C2 PRÉCIS DE

et de la veine se trouve au côté interne de l'artère ; plus bas il s'en éloigne. Le tube veineux humerai principal se voit ordinairement en dedans et en arrière du tube artériel ; tout à fait en haut on le trouve souvent à deux millimètres et demi à cinq millimètres (une ligne ou deux) en dedans de ce vaisseau ; il existe en dehors une seconde veine beaucoup plus petite, offrant de nombreuses anastomoses avec la première , et qui comme elle présente d'assez fréquentes anomalies.

Le nerf cubital est postérieur et non pas interne à l'humérale dans rétendue de trois centimètres quatre millimètres (quinze lignes); puis il devient postérieur et interne à ce vaisseau pour s'en éloigner et gagner une autre gaîne.

Dans l'espace de cinq centimètres environ (vingt-deux lignes), c'est-à-dire jusqu'à l'endroit où il contourne l'humérus , le nerf radial est postérieur et légèrement externe à l'artère : ainsi donc, si l'on veut mettre à découvert l'humérale à sa partie supérieure, il faut d'abord soulever le bord interne du eoraco-brachial > puis le médian dont les deux branches d'origine se confondent quelquefois plus bas qu'à l'ordinaire et entre lesquelles le vaisseau est alors placé ; on trouve ensuite \ ° la brachiale ; 2° le nerf cutané interne ; 3° la veine ; 4Ô le nerf cubital ; le tube veineux principal est en arrière et en dedans de l'artère; ce dernier nerf est postérieur ; enfin, en arrière et un peu en dehors est le radial.

Branches collatérales. — Beaucoup de ces branches assez petites et innommées se distribuent aux muscles et à la peau-, il en est quatre autres plus grosses qui doivent fixer l'attention de l'opérateur -, ce sont 1° Yhumérale profonde; on la désigne encore sous le nom de collatérale externe, parce qu'elle va se terminer sur le côté externe de l'articulation du coude; elle naît de l'humérale au niveau du bord inférieur du muscle grand rond et quelquefois d'un tronc commun avec la circonflexe postérieure, fournie alors par la brachiale. 2° La collatérale interne; elle est beaucoup moins volumineuse que la précédente dont elle part rarement; elle est fréquemment constituée par deux troncs; elle prend ordinairement son origine contre le tiers inférieur du bras et à des niveaux variés ; elle descend jusqu'à la jointure du coude. 3° La branche superficielle du vaste interne ; elle se détache de la brachiale immédiatement au-dessous de la profonde de laquelle elle vient assez souvent ; elle s'anastomose avec les artères de l'avant-bras. 4° La branche superficielle du brachial antérieur;

elle naîtde l'humérale à la hauteur de la racine de laprécédente ; elle se rend aussi à l'articulation cubito-humérale. «HLa fréquence de l'anomalie par bifurcation anticipée de l' artère numérale est telle, que les considérations pratiques auxquelles elle donne lieu doivent entre)? dans le domaine de l'enseignement. Ainsi , si une hémorrhagie fournie par les artères de l'avant-bras ne cédait pas par suite de la ligature de l'artère humérale, on devrait, à l'exemple de M. Danyau, soupçonner la division prématurée de l'artère humérale et aller à la recherche de l'autre branche.

» Voici la description détaillée de trois anomalies assez rares que j'ai présentées à la Société anatomique. De la partie inférieure de l'artère axillaire naissait une artère assez grêle, qui longeant d'abord l'artère humérale au côté interne de laquelle elle était située, la croisait ensuite à angle très-aigu, en passant au devant d'elle à la réunion des deux tiers supérieurs avec le tiers inférieur du bras, et venait se jeter dans l'artère radiale au niveau de la tubérosité bicipale du radius.

)> Au pli du coude, cette artère , qu'on pourrait considérer comme une branche grêle de l'origine de l'artère radiale, occupait les mêmes rapports que l'artère humérale , et elle était placée audessous de l'expansion aponévrotique du biceps, tandis que le tronc de l'artère humérale était situé, non point sous cette expansion, mais au-dessous du tendon du biceps. C'était derrière ce tendon, un peu au-dessus de son insertion au radius, que l'artère humérale se divisait en radiale et en cubitale ; la radiale , au lieu de se porter directement au bas , décrivait une courbe à concavité interne, et c'étaità la partie inférieure de cette courbe que venait se jeter le rameau long et grêle venu de l'artère axillaire.

» J'ai rencontré une seconde fois une anomalie analogue, avec cette différence que la branche artérielle longue et grêle , au lieu de se jeter dans la radiale , s'anastomosait avec la cubitale. On peut considérer cette anomalie comme un mode d'anastomose entre la partie supérieure et la partie inférieure d'un tronc artériel , mode d'anastomose par canal collatéral inusité pour les artères , mais très-fréquent dans le système veineux.

» Dans un cas où l'une des branches de la division anticipée était l'artère interosseuse et l'autre le tronc commun des artères radiale et cubitale , voici quelle était la disposition respective de ces vaisseaux.

» C'étaitau-dessous du creux de l'aisselle qu'avait lieu la division m. 3

dichotomique numérale. L'une de ces branches était le tronc commun des interosseuses , qui suivant d'abord le trajet accoutumé de l'artère humérale , croisait à angle très-aigu l'autre branche , en passant derrière elle , se dirigeait obliquement en bas et en dehors , puis gagnait le côté externe du tendon du biceps. Sous-aponévrotique jusque-là , elle s'enfonçait sous le muscle rond pronateur , fournissait les récurrentes radiales et cubitales , et se terminait comme les interosseuses.

