Précis de médecine opératoire

Lois générales des désarticulations. — Les lois générales des amputations des membres dans leur contiguïté ont été longtemps l'objet de mes profondes méditations; je les ai professées pendant un grand nombre d'années aux élèves qui ont suivi mes cours d'opérations ; je les publiai en 1 827 dans la Revue Médicale de Paris; M. Malgaigne en a ensuite donné une analyse dans son Manuel de Médecine opératoire: il serait inutile de rappeler qu'il existait sur ce point de la science une immense lacune que j'ai essayé de remplir.

Il faut que l'opérateur, après avoir bien étudié l'ensemble osseux d'une articulation, Tait tellement présent à la mémoire, qu'il puisse, sans le voir, en donner un dessin exact; car les parties molles, le sang, masquent les circonvolutions et les anfractuosités que le couteau doit parcourir-, il ne pourra donc pas être, en général, convenablement dirigé, sans la condition que nous venons d'énoncer.

* On doit aussi rigoureusement connaître la position des ligaments pour les attaquer avec sûreté , leur longueur, pour les couper entre leurs deux attaches, leur largeur et leur épaisseur, pour les diviser complètement : s'il en restait une partie , elle tiendrait souvent les surfaces osseuses trop rapprochées, l'instrument ne passerait pas entre elles; d'ailleurs, le premier soin du chiii. 1

rurgien , quand il doit faire une désarticulation , c'est de chercher le siège de l'article : traçons les principes qu'il suivra.

1° Les tubérosités osseuses sont un des guides les plus certains pour arriver sur les articulations; ces éminences seront plus facilement trouvées quand on placera les membres dans les conditions propres à les faire saillir : ainsi l'on porte le poignet fortement en dehors, et l'on sent mieux l'extrémité supérieure du cinquième métacarpien-, on éloigne autant que possible par des pressions et par des tractions les parties molles qui masquent les os; c'est, d'ailleurs, par la compression exercée avec les doigts qu'on diminue, et qu'on fait même disparaître l'œdème.

2° Lorsque les extrémités osseuses formant une articulation présentent des tubérosités , le chirurgien doit les reconnaître. Comment y parviendra-t-il ? Les élèves ont tous l'habitude de vouloir les trouver d'emblée; ils savent approximativement où elles sont; ils pensent qu'il suffit de pratiquer le toucher sur les parties molles qu'ils croient les environner; ce mode de procéder est en général essentiellement mauvais, puisqu'il existe très-souvent auprès des éminences qu'on cherche, d'autres saillies qui causeront des méprises : on prendra fréquemment latubërosité interne de l'os crochu pour celle de l'extrémité supérieure du cinquième métacarpien : marchons toujours, au contraire, du connu à l'inconnu ; or, pour trouver sûrement la partie supérieure du dernier os du métacarpe , le doigt indicateur sera d'abord appliqué sur l'extrémité inférieure de cet os , dont il longera le côté interne jusqu'à la première tubérosité osseuse qu'il rencontrera; elle le conduira dans l'articulation supérieure du dernier métacarpien. Il est à peine utile de faire observer que si le chirurgien procédait dans ses recherches de la partie inférieure et interne du cubitus pour parvenir sur le même article , il ne choisirait pas la première, mais bien la seconde tubérosité qu'il rencontrerait; ainsi, l'on voit, qu'avec des connaissances anatomiques, le toucher partant d'un point bien connu, parvient sur le point inconnu.

3° Cherchez toujours le premier, le côté de la jointure le plus facile à constater; c'est la face externe de l'article tarso-métatarsien, c'est îa région interne de l'articulation de Chopart; vous les avez reconnues; les points opposés de la contiguïté osseuse sont trouvés; faites, en effet, partir de l'extrémité postérieure du cinquième os du métatarse , une ligne perpendiculaire à l'axe du pied j et qui vienne se rendre sur le bord tibialde ce membre; le

côté interne de la jointure est à deux centimètres deux millimètres environ (trois quarts de pouce) au devant-, le même trait tiré transversalement de la face postérieure du scaphoïde et se terminant sur le côté externe du pied étendu, laissera la région externe de l'article à un centimètre (un tiers de pouce) devant lui.

4° Souvent lestubérosités d'une articulation sont si peu volumineuses ou tellement masquées , qu'il est impossible, malgré tous les moyens d'investigation auxquels on se livre, non-seulement de les voir, mais encore de les sentir; alors on cherche les saillies osseuses les plus voisines; l'éminence du scaphoïde est à trpis centimètres sept millimètres et demi environ (quinze lignes) du côté interne de l'articulation tarso-métatarsienne ; la tubérosité postérieure du cinquième métatarsien est ordinairement située à un centimètre cinq millimètres (un demi-pouce) de la face externe de l'article calcanéo-cuboïdien.

On a beaucoup attaqué la règle dont nous nous occupons; on a répété avec un air victorieux que les mesures qui viennent d'être énoncées doivent être rejetées, puisque les membres présentent, suivant les sujets, des dimensions variées-, mais a-t-on oublié ou bien a-t-on jamais su que si le pied d'un adulte, par exemple, peut l'emporter en longueur sur un autre pied du même âge de trois centimètres environ (un pouce), cette quantité étant répartie sur les phalanges , les métatarsiens et les os du tarse , chacun de ces os se trouve ainsi fort peu allongé; d'ailleurs, le praticien prend encore ici en considération les dimensions plus considérables du membre sur lequel il va opérer : or, la loi que nous établissons est très-approximative ; nous l'avons toujours ainsi présentée, quoi qu'en aient pu dire certains chirurgiens accoutumés à travestir nos idées; ils voudraient avec la société admirable , transcendante et sublime d'admiration mutuelle, nous priver du droit de nous plaindre. Il est incontestable pour tous les bons esprits, qu'il vaut infiniment mieux, dans les cas difficiles , indiquer le siège d'une articulation à deux millimètres et demi ou cinq millimètres près (une ou deux lignes), que de. n'établir aucun précepte pour la trouver. Nous avons donné un peu plus qu'un peu moins de longueur aux mesures indiquées, parce qu'il est préférable d'inciser plutôt au devant qu'en arrière de l'article : la lecture de la onzième loi ajoutera à l'importance des principes sur lesquels nous insistons.

5° On sait que les tubérosités n'appartenant pas à une articulation ne sont point toujours sur la même ligne qu'elle ; nous parvenons encore, par le système linéaire, à connaître le siège de l'article : nous voulons désarticuler le fémur -, nous faisons partir de la région inférieure et antérieure de l'épine iliaque antérieure et supérieure , une ligne de trois centimètres (un pouce) de longueur-, elle descend parallèlement à l'axe de la cuisse ; de la partie inférieure de cette première ligne part une seconde ligne d'un centimètre cinq millimètres (un demi-pouce) d'étendue; elle se porte transversalement en dedans; son extrémité interne repose sur la face antérieure et externe de la tête du fémur; je laisse aux trois écrivains , qui ont d'ailleurs travesti mes idées un grand nombre de fois , le soin d'appeler ces principes un échafaudage de lignes.

6° Des plicatures de la peau placées tantôt sur l'articulation , tantôt près d'elle, servent à en indiquer le siège; la partie supérieure et latérale du pli situé contre l'article phalango-phalanginien repose sur la jointure; la rainure qu'on voit vers la contiguïté de la seconde phalange avec la troisième se trouve à deux millimètres et demi environ (une ligne) au-dessus. M. Velpeau, qui a cru devoir mettre deux préfaces à sa Médecine opératoire , s'exprime de la manière suivante dans la seconde édition (V. p. 12) : v<A V instar des chirurgiens qui , prenant au sérieux V approbation de quelques jeunes élèves, ont cru reconstituer la médecine opératoire en prescrivant d'inciser les tissus à tant de lignes ou de pouces de telle ou telle rainure, sous un angle de tel ou tel degré, en agissant, disent-ils, d'après les règles de la géométrie, je m'étais abandonné aussi à V innocent plaisir de faire ressortir la supériorité de méthodes tout à fait inapplicables ou de la plus parfaite inutilité. » Nous laisserons à Monsieur le chirurgien de la Charité le plaisir de ses innocentes plaisanteries: mais nous devons montrer avec quel défaut de logique et quelle légèreté il cherche à renverser les principes les mieux assurés par l'étude et l'expérience , dans une science qui , comme ,1a médecine, intéresse au plus haut point l'humanité.

On vient de le voir, les plicatures de la peau destinées à servir de guides à l'opérateur pour trouver les articulations , constituent une méthode tout à fait inapplicable ou de la plus parfaite inutilité; cette idée est très-arrêtée dans l'esprit de M. Velpeau ; eh bien, lisez le texte suivant du même écrivain : « La peau présente

» là des données d'autant plus précieuses, que son état patho- » logique ne les fait point ordinairement disparaître. Parmi un » assez grand nombre de replis ou de rides dont elle est garnie )> en arrière, il en est trois qxCil faut surtout rappeler; l'un, » complètement transversal, correspond presque toujours à l'in- » terligne articulaire-, le second convexe en arrière tombe sur » Vunion de la tête de la phalange postérieure avec son corps; )) le troisième convexe en avant en fait autant pour la phalange » antérieure. Le côté palmaire de V articulation phalangettienne » est immédiatement au-dessous ou tout au plus à une ligne en » avant de la seule rainure transversale que présente la peau » dans cet endroit. Il en est de même pour V articulation )> moyenne , relativement à la ligne la plus profonde et la plus » tranchée des téguments qui V environnent (Nouveaux éléments » de médecine opératoire par M. Velpeau , tome II , page 395). »

Nous avons déjà prouvé, dans le premier volume de cet ouvrage , l'erreur profonde de M. Velpeau relativement à l'application du système des angles aux descriptions de médecine opératoire ; nous serons bientôt obligé de revenir sur ce point trèsimportant et à cause seulement de la position scientifique de ce professeur. Il serait d'ailleurs inutile de reproduire ici les arguments que nous avons énoncés en traitant de la vingt- quatrième loi.

7° Des tendons s'insérant aux extrémités osseuses dont le chirurgien veut détruire la contiguïté peuvent, lorsque leurs muscles se contractent, indiquer très-bien à la vue, et surtout au toucher , la position de l'article : quand on fait fléchir le pied sur la jambe, l'on voit ou l'on sent le tendon dujambier intérieur, qui, s'attachant sur le premier cunéiforme et sur son métatarsien, couvre le côté interne et supérieur de leur contiguïté-, l'insertion du cubital antérieur sur le pisiforme sera aussi un indice avantageux , pour arriver dans l'articulation radio-carpienne,etc.

8° L'opérateur embrasse, avec la main qui doit conduire l'instrument , le membre qu'il veut enlever ; il lui imprime de légers mouvements, tandis que les doigts de l'autre main sont placés sur le point où il pense qu'existe la contiguïté osseuse 5 ces doigts, destinés à la reconnaître, parcourent successivement les lieux présumés de son siège; quand ils l'ont rencontré, ils restent dessus tant que le couteau ne vient pas immédiatement les rem-

placer ou se placer contre eux ; s'il est des cas dans lesquels le chirurgien est obligé de toucher avec la main qui dirigera le couteau , elle doit , avant de le saisir, être remplacée par l'autre main ; sans cette condition , on pourrait perdre de vue l'endroit touché. Ce que je viens de dire relativement au point de départ de l'instrument, s'applique à son point d'arrivée, qui sera de la même manière rigoureusement marqué jusqu'au moment où le couteau y parviendra 5 d'ailleurs , la main de l'opérateur, chargée de tenir le membre , sera ordinairement située sur le côté opposé à celui par lequel le chirurgien pénétrera dans l'article.

