AMPUTATION DE LA TOTALITÉ D'UN DOIGT

Anatomie chirurgicale. — Les surfaces articulaires de la première phalange du pouce et du métarcarpien qui la soutient , offrant les dispositions que nous avons indiquées à l'occasion des articles phalango-phalanginiens des quatre derniers doigts, il serait inutile de nous en occuper ici °, nous avons signalé ces dispositions dans le chapitre précédent; elles sont importantes à

connaître , car elles rendent plus difficile la désarticulation du pouce. Les extrémités postérieures des premières phalanges de l'index , du médius , de l'annulaire et de l'auriculaire , présentent une cavité , en quelque sorte quadrilatère , dans laquelle est reçue la tête de chacun des métacarpiens correspondants ; cette tête offre une surface articulaire dont le diamètre transversal est beaucoup moins étendu que l'antéro-postérieur ; celui-ci se prolonge plus loin en avant qu'en arrière 5 lorsque le sujet n'est pas scrofuleux , qu'il est au contraire très-bien constitué, et que des tractions parallèles à Taxe du membre ne permettent pas d'éloigner suffisamment l'une de l'autre les extrémités osseuses, le bistouri, porté de champ dans la jointure, ne peut pas la traverser sans que ses principaux moyens d'union soient divisés , ou bien sans qu'on luxe un peu la phalange; nous l'avons dit en traitant des lois générales des amputations dans l'article , cette manœuvre est très-douloureuse; elle tord, elle déchire les ligaments -, elle rend fort difficile et quelquefois même impossible la fin de la désarticulation, lorsqu'elle est portée trop loin et trop longtemps continuée; on n'oubliera pas que dans la flexion complète des quatre derniers doigts, la première phalange abandonne les deux tiers environ de l'extrémité métacarpienne inférieure.

L'articulation du pouce avec le premier métacarpien , est assujettie par une capsule articulaire , par les tendons extenseurs et par celui du long fléchisseur, par leurs gaines , par des ligaments antérieur et latéraux; cette articulation est fortifiée par les muscles court abducteur, court fléchisseur et par l'adducteur; les deux premiers de ces muscles s'insèrent sur le côté externe, et le troisième sur la face interne de la première phalange.

N'omettons pas de rappeler la présence des deux os sésamoïdes, dont l'un est interne et l'autre externe ; car si elle était ignorée, la désarticulation deviendrait plus difficile; sur les personnes qui ont beaucoup travaillé de leurs mains, surtout chez les vieillards, et dans certains cas pathologiques, ces os acquièrent souvent un développement assez considérable.

Les articulations métacarpophalangiennes des trois doigts du milieu, sont maintenues par une capsule articulaire, par les tendons extenseurs et fléchisseurs, par leurs gaines, par des ligaments antérieur et latéraux , par les attaches des muscles lombricaux et des interosseux.

Les surfaces articulaires appartenant au doigt auriculaire et à l'extrémité inférieure du cinquième métacarpien, sont assujetties par une capsule synoviale, par les tendons extenseurs, par ceux des fléchisseurs, par leurs gaines, par des ligaments antérieur et latéraux ; quelquefois par un muscle lombrical ; un interosseux dorsal et un palmaire s'attachent sur la première phalange, au côté interne de laquelle s'implantent le court fléchisseur et l'adducteur.

La rainure qui sépare la face palmaire de la main des quatre derniers doigts, est à trois centimètres environ (un pouce) des articulations métacarpo-phalangiennes -, il serait inutile de dire que les commissures interdigitales sont à la même distance.

Pour le pouce, le côté externe de la commissure interdigitale est situé à un centimètre cinq millimètres environ (six lignes) audessous de l'articulation métacarpo-phalangienne.

La partie moyenne du diamètre transversal de la rainure qui sépare ce doigt de la paume de la main , siège sur son articulation métacarpo-phalangienne.

Il n'est pas inutile de répéter ici les données anatomiques suivantes : l'ossification suit à la main une marche entièrement analogue à celle du pied , avec cette seule différence que les épiphyses des métacarpiens sont plus tardives à s'ossifier-, or, jusqu'à l'âge de quatorze à quinze ans , et même quelquefois de vingt , chez les scrofuleux , on pourra enlever très-facilement avec le bistouri , quand l'état pathologique l'exigera, l'extrémité antérieure d'un os du métacarpe.

Opération : trois méthodes. — Circulaire, à lambeaux, ovalaire.

Méthode circulaire appliquée aux quatre derniers doigts. — Si les doigts voisins de celui qu'on doit amputer restent étendus , quel que soit d'ailleurs l'écartement qu'on leur donne, il est impossible de faire en un seul temps la section circulaire, sans s'exposer à les blesser presque certainement 5 la section en deux temps allongerait l'opération 5 nous conseillons de fléchir tous ces doigts , soutenus par un aide qui exerce d'ailleurs des tractions de bas en haut sur les téguments ; celui sur lequel on opère est étendu et assujetti à pleine main par le chirurgien , qui, placé devant son bout inférieur , fait agir le bistouri comme s'il pratiquait l'amputation de la cuisse par exemple ; l'incision qui passe immédiatement au-dessous des commissures, n'intéresse seulement que la peau et le tissu cellulaire sous-cutané ; aussitôt

qu'elle est terminée l'aide redresse et écarle les doigts épargnés par l'opération ; car s'ils demeuraient dans la position où nous les avons mis, les articulations voisines, moins visibles, pourraient être endommagées, et la manœuvre serait gênée.

Lorsque la peau ne se rétracte pas suffisamment, il faut la disséquer jusqu'à l'article dont le siège a été constaté par les moyens que nous avons indiqués (Y. l'anatomie chirurgicale) et par ceux que nous exposerons en décrivant notre procédé opératoire; mais quand les téguments offrent des adhérences insolites, leur dissection devient difficile et longue; le chirurgien doit alors faire une seconde incision , qui , parallèle à l'axe du membre et partant du centre de la face antérieure de l'articulation métacarpo-phalangienne, viendra se rendre dans la première solution de continuité; l'enveloppe tégumenteuse est ainsi beaucoup plus facilement retroussée; on exerce ensuite des tractions sur le doigt; elles sont parallèles à l'axe de ce membre, qui demeure toujours étendu ; elles éloignent ordinairement l'une de l'autre les surfaces articulaires; elles permettent aux doigts de l'opérateur de sentir l'intervalle que ces surfaces laissent entre elles ; le tranchant du bistouri placé perpendiculairement sur l'une des faces latérales de l'articulation , peut alors en un seul coup et de champ traverser cet intervalle; ainsi ce temps de l'opération est exécuté avec une grande rapidité.

Méthode circulaire appliquée au pouce. — Ici les doigts voisins, écartés et maintenus dans l'extension par un aide, ne gênent nullement le chirurgien pour faire l'incision circulaire , ni pour disséquer la peau, au besoin ; l'opération est d'ailleurs achevée comme nous l'avons dit plus haut; on prendra en considération les dispositions articulaires que nous avons indiquées, et qui peuvent, surtout chez les sujets forts, dont les articulations sont plus solides, rendre la manœuvre un peu moins facile : ces idées s'appliquent à tous les procédés.