» L'autre branche constituait le tronc commun des artères radiale et cubitale : sous-aponévrotique , comme la précédente , elle gagnait le côté antérieur de l'épitrochlée, et se divisait en deux branches secondaires, l'une interne, la cubitale qui se portait légèrement flexueuse en bas, jusque sous le ligament annulaire du carpe , l'autre externe , la radiale , qui se portait obliquement en bas et en dehors jusqu'au niveau de l'insertion radiale du rond pronateur, pour devenir verticale. Dans tout leur trajet, les artères radiale et cubitale étaient sous-aponévrotiques.

)> La connaissance de ces anomalies qui se rattachent soit au lieu de bifurcation , soit aux nouveaux rapports qu'affectent les parties , est extrêmement importante sous le point de vue chirurgical. J'ai été sur le point d'ouvrir la radiale dans un cas où elle était sous-cutanée au pli du coude. » Traité d'anatomie descriptive par J. Cruveilhier , t. II, 2e édition, p. 676.

Opération. — Disons en passant que les anévrismes du pli du coude ont quelquefois marché avec une extrême lenteur; on les a vus exister seize ans (Saviard), vingt- huit ans (Ribes), trente ans (Senert) , cinquante ans (Helwichet Preus) -, mais ce sont là des exceptions extraordinairement rares , qui ne peuvent pas servir de règle aux chirurgiens ; la partie inférieure de la brachiale est le point du système artériel volumineux des membres où la compression a le plus souvent réussi : Galien , Desault, Whitt, Foubert, Scarpa, Pelletan, Dupuytren, F. de Hildan , Monteggia, Rrowne, Percy, etc., en rapportent des observations.

Morel lia , en 1681, l'artère humérale sur le bras ; Tassin et Formi pratiquèrent ensuite cette opération 5 Cheselden n'en était pas partisan. Les tumeurs anévrismales siégeant au bras présentent ordinairement un développement régulier $ presque toujours elles s'accroissent rapidement à cause du peu de résistance que leur offrent les parties environnantes j

leur centre correspond souvent à l'ouverture du tube artériel. Quelle que soit la méthode à laquelle on donne la préférence , on doit ici comme ailleurs, nous ne saurions trop le repeter, prendre en grande considération, quand on a recours à la ligature, l'origine des artères collatérales importantes du vaisseau , afin de ne pas s'exposer à obtenir un caillot trop court et incapable de s'opposer à l'hémorrhagie consécutive 5 j'avoue que j ai été très- étonné , même en lisant les auteurs modernes , de voir que dans la plupart des cas , ils n'ont pas fixé spécialement leur attention sur le point de thérapeutique qui nous occupe. Je demeure convaincu que les pertes de sang , très-communes , survenues après les opérations sanglantes pratiquées pour combattre les plaies artérielles et surtout les anevrismes, se seraient montrées beaucoup moins fréquemment, si le système artériel avait été mieux étudié sous le rapport dont nous traitons 5 je sais que les anomalies tromperont les calculs du chirurgien, mais je sais aussi que les erreurs qu'elles lui feront commettre constitueront des exceptions. Rappelons que la collatérale externe pouvant naître très-bas de l'humérale , il faut, lorsque l'indication le permet , lier la brachiale près de sa terminaison , plutôt qu'au-dessus de l'articulation cubito-humérale , et cependant ne pas trop se rapprocher de la radiale et de la cubitale ; cette même collatérale prenant son origine sur des points variés du tiers inférieur du bras, on doit, si l'état pathologique ne s'y oppose pas , appliquer le lien un peu plus loin que ce tiers. L'humérale profonde, redisons-le aussi, se détache de la brachiale au niveau du tendon du grand rond 5 viennent de cette hauteur , la branche superficielle du triceps ainsi que celle du brachial antérieur , le fil sera mis au moins à quatre centimètres un millimètre (un pouce et demi) , et s'il est possible à cinq centimètres quatre millimètres (deux pouces) au-dessous de la racine de ces trois vaisseaux 5 on le placera à deux centimètres sept millimètres (un pouce), quand on ne pourra pas faire autrement 5 l'affection morbide existe-t-eile très-haut? on posera la ligature sur l'humérale vers son extrémité supérieure, voyez VAnatomie chirurgicale pour le point d'où nous la faisons partir ; or, la profonde , la branche superficielle du triceps et celle du brachial antérieur seront situées presque à deux centimètres sept millimètres (un pouce) au-dessous de cette ligature 5 la scapulaire inférieure , les circonflexes postérieure et an-

térieure, branches de l'axillaire naissant toutes au niveau de la partie inférieure de la tête de l'humérus, seront éloignées du lien au moins de deux centimètres sept millimètres (un pouce).

Ligature de l'artère brachiale au pli du bras. — Incision dont la longueur est de cinq centimètres quatre millimètres (deux pouces); un embonpoint très-développé exigerait qu'elle fût un peu plus longue ; cette incision est faite dans la direction de la partie inférieure du vaisseau, voyez YAnaiomie chirurgicale; elle longe en haut le biceps, puis à mesure qu'elle descend, elle côtoie son tendon ; elle est inférieurement située entre le rond prosateur et le long supinateur. Est-il besoin de dire que l'avant-bras éloigné du tronc est étendu et mis en supination : on divise la peau, le tissu cellulaire sous-cutané, le fascia superficialis ; on écarte les veines superficielles et surtout la médiane basilique ; on épargne aussi , s'il est possible , les nerfs qui les accompagnent ; un aide soutient ces veines , soit avec une sonde recourbée, soit avec un crochet mousse ; quand les tubes veineux gênent trop l'opérateur, on conseille de les couper entre deux ligatures : sont-ils petits? l'application d'ailleurs dangereuse de ces deux liens sous le rapport du développement de la phlébite, peut être ordinairement évitée 5 la compression établie même quelques moments sur eux , suffit presque toujours alors; mais nous ne saurions trop recommander de les ménager, à moins que les circonstances pathologiques n'exigent impérieusement leur division ; on incise ensuite l'aponévrose ; si l'expansion aponévrotique du biceps devait rendre l'opération laborieuse, on la diviserait 5 le chirurgien arrive ainsi au tube artériel , voyez YAnatomie chirurgicale et les règles générales sur les ligatures des artères.