9° Faisons remarquer que si l'on attaque une articulation par sa face dorsale , on devra en général mettre le membre dans la position plus ou moins à demi-fléchie, afin de tendre les parties molles et d'élargir l'interligne des os : sans la précaution sur laquelle je viens d'insister, on s'exposera beaucoup, en pratiquant l'amputation du poignet, à pénétrer entre les deux rangées du carpe. Disons en passant que , pour la désarticulation tarso-métatarsienne et pour celle de Chopart, le pied doit être étendu. Il peut suffire d'exercer sur le membre qu'on doit enlever des tractions parallèles à l'axe de celui qu'on ménage, pour que, comme Rust l'a conseillé, on éloigne très-avantageusement les surfaces articulaires pour le passage du bistouri.

10° Quand, malgré tous les moyens d'investigation que j'ai indiqués, le chirurgien n'est pas bien sûr, dans les cas très-difficiles, du siège de l'articulation , il parvient à le mieux reconnaître, comme à s'en assurer de nouveau, à l'aide du toucher, lorsque les os sont plus ou moins dénudés de leurs parties molles par le bistouri, qui a déjà circonscrit ou disséqué plus ou moins un ou deux lambeaux.

lî° Si l'opérateur avait besoin encore de nouvelles données, il placerait l'instrument dans l'angle de la plaie le plus rapproché de lui; son talon serait perpendiculaire à l'horizon 5 son tranchant perpendiculaire à l'axe de l'os 5 le couteau marcherait à nu dans la solution de continuité , en pressant et en sciant sans faire de saut 5 aussitôt qu'il arriverait contre l'article , il ne pourrait pas le dépasser sans que le chirurgien l'y sentît, l'y vît entrer ; il serait d'ailleurs facile, pendant cette sorte de râclement, de lui donner la direction exigée par la disposition des surfaces articulaires entre lesquelles il veut l'engager. Mais l'os sur lequel on pratique la manœuvre que nous venons d'indiquer

est quelquefois carié, et le bistouri peut pénétrer dans son épaisseur 5 le bruit qu'il fait entendre, la sensation qu'éprouve la main, ne permettent pas à l'opérateur de s'égarer-, il en serait de même du ramollissement osseux-, la présence des épiphyses expose à commettre une erreur-, on rencontre des sujets chez lesquels la tête de l'os est nécrosée et séparée de son corps; Ici encore on se trompe facilement sur le siège de l'articulation, comme aussi dans les cas de fractures surtout comminutives; c'est alors le toucher, ce sont les mouvements imprimés à l'article , les tubérosités osseuses, etc. , qui servent de meilleurs guides au chirurgien.

12° L'opérateur devra prendre en considération et chercher à connaître , avant l'opération ou pendant qu'il l'exécutera , les anomalies articulaires, les difformités produites par des états morbides qu'il serait inutile d'indiquer-, il n'oubliera pas les fausses articulations résultant de luxations plus ou moins complètes qui n'auraient pas été réduites-, il se rappellera que les surfaces articulaires, ayant cessé de s'adapter normalement les unes contre les autres pendant un temps assez long, sont susceptibles de grandes déformations : ainsi les têtes osseuses peuvent s'aplatir, s'élargir, creuser sur les os avec lesquels elles sont en rapport de nouvelles cavités; tandis que les anciennes diminuent d'abord de largeur, de profondeur, changent de forme et finissent souvent par disparaître complètement : personne n'ignore qu'il est des articulations contre lesquelles existent des os sésamoïdes : voyez l'anatomie chirurgicale des jointures sur lesquelles on pratique des désarticulations.

139 Les nodosités dont les tendons sont quelquefois affectés pourraient occasionner de graves erreurs : la corde tendineuse, appartenant au muscle jambier postérieur, offre chez quelques sujets un renflement sésamoïde siégeant au devant et un peu au-dessous de la malléole interne ; il serait facile de prendre ce renflement pour la saillie formée par le scaphoïde, si , quand on veut pratiquer l'amputation partielle du pied à la méthode de Chopart, on ne se rappelait pas que cet os est constamment à une certaine distance de la cheville (ordinairement trois centimètres, un pouce), tandis que l'éminence formée par le tendon est contre l'extrémité malléolaire du tibia.

14° 11 est des sujets chez lesquels on trouve des ligaments ossifiés : pendant plus de quinze ans nous avons fait manœuvrer

les opérations sur le cadavre; il est peut-être peu de chirurgiens qui aient ouvert et qui aient vu ouvrir un aussi grand nombre d'articulations que nous: nous avons suivi longtemps la pratique de Dupuytren; nous sommes attaché depuis vingt ans à l'un de nos plus grands hôpitaux; nous n'avons rencontré jusqu'aujourd'hui aucun cas dans lequel l'ossification ligamenteuse dont nous nous occupons n'ait pas cédé à l'action du fort couteau que nous conseillons; il serait inutile de dire qu'au besoin quelques traits d'une scie convenable feraient justice de ces ossifications , ainsi que des exostoses qui ne seraient pas assez spongieuses pour être divisées par l'instrument tranchant, et qui couvriraient plus ou moins certaines jointures, comme je l'ai observé dans des circonstances d'ailleurs rares.

4o° Lorsqu'une articulation normale jouit d'une mobilité fort peu développée, lorsqu'une maladie exigeant une amputation, siège sur elle ou très-près d'elle, quand la violence des douleurs ne permet guère de s'assurer si l'on n'a pas affaire à une ankylose vraie (l'expérience a démontré qu'on peut rencontrer ce dernier état morbide), le chirurgien doit toujours alors se munir d'une scie. La soudure osseuse existet-elle ? aussitôt que l'opérateur en a acquis la certitude à l'aide du couteau qui ne peut pas la diviser , il taille , au besoin , le second lambeau, ou bien il se borne à pratiquer une incision convenable; il fait ensuite parcourir à l'instrument la circonférence des os, comme lorsqu'il opère dans la continuité des membres; puis il emploie la scie d'après les principes généralement admis. Nous dirons plus tard dans quelle circonstance nous avons mis ces préceptes en usage.

Après avoir indiqué les moyens de reconnaître les articulations, occupons-nous de la confection des lambeaux.

46° Lorsque le chirurgien a le choix des lieux sur lesquels il doit faire les lambeaux, il les dispose presque toujours de manière que le pus trouve un écoulement facile , le membre étant placé dans une position convenable.

47° Une autre règle à laquelle on ne sacrifie guère celle que nous venons d'énopcer, veut que les lambeaux adhèrent à toute l'étendue du plus grand diamètre de la surface osseuse qu'ils sont destinés à recouvrir; ils seront ainsi plus facilement maintenus.

48° Est-il besoin de rappeler que l'état pathologique ne permet pas toujours de suivre les principes que nous venons detra-

cer; c'est en effet sur les parties où les tissus ont été épargnés, que le chirurgien les prend pour faire les lambeaux; on en pratique ordinairement deux ; la plupart des praticiens n'en admettent qu'un seul , lorsqu'ils enlèvent partiellement le pied ou qu'ils coupent dans l'articulation de la première phalange avec la seconde, de celle-ci avec la troisième; ils pensent avec raison que cette manière de procéder préserve mieux la cicatrice des violences extérieures ; mais du côté où ils ne taillent pas de lambeaux , ils divisent presque toujours les chairs assez au devant de l'articulation, pour qu'elles ne laissent pas à découvert la face dorsale des os épargnés par l'instrument. Quand on pratique suivant la méthode dite ovalaire, la désarticulation du premier ou du cinquième métatarsien, par exemple, le tissu inodulaire est situé sur le côté interne ou externe du pied; soumis beaucoup alors à la pression de la chaussure, non-seulement il devient douloureux pendant les premiers temps qui suivent l'opération, mais encore il se déchire, même plus tard, sur un assez grand nombre de sujets : j'en ai donné la preuve à l'hôpital de la Pitié, où des malades sont venus nous demander des soins pour combattre ce grave accident.

19° Doit-on opérer, quand on ne peut tailler aucun lambeau? L'expérience s'est prononcée pour l'affirmative; abstraction faite de ceux qu'on trouve dans les annales de l'art, j'en ai cité des exemples ( V. mon Mémoire sur les amputations partielles du pied).

20° Nous avons déjà dit que les lambeaux faits avec des tissus lardacés, non squirrheux, ni cancéreux, ni trop ramollis, reviennent à leur état normal; mais il est nécessaire de combattre, par les antiphlogistiques, les inflammations violentes qui s'y développent quelquefois, et qui pourraient les frapper de gangrène (V. dans le premier volume de cet ouvrage , page 317, le chapitre ayant pour titre : Mouchetures). Si les chairs sont à l'état normal , il ne faut pas leur donner trop d'épaisseur, car elles s'appliqueraient plus difficilement, surtout à leurs racines , sur la surface dénudée; à moins que les localités ou l'état pathologique ne les exigent, nous rejetons les lambeaux faits seulement avec la peau et le tissu cellulaire sous-cutané; ils sont trop minces , et ne matelassent pas convenablement le bout du moignon.

21° En général, on commence la désarticulation après avoir

pratiqué le premier lambeau, et l'on traverse l'article pour terminer l'opération par le second ; ainsi la manœuvre est ordinairement plus prompte. Mais lorsqu'on désarticule la cuisse, par exemple, il est préférable d'attaquer la jointure, après qu'on a taillé les chairs destinées à recouvrir la surface dénudée, ou quand , en d'autres termes , l'article est mis à découvert dans toute ou presque toute sa circonférence.

22° Le chirurgien pratiquera le dernier, le lambeau dans l'épaisseur duquel sera logée une grande artère , afin de pouvoir la faire comprimer par les doigts d'un aide, au moment où elle va être divisée plus bas , comme dans la désarticulation de l'humérus ou du fémur.

23° Pratique-t-on un lambeau en divisant les tissus de dedans en dehors, il faut, pour qu'il ne soit pas terminé en pointe , que le talon de la lame du couteau marche sur la même ligne que son autre extrémité ; mais répétons encore que, si en traversant préalablement le membre de part en part , on néglige la précaution de tenir le coude presque contre le tronc , ce coude , comme dans les usages habituels de la vie , sera porté en dehors; ainsi la ponction, au lieu de former un angle droit avec l'axe du membre, s'éloignera plus ou moins de cet angle.

2i° Lorsqu'un couteau aura été introduit à plat, horizontalement sous les parties molles , et qu'il faudra relever son tranchant pour lui faire contourner quelque saillie osseuse, comment les hommes fameux, qui ont tant mutilé les descriptions en médecine opératoire, énonceront-ils ce dernier mouvement? ils recommanderont de relever obliquement l'instrument; il est donc des chirurgiens qui semblent seuls ignorer, qu'entre la parallèle et la perpendiculaire avec l'axe d'un membre , toutes les lignes qu'on mène sont obliques; tout le monde sait que leur obliquité est très-variable; or, j'ai eu raison de dire que les obliqueries sont des expressions vagues qui , ne laissant dans l'esprit du lecteur qu'incertitude et hésitation , laissent aussi la médecine opératoire très-loin des autres sciences descriptives : j'en appelle à tous les hommes dont l'esprit est cultivé; est-il possible, dans le cas qui nous occupe, d'indiquer autrement que par les angles qu'elles forment avec l'axe du membre, les diverses inclinaisons de la lame du couteau : vous voyez donc , encore une fois , M. Velpeau, que le système des angles n'est pas tout à fait inapplicable, ou de la plus parfaite inutilité en médecine opéra-

toire, comme vous le dites page 12 de la seconde préface de votre ouvrage.

