ARTÈRES : OPÉRATIONS QUI SE PRATIQUENT SUR CES VAISSEAUX

Historique. — Quoique les anciens semblent avoir connu l'anévrisme spontané , la plupart de leurs procédés ne s'adressent guère qu'à l'anévrismetraumatique, chose importante à rappeler pour mieux juger leurs idées à ce sujet. Nous nous étendrons avec quelques détails sur cette histoire des opérations proposées contre l'anévrisme, d'autant plus que Sprengel, et même M. Dezeimeris ne nous semblent exempts ni d'inexactitudes , ni de graves omissions.

Ainsi , il est très-remarquable que la première méthode connue pour le traitement de l'anévrisme ait échappé à tous ceux qui se sont occupés de cette histoire; elle appartient à Rufus. et voici comment Aëlius nous l'a transmise : Si vas unde émanât

sanguis profundum fuerit , ubi situm ejus et magniludinem

diligenter perspexeris, noverisque numquid vena sit an arteria,

VAS IMMISSA VOLSELLA EXTENDEMUS ET MODERATE CIRCUMFLECTE-

mus. Ac ubi ne sic quidem cessaverit, vinculo constringemus; nonnunquam et post vinculi nexum oblique vas incidere cogimur... ( Aëlius, lib. XIV, cap. o2.)

Si l'on compare la première phrase tout entière à celle que Galien emploie dans l'unique endroit où il parle de la torsion , on est tout surpris de rencontrer le même sens , les mêmes tournures , les mêmes membres de phrase ; les mots seuls sont différents; il est d'ailleurs certain que nous retrouvons ici l'origine de la torsion des artères , qui n'est point un fait isolé comme on l'a cru ; car Galien la répète , Avicenne la copie , César Magatus la loue , et M . A. Severin s'en déclare encore le partisan au milieu du dix-septième siècle. Nous trouvons ici également la ligature simple , ou , dans certains cas , seulement accompagnée de la section du vaisseau.

Aëtius décrivit plus tard un autre procédé qui paraît lui appartenir : l'anévrisme étant situé au pli du bras , il découvrait l'artère à trois ou quatre travers de doigt au-dessous de l'aisselle , y pratiquait deux ligatures entre lesquelles il divisait le vaisseau , ouvrait ensuite sans aucune crainte le sac anévrismal , qu'il vidait complètement, et enfin liait l'artère en ce point sicut priorem ; ce qui permet de conjecturer avec M. Dezeimeris qu'il y plaçait aussi deux ligatures (Aëlius, lib. XV, cap. 10 ).

La pratique a beaucoup changé dès que nous arrivons à Paul d'Êginei'û a deux procédés qui lui sont propres, selon que l'anévrismeest traumatiqueou spontané. Dans l'anévrisme spontané, si ex arteria dilatata tumor obvenerit, il fait une incision longitudinale à la peau, en dissèque les bords, met à nu l'artère, et, à l'aide d'une aiguille passée sous elle, applique une double ligature, après avoir préalablement plongé un bistouri dans le milieudu vaisseau. Le texte est assez obscur , cependant il est rationnel dépenser que la ponction se faisait dans le sac , et que les ligatures étaient placées au-dessus et au-dessous. De cette manière, la méthode préférée par Dionis et par presque tout le dix-huitième siècle remonterait directement à Paul d'Égine , et l'on voit qu'il n'est pas tout à fait exact de dire , comme l'a fait M. Dezeimeris, qu'elle ressemble à celle d'Aëtius.

L'autre procédé est pour les anévrismes traumatiques : Si ex ruptura arteriœ creatum sit aneurysma ; il y a eu certainement ici une erreur d'impression dans l'article de M. Dezeimeris , qui l'applique aux anévrismes spontanés. L'opérateur saisissait toute la tumeur avec les doigts, la traversait à sa base à l'aide d'une aiguille armée d'un double fil , et liait à part chacune des moitiés de la tumeur ; si elle était trop grosse , on passait deux autres fils ;

on la partageait ainsi en quatre portions étreintes par quatre ligatures. Le but de ce procédé était d'enlever le kyste accidentel en laissant l'artère intacte ; on le trouve encore conseillé par quelques modernes ; il est probable qu'il n'a jamais été mis en usage (Paulus JEgineta , lib. VI, cap. 37).

On vient de le voir , nous rayons de cette histoire les noms de Philagrius et à'Antyllus, auxquels on rattache ordinairement plusieurs de ces procédés , sans qu'on apporte même en faveur de cette opinion une raison au moins probable.

Les Arabes ne se bornèrent pas seulement, comme on l'a avancé, à copier les Grecs ; pour ne citer ici qu'Avicenne , il indique contre les plaies artérielles la ligature simple 5 il fait cette remarque fort judicieuse qu'elle doit être placée entre le cœur et la plaie, et que si le sang revient par le bout inférieur à l'aide de quelque anastomose, il faut appliquer une seconde ligature. Ces idées pourraient se retrouver dans Galien; mais voici une méthode que j'ai tout lieu de croire originale, et qa'Avicenne applique aux grandes artères.

« Faites une mèche avec des poils de lapin , ou de la toile d'araignée, ou du cotto fin (serait-ce du coton?), ou un linge de lin usé, et saupoudrez-la de substances propres à arrêter le sang. Introduisez-la dans l'artère comme un bouchon , et placez par dessus une ligature solidement serrée. » (Avicenne , lib. IV, fen. 4, trac. 2, cap. 17.)

Ce ne sont point là des mots jetés au hasard ; car les détails et les remarques sur cette opération tiennent près d'une énorme colonne 5 on voit que plusieurs de nos procédés nouveaux trouveront encore là une antique origine.

Guy de Chauliac parle le premier de la compression appliquée sur la tumeur, en y ajoutant l'action de substances astringentes. Plus tard nous voyons ce moyen mis en usage par A. Paré, sans résultat satisfaisant ; mais ici commence une discussion plus intéressante, puisqu'il ne s'agit de rien moins que de la véritable origine de la méthode à'Anel. On sait que plusieurs auteurs l'ont rapportée à Guillemeau; M. Dezeimeris le nie formellement et prétend que Guillemeau ne fit que suivre la méthode d'Aëtius. Nous ignorons ce qui a pu induire ce savant dans une telle erreur; mais il est facile de démontrer que Guillemeau a indiqué en propres termes la méthode d'Anel, et qu'il n'a point suivi celle (ÏAëtius.

« Pour la guérison, dit-il, la seule ligature du corps de l'artère y est profitable. » Certes, ces expressions sont assez claires -, elles le deviennent plus encore par ce qui suit : Guillemeau raconte qu'il fut appelé près du fils de M. de Belleville, « auquel, après « une saignée faite au ply du bras, lui estoit survenu un petit aneu- « risme qui, par succession de temps, était accru de la grosseur « du poing, auquel enfin le sang contenu en iceluy se groumela \ « ce qui fut cause d'engendrer quelque commencement de pour- « riture en ladite tumeur, comme il s'aperçut par le cuir qui avait « changé sa naïfve couleur en noirceur et lividité , estant même « altère et ouvert; pour à quoi obvier et au grand flux de sang « principalement qui s'en pourroit ensuivre, avec déperdition « d'esprits, si l'ouverture se faisoit plus ample, je proposai aux « médecins et aux chirurgiens le seul remède pour obvier à ce « mal, qui estoit de lier l'artère plus haut que l'aneurisme qui « estoit au ply du bras, à laquelle opinion enfin chacun s'accorda. . . « Premièrement je remarquai sur le cuir l'artère en la supérieure « et intérieure partie de l'avant-bras, ainsi qu'elle descend de « l'aisselle au ply du bras, trois doigts au-dessus d'icelui 5 et en « cette même partie suivant ce que j'avois remarqué, je fis une « légère incision en long au cuir, qui estoit comme séparé à l'en- « droit de l'artère, où elle se rencontre au toucher, et l'ayant « ainsi découverte, passai par-dessous avec une grosse esguille « courbe une petite fisselle desliée, puis avec icelle fisseile, je « liai ladite artère à double nœud. Cela fait, tout le sang groupe mêlé et autre caillé contenu en la tumeur fut osté , puis les pa- « rois de la tumeur furent lavées avec eau-de-vie à laquelle « j'avais fait dissoudre un peu d'segyptiac pour corriger la pource riture jà commencée en cette partie ; un mois après le malade « fut parfaitement guéri sans estre aucunement estropié 5 de quoi « j'ai esté infiniment esmerveillé. »

On voit qu'il n'y a aucune analogie entre ce procédé et celui tfAëlius-, une simple ligature à trois doigts de l'anévrisme; l'on ne vide la tumeur que parce qu'elle était déjà ouverte et qu'il y avait un commencement de putréfaction ; le chirurgien n'agrandit même pas l'ouverture; enfin je transcrirai encore la fin de cet article de Guillemeau, qui n'a laissé dans mon esprit aucun doute.

« Si en quelqu'autre partie extérieure, il se présente au chirura gien pareil aneurisme, il peut sûrement découvrir le corps de

« l'artère vers sa racine et partie supérieure, et la lier de même « façon, sans autre cérémonie. » (Guillemeau, p. 699.)

La méthode d'Anel est tout entière dans ce peu de mots.

Mais Guillemeau ne donnant point ce procédé comme chose nouvelle, il était naturel de chercher si cette idée ne lui avait pas été transmise par A. Paré, son maître. Voici en effet ce que nous avons trouvé dans ce dernier : après avoir raconté l'histoire d'un anévrisme sur la jointure de l'épaule qu'il traitait par la compression et les astringents sans succès, et qu'un barbier ouvrit imprudemment, ce qui causa la mort du malade; il ajoute :

« Partant, je conseille au jeune chirurgien qu'il se garde d'ouvrir les aneurismes, si elles ne sont fort petites et en parties non dangereuses, coupant le cuir au-dessus, le séparant de l'artère; puis on passera une esguille à séton, enfilée d'un fort fil , par sous l'artère aux deux costés de la plaie, laissant tomber le filet de soy-mesme, et ce faisant, nature engendre chair, qui sera cause de boucher l'artère. » (A. Paré, liv. VII, ch, 34, De Vaneurisme.)

Ainsi la méthodede Desault ou deHunter, qu'on a fait remonter kAnel, puis à Guillemeau, a une origine plus ancienne encore; il faudrait, pour la rendre à son premier inventeur, l'appeler méthode à' A. Paré; et, dans tous les cas, l'honneur en revient à la chirurgie française \ mais elle resta pendant longtemps dans l'oubli.

M. Bérard, dans son article sur les anévrismes, assure que M. A. Séverin appliqua la cautérisation avec succès à la cure d'un anévrisme volumineux de l'artère fémorale. Nous verrons, dans l'exposé de l'observation rapportée par M. A. Séverin, qu'il eut recours à la cautérisation , moins contre l'anévrisme que contre la gangrène. Cet auteur recommande lui-même la méthode de Paul d'Egine, qu'il mit en usage avec succès dans un autre cas d'anévrisme fémoral. J'ajouterai que je n'ai trouvé nulle part ni conseillée, ni appliquée, cette méthode barbare de la cautérisation contre les anévrismes.

En France, la chirurgie timide du dix-septième siècle s'en tint le plus souvent à la compression sur la tumeur, pour laquelle divers appareils furent imaginés ; à Dionis seulement elle semble se réveiller, mais alors c'est le procédé de Paul d'Egine qui est en honneur. Toutefois, c'est à cette époque qu'il est parlé d'une nouvelle méthode de pratiquer la ligature, en appliquant entre le

fil et l'artère un petit rouleau de linge, procédé dont Scarpa s'est cru l'inventeur, et d'une autre manière de lier l'artère en passant l'aiguille à travers le vaisseau, idée reproduite par A. Cooper.

Au commencement du dix-huitième siècle , Anel traita un anévrisme de l'artère brachiale suivant les idées oubliées d'A Paré ; mais cette méthode ne devait être appréciée que soixante-dix ans plus tard , quand Hunter et Desault la mirent en pratique presque en même temps , en Angleterre et en France. D'après les textes que nous venons de citer, et d'après l'exactitude historique de M. Velpeau , exactitude démontrée dans cet ouvrage, on ne devra pas s'étonner de trouver le passage suivant dans le livre du chirurgien de la Charité; d'ailleurs, la tendresse de ce chirurgien pour son ami M. Dezeimeris l'a sans doute égaré dans cette circonstance. « C'est donc en définitive le nom d'Anel qu'elle doit a porter. » (Nouveaux Éléments de Médecine opératoire, par M. Velpeau, t. II, p. 81.) L'ancienne Académie de Chirurgie suivait le procédé de Paul d'Égine , avec quelques modifications ; nous ne savons pas précisément à qui revient l'invention des ligatures d'attente, aujourd'hui si justement décriées, et qu'on plaçait , au nombre de deux , trois et quatre , au-dessus et audessous de la tumeur. Au dix-huitième siècle appartiennent encore la méthode dite de Valsalva et la méthode des réfrigérants sur la tumeur, préconisée par Guérin de Bordeaux , et dont on retrouve , dit-on, les premières traces dans Th. Bartholin. Lambert proposa de recoudre l'ouverture du vaisseau ; enfin Brasdor conseilla de lier l'artère au-dessous de la tumeur, c'est-à-dire entre l'anévrisme et les capillaires ; l'on commença aussi à essayer, comme méthode curative, la compression seule sur l'artère , soit au-dessus , soit au-dessous de la tumeur.

Le dix-neuvième siècle trouva donc le terrain ainsi déblayé : on était généralement d'accord sur le lieu où devait être appliquée la ligature 5 la discussion s'ouvrit sur les meilleurs liens à employer ; et de là toutes les recherches sur les ligatures fines ou larges, immédiates ou médiates, comme avec le rouleau de Scarpa , sur les ligatures en fil , en soie , en métal , en peau de daim , sur les liens définitifs ou temporaires , laissés à demeure dans la plaie ou pendants au dehors , et enfin sur les moyens les plus propres à les remplacer. Parmi ceux-ci se placent l'application d'un séton sur l'artère , l'introduction de corps étrangers dans le vaisseau même , l'acupuncture simple ou aidée de Pélec-

tricité , la torsion , le refoulement , les mâchures : ces deux dernières méthodes appartiennent à M. Amussat.

Ainsi qu'on le voit par ce court aperçu , la question des procédés d'oblitération des artères est une des plus vastes et des plus complexes de la chirurgie 5 elle comprend presque toute la thérapeutique des anévrismes. Beaucoup de chirurgiens pensent que la guérison ne saurait être obtenue sans oblitération de la tumeur et , par suite, de l'artère elle-même , dans une étendue plus ou moins grande ; nous nous expliquerons bientôt sur ce point.

Maispourcompléterrhistoriquedontnousnousoccupons, exposons les faits suivants : quelques instants avant l'ouverture de la séance où je devais défendre contre quatre argumentateurs ma thèse dans le concours pour la chaire de clinique externe vacante à la Faculté de Médecine de Paris par le décès de Boyer, il me fut remis une brochure intitulée : Quelques remarques sur les méthodes d'opérer Fanévrisme et réponse aux critiques de M. Lisfranc^ par M. Dezeimeris : l'exemplaire portait en tête ces mots man uscrits : Épreuve non corrigée; j 'ai , en effet, trouvé depui s , à la page 14, une correction faite à la main et qui n'est pas sans importance. Pour le moment, un simple coup d'oeil jeté sur ce travail m'y fit voir une critique directe de la partie historique de ma thèse. On sait ce qui est arrivé ; mes compétiteurs, avertis de cette circonstance , déclarèrent unanimement qu'ils renonçaient à toute objection sur ce point 5 et l'auditoire , par des marques de sympathie dont le souvenir me sera à jamais glorieux et cher, me dédommagea largement de la pénible émotion qu'avait pu me causer cette attaque inattendue.

D'où me venait en effet cette agression de M. Dezeimeris, à moi qui ai toujours professé pour ce savant une sincère estime , qui ne le connais que par ses ouvrages, qui n'ai jamais parlé de lui qu'avec des éloges mérités ? il allègue , page 2 de sa brochure : « l'intérêt qu'il prend aux progrès de l'histoire de la science 5 m j'apprécie ce motif honorable; mais l'intérêt de la science n'exigeait pas peut-être que M. Dezeimeris se hâtât, en plein concours, de remettre aux mains de mes juges et même de quelques-uns de mes argumentateurs , des épreuves de sa brochure , et surtout des épreuves non encore corrigées.

Tl me reste un devoir à remplir envers le public; j'ai défendu ma thèse sur tous les points que mes compétiteurs ont attaqués ; ce sont ceux qu'ils ont voulu laisser en de-

hors de la discussion qu'il est devenu indispensable de défendre. Je me suis trouvé en tête un cinquième adversaire, dont le règlement n'avait point parlé, et, il m'est permis de l'avouer, un adversaire redoutable. Aussi, avant d'entrer en matière, je ferai cette simple remarque, qu'il n'y aurait rien de bien étonnant que M. Dezeirneris ^ sous-bibliothécaire de la Faculté de Médecine de Paris, et l'homme le plus versé de. cette école dans la connaissance des anciens auteurs, eût trouvé à me reprendre de quelques erreurs d'érudition, moi que d'autres occupations empêchent d'approfondir autant que lui cette matière; cuique suum. Sprengel lui-même, avec son érudition germanique , a bien été trouvé en faute par son savant émule ; j'ai bien cru moi-même avoir découvert quelques inexactitudes chez M. Dezeirneris. Je déclare donc, et l'on m'en croira volontiers, que je n'attache aucune pensée d'amour-propre à cette discussion. Appréciant toute la valeur des recherches historiques, j'ai voulu en enrichir ma thèse, comme j'avais fait pour plusieurs de mes mémoires dans un temps déjà éloigné, et où l'érudition était moins à la mode qu'aujourd'hui. J'ai donc lu l'article fort bien fait de M. Dezeirneris sur l'histoire des anévrismes ; puis, remontant aux sources qu'il m'indiquait lui-même, il m'a paru moins complet et moins exact que je ne l'avais cru. Il prétend à son tour que je me suis trompé : soit ; je saisis avec empressement cette occasion de m'éclairer davantage.

La brochure de M. Dezeirneris n'offre pas tout l'ordre qu'on pourrait désirer, ce qui se conçoit aisément, quand on considère le peu de temps qu'il a eu pour l'écrire. Tantôt il m'attaque, d'autres fois il se défend ; ailleurs encore il disserte sur ce qui n'était nullement on question ; j'avais craint d'abord en suivant la même marche de paraître rechercher des digressions inutiles à mon sujet j mais enfin mieux vaut tomber dans cet inconvénient que de risquer peut-être d'oublier quelque fait important; je me suis décidé à suivre mon critique à la trace.

J'avais cité Rufus dans ma thèse, comme le premier auteur parlant de la torsion , et j'avais rapporté à ce sujet un passage d'Aëtius, lib. XIV, cap. 52.

a De quelle inexactitude, dit M. Dezeirneris, ou de quelle omission me suis-je rendu coupable par rapport à ce premier point (page 2)?»

La réponse est bien simple; c'est que vous n'avez pas vu ou

que vous n'avez pas tenu compte de ce passage 5 mais il continue : •

« Moi aussi j'ai cité Rufus; je lui ai attribué , d'après Aëtius (Tetrabibl IV, serm. 2, cap. 51), une opinion exprimée en ces termes : Quelquefois la plaie de la peau s'ètant réunie, celle de V artère restant béante, ce sang s'échappe sous la peau et forme une tumeur que les Grecs appellent anévrisme, c'est-à-dire dilatation de V artère J'ai sous les yeux le passage d' Aëtius, et

je vois que je l'ai fidèlement traduit; j'ai indiqué sa place au cinquante-unième chapitre du livre XIV, et c'est bien là qu'il se trouve, quoi qu'en dise l'auteur de la thèse, qui le met au cinquante-deuxième (pages 2 et 3). »

Certes, je ne m'attendais pas à cette objection capitale , que j'avais mis chapitre 52 au lieu de chapitre 51 5 avec un peu de bienveillance, M. Dezeimeris aurait pu attribuer l'erreur à mon imprimeur, qui m'en a commis bien d'autres. J'avoue que moimême, quand j'ai vu citer par M. Dezeimeris le chapitre 51 , ce n'est pas là ce que j'aurais noté comme une faute. Mais le critique y tient absolument ; il est tout glorieux de ce premier triomphe ; il n'y a pas d'ailleurs à révoquer la chose en doute, il a le passage sous les yeux. Eh bien, je suis sincèrement fâché de ne pouvoir pas même lui accorder ce léger avantage. J'ouvre Aëtius, édition de Venise, 1534-, et je trouve au livre XIV :

Cap. 50 : Arida ad depascentias .

Cap. 51 : Pastilli ad depascentias utilissimi.

Cap. 52 : De eruptione sanguinis ex Rufo, et de crustam inducentibus .

Qui de nous deux a tort, ou qui a raison ? J'y reviendrai tout à l'heure. Je veux auparavant dire un mot du passage qu'il a si fidèlement traduit, l'ayant sous les yeux, dit-il. Mais d'abord que me fait à moi ce passage? Pourquoi m'objecter ce passage? Je n'ai dit mot de ce passage, et je soupçonne fort M. Dezeimeris de me l'avoir cité pour me tendre quelque piège inconnu. Cependant, à tout hasard, j'ai désiré au moins savoir à quoi m'en tenir sur ce passage; j'ai donc ouvert ma traduction latine KAëlius, et j'ai trouvé au lieu indiqué par M. Dezeimeris :

« Sed et aliquando, obducta in sectionis loco cicatrice, san- « guis sub cute excolatur, e/pciturque morbus quem aneurisma « appellant. »

Traduction littérale. « Mais quelquefois aussi , la cicatrice n- 43

» étant fermée sur le lieu de la section, le sang s'épanche sous la » peau, et il se forme une maladie qu'on appelle anéyrisme. »

Je ne trouve donc dans ce passage ni ces mots de M. Dézeimeris « celle de V artère restant béante, » ni ceux « les Grecs, » ni ceux-ci encore « c'est-à-dire dilatation de Vartère. » Est-ce là ce que M. Dézeimeris appelle une traduction fidèle?

Mais je veux me montrer ici, ou critique plus avancé dans l'intelligence des textes, ou adversaire plus loyal, à son choix. Je n'ai pas cru M. Dézeimeris capable de pareilles infidélités. La version que j'avais sous les yeux était celle de Montanus; mais ayant appris dans l'excellent Dictionnaire historique de la médecine ancienne et moderne, ouvrage, au moins en partie, de M. Dézeimeris, qu'il y a une autre traduction due à Cornarius et adoptée par Henri Estienne , j'ai pensé que peut-être la différence des traductions avait introduit de grands changements dans ce passage. Mais qu'il me soit permis de faire observer du moins que M. Dézeimeris, qui me fournit ces renseignements précieux, aurait pu y chercher quelques motifs de justification pour moimême.

Et, en effet, je trouve que Cornarius a donné l'équivalent latin de la traduction française de M. Dézeimeris. Je dirai plus-, c'est qu'en effet le chapitre porte dans cette traduction le chiffre de 5i , ce qui réduit la première inexactitude de mon critique à n'avoir pas su qu'il existait deux traductions aussi différentes de l'auteur qu'il commentait. Cela vient de ce que Cornarius n'a fait qu'un chapitre unique des chapitres 49, 50 et 51 de Montanus; comme celui-ci dans le même livre à réuni en un seul deux chapitres de Cornarius. Mais comment se fait-il que ce soit moi, qui ne me vante point de connaissances trop approfondies en cette matière, qui apprenne des circonstances aussi importantes à M. Dézeimeris.

Importantes, ai-je dit-, et il est facile de le faire voir; car, selon qu'une version sera inexacte ou fidèle, il arrivera des résultats fort différents -, si mon traducteur a faussé le texte, je rejetterai sur lui l'erreur où il m'aura entraîné, et tout sera dit 5 mais si c'est M. Dézeimeris qui est tombé sur une version mauvaise, il aura à se justifier d'avoir donné comme appartenant à Rufus des opinions opposées à celles de cet écrivain. En effet, si M. Dézeimeris a attribué sa définition à Rufus, c'est « principalement, dit-il, parce qu'elle est tout à côté d'une opinion phy-

sîologique que je reconnaissais pour être celle du médecin d'j£phèse, et sur laquelle je m'expliquerai au besoin (p. 3). » Ce dernier membre de phrase est fort méchant. Il est évident que M. Dezeimeris n'a pas voulu, quant à présent, nous initier à sa science sur les opinions physiologiques de Rufus; il nous sait ou croit nous savoir dans l'ignorance ; et il nous y laisse. Il a compté sans doute nous faire éprouver un cruel désappointement; et, en effet, si j'en juge par moi-même, ceux qui liront cette fatale réticence ne se trouveront pas moins déconcertés que ne l'étaient les auditeurs de Chaussier, quand ce docte vieillard, qui avait aussi sa malice, affirmait qu'il connaissait bien les usages de la rate, mais qu'il ne les dirait à personnne.

Malgré tout le désir que l'on doit me supposer de connaître ce secret que M. Dezeimeris me cache, je me vois, à mon grand regret, obligé de passer outre; mais j'ai bien assez d'examiner ce que M. Dezeimeris a mis dans sa brochure, sans disserter sur ce qu'il n'y a pas mis. L'important pour moi est que M. Dezeimeris attribue à Rufus tout ce passage, qu'il prétende qu'il ne s'agit là que des plaies d'artères, et qu'il ajoute, page 5 : « On a la certitude qu'il (Rufus) distingue fort bien les varices de l'anévrisme, et qu'il n'attribue point cette dernière maladie à l'affection des veines. »

Je reviendrai plus tard sur ce diagnostic de Rufus; pour le présent, je me bornerai à faire observer à mon savant confrère en bibliographie, qu'il aurait été plus réservé dans ses assertions s'il avait lu comme moi la traduction de Montanus. Mais puisqu'enfin il ne l'a pas lue, je vais lui dire ce qui s'y trouve.

Le commencement du chapitre traite en général de l'hémorrhagie; l'auteur y dit que les artères y sont plus sujettes que les veines, par plusieurs raisons qu'il explique; et enfin vient le passage que j'ai déjà donné, mais auquel j'ajouterai quelque chose.

« Sed et aliquando, obducta in secîionis loco cicatrice, sanguis sub cute excolatur , efiieiturque morbus quem aneurisma appellent . ab arteria igitur,vel avena émanât sanguis, etc. »

Ceci est-il clair? ne résulte-t-il pas de là que toute hémorrhagie, a vena vel ab arteria, qui est retenue sous la peau, est pour l'auteur un anévrisme ; c'est en effet à ces deux choses que se rattache tout le chapitre; cela se retrouve même dans l'indication delà ligature et de la torsion; car, en découvrant le vaisseau,

Rufus recommande de s'assurer si c'est une veine ou une artère, numquidvena sit an arteria. Mais, dit M. Dezeimeris, page 5 : « dès qu'il y a doute sur la nature du vaisseau qui donne lieu à l'hémorrhagie qu'on veut arrêter, il ne peut être question d'anévrisme dans ce passage. »

II ne peut être question*! voilà qui est absolu. On voit cependant par le commencement du chapitre qu'il peut fort bien être question de l'anévrisme, non pas de l'anévrisme tel que M. Dezeimeris l'entend aujourd'hui, mais de l'anévrisme des anciens, qui appliquaient aussi ce nom au trombus, comme je l'ai dit à la page 5 de ma thèse. Je dirai même en passant, puisque M. Dezeimeris m'a attaqué à propos des omissions de son article du dictionnaire, qu'il a complètement omis tout ce qui se rattache à ces premières notions sur l'anévrisme, et que je suis charmé de pouvoir lui apprendre encore quelque chose à cet égard. Ceci soit dit sans prétention aucune, je le tiens pour mon maître en fait de bibliographie : mais enfin les hommes les plus savants sont comme les autres exposés à ignorer quelque chose.

Cette fois Cornarius est d'accord avec Montanus , en sorte que leur dissentiment ne porte pour ainsi dire que sur le passage traduit par M. Dezeimeris. Cela suffit toutefois pour que le même auteur présente ici deux sens qui se contredisent : l'un donnant le nom d'anévrisme à toute tumeur sanguine venant de la lésion d'un vaisseau , l'autre restreignant ce nom aux tumeurs formées par le sang artériel. J'aurais désiré que M. Dezeimeris songeât d'abord à éclaircir cette question ; car je n'ai pas la prétention de penser que je m'en tirerai aussi bien qu'il le pourrait faire. Mais puisqu'il ne l'a point fait, il faut bien que j'essaye de remplir cette tâche, en exposant toutefois modestement mes conjectures sous forme de doute.

Je remarque d'abord que ce mot d'anévrisme est encore appliqué au trombus par Antyllus, qu'on place généralement après Rufus, et cette circonstance embarrasse beaucoup Peyrilhe, qui ne comprend pas cette ignorance d'un homme aussi instruit qiïAhtyllus, si vraiment Rufus avait signalé la vraie nature de l'anévrisme.

Je trouve secondement qu'il est peu probable qu'Âëtius, écrivain grec, ou Rufus, écrivain grec lui-même, en parlant à des Grecs, ait écrit cette phrase fort inutile : Que les Grecs appellent anèvrisme; on ne va pas dire à des Français : La capitale de la

France que les Français appellent Paris : on dit tout bonnement qu'elle se nomme Paris. Il y a plus; c'est que Cornarius a pris soin d'écrire en italique ce nom Grœci, comme pour indiquer qu'il n'était pas dans le texte. J'inclinerais donc assez à croire que ce nom Grœci a déjà été interpolé.

Je ne suis pas plus content de ces autres mots : Hoc est arteriœ dilatationem. D'abord, c'est que les Grecs auraient eu grand tort de nommer dilatation de l'artère ce qui n'est qu'une plaie de l'artère; secondement, c'est qu'à l'époque de Rufus, on ne connaissait pas l'anévrisme spontané, qui seul peut être défini, dilatation de l'artère ; troisièmement, c'est^que les Grecs et Antyllus par exemple, donnant ce nom d'anévrisme autrombus, il est impossible que ce mot ait signifié dans l'origine, dilatation de l'artère; quatrièmement, c'est que pour lui faire signifier dilatation de l'artère , il faut le faire dériver de sôpuvui dilato , et qu'alors il faut l'écrire avec un Y, anévrysme. M. Dezeimeris n'a pas manqué en effet d'y mettre l'Y dans son article bibliographique; mais je remarque avec plaisir que, depuis l'impression de ma thèse, il a changé cette orthographe, et qu'il écrit anévrisme aussi purement que ceux qui ont inventé le mot. En effet Rufus, Antyllus, Aëtius écrivent partout aneurisma; mais en admettant cette orthographe, il est impossible de traduire ce mot par dilatation de l'artère. J'inclinerais donc assez à croire que ces mots : hoc est arteriœ dilatationem, ne sont pas et ne peuvent pas être de Ru fus.

Il reste enfin ce membre de phrase : et arteriœ fissura non obturata. Or, si l'on admet que les deux interpolations déjà signalées sont réelles, on pourra présumer que l'interpolateur, qui serait certainement un copiste bien postérieur à Rufus et même à Aëtius, aura ajouté cette troisième pour aider à l'effet des deux autres, et pour donner à ce chapitre un sens plus conforme aux idées acquises à son époque sur la nature de l'anévrisme.