La circulation se rétablit promptement à l'aide des anastomoses nombreuses existant autour de l'articulation cubito-humérale entre les artères du bras et celles de l'avant-bras , voyez YAnatomie chirurgicale. On a cru trop longtemps que ce rétablissement ne pouvait être dû qu'à la bifurcation prématurée de la branchiale , et dont le chirurgien n'oubliera pas la possibilité, car elle n'est pas très-rare.

Ligature de la brachiale vers la partie moyenne du bras.— Ce membre est écarté du tronc-, l'avant-bras étendu est en supination. Nous avons dit que le biceps pouvait couvrir l'artère plus ou moins largement, et que quelquefois il était en dehors, à une

certaine distance du vaisseau , à cause du peu de développement du système musculaire ; le bord interne de ce muscle est donc un guide infidèle pour conduire sur l'artère. Voici un autre précepte : incisez dans la direction d'une ligne qui partant de l'union du tiers antérieur avec les deux tiers postérieurs du diamètre transversal de l'espace axillaire, irait se rendre directement à la partie moyenne du même diamètre de l'articulation cubito-humérale. Je préfère le principe qui suit et que j'ai imaginé : on promène les trois doigts du milieu le long du côté interne et un peu antérieur du bras ; au besoin on refoule le biceps en avant et en dehors; d'autres fois on s'en éloigne un peu en dedans; on sent bientôt le nerf médian ; son relief est devenu saillant par la position que nous avons donnée au membre, c'est le cordon nerveux le plus près du muscle dont nous parlons ; il n'est donc pas permis de le confondre avec le cubital : on incise le long de ce nerf, satellite fidèle de la brachiale. J'ai toujours vu alors les élèves les moins forts mettre en un instant et sans difficulté le vaisseau à découvert ; nous ferons d'ailleurs remarquer que pendant les nombreuses années que nous les avons exercés à la manœuvre des opérations sur le cadavre, nous n'avons jamais rencontré un sujet chez lequel il ne fût pas possible de sentir le médian à travers les tissus qui le recouvrent, quel que fût l'état de l'embonpoint. La dernière donnée dont nous venons de nous occuper n'a pas même été indiquée par cet homme fameux que son immense érudition recommande tant à la génération présente et aux générations futures ; vous trouverez dans cet ouvrage, et surtout à l'occasion des désarticulations, la preuve de la grande vérité que nous proclamons. L'incision destinée à mettre à découvert Phumérale vers la partie moyenne du bras, offre la longueur de cinq centimètres quatre millimètres à huit centimètres un millimètre ( deux ou trois pouces) ; on divise la peau, le tissu cellulaire sous-cutané, le fascia superficialis, l'aponévrose brachiale , un autre feuillet aponévrotique, et l'on parvient sur la gaîne de l'artère.

Ligature de V artère brachiale à son tiers supérieur. — Si ce vaisseau doit être lié très -haut, l'incision se prolonge dans l'étendue de deux centimètres sept millimètres environ (un pouce) sur le creux de l'aisselle; d'ailleurs, quel que soit le point du tube artériel où l'on va appliquer la ligature, cette incision, parallèle à l'axe du bras, suit la direction du nerf médian ou celle d'une

ligne siégeant à l'union du tiers antérieur avec les deux tiers postérieurs du diamètre transversal de l'espace axillaire et allant se rendre à la terminaison du vaisseau : on divise la peau , le tissu cellulaire sous-cutané , le fascia superficialis , l'aponévrose , un autre feuillet aponévrotique ; on soulève le bord interne du coraco-brachial ou de son tendon qui, nous le répétons, couvrent la longueur de sept centimètres quatre millimètres (deux pouces neuf lignes ) de l'artère ; en procédant d'avant en arrière on trouve sur-le-champ le médian; immédiatement sous lui est l'humérale , dont il recouvre le côté antérieur et interne jusqu'à six centimètres huit millimètres (deux pouces six lignes) au-dessous de son origine , plus bas il lui est antérieur.

Une plaie produite par une balle exigea la ligature de la brachiale à son tiers supérieur; la gangrené survint; M. Arbey pratiqua l'amputation du membre. Mais lisez le texte suivant : « Puisque, dans le cas de M. Wytheroeven , un étranglement de » trente-six-heures a conduit au même résultat , après une lé- )> sion des artères du bras , on conçoit que la ligature tempo- » raire ait pu réussir ici à M. Malago , qui enleva son fil le » quatrième jour, à M. Bologna , qui ne le laissa que trois » jours, à M. Dolcini, qui l'ôta également le quatrième jour. » Nouveaux éléments de médecine opératoire, par M. Velpeau, t. Il, p. 191. Voici un autre texte, il fournit une nouvelle preuve de la grande érudition de M. Velpeau.

« Le jour suivant, on sentit dans l'artère radiale au carpe, des pulsations qui devinrent plus manifestes le troisième jour; l'on en sentit aussi d'obscures dans la tumeur , qui s'accrurent beaucoup pendant le jour suivant.

