AMPUTATION DANS L' ARTICULATION CUBITO-HUMÉRALE
Fondés sur quelques observations de guérison dans lesquelles l'avant-bras sphacélé a été détaché de l'économie par la nature et a laissé l'extrémité inférieure de l'humérus à découvert , des
im PRÉCIS DE
chirurgiens ont pensé que l'amputation dans la jointure du coude devait être pratiquée 5 mais les cas où les malades ont succombé à la suite de la gangrène, suivie des phénomènes que nous venons d'indiquer, ne sont-ils pas très-nombreux ? En les jugeant par analogie, je me prononce pour l'affirmative 5 j'ai vu deux sujets qui, n'ayant pas voulu se soumettre à l'ablation du bras dans sa continuité , n'ont pas survécu; si l'on m'objectait que les faits de ce genre sont rares dans les annales de la science, je répondrais que je n'en suis pas étonné 5 car on sait qu'en général on n'aime guère à publier des revers, quoique l'illustre et judicieux Morgagni ait avancé avec tant de raison que les insuccès sont souvent plus profitables à l'art que les succès euxmêmes ; ainsi je ne nie pas que l'argument que nous venons de discuter manque de valeur pour prouver que l'opération dont nous nous occupons peut réussir 5 mais je demeure convaincu qu'il ne démontre pas la supériorité de cette opération sur celle du bras.
On ajoute que des praticiens distingués ont fait heureusement la désarticulation de Favant-bras ; ils sont peu nombreux ; il suffit pour s'en assurer de parcourir les annales de la science 5 Dupuylren a pratiqué cette opération ; j'ai suivi quelques-uns de ses malades et j'ai vu toujours survenir des accidents graves qui ont failli quelquefois coûter la vie aux opérés. Je trouve dans l'ouvrage de Sabatier la note suivante , insérée par les éditeurs de cet ouvrage, t. IV, p. 527 : « Pratiquée sept à huit fois par » M. Dupuytren, cette opération (désarticulation de l'avant- » bras) a été suivie de succès. »
Les partisans de l'amputation dans l'articulation cubito-humérale ont beaucoup insisté sur l'avantage que possède cette opération , de conserver un peu plus de longueur au membre que si l'instrument avait agi sur sa continuité ; cet avantage est trèsminime-, car on peut couper le bras immédiatement au-dessus des tubérosités inférieures de l'humérus 5 j e demande s'il doit être pris en considération ? Quand on fait l'extirpation de l'avantbras, il n'est pas permis de laisser dénudée l'extrémité inférieure de l'os, jusqu'au-dessus des cavités destinées à recevoir l'olécrane et l'apophyse coronoïde du cubitus 5 cette opération sera donc rejetée toutes les fois qu'on manquera de chairs pour recouvrir la large surface que nous venons d'indiquer-, ainsi, le cancer, le squirrhe , le ramollissement morbide et prononcé des
tissus, les foyers purulents qui remonteront sur la jointure , ne permettront pas de tenter l'amputation dans l'article; si ces affections morbides s'arrêtaient vers son extrémité inférieure, j'émettrais encore la même opinion; car les lambeaux, trop courts , laisseraient à nu une partie des cartilages arthrodiaux ; nous avons dit dans les généralités les accidents qui surviennent alors et qui ne peuvent pas être mis en balance avec ceux résultant de l'amputation dans la continuité : citerons-nous les cas dans lesquels des chairs malades préalablement à l'opération, peuvent revenir à l'état normal après elle? mais la guérison serat-elle aussi sûre , aussi simple et aussi prompte que si le couteau agissait immédiatement au-dessus de l'article sur des tissus sains? je crois que très-peu de chirurgiens seront ici pour l'affirmative 5 Personne n'ignore d'ailleurs que la carie, la nécrose, une fracture comminutive, etc., s'étendant jusqu'à l'articulation, les parties molles demeurent quelquefois presque à l'état normal. M. Velpeau avance , sans en fournir la preuve , suivant son habitude assez ordinaire, « que l'opération (désarticulation de l'avantw bras), moins dangereuse par elle-même que l'amputation du » bras, est loin d'être aussi difficile qu'on semble se l'imaginer » (Nouveaux éléments de médecine opératoire, par M. Velpeau , t. II, p. 440). Mais est-il possible d'admettre que la plaie résultant de l'amputation dans la continuité du membre, n'offre pas une surface beaucoup moins étendue que celle de l'ablation de l'avant-bras dans l'article? j'en appelle à tous les praticiens. La première de ces opérations présente-t-elle au milieu des chairs la large et grosse tête osseuse dénudée que montre la seconde ? tout le monde répondra par la négative ; les parties molles seront-elles ici faciles à maintenir appliquées sur l'extrémité inférieure de l'humérus, lorsqu'il surviendra des accidents inflammatoires? tous les chirurgiens sont convaincus qu'on est alors obligé de les abandonnera elles-mêmes, qu'elles se rétractent, que l'os est ainsi largement mis à découvert, que plus tard elles se sont beaucoup raccourcies et qu'elles deviennent incapables de le recouvrir de nouveau, que le tissu osseux reste en contact avec l'air et avec les pièces d'appareil , qu'il se nécrose presque toujours dans une grande étendue, et qu'il peut se développer enfin une cicatrice vicieuse : lorsque les instruments ont agi sur le bras , les accidents que nous venons d'indiquer sont moins communs, moins violents et moins dangereux ; il importe peu
au malade que son moignon ait trois centimètres (un pouce) de plus de longueur. Je conclus donc, des faits et des raisonnements que nous venons d'exposer, qu'en général la désarticulatien de lavant-bras doit être rejetée.
Mais si l'on avait affaire à un sujet qui, dans un cas de gangrène remontant jusque sur l'article, ne voudrait pas qu'on pratiquât l'amputation du bras, si l'état morbide dont nous nous occupons existait sur un malade trop faible pour supporter cette dernière opération , si l'on avait reconnu l'ossification de presque toutes les artères, si la maladie s'étendant jusque sur la jointure l'avait déjà assez largement ouverte et détruite dans une grande partie de sa circonférence, si alors il restait du côté opposé des tissus suffisants pour tailler un lambeau convenable, si l'extrémité inférieure de l'humérus n'était pas d'ailleurs endommagée, si enfin il restait peu à faire pour achever la désarticulation, je pratiquerais l'amputation dans l'article; nous venons de citer des exceptions rares dont nous n'avons pas dû nous occuper dans les généralités de cet ouvrage. Nous pensons d'ailleurs que la désarticulation dont nous traitons n'est pas difficile, et que bien, exécutée par le procédé de Dupuy tren auquel nous avons appliqué le système linéaire et celui des angles , elle est aussi prompte que l'amputation dans la continuité du bras.
Analomie chirurgicale. — Elle a été oubliée par un auteur moderne qui a néanmoins singulièrement vanté l'amputation de l'avant- bras dans l'article. On voit, sur l'extrémité inférieure de l'humérus, une poulie presque complète; elle présente deux bords , l'interne est plus saillant que l'externe ; il s'élève en avant à cinq millimètres environ (deux lignes) au-dessus du condyle articulaire de l'humérus, et il descend à six millimètres un quart environ (deux lignes et demie) plus bas que ce condyle ; ces données sont importantes à connaître pour le passage du couteau sur la partie antérieure et supérieure de l'interligne constitué par l'article; l'angle trop prononcé formé chez certains sujets au côté interne du membre thorachique par la réunion du bras à l'avant-bras est dû à la saillie plus considérable de la tubérosi té interne de l'humérus , et encore à un développement plus marqué du bord osseux articulaire dont nous nous occupons , et qui permet d'incliner davantage en dehors la partie supérieure de l'os dubras, d'où résulte nécessairement que l'inférieure est portée davantage aussi en dedans ; je m'en suis assuré un très-grand nombre
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de fois lorsque je faisais manœuvrer les opérations sur le cadavre ; on voit , sur le côté opposé du bout anti-brachial de l'os du bras, une petite tête articulaire séparée de la trochlée par une rainure également articulaire 5 près de ce boutenfin existent deux cavités, l'une postérieure très-profonde est destinée à recevoir l'olécrane, l'autre antérieure assez superficielle loge presque la totalité de la circonférence du bord supérieur de l'apophyse coronoïde -, comme la précédente, elle siège immédiatement au-dessus de la poulie dont nous avons parlé 5 cette seconde cavité s'étend beaucoup moins en dehors que la première-, le diamètre longitudinal de celle-ci est de deux centimètres environ (huit lignes) 5 le transversal est de deux centimètres deux millimètres et demi environ (neuf lignes) , tandis que l'autre présente neuf millimètres environ (trois lignes et demie) de longueur, son diamètre transversal est d'un centimètre deux millimètres et demi environ (cinq lignes) 5 le bord supérieur de l'antérieure est presque transversal-, le même point appartenant à la postérieure est demi-circulaire, à convexité supérieure.
Le cubitus offre supérieurement une espèce de crochet qui embrasse assez exactement la trochlée et forme avec elle une sorte d'emboîtement, d'engrenage constituant le ginglyme angulaire parfait; on y trouve en arrière l'olécrane dont la longueur est de trois centimètres environ (un pouce)-, sa largeur est en haut de deux centimètres deux millimètres et demi environ (neuf lignes) 5 sa partie moyenne de deux centimètres sept millimètres et demi environ (onze lignes) ; sa partie inférieure de deux centimètres quatre millimètresenviron (neuflignesetdemie); la portion de l'articulation cubito-humérale à laquelle l'olécrane concourt, lavant-bras étant étendu, est du côté radial légèrement demi-circulaire et à convexité interne 5 elle a trois centimètres (un pouce) de longueur ; cette convexité est en sens inverse pour le côté cubital 5 la longueur de celui-ci est égale à celle du précédent; les deux bords dont nous venons de parler ne doivent pas être parallèles à l'axe de l'avant-bras dans l'extension, d'après ce que nous avons dit de la largeur de l'olécrane qui occupe alors entièrement le diamètre transversal de la trochlée en arrière -, la partie supérieure de ces deux côtés sera donc plus près du centre articulaire que la partie moyenne et l'inférieure ; la différence en moins est de cinq millimètres (deux lignes) au milieu , et de un millimètre un quart
(une demi-ligne) en bas, circonstances anatomiques très-utiles au chirurgien , lorsqu'en désarticulant son couteau glisse le long des bords latéraux de l'apophyse olécranienne.
En dehors siège la cavité glénoïde du radius ; sa profondeur est de deux millimètres et demi (une ligne) ; elle s'applique sur la petite tête de l'humérus ; son bord interne s'adapte à la rainure qui sépare cette petite tête humérale de la trochlée. Pour commencer à entrer dans le côté externe de l'articulation du coude, le couteau doit former, avec l'axe du membre thorachique, un angle à sinus supérieur de trente à trente-cinq degrés, l'avant-bras étant dans l'extension 5 afin d'arriver ensuite sur le côté externe de la trochlée, l'instrument suit la direction d'une ligne dont le côté externe est situé à deux millimètres et demi environ (une ligne) plus bas que l'interne.
On rencontre en avant l'apophyse coronoïde; il existe un centimètre neuf millimètres environ (sept lignes et demie) entre son sommet et sa base; ce sommet siège vis-à-vis le fond de la trochlée; il divise le bord coronoïdien antérieur et supérieur en deux parties, l'une externe et l'autre interne-, la première a la longueur d'un centimètre deux millimètres et demi (cinq lignes) ; elle forme avec l'axe de l'article un angle à sinus inférieur et interne de quarante degrés environ ; le diamètre radio-cubital *de lasecondeestd'un centimètre cinq millimètres environ (six lignes), il forme avec l'axe du membre un angle à sinus inférieur et externe de soixante degrés environ ; ces données sont extrêmement importantes à connaître lorsqu'il s'agit de contourner avec la pointe du couteau le bord supérieur de l'apophyse dont nous nous occupons.
Le côté interne de l'articulation cubito-humérale , l'avant-bra > restant toujours étendu, est demi-circulaire à convexité inférieure; son diamètre antéro-postérieur est de deux centimètres sept millimètres et demi (onze lignes); il commence en avant au côté interne d'une légère échancrure offerte par le bord libre coronoïdien ; si vous faites partir une ligne de l'extrémité antérieure de ce côté de l'article , si cette ligne vient se rendre sur l'extrémité postérieure de ce côté , si une seconde ligne venant du centre de la première finit sur la partie moyenne de la face de la jointure que nous étudions, cette seconde ligne aura cinq millimètres environ (deux lignes) de longueur et donnera la mesure
de la profondeur de la disposition semi-lunaire du côté interne de l'articulation du bras avec l'avant-bras.
Les ligaments qui entrent dans la composition de l'articulation cubito-humérale sont les suivants : 1° Ligament latéral externe : il se confond avec le tendon du court supinateur et en partie avec ceux des muscles extenseurs ; il est triangulaire ; il s'étend de la tubérosité externe de l'humérus au ligament annulaire avec lequel il se continue , et qu'il semble former partiellement par son épanouissement 5 quelques-unes de ses fibres s'insèrent aussi sur le côté externe du crochet cubital.
2° Ligaments latéraux internes : il en existe deux ; l'humérocoronoïdien se confond en partie avec le tendon aponévrotique du fléchisseur superficiel des doigts ; il est épais, arrondi; il s'implante sur l'extrémité inférieure de la tubérosité interne de l'humérus 5 il va s'attacher d'autre part à toute l'étendue du bord interne de l'apophyse coronoïde , et plus spécialement au tubercule présenté par ce bord.
3° Le ligament huméro-olécranien est mince, rayonné; il part de la région postérieure de l'épitrochlée -, il s'irradie et s'insère dans toute l'étendue du bord interne de l'olécrane ; il est plus fort inférieurement où il se confond avec l'huméro-coronoïdien 5 ses faisceaux supérieurs sont faibles, dépassent l'olécrane et se répandent sur la synoviale.
4° Ligament antérieur : il présente trois ordres de fibres 5 les premières, parallèles à l'axe du membre, constituent un faisceau s'étendant de la partie supérieure de la cavité coroniïde de l'humérus à la partie inférieure de l'apophyse coronoïde du cubitus 5 les secondes sont perpendiculaires à l'axe des premières; enfin , les troisièmes, plus épaisses, marchent de haut en bas et de dedans en dehors ; elles vont jusqu'au ligament annulaire ; puis elles s'y insèrent dans une assez grande étendue. Le muscle brachial antérieur qui s'implante sur l'apophyse coronoïde du cubitus, et sur le ligament antérieur, fortifie beaucoup, en avant, l'articulation cubito-humérale , et rend inutile de ce côté un trousseau ligamenteux épais.
5° Ligament postérieur : il est en grande partie remplacé par l'olécrane et par le tendon du muscle triceps -, il existe entre ce tendon et la synoviale quelques fibres aponévrotiques qui vont de la tubérosité interne de l'humérus à l'externe ; les plus prononcées sont celles qui semblent naître du ligament huméro-olécranien. 11. H
La synoviale de l'articulation cubito-humérale envoie un prolongement qui communique avec celle de l'article radio-cubital supérieur 5 la première de ces deux synoviales s'étend encore dans les cavités coronoïdiennes et olécraniennes de l'humérus; enfin, on trouve aussi la membrane dont nous nous occupons dans la petite excavation qui siège sur l'os du bras, et qui reçoit le bord de la cupule du radius quand l' avant-bras est fortement fléchi.
Le biceps et les muscles de l'avant-bras dont les extrémités supérieures s'insèrent au-dessus de l'articulation cubito-humérale, contribuent aussi beaucoup à fortifier cette jointure.
Pour reconnaître le siège de l'articulation cubito-humérale, on a recours aux moyens suivants : le chirurgien applique ses doigts indicateur et médius de chaque main le long des côtés interne et externe du bras mis dans une assez forte pronation ; ces doigts descendent ensuite vers le radius et le cubitus ; ils rencontrent deux saillies osseuses ; ce sont les tubérosités de l'humérus ; Tinterne, plus saillante, est la plus facile à trouver; la partie supérieure de sa base siège à un centimètre deux millimètres et demi (cinq lignes) au-dessus de celle de l'externe.