Voilà quelques idées qui me sont venues sans trop y penser, et dont je laisse d'ailleurs M. Dezeimeris apprécier l'importance. J'y en attache infiniment peu pour mon compte, et je n'en ai même pas besoin pour me défendre : je me suis servi d'une traduction à' Aëtius, M. Dezeimeris d'une autre; ce serait à lui qui m'attaque à prouver que la mienne est mauvaise, et s'il le fait, je lui promets de n'établir sur ce point aucune- controverse. Mais il y a plus ; c'est que cette preuve ne peut pas être faite; Cornarius

avoue dans sa préface que certains manuscrits contiennent des choses qui ne sont pas dans d'autres. Cela posé, les chances seraient encore en faveur de mon auteur, car on sait bien que les copistes du moyen âge étaient plutôt tentés d'ajouter que de retrancher à leurs originaux, et que les interpolations étaient chez eux une manie épidémique.

Mais voici une objection beaucoup plus terrible, c'est que rien de tout cela n'appartient à Ru fus, et je suis tombé dans une erreur véritablement déplorable 5 il est vrai que je ne suis pas seul, et je me trouve même en assez bonne société. Peyrilhe sera cette fois mon compagnon d'iîifortune 5 car Rufus porte malheur à tous ceux qui s'en occupent : « Sa définition de l'anévrisme, dit Peyrilhe y suffit pour dépouiller Galien de la primauté, mais Rufus ne se borne pas à définir l'anévrisme -, il en distingue les espèces, en assigne la curation, et ne laisse guère au médecin de Pergame que l'honneur de le copier. »

M, Dezeimeris cite tout ce passage (il a même écrit corriger au lieu de copier; mais c'est une, erreur que je mettrai sur le compte de son imprimeur, à condition que mon savant critique aura pour moi la même bienveillance) ; puis il ajoute : « Mais, dirais-je à mon tour, Rufus n'a rien fait de tout cela, et il y a là une méprise de Peyrilhe; je suis tout prêt à la démontrer, si besoin est -, en attendant, je fais remarquer que Peyrilhe l'a reconnu lui-même tacitement, puisque, après avoir promis de reprendre ailleurs cette discussion, il s'en est prudemment abstenu à l'endroit de son histoire qui appelait cette discussion, p. 4. »

En vérité, M. Dezeimeris me donne trop beau jeu; et pour vider d'abord cette question du silence de Peyrilhe, je renverrai mon savant critique à la page 473 de l'histoire de la chirurgie, où l'on lit : « L'anévrisme faux était parfaitement connu de Rufus d'Éphèse; et plus loin, page 637, à propos de la ligature et du caillot dont on attribue la découverte à Galien : « L'une et l'autre découverte se trouvent assez nettement énoncées dans un fragment de Rufus d'Éphèse... Quant à Rufus. outre les raisons sur lesquelles est déjà fondée sa plus grande ancienneté, la seule comparaison des deux morceaux où ils traitent l'un et l'autre de i'hémorrhagie, suffirait pour l'établir-, caries fragments sont évidemment copiés l'un sur l'autre , et celui de Galien est le plus parfait-, or, dans les sciences en cela bien différentes de la peinture, la copie exécutée par une main habile est toujours supé-

rieure à l'original. » Après quoi Peyrilhe analyse ce morceau de Galien, copié précisément sur le fragment de Rufus, qui nous occupe actuellement. La discussion se prolonge durant plusieurs pages , et page 642 , Peyrilhe revient encore sur la priorité de Rufus d'Ephèse au sujet de l'anévrisme. On voit donc que Peyrilhe ne s'est nullement abstenu , et qu'il reconnaît assez nettement Rufus pour l'auteur de ce chapitre.

Mais enfin, dira M. Dezeimeris, que Peyrilhe le reconnaisse ou non, ce n'est pas moins une méprise. « Que le chapitre presque entier à'Aëtiu s, dans lequel se trouve ce passage, soit pris à peu près textuellement dans les œuvres de Galien , c'est ce dont il est facile à chacun de s'assurer en un instant. . . Le fait est indubitable; et parce qu'un compilateur, très-souvent infidèle dans ses citations, a placé en tête de ce chapitre le nom d'un homme auquel il ne peut pas appartenir , est-ce une raison suffisante pour en dépouiller celui chez qui on le trouve dans toute son extension, et avec plus de développements encore? Non, assurément non ; ce serait se montrer dépourvu de tout esprit de critique que d'en agir ainsi; or, quelque penchant qu'on eût à prendre ce parti, on serait encore dans l'impossibilité de le faire ; car on se trouverait en face d'une multitude d'auteurs qui, en reproduisant ou les idées fondamentales du chapitre en question, ou même la plupart des détails, ne manquent pas d'avertir qu'il appartient à Galien , de qui ils l'empruntent, » et là dessus mon savant critique me jette les noms de Rhazés , d'Avicenne, de Lanfranc, de Guy de Chauliac, etc. (p. 7 et 8.)

Mais, bon Dieu! qu'est-ce que toutes ces citations prouvent? Précisément que ces auteurs n'ont pas connu le passage de Rufus; et c'est comme si l'on voulait me prouver, par exemple, que le procédé de Paul d'Egine appartient à Antyllus, parce qu'un auteur fort estimé d'ailleurs, tel que M. Dezeimeris, l'attribue h Antyllus. L'autorité ne prouve rien contre le fait ; et quand on accorderait que Rhazès, Avicenne, etc., ont connu les deux auteurs, et qu'ils ont donné gain de cause à Galien, ce sont là en vérité de grandes autorités en fait de critique historique ! N'a-t-on pas mille exemples, de nos jours même, de citateurs qui attribuent aux copistes ce qui revient de droit aux maîtres? ils se trompent, voilà tout : et cela n'est pas suffisant pour faire autorité.

Mais je ne saurais laisser passer aussi paisiblement quelques traits de ce paragraphe : ce chapitre ne peut pas appartenir à

Rufus ! ce serait se montrer dépourvu de tout esprit de critique que de le lui attribuer! M. Dezeimeris n'a pas songea la portée de ses paroles et jusqu'où elles vont s'attaquer. Nous connaissons pour notre part un jeune savant qui s'est consciencieusement occupé de ces matières, dont le talent s'est révélé dans plusieurs ouvrages, et dont le nom est déjà cité avec honneur-, et nous ne saurions admettre que ces expressions puissent lui être appliquées. Or, ce savant bibliographe accorde aussi, lui, que Rufus d'Ephèse a bien quelque chose à revendiquer dans ce chapitre : on lit en effet dans un article signé de lui et inséré dans le Dictionnaire de médecine : « Rufus d'Ephèse est l'auteur le plus ancien qui parle de cette maladie (l'anévrisme); » et un peu plus bas : « Galien, de même que Rufus, ne parle de l'anévrisme qu'à l'occasion des blessures d'artères. » (Art. Anévrisme, Histoire par M. Dezeimeris.) Peyrilhe n'avait donc pas commis une si grande méprise en disant que « la définition de l'anévrisme donnée par Rufus suffit pour dépouiller Galien de la primauté. » Du reste M. Dezeimeris ne nie point la chose ; il l'avoue hautement « moi aussi j'ai cité Rufus (page 2 de la brochure). » — Mais, monsieur, puisque vous l'avez fait , pourquoi n'aurais-je donc pu le faire? — Ceci est autre chose, dit le critique ; j'ai attribué la définition de l'anévrisme à Rufus d'après Aëtius : a 1° Parce que le nom de Rufus se trouvant placé en tête du chapitre à! Aëtius qui vient d'être indiqué, il y avait lieu de penser, malgré l'infidélité habituelle du compilateur, qu'il devait se trouver dans ce chapitre quelque chose qui lui appartînt (page 3). » — ■ Je suis heureux, monsieur, de me rencontrer avec vous; c'est par la même raison que j'ai attribué à Rufus le second passage. — Fort bien , répond mon argumentateur -, mais j'ai une autre raison que voici; c'est que « cette définition se trouve presque au commencement du chapitre, et par conséquent très-près du nom de Rufus (ibid.). » — J'avoue que mon passage est un peu plus loin -, et tout d'abord l'argument me terrasse ; cependant , s'il m'est permis de hasarder une réflexion , depuis quand juge-t-on les droits d'un auteur à telle ou telle idée, selon que son nom en est plus ou moins loin ? Est-ce que par hasard , dans la brochure de M. Dezeimeris qui a seize pages, les huit dernières, qui sont bien plus éloignées de son nom que les huit premières , lui appartiennent moins légitimement que celles-ci ? J'ai quelque crainte que cette règle toute nouvelle de

critique historique n'ait été créée exprès pour la circonstance; j'en suis reconnaissant, comme je le dois, sans doute ; mais c'était me faire trop d'honneur. Un érudit très-ordinaire, comme je le suis , ne demande à être jugé que d'après les principes ordinaires ; et en appliquant ces principes, mon passage appartient aussi bien à Rufus que toute la brochure à M. Dezeimeris.

Mais M. Dezeimeris a une troisième raison, que j'ai déjà citée dans un autre lieu , c'est que la définition en question « est tout à côté d'une opinion physiologique que je reconnaissais pour être celle du médecin d'Éphèse {ibid. ). » — Je le veux bien , mais mon passage à moi n'est pas loin de cette opinion physiologique quelle qu'elle soit; mais tout l'article forme un tout parfaitement lié, sans lacunes dans les idées ni dans les phrases, mais cette définition que vous laissez à Rufus , en attribuant le reste à Galien) a été également copiée par Galien, comme tout le reste, et toute cette série d'auteurs que vous citez , Rhazès , Avicenne et autres, la rapporte à Galien comme tout le reste. Je peux; d'ailleurs, vous démontrer qu'elle appartient à Galien par vos propres paroles. — « Parce qu'un compilateur, très-souvent infidèle dans ses citations, a placé en tête de cette définition le nom d'un homme auquel elle ne peut pas appartenir , est-ce une raison suffisante pour en dépouiller celui chez qui elle se trouve dans toute son extension, et avec plus de développement encore ? » Je m'arrête ici , monsieur , car il y a un peu plus loin des aménités littéraires, que je serais désolé de retourner contre vous.

Je demande pardon à mes lecteurs de les arrêter aussi longtemps sur une question de ce genre; après ces trois raisons posées à la suite l'une de l'autre pour démontrer que la définition est à Rufus et le reste à quelque autre, je croyais en être quitte ; mais pas du tout-, M. Dezeimeris revient à la charge , il tient à son chapitre avec une ténacité qui fait honneur à ses convictions. Voyons encore cette objection dernière.

« Quels motifs alléguerait l'auteur de la thèse pour établir, contre toute évidence, que ce passage est du médecin d'Éphèse? 11 n'y en a qu'un seul ; et ce motif, je l'allègue, puisque l'auteur de la thèse ne l'a pas fait, c'est qu'à la suite du chapitre à'Aëtius, on lit le nom de Rufus ( page 6 ). »

Il est très-vrai que je n'ai point allégué ce motif, par une excellente raison ; c'est que cela était d'une parfaite inutilité ; M. Dezeimeris répare mon oubli ; cela est d'autant mieux qu'il

fait d'une pierre deux coups , et qu'il répare sa propre omission , que je n'aurais assurément point signalée dans son article du dictionnaire. Toutefois1, puisque nous nous piquons d'exactitude, qu'il me soit permis d'ajouter que ce n'est pas pour avoir lu le nom de Rufus à la suite du titre du chapitre, que je l'ai attribué à Rufus , c'est parce qu'après avoir donné le titre , Aëtius ajoute : Rufi ou ex Rufo , ce qui peut se traduire, chapitre de Rufus ou extrait de Rufus. Poursuivons.

u Prétendrait-il en conclure que Rufus est l'auteur de tout ce chapitre ? Cette prétention serait bientôt réfutée par ce chapitre même dans lequel sont cités des auteurs postérieurs à Rufus , tel que Philagrius , Galien , Orïbase , etc. ; donc ce chapitre n'est point de Rufus : donc ce chapitre ne contient de ce médecin que quelque opinion isolée ( ibid. )• »

Cette fois l'objection est sérieuse et demande une sérieuse attention ; il me paraît incontestable , en effet, que tout le chapitre n'est pas de Rufus : comment sortir de cette difficulté ? Je pourrais, à la vérité, m'appuyer de l'autorité de Peyrilhe, mais M. Dezeimeris n'en veut plus depuis la méprise que vous savez. Je pourrais bien prier aussi M. Dezeimeris, puisqu'il accorde que ce chapitre contient quelque opinion isolée de Rufus, de ranger parmi ses opinions le passage que j'ai eu le malheur de citer. Mais point; M. Dezeimeris l'a décidé; la part de Rufus sera réduite à sa définition , plus à son opinion physiologique ; il a d'ailleurs un puissant motif de se refuser à tout accommodement; il veut « sonder mon érudition. » Voyons donc, et tâchons , s'il est possible , de faire de l'érudition si profonde , que la sonde de mon critique n'en puisse toucher le fond.

Et d'abord - j'ai fait une découverte infiniment précieuse, que je dirai à M. Dezeimeris, bien qu'il n'ait pas voulu m'instruire de l'opinion physiologique de Rufus ; peut-être , à force de bons procédés, parviendrai-je à obtenir de lui cette grâce. Ma découverte, la voici : c'est qu' Aëtius lui-même n'a point attribué le chapitre tout entier à Rufus. La version que suit M. Dezeimeris porte à la vérité, en tête dudit chapitre : De sanguinis eruptione et quœ crustam inurant , Rufi. Mais c'est une preuve de plus que la version ne vaut rien , et que Cornarius a traduit un manuscrit chargé de fautes. Mon édition à moi porte : De eruptione sanguinis ex Rufo , et de crustam inducentibus. On voit qu'à l'aide de cette indication , on peut très-bien faire deux parts dé

ce chapitre -, la première , appartenant à Rufus , et traitant des hémorrhagies, de leur cause, de leurs phénomènes, de l'anévrisme traumatique et du traitement de ces affections 5 et en effet, comme je l'ai déjà dit, cette première partie forme un tout complet et homogène , et n'est mêlée d'aucun nom d'auteur 5 la seconde , au contraire , est un recueil de toutes sortes de formules , de remèdes topiques propres à arrêter le sang. Les unes sont sans nom d'auteurs 5 aux autres, Aëtius attache soigneusement leur origine ; et c'est ainsi qu'en tête de chaque formule , il met : aridurn Phylagrii ; aliud Oribasei; aliud ex Galeno. Et comment M. Dezeimeris ne s'est-il pas aperçu qu' Aëtius, qu'il appelle , je ne sais trop pourquoi , un compilateur infidèle, prenait à tâche , au contraire, dans ce chapitre, de rendre à chaque auteur ce qui lui appartient ? À Rufus donc ce qui est à Rufus, à Galien ce qui est à Galien, à César ce qui est à César.

Je m'aventurerai même jusqu'à faire une conjecture , que je ne chercherai point pour ma part à vérifier. J'ai donc appris à l'univers érudit , et à M. Dezeimeris en particulier , que les manuscrits à' Aëtius étaient fort différents les uns des autres, et, entre autres choses, que les trois chapitres 49. 55 et 51 de la version de Montanus n'en font qu'un seul dans la version de Cornarius -, tandis que dans le même livre cette version a divisé en deux chapitres ce qui n'en forme qu'un dans celle de Montanus : il me paraît fort probable qu'on pourrait bien trouver quelque exemplaire à' Aëtius où le chapitre 51 serait divisé en deux lui-même , le premier appartenant entièrement à Rufus, et l'autre qui lui serait étranger, et qui serait consacré à toutes les formules quœ crustam inurant.

Que si M. Dezeimeris rejette cette idée , je l'attends à la preuve -, et jusqu'à ce qu'elle me soit convenablement administrée , je me retrancherai aussi dans ma dignité d'érudit, et je répondrai tout simplement : Voilà mon opinion 5 et j'ose dire que j'ai le droit de faire autorité sur la matière ; car, grâce au ciel et à M. Dezeimeris , je ne crois pas que personne au monde connaisse aussi bien que moi le chapitre 51 ou 52 à' Aëtius.

Je maintiens donc pour constant que.le chapitre en question est, pour la partie dogmatique, emprunté à Rufus; qu'il a été copié par Galien ; que Peyrilhe a eu raison de le rapporter à Rufus 5 et enfin que M. Dezeimeris lui-même n'a point mérité ce reproche amer d'être dépourvu de tout esprit de critique , parce

qu'il a aussi rapporté à Rufus la définition de l'anévrisme , plus une opinion physiologique contenue dans ce chapitre. Il me reste à moi la gloire d'avoir dit que Rufus le premier avait mentionné la torsion 5 mais la discussion que je soutiens m'a fait sentir toute la vérité de cet adage, que la gloire ne va point sans ennui.

Je passe à une objection d'un autre genre. « Ce passage n'est point relatif au traitement de l'anévrisme » (page 5 ). Pour établir ce point, dit mon sévère critique , « je n'aurais qu'à renvoyer à ce passage même ; on y verrait, dès les premiers mots, qu'il ne s'agit que des plaies actuellement saignantes, et dont l'hémorrhagie demande à être arrêtée sans retard : Si vas unde émanât sanguis, etc., les suivants sont bien plus décisifs encore : Ubi noveris numquid vena sit aut arteria , quand vous aurez reconnu si c'est une veine ou si cest une artère. L'auteur de la thèse, qui a voulu faire Rufus plus savant qu'il n'était sur le traitement de l'anévrisme, lui fait tort quant aux connaissances qu'il possède réellement ; car on a la certitude qu'il distingue fort bien les varices de l'anévrisme, et qu'il n'attribue point cette dernière maladie à l'affection des veines. Ainsi , dès qu'il y a doute sur la nature du vaisseau qui donne lieu à Fhémorrhagie qu'on veut arrêter, il ne peut être question d'anévrisme dans ce passage. » (Ibid.)

M. Bezeimeris abuse évidemment de sa supériorité en matière d'érudition sur le commun de ses lecteurs, et en particulier sur moi qu'il attaque. Onra la certitude que Rufus distingue fort bien les varices de Vanèvrisme ! J'avoue ici ma complète ignorance ; je ne savais pas qu'on avait cette certitude. Je me croyais même parfaitement sûr du contraire, d'après une autorité très-grave , celle de M. Bezeimeris. <c J'avais lu autrefois, dit ce savant critique, les fragments trop courts qui nous restent des œuvres de Rufus d'Ëphèse, et je croyais me souvenir assez de cette lecture pour être sûr qu'il n'y avait rien qui se rapportât d'une manière quelconque aux anévrismes ; je viens de les revoir et de m' assurer que mes souvenirs ne m'avaient point trompé. » ( Page 4 de la brochure. )

Comment, monsieur, vous m'assurez, à la page 4, que Rufus n'a rien dit qui se rapporte d'une manière quelconque aux anévrismes -, je m'en fie à vous, que je sais grand ami de l'exactitude ; et à la page suivante , vous m'affirmez qu'on a la certitude qu'il distingue fort bien les varices de l'anévrisme ! Il faudrait

ménager l'intelligence de vos lecteurs , monsieur ; la mienne ne va pas jusqu'à comprendre ces deux certitudes, et je vous serais fort obligé de me montrer qu'elles n'ont rien de contradictoire. Il y a bien plus encore , et il me revient en mémoire cet autre endroit de votre brochure que vous savez : « Moi aussi j'ai cité Rufus et je lui ai attribué une définition de l'anévrisme. » Si j'avais mis trois paragraphes aussi étonnants dans ma thèse, je doute fort que M. Dezeimeris eût rendu un aussi éclatant hommage à mon esprit de critique que je le fais à son égard ; mais, j'en suis convenu sans peine , je me tiens pour un novice en fait d'érudition près de M. Dezeimeris.

Cependant , puisque je n'ai pas bien pu comprendre , dans la brochure de mon critique, ce qu'il pense au juste sur Rufus , j'ai bien été obligé de m'enquérir ailleurs. Le savant Peyrilhe croyait, comme moi , que ce chapitre se rapportait aux anévrismes -, mais M. Dezeimeris l'accuse de s'être mépris. M. Dezeimeris lui-même dit bien que la définition de l'anévrisme se trouve en tête de ce chapitre -, mais cette définition se trouve là « isolée» 5 et il est évident qu'elle n'y est que par un pur hasard. Que répondre à des arguments aussi solides ? Je vais essayer d'en dire quelque chose , mais en réclamant toujours l'indulgence de mes lecteurs et de M. Dezeimeris.

Eh bien ! je ne savais pas , à la vérité , qu'on était si sûr de la distinction établie par Rufus entre l'anévrisme et les varices 5 mais je dois dire que je m'en étais douté. En effet, Rufus, n'ayant connu que l'anévrisme traumatique, ne devait pas même songer à le comparer aux varices ; et le fait est qu'il n'y a nullement songé. 11 traitait de l'anévrisme comme on le concevait de son temps, c'est-à-dire d'une tumeur formée par du sang à la suite d'une lésion d'une veine ou d'une artère -, c'est ce qui explique parfaitement ce passage : Si vas undè émanât sanguis 5 parce qu'en effet ; dans l'anévrisme traumatique, le sang s'échappe par une plaie du vaisseau ; c'est ce qui explique très-bien cet autre passage : Ubi noveris numquid vena sit an arteria, puisque l'anévrisme, dans les idées de Rufus. pouvait provenir de la lésion d'une veine ou d'une artère. U Je répète, s'écrie M. Dezeimeris , que ce passage n'est relatif qu'aux plaies compliquées d'hémorrhagie » (page 5). Mais, de bonne foi, qu'est-ce donc qu'un anévrisme traumatique , sinon une plaie compliquée d'hémorrhagie , dans laquelle le sang s'épanche en partie dans Tinté-

rieur du membre, quand la plaie extérieure est trop étroite ou même oblitérée , cicatrice obducta ?

Si M. Dezeimeris m'avait fait l'honneur de lire un peu mieux ma thèse, il aurait trouvé, en tête des considérations historiques , ce passage qui répondait d'avance à ses objections : « Quoique les anciens semblent avoir connu l'anévrisme spontané (à une époque postérieure à Ru fus), la plupart de leurs procédés ne s'adressent guère qu'à l'anévrisme traumatique , chose utile à rappeler pour apprécier mieux leurs idées à ce sujet.

J'avais signalé, comme on sait , la singulière ressemblance qui existe entre le passage de Rufus, traduit par Montanus, et l'endroit de Galien où il est traité de la torsion 5 cette ressemblance est bien plus grande encore dans la version de Cornarius , car on y retrouve les mêmes termes que dans la traduction galénique. Mais je n'avais point cette version sous les yeux , et je me bornai à dire : « Le temps nous a manqué pour rechercher dans les originaux grecs si les expressions mêmes de Rufus n'auraient pas été prises par Galien qui n'est ici évidemment qu'un copiste. » Ce mot de copiste effarouche M. Dezeimeris et lui donne occasion de rompre une vigoureuse lance, en faveur « d'un homme comme Galien (p. 7). »

Je suis fort satisfait qu'enfin Galien ait trouvé grâce devant M. Dezeimeris, qui traite si cavalièrement Aëtius , Sprengel, Peyrilhe et beaucoup d'autres; cela ne peut qu'ajouter beaucoup sans doute à la réputation du médecin de Pergame, mais je n'ai pas le temps d'examiner ici si Galien a quelquefois copié ou n'a jamais copié ; je suis absorbé tout entier par le soin de ma défense. En effet , M. Dezeimeris me réservait pour dernier coup, au sujet de Rufus s une objection accablante : la voici : c< Il n'existe point d'originaux grecs de Rufus, relatifs à l'anévrisme, qu'on puisse comparer avec ceux de Galien. » On trouve ceci à la page 5 , et jusque-là j'avais tort de me plaindre. C'était un avis bienveillant que me donnait mon critique 5 et j'aurais pu, sans trop de honte, confesser mon erreur et m'instruire tout à la fois. Mais je n'en serai pas quitte à si bon marché. Voici, à la page 8 , le coup de massue qui doit m'achever :

« Quant à ma quatrième proposition , qu'il n'y a point d'originaux grecs de Rufus relatifs au traitement de l'anévrisme , qu'on puisse comparer avec ceux de Galien pour voir si celui-ci en a copié les expressions, j'attendrai, pour en donner des

preuves , qu'elle soit contestée. Je ferai seulement remarquer que la proposition contraire a de quoi étonner de la part d'un historien qui se pique d'avoir tout examiné par lui-même, et qui doit avoir la mesure d'érudition indispensable pour cela; j'entends la connaissance de ce qui nous reste des sources originales de la médecine grecque. »

Point d'originaux grecs de Rufus relatifs au traitement de l 'anévrîsme ! M. Dezeimeris me permettra de lui faire remarquer qu'il change beaucoup l'état de la question; je n'ai point parlé de l'original de Rufus, qui est perdu, mais bien de l'original grec à' Aëtius, qui rapporte, selon moi, un chapitre complet de Rufus, et selon M. Dezeimeris, au moins une définition, plus une opinion physiologique. Posez le cas encore où cela n'appartiendrait pas à Rufus, peu importe pour la question actuelle, car c'est à Aëtius que j'ai emprunté mon texte , c'est Aëtius que j'ai cité , c'est au texte emprunté à Aëtius que je voulais comparer le texte de Galien. La question toute entière se réduit donc à savoir s'il y a, oui ou non, des originaux grecs d' Aëtius. Or, il ne faut pas tant d'érudition pour cela -, M. Dezeimeris nous apprend lui-même que les huit premiers livres à' Aëtius ont été imprimés en grec ; les autres ne l'ont-ils pas été? je l'ignore, et je m'en rapporte volontiers à mon savant critique; mais je suis heureux de lui apprendre , puisqu'il paraît en dputer , que les manuscrits grecs complets d' Aëtius ne sont nullement rares, et qu'il pourra en trouver au moins dix dans la bibliothèque royale.

J'avais dit, page 15 de ma thèse : « Aëtius décrivit plus tard un autre procédé qui paraît lui appartenir, » et ailleurs , page 17, se trouve un autre passage que M. Dezeimeris a très-légèrement tronqué, mais enfin que nous rétablirons en entier pour plus d'exactitude. « Comme on le voit, nous rayons de cette histoire les noms de Philagrius et à'Antyllus, auxquels on rattache ordinairement plusieurs de ces procédés , sans qu'on apporte même en faveur de cette opinion une raison au moins probable. » M. Dezeimeris se fâche à propos des mots soulignés, qu'il a soulignés lui-même , et il me reproche durement une omission à laquelle je n'avais pas songé. « Elle consiste, dit le savant critique , à s'attribuer l'honneur d'avoir débarrassé cette histoire d'un nom cité à tort par les historiens , et à taire le nom de celui qui l'avait déjà fait auparavant (page 9). » Et plus loin, il a peur

que ces mots : on rattache ordinairement, n'aillent à son adresse, et il se hâte de citer le passage du dictionnaire, où il enlève à Philagrius l'honneur d'avoir décrit une méthode, qui lui est attribuée par les historiens.

C'est ainsi que je me suis gravement trompé , car, j'en fais l'aveu, je m'imaginai que M. Dezeimeris, au lieu de m'adresser des reproches, me devait quelque reconnaissance. Notons d'abord que mon savant critique a rayé, proprio motu, le nom d.' Antyllus de mon passage, inexactitude fort légère qui n'était pas pourtant sans objet. En effet ce nom tf Antyllus , appliqué à la méthode de Paul d'Êgine par des écrivains que je ne nommais pas, l'avait été par M. Dezeimeris lui-même, et puisqu'il n'a rien répondu à ce sujet, je dois en conclure qu'il a passé là-dessus condamnation. Aurait-il donc mieux aimé que je dise : M. Dezeimeris a eu raison de rayer de cette histoire le nom de Philagrius, et il a eu tort d'y laisser celui à'Antyllus? rien assurément ne m'eût été plus facile, et je lui aurais rendu ce petit service avec le plus grand plaisir. Cependant c'eût été pousser la bienveillance fort loin; car ce n'est pas M. Dezeimeris qui a rendu à Aëtius sa méthode ; Sprengel l'avait fait avant lui ; avant Sprengel cela avait été dit par Peyrilhe, en sorte que moi , qui, sur la foi de M. Dezeimeris , ai écrit qu'on la rattachait ordinairement à Philagrius, je suis tenté de m'en «repentir et je crains fort qu'il ne m'ait fait commettre une assez grosse inexactitude. Donc, pour Philagrius, la sciencenedoit rien à M. Dezeimeris ; pour Antyllus , elle lui doit moins encore, puisqu'il a avancé une opinion qu'il n'ose pas à présent soutenir-, je le répète, pour ne l'avoir pas cité, M. Dezeimeris me semblait tenu envers moi à quelque reconnaissance.

Il ne me tient nullement compte non plus de cette autre inexactitude que j'ai relevée dans ce qu'il dit de Paul d'Êgine, et que j'avais mise sur le compte de son imprimeur. Mais du moins il ne m'en fait aucun reproche , et j'ai été touché de voir qu'il daigne garder sur ce point le plus profond silence.

Mais il reprend toute sa sévérité de critique à l'occasion du procédé de Paul d'Êgine, celui-là même qui lui paraissait dû à Antyllus; il ne l'avait pas bien décrit, et il s'était contenté de dire qu'il ressemblait à celui à' Aëtius, <c et n'en diffère qu'en ce qu'on ne lie point l'artère avant d'ouvrir l'anévrisme (art. du Dictionnaire)». J'avais trouvé, quanta moi, que le texte de Paul d'Êgine était obscur; M. Dezeimeris me répond qu'il le trouve

clair. Je l'en félicite, et, pour faire apprécier à mes lecteurs tout le mérite qu'il y a à voir clair dans ce texte, je le transcrirai ici exactement :

« Si quidem ex arteria dilatata tumor obvenerit, cutem linea recta in longum innidemus; deinde diductœ orœ, sicut in vasorum dissectione diclum est, excoriantur , et scalpellis quibus membranes avelluntur circumpurgata arteria nudabitur; acu trajecta duobus funiculis deligalur, puncta prius scalpello per médium-, ubi cum ambienti membrana unita fuerit, curatione pus maturante utemur usque dum funiculi exciderint. »

J'avais présumé que les ligatures se pi içaient Tune au-dessus et l'autre au dessous du sac. M. Dezeimeris ne trouve point cette explication naturelle : « Puisque les ligatures étaient toutes deux passées d'un même coup et avec une seule aiguille par dessous l'artère.» En effet, cela paraît résulter du texte, et c'est pour cela que je l'ai trouvé obscur. Mais je persiste encore à croire que ma version est la seule qui fasse entendre nettement ces mots i que M. Dezeimeris oublie, et qui sont, à mon avis, la circon- | stance la plus essentielle de la description : Puncta prius scalpello \per médium. D'ailleurs, si je n'ai point le suffrage de M. Dezeii meris. j'ai la satisfaction de voir que je me suis rencontré avec \Peijrilhe, qui entend absolument comme moi ce passage. Ce savant et modeste auteur de Y Histoire de la chirurgie rend ainsi compte du procédé de Paul oVÊgine: « Il divise en long la peau qui les recouvre (les anévrismes), met l'artère à découvert, ; passe dessous deux aiguilles enfilées, l'une au-dessus et l'autre i au-dessous de la tumeur, incise le kyste pour le vider, serre les (fils, et fait suppurer la plaie jusqu'à ce qu'ils tombent d'euxmêmes. »

Avant de quitter Paul oVÊgine, un mot encore à M. Dezeimeris. Si j'avais été conduit par quelque envie de critiquer, pour le seul plaisir de le faire, j'aurais pu relever une autre : inexactitude qui se trouve dans l'article du Dictionnaire, page 97. i 11 est dit la qu'après avoir lié la tumeur dans le second procédé de Paul cVÊgine, « on ouvre Tanévrisme, on le vide des caillots qu'd renferme, et l'on excise, si besoin est, une partie de ses parois et de la peau qui le recouvre 5 puis on panse avec des astringents. » Outre que cela est assez mal expliqué, Paul d'Êgine ne dit pas qu'on ouvre la tumeur dans tous les cas; il laisse le choix entre deux modes d'agir : Ita tumorem devinciemus , u. 44

vel tumore per médium adaperto post excretionem culem adimemus. Je n'en ai pas dit un mot-, et si, en cas pareil, M. Dezeimeris veut bien me ménager autant que je l'ai fait à son égard, je promets de lui en savoir tout le gré possible.