Méthode à lambeaux : procédé de J. L. Petit. — Une première incision semi-lunaire, partant du centre de la face postérieure de l'articulation , arrive au-dessous de la commissure digitale, du côté de la main qui tient le bistouri; elle va se rendre sur la partie moyenne de la région antérieure de l'article; une seconde incision, semblable à la première , est faite du côté opposé; ces deux solutions de continuité se réunissent par leurs extrémités ; les parties molles sont relevées , et au besoin disse-

quées ; un aide les soutient. La désarticulation est ensuite pratiquée d'avant en arrière , ou bien de l'une des régions latérales à l'autre.

Procédé de Sharp. — Incision circulaire pratiquée au-dessous des commissures du doigt qu'on ampute; deux incisions latérales sont ensuite faites, l'une à droite du chirurgien, et l'autre à gauche 5 elles partent de l'article pour venir se rendre, parallèlement à l'axe du membre, dans la première; puis on dissèque le lambeau dorsal et le palmaire-, enfin on désarticule.

On pourrait pratiquer sur la face dorsale du doigt une incision semi-lunaire à convexité inférieure, et dont les deux extrémités reposeraient à droite et à gauche sur les parties latérales de l'article-, on aurait ainsi un lambeau postérieur qu'on serait obligé quelquefois de disséquer; on traverserait ensuite l'articulation d'arrière en avant , pour achever l'opération en faisant un lambeau palmaire.

Procédé de Garengeot. — Deux incisions latérales et parallèles à l'axe du doigt : l'une à droite et l'autre à gauche; elles commencent sur l'articulation ; elles finissent au-dessous des commissures interdigitales; une seconde incision dorsale et semielliptique réunit leurs extrémités inférieures; les tendons sont ménagés; au besoin les parties molles sont disséquées jusqu'à l'article , dont les régions postérieures et latérales sont ouvertes par le bistouri, qui, traversant la jointure, termine l'opération par la section des chairs qui recouvrent sa face antérieure.

Lambeaux pratiqués en divisant les tissus de dedans en dehors. — Le bistouri, placé contre la face interne ou externe de l'articulation , traverse directement les parties molles de la région dorsale à la région palmaire; le chirurgien, le faisant ensuite agir d'arrière en avant et le plus près possible de la phalange, termine le premier lambeau immédiatement au-dessous de la commissure du même côté. En suivant les principes que nous venons d'indiquer, un second lambeau est pratiqué sur le point diamétralement opposé; un aide relève les chairs; enfin l'opérateur procède à la désarticulation. Rossi adopte le procédé dont nous traitons. Plantade veut qu'après avoir taillé le premier lambeau, on traverse l'article en achevant l'opération par le second.

Procédé de Fauteur. — S'agit-il de la main droite? l'opération est commencée de dehors en dedans ; a-t-on affaire à la main gauche? le chirurgien commence la division des tissus parle côté opposé.

Main droite : premier temps. — Cette main est horizontalement située : elle affecte l'attitude moyenne entre la pronation et la supination : un aide la soutient en même temps qu'il étend et qu'il porte , dans la plus forte abduction possible , les doigts placés en dehors de celui qui doit être opéré.

Le chirurgien met le bistouri dans la paume de sa main droite ; ses trois derniers doigts sont fléchis sur le manche 5 les deux premiers saisissent le membre qui doit être enlevé, et auquel ils impriment de légers mouvements de flexion et d'extension , pendant que le pouce et l'indicateur de la main gauche sont appliqués, le premier sur la face dorsale de l'article dans lequel on veut pénétrer, et le second sur la région palmaire; ces deux doigts sont destinés à sentir la contiguïté osseuse-, aussitôt qu'elle est reconnue , le membre qu'on va sacrifier est porté, s'il est possible, dans la position au quart fléchie environ ; il est refoulé en dedans avec ceux qui peuvent se trouver à son côté interne; ils sont tous alors placés dans la paume de la main du chirurgien; les deux derniers doigts de l'opérateur les embrassent près de leur bout inférieur, tandis que le médius reste fléchi sous eux. Mais nous avons dit que le pouce et l'indicateur gauches du chirurgien, demeurés en place, ont fait reconnaître la contiguïté osseuse-, le côté externe du premier de ces doigts repose sur l'union des deux tiers externes de la face dorsale de l'article avec son tiers interne-, il est destiné là à marquer l'endroit du départ de l'instrument, et il reste jusqu'au moment où cet instrument, tenu alors en troisième position, est appliqué contre lui par son talon; la lame qui incisera les tissus de dehors en dedans doit suivre la direction d'une ligne qui, partant du point que nous venons de préciser, se rendra immédiatement contre le côté interne de la commissure digitale , située au côté externe du doigt qu'on ampute; en d'autres termes, cette lame formera avec l'axe du membre un angle à sinus interne et inférieur de huit à dix degrés environ.

Les dispositions que nous avons indiquées ayant été rigoureusement prises , le chirurgien promène le bistouri d'arrière en avant, de son talon à sa pointe, jusqu'à deux millimètres et demi environ (une ligne) au-dessus du niveau de la commissure, avec le soin même en commençant d'abaisser légèrement son manche, afin d'éviter d'inciser les tissus au delà de l'article; si du premier coup l'instrument n'est pas arrivé jusqu'à

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l'os , l'opérateur lui imprime largement des mouvements de vaet-vient. Lorsque la manœuvre que nous venons de décrire est exécutée, le bistouri doit passer sur la face latérale et externe du doigt , pour gagner la région antérieure de ce membre ; s'il conservait l'obliquité que nous lui avons donnée, il est évident que l'extrémité inférieure du lambeau serait taillée en pointe et les chairs coupées inégalement et trop en biseau: pour éviter ces inconvénients , il faut que le pouce du chirurgien soit rapidement porté sur la face palmaire du membre qu'on opère, et sur celle des doigts situés en dedans, tandis que son indicateur, son médius et son annulaire sont placés sur le côté opposé ; on fait alors exécuter à l'instrument, sans qu'il abandonne néanmoins la solution de continuité , un mouvement de rotation sur son axe, à l'aide duquel son tranchant devient perpendiculaire à l'axe de la première phalange et son talon perpendiculaire à l'horizon 5 il rase le côté interne de la commissure; les tissus sont d'ailleurs divisés d'arrière en avant et demi-circulairement à mesure que ce mouvement de rotation s'exécute et que le membre opéré est relevé , pour que les yeux devancent toujours le bistouri sur les points par lesquels il doit passer; aussitôt qu'il est parvenu sur la face palmaire , on lui redonne la direction qu'il présentait lorsqu'on a commencé l'opération ; afin que son talon agisse plus spécialement sur les tissus , son manche est presque appliqué sur la paume de la main , de telle sorte qu'il n'existe entre elle et lui que quelques millimètres (quelques lignes) d'intervalle; on imprime d'ailleurs encore ici à l'instrument des mouvements rapides, mais courts, de va-et-vient. La partie palmaire de l'incision que nous venons de pratiquer, se termine aussi loin en arrière et en dehors que sa portion dorsale.

N'omettons pas de dire que la lame du bistouri doit présenter un talon très-saillant.

Si l'incision demi-circulaire que nous venons.de pratiquer était terminée avec la pointe de l'instrument, on commettrait des fautes que j'ai souvent observées; les voici : on ferait souffrir davantage le malade , parce que la pointe du bistouri en est la partie qui coupe le moins bien; quand on s'en sert, elle expose à des échappements , comme on le dit en médecine opératoire ; en d'autres termes, elle pourrait prolonger l'incision trop loin. Si les chairs sur lesquelles l'aide exerce des tractions ne remontent pas suffisamment, on les dissèque jusqu'à l'article.

