AMPUTATION DE L'ÉPAULE

Cette opération n'a pas même été indiquée dans plusieurs ouvrages récemment écrits. Afin d'enhardir les chirurgiens, citons quelques faits dans lesquels l'épaule a été arrachée par un accident ou bien enlevée par l'art , et les malades sont guéris.

« Le fait le plus remarquable en ce genre, se trouve dans les Transactions philosophiques , n° 449. Samuel Wood, âgé d'environ vingt-six ans, meunier, étant allé prendre un sac de blé à la partie la plus éloignée de son moulin, pour le verser dans la trémie, le saisit par inadvertance, au moyen d'une corde, à l'extrémité de laquelle était un nœud coulant dans lequel son poignet se trouva engagé. Lorsqu'il passait auprès d'une des grandes roues du moulin , la corde fut arrêtée entre les dents de cette roue , et Wood , n'ayant pas été assez prompt à dégager son poignet , fut entraîné vers la roue et soulevé de dessus le plancher, jusqu'à ce que son corps , étant retenu par la poutre qui supportait l'essieu de la roue, son bras et l'omoplate furent arrachés et séparés.

» Il dit qu'au moment où cet accident arriva, il n'avait éprouvé aucune douleur, et qu'il n'avait ressenti qu'une sorte de frémissement au lieu de sa blessure; et comme il était saisi, il ne s'aperçut que son bras était arraché , que lorsqu'il le vit dans la roue. S'étant remis, il descendit par une échelle étroite, au preiu 14

mier étage du moulin où était son frère. Celui-ci sortit sur-lechamp , pour se rendre à la maison la plus voisine , laquelle était éloignée d'environ cent verges, et pour y réclamer les secours des personnes qui l'habitaient. Mais avant qu'elles eussent pu sortir de la maison , le blessé s'en était approché , et il fut trouvé à dix verges de là , couché par terre, et fort affaibli par la grande perte de sang qu'il avait soufferte. On le releva, et on le fit entrer, après quoi on répandit sur sa plaie une grande quantité de sucre en poudre , dans la vue d'arrêter Thémorrhagie, jusqu'à ce qu'on eût l'assistance d'un chirurgien. îl en vint un avec les pièces d'appareil nécessaires pour remédier à une fracture du bras, parce qu'on lui avait dit que l'accident était tel. Ce chirurgien envoya chercher ce qu'il pensa devoir lui être utile 5 et lorsqu'il vint à examiner la blessure avec plus de soin , et surtout à chercher comment il pourrait se rendre maître du sang , il n'aperçut pas de vaisseaux qui pussent en fournir, et il vit que la plaie n'en donnait pas : c'est pourquoi il se contenta d'en rapprocher les bords autant qu'il put, de les maintenir au moyen de quelques points de suture , et de la panser avec des plumasseaux couverts de digestifs , et soutenus par un bandage approprié. Le lendemain il découvrit la plaie en présence de plusieurs personnes de la profession, qu'il avait convoquées, et on trouva qu'il n'y avait eu aucune effusion de sang. Il pansa comme il avait fait la première fois, et, l'après-midi, il envoya le malade à l'hôpital Saint-Thomas , où il fut reçu et remis aux soins de Fern , chirurgien, qui resta constamment auprès de lui , dans l'attente d'une hémorrhagie qu'il croyait devoir être fournie par l'artère sous-clavière. Cet accident n'ayant pas eu lieu , on ne pensa à lever l'appareil que quatre jours après. Lorsque les plaies eurent été mises à nu, on ne vit pas de vaisseau sanguin. Le malade fut pansé comme il l'avait été précédemment , et fut guéri en deux mois de temps.

» En examinant le bras un jour ou deux après sa séparation d'avec le corps, Belchier, à qui on doit la conservation de ce fait, trouva que l'omoplate était fracturée en travers , et que les deux os de l'avant-bras l'étaient en deux endroits. Mais il ne put déterminer si ces fractures étaient arrivées avant ou après la séparation du bras. Les muscles qui vont s'insérera l'omoplate étaient déchirés tout près de leurs attaches à cet os : ceux qui en viennent avaient été emportés avec lui sans avoir souffert d'altération. Le grand dorsal et le grand pectoral étaient de même rompus à l'en-

droit où ils s'attachent à l'humérus. Les téguments qui couvrent l'omoplate, ceux qui s'étendent sur la partie supérieure du bras étaient demeurés, ainsi que la clavicule.