L'avant-bras étant étendu, il existe entre le sommet de la tubérosité interne de l'humérus et le point de l'article cubito-huméral situé directement au-dessous , l'espace de deux centimètres deux millimètres et demi environ (neuf lignes).
On trouve , entre le sommet du condyle externe de l'humérus et l'articulation huméro-radiale , un intervalle de deux centimètres environ (huit lignes).
En faisant glisser de haut en bas le doigt indicateur et médius sur la ligne médiane de la face postérieure du bras, en donnant à l'avant-bras la position au quart fléchie , la première tubérosité qu'on rencontre est l'olécrane.
Il existe trois fossettes sur la région postérieure de l'articulation cubito-humérale , l'avant-bras étant étendu sur le bras ; l'une médiane , et assez peu prononcée , correspond à l'olécrane ; la peau de cette fossette présente ordinairement des rides; l'épidémie est souvent épaissi sur ce point chez les personnes qui ont appliqué leurs coudes sur des corps durs : cet épaississement se prolonge très-fréquemment et en se rétrécissant jusqu'à quelques millimètres (quelques lignes) au-dessous de l'article.
La fossette externe est la plus profonde ; lorsqu'on met le bout
du pouce dans sa capacité , et qu'on imprime alternativement des mouvements de pronation et de supination à l'avant-bras, on sent la tête du radius rouler sous le doigt que nous venons d'indiquer; il peut même percevoir l'interligne formé par la juxtaposition de cet os et de l'humérus.
La fossette interne siège, chez les personnes maigres, entre l'olécrane et le condyle interne de l'humérus 5 sur les sujets doués d'embonpoint, on la trouve sur le sommet de cette tubérosité.
Enfin, on pourrait encore, pour reconnaître l'articulation cubito-humérale, appliquer, comme si l'on voulait faire l'amputation d'un doigt, le pouce , l'indicateur et le médius vers le point où l'on pense qu'existe l'article : pendant qu'on imprimerait des mouvements d'extension et de flexion à l'avant-bras, on les promènerait sur le membre jusqu'au moment où ils auraient senti la contiguïté osseuse 5 en faisant glisser l'indicateur de bas en haut sur la région postérieure du cubitus , il arrive bientôt sur l'olécrane.
Opération. — Brasdor la regarde comme extraordinairement difficile ; on sait que ce n'est pas notre opinion-, on a déjà compris, en lisant l'anatomie chirurgicale consignée dans ce chapitre, qu'avec le système des angles et le système linéaire, presque toutes les difficultés sont vaincues, et qu'il n'en doit pas même exister pour le chirurgien dont la main est seulement un peu exercée. Nous avons donné la preuve de ces assertions en faisant manœuvrer les opérations sur le cadavre : nous regrettons, avec Brasdor, que A. Paré ait seulement indiqué son mode opératoire.
Procédé de Brasdor. — « Une incision en demi-lune , à con- » vexitè inférieure, qui comprend la moitié postérieure de la » circonférence du membre, est d'abord pratiquée à quelques » lignes au-dessous du sommet de l'olécrane, pour permettre de » diviser les ligaments latéraux , le tendon du triceps , et d'ou- )> vrir largement l'articulation du radius. Le couteau, glissé à » plat d'un côté à l'autre, entre la face antérieure des os et les )> chairs , forme ensuite un large lambeau dont la base correspond » à l'article, et le sommet à trois ou quatre pouces au-dessous; » enfin , on termine en désarticulant le cubitus , de l'apophyse » coronoïde vers l'olécrane , et par la section du muscle triceps f » quand elle n'a pas été opérée d'avance (Nouveaux éléments
» demêdecine opératoire, par M. Velpeau, t. II, p. 440 et441). » « On étendra l'avant-bras. Un aide empoignera le bras au des- » sus de l'article , et retirera les téguments vers l'épaule. L'o » pérateur, placé au côté extérieur du membre , prendra le » couteau droit à deux tranchants , qui se trouve dans les caisses )> d'amputation ; il enappliquera le tranchant principal sur Volè- » crâne, un peu moins d'un travers de doigt au-dessous de » V extrémité de cette apophyse; il le détournera en-dessous , pour » venir gagner, en coupant la peau , le condyle interne de Vhu- » mèrus. Après cette première section, il en fera une seconde, » en menant le tranchant du couteau , de V endroit de l'olècrane )> où il a commencé, au condyle externe ; de manière que l'inci- » sion de la peau vienne finir sur le long supinateur, un peu » moins de deux travers de doigt au-dessous d'une ligne, qui, » en parcourant transversalement la circonférence du membre , » passerait parTextrémité de l'olècrane (je suppose la stature d'un » adulte), l'instrument se trouvera vis-à-vis la jonction du radius » avec le condyle externe. On l'enfoncera jusque dans cette arti- » cuîation , en en abaissant le manche, pour épargner, dans cette » coupe transversale, les chairs du pli du bras. Cela fait, l'opé- » rateur plongera la pointe du couteau entre ces chairs et le » radius, lui fera continuer sa route par devant, et le plus près » qu'il sera possible de cet os et du cubitus. La pointe en étant » sortie, il en inclinera le tranchant pour finir obliquement la » coupe , et former un lambeau d'environ deux travers de doigt. )> L'articulation paraît alors à découvert : on sépare facilement » le cubitus d'avec l'humérus , et Von finit par la section de Vat- » tache de Volècrane ou du tendon des muscles extenseurs de » ï avant-bras (Essai sur les amputations dans les articles, par a M. Brasdor, Mémoires de V Académie royale de chirurgie, » nouvelle édition avec notes, t. V, page 519). » Ainsi, on vient de s'en convaincre, Brasdor pratique, sur la partie supérieure et postérieure de l'article , une incision en V, dont la base est en bas : M. Velpeau dit que c'est, au contraire, une incision semilunaire à convexité inférieure : M. Velpeau fait couper le tendon du triceps par Brasdor, au commencement ou bien à la fin de l'opération -, c'est une seconde erreur du chirurgien de la Charité 5 car on vient de lire dans le texte extrait des mémoires de l'Académie, que ce tendon n'est sacrifié qu'au moment où la manœuvre est achevée : Brasdor donne au lambeau antérieur deux
travers de doigt environ de longueur; M. Velpeau dit que le sommet de ce lambeau doit être à trois ou quatre pouces de sa base : c'est une troisième erreur de ce dernier chirurgien , et voilà comment on écrit l'histoire. Est-il besoin maintenant de redire , qu'après avoir pratiqué sur la partie postérieure de l'article, une incision en V, après avoir traversé l'articulation du radius avec l'humérus, Brasdor fait un lambeau antérieur sur la face palmaire de l'avant- bras? Il est évident que le membre thorachique, qui d'abord avait été maintenu dans une forte pronation , doit être mis alors en supination complète, afin que les yeux, suivant et précédant la marche du couteau, aident l'opérateur à le diriger convenablement. D'après le texte de Brasdor, il est certain, qu'ayant taillé les chairs destinées à recouvrir la surface dénudée, cet auteur achève la désarticulation d'avant en arrière. Il serait inutile de recommander de s'assurer du siège de l'article, préalablement à l'opération (F. dans ce chapitre, YAnatomie chirurgicale), quant aux préceptes pour attaquer la jointure, pour l'ouvrir, pour la faire parcourir au couteau et pour la détruire, on a vu que ces préceptes manquent dans les deux textes que nous venons de citer; nous nous en occuperons en décrivant rigoureusement le procédé opératoire de Dupuytren.
« Procédé de Vacquier. — Dans la troisième thèse in-4°, sou- » tenue à la Faculté de Paris, au commencement de ce siècle, » Vacquier propose de modifier ainsi le procédé de Brasdor. » Avec un couteau à double tranchant , il commence par tailler » le lambeau antérieur de bas en haut, jusqu'au niveau de l'ar- )) ticulation; coupe ensuite les ligaments qui unissent le radius » et le cubitus à l'humérus; luxe l'avant-bras, et termine en » détachant l'olécrane du large tendon qui s'y insère, ainsi que » des téguments, de manière à laisser un lambeau large de quel- » ques lignes en arrière {Nouveaux éléments de médecine opératoire, par M. Velpeau, t. II, p. 441). »
Voici le texte de Vacquier : « Tai tiré ce procédé des leçons » de médecine opératoire du citoyen Dupuytren, chirurgien en » second à V Hôtel-Dieu de Paris, chef des travaux anato- » miques à V École de médecine, etc. »
« L'opérateur, situé au côté externe du membre , après s'être )> assuré de la position des tubérosités de l'extrémité inférieure de » l'humérus , enfoncera, à quelques lignes au devant et au-des- » sous de répicondyle, un couteau à double tranchant, qu'il diri-
» géra transversalement au devant de l'épitrochlée. Portant » aussitôt le couteau en avant et un peu en haut, il formera de » toutes les parties molles, situées au devant du cubitus et du » radius , un lambeau dont la longueur devra varier, suivant les » bornes de la maladie, mais qui, formé de muscles dont les » fibres sont en général très-courtes, n'éprouvera qu'une rétrac- » tion médiocre et proportionnée à leur longueur. Ce lambeau » étant relevé et tenu par un aide , la partie antérieure de la cap- )) suie de Farliculation, mise à découvert, sera incisée transversa- » lement, et d'un seul coup dirigée du cubitus vers le radius. » Aussitôt après, toutes les parties molles des côtés interne, » postérieur et externe de l'articulation, seront successivement » coupées par l'instrument porté circulairement autour du mem- » bre; ordinairement, les ligaments latéraux sont détruits dans » ce temps de l'opération , et l'apophyse olécrane est mise à nu » dans toute sa circonférence. La portion de membre qu'on veut » retrancher ne tient plus dans ce moment à celle que l'on veut » conserver que par l'olécrane , qu'il est alors aisé de scier, ou » par le tendon du scapulo-huméro-olécranien , que l'on peut » couper plus aisément encore (De V amputation dans V articulation huméro-cubitale) (du coude). » Thèse soutenue à la Faculté de Paris, le 20 ventôse an XI, par Pierre Vacquier, pages 27 et 28.
Or, le procédé que M. Velpeau attribue à Vacquier, ne lui appartient pas , puisque ce dernier dit lui-même , on vient de le voir, que ce procédé est tiré des leçons de Dupuytren.
On s'est convaincu que M. Velpeau a commis une seconde erreur, lorsqu'il a avancé que Vacquier fait le lambeau antérieur de bas en haut-, car il est démontré, par le texte de ce dernier auteur, qu'il le pratique au contraire de haut en bas. Tout espèce de commentaire devient encore ici inutile.
Sabatier attribue à Dupuytren le dernier procédé que nous venons d'énoncer-, il laisse l'olécrane, après l'avoir séparé du cubitus par quelques traits de scie ; il veut que l'on taille le lambeau antérieur, en divisant les tissus de dedans en dehors et de haut en bas; il croit encore qu'on pourrait pratiquer deux incisions longitudinales, l'une sur le côté interne, et l'autre sur le bord externe de l'avant-bras -, elles partiraient de l'article; elles seraient parallèles à l'axe du membre; une incision transversale les réunirait inférieurement-, on aurait ainsi circonscrit un lam-
beau quadrilatère, semblable à celui indiqué par Lafaye, pour l'amputation dans l'articulation scapulo-humérale.
Procédé de Dupuytren. — L'avant-bras étendu, est mis en supination; le chirurgien , situé au côté interne du membre , reconnaît le siège de l'articulation cubito-humérale , à l'aide des préceptes que nous avons énoncés dans ce chapitre (V. YAnatomie chirurgicale); son pouce gauche est placé sur la tubérosité interne de l'humérus; l'indicateur repose sur l'externe; si Ton veut désarticuler l'avant-bras droit , la face palmaire de la main de l'opérateur, correspond à la région antérieure de ce membre , si l'on opère sur le côté gauche , cette main est appliquée sur la face antérieure et inférieure du bras -, un aide comprime l'artère numérale au-dessous du creux de l'aisselle ; un élève est chargé de maintenir l'extrémité inférieure du membre.
Premier temps. — Armé d'un couteau interosseux, le chirurgien en introduit la pointe sur le côté interne de l'articulation ; elle va en rasant les os sortir sur le point diamétralement opposé ; elle a remplacé d'abord le pouce au moment où il a quitté la position que nous lui avons donnée plus haut et puis l'indicateur à l'instant même où il fuit pour ne pas être blessé -, le membre ayant été ainsi traversé de part en part avec la précaution d'éviter surtout la saillie antérieure formée par le bord interne delà trochlée (voyez YAnatomie chirurgicale), l'instrument marche de haut en bas le long de la région antérieure du radius et du cubitus dont il s'éloigne un peu, et vient achever le lambeau antérieur à quatre centimètres environ (un pouce et tiers) au-dessous de la jointure-, un aide maintient ce lambeau relevé ; il est bien entendu que si la main reposait sur le trajet du couteau elle devrait nécessairement le fuir à mesure qu'il descendrait le long du membre; les chairs avec lesquelles on pratique le lambeau antérieur ayant beaucoup d'épaisseur, il ne faut pas , malgré l'opinion de quelques auteurs modernes, les saisir pour les rendre plus saillantes ; on ne doit pas aussi fléchir légèrement l'avant-bras afin d'atteindre plus facilement ce dernier but ; je rejette ces manœuvres non-seulement parce qu'elles me semblent inutiles; mais encore parce qu'elles sont nuisibles; elles font perdre du temps pour mettre le membre d'abord dans la flexion et ensuite pour l'étendre ; elles ne permettent pas d'ailleurs que les doigts placés comme nous l'avons dit sur les côtés de l'articulation servent de guide fidèle au couteau pour traverser les
parties molles de part en part et donner la hauteur convenable à la racine du lambeau antérieur.
Second temps. — Le chirurgien applique le pouce de la main gauche sur la partie antérieure et externe de l'articulation du radius avec l'humérus , les quatre derniers doigts reposent transversalement sur la face postérieure du membre au-dessous de l'article ; si la présence de la jointure n'était pas suffisamment reconnue, l'opérateur imprimerait à l'aide de la même main à F avant-bras de légers mouvements de flexion et d'extension s'il voulait désarticuler celui du côté droit ; un élève se chargerait de ce dernier soin quand on opérerait sur le membre gauche, parce qu'ici l'indicateur, le médius, l'annulaire et l'auriculaire embrassent la région inférieure du bras -, au besoin le pouce chercherait la contiguïté osseuse ; il la trouverait alors aisément.
Le couteau est tenu à pleine main -, il remplace le pouce au moment où ce doigt fuit le point sur lequel il est appliqué ; alors le tranchant de l'instrument exécute un mouvement de rotation sur son axe à l'aide duquel il forme avec celui du membre un angle à sinus supérieur de trente à trente-cinq degrés; aussitôt qu'il a parcouru quelques millimètres (quelques lignes) de l'article dans cette direction, il est porté en dedans et il suit pour arriver au bord interne de la trochlée une ligne dont l'extrémité cubitale est située à deux millimètres et demi environ (une ligne) plus haut que son extrémité externe.
Parvenu sur le point que nous venons d'indiquer, l'instrument contourne en sortant de la jointure , la partie postérieure et inférieure de l'olécrane 5 il se rend sur le côté interne et antérieur de l'article cubito-huméral 5 des tractions exercées sur les téguments peuvent les attirer au-dessus de l'articulation -, au besoin on les disséquerait.
La pointe du couteau est ensuite reportée en avant dans le point de la jointure huméro-radiale où cet instrument s'était arrrêté.
Si le chirurgien opère sur le membre droit, le couteau partant de ce point , parcourt de dehors en dedans , sans rester engagé dans l'article , la direction d'une ligne qui a un centimètre deux millimètres et demi environ (cinq lignes) de longueur et qui forme avec l'axe de l'articulation numéro-cubitale un angle à sinus inférieur et interne de quarante degrés environ ; puis Fin-
iMÉDECINE OPÉRATOIRE. 169
strument exécute sur son axe un mouvement de rotation à l'aide duquel son tranchant suit la direction d'une ligne qui est d'un centimètre cinq millimètres environ (six lignes) et qui forme avec l'axe du membre un angle à sinus inférieur et externe de soixante degrés environ.