» Le matin du cinquième jour, quatre-vingt-seize heures après l'opération , le docteur Bologna leva l'appareil et procéda à la recision de la ligature. Pour cela faire, il introduisit dans la plaie le bout du doigt le long du fil qui était resté en dehors ; sur son doigt il fit glisser la pointe mousse de ciseaux qu'il passa entre le fil déjà relâché et le petit cylindre, et d'un seul coup il coupa le lac sans blesser l'artère sous-jacente ni aucune des parties voisines. Les battements de la tumeur étaient très-sensibles partout. Ceci fit penser que la ligature qui était restée serrée pendant vingt-huit heures s'était relâchée, et selon toute apparence était tombée sur un point de l'artère déjà malade et non susceptible d'inflammation adhésive; alors l'auteur, s' appuyant sur

l'expérience d'autres chirurgiens dans des cas semblables, se décida à replacer la ligature, sur une autre portion de la même artère , espérant la trouver dans l'état normal , et apte à contracter une inflammation adhésive. La seconde ligature est enlevée le cinquième jour. » Journal des progrès , t. XVII , p. 248. Indication donné par M. Velpeau qui, on vient de s'en assurer, fait appliquer à Bologna une seule ligature , et la lui fait enlever le troisième jour, tandis que, on vient de le lire, cet auteur en a mis d'abord une et plus tard une autre , et qu'il a ôté chacune d'elles le cinquième jour après son application, et non pas le troisième. Est-il besoin de dire que si la profonde et les artères superficielles du triceps et du brachial antérieur ne sont pas sacrifiées lorsqu'on pratique la ligature de l'humérale , c'est par ces branches que la circulation se rétablit plus spécialement: dans le cas contraire ce rétablissement a lieu à l'aide des collatérales fournies par l'axillaire , etc.

Ligature de V artère axillaire; anatomie chirurgicale. — Pour découvrir convenablement, dans la région sous-claviculaire, le plexus brachial et les vaisseaux qui l'accompagnent jusqu'à la naissance de l'humérale, on coupe les attaches à la poitrine du grand pectoral , qu'on renverse complètement sur la partie inférieure du cou et sur le moignon de l'épaule ; on met ainsi à découvert le petit pectoral , et l'on trouve un espace triangulaire borné en bas et en dehors par ce muscle , en haut par l'apophyse coracoïde , par les deux tiers internes de la clavicule et par le sous-clavier , en bas et en dedans par les parois du thorax. Le sommet de ce triangle est formé par la rencontre du petit pectoral, de l'apophyse coracoïde, de la clavicule et du sous-clavier. Si le bras est dans l'adduction, si l'on fait partir une ligne de l'union de la moitié antérieure avec la moitié postérieure du dernier os que nous venons d'indiquer, si cette ligne , qui passe d'ailleurs à deux centimètres sept millimètres (un pouce) au devant de la base du prolongement coracoïdien , va se rendre au bord supérieur du petit pectoral, elle offre la longueur de quatre centimètres un millimètre environ (un pouce et demi). Cette longueur est augmentée de deux centimètres sept millimètres (un pouce) lorsque l'opérateur, se servant de son indicateur en forme de crochet, presse de haut en bas et un peu d'avant en arrière sur le muscle que nous venons de nommer et l'abaisse. Le triangle qui nous occupe renferme de la graisse que recouvrent

le grand pectoral et une lame aponévrotique mince ; les nerfs et les vaisseaux axillaires, dont nous indiquerons bientôt la direction oblique de dedans en dehors , sont croisés par la partie moyenne de la ligne que nous avons énoncée plus haut ; on trouve encore dans cet espace les nerfs, les vaisseaux thorachiques antérieurs se rendant aux parois de la poitrine, l'acromiale et sa veine située en haut. Le tube veineux céphalique s'enfonce dans l'interstice musculaire formé par le deltoïde , et le grand pectoral à l'union de la moitié inférieure du diamètre longitudinal du moignon de l'épaule avec sa moitié supérieure et quelquefois plus haut. Il chemine dans cet interstice jusqu'au sommet de l'apophyse coracoïde, où il passe sous ce dernier muscle pour croiser la direction de l'axiliaire à un centimètre huit millimètres (huit lignes) audessous de la clavicule. Derrière le petit pectoral, et aussi derrière le grand, siège le creux axillaire 5 personne n'ignore que le bord antérieur de ce creux est formé par ce dernier muscle , et son bord postérieur par le grand dorsal , par le grand et le petit rond ; son sommet correspond à la partie inférieure de l'articulation scapulo-humérale. On voit dans l'espace axillaire la peau, le tissu cellulaire graisseux, le fascia superficialis , une aponévrose, une seconde couche de ce tissu cellulaire, des ganglions lymphatiques y la thorachique inférieure ou mammaire externe , le nerf de ce nom, allant se rendre sur les parois de la poitrine , la scapulaire inférieure et son nerf longeant le bord inférieur du sous-scapulaire ; en dehors et en haut sont les deux circonflexes. Il existe au milieu des graisses un assez grand nombre de petites veines, de rameaux artériels, et beaucoup de filets nerveux qui se croisent et s'entrecroisent dans des directions variées. Nous avons déjà dit que nous nous occuperons bientôt des nerfs et des vaisseaux axillaires enveloppés par une gaîne cellulo-fibreuse , et dont nous indiquerons la position et la direction.

L'interstice musculaire formé par le deltoïde et par le grand pectoral est oblique dans la direction d'une ligne qui, partant à deux centimètres sept millimètres (un pouce) en dehors de la moitié interne de la clavicule , et passant sur le côté interne de l'apophyse coracoïde , irait se rendre au côté interne de l'insertion deltoïdienne inférieure. Nous avons dit plus haut les points où la veine céphalique qui longe cet interstice s'y enfonce et s'en dégage : quand on a séparé de haut en bas, et dans l'étendue de huit centimètres un millimètre environ (trois pouces), les

deux faisceaux musculaires constituant l'interligne dont nous nous occupons, qu'on rapproche le bras du tronc, et qu'on écarte en dedans le grand pectoral , on jouit jusqu'à un certain point , pour mettre l'axillaire à découvert, du bénéfice fourni par l'espace triangulaire que nous avons décrit plus haut. Le bras étant porté dans une forte abduction , l'interstice musculaire que forment presque toujours entre elles les portions costale et claviculaire du grand pectoral, est perpendiculaire à l'axe du tronc 5 il commence au côte interne et inférieur de la clavicule. Après avoir traversé cet interstice) on parvient très-facilement sur la partie supérieure de l'artère, et l'on prorite de tous les avantages de l'espace triangulaire que nous avons indiqué.