» Ce qu'il y a de surprenant est qu'on n'ait pas aperçu l'artère sous-clavière , et que les moyens dont on a coutume de se servir pour se rendre maître des hémorrhagies n'aient pu être mis en usage. Le sang n'a jamais paru depuis l'application du premier appareil. Il faut que l'artère ait été séparé d'une manière assez heureuse pour que la contraction de ses parois , et la pression qu'elle a éprouvée de la part des parties musculeuses dont elle était entourée, en aient totalement fermé l'ouverture. » (De la médecine opératoire, par R.-B. Sabatier, 1. 1, p. 424.)

Mussey cite un sujet chez lequel l'épaule fut entièrement arrachée; le malade guérit. Carmichaël parle d'un fait de ce genre, dans lequel un pareil succès fut obtenu. Dorsey en a observé un troisième.

M. Cuming guérit, en 1808, un individu sur lequel il avait enlevé complètement l'épaule et le bras.

Il faut quelquefois amputer l'épaule pour conserver le bras ; Sanson en a relaté une observation; Gensoul a fait cette opération -, Bonfils l'a pratiquée aussi; Mussey a réussi dans un cas de ce genre.

L'ablation d'une étendue plus ou moins considérable du scapulum, a été tentée plusieurs fois; nous nous en occuperons en traitant de la résection des os.

Il serait inutile d'indiquer ici les maladies qui exigent l'opération dont nous traitons; car nous avons exposé avec beaucoup de soin, dans les Généralités (V. le premier volume de cet ouvrage), les causes des amputations ; mais lorsqu'il existe sur l'omoplate , une tumeur volumineuse qui la recouvre, qui peut même l'embrasser dans toute sa circonférence ; et dont il n'est pas permis de connaître la nature intime avant d'en avoir fait l'anatomie pathologique , il est impossible de savoir dans quel état se trouve l'os ; on commencera donc l'opération comme si l'on devait le ménager ; l'observation suivante vient à l'appui de la proposition que j'avance.

Un malade couché dans la salle Saint-Antoine de l'hôpital de la Pitié, portait, sur le scapulum, une tumeur du volume des deux poings réunis ; elle couvrait toute l'étendue de la fosse sousépineuse, ainsi que l'angle inférieur de l'os; elle était très-dure;

elle faisait éprouver des douleurs lancinantes; l'épaule avait conservé toute sa mobilité. Le sujet, âgé de trente-cinq ans environ, était d'une excellente constitution, et jouissait d'ailleurs d'une bonne santé.

Je pratiquai une incision cruciale sur la tumeur; après en avoir disséqué les lambeaux jusqu'à leur base, j'attaquai la face profonde de la maladie; à l'aide du bistouri et de l'énucléation, je séparai assez facilement la masse morbide des parties sous-jacentes. J'étais déjà arrivé sur le bord antérieur ou sternal de l'omoplate, et je croyais que j'allais terminer mon opération, lorsque je m'aperçus que la tumeur se prolongeait sous l'os; j'engageai mon doigt indicateur entre elle et des chairs musculaires, je fus très-étonné de sentir qu'elle s'étendait au loin; heureusement l'énucléation me permit de la détacher du souscapulaire et du grand dentelé; je crus alors, une seconde fois, qu'à l'instant même le malheureux patient en serait débarrassé ; pour achever de détruire ses adhérences, je portai l'index et le médius vers le bord supérieur de l'os, que j'atteignis bientôt ; mais je reconnus un prolongement de la maladie qui paraissait s'étendre fort loin , et dont la présence, à cause de sa profondeur, n'avait pas pu être constatée avant l'opération ; que fallait-il faire ? devais-je pratiquer une incision sur les parties molles épaisses, qui recouvraient ce prolongement au-dessus du scapulum , le disséquer ensuite et le poursuivre jusque dans ses derniers retranchements? J'aurais ainsi beaucoup étendu la plaie et prolongé l'opération ; j'essayai d'engager plus loin mes doigts indicateur et médius; je suivis, en continuant de l'énucléer jusqu'à la sousclavière , le diverticulum morbide aplati dont nous nous occupons ; je fus assez heureux pour l'enlever, même avec une certaine facilité. Je sentis, avec le bout de mes doigts, les battements du vaisseau volumineux que je viens d'indiquer ; heureusement la maladie n'avait pas contracté avec lui des adhérences solides. Il ne coula presque pas de sang ; quelques petites branches artérielles exigèrent seules l'usage de la torsion.