On a prétendu que les lambeaux, pratiqués par ponction et puis par incision , offrent de graves inconvénients ; prouvons de nouveau la légèreté de cette assertion : quand on introduit dans les tissus un couteau très-aigu, à deux tranchants, dont la lame augmente graduellement de largeur, de la pointe au talon , ce couteau n'agit point à la manière des instruments piquants des auteurs qui lui ont, sans contredit, donné à dessein sa forme avantageuse -, d'ailleurs , pourquoi les plaies par piqûres sont-elles en général plus dangereuses? c'est qu'elles sont étroites, que le sang s'y accumule et forme des caillots irritants, que le pus y séjourne et y produit le même effet, et qu'enfin les tissus enflammés, sous une aponévrose qui n'est pas largement ouverte, sont comprimés par elle , d'où naissent tous les symptômes d'un étranglement inflammatoire; or, si après avoir fait une ponction, nous pratiquons un lambeau , notre plaie change entièrement de condition , et la ponction ne mérite pas les reproches qu'on lui a si gratuitement adressés; puis nous trouvons sa justification dans les anciens -, nous la voyons dans ceux mêmes qui la blâment aujourd'hui, puisque les uns et les autres pratiquent souvent, par ponction, et ensuite par incision des lambeaux, quand ils amputent les membres thoraciques ou abdominaux, dans leur continuité; ils vantent ce procédé , car ils n'ont jamais vu survenir alors les accidents qu'on redoute par l'emploi de quelquesunes de mes méthodes opératoires.

2o° Nous aimons répéter que si les tissus sont indurés ou bien œdémateux, on doit donner aux lambeaux plus d'épaisseur et plus de longueur que si les parties étaient à l'état normal ; car lorsqu'elles y reviennent, elles diminuent d'épaisseur et de longueur, et elles deviendraient ainsi trop minces et trop courtes.

26° Quand les tissus sont divisés de dehors en dedans, et que le bistouri est appliqué sur un membre pour y circonscrire un lambeau, dirons-nous aussi que le couteau doit être tenu obliquement, de haut en bas et de gauche à droite? Mais ignore-t-on qu'il existe plusieurs sortes d'obliquités? ramenons toujours autant que possible les descriptions des méthodes opératoires à des principes de géométrie; ces obliquités de l'instrument ne peuvent être indiquées que par les angles rigoureusement déterminés qu'il formera avec l'axe du membre , ou par des lignes

qui, partant d'un point bien précis d'une articulation, iraient se rendre sur un autre point bien connu. Voilà une nouvelle preuve , et nous en donnerons un très-grand nombre d'autres , de l'importance du système des angles pour décrire en médecine opératoire.

27° On conseille de commencer l'opération sur la face dorsale de l'article; mais cette face n'est pas indivisible : je veux désarticuler un doigt de la main gauche, et je veux faire , avec le bistouri tenu de la main droite , le lambeau interne le premier ; le couteau commencera l'incision à l'union des deux tiers internes de la région postérieure de l'article avec son tiers externe, et formera, avec l'axe du doigt, légèrement fléchi, un angle à sinus inférieur et externe de huit degrés environ , ou bien il suivra la direction d'une ligne qui , partant du point que nous avons précisé, irait se rendre au côté externe de la commissure interne du doigt qu'on va enlever; en suivant ces principes, on évitera le ridicule du genre descriptif que les chirurgiens avaient adopté quand j'entrai dans la carrière chirurgicale, et lorsque je produisis les violentes irritations qui existent encore aujourd'hui , et qui , grâce à ma ténacité et à mon courage , n'ont pas empêché la science de marcher.

28° Quand il faut ménager les tendons et qu'ils siègent sur les points où l'on va faire les lambeaux , on ne doit pas diviser les chairs de dedans en dehors , parce que les cordes tendineuses seraient trop exposées à être coupées.

29° La forme et la longueur des lambeaux sont indiquées par les dispositions des surfaces dénudées qu'ils doivent recouvrir 5 mais quand on manque du coup d'œil et de l'habitude nécessaires, on peut, avant de les achever, relever ces lambeaux sur la partie de la plaie qu'ils sont destinés à mettre à l'abri du contact de l'air : il faut que leur bord adhérant à l'économie soit assez large et leur épaisseur assez considérable pour que la vie s'y conserve : lorsqu'ils sont achevés, on enlève ordinairement les tendons volumineux qui restent à leur surface saignante , et qui retarderaient la cicatrisation.

30° Quand on pratique le second lambeau, que les tissus ont peu d'épaisseur et que l'on craint de blesser une artère , on contourne avec beaucoup de soin les tubérosités osseuses; on rase exactement les os, et, lorsqu'on désarticule l'humérus, le tranchant du couteau est même légèrement redressé sur lui ; s'il s'a-

git d'un doigt, il est maintenu parallèlement à l'axe de ses voisins qui sont étendus; on ne lui imprime jamais la moindre torsion ; car ce dernier mouvement aurait l'inconvénient de plisser les parties molles, d;où résulterait nécessairement que les unes seraient plus tendues que les autres , et de là s'en suivrait une section dans un lieu plus élevé des premières , qui ne fuiraient pas aussi facilement sous le couteau : ainsi le lambeau serait échancré, dentelé ou troué.

31° Je ne crains pas de répéter qu'on doit faire marcher l'instrument largement et non pas à petits coups, afin d'éviter les dentelures des bords de la plaie et d'abréger l'opération ainsi que la douleur.

32° Si l'on pratique deslambeaux de dedans en dehors, et qu'on craigne une trop grande rétraction de la peau, il faut, au moment où l'opérateur achève ces lambeaux, attendre que les muscles, d'abord divisés par le couteau, dont le tranchant devient perpendiculaire à l'axe de leurs fibres, se rétractent; ensuite l'instrument redevient parallèle à l'axe du membre, et quand il va couper plus bas les téguments , il forme de nouveau , avec cet axe, un angle droit.

33° Redisons que beaucoup de praticiens conseillent de terminer les lambeaux en coupant les tissus en biseau, aux dépens de leur face saignante; nous rejetons ce principe; nous avons vu quelquefois alors le couteau dédoubler la peau de son tissu cellulaire: j'ai montré à l'hôpital delà Pitié que des pansements convenables peuvent presque toujours faire disparaître tous les inconvénients attribués à la section perpendiculaire et sur la même ligne des tissus.

34° Quand l'instrument a traversé l'articulation et qu'on achève l'opération par la confection d'un lambeau , on donne à l'extrémité libre de ce lambeau, la forme plus ou moins semi-circulaire -, il faut qu'alors, pour les amputations partielles du pied, par exemple, le couteau soit glissé, sans désemparer, dans l'angle de la plaie qui correspond à la main gauche ciu chirurgien; cet instrument devient perpendiculaire à Taxe du membre, pour diviser les tissus contre l'extrémité antérieure de la solution de continuité; il est facile de lui faire décrire l'espèce d'arc de cercle que nous venons d'indiquer; si, comme on le dit vulgairement, les chairs étaient carrément coupées, si, en d'autres termes, la section dont nous venons de parler était perpendiculaire à l'axe

du pied, il résulterait de cette disposition, qu'appliquées sur la surface qu'elles doivent recouvrir, elles formeraient sur ses extrémités externe et interne des saillies assez élevées 5 que deviendraient ces saillies? elles pourraient, l'expérience l'a démontré, disparaître ou au moins diminuer beaucoup, même en peu de jours ; mais lorsque l'état inflammatoire a baissé , quand la sensibilité du moignon le permet, que la cicatrisation est déjà avancée, qu'on applique des bandelettes agglutinatives sur les espèces de mamelons que nous venons d'indiquer, je n'ai pas encore vu de sujet chez lequel ils n'aient pas complètement disparu. Dans le cas qui nous occupe , le reste de la solution de continuité dorsale est assez bien couvert par la petite étendue de peau qu'on a conservée de ce côté 5 on la ramène en avant ; elle est maintenue à l'aide des moyens appropriés. Il serait inutile de dire que nous préférons néanmoins la section demi-circulaire; mais cette seclion pouvant être manquée , nous avons dû indiquer les moyens de remédier à cette faute. Voyez d'ailieurs, dans le premier volume de cet ouvrage , les règles générales pour la confection des lambeaux , quand on pratique l'amputation des membres dans leur continuité.

Nous avons exposé les préceptes pour reconnaître les articulations-, nous venons de tracer les règles pour la confection des lambeaux ; traitons maintenant la dernière partie de la question qui nous occupe : établissons les lois pour ouvrir, traverser et détruire les articulations.

35° On ne doit pas , en général , porter de champ le couteau dans une articulation, sans en avoir coupé ses principaux moyens d'union ; il faut les diviser de dehors en dedans.

36° Dans les jointures, surtout à surfaces osseuses multipliées, à circonvolutions et à anfractuosités nombreuses, l'opérateur commencera la désarticulation par le côté externe eu interne ; à mesure que l'instrument, entr'ouvrant un point de l'article y pénétrera, il faudra bien se garder de l'y enfoncer-, on l'en retirera au contraire aussitôt , pour le porter plus loin , parce que ainsi les ligaments que doit encore détruire le chirurgien, et qui maintiennent en contact très-immédiat les endroits où la contiguïté osseuse n'est pas entamée , ne seront pas mis à l'abri du couteau par des saillies osseuses qui les protégeraient en l'arrêtant, s'il demeurait dans la jointure.

37° Une loi extrêmement importante , celle sans laquelle les

désarticulations difficiles sont presque impossibles , est la suivante : une articulation qui , pour l'anatomiste , est représentée par un de surface, par exemple , l'est par trois ou quatre environ pour l'opérateur 5 en effet les ligaments couvrent un espace plus large que l'article 5 souvent ils n'adhèrent, dans une plus ou moins grande étendue , au tissu osseux que par leurs extrémités 5 or, l'on conçoit qu'en coupant ces moyens d'union transversalement entre leurs deux points d'insertion , la contiguïté osseuse est entr'ouverte et aussitôt trouvée-, il suffira donc de promener approximativement le couteau sur son siège, pour obtenir le grand avantage que nous venons d'indiquer 5 cette manœuvre s'exécute plutôt au devant qu'en arrière , plutôt au-dessous qu'au-dessus de la jointure qu'on attaque : ainsi on ne s'expose pas à la dénudation d'une partie des os épargnés par l'amputation 5 si un premier coup de couteau donné d'après les principes dont nous nous occupons ne suffisait pas, on en donnerait un second et même au besoin un troisième, toujours en faisant marcher l'instrument de gauche à droite, d'avant en arrière ou de bas en haut.