Arrivé sur le côté interne de la jointure cubito-humérale , le couteau parcourt la direction d'une troisième ligne demi-circulaire et à convexité inférieure ; les deux extrémités de cette ligne sont à deux centimètres sept millimètres et demi environ (onze lignes) l'une de l'autre ; son centre a cinq millimètres environ (deux lignes) de profondeur ; l'instrument suit ainsi, sans y rester engagé, toute l'étendue de la région interne de l'article dont tous les liens antérieurs et latéraux sont divisés 5 il est donc alors déjà assez largement ouvert.
Si l'on opère sur le bras gauche , la manœuvre que nous venons de décrire pour désarticuler le cubitus s'exécute d'abord en sens opposé immédiatement au-dessus de l'apophyse coronoïde, et puis dans ce même sens sur le côté interne de l'article.
Pour achever la désarticulation il reste à détruire les ligaments qui s'insèrent sur l'olécrane ainsi que le tendon du muscle triceps brachial ; les bords latéraux de l'apophyse olécranienne ont trois centimètres environ (un pouce) de longueur que le couteau devra parcourir 5 on n'oubliera pas que la partie de l'articulation cubito-humérale formée par cette apophyse et par l'humérus est légèrement demi-circulaire , à convexité interne du côté du radius et en sens inverse du côté opposé, que la portion moyenne de l'olécrane est de cinq millimètres environ (deux lignes) plus large que la supérieure-, elle l'emporte seulement en largeur d'un millimètre un quart (une demi-ligne) sur l'inférieure : toutes ces données que nous avons dû reproduire ici étant bien connues, le chirurgien porte légèrement en arrière l'avant-bras qui est toujours en supination; il glisse d'avant en arrière et de bas en haut la pointe du couteau dans l'article ; lorsque cet instrument est arrivé contre le bord interne de l'olécrane il divise de ce côté les ligaments et la synoviale en parcourant la jointure et en suivant la direction qu'offrent les dispositions anatomiques que nous venons d'indiquer 5 il procède ensuite de la même manière pour le point opposé-, puis le couteau est placé de champ et transversalement dans l'articulation 5 agissant alors d'avant en
arrière il achève l'opération par la section du tendon du muscle triceps brachial.
La plupart des chirurgiens conseillent d'enlever l'olécrane avec le cubitus 5 nous venons de le faire-, quelques praticiens veulent au contraire qu'on le laisse après l'avoir divisé avec îa scie sur son extrémité inférieure -, nous ne partageons pas cette dernière opinion-, pour conserver, en effet, l'action du muscle triceps brachial sur le bras , il est inutile d'épargner son insertion sur l'apophyse oîécranienne ; on sait combien est étendue et avantageuse l'implantation de ce muscle sur l'humérus; une fois que les régions antérieure et latérales ont été largement ouvertes à l'aide des préceptes que nous venons d'énoncer, il est très-facile d'achever la désarticulation -, ce qui reste à faire est promptement exécuté-, ainsi sous le rapport de la lenteur de la manœuvre aucun reproche ne doit être adressé à la soustraction de l'olécrane ; si vous le laissez , une partie de l'articulation subsiste après votre opération ; il peut s'y développer des accidents graves • je les ai observés en suivant la pratique de Dupuytren. Vacquier préfère enlever l'apophyse oîécranienne avec le cubitus.
M. Velpeau dit que si Ton voulait conserver l'olécrane, il faudrait après avoir traversé l'articulation radio-numérale, dénuder le cubitus de ses parties molles et le scier immédiatement au-dessous du bord antérieur de ï apophyse coronoïde., aussi près que possible de la jointure, en continuant rinterlignehuméro-radiale. Cet écrivain ajoute qu'on évite ainsi toutes les difficultés de l'amputation de l'avant-bras dans l'article cubito-huméral 5 cette dernière proposition est au moins exagérée; car il est beaucoup de chirurgiens qui , ignorant ou bien ayant oublié les préceptes que nous avons indiqués, ne pénètrent pas facilement dans la jointure huméro-radiale et ne la parcourent pas sans hésitation : nous avons déjà fait remarquer que si Ton n'enlève pas l'apophyse oîécranienne, on laisse subsister une partie de l'article, dans laquelle débutent souvent des accidents graves-, si en épargnant cette apophyse l'étendue de la solution de continuité est moindre , cet avantage ne peut pas balancer les inconvénients attachés à des surfaces articulaires restées en contact, et entre lesquelles l'air pénètre: tout le monde connaît les dangers que courent les malades lorsqu'une articulation est ouverte ; en sciant sur l'apophyse coronoïde, au-dessous de son bord antérieur, aussi près que possible de la jointure , en continuant V interligne huméro-ra-
diale, M. Velpeau nous semble n'avoir pas vu que les traits de scie doivent tomber sur la partie inférieure et interne de la trochlée; elle descend plus bas que le condyie de l'humérus.
Si l'on pratiquait le lambeau antérieur en divisant les tissus de dehors en dedans, on prolongerait inutilement la manœuvre; nous nous sommes expliqué ailleurs sur ce point important de médecine opératoire (V. les généralités).
Méthode circulaire : procédé de M. Cornuau. Premier temps.
— Le chirurgien se place au côté interne du membre tenu dans l'extension 5 il pratique à six centimètres environ (deux pouces) au-dessous de l'article l'incision des téguments; il suit les principes indiqués à l'occasion des amputations des membres dans leur continuité -, un aide relève la peau; on peut être obligé de la disséquer (V. loco citato).
Deuxième temps. — Les muscles sont coupés jusqu'aux os, suivant les principes établis pour la première section des couches musculaires ( V. loco citato): un aide les relève; on les dissèque au besoin jusqu'à l'article. •
Troisième temps. — L'opérateur divise les tendons du biceps, du brachial antérieur, ainsi que les ligaments latéraux ; on veut qu'ensuite il entre dans l'article par sa face antérieure, et qu'il achevé l'opération par la section du triceps immédiatement audessus de l'olécrane. Nous croyons qu'après avoir dénudé l'articulation des parties molles qui l'entourent, il est préférable de mettre en usage le mode de désarticulation que nous avons décrit à l'occasion du procédé de Dupuytren.
Appréciation des procédés dont nous venons de nous occuper.
— Celui de Dupuytren est infiniment plus prompt que le mode opératoire de Brasdor; il est aussi d'une exécution plus facile.
On a beaucoup vanté la méthode circulaire ; un auteur moderne pense, d'après Brunninghausen , que si la peau est seulement conservée, la plaie offre moins d'étendue; mais la différence ne tient ici qu'à l'épaisseur du lambeau; elle est donc très-peu marquée. Le même auteur ajoute que les muscles entrant dans la composition des chairs destinées à recouvrir la surface dénudée , sont plus disposés à l'inflammation et fournissent une plus grande quantité de matière purulente; nous rejetons ces dernières idées; d'ailleurs les couches musculaires servent à matelasser le moignon; nous avons déjà prouvé , dans le premier volume de cet ouvrage, que Brunninghausen s'est
trompé lorsqu'il a avancé qu'au bout de quelque temps les muscles se réduisent à rien sur l'extrémité de l'os -, ils se convertissent, il est vrai , en une espèce de tissu fibreux accidentel; mais ils subsistent cependant à cet état; leur largeur et leur épaisseur sont seulement diminuées; l'anatomie pathologique a sanctionné ces faits. On a encore dit qu'en divisant les muscles à ras la jointure, l'artère brachiale devait seule être liée; en procédant ainsi ce vaisseau est ouvert, il est vrai, au-dessus de sa division, et l'on ne doit pas s'occuper de la cubitale ni de la radiale; mais un avantage qui consiste à faire une ligature de moins est d'une trèsminime importance. Le bout du moignon résultant de l'amputation dans l'article cubito-huméral , présente des saillies osseuses qu'il serait inutile de rappeler; il est fréquemment en rapport avec des corps durs qui peuvent déterminer des accidents, s'il est seulement recouvert parla peau; d'ailleurs la méthode circulaire ne fournit pas au pus un écoulement facile ; pour remédier à cet inconvénient, il faut inciser le lambeau circulaire) de son bord libre à son bord adhérent contre le point le plus déclive de la solution de continuité; on fait ainsi une incision de plus; on perd du temps et l'on multiplie la douleur. Cette méthode est d'une exécution moins prompte que le mode opératoire de Dupuytren. Je préfère ce dernier procédé, si l'état pathologique ne s'oppose pas à la confection du lambeau.
Pansement. — Suivant la hauteur à laquelle les muscles sont coupés, on lie l'artère brachiale ou bien la radiale et la cubitale; dans les deux cas on est souvent obligé de mettre des ligatures sur les récurrentes ; il vaudrait mieux les tordre.
Lorsqu'on a donné la préférence à la méthode circulaire , on réunit la plaie de l'un des condyles à l'autre ; on maintient cette réunion à l'aide de bandelettes agglutinatives. Le lambeau antérieur, appliqué d'avant en arrière sur la solution de continuité , est soutenu par le même moyen ; un linge fenêtre enduit de cérat, de la charpie, des compresses longuettes sont les pièces d'appareil sur lesquelles on met le bandage triangulaire de M. Mathias Mayor; on pourrait encore employer le triangle de M. Rigal de Gaillac.
AMPUTATION DANS L' ARTICULATION SCAPULO-HUMÉRALE.
Guidés par des connaissances anatomiques plus précises, enhardis par les grandes mutilations observées sur les braves qui habitent l'asile consacré au courage , les chirurgiens modernes ont prouvé que le génie dépasse souvent les bornes que la nature semble avoir posées, même aux sciences exactes : la ligature de l'artère iliaque primitive, de l'iliaque externe, del'hypogastrique, de la partie supérieure de l'axillaire, du tronc brachio-céphalique n'est plus un problème ; la parotide et le corps thyroïdien ont été enlevés ; l'amputation de la mâchoire inférieure, de la cuisse dans son articulation avec le bassin , a été couronnée d'un plein succès ; on ne compte plus ceux obtenus par la désarticulation de l'humérus.
Anatomie chirurgicale de V articulation scapulo - humêrale considérée dans Vâge adulte. — L'acromion et l'apophyse coracoïde laissent entre eux un espace dont la largeur est de trois centimètres cinq millimètres environ (quatorze lignes); il existe entre la partie antérieure de la l'ace inférieure de la première de ces apophyses et la tête de l'humérus , un espace d'un centimètre cinq millimètres (six lignes); un intervalle d'un centimètre deux millimètres et demi (cinq lignes) sépare cette tête du prolongement coracoïdien -, la portion articulaire de l'extrémité supérieure de l'os du bras offre une surface plus étendue que la cavité glénoïde augmentée par un bourrelet fibreux; la capsule qui environne ces surfaces cartilagineuses leur permet de s'éloigner un peu l'une de l'autre-, cette capsule lâche forme une espèce de pont pour venir se fixer au col anatomique de l'humérus; d'où résulte , dans l'articulation , un vide susceptible de varier suivant les attitudes du membre-, les tendons qui s'identifient pour ainsi dire à ce ligament orbiculaire se moulent sur lui; la plupart de ces tendons et la capsule sont fixés à la face inférieure de l'acromion et de l'extrémité scapulaire de la clavicule par un tissu lamineux serré , qui les empêche de s'en éloigner ; or, si le muscle deltoïde est coupé transversalement , et que l'on détruise cette adhérence après avoir divisé le ligament triangulaire qui va de l'acromion à l'apophyse coracoïde, la tête de l'humérus s'abaisse aussitôt; elle s'éloigne de trois centimètres (un pouce) de la voûte acromio-claviculaire; mais si l'on coupe de dedans en de-
hors les tendons des muscles sus-épineux, de la longue portion du biceps, une partie du sous -épineux, la face correspondante de la capsule, l'on obtient six centimètres (deux pouces) d'écartement; car les fibres des tendons non incisés ou partiellement divisés, se trouvant disposées obliquement et n'ayant plus d'adhérence avec l'acromion, permettent à l'os du bras de s'abaisser précisément de cette quantité.
J'ajouterai à ces données, renfermées dans le mémoire que j'ai publié avec mon judicieux collègue, M. Champesme, que si les tendons des muscles grand dorsal , grand et petit rond , de la longue portion du biceps sont complètement divisés , l'espace est encore agrandi : l'acromion et l'extrémité scapulaire de la clavicule ornent une légère inclinaison de haut en bas et d'avant en arrière; cette inclinaison est d'autant plus marquée qu'on relève davantage le moignon de l'épaule-, entre la tête de l'humérus, et le point où l'acromion se détache du scapulum , existent deux centimètres deux millimètres et demi environ (neuf lignes) d'intervalle-, toutes ces dispositions sont heureuses , pour que le couteau , passant entre les deux apophyses de l'omoplate , puisse embrasser le bord postérieur de l'aisselle , comme je l'indiquerai en décrivant ma méthode opératoire. Mais les anatomistes n'ont pas observé que l'acromion présente quelquefois une largeur trèsconsidérable . que cette apophyse offre alors chez les sujets qui ont beaucoup exercé leurs membres thorachiques , une concavité inférieure et une convexité supérieure très-marquées. On a aussi oublié de noter que sur quelques individus , les deux angles de l'extrémité libre de l'acromion forment des prolongements insolites recourbés sur l'humérus. Il existe un espace triangulaire au côté interne du moignon de l'épaule: cet espace est borné en haut, par l'extrémité scapulaire de la clavicule et une très-petite étendue de l'acromion , en bas , par l'apophyse coracoïde ; en dehors, par la tête de l'humérus-, si l'on y plonge un couteau étroit, pour le faire sortir dans le point diamétralement opposé, on aura traversé l'articulation. On trouve un centimètre cinq millimètres environ (six lignes) d'intervalle entre la tête de l'humérus et la voûte acromio-claviculaire ; lorsque le bras pend sur la partie latérale du tronc, la portion articulaire de cette tête déborde en dehors l'extrémité libre de l'acromion , dans l'étendue de cinq millimètres environ (deux lignes).
Qnand le bras n'est pas porté dans une forte abduction, il est
facile de relever le bord postérieur de Faisselle presque jusqu'au niveau de la jointure scapulo-humérale. L'artère axillaire est située à l'union du tiers antérieur avec le tiers moyen du diamètre antéro-postéiïeur du creux de l'aisselle 5 à mesure qu'elle descend, elle est pour ainsi dire appliquée contre le bord antérieur de l'espace axillaire. Les muscles qui entourent l'articulation scapulo-humérale, sont le deltoïde, le grand rond, le grand dorsal çt le grand pectoral , ces trois derniers s'attachent à la coulisse bicipitale , le petit pectoral , qui s'implante avec le coraco-brachial et la courte portion du biceps sur l'apophyse coracoïde, la longue portion du triceps, qui s'insère près de la jointure de Lépaule, sur le bord antérieur duscapulum, la longue portion du biceps, qui adhère à la partie supérieure du pourtour de la cavité glénoïde et qui s'identifie avec la capsule orbiculaire, les muscles sus et sous-épineux, et le petit rond qui, après s'être confondus pour ainsi dire avec cette capsule , viennent'se fixer sur la grosse tubérosité de l'extrémité supérieure de l'humérus 5 on trouve enfin , en avant, le sous-scapulaire , qui semble aussi faire partie du ligament orbiculaire de l'article, et qui se termine sur la petite tubérosité numérale 5 on voit enfin, dans le creux de l'aisselle , les nerfs et les vaisseaux axillaires. N'oublions pas , comme un chirurgien moderne, de dire que la capsule orbiculaire est fortifiée par le ligament accessoire venant du sommet de l'apophyse coracoïde.
Analomie chirurgicale de V articulation scapulo-humérale, considérée jusqu à lâge de quatorze à quinze ans. — La cavité glénoïde et son bourrelet fibreux conservent toujours, relativement à la tête de l'humérus, les mêmes proportions.
Chez les enfants , la tête numérale déborde , plus que chez les adultes , l'acromion , la clavicule et l'apophyse coracoïde 5 cette dernière apophyse commence, vers le milieu de la seconde année, son ossification par sa partie moyenne 5 cette ossification gagne le sommet, et en dernier lieu, la base de ce prolongement osseux, qui vient concourir à former la partie supérieure de la cavité glénoïde ; l'épi physe, qu'il n'est pas rare de trouver encore à vingt ans sur les scrofuleux, disparaît ordinairement vers la quatorzième ou la quinzième année j dans l'état sain, ce cartilage a cinq millimètres environ (deux lignes) d'épaisseur; il est beaucoup plus épais dans certaines affections morbides.