Passons aux Arabes, que M. Dezeimeris prétend n'avoir fait que copier les Grecs ; il m'a paru qu'il allait trop loin, et j'ai combattu cette idée que je crois fort exagérée encore , sans le nommer toutefois 5 car je cherchais à faire de la science et nullement des personnalités. M. Dezeimeris soutient son dire; le chapitre que j'ai cité à'Avicenne est, selon lui , a copié presque textuellement de Galien, et nrest pas plus relatif aux anévrismes que le prétendu passage de Rufus (page 10). »

Comme le prétendu passage de Rufus m'a paru s'appliquer aux anévrismes, en admettant, avec M. Dezeimeris^ que le passage à'Âvicenne ne s'y applique pas davantage, cela surfit pour me justifier de l'avoir cité. Quant à savoir s'il est copié presque textuellement deGal&n, je ne le voudrais pas nier, puisque M. Dezeimeris l'affirme; mais il serait alors bien plus étonnant encore qu'aucun historien n'eût aperçu dans Galien le procédé d'oblitération des artères par des bouchons mécaniques.

Ce n'est pas là le seul tour que Galien devait me jouer. J'avais dit dans ma thèse : « Guy de Chauliac parle le premier de la compression sur la tumeur, en y ajoutant l'action de substances astringentes. » Ici encore , comme à mon ordinaire . je m'étais fié à M. Dezeimeris, qui, après avoir refusé à Jean de Vigo l'honneur d'avoir « substitué la compression à l'instrument tranchant , » ajoute : « L'abbé Bourdelot fut le premier, vers le milieu du dixseptième siècle, qui se servit, et pour lui-même, d'une espèce de tourniquet au moyen duquel il se guérit d'un anévrisme produit par une saignée mal faite (art. du Dictionnaire). » Appuyé sur cette grave autorité , j'avais pu croire que la compression était regardée comme une invention moderne, et je m'étais empressé d'apprendre au monde érudit, et à M. Dezeimeris , que j'en avais trouvé l'indication au quatorzième siècle dans Guy de Chauliac.

« Guy de Chauliac, répond M. Dezeimeris , n'est ni le premier qui parle de la compression , ni le premier qui y ajoute l'action des substances astringentes; Galien a enseigné et pratiqué tout cela; plus que cela même, puisqu'il a employé aussi les réfrigérants, et qu'il rapporte le cas d'un esclave qui fut guéri d'un

anévrisme en appliquant longtemps de la neige dessus . suivant le conseil d'un homme étranger à la médecine. Je cite ce fait en passant, pour montrer à l'auteur de la thèse combien il se trompe en assignant au seizième siècle les méthodes des réfrigérants , et en en faisant remonter tout au plus avec d'autres les premières traces à Th. Bartholin (page 10). »

Galien a enseigné et pratiqué tout cela 1 mais alors j'ai fort à me plaindre de M. Dezeimeris, qui n'a pas daigné, dans son article du Dictionnaire, me mettre au courant d'un fait aussi important. Galien a même employé les réfrigérants! cette fois ce n'est pas moi précisément que M. Dezeimeris a exposé à une omission et à une inexactitude aussi grave ; car ce que j'ai dit de Thomas Bartholin a été emprunté à l'excellent article Anévrismes du môme dictionnaire-, partie dogmatique signée de M. Bèrard; et je renvoie cette objection à M. Bèrard , afin qu'il s'en entende avec son collaborateur M. Dezeimeris.

Mais au fait, en y réfléchissant mieux, je vois qu'ici j'ai grand tort de me plaindre , et l'objection ne porte pas contre moi. M. Dezeimeris, avec une loyauté que je me plais à reconnaître , après avoir examiné et battu en brèche , comme on l'a vu , toutes les allégations d'omissions et d'inexactitudes adressées à son article, n'a pas voulu cependant laisser croire au public que son article était irréprochable : mais comme il avait seul commis de petites erreurs, il a voulu seul avoir la gloire de les signaler. Il avait omis de citer Galien comme inventeur de la compression et partisan des réfrigérants -, il répare, autant qu'il est en lui, cette omission , et les souscripteurs de la seconde édition du Dictionnaire peuvent se tenir pour assurés que l'article sera bien plus complet dans la troisième édition. Mais, encore ici, je dirai à M. Dezeimeris : Monsieur, vous ne connaissez pas suffisamment toutes les obligations que vous m'avez. C'est ma thèse, en effet , qui a été pour vous le signal de ces nouvelles découvertes dans le champ de l'érudition antique ; c'est à ma thèse que le public en général, et vos collaborateurs du Dictionnaire en particulier, devront d'être instruits que Galien a employé la compression et la glace. Vous n'en saviez rien vous-même auparavant, du moins je dois le croire . puisque vous avez gardé sur ce point le plus parfait silence; à moins que l'on n'allègue en votre faveur, ce qui est fort possible , que vous vouliez garder pour vous seul ces hautes connaissances, de même que l'opinion physiologique de Ru fit s.

t>92 PRÉCIS DE

Le résultat de tout ceci, c'est que j'ai eu tort de n'avoir pas signalé dans votre article les omissions que vous venez de révéler vous-même. Mais, monsieur, je n'y ai mis aucune mauvaise volonté, je vous assure, et j'avouerai ingénument que, quand j'ai fait ma thèse, je n'en savais pas à cet égard plus que vous.

Quittons, si vous le voulez bien, l'antiquité et le moyen âge, et arrivons au temps de Guillemeau et d'Âmbroise Paré. J'ai cru voir, dans ces deux auteurs , l'indication de la méthode d'Ane/; vous me répondez :

a Et moi, je dis qu'il n'y a qu'une chose facile à démontrer, parce qu'il n'y a qu'une chose vraie ; c'est que Guillemeau n'a écrit, en termes propres ni impropres, la méthode que j'ai revendiquée pour Anel , et qu'il n'a fait que suivre celle d'Aëtius. (page il).»

Et moi ! façon de parler qui annonce toute l'importance de la chose qui va suivre , toute l'autorité du docteur qui va enseigner. Ne dirait-on pas d'une réminiscence du quos ego? En termes propres ni impropres! J'avais écrit que Guillemeau avait indiqué cette méthode en propres termes; M. Dezeimeris ne me laisse pas même ce faux-fuyant de dire que je m'étais trompé d'épithète seulement, et que Guillemeau a. pu se servir de termes impropres. Il ne l'a écrit, dit le critique, en termes propres ni impropres î

11 faut convenir alors que je me suis beaucoup abusé , car j'ai soutenu formellement qu'il l'avait écrit. Voyons donc cette démonstration accablante , et sachons d'abord si Guillemeau n'a fait que suivre la méthode d'Aëtius. M. Dezeimeris a bien voulu prendre la peine de mettre les deux auteurs en regard ; je ne saurais mieux faire que de l'imiter.

AËTIUS. * GUILLEMEAU.

Premièrement à marquer le tra- Premièrement j'ai remarqué sur

jet de l'artère à la partie interne du le cuir l'artère en la supérieure

bras, depuis l'aisselle jusqu'au pli et intérieure partie de Pavant-bras

du bras ; ensuite en cette même par- (du bras) , ainsi qu'elle descend de

tie interne du bras , et sur ce trajet à l'aisselle au pli du br.s, trois doigts

trois ou quatre doigts au-dessous au-dessus d'icelui; et en cette

de l'aisselle , on fait une simple in- même partie , suivant ce que j'avais

cision à la peau, à l'endroit de Par- remarqué , je fis une simple inci-

tère où elle se rencontre au toucher , sion en long au cuir qui était comme

et l'ayant peu à peu découverte , on séparé à l'endroit de l'artère où elle

AÉTIUS. GUILLEMEAU.

Tisole avec soin des parties environ- se rencontre au toucher , et l'ayant

nanles; on la soulève avec un cro- ainsi découverte , je passai par des-

chet mousse pour passer au-dessous sous avec une grosse esguille courbe,

deux liens île fil et la lier solide- une petite fisselle desliée , puis

ment; on la coupe ensuite entre avec icelle fisselle je liai la dicte ar-

les deux ligatures , et Ton panse. tère à double nœud. Cela faict, tout

Cela fait, n'ayant plus à redouter le sang groumelé et autres caillés

l'hémorrhagie, on ouvre la tumeur, contenus en la tumeur furent ôtés,

on ôte tout le sang grumelé qu'elle puis les parois de la tumeur lavées

contient ; on recherche l'artère d'où avec eau-de-vie en laquelle j'avois

est venu le sang, on la lie comme fait dissoudre un peu d'aegypliac

la précédente , on remplit la plaie pour corriger la pourriture jà com-

de pâte d'encens , et l'on la fait mencée en cette partie , etc. suppurer.

« Que pense le lecteur maintenant, s'écrie mon savant critique, de la hardiesse de l'auteur de la thèse à dire que le procédé de Guillemeau n'a aucune analogie avec celui d'Aëtius (p. 12)?» Il ne conviendrait pas sans doute à moi , novice et écolier, comme je l'avoue, dans ces hautes études d'érudition, de lancer contre mon censeur une exclamation aussi victorieuse ; cela n'appartient qu'aux maîtres. Je prie cependant le lecteur de ne pas me condamnersans m'entendre, à cause d'une exclamation plus ou moins éloquente 5 car j'ai quelque chose à dire là-dessus, et je prétends moi-même faire ressortir toutes les analogies des deux méthodes.

Âëtius découvre l'artère à trois ou quatre doigts au-dessous de Vaisselle ; Guillemeau à trois doigts au-dessus du pli du bras ; première analogie. Aëtius passe sous l'artère deux liens et la coupe entre les deux ligatures ; Guillemeau passe une seule petite fisselle desliée, et ne coupe point le vaisseau ; seconde analogie. Aëtius ouvre la tumeur -, Guillemeau ne dit pas un mot de cette circonstance ; il ne vide la tumeur, comme nous le verrons tout à l'heure, que parce qu'il y avait gangrène et ouverture à la peau ; troisième analogie. Aëtius lie de rechef V artère en ce point comme la précédente , ce qui fait donc en tout quatre ligatures 5 Guillemeau ne fait rien de tout cela -, quatrième analogie. En résumé, quatre ligatures d'un côté, une seule de l'autre 5 section de l'artère et incision du sac d'un côté , rien de tout cela de l'autre. M. Dezeimeris a raison , Guillemeau n'a fait que suivre la méthode à" Aëtius (p. li de la brochure); que dis-je? il Va suivie de point en point ( article du Dictionnaire ).

Cette première victoire remportée, mon critique ne me laisse aucun relâche. « L'auteur de la thèse n'a pas craint démettre une assertion qui est une erreur flagrante et palpable. Il prétend que le sang groumelé. et autres caillés a été retiré par l'ouverture qui y existait avant l'opération. Ainsi , pour ne pas convenir que cette opération n'a nulle ressemblance avec celle à'Ànel, il ne craint pas de dire qu'on a pu vider un anévrisme ancien et de la grosseur du poing , des concrétions fibrineuses résistantes et des caillots qui existent dans les tumeurs de cette nature et de ce volume , qu'on a pu même en laver les parois à travers une ouverture qui n'était, selon toute apparence, qu'un pertuis par lequel commençait à se faire un suintement purulent. N'est-ce pas là une assertion bien étrange ? » ( Pages 12 et \ 3. )

L'auteur na pas craint ! Voilà qui est bien audacieux. Il ne craint pas de dire! Je suis réellement tout effrayé moi-même de ma témérité. Quoi ! j'ai osé dire que le sang groumelé avait été extrait de la tumeur par l'ouverture qui existait avant l'opération ! Mais que M. Dezeimeris accepte au moins ceci pour mon excuse, que Guillemeau ne dit en aucune manière qu'il en ait fait jne autre. — Monsieur, me répond il , cette ouverture n'était , selon toute apparence, qu'un pertuis. — Monsieur, pardon de mon ignorance ; mais vous avez eu, pour le découvrir, des lumières surnaturelles qui me manquent -, car Guillemeau n'en a pas dit un mot. — Comment ! vous ne craignez pas de soutenir qu'on a pu vider par là un anévrisme ancien et de la grosseur du poing de ses concrétions fibrineuses résistantes? — Monsieur, vous avez raison; mais j'ai cru qu'il ne s'agissait que de sang groumelé et autres caillés; c'est encore Guillemeau qui m'a induit en faute. — « Il est évident pour tout le monde, excepté pour vous, que cette ouverture dut être considérablement agrandie par l'opérateur (page 42). )> — Monsieur, cela dépend peut-être de l'étendue de l'ouverture déjà existante -, et puis, pardonnez, je n'ai pas encore acquis l'habitude de faire dire à mon auteur ce qu'il n'a pas dit , de lui faire faire des incisions dont il ne parle pas ; mais à la On , Dieu aidant et vos excellents exemples, cela me viendra peut-être.

Ce qui me rassurait , d'ailleurs, c'est que Guillemeau avait deux autres passages qui me paraissaient tout à fait concluants en ma faveur. Je les ai cités dans ma thèse. « Pour la guérison , la seule ligature du corps de V artère y est profitable. » Et plus

MÉDECINE OPÉRATOIRE. 69o

bas : «Si en quelque autre partie extérieure, il se présente au chirurgien pareil anévrisme, il peut sûrement découvrir le corps de l'artère vers sa racine et partie supérieure, et la lier de même façon , sans autre cérémonie. »

M. Dezeimeris a renversé sur ce point toutes mes idées-, la seule ligature me paraissait à moi signifier la seule ligature ; point du tout : mon savant critique démontre que cela veut dire la ligature avec ouverture du sac. De même, lier l'artère à sa partie supérieure de même façon , sans autre cérémonie , m'avait semblé pouvoir être entendu : Lier l'artère à l'aide d'une incision , en passant au-dessous une ficelle et faisant un double nœud, sans autre cérémonie, c'est-à-dire sans faire rien de plus. C'était une erreur encore -, sans autre cérémonie, traduit par M. Dezeimeris, équivaut à ceci : Vous ferez une incision au sac, afin de donner à un savant critique du dix-neuvième siècle V occasion de dire que j'ai suivi la méthode d'Aëtius.

Les termes de la question ainsi posés , je n'ai plus rien à dire. Cela est clair pour tout le monde , on ne dispute pas sur la présence du soleil.

M. Dezeimeris , en verve de traduction , ne s'arrête pas en si beau chemin 5 il me reprend sur A. Paré, dont j'ai cité tout le passage dans ma thèse , mais je suis obligé encore de le retranscrire ici.

<c Je conseille au jeune chirurgien qu'il se garde d'ouvrir les anévrismes, si elles no sont fort petites et en parties non dangereuses , coupant le cuir au-dessus, le séparant de l'artère ; puis on poussera une aiguille à séton, enfilée d'un fort fil, par sous l'artère aux deux côtés de la plaie , laissant tomber le filet de soimême, et ce faisant nature engendre chair, qui sera cause de boucher l'artère. »

J'avais donc vu là, et, ce qui est plus affligeant, c'est que j'y vois encore le précepte de lier l'artère au-dessus de la tumeur, sans toucher à la tumeur même.

« Moi, dit M. Dezeimeris, j'y vois tout le contraire (p. 14) ,» et là dessus mon savant critique donne de ce passage la traduction que voici. Je dois avertir d'abord que son imprimeur avait passé uneligne, mais cette ligne, quenousaurons soin d'écrire en grands caractères, est rétablie à la marge , probablement de la main de l'auteur-, c'est une garantie de plus de son authenticité. Voici cette version remarquable :

« Je conseille au jeune chirurgien qu'il se garde d'ouvrir les anévrismes, si elles ne sont fort petites et en parties non dangereuses : MAIS SI ELLES SONT PETITES ET EN PARTIES NON DANGE- REUSES (dit évidemment ce passage), c'est alors le cas de les opérer; et cette opération se fait alors en coupant le cuir au-dessus, etc. » (Traduction aVAmbroise Paré, par M. Dezeimeris, page 14 de la brochure.)

Ceci est admirable, et, en vérité, je n'avais rien vu de semblable dans l'original. Si même j'avais eu à traduire la chose, je J'aurais fait tout différemment, et j'aurais dit : « Il faut se garder d'ouvrir les anéviismes, à moins qu'elles ne soient petites et en parties non dangereuses; mais à part cette exception , ou si on veut, quand elles sont grosses et en parties dangereuses, il faut couper le cuir au-dessus, etc. »

Voilà donc un premier contre-sens que j'ai commis; mais du moins, de quelque espèce d'anévrisme que parle Paré, y empîoie-t-il la ligature sans toucher à la tumeur? Y pensez-vous, dit mon critique? « cette opération se fait alors coupant le cuir audessus, le séparant de V artère; et donc, première conclusion, Paré veut que l'on coupe lanévrisme (page 1o). »

Quoi donc, monsieur, couper le cuirsignifiecouperl'anévrîsme? Il est peu étonnant que je m'y sois trompé; j'avais toujours ouï dire que le cuir, c'était la peau. Le cuir, selon vous, c'est l'anévrisme ; vous conviendrez, monsieur, que c'est au moins une interprétation un peu forcée.

Enfin j'avais cru que Paré, n'ouvrant pas i'anévrisme et ne faisant que lier l'artère, la liait au-dessus de la tumeur. Vous voulez au contraire que ce soit à l'endroit de la tumeur, « puisqu'il ne parle que de couper en un seul endroit (page 1 5). » Ce motif vous a sans doute paru à vous-même un peu faible; aussi vous vous hâtez d;y joindre une nouvelle preuve. La voici textuellement :

« Dans la langue de Paré, au-dessus ne veut pas plus dire au delà par en haut, que par sous ne veut dire au delà par en bas. Au-dessus, pour Paré, signifie exactement la peau qui est sur la tumeur (page 15). »

Pardon, monsieur; mais j'ignorais tout cela, et ce sont de ces choses qu'on n'apprend qu'à votre école. Car, puisque Paré disait par sous V artère, je m'imaginais qu il aurait pu dire par dessus s'il avait voulu conseiller d'inciser sur la tumeur même. Je ne suis pas bien sûr encore de m'être trompé.

En résumé, il me paraît qu'il y a dans la manière dont nous entendons ce passage des différences tellement tranchées, qu'il faut de toute nécessité que l'un ou l'autre demeure chargé d'un ou même plusieurs contre-sens. Mais du moins j'avais mis mon texte en grande lumière; si je m'étais trompé, M. Dezeimeris pouvait voir que je ne cherchais à tromper personne ; il aurait pu avoir quelque indulgence, et dire : le texte était obscur, et on pouvait s'y méprendre; mon amour-propre aurait été sauvé et M. Dezeimeris aurait ajouté à tous ses autres triomphes celui de la clémence. Mais j'ai affaire, malheureusement pour moi, à un sé^ère critique, à un impitoyable critique, à ce qu'on nommait au seizième siècle un hypercritique. Il ne veut entendre à aucun accommodement; il ne veut pas, par faveur pour moi, laisser entendi e seulement qu'il aurait bien pu se tromper aussi , puisque , en vérité, nul homme n'est infaillible. INon , il n'en sera rie n, c'est ainsi que mon critique termine sa brochure :

« Je maintiens ce sens pour incontestable. Que si l'on a quelque doute sur cette interprétation, on n'a qu'à prendre la traduction latine des œuvres de Paré et toute incertitude cessera; car on lit super incidenda cutis , et ce mot seul superincidenda suffit pour rendre tout doute impossible. Et qu'on n'aille pas dire que la traduction est infidèle; car elle a pour auteur celui même à qui l'on attribuait tout à l'heure la méthode d'Anel, Guillemeau lui-même, qui aurait assurément bien compris la pensée de son maître et qui se serait bien gardé de l'affaiblir (page 1o). »

Vous avez ici toute raison, monsieur, et je crois avec vous que cette traduction de Guillemeau peut faire cesser bien des doutes. Elle montrera qui s'est trompé de nous deux, et quel sens il faut enfin attacher au fameux passage d'A. Paré. J'ai donc pris soin de la copier, et vous allez être enchanté, j'en suis sûr, de me la voir reproduire.

Quare tyronem chirurgum diligenter monitum velim, ne temere aneurismata, nisi forte exigua sint et in parte ignobili, nec insignibus vasibus prœdita, aperiat; hac potius arle curationem aggrediatur. Cutis superincidalur , dum patefiat arteria; patefacta ipsa scalpello undique a circumstantibus particulis diducatur. ipsi retusa. et incurva acus introrsum filum trahens subjicietur, Ugetur, hinc abscindalur , intorlifili lapsus ex sese expectetur dum natura abcissœ arteriœ oras regenerata

carne ohducet: dehinc reliquum curaiionis simplicium vulnerum modo absolvatur.

Maintenant, monsieur, qu'en dites-vous? voyez-vous bien clairement maintenant qu'A. Paré ne veut pas qu'on ouvre les anévrismes, à moins qu'ils nesoient petitseten partie peu dangereuse, et qu'il conseille prèfèrablement , polius , le moyen suivant? voyez-vous qu'il s'agit de couper la peau, cutis, et non pas l'anévrisme? voyez-vous que cette section n'est faite que pour mettre à nu l'artère, dum palefîat arteria? voyez-vous qu'il s'agitde l'artère elle-même. arleriaipsa? Ici Guillemeau ajoute quelque chose au procédé de son maître. 11 veut qu'on coupe l'artère après l'avoir liée, mais toujours l'artère elle-même, arteria ipsa abscindatur, et il note même que la nature bouchera les bouts de l'artère divisée , arteriœ abscissœ oras. Tout cela, à votre avis, s'applique t-il à l'incision de la tumeur? Et comment donc expliquerezvous ce que Guillemeau ajoute au texte de son maître, qu'on traitera après la chute des ligatures la plaie comme une plaie simple, simplicium vulnerum?

Je m'arrête ; il serait peu généreux à moi d'abuser des armes que M. Dezeimeris a pris la peine de me mettre dans les mains avec une complaisance qui mérite assurément toute ma gratitude; je prétends même la lui montrer à l'instant en l'avertissant qu'il y a dans cette traduction latine, qu'il ne paraît pas avoir lue, un nouveau temps de l'opération dont A. Paré ne parle point; c'est une omission de plus dans son excellent article du Dictionnaire, et je suis convaincu qu'il la réparera à la prochaine édition.

Là se termine ma pénible tâche, pénible à plus d'un titre; car, je dois le dire, c'est avec douleur que j'ai vu un homme, qui promet à la science de riches et consciencieux travaux, qui même lui a déjà en partie payé sa dette , s'oublier au point d'attaquer de cette façon un de ses confrères plus vieux que lui par les années comme par les services-, c'est avec douleur que je l'ai vu se servir à mon égard de manières aussi tranchantes, d'un ton aussi leste et aussi cavalier; si, dans cette réponse, je n'ai pas toujours gardé la gravité qui aurait mieux convenu peut-être, ceux qui la liront, qui verront de quel côté en définitive demeure encore le bon droit, seront convaincus que c'est un effort de ma part dont M. Dezeimeris peut me savoir quelque gré.

Un dernier mot à M. Dezeimeris. — Je pensais en avoir fini avec M. Dezeimeris ; car, attaqué le premier, j'avais usé sans trop de rigueur du droit de me défendre, et, m'attachant surtout à examiner la question scientifique , je n'avais pas voulu trop insister sur une démarche dont l'improbation publique avait assez fait justice. M. Dezeimeris n'est point satisfait de ces ménagements. C'est lui qui reprend le ton haut et colère , c'est lui qui recommence, dans deux journaux à la fois, une attaque qui ne brille ni par trop de politesse, ni par trop de décence. Il se fâche de ce que j'ai pris la liberté grande de plaisanter avec lui ; on dirait, à voir son désappointement, qu'il s'était promis de m'irriter, et qu'il est désolé d'avoir manqué son but. Si cela est, je désire apprendre à M. Dezeimeris que je ne m'émeus pas pour si peu, et que je sais encore choisir mes adversaires.

Cependant, puisqu'il me fournit l'occasion d'ajouter ici ce qui pouvait manquer à ma réponse, je l'en remercie; et je vais tâcher de la faire si complète, que je sois dispensé désormais d'y revenir. Rétablissons d'abord quelques faits, dans l'exposition desquels on ne reconnaît pas l'exactitude accoutumée de M. Dezeimeris.

« Ces remarques, dit-il en parlant de sa brochure, furent remises par moi mercredi dernier, à quatre heures moins quelques minutes, en épreuves non corrigées, à cinq professeurs de la faculté de médecine, et à cinq autres personnes... »

Et à cinq autres personnes ! Avez-vous oublié le nom de ces personnes, monsieur? ou bien avez-vous eu quelque motif caché pour les désigner d'une manière aussi vague? Il fallait dire : et aux argumentateurs de M. Lis / r anc ; cela eût été plus exact et plus franc. Je dois vous avertir encore d'un bruit qui s'est répandu et qui a acquis quelque créance ; on dit que tous vos exemplaires n'ont pas été distribués si tard, monsieur; on cite des noms et des circonstances : y aurait-il aussi là quelque oubli de votre part, ou quelque inexactitude ?

Vous pensez bien que je n'irai pas discuter sérieusement si vous n'aviez d'autre but que de faire connaître, comme vous le dites, Y existence de voire brochure. Cela pouvait se remettre au lendemain: une brochure d'un savant tel que vous ne perd rien pour attendre vingt-quatre heures de plus à paraître. C'est trop compter sur la crédulité publique que d'alléguer que vous n'auriez su où trouver réunis plus tard cette foule de médecins ai-

tirés par la solennité du concours. Le concours devait avoir encore plusieurs séances , et d'ailleurs, pourquoi donc, si vous désiriez tant de publicité, avez-vous fait une distribution si discrète et si mystérieuse? Comment, moi que vous attaquiez, n'ai-je rrçu un exemplaire de votre brochure que par un hasard qui n'était point entré dans vos combinaisons, qui même les a contrariées autantqueje peux croire? Pourquoi n'osez-vous pas, même aujourd'hui, avouer que c'est à mes argumentateurs que vous aviez préparé ces armes contre moi?

« Enfin, dites-vous, j'eu senti que j'avais le droit d'agir comme je l'ai fait, et j'en ai usé! » A la bonne heure! mais api es la leçon sévère qui vous avait été donnée, je suis surpris que vous trouviez matière à vous en applaudir.

Vous étiez là pourtant, monsieur 5 vous avez vu la manière dont s'est prononcé l'auditoire -, vous avez entendu tous les argumentateurs, et ceux même qui avaient reçu votre brochure , renier publiquement toute solidarité avec vous, et enfin, si votre critique m'est tombée entre les mains, c'est que l'un des juges que vous en aviez fait dépositaire n'a pas voulu être complice d'un procédé qu'il a déclaré peu loyal. Vous vous êtes trouvé repoussé de toutes parts; vous êtes resté isolé, et presque montré au doigt par la foule. Aujourd'hui , vous êtes encore seul à vous féliciter, et certainement c'est montrer du courage. Mais moi qui vous trouvais plus humilié que je ne l'aurais même désiré, moi qui vous ai dû, dans cette séance, l'un des moments les plus beaux de ma vie, pourquoi donc aurais-je gardé du ressentiment contre vous?

Certes, j'avais droit de prendre avec vous un ton plus sévère; je le pouvais d'autant mieux que j'avais trouvé sur nombre de points vos objections aussi mal fondées que votre imperturbable suffisance. Si je ne l'ai pas fait, était-ce à vous de vous en plaindre? vous auriez mieux aimé apparemment qu'au lieu de dire en souriant mon savant critique, je vous eusse appelé très-sérieusement won pédant critique? Mon Dieu cela a tenu à peu, je vous assure , et le mot m'est venu plus d'une fois au bout de la plume. J en aurais eu regret ; vous êtes jeune et vous vous amenderez. 11 ne faut pas au dix-neuvième siècle renouveler les aigres querelles des savants en us du moyen âge, et je serais fâché que quelque mauvais plaisant allât vous affubler du nom de Dezeimer m.

Mais les plaisanteries vous ont empêché, à ce qu'il paraît, de comprendre le sens réel de mes réponses ; je vais donc , d'une manière plus nette et plus sérieuse, récapituler les points en litige et les résultats auxquels je suis arrivé.

1° Vous avez prétendu que le chapitre ÏÏAëtius attribué à Ru fus était le cinquante et unième ; je vous ai appris qu'il existait une édition où ce chapitre était coté cinquante-deuxième ; je vous l'ai si bien appris que vous avez jugé nécessaire de réparer votre bévue dans les archives , en ajoutant ces mots : d'après une mauvaise édition , qui ne se trouvent pas dans votre brochure.

2° Vous aviez prétendu que le chapitre en question n'était point de Ru/us; je pense avoir démontré le contraire, et je vous démontrerai tout à l'heure que vous le lui avez attribué vousmême, ce qui n'accroîtra pas peu la confiance du public dans votre exactitude historique.

3° Vous affirmez que Peyrilhe avait reconnu qu'il s'était mépris; je vous ai fait voir que vous n'aviez pas bien lu Peyrilhe.

4° Vous prétendiez que , dès qu'il s'agissait de veine blessée, il ne pouvait être question d'anévrisme-, je vous ai appris que les anciens donnaient aussi le nom d'anévrisme au thrombus.

5° Vous écriviez auparavant le mot anèvrysme par un y; c'est moi qui vous ai fait corriger votre mauvaise orthographe.

6° Vous alléguiez* que Ru fus distinguait les varices de l'anévrisme; je vous ai fait voir lénormité de cette bévue, puisque Ru fus ne connaissait que l'anévrisme traumatique.

7° Vous déclariez que Ru fus n'avait rien écrit qui se rapportât d une manière quelconque aux anévrismes ; je vous ai rappelé que vous-même lui attribuiez au moins une définition de cette maladie sans compter une opinion physiologique.

8° Vous ne vouliez pas qu'il existât un original grec de la traduction latine que j'ai citée, je vous ai fait souvenir qu'il y en avait de nombreux manuscrits.

9° Vous aviez donné à Anlyllus le procédé ftÂëtius; certes, vous ne nierez pas que c'était une notable bévue que vous me devez d'avoir corrigée.

10° Vous vous attribuiez l'honneur d'avoir rayé le nom de Ph'dagrius de cette histoire-, je vous ai montré que vous vous pariez trop eomplaisamment des dépouilles de Sprengel et de Peyrilhe, et je vous montrerai tout à l'heure une autre bévue bien plus grosse que vous ne vous soupçonnez guère.