L'opération terminée, nous nous assurâmes que la masse morbide était fibreuse, et qu'elle avait en partie siégé entre le muscle sous-scapulaire et le grand dentelé, qui furent entièrement ménagés. L'omoplate n'avait subi aucune dénudation; son épaisseur paraissait normale; mais cet os présentait une voussure assez étendue et assez saillante pour qu'il devînt facile de glisser

les doigts sous elle sans le soulever -, cette voussure était beaucoup plus marquée en avant qu'en arrière, à son milieu qu'à ses extrémités inférieure et supérieure-, de ce dernier côté, elle finissait au niveau du bord inférieur de la fosse sus-épineuse.

L'opération fut longue et laborieuse , parce que la peau était très-adhérente à la tumeur. Nous trouvâmes, d'ailleurs, entre le muscle sous-scapulaire et la masse morbide quelques adhérences très-difficiles à détruire avec les doigts; il serait inutile défaire remarquer que la voussure semble devoir être attribuée au volume à moitié plus considérable de la tumeur sur la face antérieure que sur la région postérieure de l'omoplate. Le malade subit l'opération avec une énergie peu commune : aucun symptôme d'innervation trop développé ne se montra 5 je vis cet homme dans la soirée, il n'avait pas de fièvre; la journée s'était parfaitement passée.

Nous levâmes l'appareil le lendemain de sa première application 5 nous avions fait un pansement simple-, les lambeaux de la plaie avaient été appliqués sur le muscle sous-épineux demeuré intact-, plus tard, les humidités de la solution de continuité s'en écoulèrent très-facilement à la faveur de la voussure que nous avons indiquée.

Nous craignions beaucoup les adhérences du scapulum avec les parois thorachiques-, elles auraient nécessairement gêné et même empêché peut-être complètement les mouvements de l'épaule; aussi nous eûmes grand soin de la mouvoir autant que possible sans déterminer trop de douleur ; lorsque le malade sortit guéri de l'hôpital , elle jouissait déjà d'une assez grande mobilité; la voussure semblait avoir perdu un tiers environ de sa profondeur ou plutôt de la saillie qu'elle avait primitivement offerte. Nous avons revu le sujet un an après son opération ; cette voussure avait presque entièrement disparu; le scapulum jouissait de sa mobilité normale.

Opération : procédés de V auteur. — Le malade est couché sur le côté opposé à celui où l'on doit opérer. Le bras du sujet est tenu par un aide dans une ass'ez forte abduction ; on lui imprime des mouvements que suit le scapulum, dont le siège peut être ainsi mieux constaté par ie chirurgien.

Une incision cruciale est pratiquée; son angle supérieur repose sur l'articulation scapulo-huméraie; l'inférieur s'étend à quelques millimètres (quelques lignes) au-dessous de l'extrémité

inférieure de l'omoplate* les angles latéraux dépassent de la même quantité les bords antérieur et postérieur de l'os; cette incision n'intéresse que la peau et le tissu cellulaire sous-cutané ; Les lambeaux sont disséqués jusqu'à leur base.

Le bistouri divise ensuite une portion du trapèze , la partie du grand dorsal qui s'attache sur l'angle inférieur du scapulum , le rhomboïde , le grand et le petit ronds , le deltoïde , les sus et sousépineux, le sous-scapulaire , l'angulaire de l'omoplate et l'omohyoïdien-, il est bien entendu que pendant la manœuvre l'instrumentrasel'os autant que possible en le contournant; puis on le soulève, on lui fait exécuter un mouvement convenable de bascule et l'on coupe le grand denteléprès de son implantation scapulaire; on détruit l'articulation acromio-claviculaire : l'angle interne de l'extrémité libre de l'acromion étant trouvé , le tranchant du couteau est appliqué contre lui et porté dans la direction d'une ligne qui partant du point où il siège irait directement se rendre sur la partie inférieure et antérieure de la racine de cette apophyse ; il est facile alors de faire parcourir l'article à l'instrument.