38° A-t-on entr'ouvert , en coupant leurs moyens d'union , les faces dorsale et latérale d'une articulation , le chirurgien peut ordinairement engager l'instrument à pleine lame entre les surfaces articulaires; il y passe facilement } mais quand il existe des ligaments entre les os, comme le calcanéo-cuboïdien dans l'article de Chopart, et les trois ligaments interosseux dans la jointure tarso-métatarsienne, l'opérateur doit en connaître trèsexactement la position; car c'est en portant directement la pointe du couteau sur eux, qu'à mesure qu'il divisera les trousseaux ligamenteux, les surfaces articulaires s'écarteront et lui fourniront un libre passage.

39° Il faut étudier les interstices osseux à l'aide desquels il est plus facile de détruire les ligaments dont nous venons de parler; on n'oubliera donc pas qu'à la main et au pied, les os sont , en général, immédiatement appliqués les uns contre les autres, du côté de leur face dorsale 5 tandis qu'aux régions palmaire et plantaire , ces os laissent entre eux des intervalles destinés à loger des trousseaux ligamenteux 5 c'est précisément de ces intervalles que le chirurgien tire un grand parti pour attaquer les ligan.ents; il porte son couteau par dessous ; il en incline le manche vers lui, de manière qu'il forme, par exemple, avec Taxe du

membre, un angle à sinus antérieur de quarante-cinq degrés environ , l'opérateur le relève ensuite à angle droit , sans presser sur sa pointe, dans la crainte de l'enfoncer trop profondément et de traverser toute l'épaisseur du lambeau , comme je l'ai observé quelquefois dans mes cours de médecine opératoire 5 à mesure que l'instrument divise les moyens d'union des os , cette manœuvre éloigne suffisamment l'une de l'autre les surfaces articulaires du côté de leur face dorsale , pour qu'il glisse aisément entre elles.

40° Il ne faut pas en général luxer lorsqu'on pratique une désarticulation ; car on exercerait alors des tiraillements douloureux , et, comme je l'ai vu très-souvent, on déchirerait même les ligaments; d'ailleurs quand on élargit beaucoup l'article du côté par lequel le couteau commence à le parcourir, on applique avec tant de force les unes contre les autres les surfaces articulaires , sur le point opposé, qu'elles offrent à l'instrument un obstacle invincible. S'il était quelques cas très- difficiles dans lesquels on fût obligé d'employer la manœuvre que nous venons de blâmer, le chirurgien luxerait prudemment et légèrement en bas jusqu'au moment où il aurait parcouru la moitié du diamètre dorso-palmaire de l'articulation 5 puisil luxerait de nouveau, mais en sens opposé, pour traverser le reste de l'article. Il est ordinairement préférable de faire, comme nous l'avons déjà dit , sur la partie du membre qui va être enlevée de légères tractions parallèles à son axe 5 elles suffiront, en général, pour que l'opérateur trouve un libre accès entre les surfaces articulaires. Ai-je besoin de dire qu'on évitera surtout de tordre les ligaments ? tout le monde connaît les belles expériences de Dupuytren; on sait que la torsion exercée sur le tissu ligamenteux est excessivement douloureuse.

41° Le talon de la lame du couteau et sa pointe marcheront sur la même ligne, pour que l'articulation soit attaquée en même temps à une égale profondeur du côté dorsal et palmaire, par exemple : si l'on craignait , en sortant de l'article, après l'avoir presque entièrement parcouru, d'échancrer les tissus qui vont composer le second lambeau, on les éloignerait par de légères tractions exercées sur eux avec le pouce et le doigt indicateur de la main gauche ; ces doigts seraient appliqués dans les angles supérieur ou postérieur , antérieur ou inférieur de la solution de continuité.

42° Nous ne saurions trop redire que les instruments dont nous nous servons sont très-étroits ; ils exécutent ainsi plus facilement dans les articulations les mouvements de rotation qu'on leur imprime sur leur axe pour les dégager d'entre les os 5 mais ces instruments se briseraient très-souvent , si MM. Charrière et Capron , couteliers fort distingués de Paris, n'avaient pas cédé au désir que nous leur manifestâmes de les faire avec un dos épais qui les rend très-solides.

43° Lorsque le couteau a parcouru toute l'étendue d'une articulation , s'agit-il de l'en sortir pour le porter contre les chairs siégeant sur le côté opposé à celui par lequel il est entré ? la partie de la lame située près de sa pointe en étant le point le plus étroit , c'est de ce point qu'on se sert pour dégager le bistouri d'entre les surfaces osseuses ; on y parvient d'autant plus facilement que son peu de largeur lui permet mieux d'exécuter sur son axe le mouvement nécessaire de rotation.

44° Le couteau ayant franchi le diamètre dorso-plantaire de l'articulation tarso-métatarsienne, par exemple, ne peutcependant pas glisser sous les os qu'il doit sacrifier 5 la force et la multiplicité des ligaments intérieurs s'y opposent, en maintenant encore trop rapprochées les surfaces osseuses intérieurement et en empêchant que l'instrument dont la lame est placée perpendiculairement entre elles , ne puisse exécuter sur son axe un mouvement de rotation qui conduit son tranchant sous les bouts osseux, en l'amenant à l'horizon 5 il faut alors le retirer de l'articulation, en appliquer la pointe horizontalement dans l'extrémité de l'article la plus voisine de la main qui opère 5 cette partie très-étroite du couteau fait la voie au reste de la lame, à mesure qu'on presse sur elle de droite à gauche 5 elle parvient ainsi au côté opposé de la contiguïté osseuse et se place même assez souvent sous les os qu'on va enlever.

4o° La manœuvre que nous venons de décrire pourrait être précédée et facilitée par la suivante : avec la main gauche, on assujettirait solidement la portion du membre qu'on ampute 5 on imprimerait à son extrémité postérieure un léger mouvement de bascule de bas en haut, à mesure qu'on exercerait d'ailleurs des tractions sur elle; on porterait d'abord perpendiculairement la pointe du couteau entre les surfaces articulaires, à gauche du chirurgien 5 puis on inclinerait l'instrument à droite pour lui faire former avec l'axe du membre un angle de quarante à qua- 11. '2

rante-cinq éegîés ; son tranchant serait tourné vers les os qu'on enlève et promené ainsi dans toute l'étendue du diamètre transversal de la solution de continuité.

4-6° Dans plusieurs mémoires que j'ai publiés sur les désarticulations ( V. Revue médicale, Archives générales de médecine), f ai démontré le parti très-avantageux que j'ai tiré des lois de l'ostéogénie de M. Serres : on sait que jusqu'à l'âge de quatorze à quinze ans et même plus tard, chez les scrofuleux, le couteau peut diviser, avec autant de facilité que les parties molles, les épiphyses au delà des articles si l'état morbide l'exige. Lorsque ces épiphyses se rencontreront saines en quelque endroit qu'elles siègent, et qu'on devra les ménager, on aura soin de promener l'instrument légèrement sur elles afin de les épargner.

47° Quand on pratique les amputations dans l'article , il faut enlever la plus grande étendue possible de la capsule articulaire : On pense qu'ainsi on obtient plus promptement la cicatrisation et qu'on évite avec plus de certitude la formation des trajets fistuleux. Le précepte dont nous venons de nous occuper s'applique plus spécialement à l'amputation faite dans les grandes articulations , telles que la coxo-fémorale , la scapulo-humérale, etc.

48° On ne craint plus aujourd'hui , nous le répétons , la lésion des cartilages articulaires siégeant sur les os épargnés par l'opération : Callisen , Richter, Rromfeild et non pas Rromfield , À. Cooper et Gensoul conseillent d^ enlever ces cartilages pour faciliter la formation de la cicatrice ; je crois que cette précaution est inutile 5 elle a d'ailleurs l'inconvénient de prolonger la manœuvre.

Mais il est certain qu'on a rendu un service à la science en prouvant que les déperditions de substances éprouvées dans les désarticulations par les cartilages diarthrodiaux n'offrent aucun danger; ainsi le chirurgien ne les redoute pas; il exécute plus franchement et beaucoup plus promptement la manœuvre opératoire.

Les autopsies nombreuses que j'ai faites m'ont fourni l'occasion, il faut le redire, d'examiner les cartilages diarthrodiaux après la cicatrisation des plaies résultant des désarticulations; j'ai observé, dans la plupart des cas, l'adhérence du lambeau à la surface cartilagineuse.

On a dit que les cartilages articulaires peuvent se détacher de

l'os après les amputations dans les articulations, et se porter à l'extérieur sous forme de coque; j'ai pratiqué un grand nombre de désarticulations; jamais jusqu'aujourd'hui je n'ai vu le fait que je viens d indiquer; cependant je ne me permets pas de le nier.

Rappelons de nouveau qu'au fur et à mesure qu'on s'éloigne de l'époque à laquelle la cicatrice s'est formée, la cartilage articulaire diminue ordinairement d'épaisseur; sa couleur devient différente; d'abord quelques-uns de ses points, seulement, disparaissent; puis on n'en retrouve pas la moindre trace; il est des sujets chez lesquels les parties molles sont adhérentes à la surface osseuse offrant des granulations plus ou moins nombreuses , plus ou moins prononcées; d'autres fois, au contraire, les chairs sont libres, et, dans ce cas rare, j'ai trouvé cette surface osseuse lisse et polie.

49° Répétons encore que Bertrandi et Garengeot ont conseillé d'inciser assez largement les coulisses des tendons, afin de préserver les opérés des inflammations et surtout des fusées purulentes. Ce précepte est rejeté; on incise dans les circonstances seulement où les matières purulentes séjournent ; on tâche de placer le membre dans une attitude telle que la plaie dont il est le siège en soit le point le plus déclive; ainsi le pus ne séjourne pas, au moins ordinairement. Voyez d'ailleurs, dans le premier volume de cet ouvrage, page 680. le chapitre ayant pour titre : Avantages et inconvénients de l amputation dans la conliguilé des membres.

Tels sont les principes que j'enseigne depuis fort longtemps à mes élèves sur les lois générales des désarticulations: je répète que je lésai consignées, au mois de mars 1827, dans la Revue médicale de Paris. A cette époque on ne s'était presque pas occupé de ce sujet important, sur lequel quelques préceptes seulement existaient épars dans les annales de la science. Que diraije maintenant des auteurs qui, couvrant la vacuité de leurs idées et la faiblesse de leur logique avec le manteau d'une indigeste et trop souvent inexacte érudition, n'ont pas même mentionné mon mémoire? C'est ainsi qu'on écrit l'histoire et qu'on sert les intérêts de l'humanité.

AMPUTATION DANS LA CONTIGUÏTÉ DES MEMBRES SUPÉRIEURS. DÉSARTICULATION DE LA DERNIÈRE PHALANGE DU POUCE, DE LA SECONDE OU DE LA TROISIÈME PHALANGE DES DOIGTS INDICATEUR, MÉDIUS, ANNULAIRE ET AURICULAIRE.

Anatomie chirurgicale. — Les phalanges s'articulent entre elles par ginglyme angulaire parfait } l'extrémité inférieure de la première et de la seconde offre une espèce de poulie beaucoup plus étendue antérieurement que postérieurement ; les deux têtes de cette poulie sont plus prononcées sur la pbalangine que sur la phalangette.

L'extrémité supérieure de la phalangine et de la phalangette présente deux légers enfoncements séparés par une crête peu saillante, située sur la ligne médiane.