11° Vous aviez confondu, dans votre article du Dictionnaire, le procédé de Paul d'Êgine relatif aux anévrismes spontanés avec le procédé pour l'anevrisme traumatique; j'ai mis bénévolement la bévue sur le compte de votre imprimeur.

12° Vous aviez rapproché le procédé de Paul d Êgine de celui (VAëlius; j'avais dit, pour vous complaire, que le texte était obscur ; vous le trouvez clair, et je vous ai montré que vous aviez oublié le point le plus capital de la description et que vous lui donniez un sens qu'elle ne peut avoir et que personne avant vous ne lui avait jamais trouvé.

13° Vous n'aviez fait remonter, dans l'article du Dictionnaire, la compression qu'à l'abbé Bourdelot; je vous ai appris qu'on en trouvait l'indication dans A. Paré et dans Guy de-Chauliac , et vous avez si bien profité de la leçon, qu'en recherchant mieux encore vous l'avez retrouvée dsinsGalien. Or, certainement, c'est à moi que vous le devez, car vous n'en saviez pas un mot quand vous avez fait l'article du Dictionnaire.

14° Vous prétendiez que Guillemeau avait suivi la méthode à'Aëtius ; je vous ai montré que vous confondiez les choses les plus disparates et que vous ajoutiez au texte ce qui n'y était pas.

1o° Vous aviez assuré qu'A. Paré ouvrait la tumeur; je vous ai démontré le contraire , par l'édition latine même que vous invoquiez en témoignage et que vous n'aviez pas lue.

16° Vous disiez qu'4.. Paré donnait le conseil de couper l'anevrisme : je vous ai rappelé qu'il ne coupait que le cuir qui n'a jamais signifié l'anevrisme. Je passe sous silence votre explication grammaticale du français de ce bon A. Paré , qui n'a sûrement jamais songé aux bévues que vous lui faites commettre.

Voilà donc une large quinzaine d'oublis, d'omissions, d'inexactitudes, de bévues historiques, que j'ai relevés, sans presque y songer; encore en ai-je passé et des meilleurs. Je ne suis pourtant pas de votre force en érudition , je n'y ai pas consacré ma vie -, j'avais quelque autre chose à faire ; j'en ai suffisamment réitéré l'aveu, tout autre en eût été satisfait, mais la vanité d'un érudit, vanitas vanitalum , ne se rassasie pas à si bon marché; vous avez pris soin de faire sans cesse reluire votre supériorité, de me reprocher sans fin mon peu de science. Imprudent! car si les ignorants vous épluchent de cette

manière, les textes à la main, quelle figure feriez-vous donc devant des critiques plus experts ?

Mais enfin à ces objections jugées si futiles, qu'avez-vous répondu, monsieur?

1° Que la traduction d'Aëlius par Monlanus était mauvaise! Or j vous êtes bien hardi de juger de la sorte d'un livre que vous ne connaissiez pas il y a huit jours , et il me semble que la comparaison que j'en ai fuite avec celle de Cornarius n'est pas si fort à son désavantage.

2° Que le passage en question n'est pas de Ru fus. Vous pensez bien que je n'ai pas le loisir de reprendre une à une toutes les erreurs de critique historique que vous avez commises à ce propos; je veux seulement vous montrer que vous-même, monsieur, vous lui avez attribué ce passage 5 car ce passage est bien nettement consacré à la ligature , n'est-il pas vrai? et vous n'en connaissez pas d'autres où Rufus ait parlé de la ligature, n'est-il pas vrai? Or, voici ce que vous avez imprimé dans l'article Chirurgie du Dictionnaire de médecine , t. VII , p. 339 :

« Ses connaissances étendues (il s'agit de Galien) sur l'anatomie des vaisseaux lui permirent de traiter, mieux que ne l'avaient fait ses prédécesseurs, des hémorrliagies artérielles et des moyens de les arrêter, la compression et la ligature, moyens indiqués d'une manière trop concise dans Celse pour en ôter à Archigènes et à Rufus l'honneur de l'invention. »

Cela est-il clair, monsieur? Êtes-vous bien pris ici dans vos propres paroles? et puisque nous en sommes sur le chapitre de vos contradictions . dites-moi donc comment il se fait que GaUen, que vous élevez si haut dans votre brochure, que vous me blâmez si cruellement d'avoir traité de copiste, se soit tellement rapetissé dnns votre Dictionnaire, que vous disiez de lui : <i 11 ne contribua à ses progrès (de la chirurgie) par aucune invention de quelque importance » (ibid.)l Quoi donc! pour ne pailer que des anévrismes, les réfrigérants, la compression, la ligature, la torsion , toutes choses que vous lui attribuez d:ms votre brochure, sont-ce des inventions de nulle importance? Il est vrai que dans votre article Chirurgie vous rendez la ligature à Rufus; mais que voulez-vous que deviennent vos lecteurs dans un tel fatras d'assertions contradictoires?

3" Que j'ai dit à tort que Galien donnait le nom d'anévrisme à toute tumeur formée par du sang épanché, qu'il vînt d'une veine

ou d'une artère. J'en suis vraiment confus , monsieur; mais vous me traitez comme Paul d'Êgine, comme A. Paré, comme Guillemeau et beaucoup d'autres; et vous altérez mon texte, parlons mieux, vous le traduisez d'une manière un peu trop libre. J'attribue cette opinion à Antyllus et à Ru fus , et non à Galien; et si vous n'en connaissez pas les preuves, je peux vous dire où elles sont. Lisez Peyrilhe; vous y gagnerez beaucoup, je vous assure.

4° Que j'ai voulu recourir à des originaux de Rufus qui n'existent pas. Pour le coup, je désespère de me faire comprendre-, vous n'y mettez pas de bonne volonté, monsieur!

5° Que vous avez éliminé Philagrius de l'histoire des anévrismes; je croyais, en effet, que c'était bien là votre opinion; mais est-on jamais sûr de l'opinion que vous avez? Je retrouve, quatre volumes après , dans votre malencontreux article Chirurgie . cette incommensurable bévue, reconnue teileàravanceparvous-mêne : r Philagrius seul mérite d'être cité pour divers cas intéressants de chirurgie, particulièrement pour l'opération de lanévrisme, dont la première description paraît devoir lui être rapportée (t. VII, p. 340). » Ne saurez- vous donc jamais être d'accord avec vous-même?

6° Que ni Peyrilhe , ni Sprengel n'ont ôté à Philagrius le procédé de Paul d'Êgine Je ne vous ai jamais regardé comme un ignorant, monsieur; mais comment voulez-vous qu'on ait une grande confiance dans votre bonne foi? Lisez Peyrilhe , p. 64o du tome second de V Histoire de la chirurgie; lisez Sprengel, non pas Guillaume, ma\s Kurt Sprengel. p. 208 du tome second de la traduction de M. Jourdan; vous verrez que ces deux auteurs rapportent ce procédé kAëtius. Il ne faut pas confondre les deux Sprengel; et il faudrait lire Peyrilhe quand on le cite, monsieur. Je vous prie en outre de faire attention qu'il ne s'agit pas pour Antyllus du procédé de Paul d Êgine: sont-ce encore vos imprimeurs qui auront mis Paul d Êgine à la place à'Aëlius? 7° Vous répétez que Philagrius en a été indiqué comme l'auteur par beaucoup d'historiens; j'avais déjà révélé cette exagération. Jusqu'à présent, l'historien le plus notable que je connaisse qui ait commis cette bévue est l'auteur de l'article Chirurgie du Dictionnaire en 25 volumes.

8" Enfin vous revenez sur Antyllus « dont je n'avais pas parlé, » ajoutez-vous. Précisément, vous vous souciiez si peu d'en parler,

que vous aviez rayé son nom de la phrase que vous empruntiez à ma thèse, pour ne pas laisser soupçonner seulement que vous aviez pu tomber dans une telle erreur. Vous dites encore « qu'il y a peut-être de meilleurs motifs pour laisser cette question dans le doute. » L'amour-propre vous égare, Monsieur; pourquoi dire au public ce que vous savez si bien qui n'est pas?

Vous glissez si modestement sur GuiUemeau et A. Paré, que je n'y ai pas vu l'ombre d'une objection à ce que j'en ai écrit. Cela ne vaut donc pas une réponse. Je n'ai compté ni pour des raisons ni pour des réponses les petites injures bien malicieuses, les petites insinuations bien détournées que peut contenir votre article; mais je ne terminerai point cette revue sans donner au public médical un échantillon de votre urbanité en matière de critique.

« Ici (à propos à'Antyllus), comme en une foule d'endroits des quelques recherches, il saute aux yeux que l'auteur ne connaît des sources que les seuls passages dont il a trouvé l'indication dans Peyrilhe, dans Sprengel et dans mon article. »

Certainement, Monsieur, j'aurais tort de nier que votre article m'a beaucoup servi ; car c'est la critique de votre article qui occupe les trois quarts de ma réponse. Il m'a rendu un autre service que je vais vous dire; je me suis convaincu en le lisant que certaines réputations de vaste science et d'exacte érudition étaient quelquefois moins solidement fondées qu'on ne le pense; qu'il est bon auxérudits vulgaires, tels que moi, de recourir aux sources dont certains auteurs donnent les indications; en un mot, que ce n'est pas le tout de citer et de critiquer les anciens et les modernes, mais qu'il faut auparavant les lire et les comprendre.

Mes deux réponses qu'on vient de lire furent faites à M. Dezeimeris, la première le 4 août 1834, la seconde le 11 août, même année. On sait que M. Dezeimeris a été nommé peu de temps après par la Faculté de médecine de Paris, bibliothécaire en chef de cette même Faculté.

Anatomie chirurgicale des artères considérées en général; quelques considérations sur les anévrismes. — On distingue dans ces artères trois tuniques, l'une est externe; un tissu en quelque sorte feutré la constitue; elle est forte, résistante, extensible; c'est la membrane celluleuse des anatomistes ; des vaisseaux artériels et veineux y pénètrent et s'y distribuent; ce sont les vasa vasorum des anciens; on ne peut pas les suivre jusque dans ii. 45

la tunique moyenne, ni par conséquent dans la tunique interne du tube artériel ; ces deux dernières membranes ne semblent se nourrir que par imbibition.

La seconde tunique artérielle est la moyenne ; elle se compose de fibres spirales qui font deux ou trois fois le tour de l'artère ; au moins est-il difficile de les suivre dans une plus grande longueur-, on les voit jaunâtres et sèches sur l'aorte et sur les autres grands tubes artériels ; elles sont rougeâtres et humides sur les petits. Des auteurs modernes admettent que ces fibres, au lieu d'être spiroïdes, comme nous venons de le dire, sont circulaires -, les uns les ont comparées au tissu musculaire , les autres au tissu fibreux élastique des vertèbres-, il nous suffit, sans nous occuper de cette discussion, de faire observer que leur disposition spirale, ressemblant en quelque sorte à celle des ressorts de bretelles, explique une certaine extensibilité dont la membrane jouit suivant sa longueur, mais surtout la rétractibilité qu'elle montre lorsqu'elle a été tiraillée et déchirée. Elle est très-facilement coupée soit par la ligature, soit avec la pince, ou bien même avec l'ongle 5 elle est d'autant plus épaisse que le tube artériel est plus volumineux; toutes choses égales d'ailleurs, son épaisseur est un peu plus marquée sur la convexité des courbures de ces vaisseaux ; à mesure qu'ils deviennent petits , elle se fond peu à peu dans les autres tuniques ; il résulte nécessairement de cette disposition que, loin de leur origine, les artères sont plus élastiques et moins faciles à divisera l'aide des moyens que nous venons d'indiquer. La membrane dont nous nous occupons adhère à l'externe par un tissu lamineux extrêmement fin ; ses adhérences sont assez faibles pour lui permettre, lorsqu'un lien l'a coupée, de remonter à une certaine hauteur le long de la celluleuse.

La tunique interne a été comparée à une membrane muqueuse, ou mieux encore à une séreuse ; elle est mince, lisse, polie, transparente; sa couleur est légèrement rosée; on dit que de la sérosité la lubrifie; elle présente sur la face interne des artères vides, des plis que leur distension fait disparaître ; je la crois extensible au moins à l'état pathologique.

Si , d'après M. Malgaigne , on dissèque avec soin la tunique interne d'une grosse artère aortique, on trouve d'abord une pellicule mince et transparente qui tapisse l'intérieur du vaisseau ; on voit ensuite plus en dehors un tissu dense, dur, cassant, ne pouvant s'enlever que par écailles, et formant véritablement une

membrane à part, composée de plusieurs feuillets entre la tunique fibreuse et la tunique séreuse 5 M. Malgaigne a nommé scléreuse cette membrane spéciale ; elle donne aux parois de l'aorte une consistance plus forte que celle de l'artère pulmonaire, de telle manière que le premier de ces vaisseaux divisé en travers offre une bouche presque circulaire, tandis que le second est évidemment affaissé. Quand des concrétions de diverse nature, plâtreuses, stéatomateus^s, cartilagineuses, ou enfin des points ossifiés se montrent dans l'aorte , ils affectent presque constamment cette tunique 5 il est très-remarquable qu'il n'existe dans la science aucun exemple bien constaté d'ossification siégeant sur l'artère pulmonaire : ajoutons qu'autour des tubes artériels aortiques se trouve leur gaîne commune destinée à les embrasser et à Jes soutenir 5 cette gaine celluleuse , moins forte que celle appartenant plus spécialement à ces vaisseaux, est trop connue pour que nous nous y arrêtions 5 faisons seulement remarquer, par anticipation, que ces tubes artériels s'enflamment d'autant plus facilement qu'elle est ouverte dans une plus grande étendue.

Lorsqu'un anévrisme vrai existe , on voit les trois tuniques artérielles plus ou moins altérées dans leur texture et leurs propriétés 5 elles sont généralement épaissies , ramollies , parsemées de diverses concrétions, sur les points correspondants à l' anévrisme, et même au-dessus et au-dessous de la tumeur ; ces altérations, quelle qu'en soit la nature, ont privé les tuniques des avantages de leur élasticité -, elles se laissent distendre par l'effort du sang ; d'où naît Tanévrisme. Tantôt la dilatation n'a lieu que d'un côté de l'artère -, d'autres fois elle en occupe toute la circonférence ; Tantôt les trois membranes peuvent être dilatées à la fois, quand la maladie est peu avancée 5 on a contesté pendant longtemps ce phénomène -, mais plusieurs observations bien authentiques l'ont mis hors de toute espèce de doute : j'ai eu deux fois occasion de disséquer des pièces d'anatomie pathologique de cette nature : Boyer dont on connaît la rigoureuse exactitude, a vu des faits de ce genre , etc.

Quant à l'anévrisme mixte, Buller semble en avoir prouvé l'existence par quelques expériences. M. Trolliet nous enseignait, dans son cours de pathologie externe à l'Hôtel-Dieu de Lyon, qu'on avait montré sur l'aorte pectorale cette espèce d'anévrisme à l'école pratique de Paris; A. Dubois en a observé un autre. M. Trolliet en citait encore une observation recueillie à l'hôpital

militaire de Grenoble sur l'artère crurale à la suite d'une gangrène s'étant emparée d'un bubon inguinal; la tumeur anévrismale était du volume et de la forme d'une fève de haricot : j'ai disséqué une pièce d'anatomie pathologique sur laquelle je me suis assuré de l'existence de l'espèce de tumeur dont nous traitons.

Mais le plus souvent dans Tanévrisme vrai les tuniques internes moins extensibles se sont déjà rompues, et le sac est alors formé uniquement par la membrane externe ou celluleuse.

Les artères reçoivent seulement leurs nerfs du grand sympathique; il n'est permis de les suivre que dans la membrane celluleuse; quelques filets du système cérébro-spinal longent ces vaisseaux à l'extérieur sans y pénétrer. Mais on a voulu, pour guider l'opérateur, indiquer par des généralités la position respective tantôt des nerfs et des artères, tantôt des vaisseaux artériels et des veines, d'autres fois de ces trois séries d'organes en même temps. Nous louons les recherches des anatomistes qui ont émis ces idées ; mais leur exactitude n'est pas incontestable. 1° M. Fouilhoux admet que pour les artères d'un certain calibre et de la moitié supérieure du corps, le nerf collatéral est toujours placé en dehors; on comprendra l'importance de cette loi, si nous rappelons que le médian est dans presque toute son étendue situé au côté antérieur et un peu interne de l'artère numérale. Le même auteur ajoute que, pour les membres inférieurs, on observe généralement une disposition contraire. 2° M. Serres a avancé que, pour le système supérieur, les veines couvrent les artères-, que, pour le système inférieur, il existe une loi inverse. Ces principes généraux sont soumis à des exceptions; nous en citerons quelques-unes seulement, et nous ferons remarquer que dans la longueur environ de la moitié inférieure de F avant-bras, la radiale est située au côté externe de sa veine satellite ; il en est de même de la cubitale , mais dans une plus grande étendue ; on sait que la veine crurale siège à son origine en dedans de l'artère de ce nom et dans l'espace de trois travers de doigt environ, et que, vers sa partie supérieure, la poplitée est au côté externe de l'artère qu'elle accompagne. 3° D'après ce que nous venons de dire, les idées de M. Malgaigne ne sont pas plus admissibles lorsqu'il avance que pour la moitié supérieure du. corps les veines accompagnant les artères, sont en avant et en dehors, et que dans la moitié inférieure on les rencontre en arrière et en dedans. 4° Le principe qui admet qu'en incisant delà peau

vers l'os, on trouve d'abord le nerf, puis la veine, et enfin F artère, est vraiment si extraordinaire pour tous lesanatomistes, quenous ne devons pas nous y arrêter-, nous le citons comme un fait historique fort singulier.

En traitant en particulier de la ligature des artères, nous en indiquerons rigoureusement les rapports.

Il est des variétés de forme de l'anévrisme dont je ne dois pas m'occuper ici , bien que les auteurs les aient dotées presque toutes d'un nom particulier; d'une part il est à peu près impossible de les connaître avant l'opération;. cette connaissance même serait encore pour ainsi dire inutile au chirurgien ; il importe seulement de ne pas oublier que l'altération des parois artérielles s'étend trop fréquemment au delà de l'anévrisme; or, plus les moyens d'oblitération sont éloignés de la tumeur , plus ils offrent de chances de sécurité et d'efficacité à la fois; il est cependant utile de rappeler que cet éloignement doit avoir des limites : nous nous expliquerons sur ce point important de thérapeutique en traitant des opérations suivant les localités. Chez quelques sujets l'affection morbide occupe une très-grande étendue du système artériel ; aussi voit-on quelquefois sur une artère ou sur d'autres deux anévrismes et même davantage; il existe alors diathèse anévrismale; j'en ai observé sept siégeant en forme de chapelet sur l'aorte thorachique et abdominale. Dehaen, Desault, etc., ont cité des faits de ce genre.

Mais quelques auteurs ont voulu trouver la définition de l'anévrisme dans son étymologie ; comme on peut le croire, les dérivatifs n'ont pas manqué. Pour démontrer le vide de toutes ces recherches, il suffit de rappeler que les premiers chirurgiens qui ont parlé de l'anévrisme donnaient ce nom au thronibus, au goitre, etc. Les modernes ont donc beaucoup restreint la signification de ce mot : toute espèce d'explication sur ce point ne doit pas trouver place ici ; elle appartient au domaine de la pathologie externe ; disons seulement que, suivant la cause qui le produit, l'anévrisme est traumatique ou spontané. Je dois néanmoins faire remarquer qu'il est des cas dans lesquels celui qu'on nomme faux primitif ou par diffusion n'est pas toujours seulement constitué par l'infiltration du sang dans l'épaisseur du membre.

«J'ai vu à l'Hôtel-Dieu un malade dont la jambe avait été fracturée ; la tibiale antérieure était ouverte 5 tous les signes du sang

artériel abondamment infiltré dans l'épaisseur du membre existaient; des battements très-faciles à percevoir , siégeaient sur le trajet de l'artère et sur le point correspondant à la fracture; on incise ce point pour mettre le vaisseau à découvert et pour en pratiquer la ligature : le bistouri pénètre dans une poche contenant du sang et un petit caillot ; elle avait été formée peut-être par l'irruption de la colonne sanguine sortant du vaisseau blessé en cet endroit, ou mieux encore par les fragments qui avaient déchiré les parties molles ; il est probable aussi que ces deux causes avaient pu agir simultanément et concourir à produire le même effet ; l'anévrisme par diffusion offre donc quelquefois des pulsations, quoi qu'en aient dit un grand nombre d'auteurs.

L'anévrisme faux primitif ne se forme pas toujours immédiatement après la blessure de l'artère ; on a vu des vaisseaux volumineux ouverts ne déterminer des hémorrhagies que quelques jours après leur lésion ; si alors le sang s'épanche à l'extérieur, pourquoi le défaut de parallélisme entre des ouvertures pratiquées sur les parties molles ne lui permettrait-il pas aussi de s'infiltrer dans l'épaisseur des tissus? On a dit, peut-être avec raison, qu'un muscle appliqué exactement sur une petite plaie artérielle expliquait l'absence momentanée de l'écoulement du sang dans le cas qui nous occupe.

Une balle a violemment froissé les parois d'une artère; elles s'enflamment; elles peuvent se rompre; il est possible que le sang éprouvant de la difficulté ou même de l'impossibilité à se portera l'extérieur, occasionne consécutivement l'anévrisme faux primitif ; nous supposons que la plaie est récente , et que son trajet n'offre pas encore les conditions propres à résister à l'effort du liquide ; j'ai été témoin de deux faits de ce genre.

Les parois du vaisseau sont quelquefois frappées de mort par une violente contusion ; c'est seulement à l'époque où l'escarre se détache que le sang coule ; si la plaie présente la disposition que j'ai indiquée, l'anévrisme consécutif par diffusion pourra encore se montrer; j'ai observé ce cas remarquable sur un sujet dont j'ai fait l'autopsie. D'après ces données , on a tort d'avancer dans beaucoup de livres que la tuméfaction du membre, survenue quelque temps après la blessure , est due à l'inflammation ; la trèsgrande rapidité avec laquelle elle se fait, n'importe à quelle époque, est le signe pathognomonique de la maladie.

Une balle a pénétré profondément dans les tissus ; elle a la-

bouré, par exemple, le côté interne du bras dans une grande étendue; il survient une hémorrhagie ; les artères situées audessous de la plaie offrent des pulsations normales ; les moyens hémostatiques ordinaires ont échoué -, faut-il lier la brachiale audessus de la solution de continuité? J'ai vu suivre plusieurs fois ce précepte et j'ai vu l'écoulement du sang se reproduire peu de temps après. Si la blessure n'est pas trop récente , si elle date de plusieurs jours, si des bourgeons charnus sont développés à sa surface , si elle est le siège d'une inflammation qui s'étend plus ou moins loin, je conseille de boucher ses orifices 5 ainsi le sang ne pourra très-probablement pas s'infiltrer dans les tissus , à cause des circonstances que nous venons d'indiquer 5 il s'accumulera dans le trajet de la plaie; il deviendra lui-même un moyen de compression capable d'arrêter l'effusion sanguine. Après le premier septénaire environ, on débouchera la plaie: le lendemain on évacuera une partie des caillots à l'aide de légères pressions; un peu plus tard, si besoin est, on portera dans le foyer qui renferme encore du sang coagulé une sonde de femme, afin d'en faciliter l'expulsion. J'ai plusieurs fois employé ce moyen; jusqu'aujourd'hui il m'a toujours réussi. » (Clinique chirurgicale de l'hôpital de la Pitié, t. I, p. 331.)

L'anévrisme faux consécutif est celui dans lequel le sang sort par l'ouverture pratiquée sur une artère et se forme une poche aux dépens des tissus qui l'avoisinent ; quelles sont les parties qui concourent le plus souvent à la formation de ce sac ? Cette question est encore en litige ; nous savons seulement que le sang peut franchir à la fois les parois et la gaîne de l'artère ; il produit alors un kyste anévrismal dans le tissu cellulaire extérieur ; d'autres fois il est arrêté par cette gaîne elle-même qui constitue ainsi ce kyste.

On a enfin avancé que dans l'anévrisme traumctfique le sang peut être retenu par la membrane externe de l'artère qui se décolle des deux autres ; ainsi cet anévrisme ressemble à celui qu'on désigne sous le nom de spontané; cette dilatation artérielle traumatique est-elle possible? Je n'ignore pas que certains expérimentateurs disent avoir déterminé des anévrismes à volonté en déchirant les tuniques externe et moyenne à l'aide de deux coups de pince et en les faisant agir comme si l'on voulait enlever un losange du tube artériel ; mais ces résultats sont trop éloignés de ceux que l'on obtient ordinairement pour mériter une grande confiance.

M. Âmussat dit avoir occasionné Tanévrisme dont nous traitons sur une artère à travers laquelle il avait passé deux épingles; le sang s'épancha entre la tunique moyenne et l'externe; la maladie dont nous nous occupons s'ensuivit : ce fait est d'autant plus difficile à expliquer qu'aucune autre expérience tentée depuis dans la même intention n'a produit le même résultat.

Mes recherches d'anatomie pathologique ne me permettent pas d'admettre avec les auteurs que dans les anévrismes faux consécutifs l'artère n'est jamais enflammée et ne présente d'autre altération que celle résultant de la cicatrice de l'ouverture qu'elle offre : je sais bien que ce sont là les cas les plus communs et qu'il est extrêmement rare de ne pas les rencontrer; mais j'ai disséqué un de ces anévrismes-, il siégeait dans le creux poplité; il était du volume de la tête d'un fœtus de cinq à six mois ; cette tumeur comprimait fortement l'artère dont le calibre au-dessous de l'ouverture avait au moins diminué d'un tiers; cette diminution de la capacité du vaisseau s'étendait à sept millimètres et demi environ (trois lignes) au-dessus de sa blessure ; plus haut et jusqu'à trois centimètres (un pouce) au delà de l'anneau du troisième adducteur ; le tube artériel avait presque doublé de largeur ; il n'y avait dans ce point dilaté de l'artère aucune rupture de ses membranes ; mais ses parois étaient épaissies; il y existait une légère subinflammation ; elles offraient plus de friabilité que les autres parties du vaisseau.

S'agit-il de l'anévrisme variqueux? le sang passe, sans l'intermédiaire du système capillaire, d'une artère, dans une veine juxtaposée; il faut pour que cette affection morbide soit produite, que les parois correspondantes de ces deux vaisseaux soient ouvertes. Cet anévrisme a été bien décrit pour la première fois par /. Hunier; Senert a donné la description d'une maladie offrant beaucoup d'analogie avec celle dont nous nous occupons; quelques chirurgiens pensent que cette maladie est la même. Guattani en a fourni deux bonnes observations; on sait que depuis les laits de ce genre se sont multipliés dans les annales de la science; l'anévrisme dont nous traitons est spontané ou traumatique.

Mais une circonstance importante dans l'histoire des anévrismes spontanés, circonstance trop longtemps négligée, et sur laquelle M. Malgaigne a rappelé l'attention , c'est que cette affection morbide est presque exclusivement propre au système aortique; je dois dire en effet que sur plus de trois cents observa-

tions d'anévrismes prises dans ma pratique ou recueillies dans les auteurs, je n'ai rencontré que deux cas, encore sujets à objection , où cette maladie occupa l'artère pulmonaire. Cette remarquable exclusion coïncide avec un fait anatomique, qui sert jusqu'à un certain point à l'expliquer , et qui tient à la texture différente du système artériel aortique et du pulmonaire : voyez plus haut.

II serait utile de savoir quelles sont les causes déterminantes de l'anévrisme, les professions qui y exposent davantage , afin d'en déduire des conséquences avantageuses pour la prophylactique ; mais ce long et pénible travail ne pourrait fournir de bons résultats que s'il était fait sur une grande échelle ; le défaut de détails dans la plupart des observations ne permet pas toujours d'en tirer le parti désiré. J'ai cherché du moins à reconnaître l'influence du sexe et de l'âge, et la fréquence comparative des anévrismes sur les différentes artères.

Sous le rapport du sexe, on sait que les femmes sont moins sujettes aux anévrismes que les hommes ; mais on doit faire quelques additions aux calculs des auteurs. Wilson avance avoir ouï /. Hunter assurer qu'il n'avait pas vu une seule femme atteinte d'anévrisme vrai , c'est-à-dire spontané. Hodgson a réuni soixante-trois cas d'anévrismes dont vingt-neuf de l'aorte -, la proportion est d'ailleurs de cinquante-six hommes sur sept femmes , ou de huit à un. J'ai réuni ou fait recueillir cent cinquantequatre observations d'anévrismes, dans lesquels je n'ai compris que ceux pouvant être l'objet d'une opération chirurgicale 5 la proportion a été de cent quarante et un hommes, pour treize femmes, ou à peu près, comme onze est à un. Il serait donc inutile de dire que les recherches de Hodgson sont beaucoup modifiées par les miennes.

Ce dernier auteur a essayé de déterminer la fréquence des anévrismes pour chacune des artères 5 ses résultats sont très-incomplets. J'ai trouvé des renseignements précis sur le siège de cent soixante-dix-neuf anévrismes tous spontanés 5 j'en excepte ceux de l'aorte; voici le tableau de leur fréquence comparative :

1° Artères poplitées 59

2° Artère iauplide 1>aine ' 26 crurale à divers points de

( hauteur. ... 18

3° Carotide 17

4° Sous clavière 16

5° Axillaire au creux de

l'aisselle 14

6° Iliaque externe 5

7° Tronc brachio-céphal. . 4

8° Humérale 3

9° Iliaque primitive 3

10° Tibiale antérieure. ... 3

11° Artère fessière 2

12° Iliaque interne 2

13° Temporale 2

14° Carotide interne.

15° Cubitale

16° Péronière

17° Radiale

18° Palmaire . . . . .

Avant l'année 1834-, époque à laquelle j'ai publié une thèse sur les diverses méthodes et sur les différents procédés pour Voblitération des artères, etc., personne je crois, n'avait recherché par les faits ^uel âge était le plus enclin aux anévrismes; j'en ai trouvé alors cent et une observations, où l'âge des sujets était énoncé ; elles se répartissent ainsi qu'il suit :

De 13 ans 1 cas

De 40 à 45 ans 20 cas

Or c'est de trente à cinquante ans qu'on observe le plus communément les anévrismes ; à dix années en deçà ou bien audelà, on vient de le voir, la différence en moins est extrêmement sensible; on a vu aussi, qu'avant la vingtième année, comme après la soixantième, l'affection morbide dont nous nous occupons, est excessivement rare.

N'oublions pas de faire remarquer que quelquefois au moment où l'anévrisme vrai prend tout à coup un accroissement rapide, des douleurs violentes peuvent se développer avec de la rougeur à la peau , et beaucoup d'augmentation dans la caloricité de cette membrane ; il y a évidemment alors une inflammation pouvant s'étendre sur le tube artériel au-dessus et au-dessous de l'anévrisme -, bien que ces symptômes inflammatoires se dissipent dans la plupart des cas assez rapidement , on doit les prendre en grande considération; car il ne faut pas lorsqu'ils existent, lier le vaisseau : on devra craindre aussi qu'ils n'aient laissé après eux une subinflammation latente exigeant que le lien soit appliqué plus loin de la maladie. Ces considérations se rattachent plus spécialement aux circonstances dans lesquelles, soumises soit

à quelques violences extérieures, soit à une autre cause, l'affection morbide a offert des phénomènes phlegmasiques.