Deuxième temps. — Les doigts de l'opérateur conservent leur position-, au besoin, dans les cas très-difficiles, comme dans ceux de fracture , de carie , de ramollissement de la tête de la phalange , ils peuvent de nouveau servir à reconnaître le siège de l'article-, le bistouri, toujours tenu en troisième position, est mis dans la partie inférieure de la solution de continuité ; son tranchant est parallèle à l'axe du doigt , son talon perpendiculaire à l'horizon , le chirurgien fait glisser la lame d'arrière en avant le long de la phalange ; elle rencontre bientôt la tête de cet os qui l'arrête 5 alors son tranchant devient perpendiculaire à l'axe du cylindre osseux, son talon reste dans la position que nous lui avons donnée ; le couteau marche ensuite dans la même direction, en pressant et en sciant sans faire de saut; aussitôt qu'il arrive contre la jointure, il ne la dépasse point; le chirurgien l'y sent, l'y voit pénétrer: il y entre transversalement.

Troisième temps. — L'opérateur abandonne les doigts qui peuvent se rencontrer , au côté interne de celui qu'il opère ; un aide s'en empare rapidement , les étend , les maintient et les porte en dedans; le chirurgien tient à pleine main le membre qu'il ampute , et qui est aussi dans l'extension ; il exerce sur lui des tractions, afin d'élargir autant que possible l'articulation ; le bistouri parvenu dans l'article continue de le traverser de dehors en dedans, et perpendiculairement; sa pointe marche sur la même ligne que son talon ; ainsi les tissus sont coupés en même temps, aussi loin sur la face dorsale que sur la face palmaire; le coude de l'opérateur doit être fortement abaissé; mais à mesure que l'instrument chemine et qu'il s'approche du côté opposé de l'article, il échancrerait transversalement les tissus qui doivent entrer dans la composition du second lambeau , si le chirurgien n'appliquait pas son pouce dans l'angle supérieur et postérieur, et son indicateur dans l'angle antérieur et supérieur de la solution de continuité, afin d'en refouler les bords internes en dedans; il faut alors, pour qu'ils deviennent plus mobiles, que l'aide cesse de les attirer en arrière; mais on éviterait difficilement l'inconvénient que nous venons de signaler, si, pour achever la désarticulation , l'opérateur se servait du talon ou du milieu de la lame du bistouri; il doit au contraire, pour dégager plus facilement cette lame d'entre les surfaces articulaires, pour mieux contourner la tête de la phalange, employer la partie du couteau qui est près de sa pointe; elle est plus étroite; elle rend la manœuvre plus

sûre et infiniment plus facile. Lorsqu'on traverse l'article, il est fort rarement utile d'incliner le doigt qu'on opère, d'abord légèrement en dedans, et puis un peu en dehors 5 nous nous sommes expliqué sur ce point important de médecine opératoire (F. dans ce volume le chapitre ayant pour titre : Lois générales des désarticulations). A mesure que l'instrument sort de l'article, il rase l'os le plus possible; de perpendiculaire qu'il était à son axeson tranchant lui devient parallèle; pour éviter des fautes faciles à commettre , il doit marcher avec une certaine lenteur.

Quatrième temps. — Pour faire le second lambeau, la lame du bistouri reste parallèle à l'axe de l'os, son manche est perpendiculaire à l'horizon ; afin que l'extrémité inférieure du lambeau ne soit pas trop étroite , il est surtout important que le talon de l'instrument, qui rase toujours l'os, ne devance pas sa pointe; il faut d'ailleurs que le doigt ne soit soumis à aucun mouvement de torsion; car s'il en était autrement, quelques points de la peau plus tendus que les autres résisteraient moins au bistouri , seraient coupés plus tôt, d'où résulteraient des dentelures, des perforations , des échancrures des tissus ; au moment où l'on va terminer leur section, le tranchant de l'instrument est porté en dedans pendant que son manche est légèrement relevé; ainsi l'on arrondit l'extrémité inférieure des chairs.

Mais il est des sujets chez lesquels il n'est pas permis de fléchir le doigt; si l'on suivait alors les préceptes que nous avons indiqués pour commencer l'opération, l'incision dorsale s'étendrait au moins à un centimètre cinq millimètres (un demi-pouce) audessus de l'articulation ; ainsi elle agrandirait trop la solution de continuité; il en résulterait sur la face dorsale de la main une longue cicatrice très-visible, et que les accidents de la plaie pourraient rendre assez difforme; il faut, pour éviter l'inconvénient dont nous traitons , qu'avant de diviser les tissus recouvrant la région postérieure de l'article, la pointe du bistouri soit redressée, et forme avec l'axe de la main un angle à sinus supérieur et interne de trente degrés environ ; ainsi la portion de l'incision qui s'étend jusqu'au-dessus de la commissure, doit être presque exclusivement pratiquée avec cette partie de l'instrument : on procède d'ailleurs ensuite comme nous l'avons dit plus haut.

Nous avons déjà dit qu'une fracture pouvait siéger sur la tête de la phalange , ou très-près d'elle ; nous ajouterons que cette

tête peut encore avoir été plus ou moins diminuée de volume, et manquer même presque complètement- dans tous ces cas, dont quelques-uns sont assez rares , la manœuvre de raclement du bistouri, qui est ordinairement si utile, ferait commettre des fautes si elle n'était pas rectifiée par le toucher pratiqué avec le pouce et l'indicateur de la main gauche, etc. 5 alors, après qu'on a taillé le lambeau externe , le premier de ces doigts est appliqué dans la plaie, sur la face dorsale de la jointure; le second siège sur sa face palmaire ; ils impriment au doigt malade , en pressant alternativement sur sa région postérieure et sur sa région antérieure, des mouvements de flexion et d'extension; ils peuvent ainsi sentir les inégalités des fragments d'une fracture , des parties d'os détachées par une carie ou par une nécrose ; ils reconnaissent encore souvent plusieurs contiguïtés osseuses , et c'est sur la plus élevée qu'ils restent fixés, afin de l'indiquer rigoureusement au chirurgien , et pour qu'après avoir évité les autres il la rencontre mieux et la traverse. En négligeant les principes que nous venons de signaler , et qui n'ont pas même été mentionnés par les auteurs modernes, nous avons quelquefois, au commencement de notre pratique , laissé , dans l'angle supérieur de la plaie, des portions d'os qui, trop fréquemment malades, exigeaient qu'on les enlevât ; d'autres fois leur bout inférieur était tellement près de l'article, qui d'ailleurs pouvait être ouvert, qu'on devait y craindre le développement d'une phlegmasie dangereuse. Il n'est pas besoin de dire qu'ainsi l'opération était beaucoup prolongée et qu'elle l'avait déjà été trop, parce que l'instrument, au lieu de traverser l'articulation , comme dans les cas ordinaires, s'était engagé entre des portions osseuses qui lui avaient fourni une voie plus difficile à parcourir; faisons remarquer que si l'on a affaire à une carie ou bien à un ramollissement de la tête de l'os, le chirurgien peut, il est vrai, en observant la loi dite du raclement du bistouri, pénétrer dans le tissu osseux; mais alors il éprouve plus de résistance que s'il entrait dans l'article; il entend, il sent une espèce de craquement; il est averti qu'il n'est pas dans la jointure.