Les tendons des muscles extenseurs et fléchisseurs, leurs gaines, une capsule articulaire, un ligament antérieur et des ligaments latéraux constituent les moyens d'union des os dont nous nous occupons. On n'oubliera pas que toute l'étendue des faces latérales des articulations dont nous traitons est couverte par les trousseaux ligamenteux latéraux : or, disons-le par anticipation, la facilité avec laquelle on traverse l'article dépendant de leur section plus ou moins complète, les incisions latérales devront s'étendre de la face dorsale à la face palmaire des doigts; car si, quand on attaque, par exemple, l'articulation par sa face postérieure, on ne suit pas le précepte que nous venons de donner, si les ligaments ne sont pas coupés dans toute leur largeur , si le bistouri en a épargné même une très-petite partie vers la région palmaire, elle suffit, surtout lorsqu'elle existe des deux côtés, pour maintenir les surfaces articulaires dans un contact tel que 1 instrument éprouve beaucoup de difficulté à traverser la jointure. 11 serait inutile de reproduire ici d'autres données importantes d'anatomie chirurgicale, puisque nous les avons consignées dans le premier volume de cet ouvrage 5 Voyez, page 745, le chapitre ayant pour titre : Amputation des phalanges dans leur continuité. Redisons seulement qu'après s'être divisés en deux languettes , les tendons du fléchisseur superficiel s'attachent, à l'aide de ces deux languettes, sur la capsule articulaire des phalanges et des phalangines, et sur les parties latérales de ces quatre dernières, appartenant aux quatre derniers

doigts; rappelons aussi que cette insertion occupe environ la moitié supérieure de la longueur de ces os; le fléchisseur sublime s'attache encore sur la première phalange par deux brides ligamenteuses excessivement grêles; n'oublions pas qu'après avoir amputé la seconde phalange dans sa contiguïté, nous avons mis à découvert , sur le cadavre et dans la paume de la main , les tendons du fléchisseur superficiel, que nous avons exercé sur eux des tractions, qu'elles ont dû être extraordinairement fortes pour faire remonter ces tendons dans nos incisions, que quelquefois même ils se sont rompus, tant étaient solides les restes de leur insertion sur la capsule articulaire appartenant, nous le répétons , à l'article phalango-phalanginien -, les deux brides fort grêles dont nous avons parlé concourent très-faiblement à cette résistance: ainsi donc, lorsqu'on opérera dans cet article, que l'opération sera bien exécutée, qu'en d'autres ternies, on aura suffisamment ménagé la capsule articulaire, il nous semble qu'on ne devra pas craindre l'ascension du tendon du fléchisseur sublime; mais l'on conçoit que cette insertion peut être détruite, et que le reste des adhérences tendineuses sera trop faible; or Ton pourrait alors mettre en usage les précautions que nous avons indiquées dans le premier volume de cet ouvrage ; page 749.

Quelques chirurgiens ont nié la possibilité de la rétraction des tendons dans le cas qui nous occupe : j'ai assez souvent disséqué des doigts qui avaient perdu leur phalangine et leur phalangette ; j'ai rencontré des sujets chez lesquels la phalangine était complètement dépourvue de ses tendons fléchisseurs; ils avaient remonté dans la paume de la main.

Il existe vers la face palmaire des articulations phalango-phalanginiennes et phalangino-phalangettiennes, des plis indélébiles quelle que soit la tuméfaction des doigts; les parties supérieures et latérales de ces plis ont des rapports de distance , ordinairement même très-rigoureux, avec les articulations que nous venons d'indiquer : le pli qui est vers l'article phalango-phalanginien se trouve placé au niveau de ce dernier; la plicature qui avoisine l'articulation phalangino-phalangettienne est située à deux millimètres et demi environ (une ligne) au-dessus de cette articulation : la jointure de la première phalange du pouce avec la dernière doit être considérée comme un article phalangino phalangettien. Il est évident que si la peau était enlevée il serait fa-

cile, à l'aide du toucher, de reconnaître la présence des tubérosités fournies par les extrémités articulaires des phalanges.

Redisons-le, quelle que soit la petitesse des phalanges, leur mode rie formation est le même que celui de l'humérus, du fémur et de tous les autres os longs-, leurs deux bouts se développent séparément de leur corps et beaucoup plus tard-, il résulte de ces faits que les extrémités articulaires des phalanges restent longtemps séparées par un intervalle cartilagineux, dont l'étendue est en raison inverse de l'âge jusqu'à la douzième ou la quinzième année, et quelquefois même à une époque plus éloignée, chez les scrofuleux. Il serait inutile de rappeler que le bistouri divisera les cartilages épiphysaires aussi facilement que les parties molles 5 nous nous sommes expliqué sur ce point important de médecine opératoire dans le premier volume de cet ouvrage-, voyez les règles générales sur les amputations dans la contiguïté. La portion supérieure et postérieure de la phalangette, et surtout de la phalangine , offre à sa partie moyenne une légère saillie qui peut arrêter le bistouri, quand le chirurgien, oubliant sa présence, ne la contourne pas avec l'instrument; chez quelques sujets adultes cette saillie est très-prononcée ; elle constitue alors sur la face dorsale de l'article un prolongement qu'il est facile d'éviter lorsqu'on est prévenu de la possibilité de son existence. Les cas de luxations, de vice de conformation des os seront prévus; c'est au génie de l'opérateur qu'il appartient de bien les apprécier, et de modifier les méthodes ou les procédés opératoires suivant les indications.

Opération: méthode circulaire. — C'est la plus anciennement connue. — Premier temps : Un aide soutient le poignet mis en légère pronation ; il assujettit encore tous les doigts fléchis , abstraction faite de celui sur lequel on va opérer, et qui est au contraire étendu; l'opérateur en soutient le bout avec le pouce, l'indicateur et le médius de la main gauche; tenant un bistouri ordinaire à pleine main, le chirurgien pratique comme pour l'amputation de la cuisse, par exemple, une incision circulaire; s'agit-il de l'article phalangino-phalangettien? elle siège à un centimètre environ (quatre lignes) du pli que nous avons indiqué ; veut-on opérer dans l'articulation phalango-phalanginienne? elle est à sept millimètres et demi environ (trois lignes) de la plicature dont nous nous sommes occupé; mais n'oublions pas de faire observer que pour l'étendue des chairs à conserver, les me-

sures dont nous parlons devront nécessairement varier suivant le volume des doigts-, on se rappellera d'ailleurs la règle établie dans le tome Ier de cet ouvrage, à l'occasion des lois générales sur l'amputation, des membres dans leur continuité. L'instrument divise seulement la peau et le tissu cellulaire sous-cutané -, un aide exerce des tractions sur elle pour la faire remonter a.u niveau de l'article; ces tractions sont insuffisantes lorsque les téguments ont contracté des adhérences insolites 5 elles échouent même ordinairement quand les tissus ont conservé leur état normal -, il est donc presque toujours indispensable de disséquer l'enveloppe tégumenteuse.

Deuxième temps : Le bistouri coupe le tendon extenseur , les ligaments latéraux, et pénètre en même temps dans l'article en suivant les principes que nous établirons bientôt lorsque nous décrirons notre procédé opératoire ; en achevant de traverser la jointure, le couteau fait à son niveau la section de la corde tendineuse pendant que l'aide continue de tenir les téguments relevés.

Méthode à lambeaux : procédé de Garengeot. — Premier temps : Il pratiquait deux incisions latérales; elles partaient de l'articulation; elles avaient sept millimètres et demi à un centimètre environ (trois ou quatre lignes) de longueur; il réunissait leurs extrémités inférieures par une incision circulaire; il disséquait jusqu'à l'article deux lambeaux, dont l'un était dorsal et l'autre palmaire; un aide tenait ces lambeaux relevés.

Second temps : Le bistouri traversait l'articulation.

Faire seulement un lambeau dorsal. — Guidé par les plis que nous avons indiqués , le chirurgien pratique, sur la face palmaire du doigt . une incision semi-lunaire dont les extrémités reposent sur les parties latérales de l'article, et dont le centre est distant de deux millimètres et demi environ (une ligne) de l'articulation; cette incision n'intéresse que la peau et le tissu cellulaire sous-cutané. Après avoir coupé ensuite le tendon, sa gaîne, les ligaments latéraux et l'antérieur, le praticien traverse l'article et termine l'opération par un lambeau dorsal.

On pourrait tailler le premier, le lambeau postérieur, en suivant les préceptes que nous avons indiqués pour l'amputation des phalanges dans leur continuité ; on couperait le tendon extenseur sur l'article qu'on traverserait ensuite après avoir divisé les ligaments latéraux , et l'on terminerait la manoeuvre en acljô-

vant la section des parties molles palmaires, à deux millimètres et demi environ (une ligne) au-dessous de la jointure.

Procède de Ledran. — « Deux lambeaux, un à droite , l'autre » à gauche. Au lieu de faire deux lambeaux, l'un en avant, l'autre » en arrière , Ledran les place de côté , et leur donne une forme » semi-lunaire » : Nouveaux éléments demèdeeine opéra loir e. par M. Velpeau, t. II, page 397. Voici le texte de Ledran, Traité des opérations de chirurgie, page 576 : « Pour faire l'amputation » de l'une des deux phalanges qui s'articulent par ginglyrne, je )> dois d'abord m'assurer au juste du lieu de l'articulation: s'ily m a peu de gonflement au doigt, la flexion de la phalange m'en » assurera; mais si le gonflement m'en empêche, je dois l'esti- » mer à peu près; je dois aussi , pour ne pas intéresser l'os qui » est sain, porter ma première incision un peu plus sur celui » que je dois ôter, que sur celui que je dois laisser.

» Je prends le doigt par l'extrémité , je fais une incision demi- » circulaire sur la jointure , à la partie latérale interne ou externe, » et de ce premier coup, je coupe les parties molles jusqu'à l'os. » Aussitôt, je porte l'ongle de mon doigt indicateur dans Pinci- » sion, et je cherche le joint sur le côté, supposant qu'il soit » difficile à trouver. L'ayant trouvé, je coupe une bonne partie )> de la capsule de l'articulation, portant le tranchant du » bistouri un peu tourné vers la phalange malade; aussitôt, je » luxe à demi cette phalange, ce qui se fait très-facilement, » parce que la capsule ne résiste plus, et j'achève de couper la » capsule avec les chairs qui restent. » Jugez lecteur, encore une fois, de la scrupuleuse exactitude de M. Velpeau; car en écrivant ces mots , et f achève de couper la capsule avec les chairs qui restent, Ledran n'a jamais voulu dire qu'il faisait un second lambeau; il est donc évident qu'il n'en taillait qu'un seul.