Il existe, dans les annales de l'art, de très-belles et de fort bonnes descriptions des anévrismes ; cependant le diagnostic de ces maladies est quelquefois très-difficile et même impossible, si l'on ne met pas en usage le trocart explorateur-, encore cet instrument ne lève-t-il pas toujours tous les doutes; il est des tumeurs anévrismales qui , très-dures , n'offrent aucune pulsation , dans lesquelles on n'entend aucun bruit caractéristique 5 lecommémoratif ne donne rien de certain ; au-dessus et au-dessous de l'affection morbide, le tube artériel ressemble à celui du côté opposé. Un symptôme important, et sur lequel on n'a pas je crois insisté, est le développement assez souvent considérable, des artères collatérales dans le cas qui nous occupe . une tumeur poplitée présentait les phénomènes que je viens d'indiquer 5 on hésitait sur le diagnostic de cette maladie ; une fièvre adynamique fit succomber le sujet; l'anatomie pathologique nous montra un anévrisme; le caillot très-dur, en quelque sorte fibreux, formait pour ainsi dire la totalité de l'affection morbide; il était percé près de son centre par un canal qui communiquait librement avec les portions du tube artériel situé au-dessus et au-dessous de la tumeur anévrismale ; les collatérales avaient plus que doublé de volume ; on en trouvait que l'anatomie normale n'indique pas ; elles prenaient leur origine près de l'anévrisme entre lui et le cœur, et quelques-unes venaient se rendre au-dessous de lui du côté des capillaires. Pendant la vie on reconnaissait l'augmentation de volume de ces vaisseaux collatéraux qu'on ne pouvait pas d'ailleurs suivre jusque dans la poplitée. Au rapport du malade la tumeur datait d'une dizaine d'années ; elle avait d'abord été petite; elle avait pris ensuite peu à peu, un développement qui lui faisait égaler la grosseur du poing; elle était devenue ainsi gênante et douloureuse, surtout pendant la marche. N'oublions pas de noter que le canal situé dans l'épaisseur du caillot, offrait une capacité un peu plus grande que celle du tube artériel. Un sujet qui m'avait été fourni pour faire les opérations sur le cadavre, portait à la région moyenne du bras droit, au côté interne du biceps , une tumeur fusiforme de la grosseur environ des dix doigts étendus et réunis, et à peu près de la longueur de ces doigts; je la disséquai ; je trouvai un caillot fibreux, renfermant un canal où l'on pouvait à peine introduire une sonde de femme;

ce canal contenait du sang en partie fluide et en partie coagulé; des artères collatérales très-volumineuses présentaient de grosses branches venant se rendre au-dessous de la maladie.

Nous venons de dire que le trocart explorateur lui-même peut laisser des doutes au chirurgien : on conçoit, en effet, que s'il existe un canal étroit situé au milieu d'un caillot volumineux et dur, l'instrument ne rencontre pas toujours ce canal, ou bien il en traverse les deux parois opposées -, dans l'un comme dans Fautre cas , sa canule ne fournira pas de sang ; je conseille alors de ponctionner plusieurs points de la tumeur et en sens différents ; je sais qu'ainsi on peut produire des inflammations ; mais, dans toutes les hypothèses, l'opération étant sur-le-champ pratiquée, il n'est pas besoin de faire remarquer que ces inflammations seraient évitées.

Nous avons déjà cité dans cet ouvrage un fait très-remarquable dans lequel une tumeur poplitée volumineuse, que nous enlevâmes, n'était pas anévrismale ; cependant la canule du trocart explorateur avait fourni plusieurs fois du sang rouge , vermeil , dont la coagulation ne donnait pas la moindre gouttelette de sérosité 5 ce fait a été consigné l'année dernière, dans la Gazette des Hôpitaux, par l'un de mes élèves distingués, M. Bachelay : l'artère, déplacée et portée fortement en dehors, était parfaitement saine 5 des kystes renfermaient le sang dont nous venons de parler. La masse morbide contenait d'ailleurs un assez grand nombre d'autres tissus anormaux.

Dans le doute manifesté sur le diagnostic de cette maladie par beaucoup d'habiles praticiens qui l'observèrent à l'hôpital de la Pitié , dans le doute où nous étions nous-même, nous annonçâmes à nos élèves que nous opérerions comme s'il s'agissait d'une tumeur ordinaire , que si nous rencontrions malheureusement l'artère malade , et qu'elle ne le fût pas dans une trop grande étendue, nous en pratiquerions la ligature , et qu'enfin, si son affection moi bide descendait et remontait trop loin , nous ferions l'amputation de la cuisse : on a vu plus haut que nous n'avons pris ni l'un ni l'autre de ces deux derniers partis. Il n'est pas besoin de dire que la tumeur n'offrait aucun battement , que les tubes artériels collatéraux n'étaient pas insolitement développés , que la crurale , la pédieuse et la tibiale postérieure ne présentaient rien de particulier. Avant l'emploi du trocart explorateur, la masse morbide , qui ne permettait pas à l'oreille de percevoir un bruit caractéristique , n'était pas douloureuse.

Je viens . sans contredit . de citer l'un des cas les plus difficiles de diagnostic ; je l'ai médité fort longtemps, et je me suis arrêté au fait suivant , qui ne m'avait pas d'abord suffisamment frappé , et qui me paraît important. Chaque fois, en effet, que j'avais employé le trocart explorateur, il était bien sorti, il est vrai , du sang ayant tous les caractères du sang artériel ; mais toujours il cessait assez promptement de couler, malgré les moyens propres à faciliter son écoulement ; tantôt nous en obtenions deux cuillerées environ, d'autres fois trois ou quatre; cette circonstance, constituée par une émission sanguine constamment peu abondante et s' arrêtant spontanément quoiqu'on la provoque, doitelle indiquer que l'instrument n'est pas dans un anévrisme, mais dans un kyste qu'il a vidé, comme le fait que nous venons de citer en fournit un exemple ? Cette idée me paraît au moins probable 5 car on concevra difficilement , qu'à plusieurs reprises , le sang, après s'être échappé en petite quantité par la canule du trocart , cesse toujours de couler si cette canule est dans le point d'un anévrisme où la circulation a lieu 5 un caillot ou une concrétion fibrineuse pourrait-il toujours alors boucher l'instrument, et ce bouchon ne pourrait-il pas être éloigné par les moyens appropriés? je ne le pense pas. J'insiste sur toutes ces données ; je le dois surtout en ce moment où certains hommes établissent souvent dans leur pratique , et surtout dans leurs livres , des diagnostics erronés et dangereux. Bien qu'on n'aime guère en général citer des erreurs , on trouve cependant encore des cas où des chirurgiens ont ouvert des anévrismes croyant avoir affaire à des maladies d'une autre nature. Dehaen rapporte une observation dans laquelle un malade était affecté d'un érysipèle situé sur la face dorsale du pied 5 il éprouva de la douleur sur l'espace poplité ; une tumeur fluctuante s'y développa ; la peau qui la recouvrait était rouge ; sa caloricité avait beaucoup augmenté; il existait de vives souffrances ; on crut qu'il s'agissait d'un abcès; on y plongea le bistouri -, il sortit du pus ; il continua de couler pendant huit jours, après lesquels une hémorrhagie considérable survint : le sujet succomba. La pièce d'anatomie pathologique montra une dilatation artérielle assez développée et rompue. A. Paré rapporte qu'un anévrisme siégeant sur l'artère axillaire fut imprudemment ouvert : mort. Ferrand éprouva lui-même ce malheur. Ruisch a mentionné un fait de ce genre. Vernie. Warner, Pollin, Schiitting citent des observations semblables. Boyer. Pelletan, Dupuytren,

A. Dubois, M. A. Petit, Percy, Larrey en rapportaient, dans leurs leçons , d'aussi malheureuses. Blegny raconte que mademoiselle de Longueil avait au pli du bras une tumeur fort dure, que plusieurs praticiens croyaient être scrofuleuse, et qui, ouverte par Morel en présence de Courtois et de quelques autres médecins , fut reconnue pour être un véritable anévrisme (fait cité par M. Ribes, Gaz. méd., 1835).

Mais on a pris aussi pour des anévrismes des tumeurs n'appartenant point à ce genre de maladie : nous avons observé, à l'Hôtel- Dieu et à l'hôpital de la Pitié , un assez grand nombre de faits analogues ; les annales de l'art en fournissent des exemples ; dans ses cours de pathologie externe faits à l'hôpital de la Charité , Boyer nous rapportait l'observation d'un sujet portant une tumeur sur le trajet de l'une des carotides primitives ; ce malade avait consulté plusieurs chirurgiens de l'Europe et même du nouveau monde 5 ils avaient tous pensé que cette artère était anévrismale 5 le sujet vint à Paris -, Boyer employa des moyens fondants : guérison. Un homme , couché dans la salle Saint-Paul de l'Hôtel- Dieu de Paris , portait contre la région interne ou antérieure du moignon de l'épaule , au-dessus et au-dessous de la clavicule , une masse morbide volumineuse lentement développée et sans cause connue ; cet homme n'offrait aucun symptôme de scrofules; il existait une fluctuation très-obscure -, il s'agissait plutôt d'une sorte de mollesse , d'empâtement ; point de battements dans la tumeur ; Laënnec n'avait encore rien publié sur l'auscultation 5 cette tumeur était indolente ; les pulsations de la radiale , de la cubitale étaient beaucoup moins fortes que du côté opposé à l'affection morbide -, le trocart explorateur n'était pas alors mis en usage. Des chirurgiens distingués pensèrent , les uns qu'il s'agissait d'un abcès , d'autres, qu'on avait affaire à un kyste , ceux-ci crurent à l'existence d'un ganglion lymphatique profondément situé et un peu ramolli , ceux-là, imitant la prudence du chef de service, restèrent dans un doute philosophique. Après cinq ou six jours d'une rigoureuse observation faite matin et soir, Dupuytren , craignant que le pus ne fusât au loin , se décida à pratiquer au-dessous de la clavicule une incision parallèle à l'axe du tronc ; elle intéressa seulement la peau et le tissu cellulaire souscutané ; une sonde cannelée pénétra ensuite lentement dans les tissus sous-jacents ; de la matière purulente fila le long de sa cannelure ; l'ouverture fut agrandie-, des flots de pus s'écoulèrent;

le doigt , introduit dans le kyste pyogénique , semblait sentir l'artère à nu. L'opération fut pratiquée à la visite du soir, et déjà , le lendemain matin, les pulsations artérielles du membre thoracique droit étaient aussi développées que du côté opposé : ce dernier faitprouvequeces pulsations avaientété diminuées par la compression de la poche purulente existant néanmoins sans engorgement appréciable. « M. Ribes père vit avec Sabatier une énorme tumeur à la fesse présentant des pulsations expansives semblables à celles des anévrismes ; ces deux praticiens crurent effectivement avoir affaire à un anévrisme , et prescrivirent un traitement en conséquence. A l'autopsie cependant , on trouva que c'était une tumeur d'une autre nature provenant de l'intérieur du bassin. » (Gaz. mèd., 1835. ) La prudence exige donc que le chirurgien ne se hâte pas d'établir son diagnostic , lorsqu'il s'agit des tumeurs, et quand surtout il soupçonne la présence d'un anévrisme 5 nous ne saurions trop lui recommander de mettre alors en usage le trocart explorateur ; on sait d'ailleurs que nous avons fait une ample justice , à l'occasion de la nature intime de ces tumeurs , de l'outrecuidance de quelques-uns de ces hommes qui, tout récemment, ont commis sur ce point des fautes graves et même funestes. Voyez dans le premier volume de cet ouvrage , et dans la Clinique chirurgicale de l'hôpital de la Pitié , les chapitres ayant pour titre : Règles générales pour 1 l amputation et pour l'extirpation des tumeurs.

Des malades peuvent être affectés d'anévrismes pendant dixhuit ou vingt ans -, il est des cas dans lesquels ces affections morbides ne les incommodent pas beauconp. Saviard, de Renzy citent chacun un fait de ce genre. J'ai vu des sujets chez lesquels l'anévrisme, étant soutenu par un brassard , datait de six, huit et même douze années, sans avoir pris de l'accroissement depuis l'époque à laquelle ce moyen légèrement compressif avait été mis en usage. Je crois qu'en général il est très-négligé ; il n'occasionne d'ailleurs presque aucune incommodité quand il est convenablement serré, et que le sujet en a contracté l'habitude 5 je pense que s'il est peu employé , c'est parce qu'on lui fait exercer une compression trop forte , et qu'alors il détermine beaucoup de gêne ou des accidents qui forcent à l'abandonner. On n'oubliera point qu'il ne s'agit pas ici de guérir radicalement, mais bien seulement d'empêcher la maladie de s'accroître $ et par cela même qu'une constriction légère aura lieu, nous le répétons,

elle devra être tolérable 5 on pourra en obtenir , dans beaucoup de cas . des résultats très-satisfaisants ; on évitera ainsi des opérations dont il serait inutile de signaler les dangers.

ïl est des anévrismes qui guérissent spontanément. Eford cite une observation où cette affection morbide siégeait à la cuisse-, elle acquit beaucoup de volume-, elle diminua peu à peu pour disparaître entièrement. Albert, Moinichen, Guattani, Pornarest rapportent chacun un cas dans lequel la suppuration ou la gangrène occasionna la guérison spontanée d'un anévrisme. Eford a publié deux guérisons de cette nature 5 les dilatations artérielles étaient situées sur l'artère poplitée ; ces deux derniers faits sont doués d'une grande authenticité. M. Marjolin parle d'un sujet sur lequel la maladie placée dans le même lieu se compliqua d'un large abcès; guérison. M. N. Martin dit que pendant une fièvre putride, une tumeur anévrismale disparut : elle se faisait observer dans le creux du jarret. M. Freer a disséqué un anévrisme du volume d'une petite pomme 5 il était rempli par des couches solides ayant communiqué , dit-il , avec la capacité de l'aorte. M. Darrac cite un fait de ce genre pour la crosse de ce dernier vaisseau. Portai avance que Lower a vu guérir sans aucun moyen thérapeutique une dilatation anévrismale de la carotide externe. Morgagni rapporte l'histoire d'une tumeur située dans l'espace poplité, et offrant les signes pathognomoniques de l'anévrisme 5 les battements diminuèrent peu à peu , ils disparurent ainsi que la tumeur. J.-L Petit dit que sur un avocat nommé Vieillard la carotide s'oblitéra spontanément, etc. Nous devons faire remarquer ici que le diagnostic des anévrismes étant très-obscur dans un grand nombre de circonstances, il peut être permis de considérer comme non avenues plusieurs des observations que nous venons de mentionner. J'ai observé un homme chez lequel une masse morbide poplitée du volume de la moitié du poing environ présentait tous les caractères de l'anévrisme vrai ; cet homme n'éprouvait presque aucune incommodité 5 il existait autour de la maladie un cercle d'induration auquel les pulsations artérielles étaient assez fortement communiquées 5 je proposai l'opération ; elle fut rejetée. Je revis le malade environ quinze mois après ; il vint nous demander des soins pour un vaste ulcère de la jambe situé du côté de l'anévrisme, qui avait alors diminué de moitié ; cet homme nous dit que les battements qu'on y percevait autrefois , et que nous n'y trouvâmes plus ,

avaient peu à peu disparu , à mesure que la grosseur où ils se faisaient sentir s'était affaissée. Une fièvre d'hôpital le fit succomber. L'examen du membre nous permit de constater la justesse du diagnostic d'ailleurs facile que nous avions porte : la tumeur était constituée par une masse fibreuse; de ses deux extrémités partait l'artère oblitérée jusqu'aux collatérales importantes les plus voisines, beaucoup augmentées de volume. Nous ne rencontrâmes aucune trace des indurations excentriques indiquées plus haut.

/ Hunier et Ev. Homes pensent qu'il est des cas dans lesquels des aponévroses, des muscles, du tissu cellulaire épaissi , soutenant Panéyrisme. un caillot solide et volumineux agit quelquefois avec assez de force du côté du cœur, sur la portion d'artère située au-dessusde lui, pour produire son oblitération, quand elle rencontre un point d'appui ; on conçoit facilement que le sang ne pénétrant pas alors dans la poche anévrismale , les parties les plus fluides qu'elle renferme sont absorbées, et que plus tard le caillot lui-même est résorbé plus ou moins complètement.

L'anatomie pathologique nous a montré sur quelques sujets des poches anévrismales secondaires, c'est-à-dire que nous avons trouvé quelquefois contre le kyste primitif un sac contenant un caillot et dusai gliquide;il s'étendait, chez un de ces sujets, du côté du cœur sur la portion saine de l'artère ; nous avons toujours vu les deux cavités dont nous nous occupons communiquer entre elles par une assez petite ouverture semblant résulter d'une crevasse qui avait permis au liquide de s'épancher peu à peu, comme dans l'anévrisme faux consécutif. Ces faits nous paraissent importants ; car on conçoit que les phénomènes que nous venons d'indiquer peuvent concourir à la cure spontanée; on comprend d'ailleurs combien ils doivent être utiles au chirurgien lorsqu'il opère par la méthode ancienne : averti en effet qu'il peut rencontrer une double poche, et qu'à la rigueur il peut aussi en exister d'autres, il ne s'égarera pas dans ses recherches pour trouver le vaisseau.

Mais la nature, se suffisant à elle-même pour guérir les anévrismes, emploie aussi d'autres moyens : on a vu la gangrène s'emparer de la tumeur, oblitérer l'artère au-dessus et au-dessous du kyste anévrismal; quelquefois ce kyste s'est ouvert ; aucune hémorrhagie n'est survenue; les escarres sont tombées; la plaie ii. 46

s'est détergée ; la cicatrisation en a été obtenue avec la guérison de la maladie du tube artériel.

Une inflammation aiguë peut se développer sur l'anévrisme siéger en même temps sur les parties environnantes et sur les portions d'artère situées au-dessus et au-dessous de la tumeur; Elle y produit dans certaines circonstances l'exsudation d'une lymphe coagulable les oblitérant; tantôt alors un vaste abcès survient, d'autres fois la gangrène se montre : tout se passe comme s'il ne s'agissait pas d'une affection morbide artérielle, et les malades guérissent. Il serait inutile de dire que les faits dont nous venons de traiter et ceux dont nous allons parler sont excessivement rares. Guthrie cite un cas du genre des derniers; l'anévrisme était inguinal ; cet auteur rapporte d'ailleurs deux observations dans lesquelles îa gangrène fit succomber les sujets.

On a montré des malades sur lesquels le caillot, augmentant peu à peu de volume, finit par remplir complètement la poche qui le renferme, par s'étendre et même par oblitérer les parties saines du vaisseau, surtout du côté du cœur ; la circulation étant alors arrêtée, la guérison spontanée doit être le résultat de ces heureux et trop rares phénomènes : nous avons cité plus haut un fait qui appartient à ce genre de cure anévrismale. Je crois qu'on pourrait peut-être en observer beaucoup d'autres, si quand les concrétions fibrineuses sont déjà épaisses, volumineuses, dures, si, quand les battements sont peu développés , on exerçait sur la tumeur non douloureuse une compression convenable; elle devrait être légère au moins tout d'abord; on va me dire, je le sais, qu'elle a été presque toujours inutilement employée; mais je demanderai à mon tour le temps pendant lequel on l'a mise en usage : je le répète, pour guérir les maladies chroniques, on marche trop vite en thérapeutique; j'en ai donné ailleurs un très-grand nombre de preuves : je pense donc que si dans un anévrisme où la circulation est déjà très-gênée , on avait recours à une compression sagement dirigée, d'abord très-légère, il faut le redire, ensuite un peu plus développée suivant l'indication, et exercée non pas durant quelques semaines, mais bien pendant plusieurs mois, on pourrait éviter des opérations dangereuses. Je laisse à la sagacité des praticiens le soin de méditer ces idées. On n'oubliera pas que si l'état pathologique inspirait quelques inquiétudes, il faudrait se hâter de recourir aux moyens appropriés, renoncer à celui sur lequel je viens d'insister, et qui agirait sans faire courir aucun

danger au malade, lorsqu'il serait convenablement manié. En traitant de la compression établie pour guérir les anévrismes , nous reviendrons sur le sujet important qui nous occupe ; le lecteur pensera peut-être que ce moyen thérapeutique est en général trop négligé, et que, comme dans tant d'autres circonstances, il a échoué, il a même été dangereux parce qu'on n'a pas su apprécier les indications qui permettaient son emploi, ou qui commandaient de le rejeter. Nous avons d'ailleurs avancé plus haut que la compression avait quelquefois suffi pour empêcher les anévrismes de s'accroître, et nous sommes convaincu que si cette maladie était plus commune, et que nous eussions pu faire un plus grand nombre d'essais, nous aurions encore ici très-probablement rétréci le terrain sur lequel agit le bistouri.

D'après A . Cooper, un anévrisme vrai avait siégé sur l'artère fémorale; la face interne de cette artère était tapissée par des lames fibrineuses très-fermes -, le vaisseau conservait à son centre un canal cylindrique offrant la capacité de ses autres points voisins. On dit que Roè a rencontré un fait de ce genre sur l'artère iliaque. M. /. Cloquet l'a vu dans l'aorte. Bouchet et mon savant premier maître, M. Viricel, citent une observation très-remarquable que voici : L'artère crurale est comprimée pour obtenir la guérison d'un anévrisme ; au bout de six mois la tumeur ne présente aucun battement-, plus tard le sujet succombe; le sac anévrismal existe encore -, on trouve à son centre un petit canal à la faveur duquel la circulation se continuait. Freer a observé un malade sur lequel la poche d'un anévrisme faux consécutif fut complètement remplie par un caillot qui boucha hermétiquement l'ouverture de l'artère; elle conserva son calibre; on dit que la résolution de l'anévrisme eut lieu.

On a cru longtemps qu'on pouvait obtenir la guérison. de l'anévrisme vrai, en ramenant l'artère dilatée à sa capacité normale , et en rendant cet état aux membranes qui entrent dans la composition du tube artériel ; cette croyance a servi de base à la thérapeutique de la maladie dont nous nous occupons : aujourd'hui les idées sont complètement changées sur ce point important de médecine opératoire: les faits et l'anatomie pathologique ont en effet prouvé que pour guérir il faut que le vaisseau soit oblitéré, non-seulement sur l'endroit où il est malade, mais encore au-dessus et au-dessous de cet endroit; les observations que nous avons citées et qui appartiennent à Bouchet , Viricel ,

J. C loquet, A. Cooper et Roé n'infirment pas la proposition que nous avançons ; car dans ces observations , les artères ne sont pas revenues à leur volume ni à leur capacité ordinaires.

Mais les plaies artérielles sont-elles susceptibles de se cicatriser comme celles des veines ? Monteggia a envoyé à Scarpa une pièce d'anatomie pathologique très-remarquable : le malade avait été soumis à l'ouverture de l'artère brachiale ; la pointe d'une lancette produisit cette blessure ; on comprima • on arrêta Thémorrhagie; vingt mois après, une maladie interne fit succomber le sujet. Le vaisseau ayant été disséqué avec soin, on vit qu'il avait conservé son calibre -y on observait sur sa face interne une cicatrice adossée en dehors à un caillot brunâtre très-solide. D'après South . Cyrell a montré une pièce d'anatomie pathologique constatant l'existence d'une véritable cicatrice siégeant sur un tube artériel, sans que ce vaisseau fut oblitéré. Le malade de M. Neiî était guéri depuis un an d'une plaie de l'aorte, lorsqu'il succomba à une pneumonie ; ce* vaisseau présenta une cicatrice d'un millimètre environ ( un quart de ligne ) ainsi qu'un petit thrombus. Guattani cite l'histoire d'un homme chez lequel , à la suite d'une solution de continuité de la même nature , le sang passait du tronc aortique dans la veine cave ; cet homme vécut plusieurs années. M. Syme a rapporté un cas de ce genre. Il n'est pas besoin de dire que les faits dont nous venons de nous occuper sont extraordinairement rares ; on pourra s'en convaincre en parcourant les annales de l'art ; ils ne doivent point servir de guide au praticien 5 il ne saurait se promettre en effet d'obtenir d'aussi heureux résultats. Jones ayant piqué , avec une aiguille conique et déliée , de grosses artères chez des animaux , en fit sortir une petite quantité de sang , qui fut enlevée à plusieurs reprises; l'effusion sanguine cessa ; quelques jours après , on examina soigneusement ces vaisseaux ; on n'y trouva aucune trace de lésion. On a conclu avec raison , de ces expériences , que ce genre de blessure se cicatrise parfaitement sur l'homme , et qu'il n'est suivi plus tard d'aucun accident.

Jones a pratiqué sur des artères d'un grand calibre, et parallèlement à leur axe, une incision de cinq à sept miilimètresetdemi (deux à trois lignes) de longueur ; il a observé que , dans le mouvement de diastole , les bords de la solution de continuité s'écartent , que dans celui de systole, ils se rapprochent au contraire, et qu'il se forme entre eux, en même tempsqu'en dehors, uncailiot

sanguin. Peu de temps après, les artères ayant été enlevées et insufflées, ce caillot se détacha facilement. On a avancé à tort que J.-L. Petit et Foubert ont découvert ce mode de cicatrisation du tube artériel; Albucasis et F. d' Aquapendente l'avaient reconnu avant eux. A mesure que la concrétion sanguine dont nous nous occupons vieillit, elle contracte des adhérences très-intimes -, mais ces adhérences ne peuvent-elles pas être détruites , à une époque plus ou moins éloignée, par l'effort latéral du sang? Foubert et J.-L. Petit sont pour la négative : M. South cite quatre faits qui semblent venir à l'appui de cette opinion ; le cinquième est trèsconcluant, puisque, comme nous l'avons dit plus haut, il a été vérifié par l'autopsie. Dupuytren, Viricel, Bouchet en ont observé du même genre, etc. Un jeune homme, que j'ai montré ce matin à l'hôpital de la Pitié, fut affecté d'un anévrisme faux consécutif à l'occasion d'une saignée malheureuse pratiquée sur la veine médiane basilique j abandonnée aux soins de la nature pendant six mois, la tumeur acquit le volume d'un œuf; on avait proposé la ligature de l'artère brachiale; mais le malade portant un épaississement, encore à son début, du ventricule gauche du cœur, un médecin, plus prudent que quelques-uns de nos hommes du jour, s'opposa à cette opération ; il avait examiné les viscères avant d'émetire son opinion ; je fus consulté , je la partageai entièrement : cependant l'anévrisme brachial augmentait assez rapidement ; j'eus recours à la compression établie en même temps sur le kyste anévri^mal et au-dessus de lui ; je fis appeler Jung Absil, que j'ai déjà cité souvent dans cet ouvrage et que la mort nous a malheureusement enlevé depuis quelques années ; je lui expliquai mon intention ; je lui donnai l'idée d'un appareil . qu'il modifia parfaitement après que nous en eûmes fait plusieurs essais; cet appareil ne s'opposait pas complètement aux mouvements de flexion et d'extension de lavant-bras, qu'il embrassait convenablement ainsi que le bras-, je fis comprendre à notre habile mécanicien que nous devions agir sur une surface qui ne fût pas trop large et qui ne gênât pas trop la circulation dans le membre, mais qui le fût néanmoins assez pour ne pas ecchymoser, enflammer, excorier la peau et y produire des ulcérations, des escarres : à mesure , d'ailleurs , que nous étions menacés par ces accidents , de nouvelles modifications étaient apportées à la machine orthopédique 5 une seule fois , des courroies entamèrent la peau du côté antérieur externe et presque inférieur du bras 5 elles furent dépla-

cées très-avantageusement : quand le malade souffrait, la compression était diminuée ; dans les circonstances contraires, elle était augmentée sous ces deux derniers rapports, l'intelligence de M. L*** nous vint en aide avec beaucoup de succès.

La tumeur diminua notablement d'abord ; bientôt elle offrit une espèce d'empâtement que nous n'avions jamais encore observé ; elle devint dure ; nous sentîmes très-distinctement un caillot; ses pulsations s'affaiblirent; ce caillot disparut. Le malade a porté son appareil pendant un an, parce que l'artère ne s'étant pas oblitérée , nous craignions toujours une récidive. Quatre ans se sont écoulés depuis que le sujet en a fait abstraction , et depuis cette époque la guérison s'est soutenue.

Sur l'endroit blessé de l'artère, on sent des pulsations dont la force est égale à celle fournie par les points du vaisseau situé au-dessus et au-dessous de lui ; mais le siège de l'ancienne blessure artérieile continue d'offrir, dans l'étendue de sept millimètres et demi ( un quart de pouce environ ), une sorte d'induration très-petite et très-mince, ou, si vous voulez , d'épaississement absolument indolent , présentant les battements que nous venons d'indiquer, et pouvant tenir soit à un reste du caillot, soit à un engorgement des parties molles environnant le vaisseau, soit peut-être aussi à l'augmentation d'épaisseur des parois artérielles. Grâce à l'alliance heureuse de la médecine et de la chirurgie , M. L*** jouit d'une excellente santé : son membre thorachique a recouvré depuis longtemps la liberté entière de tous ses mouvement et toute sa vigueur.

Une saignée du bras est pratiquée sur Mme J***; on ouvre l'artère numérale; lorsque la veine est comprimée un peu au-dessus et au-dessous de sa blessure, du sang artériel rutilant etécumeux sort par jets et par bonds; mais ces jets sont filiformes; cette dernière circonstance semble au moins prouver que la lésion de l'artère a peu d'étendue.

La compression est établie sur la plaie; elle détermine d'abord des douleurs; bientôt elle occasionne seulement de la gêne ; la malade la tolère néanmoins avec beaucoup de chagrin et d'impatience; elle l'enlève, contre nos avis, vers le vingt-cinquième jour. La solution de continuité était parfaitement cicatrisée ; aucun accident ne s'était développé sous l'appareil ; il y avait de la gêne dans les mouvements du membre ; elleâdisparut bientôt ; les moyens compressifs n'avaient fait cesser les battements ni

de la radiale ni de la cubitale. Il n'a existé et il n'existe encore, quoiqu'il se soit déjà écoulé dix ans, aucune tumeur sur l'artère numérale; elle offre partout le volume et la force des pulsations de celle du côté opposé. Il est probable que chez cette dame le tube artériel n'ayant été lésé que dans une très-petite étendue et obliquement, la plaie résultant de cette lésion a pu se cicatriser sans qu'un caillot se soit formé entre ses lèvres et en dehors du vaisseau. M. Ausandon père a vu la malade dont je viens d'analyser l'observation.