L'intérêt de la science, le sentiment de notre propre dignité, nous commandent encore ici de signaler la véracité de M. Velpeau; voici son texte: «V. Procédé de Le Bran ou de » M. Gouraud, perfectionné par M. Walther, et attribué à » M. Lisfranc (il s'agit de mon procédé qu'on vient de lire, et

» qui a été décrit sous mon nom en 1823, dans le Manuel des » opérations chirurgicales , par M. J. Coster; M. Malgaigne m'a » aussi attribué ce procédé dans la première et la quatrième édi- » tion de son Manuel de médecine opératoire) : Les aides s'em- » parent de la main , tournée en pronation , et des doigts sains » qu'ils écartent de la ligne médiane en les maintenant étendus. » L'opérateur saisit le doigt malade avec la main gauche , lui fait » exécuter quelques mouvements pour reconnaître plus sûre- » ment l'articulation. De la main droite , il porte le talon du » bistouri, tenu en première position sur le dos de l'article, » commence même à quatre ou cinq lignes au delà, et vient, en » divisant la peau , gagner le milieu de la commissure d'un côté ; )> abaissant le poignet, il prolonge son incision dans le même » sens, jusqu'auprès de la rainure qui croise transversalement » la paume de la main au devant de la jointure. On reporte aus- )> sitôt le tranchant du bistouri sur la convexité de cette plaie en » demi-cercle , pour couper d'avant en arrière le reste des parties » molles jusqu'à l'articulation, qu'on ouvre par le côté, en tour- )> nant le fil de l'instrument en travers dès qu'il arrive derrière la » tête, de la phalange; pendant qu'on la traverse et que l'aide re- )) tire modérément la peau vers le poignet, à droite ou à gauche , » on renverse le doigt comme pour le luxer. Divisant les tendons » extenseurs et fléchisseurs , au moment où l'aide entraîne les » téguments en sens inverse pour les soustraire à Faction du » bistouri , le chirurgien finit par un second lambeau semblable » au premier, mais en coupant de dehors en dedans et du méta- » carpe vers la commissure interdigitale du côté opposé. » (Nouveaux éléments de médecine opératoire, par M. Velpeau, t. II, p. 404, 1839.)

Qu'il me soit permis de faire remarquer que cet auteur décrit un autre procédé opératoire que le mien ; car il dit que la première incision vient gagner le milieu de la commissure , et que la dernière forme un second lambeau semblable au premier -, on verra plus haut , en lisant notre texte , que nos incisions ménagent entièrement les commissures digitales ( V. encore l'ouvrage déjà cité de M. Malgaigne). Le chirurgien de la Charité veut d'ailleurs que la première incision s'étende seulement jusqu'à la rainure qui croise transversalement la paume de la main au devant de^la jointure. Nous avons dit (T. notre texte) que l'extrémité palmaire de cette incision doit remonter aussi haut, et

s'étendre aussi loin en dedans que son extrémité dorsale ( V. l'ouvrage de M. Malgaigne). Ces différences sont trop saillantes et trop importantes pour que j'essaye de les faire ressortir davantage-, mais je m'arrête, d'autres commentaires seraient inutiles.

Rappelons que M. Velpeau dit que notre procédé appartient à Le Dran ou à Gouraud, et que M. Walther l'a perfectionné-, citons encore ici les textes où M. Velpeau a puisé ces idées erronées : « S'il s'agit de faire l'amputation de la première pha- » lange , laquelle s'articule par genou avec l'os du métacarpe , je w dois faire fléchir le doigt pour m'assurer du lieu de l'articula- » tion 5 et si la maladie ne me permet pas de le faire , les jointures » des autres doigts peuvent me régler, parce qu'elles sont pres- )> que parallèles. Je coupe ensuite, avec un bistouri droit, la )) peau des deux côtés de ce doigt jusqu'à la hauteur de l'articu- )> lation , séparant, en quelque manière, ce doigt de ceux qui )) sont à côté; puis, par une incision transversale faite en sa )> partie externe ou interne , selon que cela m'est plus com- » mode , je coupe une partie de la capsule de l'articulation -, dès » qu'elle est coupée, je fléchis le doigt et j'achève l'amputation, » ayant soin de bien couper les tendons fléchisseurs sans les ti- )> railler. » (Traité des opérations de chirurgie , par Le Dran, p. 576 et 577.)

Par ces mots , je coupe ensuite avec un bistouri droit la peau des deux côtés de ce doigt jusqu'à la hauteur de V articulation , séparant en quelque manière ce doigt de ceux qui sont à côté. Le Dran ne dit point qu'il épargne les commissures 5 il est évident d'ailleurs qu'il fait les deux lambeaux latéraux avant de désarticuler. On a vu aussi que îe célèbre chirurgien , juré de Saint- Cosme, attaque ensuite l'article en sa partie externe ou interne;

je coupe., dit-il, une partie de la capsule de V articulation

Il ajoute , je fléchis le doigt et j'achève V amputation. Il nous paraît certain que si Le Dran faisait traverser la jointure par le bistouri transversalement, il ne fléchirait pas le membre qu'il opère après avoir attaqué le côté externe ou interne de la jointure-, car on ne conçoit guère que l'instrument puisse passer entre les surfaces articulaires , quand la première phalange affecte la position que nous venons d'indiquer, à moins quie le bistouri ne marche d'arrière en avant. Voyez d'ailleurs pbas haut notre texte; il diffère essentiellement de celui que nous venons de citer. Voyez aussi l'ouvrage de M. Coster et celui de M. Malgaigne. u. 4

Nous devons donc conclure que M. Velpeau vient de faire encore une citation inexacte.

Reproduisons maintenant le texte de M. Gouraud : « Le ma- » lade ayant le coude appuyé contre un corps solide, un aide lai » tient la main élevée , en saisissant le poignet dont il tend la » peau -, le chirurgien incise celle-ci en dedans ou en dehors du » doigt suivant que cela lui est plus commode ; il prolonge l'in- » cision jusqu'à la tête de l'os du métacarpe, coupe le ligament » latéral correspondant et le tendon extenseur, pendant qu'il )> écarte et fléchit ce doigt:, il luxe la phalange, ouvre la capsule » et forme le second lambeau d'un grand trait de bistouri , qui » coupe à la fois les tendons fléchisseurs et la peau : ce serait » opérer sans règle que de ne pas commencer par un lambeau et » de ne pas terminer par un autre. » (Démonstrations des principes opératoires de chirurgie; par M. V. 0. Gouraud, pages 82 et 83.)