Le sommet de l'acromion reste cartilagineux jusqu'à l'âge de
quatorze à quinze ans et souvent au delà -, la longueur de ce cartilage est telle, qu'il recouvre la tête de l'humérus, et que les points ossifiés de cette apophyse ne s'avancent que dans l'étendue de deux millimètres et demi, ou cinq millimètres (une ligne ou deux) sur l'extrémité supérieure de l'os du bras. Le bout scapulaire de la clavicule reste aussi cartilagineux, mais dans une moindre longueur. Est-il besoin de dire que ces données rendent beaucoup plus facile la désarticulation de l'humérus, puisque le couteau divisera aussi bien les cartilages que les chairs ; de nombreux essais , tentés dans mon laboratoire de l'École anatomique des hôpitaux, en ont fourni la preuve incontestable. J'ai publié ces faits dans les Archives générales de médecine, année 1823. Fondé sur ces circonstances particulières d'organisation que j'ai extraites des Lois de Vostéogènie de M. Serres, j'ai imaginé une nouvelle méthode pour désarticuler l'humérus 5 on la trouvera plus loin ; c'est ainsi que les recherches qui , au premier aperçu, sembleraient s'éloigner des applications pratiques, peuvent s'y rattacher spécialement par un examen approfondi. J'ai le premier, dès 1823, appliqué à la médecine opératoire , les données qu'on possède sur les épiphyses; on ne sera pas étonné que tel auteur, que les intérêts de la science me forcent de nommer fréquemment, ait cité ces applications avec le soin de taire mon nom , lui qui se targue de faire toujours de l'historique, et qui le fait très-souvent de travers , comme nous l'avons prouvé.
Opération. — La chirurgie française, qui longtemps ne connut pas de rivale, et qui n'en connaît guère encore, compte au nombre des conquêtes qui l'illustrent, l'amputation du bras dans l'articulation scapulo-humérale : Le Dran père la pratiqua le premier; 3Iorand lui en a contesté la priorité ; sa réclamation n'est pas fondée; mais il en est une autre vraiment trop extraordinaire pour ne pas être citée; la voici : «C'est une erreur de » croire que , jusqu'au commencement du siècle dernier, on n'a- )> vait point osé désarticuler le bras. Laroque a rapporté un » exemple de cette opération , en 1686. Le membre était tombé » en gangrène (texte de M. Velpeau). » Le chirurgien (texte de Laroque , rapporté par M. Velpeau) prit une petite scie pour amputer V humérus; mais s' étant aperçu qu'il branlait vers son articulation avec V épaule , il y donna quelque secousse , et Vos sortit facilement de sa boîte; après quoi, le garçon fut bientôt rétabli dans sa première santé (Nouveaux éléments de médecine
opératoire, par M. Velpeau, t. II, p. 447 et 448). Apaisezvous, ombre de Le Bran, l'amputation dans l'articulation scapulo-humérale vous appartient toujours ; car on ne pourra faire croire à personne que votre belle opération puisse être assimilée à un cas de gangrène dans lequel quelque secousse imprimée à l'humérus le fit sortir facilement de sa boîte : répétons donc encore que tout ceci n'a pas besoin de commentaire. Le Dran père ne conçut pas , il est vrai , le premier, l'idée de désarticuler l'humérus; mais il n'en a pas moins acquis la gloire d'avoir le premier pratiqué cette brillante opération; il ne se laissa pas arrêter, comme les autres chirurgiens, par la crainte de découvrir une large articulation, par la frayeur qu'inspirait l'hémorrhagie et par l'existence d'une grande plaie située trop près du tronc : son malade guérit.
Méthode à lambeaux : Procédé de Le Uran père. — Avec une aiguille droite, on passe d'avant en arrière, le plus près possible de l'aisselle et de l'os, un fil que Ton serre fortement sur une compresse; cette ligature comprend les téguments, le tissu cellulaire, les muscles, les nerfs et les vaisseaux ; ainsi maître du sang, on coupe transversalement, sur l'articulation, la peau et le deltoïde; puis on fait la section de la capsule articulaire et des tendons qui s'attachent sur la tête de l'os ; un aide soulève le bras, en portant sa partie supérieure en dehors; alors l'écartement des surfaces osseuses permet de passer l'instrument entre elles; on le dirige de haut en bas, de manière que son tranchant soit légèrement tourné vers l'humérus; le couteau dépasse peu à peu la ligature, et l'on achève de séparer le membre du tronc; une seconde ligature médiate est mise, à l'aide d'une aiguille courbe , au-dessus delà première qui, devenue inutile, est enlevée avec la portion de lambeau excédant la surface de la plaie.
Procédé de Garengeot. — Il ressemble en tout au précédent; seulement on se sert d'une aiguille courbe et tranchante sur ses deux bords, on commence l'incision transversale à deux ou trois travers de doigt au-dessous de l'acromion , on fait deux incisions latérales qui viennent se rendre sur la première ; on obtient ainsi un lambeau supérieur quadrilatère.
Procédé de Lafaye. — S'il est possible, le bras est mis dans une position horizontale; on fait, £vec un bistouri ordinaire, à trois centimètres (un pouce) au-dessus de l'insertion deltoïdienne inférieure, une incision transversale, longue de six à neuf centi-
mètres (deux ou trois pouces), et pénétrant jusqu'à l'os; deux autres incisions, partant, l'une de la partie antérieure et l'autre de la partie postérieure de l'articulation , viennent se rendre sur chacune des extrémités de la première 5 le lambeau circonscrit est disséqué; on le renverse du côté du cou. La section des deux têtes du biceps est pratiquée ainsi que celle de la capsule et de la plupart des tendons qui s'insèrent sur l'extrémité supérieure de l'humérus; on fait exécuter à l'os un mouvement de bascule, à l'aide duquel son bout supérieur, à mesure qu'il est soulevé, est porté en dehors ; on passe derrière lui un bistouri que l'on dirige de haut en bas, le long de la partie interne de l'humérus, jusqu'au moment où l'on peut sentir l'artère, dont on pratique la ligature aussi près que possible de l'aisselle ; ensuite on achève la séparation du membre à quelques millimètres (quelques lignes) au-dessous.
Procédé de Sharp. — Cet auteur fait une incision étendue du voisinage de l'acromion au creux de l'aisselle; il lie les vaisseaux après les avoir découverts, en coupant le tendon du grand pectoral et une portion du deltoïde ; puis il traverse l'article de dedans en dehors; enfin, il termine l'opération de ce dernier côté en conservant une quantité de chairs convenable; il achève leur section au-dessous de la ligature.
Modification de Bromfeild , et non pas de Bromfield , comme l'écrit certain érudit moderne , qui paraît ne l'avoir jamais lu : on incise la peau du creux de l'aisselle ; la ligature des vaisseaux est pratiquée; pour couper les tendons qui assujettissent la tête de l'humérus , l'auteur préfère les ciseaux à tout autre instrument.
Procédé de Dalh. — Il se sert de son tourniquet pour comprimer l'artère au-dessous de la clavicule ; il ne pose les ligatures sur les vaisseaux qu'après avoir enlevé le membre; il fait un lambeau qui ressemble à un V.
Sabatier est d'avis qu'on exerce la compression avec une pelotte au-dessus de la clavicule , au côté externe des scalènes.
Procédé qui a été longtemps le plus généralement adopté. — Il ne diffère de celui de Lafaye que par la manière dont on se rend maître du sang et dont on coupe les tendons qui s'insèrent sur la tête de l'humérus.
Le malade est assis sur une chaise ; sa tête est fixée contre la poitrine d'un aide ; avant que le chirurgien , par une incision per-
pendiculaire aux fibres des muscles, achève le lambeau inférieur, un second aide, placé derrière le patient, comprime l'artère axillaire entre son pouce appliqué sur la face supérieure de ce lambeau , et les quatre autres doigts de la même main reposant sur les téguments de l'aisselle. Le lambeau inférieur terminé, on lie l'artère immédiatement. La section des tendons et de la capsule se pratique en donnant à la tête de Los des positions successivement favorables (T. Richerand. Nosographie chirurgicale, 5e édition). Pour plus de sûreté , on devrait peut-être comprimer l'artère avec les deux mains.
Méthode de Desault. — Compression de l'artère au-dessus de la clavicule , au devant des scalènes : on saisit et l'on soulève avec la main gauche les tissus de la partie interne et supérieure du bras, afin de les isoler des vaisseaux; on plonge le couteau entre les chairs et l'os pour pratiquer le lambeau interne: le bras est dirigé en arrière et en dehors, l'artère humérale est liée. Section du côté interne de l'articulation ; entrée de l'instrument dans l'article qu'il traverse; le couteau est ensuite porté en bas et en dehors pour faire le lambeau externe.
Procédé attribué à Desault. — On glisse le couteau sous la tête de l'humérus, le bras étant mis dans l'abduction; l'instrument embrasse ainsi les bords antérieur et postérieur de Taisselle; ensuite il descend dans une étendue suffisante pour tailler un lambeau inférieur-, enfin, il attaque la région axillaire de l'article-, il le traverse et il pratique le lambeau supérieur; la compression est établie avant, et pendant l'opération; l'artère est liée comme dans le premier procédé opératoire de ce grand chirurgien.
Quelques praticiens font le lambeau supérieur ou externe demicirculaire; sa convexité est dirigée en bas; ils coupent d'abord la peau ; elle se rétracte , et ils divisent ensuite le deltoïde au niveau de cette rétraction.
Premier procédé de Dupuytren. — On opère de la main droite sur le bras droit, et de la main gauche sur le bras gauche; un aide maintient le membre à angle droit sur le tronc ; l'opérateur, placé au côté interne du bras, saisit d'une main la masse deltoïdienne, la soulève de l'autre main; armé d'un couteau étroit, à deux tranchants, il la traverse d'avant en arrière en introduisant l'instrument au niveau du sommet de i'acromion, pour le faire sortir dans le point diamétralement opposé , après avoir rasé la
tête de l'humérus; puis l'instrument descend le long de l'os jusque vers l'insertion inférieure du deltoïde ; il termine le lambeau en coupant les tissus en biseau aux dépens de leur face interne; il ménage plus de peau que de muscles. Ce lambeau relevé, on abaisse fortement le bras; un aide, ou mieux encore l'opérateur, le porte le plus possible dans la rotation en dedans, pour lui faire exécuter ensuite brusquement en dehors un mouvement en sens opposé; la plus grande portion de la circonférence de la tête de l'humérus vient se soumettre ainsi à l'action du couteau fixé au dessus d'elle : une partie de la capsule, et presque tous les tendons qui s'insèrent sur la tête de l'os sont coupés; l'article est donc largement ouvert; l'instrument le traverse, et l'opération se termine comme dans le procédé qui a été longtemps le plus généralement adopté.
Deuxième procédé de Dupuytren. — Le bras étant relevé presque à angle droit sur le tronc, on applique le talon d'un couteau à amputation sur la partie moyenne de l'extrémité libre de l'acromion; on le dirige en bas et en arrière, et après lui avoir fait parcourir l'étendue de six centimètres environ (deux pouces), on le conduit , en remontant vers le creux de l'aisselle, dont il divise le bord postérieur, au point que rencontrerait une ligne partant du centre de l'articulation et formant un angle de quarante degrés avec l'axe du moignon de l'épaule; on forme ainsi à l'aide de la moitié externe du deltoïde, d'une partie du grand rond, du grand dorsal et de la longue portion du triceps, un lambeau qu'on relève ; alors paraît à découvert le côté externe et postérieur de l'article; on coupe les tendons des sus et sous-épineux, du petit rond , de la longue portion du biceps et la capsule articulaire. Pendant qu'on applique le coude contre la région anté-* rieure et latérale du tronc, on fait saillir davantage en dehors et en arrière la tête de l'humérus; on la contourne et l'on pratique ensuite, avec les précautions convenables , le lambeau antérieur, composé d'une partie des muscles grand pectoral , biceps , coracobrachial, de la moitié du deltoïde, des nerfs et des vaisseaux axillaires; ce lambeau doit avoir la même forme et la même étendue que le précédent. L'opérateur se sert de la main gauche pour l'épaule droite. On pourrait ne pas inciser le bord postérieur de l'aisselle; le lambeau de ce côté serait alors formé par une moindre quantité de muscles.
Troisième procédé de Dupuytren; Beclard en a réclamé Vin-
vention. — Le lambeau postérieur étant taillé d'après les principes que nous venons d'établir, le chirurgien change le couteau de main ; il fait une autre incision qui part du même point de l'acroniion, et qui, praîiquée de la même manière, va, à la même hauteur, diviser le bord antérieur de l'aisselle et circonscrire le lambeau antérieur; on le relève ainsi que le premier; puis la capsule et les tendons qui s'insèrent sur la tête de l'humérus sont coupés; l'instrument passe de haut en bas entre la tête de l'os et la cavité glénoïde; enfin, pour achever de détacher le bras du tronc, il fait un petit lambeau inférieur qui renferme l'artère, la veine, le plexus brachial, les graisses et la peau du creux de l'aisselle; il est bien entendu que dans tous ces procédés on reconnaît le siège de l'article préalablement à l'opération.
Premier procédé de Larrey. — On pratique suivant l'axe du bras une incision longitudinale, étendue de la partie moyenne de l'extrémité libre de l'acromion , à neuf centimètres (trois pouces) au-dessous ; elle pénètre jusqu'à l'os; de son angle inférieur part une seconde incision de la même profondeur, dirigée en dehors et se terminant au bord externe du deltoïde; une troisième incision commence dans ce dernier point et va se rendre perpendiculairement au niveau de la région postérieure de l'article; le lambeau , détaché, est relevé; on donne à la tête de l'os des positions convenables pour faire la section des tendons et de la capsule; ensuite on traverse l'article d'arrière en avant; le lambeau antérieur est pratiqué avec la précaution d'éviter l'artère.
Deuxième procédé de Larrey. — On incise depuis la partie moyenne de l'extrémité libre de l'acromion jusqu'à l'insertion deltoïdienne inférieure , et jusqu'à l'os ; le couteau est introduit ensuite sous les tissus, à l'union du tiers inférieur de cette première incision avec son tiers moyen; l'instrument va embrasser et couper le bord antérieur de l'aisselle ; dans un troisième temps de l'opération la même manœuvre est exécutée pour diviser le bord postérieur; puis les chairs sont relevées et écartées; enfin tout est fait ensuite comme dans le troisième procédé de Dupuytren.
Premier procédé de MM. Champesme et Lisfranc. — Le bras est rapproché le plus possible du tronc; ce membre est porté dans la rotation en dedans, si les circonstances pathologiques
le permettent-, l'opérateur s'assure du siège de l'acromion, de sa forme et de son étendue 5 il circonscrit en quelque sorte cette apophyse avec les doigts d'une main, tandis qu'avec l'autre, armée d'un couteau à amputation , dont il applique le talon audessous de l'angle interne ou antérieur formé par l'extrémité libre de cette apophyse-, il fait une incision qui longe le bord de cette même extrémité; elle arrive à son angle externe ou postérieur ; cette incision est prolongée vers le bord postérieur de l'aisselle, divisé dans le point où passerait une ligne qui , partant du centre de l'articulation , formerait avec l'axe de l'épaule un angle de quarante degrés environ.
Dans le premier temps de l'opération , le couteau a pénétré jusqu'à l'humérus ; il a divisé les tendons des muscles sus et sous-épineux de la longue portion du biceps, et ordinairement du petit rond ; la capsule articulaire est largement ouverte -, alors , dans le second temps , il est facile de traverser l'article et de faire le lambeau antérieur comme dans le deuxième procédé du Dupuytren. Afin de ne pas se départir de sa louable coutume , certain écrivain moderne n'a pas même mentionné ce procédé.