Mais la guérison qu'on obtient en conservant le calibre de l'artère, lorsqu'il s'est développé un caillot entre les lèvres de la plaie et à l'extérieur, est-elle définitive? Les opinions sont partagées sur ce point important de la science ; il demeurera, je crois, longtemps encore en litige; car Saviard rapporte un fait dans lequel un anévrisme faux consécutif se montra seize ans après la lésion avec hémorrhagie du tubeartériel. Ces idées me portent à admettreque le chirurgien doit tenter d'obtenirloblitération de l'artère dans les cas qui nous occupent. Pour conserver son calibre il faut que la compression soit assez modérée; elle peut alors ne pas empêcher la formation immédiate de l'anévrisme, et quand il ne se développe pas, on ne sait point si la guérison sera radicale. On a fait un grand nombre d'expériences sur les animaux et presque toujours sur les chiens ; chez eux , le sang est beaucoup plus coagulable, et les artères sont aussi beaucoup plus rétractiles que chez l'homme. Loin de moi l'idée de nier les bienfaits de la physiologie expérimentale ; mais j'ai dû signaler des faits qui empêcheront sans doute d'en exagéfer les avantages dans le cas qui nous occupe. Les partisans du caillot considéré comme moyen définitif et certain de l'oblitération des blessures artérielles ont encore cité les données suivantes : Foubert dit qu'en pratiquant une saignée l'artère fut piquée : compression sur la plaie; le malade était très-bien au bout de trois semaines; une rétention d'urine le fit succomber; la solution de continuité du tube artériel était ronde; un caillot assez solide la fermait et faisait espérer une guérison radicale. Chez un autre sujet âgé de 70 ans, le même accident se fit observer : on comprima sur la plaie; néanmoins il se développa huit jours après un anévrisme peu prononcé; une plus forte compression fit justice de la tumeur au bout d'une huitaine ; quarante jours s'étaient écoulés, lorsque le malade paraissant guéri se livra à un exercice modéré ; deux mois

plus tard , il mourut d'apoplexie : on trouva dans le point blessé et cicatrisé de l'artère un petit durillon paraissant appartenir à une cohésion très-intime de la gaine du vaisseau, de l'aponévrose du biceps et de la blessure artérielle. On ouvrit l'artère du côté opposé ; on vit à l'endroit de la blessure un trou rond correspondant au durillon, et qui était fermé par un caillot de sang très-solide ; ce caillot présentait à l'extérieur un chaperon, une tête de clou qui formait l'union et la cicatrice des parties (Foubert). On a pensé qu'il est permis de douter que ce bouchon fût un caillot de sang; on ajoute que ce doute est inspiré par J.L. Petit , rapportant qu'il a soumis à la macération, pendant deux mois, une artère bouchée de la même manière , qu'il a changé l'eau deux ou trois fois par jour, qu'il l'a ensuite gardée pendant trois ans dans l'alcool, et que le prétendu caillot conserva entièrement sa consistance et ses adhérences à l'ouverture de l'artère.

On convient généralement que, si le vaisseau est divisé dans plus du quart de sa circonférence, sa ligature est indispensable ; on pense en d'autres ternies que les phénomènes indiqués plus haut n'ont pas lieu. Quand la plaie occupe presque la totalité du pourtour du tube artériel, il n'est pas rare de voir sa rétraction primitive ou consécutive compléter sa section en déchirant ce qui a été épargné par la cause vulnérante; 1 hémonhagie peut alors s'anêter, tandis qu'elle continue, lorsque l'artère est coupée à demi en travers; cette dernière lésion est donc plus grave.

On a explqué de différentes manières comment une artère divisé»' dans toute sa circonférence et dans toute son épaisseur peut s'ol)iitcrcr : les deux, bouts du vaisseau se rétractent au milieu des parties molles ; ils sont d'ailleurs toujours comprimés par les tissus tuméfies; ce dernier fait a été indiqué par Celse. Galien arrêta à la cheville du pied un écoulement de sang très-abondant, en divisant complètement le tube artériel. Guy de Chauliac et Âvicenne parlent de ce moyen. Larrey conseille, pour combattre victorieusement certaines hemorrhagies (celles fournies par des artères qui ne sont pas trop volumineuses), de couper transversalement les tissus dans lesquels doit exister l'artère lésée. Je ne saurais nier les succès qu'on a pu obtenir; mais je n'ai pas confiance dans ce moyen ; j'ai trop souvent été obligé, en pratiquant, par exemple , l'amputation du sein , de diviser une seconde fois

pour achever la dissection de la tumeur, des artères que j'avais déjà tordues ou liées 5 sur des centaines de faits de ce genre que j'ai observés, je n'ai pas vu un seul cas où la seconde section complète du vaisseau n'ait pas fourni de sang ; d'ailleurs personne n'ignore que si, à l'occasion delà même opération, on ne s'occupe pas très-sérieusement des moyens hémostatiques avant de réunir la plaie ou d'en rapprocher beaucoup les bords, il est fort rare qu'il ne survienne pas d'hémorrhagie, bien que les lambeaux et les pièces d'appareil exercent sur les tubes artériels entièrement coupés un certain degré de compression ; il est néanmoins vrai de dire que dans les parois de la poitrine la circulation est beaucoup plus active que sur la main , sur le pied et sur la jambe, où je n'admettrais cependant pas davantage qu'ailleurs le procédé dont nous nous occupons : je répéterai que si'déjà l'inflammation a lieu et qu'on soit obligé d'inciser les tissus assez largement et à une assez grande profondeur, la congestion sanguine qui existe fournira une très -grande quantité de sang fort dangereuse et très-difficile à arrêter à cause des douleurs produites par une compression même légère; j'ai vu des faits de ce genre dans des cas où j'avais été obligé de pratiquer des dé b ri déments lorsque une phlegmasie s'était déjà développée. Morand, Taxil, Briot, Bonfils, Larrey et Guthrie pensent que lhemorrhagie est arrêtée par la retraciilité des tuniques artérielles. Pouteaux croit que cet arrêtement est dû à des concrétions sanguines formées autour du vaisseau ; il admet aussi l'existence d'un caillot situé à l'intérieur-, il est des chirurgiens qui attribuent ce phénomène à 1 allongement et à l'épaississement de H gaine celluleuse.

Nous pensons que l'oblitération de l'artère est produite par répanehement du sang dans le tissu cellulaire et dans la gnine de ce vaisseau, que ce sang, accumulé dans la portion de cette gaine laissée libre par la rétraction du tube artériel , forme un caillot, que ce Caillot est soutenu par des concrétions sanguines situées plus en dehors, et qu'il se prolonge d'ailleurs à l'intérieur de l'artère ; il est moins considérable pour le bout inférieur où beaucoup de chirurgiens ont cru qu'il manquait; nous l'y avons trouvé le huitième jour, à l'occasion d'une ligature de l'iliaque externe que nous avons pratiquée récemment à l'hôpital de la Pitié , et qui a été suivie de l'autopsie faite à l'époque que nous venons d'indiquer. Mais les artères divisées dans toute leur épaisseur et dans toute leur circonférence diminuent beau-

coup de capacité; ce fait connu de tous les opérateurs a dû autoriser Morand à l'admettre comme une cause d'oblitération du vaisseau. Voilà les phénomènes qu'on observe pour cette oblitération lorsqu'elle est provisoire-, quant à la définitive, nous nous en occuperons lorsque nous traiterons de la ligature.

On a parlé , dans ces derniers temps , des différences de coloration dans différents points du caillot pour arriver plus sûrement sur l'artère ; mais , ou bien la blessure est récente , et alors je ne, comprends guère chez l'homme ces différences de coloration; j'ai mis plusieurs de, ces vaisseaux à découvert sur le vivant f lorsqu'ils étaient blessés récemment, et je n'ai rien vu de ce que je viens de dire; si au contraire la lésion existe depuis quarante-huit heures seulement , ces couleurs variées peuvent-elles se montrer? Lors même qu'elles se montreraient, est-il permis y dans l'état actuel de la science , d'opérer sur le point intéressé du tube artériel ? n'est-il pas déjà enflammé ? Personne n'ignore quels sont les dangers des ligatures mises sur les portions des artères où siège une phlegmasie. Quant au trajet de la plaie indiqué par le caillot conduisant à la partie blessée du vaisseau , nous ne nierons pas son importance ; elle est connue depuis longtemps : il semblerait, en lisant quelques expérimentateurs qui malheureusement n'ont pas fait de la chirurgie dans les grands hôpitaux, que ce caillot existe toujous ; mais ne sait-on pas que souvent l'artère crurale elle-même étant ouverte , le sang s'épanche peu à l'intérieur , que les gens les plus étrangers à la chirurgie exercent alors , à l'aide de mouchoirs , de serviettes ployés en cravates accumulés sur la plaie , au-dessus et au-dessous d'elle , une compression qui arrête l'hémorrhagie ? J'ai vu plusieurs faits de ce genre; j'ai opéré, et j'ai rencontré seulement quelques vestiges de caiilot qui m'ont bien peu servi à trouver l'artère située au milieu de tissus soumis à une infiltration sanguine assez considérable. Le moyen de savoir dans ces cas très-nombreux l'endroit où siège sa lésion , c'est quand on l'a mise à découvert, et avant d'ouvrir sa gaîne , de faire lâcher iégèrement la compression ; on voit alors sourdre le sang ; toutes les difficultés sont levées; on ne fait pas ainsi de la chirurgie théorique ou de spéculation.

Nous avons indiqué ailleurs le mode d'oblitération des artères, lorsque les membres sont arrachés; nous avons parlé des phénomènes d'oblitération des vaisseaux , en nous occupant de leur

torsion 5 voyez les Généralités dans le premier volume de cet ouvrage; nous exposerons bientôt ce qui se passe à l'occasion des mâchures.

Encore un mot sur les hémorrhagies traumatiques. — Les plaies pénétrantes du cœur ne sont pas toujours immédiatement mortelles; la vérité de cette proposition est démontrée par un assez grand nombre d'observations consignées dans la thèse de A. Sanson; M. Alquié rapporte qu'un sujet affecté d'une blessure pénétrant dans l'oreillette droite vécut vingt jours. De Montègre cite les deux faits suivants : dans l'un « le viscère dont nous nous occupons était traversé par un grattoir de bureau : mort six jours après l'accident; dans l'autre, la plaie pénétrante siégeait sur la pointe de ce viscère : après sa blessure, le malade fit une demilieue à pied ; il succomba le troisième jour. M. Ferrus rapporte qu'un fou de Bicêtre s'introduisit un instrument piquant et étroit entre la cinquième et sixième côte, « L'autopsie a démontré que le ventricule gauche avait été perforé et un peu le droit. Mort vingt jours après. >> (Journal des progrès.)

On possède des observations prouvant que les plaies du cœur peuvent guérir; des pièces d'anatomie pathologique l'ont constaté. Senac et De Montègre citent chacun un fait de ce genre. Chastanet père et fils en ont consigné deux semblables. De Lasserre se servit dans ses cours d'un chien fort et gras qu'on venait d'abattre ; on trouva des balles de plomb dans les muscles intercostaux, le médiastin, le péricarde et le cœur. M. Pinel Grandchamp a fait sur les animaux vivants des expériences très-concluantes relativement à la guérison des plaies de ce viscère. On a pensé que les résultats heureux dont nous venons de nous occuper sont dus à sa structure musculaire; mais on a avancé que les mêmes phénomènes ont été vus sur les plus grosses artères.

On lit dans la Gazelle de santé qu'un sujet, affecté sur Y aorte thorachique d'une plaie ayant cinq millimètres (deux lignes) de longueur, succomba le troisième jour. Pelletan a observé un homme dont ce tube artériel avait été traversé par un fleuret : mort deux mois après l'accident. Il serait inutile d'indiquer encore ici les faits que nous avons rapportés plus haut et qui appartiennent à MM. Freer , Darrach et Neil : on se rappelle ceux que nous avons indiqués d'après MM. Guatlani et Syme.

Mais lisez les deux textes suivants : « Il n'y a pas de points du » système circulatoire dont les plaies ne se ferment quelquefois

» spontanément.» Nouveaux éléments de médecine opératoire, par M. Velpeau, t. Il , p. 10. « Du reste , j'ignore si on a jamais constaté la guérison radicale d'aucune blessure de l'aorte. » Nouveaux éléments de médecine opératoire, par M. Velpeau, t- II, p. 12. Nous espérons qu'un jour notre savant et logique confrère voudra bien nous dire laquelle de ces deux opinions diamétralement opposées il adopte.

J'ai vu à l'Hôtel-Dieû un cas où une balle avait produit une plaie siégeant sur le trajet de l'artère carotide primitive ; des hémorrhagies se manifestèrent à plusieurs reprises et dans l'espace de quelques jours, à des époques assez éloignées les unes des autres; le sujet succomba; on trouva une solution de continuité pénétrant dans le tube artériel que nous venons d'indiquer ; elle était béante. Quelle est donc la cause de la suspension de l'écoulement du sang dans les cas de ce genre que j'ai aussi observés en d'autres localités ? S'il était permis de hasarder une explication , nous dirions que le spasme du vaisseau et l'adossement du point qui en est lésé à un muscle, circonstances qui n'existent pas d'une manière permanente, sont peut-être capables de s'opposer pour quelque temps à l'effusion sanguine.

Redirons-nous que si la stupeur. Y asphyxie locale, ont suspendu la circulation dans le membre, le sang ne coule pas lorsqu'on l'ampute; il est même alors des sujets sur lesquels aucune ligature n'étant appliquée, il ne survient pas d'hémorrhagie consécutive.

Des changements observés dans les vaisseaux d'un membre lorsque V oblitération de ï artère ou- des artères principales de ce membre existe. — En jetant un coup d'œil sur les belles planches publiées par Scarpa, on se convaincra des immenses ressources que possède la nature , même à la naissance des membres, pour y continuer, pour y entretenir la circulation lorsqu'elle est interrompue dans le vaisseau principal destiné à l'alimenter : il se développe ensuite d'ailleurs des phénomènes extraordinairement remarquables qui concourent beaucoup à cette alimentation.

Arrêté par l'oblitération du vaisseau principal du membre, le sang est refoulé du côté du cœur : il s'engage d'abord avec plus de force et bientôt en plus grande quantité dans les artères collatérales, afin de continuer de se rendre à la partie inférieure de ce membre; il les élargit peu à peu; il les rend flexueuses, ou bien il en augmente les courbures , phénomènes qu'on observe

d'ailleurs d'une manière moins notable lorsqu'on fait sur le cadavre une injection forcée; il en accroît beaucoup le volume; il en rend les parois plus épaisses; il les multiplie en grossissant des rameaux artériels à peine visibles à Pétat normal et parvenant à un volume très-considérable; ils égalent souvent, au bras par exemple, celui des artères du second ordre qui les avoisinent. Celles-ci acquièrent à leur tour celui de la moitié environ du tube artériel humerai. A mesure que la dissection chemine, elle montre à chaque instant, pour ainsi dire, de nouvelles arcades anastomotiques très-remarquabies sous le rapport de leur nombre et de la capacité des canaux qu'elles constituent. On ne peut en vérité se faire une juste idée des phénomènes que nous venons d'esquisser qu'après avoir vu les pièces d'anatomie dont nous nous occupons, il en existe de très-belles dans les cabinets de l'école anatomique des hôpitaux de Paris, dus à la philanthropie du conseil général de ces hôpitaux : on connaît les grands services que cette école rend heureusement à l'instruction de nos élèves. A. Cooper a fait l'anatomie pathologique de deux sujets dont l'artère crurale avait été oblitérée : chez l'un, l'oblitération datait d'un temps beaucoup moins long que chez l'autre ; sur le premier, les vaisseaux étaient infiniment plus nombreux que sur le dernier. Ce fait remarquable est-il constant? Il appartient à l'anatomie pathologique de le prouver; je penche pour la négative; mon opinion est fondée sur quelques pièces que j'ai disséquées ou qu'on m'a montrées, et dont Tune a été fournie par un sujet opéré depuis très-longtemps ; les artères y étaient tellement nombreuses qu'il semblait qu'elles n'avaient pas dû l'être davantage. Parry semble avoir indiqué le premier la production de nouvelles artères ; il assure qu'il a vu des rameaux vasculaires s'étendre du bout supérieur sur l'inférieur d'une carotide qui depuis longtemps avait été divisée dans toute son épaisseur et dans toute sa circonférence: ce fait , difficile à croire, produisit d'abord fort peu de sensation; mais bientôt M. Ebel fit, au rapport de M. FoersLer, des observations analogues; il expérimenta sur plus de trente animaux ; elles ont été confirmées par MM. Zuber, Seiller et Salemi ; M. mde Schoensberg a répété les expériences dont nous traitons sur la carotide de chèvres et de boucs ; il a vu des branches artérielles nouvelles constituer, à la circonférence des deux bouts divisés de l'artère un cercle artériel , très-compliqué formé par un entrelacement vasculaire; ce cercle dessiné offre un aspect

très-remarquable. M. Maunoir assure avoir rencontré , entre les deux extrémités d'une carotide qu'il avait coupée , un canal communiquant de l'une de ces extrémités à l'autre. On a nié l'existence des vaisseaux nouveaux dont nous nous occupons; je ne les ai jamais observés 5 s'ils existent, ce doit être dans des circonstances fort rares.

M. Pecot dit qu'il se forme autour de la ligature du tube artériel une virole constituée par une sécrétion albumineuse , qu'il se développe dans cette sécrétion, pour l'organiser, un réseau vasculaire de création nouvelle, que les petits vaisseaux qui composent ce réseau sont capillaires et tortueux , que de simples canaux les constituent- des chirurgiens pensent que le sang y circule plutôt sous l'influence des lois chimiques que sous celles de l'action du cœur ; ces espèces de vaisseaux subsistent pendant que la virole ne se confond pas avec les parties molles voisines; cette virole s'affaisse lentement, à mesure que ces petits vaisseaux se resserrent et qu'ils ressemblent aux capillaires appartenant au système lamineux ; ils peuvent être injectés; on les voit très-bien pendant huit ou quinze jours; plus tard on ne les aperçoit point; on croit qu'ils ne sont pas destinés au rétablissement de la circulation. Dans son mémoire sur les ligatures d'artères, M. Manec rapporte le résultat d'un grand nombre d'expériences à l'appui des dernières idées dont nous venons de nous occuper.

Mais au point où les branches collatérales supérieures de l'artère oblitérée communiquent avec les capillaires des branches inférieures de ce vaisseau, il n'existe pas seulement une dilatation de ces capillaires, mais bien encore la création d'autres canaux circulatoires ; MM. Dœlinger, de Blainville, Wedmeyer et Kaltenbranner ont fait des expériences desquelles il résulterait que le sang versé par les artères dans le tissu cellulaire parenchymateux y séjourne, y oscille sans y circuler , qu'il le traverse ensuite à la manière de l'eau qui, répandue sur un sol de sable, s'y enfonce et y creuse une infinité de canaux; on avance qu'alors à mesure que de nouveaux conduits s'établissent , d'autres disparaissent : voilà des faits qui me paraissent très-extraordinaiTes et qui sont fort singulièrement expliqués. On attribue avec raison au rétablissement de la circulation le développement de la chaleur, de la sensibilité , sur le membre au-dessous de la ligature ; ces heureux phénomènes commencent à se développer chez beaucoup de malades dès le deuxième , le troisième ou le quatrième

jour après l'opération et assez souvent plus tard. Quant aux battements des artères siégeant au-dessous du point oblitéré, on les perçoit à des époques qui peuvent être variées suivant les sujets et selon la hauteur à laquelle la ligature est placée -, on commence à les reconnaître ordinairement le quatrième, le sixième, le huitième ou le dixième jour ; j'ai rencontré quelques opérés sur lesquels on l'observait un peu plus tard.

L'artère malade s'oblitère du côté du cœur ordinairement jusqu'à la première collatérale, de l'autre côté jusqu'à la première anastomose qui vient verser du sang dans le tube artériel ; la tumeur anévrismale diminue, elle revient sur elle-même; après un temps qui varie , mais qui est toujours assez long, elle ne laisse d'autres traces qu'un noyau tibreux qui finit presque constamment par disparaître, et que j'ai vu subsister petit pendant plus de vingt- cinq ans ; suivant Larrey, on peut faciliter sa résorption par l'application des moxas.

Pendant qu'on serre la ligature et quand on vient de lui donner ie degré nécessaire de constriction , le malade éprouve souvent une douleur assez vive et un engourdissement assez prononcé dans le membre; j'ai vu cet engourdissement cesser le premier jour de l'opération, et même au bout de quelques heures; j'ai opéré des sujets sur lesquels il a persisté deux ou trois jours : ils n'en sont pas moins guéris. S'il les avait en partie perdus, le membre recouvrerait complètement, après la guérison , son agilité, sa force et son volume ordinaires. L'œdème qui existe quelquefois préalablement à l'application de la ligature, et que l'on combat presque toujours victorieusement par une saignée pratiquée au bras, disparaît complètement, à mesure surtout que la tumeur diminue et qu'elle cesse de gêner trop la circulation dans les veines et dans le système lymphatique.

Traitement des anêvrismes : méthode de Valsdlva. — Elle n'appartient pas exclusivement à cet auteur; Albertini , son ami , en partage l'invention avec lui : ces deux médecins imaginèrent la méthode dont nous nous occupons, lorsqu'ils étaient encore étudiants ; ils se promirent de la mettre en usage aussitôt que l'occasion s'en présenterait; le premier malade sur lequel elle fut tentée échut à ValsalVa.

Dans cette méthode, les uns veulent ramener les parois artérielles à leur état normal : nous avons dit plus haut que ce succès est impossible ; les autres se proposent de diminuer l'effort circula-

toire, de faciliter la formation d'un caillot, de l'augmenter lorsqu'il existe, et enfin d'oblitérer l'artère. Voici le traitement de Valsalva et d'Albertini : le sujet reste couché dans la position presque horizontale 5 on pratique des saignées générales ; elles sont faites le plus loin possible du siège de la tumeur. Le malade ne prend que la quantité nécessaire d'aliments pour vivre; lorsqu'il est très-fort, on prescrit pendant quelque temps une diète presque absolue. On a encore conseillé l'usage exclusif des végétaux; si le malade n'y est pas graduellement soumis , assez souvent ils troublent les fonctions diiïestives. On emploie l'eau de Rabel à l'intérieur , elle est édulcorée avec le sirop de grande consoude. Des laxatifs doux sont administrés. On apporte beaucoup d'attention à maintenir le moral du malade dans le plus grand calme possible. M. Yaimann a proposé d'associer les préparations de digitale aux moyens que nous venons d'indiquer. Lorsqu'à l'aide de ces moyens le sujet est affaibli à tel point qu'il ne peut plus remuer ses bras et qu'il se meut difficilement dans son lit ( ordinairement une quarantaine de jours s'est écoulée ) , Valsalva augmente progressivement la quantité des aliments 5 il relève ainsi peu à peu les forces , qui finissent par se rétablir.

Cette méthode peut-elle réussir? Après avoir exposé, dans le premier volume des Commentaires de V Académie de Bologne , le traitement dont nous nous occupons , Albertini cite les faits qu'il croit en sa faveur : sur cinq observations que renferme le travail de cet auteur, deux seulement sont accompagnées de l'ouverture du corps ; dans l'une il s'agit d'un homme de qualité qui, ayant subi le traitement , vécut avec un anévrisme interne depuis l'âge de soixante-cinq ans jusqu'à celui de soixante-quatorze ; la seconde concerne une femme chez laquelle la dilatation artérielle se montra à l'âge de soixante-et-un ans ; elle parvint à quatrevingt-deux ans ; a l'autopsie du premier cadavre , on trouva l'oreillette droite du cœur et l'artère pulmonaire d'une largeur considérable ; à l'ouverture du second , on vit un anévrisme du tronc de l'aorte ; les parois du vaisseau étaient ossifiées sur le point dilaté. Pendant que j'étais interne à FHôtel-Dieu de Paris , cette méthode fut essayée deux fois : la première , chez un sujet portant une dilatation de l'artère axillaire ; il n'était pas possible de pratiquer une opération; la seconde, sur une femme affectée de la même maladie , dont le siège était l'aorte ventrale ; dans l'un et l'autre cas, la tumeur était très-volumineuse. Les progrès de ces deux

tumeurs devinrent plus rapides -, la rupture de la première eut lieu vers l'époque où le traitement avait été porté aussi loin que possible.

En parcourant d'ailleurs les annales de l'art, on n'acquiert pas la certitude que la méthode de Valsalva employée seule ait obtenu un succès complet; on s'assure encore que les cas où elle a amendé la maladie sont très-rares ; je viens d'en citer deux où elle a été nuisible ; j'aurais pu en rapporter plusieurs autres : je crois donc, d'après des faits assez multipliés que j'ai observés depuis plus de vingt ans dans les hôpitaux, dans la vaste pratique de Dapuytren et dans la mienne , je crois, d'après les documents nombreux fournis par mes confrères, que la méthode de Valsalva et d'Alberlini, telle que ces auteurs l'ont conseillée, doit être rejetée : on conçoit, en effet, très-facilement qu'en débilitant le sujet au point que nous avons indiqué, on peut 1° fatiguer, beaucoup son canal intestinal; d'où naissent souvent des accidents fort graves; 2° l'excessive faiblesse enlève au sang en grande partie sa plasticité, etpersonne n'ignore quelessaignées répétées lerendent presque toujours plus fluide; d'où résulte moins de facilité pour sa coagulation, pour la formation ou pour l'augmentation d'un caillot capable d'oblitérer le vaisseau. Ne sait-on pas aussi que, chez un grand nombre de sujets, plus on extrait de sang, pour ainsi dire, plus les battements du cœur sont précipités , à cause de l'innervation irritée et exaltée qui réagit sur ce viscère.

Mais la méthode de Valsalva. sagement modifiée et associée à l'emploi des moyens que nous indiquerons bientôt, ne manque pas d'unecertainevaleur. Onnedevrapasautantaffaiblir le malade; on évitera les aliments excitants; on diminuera l'alimentation ordinaire d'abord d'un quart, puis d'un tiers, et enfin de moitié, si l'estomac n'est pas trop fatigué , et si l'on ne détermine pas trop de faiblesse ; on soustraira le sujet aux affections morales vives capables d'augmenter les forces circulatoires; il se livrera à un exercice très léger, si le repos absolu détermine des accidents; on sait qu'il exalte souvent beaucoup l'innervation, et qu'il nuit souvent aussi aux fonctions digestives. Quant à la phlébotomie, suivant le tempérament, le sexe, l'idiosyncrasie, elle devra être plus ou moins fréquemment répétée : on n'oubliera pas que les petites saignées pratiquéesau bras, agissantcomme moyen révulsif, pourraient congestionner la poitrine et exciter le cœur; le nombre des émissions sanguines sera basé sur la coloration de la face, u. 47

sur l'état du pouls et des forces musculaires, qu'on aura soin , nous le répétons, de ne pas trop affaiblir ; il est des sujets chez lesquels les premières saignées seulement exaltent la circulation; si cette exaltation suivait celles faites consécutivement, il faudrait nécessairement y renoncer ; elles deviendraient dangereuses. D'ailleurs, pendant que la méthode modifiée de Valsaha est employée, on ne cesse point d'observer la tumeur: si malheureusement elle augmentait, on aurait recours à d'autres moyens-, si au contraire elle devenait stationnaire , on en continuerait l'emploi pendant un temps convenable : et cet emploi serait porté beaucoup plus loin, si l'on était assez heureux pour la voir diminuer. On n'oubliera pas d'administrer à l'intérieur les médicaments propres à ralentir les forces circulatoires. Nous avons observé des sujets chez lesquels l'hydrochlorate de baryte pris à l'intérieur, suivant la formule de M. Pirondi, produisait cet effet d'une manière très-remarquable : voyez pour les détails, dans le premier volume de la Clinique chirurgicale de l'hôpital de la Pitié, ie chapitre ayant pour titre : Tumeurs Manches.

Les moyens qu'on associe à la méthode à'Albertini et de Valsalva, telle que nous venons de l'indiquer, sont les styptiques et les réfrigérants. Les anciens employaient beaucoup ces topiques à l'aide desquels ils disent avoir obtenu de nombreux succès. On a conseillé Teau-de-vie camphrée, le vin chaud, le vinaigre, la décoction de bistorte, de saule, de feuilles de noyer, l'eau salée,, etc., des sachets remplis de tan, de muriate de soude, etc. T. Bartholin a guéri un anévrisme de l'artère humérale par de la neige dont l'application était fréquemment répétée. Guèrin de Bordeaux a beaucoup insisté sur les avantages des réfrigérants pour la cure des anévrismes : il a cité à l'appui de son opinion des observations de guérison dans lesquelles l'eau de Rabel fut encore employée : M. Guèrin fils a aussi obtenu des succès par ce traitement, avec lequel Treyheran a fait terminer fort heureusement un anévrisme très-volumineux de l'artère fémorale. Un malade sur lequel M. Faucon a mis en usage la méthode de Valsalva et le froid a guéri quand on a cessé de le traiter. Les moyens préconisés par Guèrin ont réussi kGintrac, Ribes, Hodgson, H. Martin, Larrey , Racqua, etc.; on conçoit que l'action des réfrigérants propagée au sang liquide que contient la poche anévrismale puisse en déterminer la coagulation, et par suite l'oblitération de la tumeur et de l'artère. Quant aux

styptiques, on ne voit guère ce que ferait leur seule application sur la maladie 5 aide-t-elle même beaucoup l'effet de la compression qu'on lui associe quelquefois ? Nous avons recueilli plusieurs observations sur l'emploi de la glace seule ou bien unie aux moyens généraux et aussi à la compression; l'expérience nous paraît lui accorder assez d'efficacité. Cependant de nouveaux éclaircissements fournis dans la Gazette médicale de Paris du 8 février 1825, par M. Moulinié, chirurgien en chef adjoint de l'hôpital Saint-André de Bordeaux, sembleraient donner à la question un aspect tout différent.

M. Moulinié désirait depuis longtemps rencontrer une occasion de pouvoir juger cette méthode qui jouissait d'une si grande réputation, lorsque pendant son internat il vit appliquer la glace sur deux anévrismes poplités, qui se rompirent ; la compression arrêta les hémorrhagies; l'un des malades guérit ; mais il [conserva de la tuméfaction sur les deux articulations fémoro-tibiales; la marche devint impossible. Une jeune fille de dix- neuf ans portait, lors de son entrée à l'hôpital, un anévrisme du volume d'une noix, siégeant sur la partie inférieure de l'artère tibiale antérieure-, malgré l'application de la glace, la poche anévrismale devint énorme, et s'étendit à tout le pourtour du membre 5 elle se rompit : une hémorrhagie eut lieu-, elle se renouvela après la ligature de l'artère ; on pratiqua l'amputation de la jambe 5 la malade mourut.

M. Moulinié parle aussi d'un jeune homme affecté d'un anévrisme de l'artère brachiale ; M. Guèrin fils, alors chirurgien en chef de l'hôpital Saint-André de Rordeaux, le traita-, pendant l'emploi des réfrigérants , la tumeur se rompit 5 en l'absence de M. Guèrin, M. Moulinié arrêta l'hémorrhagie : on pratiqua la ligature-, l'usage des réfrigérants fut continué. M. Moulinié a été chirurgien chef interne de l'hôpital Saint-André durant | six années-, il affirme que, pendant tout ce temps, il n'y a vu ; aucun cas de guérison de l'anévrisme par la méthode des réfri- ! gérants, et que depuis cette époque elle n'a pas obtenu plus de I succès. Voilà des faits qui certainement ne sont pas en faveur I de cette méthode : toutefois il faut observer que dans tous ces j cas elle a été employée seule, et que son emploi paraît d'ail- ! leurs avoir été fait sans discernement. Il nous semble qu'on ! aurait pu prévoir et même prévenir les accidents graves qui se 1 sont développés. La glace peut, il est vrai, échouer entre des

mains habiles; mais nous croyons difficile que, si elle est mise en usage sur un anévrisme non douloureux, qui n'est pas enflammé ni trop volumineux, elle puisse occasionner des effets dangereux.