D'après ce texte il est positif que Gouraud n'indique pas s'il incise le bord libre des commissures ou bien s'il le ménage 5 mais par ces mots il (le chirurgien) prolonge V incision jusqu'à la tête de Vos du métacarpe, il est permis d'admettre que les tissus sont divisés de bas en haut, car si la section de ces tissus prenait son origine sur la tête du métacarpien , on ne pourrait certainement pas dire qu'elle se prolonge jusque sur lui ; par cette autre phrase, l'opérateur coupe le ligament latéral correspondant et le tendon extenseur, pendant qu'il écarte et fléchit ce doigt , l'habile chirurgien de Tours émet l'idée qu'il divise les tissus de dehors en dedans et d'arrière en avant; si en effet il agissait autrement il ne couperait pas les tendons extenseurs en épargnant les fléchisseurs-, pour prouver que ces derniers sont incisés plus tard , il s'exprima plus bas en ces termes : il ( le chirurgien ) luxe la phalange ., ouvre la capsule et forme le second lambeau iïun grand trait debistouri qui coupe à la fois les tendons fléchisseurs et la peau : on voit donc que les cordes tendineuses de la face palmaire du doigt sont divisées seules avec les téguments ; nous n'avons y'hmï avancé de tout cela en décrivant notre procédé opératoire , dont, nous le répétons, les incisions semi-lunaires et latérales dépendent au-dessous des commissuresdigitales; on sait aussi que dans ce procédé l'articulation est traversée d'emblée de droite à gauche et que le bistouri coupe en même temps les tendons dor çaux et palmaires-, or nous avons eu raison d'avancer

que M. Velpeau avait encore émis ici une nouvelle erreur.

Terminons en exposant le texte de l'ouvrage de Rust dans lequel M. Velpeau a puisé pour démontrer que Walther a perfectionné notre procédé attribué à tort par le chirurgien de la Charité à Le Bran et à GouraudÇV. plus haut). Prouvons que M. Velpeau a dénaturé le procédéqu'il dit être perfectionné parlFoi//ier. Nous reviendrons d'ailleurs sur ce prétendu perfectionnement. Il ne suffit pas de faire de l'érudition , il faut qu'elle ne soit pas controuvée : « Als Beispiel soll hier die Exarticulation des Mit- » telfingers der linken hand beschrieben werden , wonach dann )> die nothwendigen Modificationen dieser Méthode bei den » ùbvigen Fingern und Zehen leicht gefunden werden kônnen.

» Ein Gehùlfe fixirt die in Pronation sich befindende und mit )> den Fingerspitzen etwas nach aufwârts gerichtete Hand, und » spanntdurch Abduction des Zeige-und Ringfingers die zwischen » disren und dem Mittelfinger sich befindenden Hautfalten. Der » operateur ergreift mit der linken Hand den Mittelfinger, und » zieht ihn an, am die Gelenkfiàchen von einander zu entfernen. » Nun senkt derselbe in die Mitte der Haulfalte zwischen Ring- » und Mittelfmgerdas schmale, mit der Spitze etwas nach aufwârts » gerichtete Scalpell ein , fùhrt dasselbe sogleich dicht an den » Knochen des auszurottenden Gliedes , und trennt durch fort- » gesetzte Messerzuge , sich dicht am Knochen haltend , die » zwischen dem Ring-und Mittelfinger sich befindenden Weich- » gebilde , auf beiden Seiten gleich weit, bis zum Gelenke. » Hierauf umgeht man den vorspringenden Theil der Gelenkp- » fannedes ersten Gliedes, indem man Gleichzeitig allmàhlig den » Finger nach der entgegengesetzten Seite fùhrt, dringt in das » Gelenk ein, und durch dasselbe hindurch, hebt dasGliedaus » dem Gelenke heraus , und bildet nun durch Fortfùhren des w Messers , sich mit demselben dicht an der Radialseite des » Knochens haltend , einen dem ersten an form und Grosse » gleichen Lappen.

» Auf dieselbe Weise exarticulirt man den Ringfinger. Beim )> Daumen und Zeigefinger wird das Messer an der Ulnarseite » eingesenkt, und an der Radialseite ausgefùhrt ; beim Kleinen » Finger umgekehrt. »

Donnons la traduction du texte qu'on vient de lire : Méthode de Walther, avec deux lambeaux latéraux. « Nous prenons le » médius pour exemple ; quant aux autres doigts, il n'y a que

» de légères modifications. Cette méthode s'applique également )> aux orteils ;

» Un aide fixe la main qui est en pronation ; les extrémités » libres des doigts sont relevées 5 on porte l'indicateur et l'annuw laire dans une forte abduction 5 on tend ainsi le pli de peau » qui se trouve entre ces doigs et celui sur lequel on va opérer : » le chirurgien saisit ce membre avec la main gauche et l'attire )> à lui pour éloigner les surfaces articulaires l'une de l'autre 5 » ensuite un bistouri à lame étroite et dont la pointe est en » haut est appliqué au milieu du pli cutané interdigital » qui sépare le médius de V annulaire *, l'opérateur conduit im- » médiatement l'instrument du côté de l'os qui doit être amputé 5 )) il divise les tissus sans désemparer en longeant toujours la )> phalange ; il arrive sur l'articulation en coupant toute l'éten- » due et toute l'épaisseur des parties molles qui siègent entre )> les deux doigts, puis il circonscrit par une incision la tête de » la phalange sur la face dorsale ; il porte le doigt fortement en » dedans ; le couteau entre dans l'article , le parcourt et va res- » sortir du côté opposé pour tailler un lambeau entièrement » semblable au premier.

» On désarticule l'annulaire par le même procédé 5 quant au » pouce et à l'indicateur, l'opération doit commencer par le côté » cubital , et par le radial au contraire , lorsqu'il s'agit de » l'auriculaire. » Tiièorie et pratique des opérations de chirurgie, par Rust , pages 621 et 622.

M. Velpeau {V. plus haut son texte) prétend qu'on commence l'opération sur la face dorsale de l'article ; Walther au contraire la commence sur la partie moyenne de la commissure digitale [V. ci-dessus la traduction du texte allemand).

M. Velpeau fait prolonger la partie palmaire de la première incision (F. plus haut son texte) , seulement jusqu'à la rainure transversale placée entre la paume de la main et les doigts \ Walther {V. ci-dessus la traduction du texte allemand) incise les tissus dorsaux et palmaires jusqu'àrarticulation^lFa///ierdrcoîiscri7par une incision la tête de la phalange sur la face dorsale. M. Velpeau n'indique pas cette dernière incision(T. plus haut son texte); nous avons donc eu raison de soutenir que ce dernier auteur a dénaturé le procédé de Walther.

D'après les documents que nous venons de soumettre au lecteur, le procédé opératoire que M. Velpeau a voulu nous enlever,

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nous appartient; c'est, d'ailleurs, l'opinion de M. Malgaigne, dont on connaît la sûre et profonde érudition. On vient, en effet , de se convaincre que le procédé de Walther diffère essentiellement du nôtre , puisque cet auteur incise sur les commissures , et que nous les épargnons ; puisqu'il fait sur la face dorsale de l'articulation , une incision à laquelle nous n'avons jamais songé.

Méthode dite ovalaire : premier procédé. Premier temps : main droite. — La main du malade est mise dans l'attitude moyenne, entre la pronation et la supination; un aide écarte les doigts voisins de celui qui va être opéré ; il les maintient étendus ; avec sa main gauche, le chirurgien embrasse les faces dorsale et palmaire du membre qu'il doit enlever-, il reconnaît l'article à l'aide des moyens que nous avons indiqués, en décrivant notre procédé opératoire ; il assujettit ensuite ce doigt dans la position à demi-fléchie ; le bistouri étant tenu en troisième position, l'opérateur commence à cinq millimètres (deux lignes) environ , au-dessus de l'articulation j et sur la partie moyenne de la région dorsale du métacarpien , une incision qui vient se rendre de dedans en dehors , sur le côté interne de la commissure interdigitale ; les chairs sont divisées jusqu'à l'os ; le doigt est ensuite mis dans l'extension ; le pouce du chirurgien , qui siégeait sur sa face postérieure, est rapidement porté sur l'antérieure; alors la division des tissus est continuée sur la région palmaire ; elle passe sur la rainure cutanée qui sépare en avant la main de ses quatre dernières digitations. Lorsque le bistouri est parvenu sur le côté externe de la commissure digitale opposée, le membre opéré est remis dans la position qu'il affectait au commencement de la manœuvre, et le pouce reprend la place qu'il occupait primitivement; l'instrument, reporté sur la face dorsale, s'applique dans l'angle interne de la solution de continuité , pour venir se rendre dans la plaie , à cinq millimètres environ (deux lignes) au-dessous de son extrémité supérieure.