Le membre étant porté dans l'abduction , Paxillaire qui naît sous la clavicule à deux centimètres sept millimètres environ (un pouce) en dedans de la moitié externe de cet os , se termine au côté interne de lhumérus , à la hauteur de la partie inférieure du bord antérieur de l'aisselle, et forme avec l'axe du tronc un angle à sinus inférieur de soixante-dix degrés environ ; si vous aimez mieux, cette artère, appliquée supérieurement sur la paroi thorachique, et inférieurement sur l'os du bras, se coude contre le col chirurgical de cet os, et suit la direction d'une ligne qui, partant du point où elle se dégage de dessous la clavicule , irait se rendre à la face numérale interne, au niveau de l'endroit où nous avons dit que le vaisseau finit.

Rapports : En avant : l'artère dont nous traitons est couverte successivement par le sous-clavier , par le grand pectoral , par le petit pectoral ; au-dessous de ce troisième muscle une seconde fois par le second et enfin par le coraco-brachial. On a vu un sujet chez lequel le grand pectoral ne s'insérait pas sur la clavicule 5 toute la portion de l'axillaire s'étendant de cet os au bord supérieur du petit pectoral, n'était recouverte que par la peau, par du tissu cellulaire , par le fascia superficialis , par le peaucier et par une lame aponévrotique : en arrière et en haut le vaisseau est en rapport avec le tissu cellulaire situé entre le muscle sous-scapulaire et le grand dentelé ; plus bas, il répond au petit rond et à la partie supérieure du grand: en dedans, il repose d'abord sur la première côte et sur le premier espace intercostal , puis il quitte la poitrine pour se jeter dans l'espace axillaire, où il est couvert par la peau qui tapisse le côté externe de cet espace, et par l'aponévrose qui s'y rencontre : en dehors le tube artériel correspond à l'apophyse co-

racoïde. à 3a tête de l'humérus dont il est séparé par le muscle sousscapulaire, et enfin à une petite étendue de la face interne de cetos. Depuis la partie inférieure de l'artère jusqu'à neuf centimètres cinq millimètres (trois pouces et demi) au-dessus, la veine lui est interne ; plus haut et dans l'étendue de trois centimètres quatre millimètres (quinze lignes) elle est antérieure et interne à ce vaisseau, et depuis la clavicule jusqu'à trois centimètres un millimètre (quatorze lignes) au-dessous, elle redevient interne au tube artériel dont elle s'éloigne peu à peu en dedans, de telle sorte que, quand elle s'engage sous le cylindre claviculaire, elle est à sept millimètres (trois lignes) de ce tube artériel. Depuis son origine jusqu'à huit centimètres un millimètre environ (trois pouces) au-dessous, le plexus brachial tout entier siège , en dehors du tube artériel ; un nerf thorachique seul le croise en avant à un centimètre quatre millimètres (un demi-pouce) plus bas que la clavicule. Contre le bord inférieur du petit pectoral , l'axillaire se trouve d'abord entre les deux branches qui constituent plus bas par leur réunion le nerf médian ; ce rapport existe dans une étendue très-variable-, quelquefois même ces deux branches nerveuses n'embrassent pas l'artère, qui alors est située à leur côté interne. Au niveau de la tête de l'humérus, le nerf médian siège au côté antérieur et externe du tube artériel ; le nerf cubital est placé au côté antérieur et interne. A la hauteur dont nous nous occupons , on rencontre en avant et en dehors du plexus brachial un nerf moins volumineux que les autres, c'est le musculo-cutané 5 il se détache de la branche externe du nerf médian à un centimètre quatre millimètres (un demi-pouce) au-dessous du bord inférieur de la clavicule : à son origine, il n'est séparé de l'artère que par cette branche \ mais il s'en éloigne aussitôt, pour se porter en dehors et en bas, couvert par le coraco-brachial 5 lorsqu'il est arrivé à deux centimètres sept millimètres environ (un pouce) au-dessous de l'apophyse coracoïde, il se jette dans l'épaisseur de ce muscle : en parcourant ce trajet il forme avec l'axe du tube artériel un angle à sinus inférieur de trente degrés environ 5 il est séparé inférieurement de F artère par un intervalle d'un centimètre quatre millimètres à un centimètre huit millimètres (six à huit lignes). Le radial se voit en arrière du vaisseau. Mais citons le texte suivant: c< Sa direction (l'axillaire) est assez exactement tracée par la ligne celluleuse qui sépare si souvent la portion sternale de la portion claviculaire du grand pectoral , ou mieux par une ligne fictive

étendue de la réunion du tiers externe avec les deux tiers internes de la claviculeau côté interne du col de l'humérus.» Traité d'anatomie descriptive, par M. Cruveilhier, t. II, 2e édition, p. 665 et 666. Voilà en vérité de la sublime anatomie.

Branches collatérales. — 1° L'acromiale et la thorachique supérieure ayant presque toujours une origine commune contre le bord supérieur du petit pectoral ; lorsque cette origine est différente , elle existe à la même hauteur. 2° La thorachique inférieure ou mammaire externe plus volumineuse que la supérieure ; elle naît de l'axillaire au-dessous du bord inférieur de ce muscle et souvent par un tronc commun avec la scapulaire inférieure. 3° Enfin , on voit se détacher du même vaisseau au niveau de la partie supérieure du col chirurgical de l'humérus, la scapulaire inférieure ou commune ou sous-scapulaire , et les deux circonflexes ; la première de ces trois branches est la plus grosse : on la trouve quelquefois très-considérable. Qu'il me soit permis d'offrir mes sincères félicitations aux illustres auteurs modernes qui , comme on vient de le voir, ont créé de la nomenclature afin d'embrouiller davantage la tête des élèves, et d'embarrasser même les médecins quand ils lisent les mots nouveaux n'existant pas pendant qu'ils faisaient leurs études ; mais avouons toutefois que la faute en est à eux ; car ils devraient connaître ces grandes découvertes scientifiques.