N'oublions pas d'ajouter qu'on renonce aux réfrigérants, lorsqu'ils produisent de la douleur et qu'ils déterminent la toux. L'application permanente de la glace n'est pas d'ailleurs sans danger ; l'expérience a prouvé qu'elle peut déterminer la gangrène -, cet accident arrive quelquefois sur les sujets qui lui paraissent même les moins favorables : nous avons soigné dans la rue Saint- Denis, avec M. le docteur Labrunie, une jeune femme d'une trèsbonne constitution ; elle portait une affection simple de l'utérus-, l'application permanente du réfrigérant que nous venons d'indiquer fut conseillée sur la région hypogastrique par un praticien de province ; elle produisit le fâcheux effet dont nous nous occupons : nous pensons donc , avec la plupart des chirurgiens , qu'on doit suspendre l'emploi de ce moyen toutes les deux ou trois heures , et même plus souvent , suivant les indications , selon les idiosyncrasies ; il est d'ailleurs certain que, dans le cas où la tumeur sera petite et près du centre de la circulation , la gangrène sera moins à redouter ; il existera, avant le développement de cet accident, des prodromes bien connus contre lesquels le chirurgien devra se tenir en garde. Répétons donc que la méthode modifiée à'Albertini et de Valsalva, unie aux topiques réfrigérants sagement maniés , peut réussir ; on devra surtout l'employer pour combattre les anévnsmes internes et les externes sur lesquels la compression ou des opérations ne sont pas permises.

Compression. Nous en avons déjà traité dans les Généralités et à l'occasion de l'amputation des membres. Avant de nous occuper de ce moyen puissant de thérapeutique employé pour combattre les plaies artérielles et les anévrismes , qu'il nous soit permis d'en parler quelques instants pour d'autres maladies.

La compression a l'avantage de diminuer la quantité de sang artériel qui doit pénétrer dans les tissus malades constitués soit par une tumeur blanche, soit par des engorgements du sein de différente nature , dont la nutrition devient ainsi incomplète ; elle peut guérir les foyers purulents, sanguins, séreux, les trajets fistuleux et les décollements de la peau : la compression produit ensuite une excitation propre à faciliter la résolution de la maladie 5 elle empêche le séjour des matières dans les kystes qui les sécrètent; quand ces poches ne sont pas ouvertes et ne sont pas entière-

ment remplies , elle refoule les liquides sur tous leurs points ; ils sontainsi en rapport avec une plus grande quantité de bouches inhalantes; leur absorption devient alors plus facile et plus prompte. La compression est plus avantageuse , lorsqu'elle s'étend à trois centimètres (un pouce) au moins au delà de la circonférence de la tumeur. On sait de temps immémorial, pour ainsi dire, qu'elle atrophie , ou qu'elle arrête le développement des parties sur lesquelles on l'applique ; on observe même ce phénomène sur les végétaux : voyez ce qui arrive sur un arbre assez fortement étreint par un lien : voyez l'espèce d'étranglement que présente la partie supérieure de la jambe chez les sujets qui ont la mauvaise habitude d'y appliquer des jarretières exerçant une forte pression ; voyez la grande diminution de volume éprouvée par les membres soumis aux appareils destinés à combattre les fractures. Ce moyen de thérapeutique était abandonné ; il a été remis en usage dans ces derniers temps , sans discernement ; on l'a ainsi compromis à tel point aux yeux des gens du monde, et même de quelques médecins, qu'il a failli être rejeté.

La compression augmente souvent les inflammations-, elle produit quelquefois la gangrène , et même des sphacèles dont ne se vantent pas les empiriques ; appliquée sur les engorgements blancs , indolents , elle peut y déterminer de la douleur et les enflammer. Ces faits, sanctionnés par l'expérience contre l'opinion des ignorants si communs de nos jours , suffisent pour démontrer que le moyen dont nous nous occupons doit être classé parmi les excitants.

Mais l'on dose l'opium, l'émétique, etc.... Pourquoi ne doserais-jepaslacompression?Lesengorgementsneprésententpastoujours la même dureté-, ils sont doués d'une sensibilité offrant un assez grand nombre de variétés : il est donc des indications à saisir, comme dans l'emploi des purgatifs, de l'opium, etc. Les doses de la compression sont les suivantes : on les emploie à un degré d'autant plus élevé , que les tumeurs ou les engorgements sont plus anciens, plus durs, plus indolents et plus difficiles à exciter.

Premier degré. On se sert de bandelettes de diachylum gommé appliquées comme le bandage roulé ; on lève l'appareil seulement tous les quatre , six ou huit jours environ , selon qu'il est plus tôt ou plus tard relâché. Ce mode de compression a l'avantage d'établir une espèce de bain animal sur la tumeur, en y retenant la matière de la perspiration cutanée : ainsi, dans les engorgements

que l'on craint de trop exciter, on diminue l'action trop active du moyen excitant, en lui associant un moyen émollient.

Deuxième degré. Compression légère établie avec des circulaires de bande, ou bien à l'aide d'un bas lacé.

Troisième degré. Compression un peu plus forte et faite avec des cônes d'agaric et des circulaires de bande , ou bien encore avec des bandages convenables , et différents suivant les localités.

Quatrième degré. Compression plus énergique : on emploie des compresses graduées et des circulaires de bande.

Cinquième degré. Compression encore plus énergique : on met en usage des attelles , des pièces de monnaie , ou bien des plaques , soit de carton , soit de plomb. Toutes ces pièces d'appareil sont enveloppées de linge ; des circulaires de bande les recouvrent. Employé à cette dose, le moyen dont nous nous occupons réussit contre les engorgements excessivement durs et essentiellement indolents, qui persistent après la guérison des fractures, des luxations , des entorses du poignet , par exemple , et qui résistent ordinairement aux autres degrés de compression dont nous venons de nous occuper. Mais la cinquième dose de la compression ne saurait pas convenir, en général , quand il s'agit d'un engorgement récent, et dans lequel l'élément inflammatoire est éteint depuis peu de temps.

Sixième degré. 11 consiste dans la malaxation de la tumeur : on la pratique avec plus ou moins de. force , pendant un quart d'heure environ , une ou deux fois par jour, suivant les indications. Une malade, couchée dans notre hôpital, portait, sur le côté externe du genou , un reste d'engorgement du volume d'un œuf de pigeon ; il avait fini par résister à tous les autres degrés de compression : le sixième en fit entièrement justice.

Si la compression dépasse le but qu'on se proposait d'atteindre, c'est-à- dire si elle occasionne de la douleur, il faut la suspendre 5 car, en la continuant , on s'exposerait à des accidents qui pourraient devenir très-graves. D'ailleurs, son emploi doit être soumis à toutes les règles qui dirigent le praticien quand il applique des médicaments fondants. Lorsque les douleurs et l'augmentation de chaleur que détermine le moyen dont nous nous occupons, persistent vingt-quatre heures après que son usage a été cessé , on combat ces accidents par les antiphlogistiques et par les narcotiques. On reviect à la compression quand , depuis quatre ou cinq jours, ils ont entièrement disparu.

Lorsque les douleurs sont nerveuses, la compression les dissipe ordinairement; cette donnée est très-importante, mais il faut bien savoir saisir l'indication.

L'agaric qu'on met en usage doit être mou , épais , cotonneux ; suivant les localités et la forme des tumeurs , il est taillé de manières différentes ; on emploie pour la région du sein , par exemple , des disques de cette substance ; ils sont superposés et forment un cône de trois centimètres à trois centimètres cinq millimètres ( un pouce à un pouce et demi) de hauteur , dont la base est appliquée sur les téguments , préalablement couverts d'un linge.

Si la tumeur est roulante , mobile , elle peut fuir sous la compression et lui échapper : pour remédier à cet inconvénient, on place autour de l'engorgement un cercle d'agaric, et dans ce cercle on applique un cône de cette substance ; ainsi , l'induration est fixée et le moyen compressif agit convenablement. On emploie tantôt des circulaires de bande qui , placées avec une légère obliquité sur les parois de la poitrine , gênent moins la respiration ; ce moyen est celui qu'on se procure plus facilement ; il n'est pas dispendieux. On peut le remplacer par des corsets convenables $ on emploie assez souvent des brassards et des cuissards.

On enlève la compression toutes les vingt-quatre heures , pour la réappliquer au bout de quinze minutes environ -, si elle était moins souvent renouvelée , les bandages pourraient se relâcher , et la diminution de la tumeur concourrait aussi à rendre trop légère la pression de l'appareil.

Lorsqu'on commence à établir la compression sur les parois de la poitrine , elle doit être assez faible , afin d'y accoutumer les malades.

Elle peut être employée en même temps que les frictions faites avec la pommade d'iodure de plomb : elle n'exclut pas l'usage des médicaments internes.

La tumeur a disparu, faut-il cesser la compression ? on la continue pendant cinq ou six semaines et même pendant deux mois au moins, s'il s'est agi d'une tumeur d'apparence squirrheuse ; sans cette précaution , la maladie récidive souvent.

Je rejette la compression employée contre les tumeurs blanches : 1° tant que les symptômes d'une inflammation assez prononcée existent;

2° Quand la tumeur squirrheuse, même peu volumineuse, est très-dure, inégale, bosselée, adhérente à la peau , et surtout si les téguments sont rouges ou s'ils présentent une ulcération d'un mauvais aspect; toutefois, la compression peut encore être employée lorsque le tissu cancéreux a été préalablement enlevé , soit avec un caustique, soit avec le bistouri , que je préfère : j'ai montré , sur un grand nombre de pièces d'anatomie pathologique , que les tumeurs n'étaient pas toujours carcinomateuses dans toute leur étendue 5

3° Je n'admets pas la compression quand la tumeur , quel que soit son volume, présente des points durs et des points où les tissus sont réduits à l'état pultacé.

Quelques chirurgiens pensent que la compression est un moyen dangereux , qu'elle enflamme les tumeurs , qu'elle y produit des ulcérations, qu'elle les rend adhérentes aux tissus sous-jacents : d'où naissent ces fausses idées ?De l'empirisme aveugle, comme nous l'avons déjà dit; car si l'on saisit les indications que nous venons de poser , tous ces accidents n'arriveront point.

Nous avons avancé ailleurs que le centre de certaines tumeurs ne pouvait pas guérir à cause de la dégénérescence cancéreuse qui y siégeait déjà, qu'alors, par cela même que le reste de l'engorgement résistait, il fallait se hâter de l'enlever, dans la crainte de voir survenir une recrudescence carcinomateuse terrible et très-prompte.

On a employé la compression des artères pour combattre Yépilepsie, les convulsions, les congestions, les inflammations du cerveau et des méninges , les névralgies , les phlegmasies des membres , les fractures compliquées , les plaies des articulations , là goutte, le rhumatisme, Y ophtalmie, etc.

Parisot, Emet, Parry , Aulhenrieth ont beaucoup vanté la compression des artères pour guérir les maladies de la tête; loin de moi l'idée de nier les faits rapportés en faveur de cette opinion ; mais comme tous les anatomistes, je crois qu'il est impossible décomprimer, même avec les doigts, les carotides, sans que la veine jugulaire interne soit soumise aux moyens compressifs qu'on emploie ; je pense que ce moyen doit augmenter les congestions cérébrales, et qu'il peut alors devenir fort dangereux; M. Earle prétend l'avoir opposé avantageusement à certaines épilepsies; je crois qu'il est très-difficile de partager le bonheur de ce praticien. Livingston et Kellie ont mis en usage la compression des artères

contre le rhumatisme; Ludlow l'a vantée contre la goutte. Suivant nous , son efficacité n'est que momentanée dans les deux cas que nous venons de citer. M. Onderdonk croit la compression avantageuse lorsqu'il s'agit des fractures compliquées d'inflammation , ou bien quand on a affaire à de grandes plaies : si l'on a recours momentanément à cette pratique , elle nous semble inutile, si, on contraire, on l'emploie d'une manière permanente, elle peut être dangereuse ; car personne n'ignore que la circulation étant suspendue dans l'artère principale d'un membre affecté d'une violente inflammation , des escarres et même le sphacèle peuvent se développer. Je suis étonné que M. Watson ait avancé s'en être servi avantageusement pour combattre l'ophtalmie , qui n'est malheureusement pas rare , et contre laquelle j'ai vu constamment échouer ce singulier moyen -, il suspend quelquefois les douleurs névralgiques; les guérit-il? j'en doute fort; souvent il les exaspère, lorsqu'on l'emploie près du point malade.

Voulez-vous d'ailleurs savoir jusqu'où peuvent conduire les idées préconçues? Voyez M. Preston pratiquer la ligature de l'artère carotide contre l'épilepsie. Cette ligature a encore été tentée par MM. Swan et Gerdy pour combattre, tantôt des phlegmasies , d'autres fois des congestions cérébrales ou des névralgies. On assure d'ailleurs avoir guéri, en liant l'artère crurale, une sciatique, une fracture très-grave. Enfin, on a rapporté une observation de paralysie dans laquelle on lia la carotide : voilà, sans contredit, de la chirurgie bien étonnante.

On a vu que je n'ai pas une grande confiance dans la compression dont nous venons de nous occuper. On rejette la circulaire; celle qu'on préfère est établie avec les doigts. Voyez d'ailleurs les moyens compressifs indiqués dans les Généralités . premier volume de cet ouvrage. On comprime sur une surface peu étendue, de manière à gêner seulement ou bien à suspendre le cours du sang dans une artère principale ; on doit éviter de contusionner les parties molles, de déchirer les membranes moyenne ou interne du vaisseau. Suivant les indications, la compression est établie tantôt quelques moments, d'autres fois durant vingtquatre heures environ. On a encore conseillé de la suspendre de temps en temps, de la diminuer, de la reprendre; quant aux lieux sur lesquels elle peut être faite , voyez dans le premier volume de cet ouvrage la page 40.

Mais les appareils destinés à maintenir les os fracturés constituant un mode de compression très-important, nous croyons

devoir en dire ici quelques mots qui ne seront peut-être pas dénués d'une certaine valeur dans l'état actuel de la science : abstraction faite des cas où l'inflammation est violente , les chirurgiens ont l'habitude d'appliquer l'appareil immédiatement après qu'une fracture a été produite ; je ne partage pas cette opinion ; il suffit de lire une lettre écrite par Chaussier à l'ancienne Académie royale de chirurgie , pour se convaincre du danger d'une forte compression appliquée aux fractures même simples ; on sait qu'alors les escarres et les sphacèles ne sont pas malheureusement assez rares 5 il n'y a pas longtemps qu'on en a vu un exemple dans l'un des hôpitaux de Paris.

Un jeune homme fit, à Auteuil, une chute de cheval 5 il se fractura le bras. Un chirurgien distingué lui appliqua immédiatement un appareil 5 quatre Ou cinq jours après, une grande étendue du membre thoracique était sphacélée. Dupuytren fut appelé ; il pratiqua l'amputation du bras : le malade succomba.

Un enfant se fractura l'avant-bras à sa partie inférieure. Un médecin de Paris appliqua sur-le-champ un appareil ; il existait alors assez peu de tuméfaction : la gangrène survint ; je pratiquai avec succès l'amputation du bras. Je fus appelé, quatre ou cinq jours après les événements de juillet 1830, auprès d'un blessé chez lequel une balle avait traversé la partie supérieure de la jambe, et en avait fracturé les deux os. Un appareil avait encore été appliqué quelques moments après la blessure : la jambe fut frappée de mort; déjà la peau de toute l'étendue de la cuisse était bleuâtre -, des gaz septiques avaient envahi presque toute l'épaisseur du membre. Ces gaz existaient même dans les parois antérieures et latérales de l'abdomen. Des phénomènes morbides généraux fort intenses ne permettaient plus d'ailleurs de pratiquer une amputation : le malade succomba quelques heures après.

Quoiqu'on soit moins disposé, en général, à publier les revers que les succès, on trouve souvent, dans les journaux de lascience, des observations de gangrène produite par l'application immédiate de l'appareil. Admettrons-nous, en faveur de l'opinion que nous défendons , les expériences de Troja? Cet observateur avance qu'à l'aide d'une compression assez forte, il empêche, chez les animaux , le cal provisoire de se former autour des fragments d'une fracture. Ces faits paraissent fort concluants 5 mais j'hésite à leur donner en thérapeutique chirurgicale toute l'importance qu'on pourrait leur attribuer. Dupuytren mettait en usage l'application immédiate de l'appareil; on sait que j'ai suivi bien longtemps

sa pratique , surtout à l'Hôtel-Dieu : je n'ai pas vu la compression empêcher la formation du cal provisoire.

Quand une fracture est très-simple, j'applique l'appareil immédiatement; je le surveille avec beaucoup d'attention , et je le lève toujours au plus tard le lendemain. Cette précaution me paraît indispensable-, car il est des sujets chez lesquels la gangrène se développe facilement : si un vieillard se fracture le col du fémur, le membre à demi fléchi est placé sur le double plan incliné fait avec des oreillers; on se sert pour le fixer de draps ployés en cravate , attachés par leurs deux extrémités sur les barres du lit ; ces draps, qui croisent l'axe du membre à angle droit , sans faire aucune circulaire, exercent une pression bien légère; mais est-elle permanente, oublie t-on de la changer de place? assez souvent, elle produit des rougeurs, des excoriations, et même des escarres.

Il est des individus jeunes, paraissant d'ailleurs jouir d'une excellente santé, sur lesquels la gangrène se développe sous l'influence d'une compression très-faible : on a vu, à l'hôpital de la Pitié, une jeune personne très-robuste à laquelle nous avons pratiqué une section du tendon d'Achille ; de légères pressions destinées à maintenir le pied dans une position convenable déterminaient des escarres.

Un enfant d'une très-belle constitution se fractura l'avant-bras; il n'existait presque aucune tuméfaction : nous appliquons l'appareil ordinaire , il est peu serré , le malade éprouve quelques douleurs-, on le dépanse deux heures après, et on le panse ensuite de nouveau plus mollement; la journée et la nuit se passent bien , le lendemain, à ma visite, je découvre le membre; déjà des escarres superficielles existent sur l'avant-bras et même sur la main, qui avait seulement été soumise, ainsi que les doigts, à l'action d'un simple bandage roulé. Ces deux derniers faits sont certainement rares ; mais ils n'en méritent pas moins de fixer l'attention d'une manière très-spéciale. J'en ai montré plusieurs de ce genre cette année à ma clinique de l'hôpital de la Pitié. Un fait très -remarquable est le suivant : un malade tombe sur des pavés d'un lieu assez élevé ; il se fracture transversalement la rotule gauche ; il éprouve des douleurs sur la partie inférieure de la colonne vertébrale ; les membres inférieurs sont légèrement engourdis; ce dernier état et la tuméfaction très-développée de la jointure tibio-fémorale nous font ajourner l'application de l'appareil : emploi des moyens appropriés. Huit jours s'écoulent ; le genou est presque revenu à son volume normal ; la

cuisse, qui continue de jouir de sa sensibilité ordinaire et que le malade meut comme dans les cas les plus simples , conserve néanmoins encore, avec celle du côté opposé, un très- léger sentiment de torpeur; les douleurs du rachis sont d'ailleurs presque nulles: craignant, si nous attendons davantage pour réduire la fracture et en maintenir les fragments, que cette fracture ne se consolide pas, nous appliquons le bandage unissant des plaies en travers ; il est serré à l'ordinaire ; nous recommandons à l'interne de la division de le desserrer dans le cas où il ferait éprouver quelque douleur; il en survint : notre conseil fut suivi; nous trouvâmes le lendemain les circulaires de bande très-peu serrées; le malade ne souffrait plus depuis qu'ils avaient été relâchés ; je lève néanmoins l'appareil; je vois sous lui des phlyctènes , et le système veineux assez fortement injecté; j'abandonne alors toute espèce de moyen de compression; j'emploie seulement la position; la thérapeutique appropriée est mise en usage. Le gros orteil est frappé de sphacèle le troisième jour ; à la même époque quelques escarres très-superficielles et fort peu étendues en surface se montrent sur la jambe; une fièvre ardente s'allume; le canal intestinal se prend; un état adynamique prononcé se développe; le sujet succombe le lendemain. Autopsie : vertèbres, moelle épinière et ses enveloppes normales; les artères et les veines sont saines; aucune tumeur dans l'abdomen; traces de phlegmasie sur la muqueuse des intestins. Ce malade portait peut-être quelques fâcheuses dispositions morbides et inappréciables dans sa constitution qui paraissait d'ailleurs très-bonne ; peut-être aussi était-il du nombre de ceux chez lesquels la gangrène se développe avec une très-grande facilité; nous en avons rapporté des observations : cette fâcheuse complication à laquelle il fut soumis tenait-elle au très-léger engourdissement de l'extrémité pelvienne et qui paraissait être déterminé par un état morbide de la moelle épinière? Cette question me semble difficile à décider. Faudrait-il en pareille occurrence retarder davantage l'application de l'appareil , et se borner à l'emploi de la position seulement, jusqu'au moment où la faible torpeur du membre abdominal aurait entièrement disparu? c'est mon opinion; j'aurais suivi cette conduite s'il avait existé dans les annales de l'art des faits de la nature de celui dont nous nous occupons.

Toutes les fois que la fracture est seulement un peu compliquée, je n'applique l'appareil que le quatrième, le cinquième ou le sixième jour : abstraction faite des accidents sur lesquels je viens

d'insister, je crois que j'évite ainsi de m'exposer à augmenter la douleur, à produire une inflammation plus violente, des foyers purulents , qu'on observe si fréquemment dans la pratique de beaucoupde chirurgiens, etqui peuvent retarder singulièrementla guérison, exiger l'amputation du membre, gêner l'usage des moyens contentifs, donner lieu à des cals vicieux, et déterminer souvent des phénomènes généraux qui font périr les malades. J'en appelle sur ce point à l'expérience des praticiens. Depuis plus de quinze ans, je mets en usage la méthode que je viens d'énoncer; on connaît les succès que j'obtiens à l'hôpital de la Pitié. Cependant si le malade avait le délire, et qu'on ne pût pas maintenir son membre par les draps ployés en cravate, etc., etc., ce serait alors le cas de suivre le principe qui veut qu'entre deux inconvénients on choisisse le moindre.

Mais c'est ici encore que nous donnons des preuves de l'alliance heureuse, nous ne saurions trop le répéter, de la médecine et de la chirurgie ; à l'application tardive de l'appareil nous associons la médication suivante.

Je fais pratiquer au bras une saignée plus ou moins large, suivant la constitution du malade : le membreest recouvertd'uncataplasme émollient laudanisé et renouvelé quatre ou cinq fois par jour. Je soumets le sujet à la diète la plus absolue \ on place le membre dans une position convenable; on l'y assujettit à l'aide de plusieurs draps ployés en cravate. Si le pouls se soutient, si la face n'est point décolorée, si les forces musculaires ne sont pas déprimées, une seconde saignée un peu moins forte est pratiquée huit ou dixheures après la première. Lorsque, le lendemain, les forces circulatoires n'ont pas été trop affaiblies, j'ai recours à une troisième émission sanguine générale, un peu moins copieuse que la seconde: enfin pendant trois, quatre ou cinq jours, quand il n'existe pas de plaie et quand le malade n'est pas trop faible, je fais extraire quatre-vingt-dix à cent quatre-vingts grammes de sang (trois à six onces) ; alors je choisis pour les saignées le point le plus éloigné du centre inflammatoire : ainsi, au bénéfice de la déplétion se joignent les avantages de la révulsion. Nous avons dit ailleurs que, dans les phlegmasies traumatiques, les évacuations sanguines peuvent être portées beaucoup plus loin que dans les autres inflammations.

Nous préférons la phlébotomie aux sangsues : nous avons affaire à une inflammation et à un épanchement sanguin plus ou moins considérables : d'après les expériences de M. Magendie,

non-seulement la saignée générale aura l'avantage de combattre la phlegmasie, mais encore, en diminuant brusquement la quantité de sang contenu dans les veines, elle les rendra plus avides de liquide, et l'absorption du fluide épanché sera plus grande que si vous mettiez en usage les annélides, qui agissent sur le système capillaire; si vous n'admettiez pas le précepte que nous venons d'émettre , n'appliquez pas les sangsues sur le membre fracturé lui-même; car nous avons vu souvent, chez des malades qui étaient venus de la ville dans notre hôpital, que les morsures de ces vers aquatiques, soumises à la pression des appareils de fractures, s'irritaient, s'enflammaient, se convertissaient en ulcérations, qui souvent s'agrandissaient et gênaient beaucoup pour l'application des moyens contentifs destinés à obtenir la consolidation des solutions de continuité des os.

Il n'est pas rare que tes fractures soient compliquées de plaies des parties molles; ici, prenez-y garde, il est indispensable de cesser l'usage des évacuations sanguines au moment où la sécrétion du pus va commencer; l'oubli de ce principe fondamental en thérapeutique a fait bien des victimes ; est-il en effet besoin de dire que, si la sécrétion purulente ayant lieu dans une solution de continuité récente, vous tirez du sang, vous vous exposez beaucoup à la résorption du pus, dont on connaît les résultats si souvent funestes.

Quant à la diète absolue, on ne doit pas la continuer, lorsque la matière purulente commence à être sécrétée, à moins que le mauvais état du canal intestinal ne s'oppose à l'administration de toute espèce d'aliments : la faim exposerait à produire l'irritation et même l'inflammation de l'estomac. Le malade, qui pourrait être sans fièvre, vivrait trop d'ailleurs de sa propre substance : de là une absorption plus grande, de là la résorption plus facile de la matière purulente. J'insiste sur ces préceptes que je professe depuis fort longtemps, et à l'aide desquels j'ai obtenu tant de succès contre les plaies d'armes à feu, surtout à l'hôpital provisoire duGrenier-d' Abondance, où j'ai conservé les membres à beaucoup d'hommes dontles articulations cubito-humérales, radio-carpiennes, tibio-tarsiennes, etc., avaient été traversées par des balles : j'insiste parce que dans notre science , comme en beaucoup d'autres choses, l'esprit d'exagération et les systèmes d'exclusion gâtent tout ; parce qu'il est des chirurgiens qui ne font que la chirurgie du cataplasme , qu'il en est d'autres plus exagérés encore qui saignent à tort et à travers.

C'est à l'aide de ces moyens que j'ai guéri , sans amputation , à l'hôpital de la Pitié, deux malades blessés en juillet 1830. L'un avait reçu une balle qui, après avoir labouré la cuisse, fractura le fémur comminutivement. L'autre portait une fracture du même membre 5 elle était produite par un boulet mort qui avait déterminé une contusion très-violente , avec broiement des parties molles dans une assez grande étendue. Il ne survint aucun accident. La constitution de ces deux blessés était très-bonne ; ils avaient un excellent canal intestinal : circonstances qu'on doit beaucoup prendre en considération quand il s'agit de traiter la question de l'amputation ou de la conservation des membres. Ces faits , publiquement constatés , doivent faire justice de l'assertion émise par Dupuytren, dans ses Leçons cliniques surlesplaies d'armes à feu , qu'on n'avait point reçu à l'hôpital de la Pitié de lésions graves des parties osseuses pendant les événements de juillet 5 ils sont consignés dans la Gazette médicale de Paris.

On pourra nous objecter que l'application tardive de l'appareil a l'inconvénient : 1° de faire souffrir le malade ; 2° de retarder la formation du cal. Ces objections sont futiles 5 il est facile d'y répondre victorieusement. En effet, l'expérience journalière démontre, dans notre hôpital et ailleurs, que l'application de l'appareil des fractures, faite immédiatement après l'accident, est plus douloureuse. Un grand nombre d'autopsies m'ont prouvéque, pendant l'existence des épanchements sanguins et de l'inflammation, considérés comme complication des solutions de continuité des os , le cal ne se développait point 5 or, en détruisant plus promptement, par les moyens que nous venons d'indiquer, ces deux complications , loin de la retarder, nous hâtons la cicatrisation des os. L'expérience a sanctionné cette proposition à l'hôpital de la Pitié.

Mais la compression a encore été employée contre les varices; on sait qu'on met souvent en usage un bas lacé pour combattre celles de la jambe. « On veut qu'il soit appliqué de manière qu'il embrasse très-exactement tous les points de la circonférence du membre et qu'il exerce sur eux une pression égale assez forte-, ces principes sont dangereux : je vais le prouver. On ne s'est, en effet, pas souvenu que pendant leur contraction, les muscles gagnent en épaisseur ce qu'ils perdent en longueur 5 V, les expériences de Glisson, or, quand le malade se livrera à l'exercice , qu'arrivera-t-il ? lors de cette contraction musculaire , la jambe augmentera davantage de volume sur le point qui consti-

tue le mollet que partout ailleurs; d'où naîtra infailliblement beaucoup de gêne dans la circulation veineuse superficielle ; de là la stase du sang, contre laquelle le moyen dont nous nous occupons était dirigé ; il est donc alors plutôt nuisible qu'utile, confectionné comme nous venons de le dire ; il vaudrait mieux ne pas l'employer. Je propose de le serrer un peu moins sur le mollet que sur le bas de la jambe; pour l'empêcher de descendre on l'attache au caleçon; ainsi, au lieu de ralentir le cours du sang, il le facilitera. La partie du bandage qui correspond au mollet pourrait être en caoutchouc. Depuis quelque temps on emploie des bas fabriqués avec cette substance : la trame en est en fil et la chaîne en gomme élastique ; ils sont très-avantageux : il est fâcheux que leur prix trop élevé ne les mette pas à la portée de tout le monde. » (Clinique chirurgicale de ï hôpital de la Pitié , par/. Lisfranc, t. I, p. 533.)

A-t-on, à l'aide de la ponction, extrait de la capacité du péritoine le liquide qui produisait Yascite? on comprime circulairement l'abdomen avec un bandage approprié pour faciliter le retour de ses parois sur elles-mêmes , pour empêcher les congestions sanguines, pour disséminer la sérosité qu'on n'a pas pu évacuer, ainsi que celle qui va s'exhaler 3 on la met ainsi en rapport avec un plus grand nombre de bouches inhalantes et l'on facilite sa résorption; mais prenez-y bien garde si, ce qui n'est malheureusement pas rare, l'hydropisie recommence, si vous continuez décomprimer, vous produisez souvent un hydro-thorax; les médecins de l'Hôtel-Dieu, nos anciens maîtres , nous recommandaient beaucoup les préceptes que nous venons d'énoncer.

II est des bosses sanguines dont le liquide a été seulement en partie résorbé; elles ne contiennent pas de caillot ; elles restent stationnaires, malgré l'emploi de la thérapeutique ordinaire; le toucher fournit la preuve qu'elles ne sont pas pleines; on déplace en effet avec beaucoup de facilité la matière qu'elles renferment ; on peut assez souvent la refouler entièrement dans une moitié, par exemple, deleurcapacité, après l'avoirchassée complètement de l'autre; c'est alors que la compression est surtout indiquée; elle a le double avantage 1° de disséminer le liquide et de le mettre en rapport avec un plus grand nombre de vaisseaux absorbants; 2° de maintenir en contact avec elle-même la face interne de la poche sanguine et de favoriser ainsi la guérison. Après nous être occupé des principales maladies contre lesquelles on emploie la compression « revenons à ce moyen appliqué aux anévrismes.

Compression destinée à combattre V anèvrisme faux primitif et les plaies des artères qui ne sont pas compliquées de cet accident. — Elle se divise en immédiate et en médiate.

