ordinairement à deux centimètres sept millimètres (un pouce; en dehors du bord interne du cubitus 5 quand le système musculaire n'est guère développé . on la pratique un peu plus près du point que nous venons d'indiquer ; lorsque, au

contraire, ce système offre beaucoup de développement, elle en est un peu plus loin. On divise la peau , le tissu cellulaire souscutané et le fascia superficialis; on attire, avec le bout du pouce à demi fléchi, la lèvre interne de la solution de continuité, contre le bord interne du cubitus; ce doigt est appliqué sur la partie moyenne du diamètre longitudinal de cette lèvre. En procédant ensuite de dedans eii dehors , on trouve bientôt une première ligne jaune ou blanchâtre: c'est l'interstice musculaire dans lequel on doit pénétrer; si l'on ne rencontrait pascetteligne et que l'on fût arrivé au côté externe de la plaie , cette plaie aurait été faite trop en dedans, et la largeur plus considérable qu'à l'ordinaire du cubital antérieur exigerait qu'on disséquât en dehors, jusqu'au premier interligne musculaire, fidèle conducteur du bistouri ; même alors notre mode opératoire n'en serait pas moins très-sûr; j'insiste sur ce précepte oublié par les auteurs modernes. A la liauteur où le cubital antérieur est réuni au sublime, l'interstice de ces deux muscles, il faut le redire, n'existe pas; voyez YAnalomie chirurgicale; il est donc important, lorsqu'on opère très-haut, de le chercher vers la partie inférieure de l'incision , ce qu'on a encore omis de dire. Rappelons aussi, voyez cette même anatomie, que près de la moitié inférieure de l'avantbras, le bord externe du cubital antérieur s'étend assez loin sur le sublime ; qu'il faut le relever, le porter en dedans pour arriver au côté interne de ce large faisceau musculaire; ce principe est très-utile ; car, s'il était ignoré , on croirait devoir, comme en d'autres points du même interstice, y pénétrer perpendiculairement, et l'on se fourvoierait dans les chairs, comme je l'ai vu très-souvent.

Le cubital antérieur ayant été écarté, opérez-vous vers la partie inférieure de l'espace anti-brachial dont nous nous occupons? l'artère est entre le muscle que nous venons d'indiquer et le sublime ; la découvrez-vous un peu plus haut? ce dernier muscle, recouvert parle premier, la couvre seule dans une petite étendue; enfin, voulez-vous trouver le vaisseau plus près encore de l'articulation cubito-humérale ? dans quelque position que vous ayez mis le cubital antérieur , vous n'apercevez point ce vaisseau et vous le cherchez en vain en arrière, faute que nous avons vu commettre très-fréquemment par nos élèves qui avaient oublié nos principes. Quel est donc le siège de cette artère ? voyez YAnatomie chirurgicale, Dans une étendue assez considérable et

jusqu'au point où nous avons dit que le vaisseau est accessible aux moyens chirurgicaux par le côté interne du membre , il est situé entre le sublime et' le profond. Or, vous avez, nous le répétons, écarté le cubital antérieur ; abstergez la plaie; promenez vos regards d'avant en arrière>sur son bord externe ; vous y voyez une ligne jaune blanchâtre : c'est l'interstice que vous cherchez; c'est celui formé par ces deux faisceaux musculaires; attaquez-le doucement, légèrement à l'aide de la pointe du bistouri ; relevez et refoulez en dehors le premier de ces muscles : l'artère apparaît accompagnée du nerf cubital et des deux veines satellites ayant avec elle les rapports indiqués à l'occasion de l'anatomie chirurgicale. N'omettons pas de rappeler que si l'on opère très-haut et toujours d'après les limites dont nous sommes convenu , il faut couper les fibres musculaires dans l'étendue de deux centimètres sept millimètres (un pouce) parallèlement à l'axe de l'avant-bras pour séparer le cubital antérieur du sublime. Voilà comment nous comprenons l'anatomie et la médecine opératoire ; voilà comment, ne leur en déplaise, il faudra que la décrivent, s'ils le peuvent, ces hommes naguère si fameux qui , tout le monde le sait , restent immobiles en dehors du beau mouvement scientifique imprimé par les bons esprits aux sciences médico-chirurgicales. Autres temps, autres mœurs; on est d'ailleurs maintenant si faible, qu'on ne fera pas détruire ou qu'on ne créera pasà volonté les réputations à l'aide des séides de location.

Avant que j'eusse imaginé le procédé que je viens d'exposer, la ligature de l'artère cubitale était l'une des plus difficiles vers la partie supérieure du point où il estencore permis de l'attaquer par ^ le côté interne du membre. Nos élèves et même des opérateurs distingués s'égaraient entre les fibres musculaires et pénétraient aussi dans un interstice qui ne les conduisait pas sur le vaisseau ; de là des tâtonnements, des longueurs, des douleurs et des délabrements dont il serait inutile de signaler les dangers ; guidé par les préceptes rigoureux que nous avons établis , on parvient trèsfacilement à vaincre les difficultés que nous venons de signaler, et je n"ai pas vu nos élèves les moins exercés être arrêtés par elles.