Premier procédé de V auteur. — Premier temps : La main est mise en pronation ; un aide soutient les doigts sains dans l'extension; il les éloigne le plus possible de celui sur lequel on va pratiquer l'opération, et qu'il assujettit aussi. Le chirurgien saisit la phalange malade avec le pouce et l'index placés parallèlement à l'axe de cet os; le premier de ces doigts est situé sur la face dorsale du membre, le second sur la face palmaire; l'opérateur prend alors de l'autre main un bistouri droit; le dos de sa lame étroite est épais ; l'instrument est tenu en troisième position : Le praticien en applique perpendiculairement le talon, à

deux millimètres et demi (une ligne), au-dessous de la partie supérieure du plan incliné, formé par la demi-flexion qu'il faut donnera la phalange ; il le promène directement de gauche à droite, et il divise successivement la peau, le tissu cellulaire, le tendon et une portion de la capsule articulaire: Existe-il de la tuméfaction? est-elle considérable? Le plan incliné dont nous venons de parler augmente de longueur, et si nous incisons, comme nous venons de le dire, à deux millimètres et demi environ (une ligne), au-dessous de sa partie supérieure , notre incision sera faite au-dessus de l'article que nous cherchons : ce précepte peut donc égarer le chirurgien. La méprise sera nécessairement évitée, si, comme nous l'avons conseillé depuis très-longtemps, Von coupe au niveau du pli, que nous avons indiqué, quand il s'agit de l'articulation plia* lango-phalanginienne, et à deux millimètres et demi (une ligne) au-dessous, lorsqu'on veut pénétrer dans l'article phalanginophalangettien.

Deuxième temps : Le bistouri marchant toujours de gauche à droite , arrive sur la face latérale de l'articulation -, il en occupe toute l'étendue du diamètre an téro -postérieur-, son tranchant est dirigé vers l'opérateur ; il forme, avec l'axe du membre, un angle à sinus supérieur et postérieur, de quatre-vingts degrés environ: son manche est plus près du praticien que sa lame, c'est-à-dire que l'instrument forme en avant un angle de soixante degrés environ; ainsi, le ligament latéral, les tissus qui le recouvrent et la capsule sont coupés.

Troisième temps : Le bistouri porté en sens rétrograde vient occuper la face latérale opposée de l'article; là son tranchant est encore tourné vers le chirurgien , et forme aussi l'angle que nous venons d'indiquer; mais la lame est plus près de l'opérateur que le manche, et forme en arrière, avec Taxe de l'os, un angle de soixante degrés. Le ligament latéral, les parties sus-jacentes, la capsule articulaire, sont divisés. On a vu, qu'à l'aide d'une incision semi-lunaire et à concavité inférieure, nous avons circonscrit les deux tiers environ du pourtour de VaiHicle; les surfaces articulaires sur lesquelles il peut être permis de n'exercer aucune traction, s'éloignent suffisamment l'une de l'autre; alors on saisit, par ses faces latérales, avec le pouce et l'indicateur, la phalange qu'on veut enlever; le bistouri en contourne facilement la tête ; il glisse sous elle transversalement ; descend le

long de son corps, sur sa face antérieure , dans l'étendue de sept millimètres et demi environ (trois lignes) ; il termine un lambeau demi-circulaire, d'après les règ'es établies dans le chapitre ayant pour titre : Lois générales des désarticulations.

Deuxième procédé de V auteur. — On pourrait réduire en un seul les trois temps opératoires que nous venons de décrire. Les parties étant dans la position énoncée, le bistouri partirait , de gauche à droite, du point où nous avons fini les deux tiers de cer-* cle que nous venons de faire autour de l'article, et l'instrument, en parcourant les trois faces articulaires indiquées, affecterait successivement et sans désemparer les positions que nous lui avons données. L'incision devrait donc encore offrir une concavité inférieure; on se comporterait ensuite comme il a été dit.

Il est des sujets chez lesquels le doigt étendu ne peut pas être fléchi ; alors une incision à concavité inférieure et légère , se dirigeant de gauche à droite, et partant de la face palmaire d'un côté pour finir vers cette face de l'autre côté, aurait, avec les plis dont nous nous sommes occupé , les rapports de distance que nous avons indiqués.

Jai publié , en 1823, dans la Revue médicale de Paris , les deux derniers procédés opératoires qu'on vient de lire, M. Velpeau en indique un seul, lui qui se targue d'une si grande érudition 5 il prétend même qu'il ne m'appartient pas : il faut encore ici citer son texte. « Procédé de Laroche ou de Loder, attribué à » M. Lisfranc : Lambeau palmaire seul. — On incise la peau » à une ligne environ au devant du pli transversal du dos du » doigt, pour entrer du premier coup dans l'article. On divise » aussitôt les ligaments latéraux, en inclinant un peu le bistouri » d'un côté, puis de l'autre. L'articulation traversée, il n'y a » plus qu'à tailler un lambeau palmaire , assez long pour fermer » complètement la plaie. De cette manière, l'opération est ter- » minée en un clin d'oeil. La cicatrice portée vers la face dorsale » du doigt se trouve, dit-on , plus avantageusement située qu'en » avant; avantage contestable assurément, et qui est plus que )) compensé par le risque de voir la phalange se dénuder en ar- » rière. D'ailleurs, la maladie est loin de permettre toujours de w donnerai! lambeau la longueur suffisante.)) (Nouveaux éléments de médecine opératoire, par M. Velpeau, t. II, page 398.)

Voici le texte de de la Roche (Encyclopédie méih., part, chir., t. I, page lOo) : «Mais depuis quelques années, bien des chi-

» rurgiens ont pratiqué cette opération (l'amputation des doigts » et des orteils) d'une manière différente; au lieu de couper l'os, » ils en font l'amputation dans la jointure-, et certainement, qui- » conque aura essayé cette méthode, ne manquera pas de la pré- » férer à toute autre.

)> Voici de quelle manière on doit l'exécuter. Le malade étant » placé sur une table et sa jambe étant fixée par des aides, on » tracera avec de l'encre un lambeau assez grand pour bien re- » couvrir la plaie; on le séparera de l'os avec un scalpel, et on w le fera soutenir par un aide; après quoi l'on fera, d'un côté à » l'autre de la base du lambeau, une incision semi-circulaire au » travers des parties molles qui restent a couper un peu au-des- » sous de la jointure. On coupera ensuite le ligament latéral , et, )> pour mieux déterminer l'endroit où il convient de faire cette » section, on fera remuer le doigt ou l'orteil par un aide. Le » ligament étant coupé, on disloque aisément la jointure, et

» Ton a bientôt terminé l'opération » De la Roche s'exprime

ensuite de la manière suivante :

a On évite plus sûrement la difformité en formant le lambeau » âe la partie externe des doigts ; mais , pour les gens de travail , )> on doit préférer la partie interne; la peau neuve est alors «mieux garantie de la forte pression causée par les travaux pé- » nibles dont ces gens sont ordinairement occupés. Quant à i'am- )> putation des orteils , il faut , dans tous les cas où cela se peut, » faire le lambeau avec les parties inférieures, comme nous )> l'avons dit en parlant de l'amputation des os du métatarse. » Cette nouvelle facétie du docteur Velpeau est vraiment par trop extraordinaire; elle n'a pas besoin de commentaires; car, le lecteur vient de s'en assurer, il est difficile de trouver des procédés opératoires aussi essentiellement différents.

Mais examinons maintenant le procédé de Loder, que M. Velpeau nous oppose encore, comme on vient de le voir. Citons toujours des textes, afin que nos réponses aux attaques incessantes du chirurgien de la Charité continuent de demeurer sans réplique :

« Nachdem die Hand in Pronation gebracht worden ist, streckt )) der Kranke das abzulô-ende Clied aus. Ein an der aussern )> Seite desselben stehender Gehùlfe fkirt mit einer Hand die des » Kranken. und hait die gesunden Finger zurùck, wahrend er » mit Daumen und Zeigefinger der andeien das erste Glied des

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)) abzulôsenden Fingers ergreift, und die Haut desselben zurùck- » zieht. Der Operateur fasst das Kranke Glied mit der linken » Hand, so dass der Daumen auf die Dorsalseite, der Radialrand » seines linken Zeigefingers aber an die Volarflâche etwas ober- » halb des zu trennenden Gelenkes zu liegen kommt. Hierauf )) setzt er das Messer, bei der rechten Hand der UInarbei der » linken an der Radialseite des Gelenkes, nachdem er sich vorher » durch Beugen und Strecken des Gliedes die Grenze desselben )> bezeichnet hat, an , und vollfùhrt ein paar Linien unter dem )) Gelenke einen halbmondformigen , nach unten convexen » Schnitt queer ûber den Rùcken des Gliedes. Durch eine starke » Beugung wird nun das Kapselband angespannt, die Sehne des » Streckmuskels durchscbnitten, das Gelenk am Bucken und an )) den Seiten durch Trennung der Ligamenta lateralia geôffnet. » Hierauf ergreift man das Glied mit Daumen und mittelfinger, » und legt den Zeigefinger auf die durch stâtkere Beugung her- » vorgetretene Gelenkpfanne, fùhrt das Messer hinter dièse, und » bildet, sich dicht mit der Flache am Knochen haltend, einen » Lappen , den man nach Langehbeck zur Bestimmung seiner )) Lange, ehe man ihn durchsehneidet, an die Geleiikflav.he » versucbsweise anlegen Kann. » ( Theoretisch - praklisches Handbuch der Chirurgie , von Dr. Joh. Nep. Rust. , t. ï, p. 625.)

Donnons la traduction du texte allemand que nous venons de transcrire : «Méthode de Loder, — Lamain est mise en pronation ; » le membresurlequelTamputation doit être pratiquéeest étendu 5 » un aide, placé au côté externe, fixe la main et tient les doigts )> sains écartés; il saisit avec le pouce et l'indicateur le doigt )> au-dessus du point sur lequel on va faire l'opération-, il at- )> tire la peau à lui 5 l'opérateur assujettit le doigt malade avec » la main gauche , de manière que le pouce siège sur la face )> dorsale, tandis que let>ord radial de son indicateur gauche se » place sur la face palmaire , un peu au-dessus de la phalange » qu'on doit amputer 5 il pose le couteau sur le bord cubital, )> quand il s'agit de la main droite , et sur le bord radial , lorsqu'il » opère sur la main gauche-, il cherche la tête de la phalange, en » lui imprimant des mouvements et en l'attirant à lui 5 il pra- )> tique sur la face dorsale du doigt une incision semi-circulaire , » à convexité inférieure; elle s'étend jusqu'à deux lignes au- » dessous de l'articulation; on abaisse fortement cette phalange;

» on coupe le tendon de l'extenseur, le ligament capsulaire, les » ligaments latéraux; en abaissant davantage, la tête articulaire » devient saillante; on porte sur elle l'indicateur que l'on rem- )> place par le médius dans l'endroit qu'il occupait; on glisse » ensuite l'instrument derrière cette tête articulaire; arrivé sur » les tissus de la face palmaire , on met la lame à plat ; en lon- » géant le région antérieure de la phalange et en la suivant exac- » tement, on taille un lambeau que l'on pourrait, d'après Lan- » genbeck , mesurer avant de le terminer, en l'amenant sur la » surface qu'il doit recouvrir. » (Théorie et pratique des opérations de chirurgie ; par le DT Joh. Nep. Rust , t. I, p. 62o.)

Voyez p. 26 ; notre incision est à concavité inférieure ; voyez cidessus l'incision de Loder est à convexité inférieure : nous incisons sur l'articulation , voyez p. 26 : Loder incise à cinq millimètres (deux lignes) au-dessous , voyez plus haut ; les deux procédés sont donc différents. Or, M. Velpeau nous a donné ici une nouvelle preuve de sa loyauté scientifique, en écrivant qu'ils sont identiques. D'ailleurs , je le répète , j'ai publié en 1 823 mon Mémoire sur V amputation dans les articulations des phalanges entre elles (V. Revue médicale de Paris); M.Coster a décrit en 1823 mes procédés opératoires pour les articulations des seconde et troisième phalanges ( V. son Manuel des opérations chirurgicales, ire édition). La Théorie et la Pratique des opérations de chirurgie, par le Dr Joh. Nep. Rust, n'a paru qu'en 1830.