Deuxième temps. — Il est surtout très-important d'écarter le plus possible les doigts épargnés par l'opération. On dissèque les lèvres de Ja solution de continuité dans une petite étendue ; l'aide les éloigne de son centre ; on entre dans l'articulation par sa région dorsale; on en sort aussitôt pour couper les ligaments latéraux, l'un après l'autre; puis enfin on divise , avec la pointe du bis-

touri, le ligament antérieur, les tendons fléchisseurs et leur gaine ; on détache de la même manière, les chairs qui adhèrent encore à la face antérieure et supérieure, de la phalange 5 on termine leur section sur la rainure transversale qui sépare la région palmaire de la main du doigt amputé ; ainsi l'opération est achevée. Si , après avoir traversé l'articulation . on voulait de champ et transversalement engager le bistouri sous l'os , pour le faire marcher de haut en bas , la manœuvre serait trop difficile , et peutêtre impossible-, elle exposerait à la lésion des doigts voisins.

Deuxième procédé. — Main droite : On pratique une première incision qui part du point que nous avons indiqué , à l'occasion du mode opératoire précédent-, elle vient se rendre de dedans en dehors, sur le côté interne de la commissure digitale? une seconde incision, semblable à la première, est située sur le côté diamétralement opposé-, ces deux incisions se réunissent par leurs extrémités supérieures 5 elles représentent ainsi la forme d'un V, dont la base est en bas. On dissèque ensuite légèrement la peau; on entre dans l'articulation par sa face postérieure 5 le bistouri en est retiré ; puis il divise les ligaments latéraux de dedans en dehors -, il traverse l'article , comme nous l'avons dit plus haut ; il détache, de la même manière, les parties molles qui recouvrent la région antérieure de la première phalange, et il termine leur section dans la rainure qui sépare la face palmaire des doigts de la paume de la main.

Il ne faut pas changer le bistouri de main pour pratiquer la seconde incision latérale que nous avons indiquée-, car cette manœuvre allongerait l'opération -, il nous semble d'ailleurs plus facile de faire cette seconde incision de bas en haut, et de dedans en dehors.

On opère de la même manière sur le pouce ; mais il ne faut pas oublier qu'il existe deux rainures près de l'articulation delà première phalange de ce doigt, avec son métacarpien; c'est sur l'inférieure que s'appliquent les préceptes opératoires dont nous venons de nous occuper. Quel que soit d'ailleurs le procédé opératoire auquel on a recours , les dispositions des surfaces articulaires le rendent moins facile que pour les quatre derniers doigts (F. l'Anatomie chirurgicale).

Lorsqu'on met en usage les procédés à lambeaux latéraux , dont l'un est externe et l'autre interne , il faut , s'il s'agit du doigt indicateur, que le premier de ces lambeaux soit plus long que

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celui du côté opposé : on suit un précepte inverse pour l'auriculaire 5 on pense qu'ainsi la cicatrice étant très-près des doigts qui restent, ils servent jusqu'à un certain point à la masquer.

Comparaison des méthodes et des procédés opératoires que nous avons décrits. — La méthode circulaire est d'une exécution longue et difficile ; presque tous les chirurgiens modernes la rejettent 5 mais si l'état pathologique remonte très-haut dans toute la circonférence du doigt, il faut lui donner la préférence 5 elle peut permettre seule , en effet , de conserver une suffisante quantité de tissus pour recouvrir la surface dénudée 5 elle est plus facile à exécuter sur le pouce.

Le procédé de J.-L. Petit, dans lequel on pratique les deux lambeaux latéraux avant de désarticuler, est difficile , si l'on attaque l'article par sa face postérieure : lors même qu'on entre dans la jointure par l'une de ses régions latérales , il est plus long à exécuter que le nôtre.

Les lambeaux dorsal et palmaire de Sharp ont le grave inconvénient de ne pas permettre aux humidités de la plaie uri écoulement facile. Ce procédé est d'ailleurs d'une trop longue exécution : comme la modification qu'il a subie, il rend la désarticulation difficile.

Le procédé de Garengeot, qui consiste en un seul lambeau postérieur, doit aussi être rejeté, parce qu'il faut beaucoup trop de temps pour l'exécuter, parce qu'il rend la désarticulation difficile, parce qu'enfin il est suivi d'une cicatrice dont une trèsgrande partie siège sur la région antérieure du membre, et se trouve ainsi bien plus exposée aux violences extérieures.

Les lambeaux latéraux, faits en divisant les tissus de dedans en dehors, ont l'inconvénient d'être presque toujours irrégulièrement confectionnés; très-peu de chirurgiens les adoptent.

Le procédé de Le Bran , dans lequel les deux lambeaux latéraux sont taillés préalablement à la désarticulation, est mauvais surtout si cet auteur incise sur les commissures-, son mode dé désarticuler est d'ailleurs très-défectueux.

Le premier lambeau , fait par M. Gouraud , n'est pas admissible ; la disposition du second est désavantageuse ; cet auteur pratique la désarticulation d'après des principes difficiles à exécuter.

En incisant sur chacune des commissures, Walther confectionne mal les deux lambeaux latéraux ; bien qu'on rapproche le

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plus possible les doigts voisins , la surface dénudée n'est pas convenablement couverte : l'incision dorsale, faite par cet auteur, est d'ailleurs , dans l'état actuel de la science , une superfétation.

On a singulièrement vanté la méthode dite ovaïaire; suivant nous, elle est essentiellement mauvaise : on a beaucoup insisté sur la beauté de la cicatrice ; mais aurait-on oublié qu'elle s'étend plus loin , sur la face dorsale de la main , que par tous les autres procédés, et qu'elle est là infiniment plus visible? On ajoute que, dans la méthode dite ovaïaire , cette cicatrice ne siège point du côté de la paume de la main 5 mais dans les procédés que nous adoptons en général , elle y présente une très-petite étendue, et l'expérience nous a démontré que , presque immédiatement après la cicatrisation, nos opérés peuvent travailler de leurs mains sans inconvénient.

La méthode dite ovaïaire expose même les opérateurs habiles à ne pas laisser une assez grande quantité de chairs pour recouvrir convenablement la surface dénudée 5 cette faute grave est souvent commise par les chirurgiens dont la main n'est pas beaucoup exercée.

Quant à la difficulté de l'exécution de la méthode dite ovaïaire, elle est grande pour les hommes les plus habiles; toujours longue et pénible, elle fait éprouver au malade infiniment plus de douleur que les autres procédés.