Procède de Guthrie. — A quelque hauteur que l'artère cubitale soit lésée , ce chirurgien pense qu'on devrait la lier sur le siège de sa lésion, lors même qu'il faudrait couper les muscles en

travers : à moins qu'il n'existe une plaie assez large et que, pour découvrir le vaisseau, on ne soit obligé de diviser les tissus que dans une petite étendue, ce procédé heurte tellement !a raison qu'il ne mérite pas d'être réfuté, bien que Guthrie l'ait mis en usage avec succès chez un malade : nous préférons la ligature de la brachiale.

M. Marjolin a lié une fois la cubitale à sa partie supérieure ; quoi qu'on en dise , il n'est certainement pas difficile de mettre à découvert ce point de l'artère en écartant les muscles long supinateur et rond pronateur; mais le trop grand voisinage des collatérales, de l'origine du tube artériel, voyez VAnatomie chirurgicale, a fait rejeter cette mauvaise opération.

Ligature de V artère brachiale : anatomie chirurgicale. — Des anatomistes veulent que cette artère parte de la partie inférieure du bord postérieur de l'aisselle dont elle est assez éloignée 5 je crois qu'il est plus logique de lui faire prendre son origine contre le même point de la paroi antérieure de cette cavité $ elle est beaucoup plus près de ce point d'où elle s'étend jusqu'au milieu du diamètre transversal de la face antérieure et supérieure de l'avant-bras et à deux centimètres sept millimètres environ (un pouce) au-dessous de la tubérosité interne de l'humérus. L'humérale siège en haut à l'union du tiers antérieur avec les deux tiers postérieurs du diamètre transversal de l'espace axillaire : la portion du vaisseau s'étendant jusqu'au-dessus du condyle numéral interne, est située dans son quart supérieur environ contre le côté interne de l'humérus 5 dans ses deux quarts moyens on la trouve adossée au côté interne et antérieur de cet os; dans son quart inférieur, on la voit presque entièrement sur sa face antérieure. La dernière partie de Ihumerale commence au-dessous de l'épitrochlée; elle se porte en dehors et en bas pour longer la région antérieure de l'articulation cubito-humérale et pour se terminer au point que nous avons indiqué-, elle forme avec i'axe du membre thoracique un angle à sinus supérieur de trente-cinq degrés environ.

Rapports : En avant, en haut, et dans l'espace de sept centimètres quatre millimètres (deux pouces neuf lignes), avec le eoraco-brachial qui déborde a peine son côté interne supérieurement ; dans ses deux tiers inférieurs, avec le bord interne du biceps qui la recouvre assez largement lorsque le système musculaire est très- développé, et qui, d'autres fois, la laisse sous-aponévrotique et s'en éloigne même chez certains sujets de quelques

millimètres (quelques lignes). J'en ai vu un dont les muscles de la couche superficielle et interne de l'avant-bras occupaient le quart inférieur environ de l'humérus; la brachiale siégeait sous eux et s'en dégageait au niveau de l'articulation du coude. En arrière, la moitié supérieure du vaisseau repose sur le triceps, et sa moitié inférieure sur le brachial antérieur; tout à fait en bas, elle siège sur le tendon du biceps qu'elle ne croise pas, comme l'avance à tort M. Cruveilhier, dont voici d'ailleurs le texte : « En dehors, au tendon du biceps qu'elle (l'humérale) croise bientôt. » Traité d'anatomie descriptive , par M. J. Cruveilhier. t. II, 2e édit. , p. 673. En dedans l'humérale est sousaponevrotique ; on trouve en dehors de cette artère et dans l'étendue de sept centimètres quatre millimètres (deux pouces neuf lignes) le coraco-brachial et son tendon , plus bas l'interstice séparant le brachial antérieur du triceps et la partie supérieure du tendon du biceps; une gaîne cellulo-fibreuse est commune à la brachiale et au nerf médian.

En haut et dans l'étendue de six centimètres huit millimètres (deux pouces et demi) environ , le nerf médian est presque toujours antérieur et interne au tube artériel humerai; au-dessous de ce dernier point, il devient antérieur à ce vaisseau jusqu'à l'union du tiers inférieur de la portion brachiale de 1 artère avec son tiers moyen; puis, pendant qu'il chemine pour arriver à un centimètre quatre millimètres (six lignes) au-dessus du condyle interne de l'humérus, il est situé au côté interne de la brachiale; à ce niveau, il s'en éloigne en dedans, et l'artère, parvenue à l'endroitde sa terminaison, forme avec lui un angle à sinus inférieur de vingt degrés environ. 11 ne sera d'ailleurs peut-être pas inutile de dire qu'à la partie moyenne du diamètre vertical de l'articulation cubito numérale, qui a lui-même deux centimètres trois millimètres (dix lignes) de longueur , l'avant bras étant étendu, le nerf médian situé en dedans et le vaisseau placé en dehors sont à la distance de sept millimètres (trois lignes) l'un de l'autre. Nous avons disséqué un sujet sur lequel ce nerf se rencontrait en haut au côté externe du tube artériel dont nous nous occupons. Ce rapport anormal offrait l'étendue de cinq centimètres (un pouce dix lignes; : le coi don nerveux passait ensuite derrière l'artère où il restait jusqu'à la partie moyennne delà longueur du bras. Dans l'espace de cinq centimètres (vingt-deux lignes), le nerf cutané interne siégeant au devant du nerf cubital