Deuxième procédé de MM. Champesme et Lis franc. — Le malade est assis sur une chaise ; sa tête est fixée contre la poitrine d'un aide; le bras est rapproché du tronc, en même temps qu'il est porté en dehors et en haut. L'opérateur se place au devant de l'épaule qu'il doit opérer; il s'assure de la position des parties osseuses constituant l'articulation , et de celles qui Favoisinent ; il prend le couteau de la main droite, s'il opère sur l'épaule droite, et de la main gauche s'il opère sur l'épaule gauche; il place la pointe de l'instrument dans l'espace triangulaire dont nous avons parlé (V. VAnatomie chirurgicale), vers l'endroit où la partie postérieure du bord supérieur de l'apophyse coracoïde vient s'unir à la cavité glénoïde ; il a soin de diriger la lame de manière que son plat forme avec l'axe de l'épaule un angle de quarante -cinq degrés environ : ainsi le tranchant est un peu porté en avant; le chirurgien enfonce le couteau suivant la direction d'une ligne qui partirait du point de l'apophyse coracoïde déjà indiqué , pour aller sortir, en passant sous l'acromion , à un centimètre cinq millimètres (un demi-pouce) au-dessous de l'endroit où le bord postérieur de cette dernière éminence osseuse se recourbe pour cesser d'être horizontal et prendre une direction
de haut en bas et d'avant en arrière; alors l'operateur saisit le deltoïde, il le soulève; puis, incisant d'arrière en avant, et de bas en haut, il contourne la partie interne et supérieure de la tête de l'os; il donne graduellement à la lame une direction presque horizontale; quand elle a parcouru trois centimètres (un pouce) d'étendue, on éloigne le bras du tronc, de quinze à vingt degrés ; le lambeau supérieur et postérieur est continué et achevé comme dans le premier procédé de Dupuytren.
Dans ce premier temps de l'opération, non-seulement ce lambeau est formé, mais encore la partie supérieure de la capsule, le tendon du sus-épineux, le tendon externe du biceps , sont entièrement coupés; ceux du sous-épineux et du sous-scapulaire sont aussi divisés , sinon en totalité , du moins en grande partie.
Deuxième temps. — L'opérateur fait passer transversalement le couteau derrière la tête de l'humérus ; la manœuvre devient très-facile en raison de l'écartement qui existe entre les surfaces articulaires ; puis il achève le lambeau inférieur et antérieur avec les précautions indiquées dans le procédé qui a été longtemps le plus généralement adopté. Les artères sont liées immédiatement; l'aide chargé de comprimer l'axillaire avant que le bras soit complètement détaché du tronc, doit être situé vers l'épaule opposée à celle sur laquelle on opère.
Le chirurgien pourrait se placer au côté externe du membre, introduire le couteau dans le point d'où sort cet instrument, quand on opère cgmme nous l'avons dit plus haut ; il se conformerait d'ailleurs aux préceptes que nous avons donnés en se servant toutefois de la main droite pour désarticuler le bras gauche.
Le lambeau supérieur et postérieur est formé aux dépens de la presque totalité du deltoïde; le lambeau inférieur et antérieur contient une très-petite portion de ce dernier muscle, du grand pectoral , du grand dorsal, du grand et petit ronds , une partie du triceps, du coraco-brachial et du biceps ; les nerfs et les vaisseaux axillaires entrent encore dans sa composition; la largeur, Fépaisseur et la longueur de ce second lambeau sont à peu près égales à celle du premier.
Nous avions d'abord conseillé de se servir d'un couteau interosseux qui pénètre plus facilement et plus avantageusement dans les tissus que le couteau ordinaire; mais dans les cas dif-
ficiles le premier de ces instruments pourrait à la rigueur être cassé dans l'article ; nous lui préférons sut tout alors le second dont le dos sera épais comme nous l'avons dit dans les généralités (V. le premier volume de cet ouvrage).
Les parties que doit traverser le couteau offrant neuf à douze centimètres (trois à quatre pouces) d'épaisseur, la lame aura la longueur de dix-huit à vingt et un centimètres (six à sept pouces) ; plus courte , il serait difficile de faire le lambeau supérieur et postérieur convenablement-, plus longue, elle deviendrait gênante pour pratiquer l'inférieur; elle doit avoir un centimètre cinq millimètres (six lignes) de largeur; trop étroite , elle pourrait passer entre l'acromion et les tendons sans pénétrer dans l'articulation-, trop large, il serait impossible de l'introduire entre la tête de l'humérus et la face inférieure de l'apophyse que nous venons d'indiquer; car il n'existe entre ces deux points qu'un intervalle d'un centimètre cinq millimètres environ (six lignes). On conçoit néanmoins que si l'on dirigeait plus obliquement le plat de la lame , il serait permis de lui donner plus de deux centimètres (huit lignes) de largeur, et de pénétrer sans obstacle dans la jointure.
Nous avons dit que l'on doit plonger le couteau de manière que son plat forme un angle de quarante-cinq degrés avec l'axe de l'épaule; cette direction est nécessaire; car, 1° si le plat de la lame était parallèle à l'axe de l'article on s'exposerait à ne point ouvrir la capsule; il est vrai qu'alors on couperait le tissu dense et serré qui unit assez fortement cette^capsule articulaire à la face inférieure de l'acromion, et l'on pourrait , mais avec moins de facilité achever l'opération suivant notre méthode; 2° si l'on donnait à la lame une direction telle que son plat fût perpendiculaire à l'axe de l'articulation, il est évident qu'on inciserait la capsule , le tendon du sus-épineux , une très-grande portion de celui du sous -épineux et du sous-scapulaire ; maison serait obligé de contourner la tête de l'humérus dans une beaucoup plus grande étendue pour dégager l'instrument de l'article; il en résulterait en quelque sorte deux incisions se réunissant à angle droit ; 3° enfin dans l'introduction de la lame , le tranchant ne doit pas être dirigé en arrière, puisqu'on veut inciser en avant.
Ainsi la première position de la lame que nous avons indiquée est donc préférable.
MÉDECINE OPÉRATOIRE. i85
Quand on plonge l'instrument pour traverser la jointure , il est avantageux , redisons-le , que le coude du malade soit appliqué contre son tronc, tandis que la tête de l'humérus est portée en dehors et en haut : 1° Si le membre était dans l'abduction, la surface articulaire de l'humérus ayant glissé sur la cavité glénoïde, la tête de l'os serait logée en assez grande partie dans le creux de l'aisselle et la grosse tubérosité numérale s'appliquerait presque sous l'acromion -, d'après ces dispositions il est certain qu'on s'exposerait à n'inciser qu'une très-petite portion de la capsule ; d'ailleurs si le bras était- dans une forte abduction , il serait difficile d'introduire la lame du couteau, à moins cependant qu'elle ne fût portée plus en dedans, ou, en d'autres termes, plus près du col qui supporte la cavité glénoïde ; alors non-seulement on s'exposerait à ne pas pénétrer dans l'articulation et à ne couper que le tisssu serré qui unit la capsule à l'acromion, mais encore le sommet de cette apophyse et la grosse tubérosité de l'humérus gêneraient la marche de l'instrument.
2* Si le bras était porté en avant , on couperait seulement le tendon du muscle sous-scapulaire, une portion de celui du susépineux , tandis que le tendon du sous épineux ne serait point intéressé; la tête de l'os s'abaisserait moins, et l'on éprouverait quelques difficultés pour faire le lambeau inférieur et antérieur; la peau formerait d'ailleurs des rides qui exposeraient le couteau à y pratiquer des dentelures.
3° On aurait le même désavantage à placer le bras en arrière ; les tendons des sus et sous-épineux seraient seuls divisés.
4° Il serait facile d'opérer si l'on dirigeait le bras en avant quand on introduit le couteau et si l'on portait ce membre en arrière au moment où l'instrument va sortir de dessous l'acromion -, alors tous les tendons pourraient être entièrement coupés ; mais il est inutile de recourir à ces mouvements.
Nous avons dit qu'en faisant le lambeau supérieur et postérieur on éloigne le bras du tronc de quinze à vingt degrés au moment où le couteau va arriver sur le col anatomique de l'humérus.
On pourrait achever le lambeau supérieur et postérieur sans changer le bras de position; cependant, comme il faudrait toujours raser les surfaces osseuses, on donnerait à l'incision une courbure considérable et l'on s'exposerait à faire des dentelures aux téguments si le membre était très-rapp roche du tronc ; ce lam-
beau n'aurait peut-être pas la largeur convenable-, il vaut donc mieux éloigner alors l'humérus de la poitrine; lorsque l'éloignement est trop considérable on rencontre les inconvénients dont nous avons parlé plus haut; or, en pratique comme en théorie, Técartement de quinze à vingt degrés nous a paru préférable; Ce déplacement est très-facile à effectuer même sur le moignon le plus court et dans les cas de fracture du col de l'os.
Nous ferons remarquer que l'opération, telle que nous Pavons décrite est toujours praticable plus ou moins facilement , soit que le bras se trouve rapproché du tronc , soit qu'on l'ait porté dans une abduction de quatre vingt-dix degrés, ainsi que dans tous les points intermédiaires à ces deux premières positions.
Si l'épaule était tuméfiée par un emphysème, par un œdème ou par toute autre cause, «il semble qu'on mettrait difficilement notre procédé en usage ; mais l'expérience nous a démontré le contraire : nous avons souvent opéré dans des cas semblables et l'opération n'a été ni moins prompte ni moins sûre ; les tissus œdématiés ou emphysémateux cèdent facilement, et l'on parvient, à l'aide de pressions exercées avec les doigts , à reconnaître la tête de l'humérus et la base de l'apophyse coracoïde ; s'il se présentait cependant une circonstance où le toucher pût induire en erreur, il faudrait s'assurer de la position de la clavicule, et plonger le couteau vers son bord inférieur à un centimètre cinq millimètres (six lignes) de son extrémité humérale.
Premier procédé de Vauteur. — On traverse l'articulation comme il vient d'être dit ; aussitôt que l'instrument s'est dégagé d'entre l'acromion et la tête de l'humérus, il coupe perpendiculairement le deltoïde et la peau presqu'à ras la jointure ; on obtient ainsi un libre accès derrière la tête de l'os; on y glisse le couteau ; lorsqu'il est arrivé sur le col chirurgical de l'humérus , sa lame, qui forme avec l'axe du membre un angle de trentecinq degrés environ , reste en partie dans la plaie et en partie sur les téguments qui recouvrent la face postérieure du bras: alors, en même temps que la peau , la portion postérieure du deltoïde, le grand et le petit rond, le grand dorsal et la longue portion du triceps sont coupés, le couteau descend le long du côté interne de l'humérus qu'il longe ensuite pour pratiquer un lambeau antérieur beaucoup plus long que le postérieur.
Deuxième procédé de Vauteur : premier temps. — ■ Veut-on
extirper le bras gauche? on tient sa partie supérieure éloignée du tronc de neuf à douze centimètres (trois ou quatre pouces) ; cette attitude est la plus convenable. Le chirurgien se place au côté externe et postérieur du membre qu'il doit enlever; il embrasse le moignon de l'épaule avec la main gauche -, le pouce est situé sur la face postérieure de l'humérus-, les doigts indicateur et médius siègent sur l'espace triangulaire qui existe entre l'acromion et l'apophyse coracoïde (V. YAnatomie chirurgicale) , alors l'opérateur arme sa main droite d'un couteau long de vingtquatre centimètres environ (huit pouces), large de deux centimètres environ (huit lignes) ; il le plonge parallèlement à l'humérus, sur le côté externe du bord postérieur de l'aisselle , devant les tendons des muscles grand dorsal et grand rond -, la lame est disposée de manière que son plat forme avec l'axe de l'épaule un angle à sinus antérieur de quarante- cinq degrés environ ; son tranchant est dirigé en avant; le couteau longe la face postérieure de l'humérus-, il arrive sur la tête de cet os -, il la contourne ; il est porté sur la région inférieure de la voûte acromio-claviculaire; pour exécuter cette dernière manœuvre, le chirurgien soulève une première fois son manche de manière qu'il forme avec l'axe du bras un angle à sinus inférieur de vingt degrés ; il presse alors sur l'instrument-, sa pointe parvient sur le dernier endroit que nous venons d'indiquer ; il abaisse ensuite très-légèrement cettepointe; puis le manche est relevé une seconde fois de quatre à cinq degrés , et enfin écarté horizontalement de six à neuf centimètres (deux ou trois pouces) du bras et jusqu'au point où l'instrument forme avec l'axe de l'articulation un angle de vingtcinq degrés environ et à sinus inférieur -, l'opérateur presse ensuite directement sur le couteau qui, traversant l'article va sortir près du côté externe de l'espace triangulaire indiqué ; puis , tandis que le manche de l'instrument demeure à peu près immobile , le bout de la lame incise de dedans en dehors , de bas en haut , et contourne la tête de l'os ; aussitôt qu'il est dégagé d'entre elle et l'acromion , il marche sur la même ligne que le talon ; le couteau suit le côté externe et postérieur du bras . et termine le lambeau postérieur ou externe à six ou neuf centimètres (deux à trois pouces) au-dessous de l'articulation-, un aide relève ce lambeau.
En éloignant la partie supérieure du bras de neuf centimètres environ (trois pouces) du tronc, on peut soulever beaucoup le bord postérieur de l'aisselle , soit avec le pouce , soit avec les trois
doigts du milieu , suivant le côté sur lequel on opère -, d'autres attitudes du membre peuvent aussi permettre d'exécuter cette manœuvre; on presse alors sur le couteau parallèlement à l'axe de l'humérus; il vient directement sortir (c'est-à-dire sans autre manuduction) près du côté externe de l'espace triangulaire déjà plusieurs fois énoncé ; ainsi , l'opération est infiniment plus facile. Comme tant d'autres choses qui m'appartiennent, M. Velpeau, qui se pique d'une si grande exactitude quand il fait l'histoire de la science, a encore négligé de citer, à l'occasion de mon procédé opératoire, la modification importante que je viens de décrire; le lecteur jugera de ses motifs; ils ont été très-louables sans doute; personne n'oserait en douter; nous adressons les mêmes reproches aux éditeurs de Sabatier.
En exécutant ce premier temps de l'opération j'ai coupé une partie du triceps, les tendons des muscles grand dorsal, grand et petit ronds , sus et sous-épineux , celui de la longue portion du biceps, le ligament accessoire et la partie supérieure et postérieure de la capsule, dont les autres points , ainsi que le sous-scapulaire , cessent d'être soutenus par la voûte acromio-claviculaire; le ligament triangulaire est presque complètement divisé. Dans la confection de ce lambeau entrent les extrémités externes du grand dorsal , du grand et du petit rond , du sus et sousépineux , la longue portion du biceps , toute la partie acromiale du deltoïde et presque toute celle qui s'attache à la clavicule en dehors de l'apophyse coracoïde ; on y trouve encore une certaine étendue du triceps.
Second temps : L'opérateur tenant la main basse et incisant du talon à la pointe du couteau , le glisse d'arrière en avant au côté interne de la tête de l'humérus en la contournant ; cette manœuvre est très-facile en raison de la grande distance à laquelle cette tête se trouve de la cavité glénoïde et de la voûte acromio-claviculaire; l'instrument, dont le manche devient ensuite perpendiculaire à l'horizon , longe l'os jusqu'à six ou neuf centimètres (deux à trois pouces) au-dessous de l'articulation ; avant que le chirurgien , par une incision perpendiculaire à l'axe des fibres musculaires, achève de détacher le bras du tronc, un aide, placé derrière le malade, comprime l'artère axillaire entre ses pouces appliqués sur la face saignante du lambeau , et ses quatre derniers doigts de chaque main fixés sur les téguments de la région interne du membre, comme dans les procédés de Dupuytren et de Larrey.
Ce lambeau , antérieur ou interne , est formé par le reste de la portion claviculaire du deltoïde, par le grand pectoral, par la partie coracoïdienne du biceps, par le coraco-brachial , par des fibres musculaires appartenant au triceps , et enfin par les nerfs et les vaisseaux axillaires.
Lorsque avec la main droite l'on enlève le bras droit, au lieu de commencer l'opération par la partie postérieure , on entre dans l'article par sa région antérieure , en suivant d'ailleurs en sens opposé les préceptes que nous venons de tracer.
Il est encore facile . en se servant de la main droite , d'attaquer l'articulation scapulo-humérale droite par son côté postérieur; l'opérateur est placé derrière le tronc du malade -, après avoir traversé la jointure , il en sort , et il fait le lambeau externe en divisant les tissus de gauche à droite; il suit d'ailleurs les principes établis plus haut; puis il se porte rapidement à la partie externe du membre qu'il va enlever ; il engage ensuite dans l'article le couteau dont la pointe est en bas ; il pratique alors le lambeau interne comme il a été dit ci-dessus.