Fournissant au pus un écoulement difficile , la méthode dite ovaïaire a le très-grave désavantage de le faire séjourner à la surface de la plaie , et de faciliter singulièrement ses fusées dans les gaines tendineuses, où elles déterminent des phénomènes morbides, même quelquefois funestes; on sait qu'en plaçant la main de manière que son extrémité antérieure en deviendrait le point le plus déclive , on produirait la stase des liquides, on s'exposerait à des accidents et l'on retarderait la guérison. Mais je vous donne en mille à deviner comment procèdent quelques-uns de nos illustres contemporains : après avoir soumis le malade à toutes les longueurs, à toutes les difficultés, à tous les inconvénients de la manœuvre de la méthode dite ovaïaire, ils pratiquent sur la face palmaire de la main une incision parallèle à l'axe de ce membre; elle vient se rendre dans le centre de la partie inférieure de leur prétendu ovale ; le génie transcendant de ces incomparables chirurgiens ne leur a pas fait voir qu'ils convertissent

ainsi leur méthode chérie en celle à deux mauvais lambeaux latéraux.

Je n'ai jamais mis en usage sur l'homme vivant la méthode dite ovalaire; mais j'ai vu quelques sujets chez lesquels elle avait été pratiquée ; il existait entre les doigts voisins de celui qu'on avait amputé une espèce de bourrelet charnu, mollasse, qui frappait désagréablement les yeux.

Notre procédé est celui dont l'exécution est la plus prompte et la plus facile ; comme tous ceux à lambeaux latéraux , il ne permet pas au pus de séjourner dans la solution de continuité ; les chairs destinées à recouvrir la surface dénudée sont convenablement taillées ; la cicatrice remonte moins haut sur la face dorsale que dans la méthode dite ovalaire; la portion qui en siège sur la région palmaire est très-courte , très-étroite; répétons encore qu'elle ne gêne pas les malades dans l'exercice de leur main.

Concluons des comparaisons qui précèdent qu'en général notre procédé est préférable, et qu'après lui viennent ceux de J.-L. Petit et de Le Bran. L'opinion que je viens d'émettre n'est pas basée seulement sur ce que j'ai fait moi-même; elle l'est encore sur les manœuvres que j'ai vu exécuter dans mes cours par un très-grand nombre de jeunes chirurgiens nationaux et étrangers , qui ont suivi mes leçons pour perfectionner leur éducation opératoire : or je n'ai pas du hésiter à me prononcer.

Mais donnons ici une nouvelle preuve de la véracité de M. Velpeau; la voici : « M. Lisfranc a eu la singulière idée de » pratiquer d'abord une ou deux incisions au devant de la pha- » lange métacarpienne. » (Nouveaux éléments de médecine opératoire, par M. Velpeau, t. II, p. 401 ) : voici mon texte : « Je )) pensai que si, avant d'amputer, je pratiquais sur la face pal- » maire de la première phalange , dans l'étendue d'un demi- » pouce, une incision longitudinale , etc. » (Mémoire sur un nouveau procédé pour V amputation dans les articulations des phalanges, par/. Lisfranc; V. Revue médicale, 1823), Ainsi il est certain que, pour M. Velpeau, un vaut nécessairement deux. Voyez d'ailleurs, pour de plus amples détails sur le procédé qui nous occupe , la page 749 du premier volume de cet ouvrage.

Il serait inutile de rappeler que l'état pathologique exige

souvent qu'on varie les procédés opératoires, parce qu'il faut, pour faire les lambeaux, prendre les tissus sur les points où la maladie les a épargnés.

Lorsqu'on pratique des lambeaux latéraux, certain auteur moderne conseille de prolonger la première incision des téguments à peu près cVun demi-pouce au delà de l'articulation, afin, dit-il, de faciliter l'opération. Je rejette cette hérésie chirurgicale ; on augmente en effet inutilement ainsi l'étendue de la plaie et de la cicatrice , qu'on rend plus visible -, personne n'ignore d'ailleurs qu'en divisant les tissus seulement jusque sur l'article, la manœuvre est facile, si l'on est dirigé par des préceptes opératoires rigoureux.

Quelques chirurgiens préfèrent, à l'amputation du doigt dans son articulation métacarpo-phalangienne, la résection de l'extrémité antérieure du métacarpien; nous avons déjà dit, dans le premier volume de cet ouvrage , que l'opération devient alors plus longue et plus difficile à exécuter-, que la solution de continuité offre plus d'étendue; qu'elle expose à plus d'accidents; il est vrai que la cicatrice est plus belle ; que les doigts laissent moins d'intervalle entre eux, et que la mutilation est moins appréciable ; répétons que ces avantages ne peuvent pas être mis en balance avec les inconvénients graves que nous venons de signaler : nous donnons la préférence à l'amputation dans l'article métacarpo-phalangien.

Pansement. — Si l'opération est exécutée d'après les principes que nous avons décrits, si le bistouri n'a pas remonté audessus de l'article , le tronc des artères collatérales n'est presque jamais ouvert; ces artères sont alors seules lésées; il en existe deux : sans avoir besoin de recourir aux moyens de l'art , le chirurgien les voit ordinairement cesser de fournir du sang; s'il continuait de couler, on pratiquerait la torsion de ces vaisseaux infiniment préférable à la ligature, dans tous les cas où le tube artériel n'est pas volumineux.

On conseille de recourir à la réunion immédiate primitive ; ce précepte doit être suivi dans les localités qui la favorisent; mais dans celles où elle s'observe assez rarement, je crois qu'il faut donner la préférence à la réunion immédiate consécutive; car à Paris il est difficile, malgré tous les soins de l'art, que les tissus se cicatrisent partout ; il existe ordinairement, dans le fond de la plaie, une sorte d'infundibulum où le pus s'accumule; la cica-

trice, partiellement formée, s'oppose plus ou moins à son issue; la rétraction des tendons laisse leurs gaines béantes ; il y pénètre profondément avec une grande facilité -, il fuse au loin -, il produit alors de violentes inflammations, qui non-seulement peuvent compromettre les mouvements du membre , mais encore devenir mortelles. J'ai observé ces faits : j'ai comparé les résultats de l'une et de l'autre méthode de pansement que je viens d'indiquer ; mes succès ont été beaucoup plus nombreux quand j'ai employé la dernière.

Lorsque vous tentez d'obtenir la réunion immédiate primitive de la plaie , les lambeaux qui recouvrent la surface de la solution de continuité, sont maintenus appliqués sur elle à l'aide de deux bandelettes agglutinatives, étroites, qui, adhérant auxfaces dorsale et palmaire de la main , s'entre-croisent sur le centre de la plaie; il est extrêmement important qu'elles la laissent à découvert dans une assez grande étendue du côté de ses angles supérieurs, afin qu'au besoin elles ne s'opposent pas au libre écoulement des humidités de la solution de continuité , afm encore que> si les circonstances l'exigent , le chirurgien puisse , sans les déplacer, rompre en lieu convenable une cicatrice qui produirait le séjour du pus; ces bandelettes agglutinatives seraient elles-mêmes assujetties par six autres mises sur la face dorsale et sur la région palmaire de la main ; sans embrasser toute la circonférence du membre, elles s'entre-croiseraient d'ailleurs dans différentes directions (F. clans le premier volume de cet ouvrage, p. 132, le chapitre ayant pour titre Bandelettes agglutinatives).

Si l'on donne la préférence à la réunion immédiate consécutive, on rapproche les lambeaux sans les appliquer l'un contre l'autre; ici les bandelettes agglutinatives sont inutiles; la charpie enduite de cérat n'est pas mise profondément dans la plaie, car elle pourrait y produire une irritation dangereuse.