Veut-on enlever l'omoplate et conserver le bras? on traverse et l'on ouvre largement l'articulation scapulo-humérale en suivant les principes établis à l'occasion du second procédé de MM. Champesme et Lisfranc pour la désarticulation de ce dernier membre- puis le couteau contourne la tête de l'humérus et longe ensuite le corps de cet os dans l'étendue de quatre centimètres cinq millimètresenviron(unpouceetdemi): il devient facile alors de s'assurer de la présence des nerfs et des vaisseaux axillaires, de les éloigner , de les confier à un aide, de couper les extrémités supérieures du coraco-brachial , du petit et du grand pectoral de la courte portion du biceps , ainsi que les ligaments triangulaire et l'accessoire • la longue portion du biceps a été divisée quand l'instrument a traversé l'article ; la même portion du triceps a dû l'être lorsqu'il a longé la partie supérieure du corps de 1 humérus • on achève enfin de détacher l'omoplate du tronc en procédant d'avant en arrière.

On lie ou l'on tord les artères acromiale , thorachiques externes, les circonflexes, la scapulaire, etc.

Si l'état pathologique exige que le bras et l'épaule soient sacrifiés , on a conseillé de se rendre maître du sang par la compression de l'artère au-dessus et au-dessous de la clavicule -, ce moyen n'est pas sûr ; il gêne d'ailleurs le chirurgien ; nous le

rejetons ; on a dit qu'il fallait pratiquer préalablement à l'opération la ligature de l'axillaire; on peut mettre ce vaisseau à découvert soit au-dessus soit au-dessous de la clavicule. En suivant le procédé opératoire que nous avons décrit plus haut pour enlever l'épaule en conservant le bras, il nous semble qu'il est plus facile et plus prompt de se rendre maître du sang que pourrait fournir le tronc de l'artère axillaire; il faudrait, il est vrai, traverser l'articulation scapulo-humérale ; mais cette manœuvre serait infiniment moins longue que si l'on faisait la recherche du vaisseau d'après les préceptes généralement admis.

Aussitôt qu'on aurait lié immédiatement l'axillaire, nous croyons qu'il serait convenable de continuer sur-le-champ d'extirper complètement le bras ; on procéderait ensuite à l'achèvement de l'ablation de l'omoplate.

Nous conseillons dans les deux procédés que nous venons de décrire de pratiquer la résection de l'extrémité scapulaire de la clavicule dans la longueur au moins de trois centimètres environ (un pouce) ; on dénude cet os à l'aide du bistouri -, on met en usage les précautions nécessaires pour ménager les vaisseaux; on essaye de le couper avec les cisailles de Liston , au besoin avec la scie à chaînette ou bien avec celle qu'on pourrait appeler quadrilatère et dont la rangée dentaire occupant entièrement l'un des bords les plus étendus, est longue de neuf centimètres environ (trois pouces) 5 c'est sur le bord opposé de la lame que se fixe le manche 5 elle est assez épaisse; son plus petit diamètre, qui s'étend de l'un à l'autre des points que nous venons d'énoncer est de neuf centimètres environ (trois pouces).

Pansement. — Lorsqu'on a conservé le bras on le soutient avec une écharpe qui fait d'ailleurs une fois et demie le tour du tronc et qu'on assujettit avec des points de suture ; la tête de l'humérus est appliquée contre la partie supérieure et externe de la poitrine; les lambeaux sont ensuite convenablement disposés pour recouvrir les surfaces dénudées ; on les maintient à l'aide de bandelettes agglutinatives.

Quand le bras et l'épaule sont enlevés , on panse comme si l'on avait amputé dans l'articulation scapulo-humérale et à de légères modifications près qu'il serait inutile d'exposer ici.

Personne n'ignore que les états pathologiques devront nécessairement, dans beaucoup de circonstances, faire modifier les procédés opératoires décrits plus haut ; nous n'avons pas imité

des auteurs qui n'en ont pas même indiqué soit pour l'ablation complète de l'épaule et du bras , soit pour l'amputation de l'omoplate seulement. Les résultats heureux qui ont suivi les opérations dont nous venons de nous occuper sont peu nombreux; elles comptent infiniment plus de revers que de succès; nous en sommes convaincu; mais est-il besoin de dire que si elles constituent la seule planche de salut offerte au malade, le chirurgien doit les tenter.