Afin de mieux faire saillir le mérite transcendant d'un professeur de la faculté de médecine de Paris, citons un de ses textes, et convenons que ce texte, ne renfermant d'ailleurs aucune erreur, est bien supérieur à tout ce qu'on a écrit et qu'il sera très-difficile d'en atteindre la hauteur, a Article V. — Artères axillaîres. » § Ier. Anatomie, Je ne parlerai , sous le nom d'artère axillaire, » que de cette portion du tronc artériel qui s'étend de la » clavicule au niveau du bord inférieur du muscle grand pecto- » rai. On peut l'envisager sous deux points de vue, par le creux » et par la face antérieure de Vaisselle.

» A. Dans le premier sens, elle n'est séparée de la peau que » par les deux racines du nerf médian, ce nerf lui-même , la » veine axillaire , une couche de tissu cellulaire filamenteux et » graisseux d'autant plus épaisse qu'on se rapproche davan- » tage du sommet de l'aisselle, par l'aponévrose et par une » seconde couche cellulaire. Les veines thorachiques , sous-sca- » pulaires, etc., la croisent et la cachent sur différents points;

» les autres nerfs du plexus brachial , d'abord placés en avant , » passent bientôt en arrière pour gagner le côté cubital du » bras. En dehors, elle appuie contre le tendon du muscle sous- » scapulaire et l'articulation scapulo-humérale , la tête et le col » de l'humérus , entre le tendon du grand rond qui est en arrière, » et le petit pectoral ou le coraco-brachial qui sont en avant.

» B. Dans l'autre sens, elle se trouve beaucoup plus éloignée )> de la peau ; le petit pectoral la croise a deux ou trois pouces » au-devant de la clavicule -, une toile fibro-celluleuse quelquefois )) assez dense en voile le plan et le sépare du muscle grand pec- » toral. La veine est placée en dedans du côté de la poitrine, et » la racine antérieure du nerf médian en dehors du côté de l'é- )> paule de manière que toutes deux recouvrent en partie l'artère )) qui est dans l'intervalle et un peu en arrière ; disposition à peu » près constante, et qui peut être du plus grand secours dans » l'opération. La veine céphalique, ainsi que celles qui du moi- » gnon de l'épaule vont se dégorger dans l'axillaire au-dessous » de la clavicule, sont obligées d'en croiser la face antérieure. Il » en est de même d'un ou de deux rameaux thoraciques du » plexus nerveux : elle fournit l'artère acromiale et la principale » thorachique externe avant de s'engager sous le muscle petit pec- » toral.

» C. Plus bas le nerf médian est en avant, le cubital en dehors, » le radial en arrière et la veine en dedans de l'artère, en sorte » qu'elle se trouve presque complètement enveloppée par ces » organes , auxquels une gaîne cellulo-fibreuse l'unit d'ailleurs » assez solidement. » Nouveaux éléments de médecine opératoire, par M. Velpeau, t. 11, p. 191 et 192.

Opération. —On a observé sur l'artère axillaire toutes les espèces d'anévrismes. Le variqueux lui-même y a été rencontré par PI. Portai , par Dupuytren et par Larrey : La poche anévrismale occasionne assez souvent beaucoup de douleurs à cause de la grande quantité de nerfs qui l'entourent. Les chirurgiens ont en général été fort longtemps trop timides pour pratiquer la ligature du vaisseau dont nous nous occupons. 11 existait cependant des observations de guérison. a L'auteur (John Bell) a particulièrement en vue l'observation rapportée par Van- Swiéten, d'un paysan qui, ayant eu l'artère axillaire ouverte par un coup de couteau, guérit sans aucun secours, mais en conservant son bras desséché et atrophié comme celui d'une momie.

« Brachium autem illius lateris, dit le commentateur de Boër- » haave, aridum et exsuccum penitùs , mumiœ ferè instar , totâ » vitâ mansit. » Tout porte à croire que dans ce cas l'instrument vulnérant avait intéressé quelqu'une des divisions du plexus brachial, et que c'est à la diminution de l'influence nerveuse que l'on doit attribuer le dessèchement de la partie ». John Bell , Traité des plaies, p. 83. Morel guérit par la ligature, en 1681, un anévrisme de l'artère axillaire. Un malade reçoit un coup de faux ; ouverture du même vaisseau ; Hall , qui était présent , lia ce vaisseau avec succès vers le milieu du siècle dernier , mais le pouls resta toujours faible et tremblotant. Plus tard Keate et Baader furent aussi heureux. Grâce aux travaux modernes, cette opération est entrée dans le domaine de la science. MM. Maunoir, H. Bêrard, Montheith , Boux , Chamberlaine , etc., l'ont heureusement pratiquée. Gooch a donc tort de lui préférer presque constamment et non pas toujours, quoi qu'en dise M. Velpeau, l'amputation du membre. Il est certain toutefois que si Tanévrisme diffus faisait croire , ce qui nous paraît difficile , qu'on ne pourrait pas trouver i'axillaire ou la sous-clavière, il serait indispensable de désarticuler le bras. Il n'est pas permis, cependant, de se dissimuler les grands dangers que court le malade quand une ligature est appliquée sur le tube artériel dont nous traitons; aussi, avant de recourir à ce fil , faut-il, à moins de contre-indication, tenter l'usage des réfrigérants, aidé par la méthode modifiée de Valsalva. Sabatier rapporte une observation de guérison obtenue par l'emploi de ces moyens. On pourrait même essayer simultanément la compression.