Troisième procédé de l'auteur. Ce procédé n'est ordinairement applicable que jusqu'à rage de quatorze à quinze ans. — Premier temps : Quelle que soit l'attitude affectée par le bras , j'applique le talon du couteau à amputation sur le côté antérieur de l'articulation scapulo-humérale; je le dirige en passant sur elle en bas et en arrière ; après lui avoir fait parcourir l'étendue de six centimètres environ (deux pouces) je le conduis en remontant vers le creux de l'aisselle, dont il divise le bord postérieur au point que rencontrerait une ligne partant du centre de la jointure et formant un angle de quarante degrés environ avec l'axe de l'épaule ; l'incision que je viens de pratiquer est demi-circulaire et à convexité inférieure : j'ai coupé les cartilages acromial et claviculaire aussi facilement que les parties molles; j'ai largement ouvert l'articulation; car les tendons des muscles sus et sous -épineux de la longue portion du biceps, du petit rond et la moitié au moins de la circonférence de la capsule articulaire ont été divisés.
J'ai formé avec les deux tiers environ du deltoïde, avec une partie du grand et du petit rond , du grand dorsal , avec la longue portion du triceps, un lambeau postérieur que l'aide relève.
Second temps : Que la capsule ait ou n'ait pas été ouverte , il est très-facile de traverser directement l'article; nous venons de dire que les cartilages acromial et claviculaire qui forment les e
trémités externes de ces deux os ont été coupés (V. Dans ce chapitre Vanatomie chirurgicale de l'articulation scapulo-humérale, considérée jusqiï à Vâge de quatorze à quinze ans); ces os ne peuvent donc plus s'opposer au passage du couteau -, le lambeau interne est pratiqué suivant les principes établis à l'occasion de mon second procédé opératoire.
D'après les données d'anatomie chirurgicale qu'on a vues plus haut, il est évident que, jusqu'à l'âge de quatorze à quinze ans, il n'est pas plus difficile d'entrer dans l'articulation scapulo-humérale par sa face supérieure, que s'il s'agissait de la région dorsale de la jointure phalango-métacarpienne. Est-il besoin de dire que, par cette heureuse disposition , la tête numérale , n'étant pas protégée dans toute l'étendue de sa partie supérieure par une voûte osseuse , on peut, quel que soit le procédé opératoire mis en usage, tirer un parti très-avantageux des beaux faits d'anatomie d'organisation dont nous avons parlé 5 mais il ne faut pas craindre de dire aussi que M. Velpeau a encore passé sous silence ce nouveau et important procédé opératoire ; car je dédaigne l'opinion des hommes qui ne voudraient pas que, dans l'intérêt de la science, on signalât certains actes, et qui ont même déjà osé s'élever contre nos utiles et justes réclamations', comme Gallien , sans comparaison , je n'écris pas plus pour ces hommes que l'auteur romain n'écrivait pour les Sarmates et pour les nations encore plus barbares.
a Chez les enfants, M. Lisfranc préfère toujours, au pro- » cédé qui vient d'être décrit, le procédé suivant : Quelle que » soit la situation du bras , il applique le talon du couteau » sur le côté externe du sommet de l'apophyse coracoïde : » l'instrument, dirigé en bas et en arrière, divise obliquement » la partie, jusqu'au bord postérieur de l'aisselle, et forme un » grand lambeau externe et supérieur. Le couteau , appliqué » alors sur la partie découverte de l'articulation , la traverse » d'arrière en avant , et l'on termine l'opération en taillant le » lambeau antérieur et inférieur. » ( De la médecine opératoire, par Sabatier; nouvelle édition faite sous les yeux de Dwpuijtren, par L.-J. Sanson et par L.-J. Bégin, t. IV, p. 519, année 1824.) J'ai imprimé les passages suivants dans les Archives générales de médecine, mai 4823. « Quelle que soit l'at- » titude affectée par le bras, j'applique le talon d'un couteau » à amputation, au côté externe du sommet de l'apophyse
» coracoïde ; je le dirige en bas et en arrière, et après lui avoir » fait parcourir l'étendue d'environ deux pouces , je le conduis en » remontant vers le creux de l'aisselle , dont il divise le bord pos- » térieur au point que rencontrerait une ligne partant du centre » de l'articulation et formant un angle de quarante degrés avec » l'axe de l'épaule. Ainsi on forme, des deux tiers du deltoïde , » d'une partie du grand et du petit rond , du grand dorsal , de la » longue portion du triceps, un lambeau qu'on relève. Dans le » second temps de l'opération, que la capsule ait ou n'ait pas été » ouverte, il est fort aisé de traverser directement l'article : les » cartilages acromion et claviculaire,déjà coupés, ne pourraient » pas s'y opposer. » Il est aisé maintenant de se convaincre que les éditeurs de Sabatier n'ont pas rendu mes idées \ car dans la description qu'ils viennent de donner de mon procédé , ils n'ont fait aucune mention de la section des cartilages de V acromion et de la clavicule , section qui rend mon opération extraordinairement simple. Mais le lecteur sera peut-être encore davantage étonné, lorsqu'il aura lu les phrases suivantes: «La ressemblance » de cette opération (le procédé de M. Lisfranc pour les enfants) » avec le second procédé de M. Dupuytren, dont il a été ques- » tion, est tellement frappante, que l'on serait tenté de les con- » fondre. » (De la médecine opératoire, par Sabatier, faite sous les yeux de Dupuytren, par Sanson et par M. Bégin , t. IV, p. 520.) En vérité, les arguments de ces messieurs ne sont pas heureux 5 car Dupuytren opère chez l'adulte -, il est obligé de ménager V acromion et la clavicule que nous coupons \ c'est là, j'espère, une différence tranchée entre les procédés opératoires dont nous nous occupons ; voyez d'ailleurs ces procédés , dans ce chapitre; nous sommes surpris que cette différence ait échappé à la sagacité de trois auteurs réunis.
Cline exerce d'abord la compression sur la première côte ; il fait ensuite, avec le deltoïde , un lambeau assez long pour couvrir toute l'étendue de la solution de continuité ; puis il traverse la jointure et achève l'opération en coupant les chairs à ras la cavité glénoïde; ce procédé a beaucoup d'analogie avec celui de M. Onsenort , qui se sert d'un couteau courbe sur le plat.
Procédé de Bell. — Incision circulaire située à douze centimètres (quatre pouces) au-dessous de l'articuration scapulo-humérale; elle s'étend jusqu'à l'os 5 ensuite on pratique les deux incisions latérales de Lafaye; elles viennent se rendre à angle
droit sur la première; on dissèque enfin le lambeau supérieur et puis l'inférieur; ils sont maintenus relevés par un aide , pendant qu'on fait la désarticulation.
« H. Le procède de De la Roche {Encyclopédie mélhod., part. » chir., t. I, p. 109) diffère du précédent (celui de Bell), en ce » que les incisions circulaire et latérale étant faites, V auteur » relève le lambeau antérieur, et traverse la jointure avant de » compléter le lambeau postérieur. » (Nouveaux éléments de médecine opératoire , par M. Velpeau , t. II, p. 455.)
Voici le texte de De la Roche; on va juger encore une fois de l'exactitude de M. Velpeau : « Lorsqu'on sera sûr de pouvoir ar- » rêter le cours du sang , on fera avancer l'épaule malade un peu » en dehors du bord de la table. On fera étendre le bras de manière » qu'il forme à peu près un angle droit avec le corps , et un aide )> sera chargé de le tenir dans cette position -, ensuite on fera une » incision circulaire au travers des téguments et du tissu cellu- » laire, justement à la hauteur de l'insertion du muscle del- » toïde dans l'humérus. On laissera les téguments se contracter » d'environ un demi-pouce ; après quoi , l'on incisera les muscles » circulairement et perpendiculairement jusqu'à l'os. Jusque-là, » l'opération se fait avec le couteau ordinaire à amputation; » mais il faut l'achever avec le scalpel. On prendra donc un scal- » pel à lame un peu forte et convexe du côté tranchant, avec le- » quel onferauneincisionlongitudinaleetperpendiculairejusqu'à » l'os, en commençant au processus coracoïde, à égale distance » à peu près entre le centre du muscle deltoïde et son bord inté- » rieur; et, en continuant jusqu'à l'incision circulaire, à un pouce » environ au-dessus, ou plutôt à l'extérieur de l'artère brachiale, » on fera une seconde incision pareille à celle-là, derrière le » bras; on la commencera au même endroit que la première, et » on la terminera vers l'incision circulaire; il faut avoir soin de » la placer à une telle distance de l'autre, qu'elles forment entre » elles deux lambeaux à peu près de la même étendue. On liera » l'artère brachiale dès qu'elle aura été coupée par l'incision cir- » culaire des muscles, ainsi que toutes les autres artères muscu- » laires qui se trouveront avoir été ouvertes à mesure qu'on « pourra les découvrir ; après quoi l'on détachera de Vos les deux » lambeaux, en faisant bien attention à ne pas toucher l'artère » brachiale : on disséquera cette partie du lambeau dans laquelle » elle se trouve. Ensuite , tandis qu'un aide soutiendra les lam-
)> beaux de manière à mettre l articulation à découvert, on ou- » vrira le ligament capsulaire; on disloquera V articulation en » tirant le bran en arrière, et Von achèvera de séparer lemem- » bre en coupant le ligament tout autour. » (M. DGC. XG. De la Roche, Encyclopédie méthodique, page 109.) Ainsi, il est certain que M. Velpeau a commis une erreur en avançant que De la Roche achève l'extirpation du bras par la confection du second lambeau 5 car, on vient de le voir, il fait relever les chairs après les avoir détachées de l'os dans toute sa circonférence, et, comme Dell, il termine la manœuvre par la désarticulation.
Procédé de Pojet , et non pas de Poyet , comme l'écrit certain érudit moderne. — Incision longitudinale, s'étendant du sommet de l'acromion presque jusqu'à l'insertion inférieure du deltoïde; le chirurgien écarte ensuite les bords de la solution de continuité: il traverse l'articulation de haut en bas; après avoir contourné la tête de l'humérus, il rase l'os et il fait la section des chairs pour achever l'opération.
Procédé de M. Bello — On pratique d'abord un lambeau supérieur et externe; on fait ensuite, comme dans la méthode circulaire, une incision sur les chairs épargnées par l'instrument; enfin l'on désarticule.
Procédé de Delpech. — On commence la manœuvre par la partie postérieure de l'article; tantôt aucun lambeau n'est pratiqué de ce côte; d'autres fois on en taille un très court; on traverse L'article d'arrière en avant; l'opération est terminée par un lambeau antérieur de longueur convenable.
M. Velpeau s'exprime ainsi qu'il suit: « F. , procédé de Gros- » bois attribuée MM. Lis franc et Champesme: Grosbois 1 3). thèse »n°190, Paris, 1803, avait déjà dit qu'on retirerait un autre » avantage de la modification du procédé de Lafaye qu'il pro- » pose , en faisant en sorte d'ouvrir la partie supérieure de la «capsule articulaire du même coup. MM. Lisfranc et Cham- » pesme oui fait de cette remarque la base d'un nouveau procédé. » (Nouveaux éléments de médecine opératoire; par M. Velpeau, t. II, p. 454.) Citons les textes de Grosbois; en voici d'abord un : « Qu'enfin, si on avait des doutes à élever sur la réussite » de l'opération par la méthode de Desault, on le ferait aussi bien » sur chacun des cas que je pourrais rapporter où je l'ai vue cou- » ronnée par une prompte guérison , que sur le résultat général » de mes observations. Je me suis donc décidé à n'indiquer que n. m
» les règles générales qui doivent présider à l 'exécution de cette » méthode , et voici quelles elles sont :
» Le malade est placé et maintenu par des aides comme dans » le procédé de Lafaye ; le bras est légèrement écarté du tronc ; » le chirurgien en saisit d'une main la partie supérieure-, armé » de l'autre d'un couteau droit et un peu long • il le plonge per- » pendiculairement sur l'articulation au niveau de l'acromion, le » contourne ensuite derrière la tête de l'humérus de telle sorte )) que la pointe vienne sortir dans le creux de l'aisselle près le » bord po>térieur; le couteau est ensuite amené jusqu'au voisi- » nage de l'angle que forment avec l'humérus le grand rond et » le grand dorsal : là se termine le lambeau postérieur: en le » soulevant, on voit l'articulation qui doit être ouverte ; l'humé- » rus se luxe avec facilité par un mouvement en devant de son » extrémité inférieure; l'instrument est porté entre les surfaces » osseuses, puis conduit sur la partie de l'os que recouvrent en- » core les chairs antérieures, dontem fait un autre lambeau comme » dans le procédé de Lafaye. Avant de le terminer, un aide com- » prime , ainsi que nous l'avons dit , l'artère qui . dans ce cas ci, » se trouve au centre même du lambeau ; enfin l'opération est «suivie des mêmes circonstances que dans la méthode décrite » ci-dessus. » (Grosbois, thèse n° 190, Paris, 1803.)
D'après ce texte, on acquiert la certitude que le procédé opératoire dont nous nous occupons appartient a Dcsault; il n'a pas même été mentionné par M. Velpeau.
Répétons que, dans la méthode de MM Champesme et Lisfranc (V. dans ce volume, p. 182), l'articulation scapulohuméraleest traversée de part en part, que le couteau est engagé profondément sous l'acromion, qu'il passe sur la partie interne et un peu supérieure de la tête de l'humérus, qu'il sort ensuite de l'article en contournant cette tête , et qu'il pratique un lambeau supérieur et postérieur ■ on vient de voir dans le passage extrait de la thèse de Grosbois, que le couteau est enfoncé perpendiculairement sur l'articulation au niveau de l'acromion , qu'il le contourne, et qu'il va sortir dans le creux de l'aisselle près du bord postérieur . ainsi le procédé de MM. Lisfranc et Champesme est-il celui de Desaull décrit par Grosbais ? 1° Nous faisons un lambeau supérieur et postérieur; celui indiqué par Grosbois est seulement postérieur-, 2° nous traversons l'article sous l'acromion , et notre couteau passe contre la partie interne et
supérieure de la tête de l'humérus; Grosbois plonge perpendiculairement la pointe de l' instrument sur l'articulation au niveau de l'acromion. le contourne ensuite derrière la tête de l'humérus : il est donc certain que Grosbois n'engage pas le couteau entre les surfaces articulaires ; car, s'il en était autrement, il ne le plongerait pas au niveau de l'acromion ; il ne le mettrait pas dans une position perpendiculaire, et il ne contournerait pas ensuite l'apophyse aciomiale derrière la tête de l'humérus. Grosbois n'ouvrirait doue que la très-petite étendue de la capsule articulaire qui déborde l'extrémité libre de l'acromion ■ puis il irait, en longeant celte extrémité, attaquer la partie postérieure de cette capsule : lorsqu'il se sert deces expressions. Y articulation qui doit être ouverte, il est certain qu'elle ne l'est pas toujours, et que si elle l'est, c'est dans une très-petite étendue et non pas en arrière; les essais sur le cadavre en fournissent la preuve; il faut, en effet , pour que l'articulation scapulo-humerale déborde légèrement l'extrémité externe de l'acromion , que le coude du malade soit appliqué contre son tronc, et dans cette position, il n'est pas même possible de faire un lambeau postérieur complet-, voyez d'ailleurs l'anatomie chirurgicale, et, comme nous, vous vous prononcerez sans doute pour l'affirmative.
Mais nous arrivons à un autre texte : on sait qu'il s'agit du procède deLafaye. «On pourrait l'abréger de beaucoup en saisissant » d'une main l'épaisseur des parties qui doivent former le lam- » beau, et en les traversant vers la base du deltoïde avec un petit » couteau à amputation porté horizontalement, et dont le tran- » chant, dirigé en bas en côtoyant l'humérus, terminerait le lam- » beau par des mouvements d'allée et de venue ; de cette manière » on nechange pas de main l'instrument; on emploie tout de suite m celui qui doit servir à terminer l'opération; la main droite » peut être employée dans tous les cas. Enfin, on retirerait un » nouvel avantage de cette manière d'opérer , si, en traversant » la base du lambeau on faisait en sorte d'ouvrir la partie supérieure de la capsule articulaire. » (Grosbois, thèse n° 190, Paris. 1803.)