J'ai cru, jusqu'à ces derniers temps, avoir imaginé le procédé qu'on va lire; mais j'ai appris que Tixier l'a mis en pratique avant moi dans ses cours de médecine opératoire; bien qu'il ne l'ait pas publié , je dois y attacher son nom ; c'est un devoir que m'impose la vérité envers un jeune chirurgien que la mort a malheureusement enlevé, dès le début de sa carrière, à la science, à l'humanité.

Procédé de Tixier, attribué à M. Lisfranc , qui Va seulement décrit le premier : un seul lambeau palmaire pratiqué en divisant les tissus de dedans en dehors. — La main est tenue dans une forte supination; tous les doigts sont fléchis, abstraction faite de celui sur lequel on va opérer : le chirurgien applique le pouce de sa main gauche sur le bout de la face palmaire, la seconde phalange du doigt indicateur sur la face dorsale de l'article qu'il doit ouvrir, et avec l'axe duquel cette phalange forme un angle de quatre-vingt-cinq degrés environ, et à sinus infé-

rieur ; ainsi l'index dépasse le diamètre transversal de la jointure; disposé comme nous venons de le dire, il n'est pas exposé à la pointe de i instrument, lorsqu'on perforant transversalement les tissus, elle se dégage de leur épaisseur-, il se trouve en effet de ce côté un peu au-dessous du point où la ponction est terminée. L'opérateur, armé d'un bistouri tenu en troisième position, met sa main en supination , pose le plat de l'instrument sur la pulpe de son indicateur situé sous l'article-, ce doigt lui sert de point d'appui-, la pointe du bistouri est ensuite plongée sous le pli, ou à deux millimètres et demi (une ligne) plus bas, ainsi que nous en sommes convenu, suivant la jointure qu'on attaque; mais il faut que l'instrument rase les faces latérales et antérieure de l'articulation ; or, quand on commence à introduire le bistouri, son manche est un peu moins élevé que sa pointe , et à mesure que celle-ci pénètre dans les tissus, l'instrument affecte la position horizontale, qu'il abandonne bientôt, parce que, au moment où la pointe va sortir du côté diamétralement opposé, le manche devient à son tour plus élevé que la lame; puis le bistouri longe la phalange de haut en bas dans l'étendue d'un centimètre cinq millimètres (un demi-pouce), et termine le lambeau antérieur, qu'un aide relève sur-le-champ. Enfin, le doigt indicateur abandonne la face postérieure de l'article ; il descend à deux centimètres environ (deux tiers de pouce) au-dessous ; alors le chirurgien porte son instrument à sa gauche sur la face radiale ou cubitale du doigt, suivant le côté sur lequel il opère; le taion du bistouri est appliqué à ras la base du lambeau, sa pointe est perpendiculaire à l'horizon et son tranchant à l'axe de l'articulation ; l'instrument est alors promené d'une face latérale à l'autre en rasant ce lambeau ; il parcourt ainsi les deux tiers environ du pourtour de l'article qui, largement ouvert, lui permet ensuite de le traverser facilement à pleine lame, d'avant en arrière; on enlève la phalange sans faire un lambeau postérieur; mais si l'on craignait que les tissus ne se rétractassent trop de ce côté, on pourrait achever leur section à deux millimètres et demi ou cinq millimètres (une ligne ou deux) au-dessous de l'articulation sur laquelle on opère.

Deux lambeaux égaux, Vun dorsal et Vautre palmaire. — Gouraud et quelques autres chirurgiens donnent la préférence à ce procédé; les chairs destinées à recouvrir la surface dénudée offrent de chacun des côtés la longueur de sept millimètres et

demi environ (trois lignes); on les taille d'après les principes indiqués plus haut.

Lambeau dorsal plus court que le palmaire. — D'après ce que nous avons dit à l'occasion d'autres procédés qui ont, avec celuici, une très-grande analogie, il serait inutile de le décrire.

Est-il besoin de rappeler que l'état pathologique ne permet pas toujours de choisir les points de la circonférence du membre sur lesquels les lambeaux devraient être taillés ; on est assez souvent obligé de les faire où l'on peut el comme on peut. Si l'on doit quelquefois opérer sans pratiquer aucun lambeau, parce que les parties molles manquent, c'est plus spécialement lorsqu'on désarticule la troisième ou la seconde phalange ; la plaie offrant en effet peu d'étendue exposera à des accidents moins graves que si elle présentait une grande surface. Nous avons dit en traitant des causes des amputations des membres dans leur continuité qu'on peut fréquemment s'abstenir d'amputer les phalanges des doigts , bien qu'elles aient éprouvé de grandes mutilations.

Deux lambeaux latéraux. — D'après ce que nous avons exposé plus haut, il serait inutile de les décrire.

Appréciation des méthodes et des procédés opératoires que nous

avons indiqués dans ce chapitre. — En exceptant les circonstances

d'indispensable nécessité, nous rejetons le lambeau lalêralseul:

s'altachant sur l'une des extrémités du plus grand diamètre de

la plaie, il est moins facile à maintenir 5 les moyens contentifs

agiront donc avec plus de force, d'où naîtra plus de douleur 5 il

ne serait pas impossible que, surtout dans les cas où la vie des

tissus a perdu de son énergie, ils fussent frappés de gangrène.

Comme les deux lambeaux latéraux, le lambeau latéral unique

a l'inconvénient de fournir une cicatrice sur la face palmaire du

doigt ; elle occasionne beaucoup de gène, plus particulièrement

chez les personnes qui sont obligées de travailler de leurs mains.

Abstraction faite de l'inconvénient signalé dans le paragraphe

précédent, les deux lambeaux latéraux sont un peu moins

difficiles à soutenir sur les surfaces qu'ils recouvrent, parce que

chacun d'eux est plus court que le lambeau latéral unique-, mais

il existera sur la partie moyenne du moignon une cicatrice qui

occupera toute l'étendue de son diamètre antero-postéiïeur; elle

heurtera souvent des corps durs avec lesquels le bout du doigt

amputé pourra être en rapport. Ces deux lambeaux sont mau-

vais; j'y renonce , à moins que l'état pathologique ne me force de les pratiquer.

Le lambeau dorsal unique exige une dissection assez longue et très-douloureuse ; les tissus qui le constituent sont trop minces ; il fournit la cicatrice palmaire que nous venons de blâmer ; il ne doit être pratiqué que si les parties molles manquent ailleurs.

Le procédé à deux lambeaux égaux , dont l'un est dorsal et l'autre palmaire , présente un peu moins que le précédent le désavantage de la dissection et de la minceur des chairs situées en arrière; mais il existera une cicatrice occupant toute l'étendue du diamètre transversal du moignon ; elle offrira tous les inconvénients signalés plus haut. Ce procédé est adopté par quelques chirurgiens ; il n'est pas aussi désavantageux que les trois premiers dont nous nous sommes déjà occupé.

Ajoutons que si la cicatrice siège sur le bout du moignon, elle peut rendre pendant fort longtemps et quelquefois pour toujours le toucher infidèle, parce qu'il est plus ou moins douloureux; l'anatomie pathologique explique parfaitement ce fait remarquable; car on trouve alors très-superficiellement dans les tissus, d'ailleurs normalement cicatrisés et non enflammés, des bouts de nerfs qui sont certainement la cause de la sensibilité trop exquise, source de la douleur dont nous venons de nous occuper. J'ai quelquefois alors enlevé le tissu inodulaire et j'ai obtenu les plus heureux résultats.

Le procède à deux lambeaux dont le dorsal est plus court que le palmaire est préférable aux deux derniers dont nous venons de parler-, le postérieur ayant moins de longueur sera plus tôt disséqué et son peu d'épaisseur devra être pris en moindre considération ; mais nous aurons encore ici une cicatrice située sur le bout du moignon.

Lambeau palmaire seul. ■ — Quand on le pratique en commençant l'opération et en incisant les tissus de dedans en dehors, on opère beaucoup plus promptement que si les chairs sont taillées de dehors en dedans, et avant que le bistouri ait traversé l'article; ainsi le premier de ces procédés mérite la préférence; Si dans celui-ci le tendon ne s'était pas suffisamment retracté , il serait très-facile de le saisir à la surface de la plaie sur laquelle il forme une assez grande saillie; un coup de ciseau suffirait pour le réséquer convenablement ; le malade n'en souffrirait pas da-

vantage. Le lambeau palmaire unique taillé de dedans en dehors^ après que le bistouri a traversé l'article, est fait avec autant de promptitude que par tout autre procédé.

Lorsqu'ils pratiquent le lambeau palmaire unique, il est des chirurgiens qui divisent les parties molles sur la face dorsale du doigt à deux millimètres et demi environ (une ligne) au-dessous de l'article, afin, disent-ils, d'empêcher les tissus de se rétracter trop au-dessus de la jointure; ce précepte général que nous avons donné, en traitant des lois des désarticulations, nous paraît au moins inutile dans le cas qui nous occupe 5 car, lorsqu'on met notre procédé en usage, la peau qui couvre les jointures phalangophalanginiennes et phalangino-phalangettiennes, n'est guère susceptible de se rétracter; d'ailleurs au besoin on donnerait un peu plus de longueur au lambeau antérieur, et l'on aurait l'avantage d'une cicatrice dorsale qu'on n'est pas certain d'obtenir lorsque les chairs sont coupées en arrière un peu au-dessous de l'articulation 5 nous répétons que si cette cicatrice siège sur le bout du moignon, elle a d'assez graves inconvénients, signalés plus haut.

Mais on a reproché à la cicatrice dorsale d'être plus apparente ; qu'il me soit permis de répondre à cette objection par cet adage très-commun : l'on doit toujours préférer l'utile à l'agréable ; d'ailleurs, j'en ai donné un grand nombre de fois la preuve à l'hôpital de la Pitié, lorsque l'opération est bien exécutée, que les pansements sont convenablement faits , qu'on a soin de réprimer les chairs avec le nitrate d'argent fondu , on obtient un tissu modulaire linéaire qui ressemble à une plicature de la peau et qui n'occasionne pas à la rigueur une difformité.

Il serait inutile de faire remarquer que la cicatrice siégeant sur la face dorsale du moignon est beaucoup moins souvent exposée aux violences extérieures que si elle se rencontrait ailleurs.

D'après les arguments que nous venons de soumettre au lecteur, nous donnons la préférence au lambeau palmaire unique, taillé de dedans en dehors, en commençant l'opération, ou bien au même lambeau fait aussi de dedans en dehors, maïs quand le bistouri a déjà traversé l'article •• nous concluons encore qu'il vaut mieux, dans les deux procédés que nous préférons, couper les tissus sur la face dorsale du doigt au niveau de l'article.