Mais lisez le texte suivant : « L'opération, incomparablement plus sûre , doit être préférée toutes les fois qu'elle est possible. White l'a tentée sans succès il est vrai. Le membre fut envahi par la gangrène -, mais on avait compris le plexus nerveux dans la ligature. Desault eut le même malheur ; mais il embrassa aussi, dans un premier fil, tout le plexus brachial. » Nouveaux éléments de médecine opératoire , par M. Velpeau, t. II -, p. 194. Cet auteur cite la page 555 du tome II des OEuvres chirurgicales de Desault, par Bichat, et dont voici le texte : « 3° Dans une seconde incision, les deux tiers inférieurs du grand pectoral furent divisés avec le bistouri porté sur la sonde cannelée -, à l'instant , une grande quantité de caillots furent poussés violemment en dehors par le sang qui s'échappait de l'ouverture artérielle. On redoubla alors

la compression, mais la célérité de l'opérateur la rendit bientôt inutile. En effet , il saisit aussitôt , avec l'indicateur et le pouce, l'artère et le plexus brachial, et se rendit ainsi maître du sang.

» 4° L'aiguille à ressort, ordinairement employée par lui dans la ligature des artères profondément situées , fut passée sous le paquet des vaisseaux et des nerfs qu'il embrassa, par ce moyen, dans une anse de fil ciré 5 les deux bouts en furent engagés dans l'ouverture de la plaque du suspenseur de la vessie ; un aide les saisit, les tira modérémentàlui, en poussant l'instrument sur l'artère dontil opéra ainsilaconstriction,etsuppléa aux doigtsdu chirurgien qui lui devenaient nécessaires pour achever l'opération.

» 5° Celui-ci, ayant ensuite dégagé le vaisseau des nerfs qui V entouraient , reconnut l'ouverture que l'épée y avait faite , un peu au-dessus de l'origine de la scapulaire commune et des circonflexes. Il remarqua aussi que la thorachique moyenne avait été coupée.

» 6° L'aiguille à ressort passée alors de nouveau immédiatement au-dessus de l'ouverture, servit à conduire une ligature large de trois lignes qu'on serra au moyen d'une canule d'argent aplatie , évasée en haut, plus rétrécie en bas, et dans laquelle un petit coin de bois , engagé entre les fils , servit à les fixer l'un et l'autre. L'anse de fil au moyen de laquelle l'aide suspendait plus haut le cours du sang, devenue dès lors inutile, fut laissée pour ligature d'attente, après qu'on en eût dégagé les nerfs qu'elle embrassait.

. » 7° Deux ligatures semblables furent placées au-dessous de l'ouverture 5 la plus voisine de cette ouverture fut serrée par un instrument analogue au précédent. » OEuvres chirurgicales de Desault, par Bichat, t. Il, p. 555. On voit donc qu'il s'agit ici de la même page que celle citée par M. Velpeau; on s'est aussi assuré que Desault n'a pas lié le plexus brachial, comme l'avance gratuitement le premier de ces écrivains. Jusques à quand enfin, M. Velpeau , continuerez-vous d'essayer de ternir la gloire de chirurgiens dont les brillants travaux ont mérité les palmes de l'immortalité ? Vous avez déjà voulu enlever à Chopart sa belle découverte. V. dans le second volume, p. 315, 316 5 à Le Bran père, la sienne; V. loco citato, p. 176 5 vous avez osé avancer que l'illustre et judicieux Morgagni avait imaginé que l'artère crurale se divisait souvent en deux troncs à sa partie supérieure , V. loco citato, p. 912; nous vous avons prouvé l'inexactitude de

votre érudition; aujourd'hui vous travestissez encore les idées de l'un des plus grands opérateurs du siècle dernier. Ombre de Desault, ne vous indignez pas! Vous êtes vengée aux yeux du monde savant , qui n'a pas d'ailleurs cessé et qui continuera de redire , avec acclamation , ces vers nés d'une plume honorable :

Ouvrez vous, temple de mémoire, Ouvrez-vous , il l'a mérité ( Desault ) • Il vécut assez pour sa gloire, Mais trop peu pour l'humanité.

Delpech a perdu un malade. Il existe sans doute d'autres observations d'insuccès qui ont souvent été dues aux mauvais procédés opératoires mis en usage.

A cause de la présence du plexus brachial , dont les cordons nerveux pourraient être aplatis et déplacés, la méthode ancienne, d'ailleurs difficile à pratiquer, offrirait beaucoup de danger sous le rapport de la lésion de ces nerfs ; il ne faudrait donc y avoir recours que dans les circonstances essentiellement indispensables. Nous ne sommes pas étonné de la voir complètement rejetée par certain auteur moderne; voyez la page 196 du tome II de son ouvrage. Lisez le texte suivant : « Si le kyste était assez élevé » pour permettre de placer le fil entre son extrémité inférieure m et l'origine des artères circonflexe et scapulaire commune, on » aurait toutes les chances possibles de succès en se conformant » aux idées deBrasdor. » Nouveaux éléments de médecine opératoire, parM. Velpeau. t. II. p. 196. Le chirurgien de laCharité a-t-il oublié l'origine de t'acromiale et de la thorachique supérieure, immédiatement au-dessus du petit pectoral, et surtout celle de la thorachique inférieure immédiatement au-dessous de ce muscle ? On sait que cette dernière artère est volumineuse. 11 est vrai qu'on a vu oblitérées les branches collatérales partant du kyste anévrismal ; mais personne n'ignore que cette oblitération n'est pas constante et qu'il n'est pas permis de s'assurer de sa présence ; voyez, pour de plus amples détails, les pages 820 et 821 du second volume. On a donc commis une très-grave erreur en avançant que, dans le cas qui nous occupe, l'opération aurait toutes les chances possibles de succès , car nous n'aurions pas affaire ici à une ligature placée sur la carotide primitive pour combattre un anévrisme de cette artère, de laquelle aucune branche collatérale