1 ° Par ces mots : si. en traversant la base du lambeau on faisait en sorte d'ouvrir la partie supérieure de la capsule articulaire, Grosbois ne dit point qu'on est sûr de l'ouvrir, mais bien au contraire qu'il faut tâcher d'y pénétrer ; d'ailleurs il est évi-
dent que pour pratiquer le lambeau supérieur en divisant les tissus de dedans en dehors . le bras doit être à angle droit sur le tronc; or, tout le monde sait qu'alors la capsule articulaire est complètement couverte par les surfaces osseuses , que la grosse tubérosité de 1 humérus s'applique contre l'extrémité libre de l'acromion , et que la tête de l'os s'oppose au passage du couteau. M. Velpeau nous a donc encore ici traité avec sa bienveillance ordinaire en écrivant la phrase suivante : a Procédé de Grosbois m attribué à MM. Champesme et Lisfranc. » ( V. plus haut le mode opératoire de ces messieurs. )
A la suite de cette phrase, M. Velpeau a avancé (V. plus haut son texte) que, d'après la remarque de Grosbois. MM. Champesme et Lisfranc ont imaginé un nouveau procédé opératoire : nous serions curieux de savoir si M. Velpeau a voulu faire une mauvaise plaisanterie , ou bien s'il s'agit d'une nouvelle contradiction dans son ouvrage.
Méthode circulaire ; procède dit ancien. — On fait la ligature médiate de l'artère; un aide attire les parties molles vers l'épaule. Incision circulaire jusqu'à l'os; elle siège à trois travers de doigt au-dessous de l'extrémité libre de l'acromion; les chairs sont maintenues relevées ; l'articulation est à découvert; on la traverse en procédant du sommet de rapophyseacromialeversle creux de l'aisselle.
Procède de M. Cornuau. — La peau est divisée à quatre travers de doigt au-dessous de la voûte acromio-claviculaire; un aide l'attire en haut: puis la section des muscles est pratiquée au niveau du bord supérieur de la solution de continuité; la plaie s'étend d'avant en arrière depuis le coraco-brachial jusqu'au tendon du grand rond ; les chairs sont ensuite relevées ; une assez grande étendue de l'article est mise à découvert; l'in^rument y pénètre; il contourne la tête de l'humérus; arrivé sur le corps de cet os, il le parcourt de haut en bas avec les précautions convenables-, lorsqu'il est parvenu au niveau delà première incision, il achève l'amputation dans la jointure, en divisant transversalement les chairs-, il obtient ainsi les résultats de la méthode circulaire.
Procède oVAlemon et de Graefe. — Le premier de ces auteurs met ici en usage la méthode qui porte son nom et qu'il applique à l'amputation circulaire des membres dans leur continuité. Pour pratiquer un cône creux dont la base correspond à la partie infé-
rieure du membre , le chirurgien allemand conseille d'employer la pointe d'un couteau terminé en rondache.
Procédé de Sanson. — Incision circulaire de la peau et des muscles à trois centimètres (un pouce) au-dessous de l'acromion : un aide relève les chairs; puis on desarticule. Ce procédé est le même que celui dit ancien.
Procède de M. Velpeau. — Incision circulaire de la peau à deux travers de doigt au-dessous de l'extrémité libre de l'acromion; dissection des téguments jusqu'au niveau de l'article: ils sont maintenus relevés; section des muscles le plus près possible de ia jointure ; désarticulation qu on achève en coupant le triceps, le faisceau vasculaire et nerveux situé dans le creux de l'aisselle; la racine de ce faisceau est préalablement saisie par les doigts de laide
Méthode dite ovalaire. — Cette méthode, appliquée à l'amputation dans l'articulation scapulo-humérale, n'est pas nouvelle; le procédé de Pojet suffit seul pour en fournir la preuve; ainsi il n'est pas possible d'en attribuer la priorité à Béclard ni à Guthrie; le second mode opératoire de Larrey , qu'on pourrait appeler ovalaire, aurait d'ailleurs l'antériorité sur ceux de ces deux derniers auteurs.
Procédé de Guthrie. — Deux incisions se réunissant par leurs angles supérieurs partent de l'extrémité libre de l'acromion, et vont se rendre, l'une sur la partie inférieure du bord postérieur de l'aisselle, l'autre à la même hauteur, sur le bord antérieur de l'espace axillaire; on voit que ces incisions forment un V dont le sommet est en haut; à moins que le chirurgien ne soit ambidextre, et qu'il ne change le couteau de main, la seconde solution de continuité est pratiquée de bas en haut. Guthrie ne divise d'abord que les téguments; il coupe ensuite les muscles jusqu'à l'os, dans la même direction, au niveau de la rétraction de l'enveloppe tégumenteuse : il a soin, pour ne pas intéresser l'artère, de ne point diviser les tissus trop profondément de son côté; il détache, pour les abaisser, les parties molles formant le sommet du V; ensuite il désarticule: après avoir contourné la tête de l'os, le couteau longe le cylindre osseux, pendant qu'un aide écarte les bords de la plaie: au moment où l'instruiraient est arrivé sur l'extrémité inférieure des deux premières incisions, il achève à leur niveau la division des chairs; ainsi l'opération est terminée. Il serait inutile de dire que l'artère est comprimée avant d'être coupée.
Procédé de M. Scontetten. — Incision interne s'étendant jusqu'à l'os : elle est faite d'ailleurs d'après les principes indiqués à l'occasion du procédé de Guthrie; mais cette incision passe sur la région axillaire du membre; ici elle ne s'étend qu'à la peau; car il faut nécessairement éviter les vaisseaux; quand elle est arrivée au bord postérieur de l'aisselle, il en part une seconde qui vient se rendre au point où la première a commencé ; le sommet de l'espèce de V que nous venons de décrire est détaché et abaissé; on entre dans l'article; on le traverse; l'opération est terminée dans l'endroit de l'espace axillaire où les téguments ont été préalablement divisés.
Choix des procédés — Tons les procédés dans lesquels on est obligé de lier médiatement l'artère doivent être rejetés : on connaît en effet les dangers attaches à la ligature médiate; on peut, il est vrai, mettre ensuite immédiatement un lien sur le Vais-eau ; mais on perd du temps; on fait souffrir inutilement le malade; l'opération e>t d'ailleurs moins sûre que si l'artère axillaire est comprimée dans l'épaisseur du lambeau, comme nous l'avons dit plus haut, par les doigts d'un aide, avant qu'elle soit divisée.
La ligature immédiate et préalable de l'artère est mauvaise, ainsi que les procédés qui l'exigent; il serait inutile de nousexpliquer à cet égard; en général les praticiens y ont recours, s'il n'est pas permis d'employer, à cause de l'état pathologique, le moyen auquel nous venons de donner la préférence; je n'adopterais point cette ligature, même dans le dernier cas qui nous occupe, lorsque j'aurais l'avantage (te ne pas opérer un sujet trop faible , et d'être assisté par des chirurgiens distingués auxquels je confierais la compression au-dessus et au dessous de la clavicule; je renoncerais néanmoins à cette compression lorsque l'embonpoint ou bien une mauvaise conformation de la poitrine devraient l'empêcher de réussir.
Répétons que le mode le plus sûr, le plus simple et le moins douloureux pour se rendre maître du sang, c'est de faire appliquer les deux pouces d'un aide sur la face saignante du lambeau, et les quatre derniers doigts de chaque main sur sa face tégumenteuse; une main suffira dans un grand nombre de cas et lorsque la compression sera exercée avec intelligence.
Si, comme je l'ai dit, l'état pathologique ne permet pas de comprimer l'artère d'après le dernier précepte que je viens d'in-
cliquer, si , en d'autres termes, on ne peut pas faire un lambeau avec les chairs qui renferment ce vaisseau, s'il faut en pratiquer la ligature préalable ou bien la compression avant et pendant l'opération, je donne la préférence au procédé de CHne; celui de Hello vaut mieux lorsque les circonstances exigent un lambeau supérieur et externe.
N'est-il pas possible de tailler un lambeau supérieur? la méthode de Le Dran père pourrait être mise en usage; mais l'artère serait comprimée par un aide avant de terminer la section des chairs du creux de l'aisselle, comme nous l'avons dit déjà plusieurs fois ; nous préférerions à cette méthode celle de MM. Chant' pesme et Lisfranc; alors le couteau diviserait dans toute leur épaisseur, en sortant de l'article, les parties molles situées au côté externe de la voûte acromio-claviculaire ; nous dirons plus loin que ce dernier mode opératoire est difficilement applicable lorsque le bras est maintenu presque à angle droit sur le tronc par une fausse ankylose.
Lorsque l'état morbide siège en arrière et qu'il remonte trèshaut, le premier procédé de V auteur, étant d'une exécution beaucoup plus prompte que le mode opératoire de Delpech, lui est préférable, à moins que le membre ne soit retenu dans une forte abduction par une fausse ankylose.
11 est des cas dans lesquels la maladie ne permet pas de tailler un la -m beau antérieur ou interne; nous pensons qu'après s'être rendu maître du sang, soit par la compression, soit par la ligature préalable de l'artère (F. plus haut), il faut que le chirurgien pratique le lambeau postérieur ou externe suivant les préceptes établis par l'auteur lorsqu'il a décrit son second procédé-, il n'est pas besoin de dire que l'article est ensuite traversé d'arrière en avant, et que l'opération est terminée par la section du reste des chairs, un peu au-dessous de l'articulation s'il est possible : ce mode opératoire est plus prompt que si l'on faisait le lambeau postérieur décrit dans le second procédé de Dupuytren. Ce procédé devrait néanmoins être mis en usage si le bras, fortement étendu, était maintenu dans cette position par une fausse ankylose. Nous avons vu quelques sujets chez lesquels la gangrène, par exemple, remontait très-haut dans toute la circonférence du membre, et s'opposait à la formation d'un ou de plusieurs lambeaux taillés d'une longueur convenable; c'est alors qu'après avoir établi la compression ou bien la ligature préa-
lable de l'artère, le chirurgien a recours au mode opératoire de Sanson; on conçoit aisément que s'il restait une suffisante étendue de parties molles saines pour qu'après la désarticulation on pût y comprimer l'axillaire avec les doigts, il faudrait que l'incision circulaire n'intéressât que la peau sur le point qui correspond à l'artère; il est inutile de faire remarquer qu'on obtiendrait ainsi un immense avantage.
S'agit-il de la gangrène , d'une plaie d'arme à feu , d'un cancer, etc., les chirurgiens cliniques savent qu'alors on est souvent obligé de prendre des chairs où Von peut pour couvrir la surface dénudée; ainsi l'on fait quelquefois trois ou quatre lambeaux plus ou moins irréguliers et inégaux-, est-il besoin encore de recommander d'achever, s'il est possible, l'opération en taillant le dernier celui qui renfermerait l'artère, et de la comprimer dans son épaisseur avant qu'il soit terminé ? Il est facile de concevoir qu'on peut être réduit à la nécessité de pratiquer la ligature préalable du vaisseau, ou bien de mettre en usage la compression avant et pendant l'opération, comme nous l'avons déjà dit.
Mais l'état des parties molles permet au chirurgien de choisir les points sur lesquels il fera les lambeaux; quels sont les procédés auxquels il devra donner la préférence?
Répétons d'abord que deux lambeaux sont plus avantageux qu'un seul, que la racine de ces deux lambeaux doit siéger sur les deux extrémités du plus petit diamètre de la plaie (V. les généralités.)
Faisons ensuite observer que si , en pratiquant l'amputation dans l'articulation scapulo-liumérale, on taillait seulement un lambeau inférieur , il aurait l'inconvénient de retenir en grande partie les humidités de la solution de continuité à sa surface, et qu'il serait d'ailleurs plus difficile de le maintenir exactement appliqué.
Lorsqu'on pratique un lambeau supérieur et un inférieur, quand on met en usage la méthode dite ovalaire , suivant le procédé de Guthrie ou de M. Scoutetten. le pus séjourne à la surface de la plaie., d'où résultent trop souvent des accidents graves et quelquefois funestes qu'il serait inutile d'indiquer : nous rejetons ces procédés. Les deux lambeaux dont nous nous occupons s'appliquent beaucoup moins exactement sur la surface dénudée que s'ils étaient latéraux.
Le procédé de M. €orm«m a tous ces inconvénients,, lors
même que le malade serait assis dans son lit; tout le monde sait qu'il y est autrement couché : ce procédé est d'une fort longue exécution.
Le procédé de M. Velpeau permet au pus de séjourner sur la surface dénudée-, la peau ayant d'ailleurs été seule conservée pour couvrir cette surface, on conçoit aisément combien elle sera désavantageuse pour s'appliquer et pour être maintenue sur les anfraetuosités et sur les dépressions considérables de la plaie; on comprend encore que la difformité sera d'autant plus apparente qu'on aura conservé une moins grande quantité de chairs : nous n'adoptons pas ce procédé.
Le procède de Pojet est difficile; il faut beaucoup de temps pour l'exécuter; il ne donne pas au pus un écoulement facile : nous l'avons cité seulement comme fait historique?.
Le premier procédé de Dupuytren est difficilement praticable lorsqu'on ne peut pas mettre le membre presque à angle droit sur le tronc; il est d'une prompte exécution: mais il fournit un lambeau supérieur et un inférieur; on sait que nous n'admettons pas les modes opératoires de ce genre. Quant à la modification par Grosbois du procédé de Lafaye. sur la facilité et la possibilité de laquelle nous nous sommes expliqué (V. p. 194 et 193), nous pensons qu'elle est soumise aux mêmes inconvénients.
Le procède décrit par Grosbois. et appartenant à Desault (F. p. 193), est défectueux (F. p. 194); aussi a-t-il été abandonné et passé sous silence par les auteurs qui nous ont précédé.
Le second procédé de Dupuytren fournit deux lambeaux réguliers dont l'un est externe ou postérieur, l'autre interne ou antérieur; en exécutant ce procédé et tous les suivants, il est permis de comprimer l'artère dans l'épaisseur du dernier lambeau avant qu'elle^oit coupée, et au moment où l'opération va être achevée; mais le mode opératoire dont nous nous occupons est d'une exécution beaucoup moins prompte et beaucoup moins facile que si, en taillant le premier lambeau , on ouvre largement l'article.
Le troisième procédé de Dupuytren . dont la priorité est contestée par Béclard, est aussi à lambeaux latéraux ; mais il en présente un troisième qui est inférieur; bien qu'il soit assez court, il empêche les humidités de la plaie de s'en écouler facilement; il serait inutile de dire que le mode opératoire dont nous traitons est encore d'une exécution plus longue que le précédent.
On a vu que dans le premier procédé de Larrey il faut prati-
quer trois incisions pour circonscrire le lambeau postérieur; sous ce seul point de vue, ce procédé exige beaucoup de temps: le reste de son exécution partage les inconvénients que nous avons indiqués à l'occasion du second procédé de Dujmytren-, disons aus>i que les parties molles conservées par Larrey en arrière ont le désavantage d'être taillées d'une manière quadri atère.
Le second procédé de Larrey est d'abord constitué par trois incisions : elles exigent plus de temps que si l'on n'en faisait que deux; on laisse d'ailleurs dans le creux de l aisselle des chairs qui s'opposent à l'écoulement des matières purulentes.
D'après les idées que je viens d'émettre, nous préférons le second procédé de Dupmjlren . au troisième contesté par Bédard. Ce second mode opératoire est aussi préférable aux deux procédés de Larrey.
Le deuxième procédé de MM. Champesme et Lis franc est difficilement applicable quand le membre est dans une assez forte abduction, et qu'il conserve cette posit.on occasionnée par une fausse ank\lose,ce procède devrait être rejeté si la partie supérieure du bras ne pouvait pas être écartée de six centimètres environ (deux pouces) du tronc; car alors le lambeau supérieur et postérieur serait défectueux.