Dans tous les cas , un linge fenêtre et cératé couvre la plaie et s'étend au loin sur ses bords (Y. dans le premier volume de cet ouvrage, p. 178, le chapitre ayant pour titre Levée du premier appareil) ; on met ensuite sur ce linge de la charpie, par-dessus laquelle on applique une ou deux compresses longuettes assez étroites pour ne pas écarter les doigts voisins; enfin , le bandage triangulaire de M. Mathias Mayor , recouvre toutes les pièces d'appareil dont nous venons de nous occuper; ce bandage présente autant d'ouvertures qu'il en faut pour y engager les doigts

épargnés par l'opération : au besoin , deux de ces ouvertures seraient assez rapprochées l'une de l'autre pour qu'elles pussent , s'il était nécessaire, faire converger vers la plaie ceux de ces doigts qui en sont les plus voisins.

Accidents. — L'amputation des doigts peut être suivie de phénomènes morbides très-graves, et même mortels- l'expérience en a malheureusement fourni trop souvent la preuve; je le répète, cette opération ne sera donc pratiquée que dans les cas d'indispensable nécessité -, il serait inutile d'indiquer ici les dispositions anatomiques qui favorisent les fusées purulentes et les inflammations, par étranglement. Faisons d'ailleurs remarquer que les phlegmasies siégeant dans les articulations épargnées par l'instrument, ne sont pas excessivement rares; est-il besoin de dire qu'elles sont dangereuses? Bien que les jointures métacarpo-phalangiennes des quatre derniers doigts ne soient pas très-près les unes des autres, j'ai vu quelquefois de jeunes chirurgiens, même déjà assez habiles, qui, ne suivant pas rigoureusement les principes que nous leur avions tracés, incisaient trop près de ces jointures ; on sait que dans beaucoup de circonstances les plaies s'étendant jusqu'à une capsule articulaire, ou presque sur elle, l'enflamment; il en résulte de terribles accidents; répétons que tous les procédés opératoires dans lesquels on incisera au-dessous des commissures, et l'on suivra exactement, pour trouver l'article qu'on va sacrifier, la phalange qui lui appartient, méritent nécessairement d'être préférés à ceux qui commencent et qui finissent l'opération en divisant la partie moyenne de ces commissures interdigitales ; car il n'est pas besoin de dire que ces procédés ont le très-grave inconvénient de rapprocher trop la plaie des jointures voisines : nous reviendrons sur ces importantes idées à l'occasion de l'amputation des orteils, à laquelle elles s'appliquent plus spécialement à cause de la plus grande proximité des articulations collatérales.

Nous avons dit ailleurs qu'on avait conseillé de débrider les gaines fibreuses pour prévenir ou pour combattre l'inflammation ; nous avons ajouté que ce moyen était inutile, à moins qu'il ne s'agît de faciliter l'écoulement des matières purulentes ; ces gaines ne peuvent produire en effet aucun étranglement.

Pour conjurer les phlegmasies, faudrait-il appliquer la potasse caustique dans la paume de la main ? on allègue que Champion a réussi deux fois à l'aide de ce moyen; je le crois dangereux;

il peut avoir le grave inconvénient de sacrifier des parties importantes qui entrent dans la composition de cette région 5 je pense d'ailleurs qu'il agit comme le vésicatoire que nous avons conseillé contre le phlegmon érysipélateux exempt de complication gastrointestinale 5 il nous semble impossible de ne pas admettre que comme ce vésicatoire , il centralise l'inflammation sur le point où il est appliqué -, ne fait-il alors courir aucun danger au malade ? n'aurait-on pas dû ajouter que si les accidents inflammatoires sont très-violents, que s'ils datent de quelques jours, la gangrène peut se développer ou bien un vaste abcès se former dans les tissus situés au-dessous et autour de l'escarre ? Je rejette la potasse caustique ; je n'oserais guère employer même un vésicant en suivant les préceptes indiqués dans le premier volume de cet ouvrage.

Lorsqu'après l'amputation d'un doigt, l'inflammation dont nous nous occupons se développe , il faut se hâter de recourir aux moyens suivants.

Si déjà la plaie suppure , on donne au membre la position la plus convenable pour faciliter l'écoulement des matières purulentes 5 on relâche , on enlève même au besoin les bandelettes agglutinatives 5 on détruit les cicatrices en partie ou en totalité , suivant les indications ; on pratique s'il est nécessaire le débridement des conduits qui ont permis au pus de pénétrer dans la paume de la main-, quand malgré ces précautions il y séjourne, on se hâte d'y faire de larges incisions destinées à l'en évacuer le plus promptement et le plus complètement possible 5 on insiste d'ailleurs sur les médications antiphlogistiques et narcotiques d'après les principes indiqués dans le premier volume de cet ouvrage ( V. les généralités).

Pour faire avorter l'inflammation ou pour en obtenir la résolution , le chirurgien aura recours à l'application de nombreuses sangsues 5 on les posera sur la face postérieure et inférieure de l'avant-bras 5 on répétera les évacuations sanguines locales aussi souvent et aussi fréquemment que le permettront les forces du sujet ( V. les généralités dans le premier volume de cet ouvrage; V. surtout, dans la Clinique chirurgicale de l'hôpital de la Pitié, les considérations générales sur la saignée). Est-il besoin de dire qu'on emploiera les cataplasmes émollients laudanisés , que les pansements seront fréquents afin de mieux évacuer le pus, que le matin , à midi et le soir , la main , l'avant-bras , et la partie in-

férieure du bras , seront au moins pendant une heure plongés dans une décoction de guimauve et de morelle à une température telle , que le malade n'éprouvera ni la sensation du froid , ni celle de la chaleur; cette température sera toujours maintenue à peu près au même degré. Diète plus ou moins absolue -, tisanes émollientes.

L'emploi de l'onguent mercuriel double , suivant la formule de M. Serres d'Uzès, est, il faut le répéter, l'un des moyens les plus puissants pour combattre les phlegmasies aiguës-, nous ne saurions trop le recommander ici ( V. les généralités dans le premier volume de cet ouvrage; F. aussi dans la Clinique chirurgicale de l'hôpital de la Pitié le chapitre ayant pour titre : Quelques considérations sur les hernies); mais la thérapeutique que nous venons d'exposer échoue ; il ne faut pas attendre, pour pratiquer de larges débridements , que la suppuration soit déjà partout formée; car ils ne sont pas toujours seulement destinés à évacuer le pus ; ils ont encore souvent l'avantage d'éviter les abcès.

On n'oubliera pas de prendre en grande considération et de traiter le mauvais état du canal intestinal qui préside si fréquemment au développement des inflammations compliquant les opérations. En suivant les préceptes que je viens d'énoncer, j'ai vu très-rarement les amputations des doigts dans leur contiguïté devenir mortelles ou compromettre les mouvements de la main.

Lorsque nous avons traité , dans le premier volume de cet ouvrage, de la réunion immédiate consécutive des plaies, nous avons indiqué comment on devait faire les pansements quelques jours après l'opération.

Il ne sera pas inutile de recommander d'exiger que le malade garde le lit, après l'amputation d'un doigt, au moins une dizaine de jours; car nous avons observé des sujets chez lesquels des accidents graves se sont développés, parce qu'on leur avait permis de se lever trop tôt , de faire de l'exercice et de porter leur bras en écharpe.