m PRÉCIS DE

ne part. Voici encore un texte : « Si la tumeur occupe le » creux de l'aisselle, c'est par le creux sus-claviculaire qu'il » faut pénétrer. On ne tomberait que difficilement sur une )> portion saine de l'artère en opérant au dessous de la clavi- » cule. S'il reste un vide au-dessus de l'anévrisme, c'est au som- » met , et par le creux de Faisselle , au contraire , qu'il faut » arriver sur le vaisseau comme s'il s'agissait d'une blessure. » Je conclus , en conséquence, que la ligature de V artère axil- » laire à travers la paroi antérieure de l'aisselle est inutile, et ne » doit pas être pratiquée. » Nouveaux Éléments de médecine opératoire, par M. Velpeau. t. TI, p. 196. Nous avons déjà prouvé un grand nombre de fois que les conclusions de M. Velpeau ne sont ni logiques ni pratiques ; nous croyons qu'on ne les trouvera pas ici plus heureuses. Il veut en effet, on vient de le voir, que , s'il reste un vide au-dessus de l'anévrisme , on lie audessus de la tumeur ; mais il faudra , ce à quoi M. Velpeau paraît ne pas avoir songé, que ce vide offre assez d'espace pour qu'on puisse mettre l'artère à découvert sans blesser le kyste anévrismal ; voyez dans le second volume, page 926, ce que dit Scarpa à cet égard en traitant de l'anévrisme crural. D'ailleurs si le vide du chirurgien delà Charité était favorable à l'opération que conseille ce chirurgien, ii est évident qu'on placerait le lien trop près de la tumeur, et très-souvent sur un point malade du vaisseau, et que si ce lien était appliqué à une petite distance des circonflexes et de la scapulaire inférieure , qui naissent au niveau du col chirurgical de l'humérus, on obtiendrait un caillot qui exposerait beaucoup aux hémorrhagies consécutives. Vous avez d'ailleurs remarqué dans l'argumentation de M. Velpeau qu'au-dessus du creux de l'aisselle il serait difficile de tomber sur une portion saine de l'artère, tandis que, s'il existe un espace entre la partie supérieure de ce creux et la tumeur, il faut y mettre un lien : voilà qui est vraiment trop extraordinaire, et qui n'a pas besoin de commentaire. Il est donc positif, contre l'opinion au moins singulière du professeur de la Faculté de médecine de Paris, que, dans le cas d'anévrisme , on ne doit pas renoncer à la ligature du vaisseau à travers la paroi antérieure de l'aisselle. Le principe que nous soutenons s'applique aussi aux plaies de l'artère. Mais pour donner une preuve nouvelle de la grande sagacité chirurgicale de M. Velpeau. citons encore un de ses textes : « Du reste, » il est évident que pour un anévrisme proprement dit , la mé-

» thode par l'ouverture du sac serait ici très-dangereuse, trop dan- )> gereusepour être préférée dans aucun cas. » Nouveaux Éléments de médecine opératoire, parM. Velpeau,t. II, p. 196. Voyez dans le second volume la méthode ancienne. Mais arrêtons-nous , car en voilà en vérité bien assez ! ! ! Suivant nous , quand l'anévrisme ne remonte pas trop haut surl'humérale,onpeutappliquer la ligature à la partie inférieure de l'axiliaire,où l'origine des collatérales permettra d'offrir toutes les chances de succès ; on liera encore à la rigueur cette artère à un centimètre quatre millimètres (un demi-pouce) au-dessous de la naissance des circonflexes et de la sous-scapulaire ; je crois que plus haut on s'exposerait beaucoup à ne pas réussir à cause du grand voisinage de ces collatérales. Lorsque la poche anévrismale ne remonterait pas trop près de l'extrémité supérieure de la tête numérale , on lierait l'artère à ce niveau; il existerait ici, au-dessous de lathoracîque inférieure, un intervalle assez long pour le développement d'un caillot salutaire. Enfin, et toujours dans l'hypothèse où la tumeur serait située assez bas , on placerait le lien entre la clavicule et le petit pectoral, un peu au-dessus du bord supérieur de ce muscle, afin de s'éloigner de la thoracique supérieure et de l'acromiale. On n'aurait à craindre aucune collatérale, puisque, au-dessus de l'endroit que nous venons d'indiquer, l'artère axillaire n'en fournit pas, et que celles venant de la sous-clavière sont situées trèsloin; voyez plus bas Fanatomie chirurgicale de cette dernière artère. On pourrait donc aussi mettre un fil immédiatement audessous du cylindre claviculaire.

S'agit-il d'une plaie? le vaisseau n'est-il pas enflammé? suivez les préceptes que nous venons d'énoncer, avec cette différence que vous ne devez pas craindre en liant , même contre la maladie, l'état morbide artériel qui existe très-souvent entre la tumeur et le centre de la circulation; voyez d'ailleurs les généralités. J'ajouterai, pour compléter mes idées, que si j'avais à combattre une plaie d'artère, que si cette plaie , du côté du cœur, était fort près de quelque collatérale importante, au lieu de mettre la ligature au-dessous de cette artère, je la placerais au-dessus, soit après avoir agrandi la solution de continuité , soit après en avoir pratiqué une seconde. Mais toutes les fois que la maladie du tube artériel siégera trop haut , il faudra nécessairement donner la préférence à la ligature pratiquée au-dessus de la clavicule.