Mais ce procède de MM. Champesme etLisfranc est très-avantageux, 1° lorsqu'il y a fracture très-près du col anatomique de l'os; 2" quand il ne reste du membre qu'un moignon très-court; 3° quand l'immobilité du bras est incomplète ou absolue; il est évident qu'alors on ne pourrait point, pour couper les tendons qui s'identifient avec la capsule, faire exécuter a la tête de l'humérus, sur son axe, un mouvement de rotation assez étendu ; on sait que ce mouvement est inutile lorsque le couteau a traversé l'artic e.
On peut, comme nous l'avons expérimenté sur le e;idavre, fracturer comminutivement l'humérus sur son col chirurgical ou anatomique; on peut encore scier cet os près de sa tête, et l'ou s'assurera que notre opération s'exécute d'une manière aussi sûre et aussi prompte que si le bras et l'articulation étaient intacts.
Lorsque le membre affecté d'une fausse ankylose est immobile, l'immobilité est presque toujours la suite d'une longue maladie; la position à demi fléchie qu'il aura prise n'apportera aucun obstacle à notre mode d'opérer : cette assertion fut confirmée en
présence de MM. les commissaires chargés par l'Institut de France de faire un rapport sur notre méthode : un ha-ard heureux nous fournit l'occasion de manœuvrer avec un plein succès sur un vieillard dont les articulations scapulo-humérales avaient perdu leur mobilité; le coude était éloigné de vingt degrés du tronc; la tête de ehacun des humérus avait plus que doublé de volume : ce fait est la preuve des calculs que nous allons établir. Quant à la promptitude dans l'exécution , il est certain qu'aucun autre procédé n'égale celui dont nous nous occupons : nous opérons en deux temps, taudis qu'avant nous on en mettait au moins trois ; quelques secondes nous suffirent ; il serait inutile de rappeler les éloges que Richerand donne à notre procédé.
Quel que soit le mode opératoire auquel on a recoure , il peut se présenter un c;ss qui païaîtembarassant etdont nous allons lever les difficultés : nous voulons parler du gonflement de la tête de Ihumérus : il faudrait que cette tuméfaction fut très-considérable et trèsdure pour empêcher le couteau de passer entre l'acromion et l'extrémité humérule supérieure ; en effet, la partie articulaire de l'humérus représente assez exactement une demi-sphere d'environ cinq centimètres (vingt ligne*) de diamètre: par conséquent, son demi-diametre ou son rayon est de deux centimètres cinq millimètres (dix lignes): ainsi tous les points de la surface articulaire sont distants de deux centimètres cinq millimètres (dix lignes) du centre de la sphère: mais nous avons vu que la partie antérieure de la face inférieure de l'acromion n'est qu'à un centimètre cinq millimètres (six lignes) de quelques points de cette surface; il faudtaitdonc que cette sphère eût augmenté son rayon d'un centimètre cinq millimètres (six lignes ) pour toucher le point de l'acromion que nous venons de designer; alors la première demi-sphère serait à la seconde comme le cube de dix est au cube de seize, c'est-à-dire comme cent est à quatre cent quatre-vingt-seize : ainsi son volume serait plus que quadruplé.
Mais supposons que le gonflement de l'os soit plus considérable encore ; ce gonflement devra presque toujours ramollir le tissu osseux et notre instrument lui fera, pour son passage, éprouver une déperdition de substance : un autre moyen très-avantageux, peutêtre même préférable, sera d'étendre les deux incisions latérales de Lafaye non pas au niveau de l'articulation, comme ie faisait cet auteur, mais bien jusqu'à la racine de l'acromion ; la postérieure sera très-rapprochée de l'aisselle , pour donner un libre
écoulement au pus; le lambeau disséqué et relevé , on parviendra, avec un bistouri à lame étroite et solide, à couper ou à détacher de l'acromion et de la clavicule les tendons et la capsule qui s'y trouvent fixés; pour augmenter le diamètre transversal du lambeau supérieur et postérieur . on éloignera plus ou moins de l'articulation 'es incisions latérales; la conduite à tenir sera d'ailleurs subordonnée à l'étendue du mal. Nous avons toujours vu que la largeur très considérable de l'acromion. sa concavité inférieure plus marquée qu'à l'ordinaire, la longueur insolite des angles de son extrémité libre, permettaient au couteau de sortir facilement de l'article.
Lorsqu'on pratique les procédés qui consistent à faire un lambeau supérieur et un inférieur, on n étend pas l'incision au delà du sommet de l'apophyse coracoïde en devant, et du point diamétralement opposé en arrière; d'où il résulte qUe la cavité glenoïde, située plus loin et plus bas, se trouve dans un enfoncement qui peut devenir la paitie la plus déclive de la plaie, surtout quand le malade est couché sur le dos; du pus s'y accumule et produit des accidents tâe.heux : bien qu'on doive redouter le danger que nous venons de signaler, nous devons cependant due ici que Richerand, dont les ouvrages ont tant facilité l'étude des sciences médicales , employa sous nos yeux , à l'hôpital Saint- Louis, le procédé de Lafaye , et qu'il obtint le plus heureux succès. Mais, si comme nous n'en doutons pas, les craintes qu'inspirent a la plupart des praticiens les méthodes à lambeaux supérieur et inférieur sont fondées, on trouvera encore un avantage dans notre manière d'opérer; les incisions se prolongent de chaque côté jusqu'à la cavité glénoïde; la postérieure se rapproche beaucoup plus de l'aisselle que dans tout autre procédé de ce genre; il en résulte que les deux lambeaux sont , l'un supérieur et postérieur, l'autre inférieur et antérieur; ils s'appliquent immédiatement sur la surface dénudée, et les matières purulentes peuvent s'en écouler avec facilité : en effet, la plaie représente assez exactement un trapèze dont le plus grand côté serait près du tronc et en haut; des trois autres côtés, l'un est externe et inférieur, c'est le petit; l'autre est antérieur , le troisième postérieur; c'est par ces trois derniers côtés que le pus s'écoulera librement par son propre poids suivant la position que prendra le malade : 1° S'il est couché sur le dos, la tête presque aussi basse que le tronc r les matières purulentes s'échapperont entre
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les lèvres postérieures de la solution de continuité , puisque l'incision va jusqu'à la cavité glenoïde.
2° Lorsque le sujet sera debout ou assis, la sécrétion que fournit la surface dénudée sortira par son côté postérieur et par le petit côté; alors ce fluide descendra avec facilité en suivant le plan incliné formé par les incisions et dirigé de haut en bas et d'avant en arrière.
3° Quand le malade repose sur ses genoux, qu'il applique son ventre sur des oreillers, qu'il incline son tronc en avant, le pus coule presque perpendiculairement par le côté antérieur de la plaie 5 on sait qu'en avant l'incision se rapproche autant du tronc qu'en arrière.
On comprend combien il existe d'attitudes intermédiaires aux trois principales que nous venons d'indiquer; les considérations que nous avons données leur sont applicables.
11 est encore possible que le malade prenne plusieurs positions en inclinant plus ou moins son corps du côté de l'épaule opérée 5 alors le pus ne séjournera pas dans la solution de continuité: car le grand côté du trapèze , seul endroit par où la matière purulente ne peut être transmise à l'extérieur, se trouve constamment la partie la plus élevée de la plaie.
Pour que le produit de la sécrétion de la solution de continuité séjourne à sa surface, il serait nécessaire que le grand côté jj ou le côté supérieur du trapèze, devînt inférieur, il faudrait qu'alors le sujet fut couché sur l'épaule >aine. la tête plus basse que le tronc; position fatigante qu'il ne garderait certainement point, quand même le chiruigien n'aurait pas L'atteutionde la lui taire éviter.
Dans les nombreuses situations favorables au libre écoulement du pus, il en est sans dout« de plus ou moins commodes; nous pensons que le malade doit être a peu près dans une demi-supination , le corps un peu penché vers l'épaule opérée, sans que la plaie ni les parties qui l'environnent transmettent en aueune manière le poids du trotte; on remplira très-bien cette indication si l'on a soin de disposer convenablement des oreillers.
Nous venons de prouver que les reproches adressés à notre méthode, relativement au séjour des matières purulentes sur la plaie, sont au moins exagérées; toutefois nous pensons que les procédés à lambeaux latéraux favorisent mieux l'écoulement de ce liquide, et nous croyons qu'en général il ne faut mettre eu pratique le mode opératoire de MM. Champesme et Lisfranc
que dans les cas où il devient indispensable de faire des lambeaux supérieur et externe, inférieur et interne.
Ce procédé est infiniment plus prompt que les modes opératoires a lambeaux latéraux, clans lesquels le couteau ne traverse et n'ouvre pas préalablement l'article.
Le premier procédé de MM. Champesme et Lis franc exige que le bras sou presque appliqué contre le tronc-, circonstance qu'un état pathologique peut rendre impossible- il fournit au pus un écoulement facile-, mais faisons remarquer que les clairs étant coupées jusqu'à la tête de l'humérus à ras toute retendue de la circonférence de l'extrémité libre de l-'acromion, les lambeaux sont moins faci'es à soutenir que s'ils adhéraient à cette extrémité. Le procédé dont nous nous occupons expose encore à la saillie de l'apophyse aeromiale entre les bords de la plaie ; son exécution est très-prompte.
Nous avons déjà dit que le premier procédé de l'auteur n'est applicable que dans un cas d'exception,
Le second procédé de l'auteur est aussi exécuté en quelques secondes; il ne fournit que deux lambeaux latéraux très-réguliers; il donne au pus l'écoulement le plus facile; il réunit d'ailleurs tous les avantages du second procédé de MM. Champesme et Lis franc; il est praticable hien que le bras reste appliqué contre le tronc ; il l'est encore dans toutes les autres attitudes du membre ; il est dilliciie lorsque ce membre est maintenu dans une forte abduction produite par une fausse ankylose; il nous semble donc qu'il doit, en général, être préféré à tous les modes d'amputer dans l'articulation scapulo-humérale.
Des essais sur le cadavre nous ont prouvé que , dans la seconde méthode de l'auteur, on enlève une plus grande portion de la capsule articulaire, circonstance qui rendra peut-être plus rare encore la fistule observée quelquefois par les operateurs. Nous ferons aussi remarquer que notie lambeau interne, ne s'attachant pas à l'acromion, s'appliquera mieux sur la cavité glénoïde et favorisera le prompt développement de la cicatrice.
On objectera sans doute qu'en traversant l'article le couteau peut être cassé: nous répondrons que cette objection est futile, que jamais cet accident n'est arrivé, même à nos élèves les moins exercés; on sait que, pendant plus de quinze ans, nous avons fait manœuvrer les opérations sur le cadavre à presque toute la génération chirurgicale actuelle ; on se rappelle d'ailleurs la
force du couteau que nous avons conseillé de mettre en usage.
Le raisonnement et l'expérience démontrent que si l'on plonge dans les tissus un couteau dont la pointe est etfilee, dont la lame augmente de largeur de cette pointe vers le talon de l'instrument, il fait une solution de continuité très-franche : on dira sans doute que la plaie produite par piqûre se complique souvent d'accidents très-graves; mais il n'est pas permis d'ignorer que ces accidents tiennent au séjour du sang et du pus; or, la ponction vient d'être pratiquée; la solution de continuité est à l'instant même singulièrement élargie pour la confection des lambeaux. Nous évitons donc tous ces inconvénients; or les reproches qu'on a faits aux modes opératoires dans lesquels on taille les chairs de dedans en dehors sont dénués de fondement; des expériences tentées sur les animaux, des amputations à lambeaux pratiquées sur l'homme, confirment les a-sei lions que je viens d'avancer.
KlauskenSi de Cand , paraît avoir le premier mis en usage sur le vivant le second procédé de l'auteur, peu de temps après qu'il fut imaginé; disons, en passant, que les deux opérations faites par ce chirurgien très -distingué ont été couronnées d'un plein succès. Ainsi tombe encore une fois l'objection banale qu'il est différent d'opérer sur le cadavre et sur le vivant, qu'il ne faut pas donner de l'importance à des idées opératoires constituées par des travaux d'amphithéâtre.
Quant au troisième procédé de l'auteur, applicable aux sujets qui n'ont pas encore atteint l'âge de quatorze ta quinze ans. iî est si simple, si prompt et si facile, que nous l'admettons dans tous les cas. 11 serait supeiflu de répéter qu'il possède les avantages des modes opératoires à lambeaux latéraux; quelques secondes sutlisent pour l'exécuter.
Mais nous avons dit (F. dans ce chapitre, YAnatomie chirurgicale de V articulation scapulo -humorale , considérée jusqu'à l'âge de quatorze à quinze ans) que, chez les enfants, la tète de l'humérus déborde davantage que, sur les adultes, le côté externe delà voûte acromio-claviculaire; or, n'omettons pas de faire remarquer que le troisième procédé de l'auteur peut être parfaitement bien exécuté sans intéresser cette voûte, si elle n'est pas malade; il faut d'ailleurs qu'alors le bras ne soit pas trop éloigne du tronc, afin que la capsule ne se trouve pas complètement couverte en dehors par les extrémités externes de la clavicule et de l'acromion.
On a proposé, quand on pratique l'amputation du bras dans l'article, d'enlever tantôt seulement l'acromion , d'autres fois cette apophyse, l'extrémité scapulaire de la clavicule, le prolongement coracoïdien , et même la cavité glénoïde -, ces idées ne sont applicables que dans les cas où les portions d'os que nous venons d'indiquer sont malades. Cette opinion est trop simple et trop fondée pour devoir être discutée-, nous croyons donc inutile de nous y arrêter plus longtemps.
Redisons , que pour couper dans la plus grande étendue possible, la capsule articulaire et les tendons qui s'identifient avec elle, lorsqu'on a pratiqué un ptemier lambeau sans avoir pénétré dans l'article , il faut suivre les préceptes que nous avons énoncés en décrivant le mode opératoire qui a été longtemps le plus généralement adopté, ou bien le premier procédé de Dupuytren.
En traitant des généralités ( V le premier volume de cet ouvrage), nous avons examiné la question de savoir si 1 amputation du bras dans Parti -le est préférable à l'amputation faite près de l'articulation scapulo-humérale dans la continuité de ce membre ; avec la plupart des praticiens, nous nous sommes prononcé en faveur de cette dernière opération 5 car, malgré les succès pompeux rapportés par quelques chirurgiens, en faveur de la première, nous sommes convaincu, d'après les faits que nous avonsobservés dans les hôpitaux civils et surtout à l'armée, que, même sous le rapport de la mortalité, elle est fort loin de mériter la préférence.
Pansement. — Après avoir lié l'axiliaire, on place encore ordinairement des ligatures sur les circonflexes, sur iesthoraciques externes, sur l'acromiale et sur des branches de la scapulaire commune. Si l'on opérait un sujet faible, si l'on craignait la perte d'une certaine quantité de .sani;, on s'en rendrait m due en liant ces derniers vaisseaux, ou bien en les tordant à mesure qu'ils sont ouverts.
Ne faire aucune ligature , compter sur la courbure du lambeau inférieur pour empêcher l'hemorrhagie, est une hérésie chirurgicale qu'on n'o>eiait pas, je crois-, contester aujourd'hui.
Beaucoup de chirurgiens tentent la réunion immédiate primitive de la plaie; ils mettent en usage les bandelettes agglutinatives d'après les principes établis ailleurs: d'autres praticien* ont recours, à la réunion immédiate consécutive; ils placent alors, entre les lambeaux et à la partie supérieure de la plaie, une petite quantité de charpie enduite decerat. Dans tous les cas, un
linge fenêtre et cératé est appliqué ; de la charpie , des compresses le recouvrent; toutes ces pièces d'appareil sont assujetties par le bandage de M. Malhias Mayor ou de M. Rigal de Gaillac (T. le premier volume de cet ouvrage). Le système de déligation chirurgicale des deux chirurgiens que je viens de nommer, est plus simple que l'espèce de bonnet avec lequel Larrey coiffe le moignon. Je donne la préférence à la réunion immédiate de la solution de continuité. C'est surtout ici que doivent être employés les soins auxquels on a recours à la suite des grandes opérations.
Mais M. Coëmadeu, opéré par Le Dran, mourut au bout de huit mois , d'un engorgement au poumon droit. Des précautions hygiéniques, quelques saignées locales ou générales seront mises en usage pour prévenir ou combattre les résultats souvent funestes du reflux du sang , surtout sur les viscères thorachiques.