Pansement. — On est très -rarement obligé de lier ou de tordre les artères collatérales des doigts après l'amputation , dans l'articulation phalango-phalanginienne ou phalangino-phalanget- 11. 3

tienne; le sang cesse presque toujours spontanément de couler; au besoin , une compression même légère et d'assez courte durée sqffit; ordinairement elle est exercée près delà plaie avec le pouce et l'indicateur placés sur les parties latérales du doigt. Si néanmoins, je l'ai observé quelquefois, l'écoulement sanguin n'était pas arrêté, on aurait recours à la torsion ou à la ligature; le premier de ces moyens est préférable, parce qu'il s'agit ici de vaisseaux d'un petit calibre, et que les fils , bien qu'on ait la précaution de les loger dans les angles latéraux de la solution de continuité, nuisent plus ou moins à la formation de la cicatrice.

On tente d'obtenir la réunion immédiate primitive : après avoir soigneusement enlevé le sang et les caillots qui peuvent siéger sur la solution de continuité, on couvre la plaie avec les chairs qui ont été conservées; leur face saignante est adaptée avec la plus grande exactitude possible sur la surface dénudée; elles sont maintenues par une bandelette agglutinative } qui, partant delà paume de la main, vient passer sur le centre du moignon; elle recouvre les deux tiers de son diamètre transversal ; elle va se Tendre ensuite directement sur la région dorsale du métacarpien correspondant; si cette bandelette n'empêche pas les angles latéraux du lambeau de former à droite et à gauche une espèce de mamelon , le chirurgien en met une seconde , qui commence à s'appliquer contre l'une des commissures digitales, etqui, suivant la face latérale du doigt, plus près du côté dorsal que du palmaire, wient contourner le moignon et s'applique sur les deux saillies que nous venons d'indiquer. On a soin qu'elle ne recouvre pas les angles antérieurs de la solution de continuité , qui doivent servir, au besoin, à l'écoulement des humidités de la plaie; afin qu'elle s'adapte mieux , cette seconde bandelette emplastique est légèrement échancrée contre la partie moyenne du diamètre transversai du bout du doigt amputé; elle remonte, d'ailleurs, à la même hauteur, sur le côté diamétralement opposé du membre.

Deux ou trois autres bandelettes agglutinatives placées à des distances égales les unes des autres embrassent seulement les deux tiers environ de la circonférence du doigt ; on commence leur application par leur partie moyenne sur la face dorsale de ce membre ; elles neparcourent doncpas toute l'étendue de son pourtour : j'insiste sur cette importante précaution oubliée comme tant dautres faits pratiques par certain auteur moderne ; car

personne n'ignore qu'une compression circulaire ne s* exerçant pas jusque sur le bout du doigt gêne la circulation , fait stagner la lymphe, surtout le sang veineux, incommode plus ou moins et détermine souvent presque de la douleur, quand les tissus sont à l'état nornal 5 il en sera bien autrement lorsqu'ils se trouveront à l'état morbide , d'où naîtront des inconvénients qu'il serait inutile d'indiquer. Enfin, pour maintenir plus sûrement le lambeau, en d'autres termes , pour empêcher les trois séries de bandelettes qui sont déjà posées de se relâcher, on en applique deux ou trois autres qui , sans couvrir la plaie , croisent la direction du membre sous des angles variés.

Une large compresse fenêtrée enduite de cérat est appliquée 5 on met par-dessus de la charpie sèche , qu'on couvre avec un linge fin plié en plusieurs doubles 5 on pourrait lui donner la forme d'une croix de Malte ; toutes ces pièces d'appareil sont assujetties par le bandage triangulaire de M. Mathias Mayor; on évite ainsi les douleurs résultant de l'application et de la levée des circulaires de bande 5 car si les doigts sains restent étendus , ils gênent beaucoup la manœuvre; il n'est pas besoin de dire aux physiologistes que si , au contraire , on les fléchit , celui qui est malade doit nécessairement davantage soutfrir. Demeurons toujours convaincu que tout est très-important quand il s'agit de sauver la vie des hommes , et rappelons sans cesse que le savant Lassus répétait souvent, dans ses excellentes leçons, que la chirurgie était essentiellement constituée par les détails 5 nous ajouterons qu'il est un très-grand nombre de têtes trop étroites pour les contenir, et qu'il est malheureusement des esprits qui manquent de la logique exigée pour faire de la saine thérapeutique. Il ne suffit pas de savoir plus ou moins bien pratiquer une opération, il faut connaître les moyens à l'aide desquels on doit sagement conduire le malade àsaguérison.

Régime. — Il faut redire ici que les opérations les plus simples peuvent être suivies même d'un événement funeste 5 on a vu , en effet , quelquefois les opérés succomber à la suite des amputations dont nous traitons : or, le premier jour, on doit les soumettre à la diète absolue-, si le lendemain la plaie offre une inflammation normale, s'il n'existe pas de fièvre, on ordonne du bouillon et quelques cuillerées de potage féculent : lorsque le surlendemain l'état heureux que nous venons d'indiquer persiste, on prescrit deux ou trois soupes, auxquelles on ajoute deux ou

trois œufs à la coque , quand le besoin des aliments se fait vivement sentir. Bientôt le malade est remis à l'alimentation ordinaire 5 mais toutes les fois qu'il survient des accidents un peu notables, le sujet doit, suivant les indications, observer une diète plus ou moins rigoureuse.

Accidents. — Nous ne croyons pas que la compression établie sur la main et sur le doigt malade puisse ordinairement empêcher une inflammation violente de se développer-, nous pensons qu'il n'est pas physiologique de comprimer les moignons immédiatement après les amputations-, en gênant ainsi la circulation, on peut frapper de mort les tissus formant les lambeaux , lorsque la cause de la maladie a diminué l'énergie de leurs propriétés vitales-, d'ailleurs, une phlegmasie se développe-t-elle? cette phlegmasie est-elle très-aiguë? les parties molles étranglées par les pièces d'appareil sont beaucoup exposées à la gangrène, quand surtout le premier pansement n'est renouvelé qu'au bout de trois ou quatre jours : on a rapporté des faits de ce genre. L'accident dont nous nous occupons surviendra plus spécialement sur certains sujets que la nature de leur constitution y expose davantage, bien qu'elle paraisse essentiellement bonne 5 nous avons insisté sur ces dernières idées dans notre ouvrage de clinique chirurgicale à l'occasion du pansement des fractures des membres : il est d'observation pour nous que la mort des tissus se fait alors plus particulièrement remarquer chez les enfants jusqu'à leur douzième année, sur les filles âgées de seize à vingt ans environ et sur les vieillards : nous avons fourni la preuve à l'hôpital de la Pitié, que des appareils très-peu serrés pouvaient en vingt-quatre heures occasionner même des escarres ; nous avons montré que cet accident est moins rare qu'on ne le pense généralement.

La prudence exige que le malade garde le repos au lit pendant les cinq ou six jours qui suivent l'opération-, car s'il marchait, bien qu'il portât son bras en écharpe , il est évident pour tous les chirurgiens expérimentés, quoi qu'en dise un auteur moderne, qu'il serait plus exposé au développement d'une phlegmasie aiguë : ne sait-on pas d'ailleurs, qu'en faisant de l'exercice, le sujet ne sera pas toujours à l'abri des violences extérieures qui pourraient être appliquées sur la plaie.

Lorsqu'une inflammation violente se développe le long du doigt amputé , elle est souvent produite par le pus qui pénètre dans les

gaines des tendons; d'autres fois la phlegmasie se propage de la surface de la plaie dans ces gaines où la matière purulente fournie par la solution de continuité n'a pas pénétré ; les cas dans lesquels la main et le doigt opérés sont constamment restés dans une attitude telle qu'ils ont été les points les plus déclives du membre thorachique , donnent la preuve du dernier fait que nous venons d'énoncer, parce qu'alors les matières de sécrétion ne peuvent pas fuser dans l'économie-, cet accident est surtout évité quand on panse mollement et qu'on lève le premier appareil le lendemain de l'opération.

L'inflammation aiguë doit être combattue énergiquement par tout l'appareil des moyens antiphlogistiques : cataplasmes émollients : trois fois par jour et pendant au moins une heure, la main et l'avant-bras seront placés horizontalement dans un bain fait avec la décoction de racine de guimauve, de feuilles et tiges de morelle ; le malade ne devra éprouver dans ce bain ni la sensation du froid , ni celle de la chaleur ; la température du liquide sera toujours nécessairement la même : diète absolue, tisane adoucissante ; on mettra des sangsues en grand nombre sur la face postérieure et inférieure de l'avant-bras ; on évitera la région dorsale de la main parce que lesannélides déterminent très-souvent sur ce point des érysipèles qui peuvent passer à l'état phlegmoneux (Y. dans le premier volume de cet ouvrage le chapitre ayant pour titre : Des sangsues et de leur application selon les localités). La saignée locale sera répétée un plus ou moins grand nombre de fois suivant les indications ; au besoin on aura recours à la formule de M. Serres d'Uzès pour l'onguent mercuriel; nous avons indiqué ailleurs la puissance vraiment extraordinaire de cet excellent moyen négligé par beaucoup de médecins. Si contre l'attente du chirurgien la phlegmasie ne fléchit pas notablement, si l'inflammation par étranglement résiste, il faut, autant que possible , avant la formation des collections purulentes pratiquer de larges débridements et ne pas oublier qu'il est indispensable de donner issue à la matière purulente aussitôt qu'on reconnaît sa présence dans l'épaisseur des tissus. Rappelons que les tendons , quand ils ne sont pas trop grêles , ne s'exfolient presque jamais lorsqu'ils sont mis à découvert et quand ils n'ont pas été trop longtemps baignés par le pus ; nous avons déjà cité des faits qui viennent à l'appui de cette consolante idée. Il serait inutile de recommander de renouveler fréquemment les

pansements, si la sécrétion purulente est abondante-, la position du membre doit en rendre l'écoulement facile.

Je ne partage pas l'opinion des chirurgiens qui croient la gravité de l'amputation des phalanges et des phalangines presque aussi menaçante que celle de l'amputation du bras : j'ai suivi trèslongtemps la pratique de Dupuytren en ville et à l'Hôtel-Dieu ^ j'exerce la chirurgie depuis vingt ans dans l'un des grands hôpitaux de Paris , mon expérience ne me permet pas d'admettre une pareille erreur démontrée par les faits et dictée par des hommes de cabinet ou par des chirurgiens qui ont toujours malheureusement rejeté l'alliance heureuse de la médecine et de la chirurgie.

L'amputation de la phalangette est moins fréquemment suivie des accidents dont nous venons de nous occuper ; il serait puérile d'admettre que cette heureuse circonstance est due à l'ouverture moins complète de la coulisse tendineuse \ car cette coulisse est divisée ici aussi largement qu'ailleurs, et en supposant qu'il en soit autrement, les chirurgiens cliniques savent que les plaies étroites permettent au pus de séjourner plus facilement -, il occasionne alors ordinairement des accidents plus sérieux.

Les gaines synoviales des tendons fléchisseurs des trois doigts du milieu , se terminent en impasse sur la face antérieure des articles métacarpo-phalangiens-, cette disposition n'existant point malheureusement pour le pouce et pour l'auriculaire , n'empêche pas les fusées purulentes et les inflammations de pénétrer facilement dans la paume de la main, comme nous l'avons déjà dit ailleurs.

La réunion immédiate primitive de la plaie résultant de l'amputation de la phalangine ou de la phalangette est extraordinairement rare j toujours jusqu'aujourd'hui j'ai observé que dans les circonstances les plus heureuses une légère sécrétion purulente s'était montrée.