Compression immédiate. — On a cité des faits en faveur de ce moyen : Chappe a guéri par son emploi une plaie de l'artère numérale. Démarque a obtenu quatre succès de ce genre. Formi en a rapporté un à l'occasion d'une hémonhagie fournie par la radiale. Colomb fut aussi heureux contre un écoulement de sang abondant survenu à la jambe à la suite d'une fracture. L'une des carotides était ouverte 5 Caestrick eut recours sur-le-champ à l'agaric, à des circulaires de bande dont il aida l'action par l'usage de la main : guérison -, s'agissait-il réellement du vaisseau que nous venons d'indiquer? j'en doute fort. On avance encore que le père de Muys réussit dans deux cas semblables en employant des instruments particuliers : je ne crois pas davantage à ces deux faits. Au rapport de Dudaujon, une plaie existait à l' avant-bras-, on lia la radiale-, cette ligature échoua-, on comprima ; le sang ne coula plus; quel était le tube artériel blessé ? était-il volumineux? on n'en peutrien savoir comme dans l'observation de Bourienne, qui prétend que l'artère interosseuse de l'avant- bras était lésée. Quant à la blessure de l'arcade palmaire profonde, on sait que M. Gensoul l'a combattue très-avantageusement en saupoudrant de colophane un rouleau de charpie fortement comprimé, en le plaçant dans la plaie, en le couvrant avec une masse épaisse et dure de cette dernière substance, en appliquant quelques compresses graduées par-dessus et en maintenant solidement, à l'aide de circulaires de bande, les doigts fléchis sur toutes ces pièces d'appareil : je crois qu'on agirait encore plus sûrement , si le moyen compressif siégeait en même temps à la partie inférieure de l'avant-bras, le long du trajet de la radiale et de la cubitale : en procédant ainsi, toujours , jusqu'aujourd'hui , je me suis rendu maître des accidents-, il faut qu'ici la compression ne soit pas trop forte -, car on pourrait produire la gangrène. Nous avons cité quelques cas constatant que la portion anti-brachiale de l'artère humérale a été très-avantageusement comprimée ; mais elle était ouverte dans une petite étendue, circonstance qui doit être prise en grande considération : faisons toutefois remarquer que ces faits , qui ne sont point rares et qu'on observe au moins une fois ou deux tous les ans, à Paris, démontrent que presque toujours un anèvrisme faux consécutif survient et 11. 48

que souvent on le trouve tout formé même à la levée du premier appareil 5 assez fréquemment aussi il se montre au bout de quelques jours : cette fâcheuse complication est-elle due au temps trop court pendant lequel cet appareil reste appliqué, ou bien encore à la mauvaise habitude qu'ont en général les chirurgiens de ne pas le serrer lorsqu'il se relâche-, je suis porté à le croire-, je pense d'ailleurs qu'on obtiendrait beaucoup de succès, si après l'avoir mis en usage pendant cinquante ou soixante jours, on employait ensuite quelque temps un moyen orthopédique qui agissant avec peu de force et permettant jusqu'à un certain point les mouvements de flexion et d'extension de l'avant-bras , soutiendrait convenablement les parois artérielles à l'endroit de leur lésion. J'ai vu un grand nombre de fois, tels que je viens de les indiquer , les résultats de cette lésion ; pour établir la compression, voyez dans le premier volume de cet ouvrage le chapitre ayant pour titre Phlébotomie : il est donc rare que l'anévrisme faux consécutif n'ait pas lieu.

Myngelouseau cite l'observation d'une dame âgée de quatrevingts ans : vingt jours après une saignée malheureuse , elle était encore soumise à une hémorrhagie que n'avaient pas victorieusement combattu les bandages et les astringents ; elle céda complètement à l'application des doigts sur la plaie 5 cette application fut soutenue pendant vingt jours.

Toutes les fois qu'on pourra saisir dans la plaie l'artère non enflammée pour la tordre ou pour la lier, on devra renoncer à la compression immédiate.

Les chirurgiens en général la conseillent seulement au pli du coude à la suite d'une saignée malheureuse, derrière la malléole interne, sur le dos du pied, sur la partie antérieure et inférieure de la jambe , à la paume de la main , au-dessus du poignet et à la tempe. L'artère pédieuse était ouverte ; on comprima dans la solution de continuité; une inflammation violente fut suivie de la gangrène (Boyer, leçons orales faites à l'hôpital de la Charité). J'ai vu ce dernier accident se développer sous l'influence de l'application du bandage désigné sous le nom de nœud de l'emballeur pour arrêter une hémorrhagie fournie par la temporale. Je crois que le mode compressif dont nous nous occupons ne doit, en général, être mis en usage dans les ca sque je viens de citer , que si la plaie est très-étroite et que s'ildoit porter davantage sur les téguments que sur elle ; il est difficile qu'alors il puisse déterminer une

phlegmasie ou la mort des tissus, si commune dans les circonstances opposées, Je pense, d'après un assez grand nombre de faits , que cette distinction oubliée par les auteurs est importante ; je n'emploierais pas la compression immédiate sur des points différents de ceux énoncés plus haut, à moins qu'il ne s'agît de quelque artère collatérale , que tout autre moyen hémostatique ne pût pas être mis en usage , et que je fusse impérieusement obligé de pratiquer le tamponnement.

Une distinction qu'on aurait dû encore établir est la suivante : Existe-t-il un anévrisme faux consécutif assez développé? le sang épanché dans l'épaisseur des tissus ne doit pas permettre l'emploi de la compression immédiate ; car alors la gêne qu'il apporte à la circulation, l'irritation occasionnée par sa présence , pourraient presque nécessairement produire des inflammations fort dangereuses, des escarres et même le sphacèle.

Ai-je besoin de dire que la compression immédiate n'arrêterait pas toujours l'écoulement du sang à l'extérieur du vaisseau, si elle devait agir à travers des tissus épais et si l'artère ne trouvait pas derrière elle un point d'appui solide ? On sait d'ailleurs que ses succès seront d'autant plus assurés que la blessure du tube artériel sera parallèle à son axe ou qu'elle aura une petite étendue lorsqu'elle lui sera perpendiculaire : V. le chapitre précédent.

D'après lesfaitset les raisonnements qui précèdent, on n'établira donc en général, suivant nous, la compression sur la plaie que si elle est étroite, que si l'artère est petite, abstraction faite de l'hu- ! mérale, à sa partie inférieure, que s'il n'existe pas d'anévrisme '■ faux primitif un peu développé, que si Ton ne peut pas saisir le j vaisseau non enflammé dans la solution de continuité pour le lier , ; que si l'artère est assez superficielle et si elle rencontre derrière elle un point d'appui solide : ajoutons encore que le mode de compression dont nous nous occupons est rejeté quand la blessure est I devenue le siège d'une phlegmasie. Nous avons déjà dit que ce mode de compression doit longtemps être mis en usage sur l'hu- 1 mérale \ il faut l'employer au moins pendant cinquante ou soixante jours. On soutient ensuite son action, nous le répétons, par un appareil orthopédique ; quand il s'agit de cette artère, nous avons indiqué comment on doit comprimer j nous exposerons plus bas d'autres moyens compressifs.

Mais il est un mode de compression que j'ai imaginé et dont

on peut obtenir des succès lorsqu'il n'est pas permis de lier une artère volumineuse à cause de sa trop grande proximité du tronc ou bien quand sa ligature est impossible parce qu'il existe une inflammation avec une tuméfaction considérable ; ce mode de compression est surtout avantageux, si l'on a affaire aux branches partant de l'axillaire, de l'humérale, de la fémorale, etc. Il consiste à comprimer sur l'orifice de la plaie seulement. Estelle récente ? le sang peut s'infiltrer dans le membre ; elle est alors mauvaise, à moins qu'à défaut d'autres moyens on ne l'emploie comme palliative -, mais lorsque la solution de continuité présente déjà des bourgeons charnus, qu'elle est enflammée, que la face interne de son trajet offre une espèce d'organisation muqueuse accidentelle, l'infiltration dont nous venons de parler devra être empêchée, et le produit de rhémorrhagie ne s'échappera pas de ce trajet. L'expérience s'est prononcée en faveur de cette idée. Parmi les faits assez nombreux que j'aurais pu citer, j'en ai consigné un dans le premier volume de cet ouvrage 5 nous l'avons observé, M. Piorry et moi à la maison desanté du Luxembourg. On comprime pendant une heure ou deux avec le doigt placé sur la blessure, qu'on pourrait avoir préalablement couverte à l'aide de quelques disques d'agaric ; on suspend de temps en temps la compression pour s'assurer si l'hémorrhagieest arrêtée. Le sang accumulé dans le trajet delà plaie l'élargit sans s'infiltrer et forme une tumeur plus ou moins considérable. Un linge fenêtre, etcératé, un peu de charpie, des compresses graduées et des circulaires de bande assez mollement appliquées remplacent ledoigtj les hémostatiques sont administrés à l'intérieur 5 on met de la glace sur la tumeur ; il serait inutile de recommander pour l'emploi de ce moyen d'user des précautions énoncées à l'occasion de la métliode modifiée d'Albertini et de Valsalva. Si des accidents inflammatoires se manifestaient, on les combattrait par les cataplasmes émollientslaudaniséset par les évacuations sanguines locales faites autour de la maladie •, on les répéterait suivant les indications. Lorsque depuis dix ou quinze jours rhémorrhagie est arrêtée, et quand surtout à l'une de ces époques le caillot commence à irriter les parties molles qui l'embrassent , on évacue peu à peu la poche dans laquelle il est contenu avec une certaine quantité de matière liquide. Quelquefois dedouces pressions exercées par les mains suffisent 5 d'autres fois on est obligé de se servir d'une sonde de femme qu'on introduit d'abord à une petite

profondeur et qu'on manœuvre doucement afin de diviser la concrétion sanguine et de faciliter son expulsion 5 tous les jours on répète la même manœuvre 5 selon les indications cette manœuvre est portée plus ou moins loin. Enfin aussitôt que le foyer est complètement vidé on traite la plaie à l'ordinaire.

Tamponnement. — En traitant des maladies des fosses nasales, des plaies depoitrine.de l l'excision des polypes utérins , de Vamputationdu col de la matrice, de V incision des fistules à Çànus, etc.:* nous indiquerons les différents modes de compression immédiate imaginés pour combattre les hémorrhagies pouvant siéger dans les localités que nous venons d'énoncer.

Incision et tamponnement des autres anêvrismes. — Se rendre maître du sang par la compression au-dessus de la tumeur, l'ouvrir, enlever lescaillots, appliquer dans la plaie du carton mâché, del'agaric ou des bourdonnets de charpie saupoudrés de médicaments astringents, mettre des compresses imbibées de liquides aromatiques, spiritueux, poser un bandage roulé, laisser le tourniquet en place, voilà ce qui constitue ce moyen. D'après l'avis de Guattani , Maximini incisa un anévrisme inguinal volumineux : la plaie fut tamponnée 5 on assujettit les pièces d'appareil avec un spica de l'aine 5 on renouvela ce pansement le treizième jour ; le malade guérit : ce fait est vraiment très-extraordinaire. On cite un cas dans lequel le tamponnement sauva la vie à une malade sur laquelle un chirurgien avait ouvert un anévrisme siégeant à faine. Mayer ayant pris pour une hernie une dilatation artérielle inguinale du volume de la tête d'un fœtus à terme, incisala tumeur pour en faire ensuite la réduction ; il reconnut son erreur de diagnostic avant de pénétrer dans le sacanévrismal; une matière sanguinolente et abondante existaitcontre l'artère dilatée 5 cette matière fut enlevée ; on constata alors très-facilement les battements du vaisseau : on n'ouvrit pas la tumeur 5 on établit la compression dans la plaie-, on la leva pour la rétablir immédiatement après, avec beaucoup de soin -, succès complet. Un jeune homme âgé de vingt-deux ans était affecté d'un anévrisme siégeant au tiers supérieur de la cuisse 5 Sabatier appliqua deux tourniquets , l'un sur le pli de l'aine et l'autre un peu plus bas au-dessous de la poche anévrismale; on incisa la tumeur; on enleva les caillots; l'artère offrit une ouverture ronde. Dans la crainte de voir coulerlesangmalgré le tamponnementqu'on va pratiquer, on passe une ligature d'attente au-dessus et au-dessous du point lésé

du vaisseau , on place un coussinet sous la partie de la cuisse correspondante à la solution de continuité ; on met dans la plaie de l'agaric et des compresses ; l'espèce de pyramide formée par ces pièces d'appareil est soutenue à l'aide de charpie saupoudrée de colophane \ enfin on emploie des compresses ordinaires et des circulaires de bande \ quelques écoulements de sang se montrèrent ; néanmoins la guérison eut lieu et le malade put se promener deux mois après l'opération. Les succès que nous venons d'indiquer sont très-étonnants. J'ai fait beaucoup de recherches et je n'ai pas trouvé un seul revers à l'occasion de la méthode dont nous nous occupons 5 je sais seulement comme tout le monde que dans les cas où des anévrismes pris pour d'autres tumeurs ont été imprudemment ouverts, le tamponnementn'a pour ainsi dire jamais empêché les sujets de succomber 5 cette méthode est donc essentiellement mauvaise : elle doit presque toujours être suivie d'hémorrhagies consécutives, de douleurs, d'inflammations violentes, de suppurations très-abondantes et de gangrène, je ne la crois pas même applicable aux artères de quatrième ordre 5 il ne serait permis de la mettre en usage que si les autres moyens étaient insuffisants ; que si la tumeur menaçait de se rompre , que si enfin elle siégeait sur un vaisseau trop près d'une cavité splanchnique dans laquelle on ne pourrait pas pratiquer une ligature: Mais lisez les deux textes suivants : « Assez souvent les chirurgiens se sont trouvés dans lïmpossi- )> bilité de lier une artère qu'ils avaient ouverte, soit par mé- » prise, soit à dessein-, alors ils ont dû, pour soustraire le malade » à la mort, tamponner la plaie, comprimer le vaisseau en appli- » quant immédiatement sur lui différentes substances vantées par » Trew, Teichmeyer, etc. Cette compression, bien plus rarement » usitée que la compression médiate, offre en effet beaucoup » moins d'avantageset doit être aujourd'hui complètement rejetée: » on lui /attribue cependant quelque succès. » Nouveaux éléments de médecine opératoire, par M. Velpeau, t. II, p. 46.

« Malgré tant de résultats heureux obtenus par des chirurgiens » du premier mérite, on n'en doit pas moins proscrire ce genre de » traitement (le tamponnement) de la saine pratique; les anê- » vrismes faux primitifs permettent seuls de le tenter. Tout au » plus serait-il applicable aux artères de quatrième ordre , où, )> lorsqu après avoir ouvert un kyste anèvrismal , il devient im- » possible, de trouver l artère; difficulté dont on conçoit à peine la.

I» possibilité , et qui ne pourrait cV ailleurs embarrasser aujour- » d'hui que pour les cas où la maladie serait trop rapprochée des » cavités splanchniques. » Nouveaux éléments de iïlédecine opératoire, par M. Velpeau, t. II, p. 48. Si M. Velpeau peut rompre le silence auquel les circonstances semblent l'avoir voué, nous espérons qu'il voudra bien nous dire laquelle de ces deux opinions il adopte.

Les adversaires de la compression immédiate dont nous nous

occupons la rejettent dans tous les cas, parce que, disent-ils,

abstraction faite des inconvénients que nous avons signalés, elle a

celui d'écraser pour ainsi dire le couvercle et le bouchon (lecail-

jlot oblitérateur), de les empêcher de s'organiser aussi prompte-

\ment et aussi solidement qu il est désirable; nous n'admettons pas

(cette dernière idée.

Compression médiate. — Elle est établie entre la plaie et le icœur dans le cas d'hémorrhagie ou d'anévrism-e faux primitif; on la fait quelquefois aussi en même temps au-dessous, c'est-à-dire jdu côté des capillaires-, elle est indispensable sur ce dernier (point lorsque le bout inférieur du vaisseau fournit du sang; il est I des sujets chez lesquels on a comprimé avec succès sur toute l'é- ! tendue du membre. M. Wytterhœven avance qu'une forte hémor- 'rhagie siégeait au bras; il prétend qu'elle provenait de l'artère i numérale; on exerça la compression circulairement au-dessus de lia blessure durant trente-six heures, au bout desquelles on la I cessa ; le sang ne reparut pas : gaudeant benè nati. MM. Chiari et Verduc ont imaginé chacun un bandage qu'ils désignent sous le nom de collier et qu'ils vantent beaucoup. Faivre, ayant à combattre une plaie de l'artère radiale, comprima le membre depuis la main jusqu'à l'articulation scapulo-humérale; guérison.

Comme toutes les espèces de compression destinées à arrêter les hémorrhagies fournies par des artères d'un certain volume, celle établie au-dessus de la solution de continuité a aussi l'inconvénient d'être douloureuse, d'agir, en même temps que sur le tube artériel sur sa veine satellite , ainsi que sur d'autres tubes veineux; elle s'exerce encore sur les nerfs, dont elle diminue ou dont elle peut neutraliser l'influence vitale. On conçoit, d'après ces idées, que s'il existe un anévrisme faux consécutif qui déjà gêne plus ou moins la circulation, il faut renoncer au moyen compressif que nous venons d'indiquer ; car il produirait presque nécessairement des escarres ou le sphacèle ; j'ai vainement cher-

ché ce précepte dans certain ouvrage moderne où les lacunes ne sont malheureusement pas rares.

Maisl'anévrismefaux primitifn'existepas : voyons s'il est permis decomprimerentrelaplaieetleeœur. A-t-on affaire à desvaisseaux volumineux? est-on obligé de mettre en usage les moyens mécaniques? Pour être efficace , il faut nécessairement que la compression soit forte, et il n'est pas possible delà faire agir graduellement; on n'ose pas la relâcher, au moins pendant les premiers jours ; j'en appelle à tous les chirurgiens qui ont vu des malades 5 sera-t-elle en général tolérable? ne déterminera-t-elle pas trop souvent de la rougeur, des ecchymoses , des excoriations, des escarres sur le point où elle sera appliquée? La suspension brusque du cours du sang dans le vaisseau principal du membre, la grande gêne apportée à la circulation veineuse et lymphatique, ne peuvent-elles pas produire du côté des capillaires des inconvénients excessivement graves inutiles à signaler? Les praticiens qui ont employé contre les anévrismes vrais, faux consécutifs, variqueux . etc. , le moyen dont nous nous occupons , savent combien alors il exige de ménagement , combien de fois on est obligé d'en diminuer l'action et même de la suspendre presque complètement, précautions qui ne sont guère permises quand il s'agit d'une plaie artérielle ; j'ai cependant vu un cas dans lequel le tourniquet de J.-L. Petit, appliqué sur le pubis, arrêta une hémonhagie fournie par la crurale à la suite de l'amputation de la cuisse faite sur la partie moyenne environ de ce membre-, mais il existe ici des conditions anatomiques qu'on ne retrouve pas facilement ailleurs.

En employant l'instrument dont se servait Dupuytren(Voy. les Généralités), ou tout autre de ce genre, on pourrait dans les cas de plaie d'artères et lorsqu'il ne serait pas permis de les lier ou de les tordre, tenter la compression entre la solution de continuité et le cœur-, mais il faudrait qu'alors la radiale ou la cubitale fût lésée vers son extrémité inférieure, ou bien encore qu'elles le fussent toutes les deux; il faudrait qu'on eût affaire soit à la pédieuse , soit à la partie inférieure des tibiales antérieure ou postérieure ; dans les deux premiers cas, on agirait sur les régions antérieure et inférieure de l'avant-bras ; dans les deux seconds , on comprimerait sur la partie antérieure et inférieure de la jambe, ou sur le ligament annulaire du tarse ; dans le troisième, sur la face postérieure de la malléole interne ou un peu au-

dessus ; on affecterait la même conduite pour les tubes artériels de la face et du crâne.

Lorsque les collatérales principales d'une artère volumineuse sont seules blessées, qu'on les trouve assez superficielles et qu'elles rencontrent derrière elles un point d'appui suffisamment solide, la compression dont nous nous occupons étant mise sur leur trajet peut être très-avantageuse: faisons d'ailleurs remarquer que dans le cas dont nous traitons, ce moyen compressif appliqué sur le tube artériel principal obtient souvent des succès-, car il suffit assez fréquemment de s'en servir peu de temps et de le faire agir même avec peu de force pour qu'il réussisse. Les notions qu'on possède sur la circulation nous permettent de ne pas expliquer ces idées; disons en passant que dans les observations nombreuses citées en faveur de la compression établie entre la plaie et le cœur, les malades n'ont du guérir en général que dans les circonstances où le tube artériel principal n'était pas lésé; c'est l'opinion que je me suis faite en lisant avec beaucoup d'attention ces observations où je n'ai pas toujours trouvé la preuve certaine de la blessure de ces derniers vaisseaux. J'ai soigné plusieurs sujets chez lesquels des hémorrhagies existaient au bras, à l' avant-bras, à la cuisse , et enfin à la jambe ; il nous sembla que le tube artériel principal de ces membres n'était pas blessé; nous établîmes la compression sur les collatérales ; elle fut presque constamment heureuse ; nous la fîmes quelquefois aussi sur le tube artériel principal de manière à ne pas y suspendre complètement la circulation ; nous l'exerçâmes quelquefois encore en même temps sur la plaie , et nous réussîmes. Voyez dans ce volume le chapitre ayant pour titre Ligature de V artère crurale. Mais si l'on avait à sa disposition un assez grand nombre d'aides intelligents, si l'on faisait établir très-longtemps la compression seulement avec les doigts, même pour les gros vaisseaux, Voy. ses avantages dans les Généralités, on pourrait obtenir des succès.

On a d'ailleurs avancé que si la direction de la plaie extérieure fait présumer que la lésion de l'artère est longitudinale, que si la nature de l'instrument, le sens dans lequel il agit , la facilité avec laquelle on suspend i'hémorrhagie portent à croire que le vaisseau est blessé en travers, que sa plaie est petite, il faudra comprimer entre cette plaie et le cœur. Ce diagnostic peut-il être aisément établi ? N'est-il pas permis de concevoir qu'une solution de continuité parallèle à l'axe du membre à l'extérieur

peut former avec lui intérieurement un angle plus ou moins ouvert parce que l'instrument aura pu y éprouver un mouvement de rotation sur son axe ? N'a-t-on pas vu des circonstances dans lesquelles des fleurets démouchetés ont largement lésé tranversalement des artères? L'autopsie n'a-t-elle pas démontré que chez certains sujets l'hémorrhagie était facile à arrêter, et que cependant un tube artériel volumineux était largement ouvert ? La présence d'un caillot et des parties molles convenablement disposées sur la plaie fournit l'explication de ce phénomène. Malgré ces objections , lorsqu'on ne sait pas précisément quel est le vaisseau blessé , on pourrait à la rigueur essayer la compression 5 mais on n'oubliera pas que si elle peut oblitérer complètement l'artère à Laide de la sécrétion d'une lymphe plastique et du sang coagulé, elle peut aussi ne pas obtenir cet heureux résultat 5 et alors quoi qu'en disent/.-L. Petit, Foubert; Shoutet quelques autres chirurgiens modernes, l'anévrisme faux consécutif se formera souvent ; peut-être serait-il rare quand la compression aurait été établie avec les doigts ; on se rappelle d'ailleurs l'observation rapportée par Saviard, et dans laquelle cet anévrisme se montra au bout de seize ans. Je pense que si la plaie était très-étroite et que les moyens compressifs pussent porter davantage à sa circonférence que sur elle , il serait permis d'y comprimer en même temps qu'entre la solution de continuité et le cœur. Ainsi, deux compressions étant exercées en des lieux différents, chacune d'elles agirait nécessairement avec moins deforceque dans les cas où il en existerait une seule, d'où résulterait, je crois , moins de douleurs, moins de gêne dans la circulation 5 l'engourdissement du membre pourrait même manquer. Avant qu'on ait fourni d'ailleurs un beaucoup plus grand nombre de faits positifs constatant l'efficacité définitive de la compression faite entre la plaie et le cœur, les cas dans lesquels on devra l'employer seront suivant nous assez rares. J'ai donné de l'extension au sujet qui nous occupe -, il est en effet d'une immense importance ; personne n'ignore combien les hémorrhagies sont communes , et combien sous tous les rapports leurs résultats peuvent devenir fâcheux 5 j'ai quelquefois établi des distinctions qui ne seront peut-être pas inutiles aux praticiens, et j'avoue que j'ai été étonné que la question sérieuse de ces hémorrhagies ait été traitée avec aussi peu de détail, même dans les ouvrages modernes, où l'on a encore ou-

blié les plaies d'armes à feu si fréquemment compliquées d'inflammation des membres lorsqu'elles ne sont pas énergiquement combattues par les antiphlogistiques ; on sait que les étranglements inflammatoires disposent singulièrement à la gangrène; nous ne croyons pas que la compression de l'artère principale puisse les prévenir, les amender ou les dissiper-, elle concourtalors au contraire à la mort des tissus; ajoutons entin que si le bout inférieur du vaisseau fournit du sang, cette circonstance aggrave encore la position du malade à cause d'un second moyen compressif qu'on est obligé d'appliquer, bien que sa force soit peu développée; car il agit contre une colonne sanguine infiniment moins forte puisqu'elle circule en sens rétrograde. Ai-je, d'ailleurs, besoin de dire que sur le champ de bataille et dans les hôpitaux militaires qui l'avoisinent, où l'on manque si souvent même des choses les plus nécessaires, il n'est guère possible d'avoir recours à la compression.

Après s'être assuré de la présence de l'artère au-dessus de la blessure, on a encore conseillé de placer sur son trajet un disque de carton mouillé ou d'agaric, ou bien une compresse épaisse dans laquelle on enveloppe une petite lame de plomb : on met par-dessus des compresses plus larges formant une pyramide soutenue à l'aide d'un bandage convenablement serré ; on panse la plaie simplement; il serait peut-être utile d'employer dans quelques cas la méthode de compression de Gualtani; la voici : on couvrirait cette plaie de charpie : on placerait dessus des compresses épaisses disposées en X; on appliquerait aussi une autre compresse d'une assez grande épaisseur sur l'artère entre la solution de continuité et le cœur ; ces pièces d'appareil seraient assujetties par un bandage roulé s'étendant depuis au-dessous de la blessure jusqu'à la partie supérieure du membre ; on les humecterait avec un liquide réfrigérant; on les renouvellerait tous les vingt jours ; mais, d'après Genga et Theden, il faut couvrir à l'aide de circulaires de bande toute l'étendue de l'extrémité thoracique ou pelvienne ; on évite ainsi son engorgement.

Dans tous les cas de compression le malade est soumis au repos le plus absolu, à un régime sévère, basé d'ailleurs sur les principes établis à l'occasion des Généralités. Si le sujet n'a pas trop perdu de sang on a recours à une ou plusieurs saignées générales, spoliatives ou dérivatives suivant les indications. V. aussi pour plus de détails, dans le premier volume de la Clinique chirurqi-

cale de Vhôpital de la Pitié, le chapitre ayant pour titre : Considérations sur les évacuations sanguines en général. Les narcotiques sagement administrés contribuent beaucoup à calmer la douleur, et à diminuer l'érétisme nerveux.

Compression employée pour combattre les anëvrismes vrai , mixte, faux consécutif et variqueux. — On la divise en médiate et en immédiate.

Compression médiate. — On l'applique, 1° soit sur la tumeur anévrismale; 2° soit sur cette tumeur et en même temps sur toute l'étendue du membre 5 3° soit au-dessus ; 4° enfin soit audessous de l'anévrisme.

Parmi les nombreux auteurs qui ont guéri des anévrismes siégeant sur la poplitée, la crurale, la brachiale, etc., nous citerons J.-L. Petit, Guattani, Tulpius, Theden, F. de Hilden, Plenk, Waltin, Dehaen,Trew, Platner, Viricel, Pelletan, Dupuylren, Richerand, Flajani et Dubois. Acrel a obtenu des succès de ce genre sur la carotide et sur la sous-clavière. L'abbé Bourdelot se guérit lui-même d'un anévrisme faux consécutif situé au pli du coude -, il comprima sa tumeur pendant une année entière. L'idée d'exercer la compression pour tenter de produire la guérison des anévrismes est antérieure à Galien.

1° Compression faite sur V anévrisme. Les instruments imaginés pour ce mode compressif sont le compresseur de Scultet , le tourniquet de J.-L. Petit ; les bandages inventés par Verduc. Heister, Ravaton et par beaucoup d'autres chirurgiens. Foubert mit en usage un anneau d'acier; sa forme était ovale; il était garni de deux coussins ; il présentait une vis de pression ; il n'exerçait la compression que sur la maladie et sur le point diamétralement opposé. Bien que ce moyen puisse se déplacer, qu'il expose à l'infiltration du membre, qu'il soit douloureux, qu'il n'agisse pas assez largement, il est néanmoins infiniment préférable aux plaques d'argent, de plomb ou de fer garnies de linge, de coussins, d'agaric, d'épongés sur lesquelles on appliquait des bandes, des rubans de fil ou des courroies. L'abbé Bourdelot, que nous venons de citer, obtint sa guérison par l'emploi de plaques métalliques et de bandages à ressort.

Nous avons dit dans ce volume, page 719, que l'usage d'un brassard appliqué sur l'anévrisme pouvait en empêcher l'accroissement et constituer ainsi un moyen palliatif très-avantageux 5 mais il faut que la maladie ne soit pas douloureuse et qu'elle

n'offre point un trop grand volume ; on réussit d'autant mieux que la tumeur est plus récente et plus petite. Userait inutile de redire les précautions auxquelles on a alors recours : il est vraiment extraordinaire que des auteurs modernes aient passé sous silence la plupart des idées dont nous venons de nous occuper.

Il est des cas dans lesquels le caillot est déjà volumineux, dur, les battements de l'anévrisme sont peu sensibles ou nuls, et le développement des collatérales considérable; la tumeur n'est point douloureuse-, on s'assure qu'au-dessous d'elle les pulsations artérielles sont faibles 5 elles pourraient être ordinaires: voilà, je crois, la preuve que la circulation a peu d'énergie dans le sac anévrismal; n'est-il pas probable que si le mode de compression dont nous traitons, ou bien le suivant, étaient convenablement appliqués, on pourrait parvenir à la suspendre complètement et à obtenir la guérison ? Voyez dans ce volume, pour les détails , la page 722 II est d'ailleurs certain que toutes les localités ne sont pas favorables au moyen que nous indiquons j et qu'il réussira d'autant mieux que les artères seront plus petites; il sera aussi plus avantageux sur les anévrismes faux consécutifs ; car ici l'artère n'est presque jamais dans les conditions morbides où elle se trouve plus ou moins lorsqu'il s'agit de l'anévrisme spontané; cette dernière considération s'applique à tous les modes de compression.

Une forte compression exercée sur un caillot volumineux et surtout sur une tumeur douloureuse, offrirait de trop grands dangers; mais quand on l'applique à un anévrisme récent et petit, qu'on y accoutume lentement le malade, qu'on la diminue, qu'on l'augmente suivant les indications, qu'on la suspend même au besoin de temps en temps, elle peut réussir, lorsqu'on a affaire à des tubes artériels qui ne sont pas trop gros; je l'ai vue^ néanmoins guérir des anévrismes de la brachiale et de la poplitée. Tantôt la capacité de l'artère a été conservée , d'autres fois elle s'est oblitérée. Il est des circonstances dans lesquelles on comprime en même temps sur la tumeur et au-dessus d'elle ; ainsi la puissance compressive agissant sur deux points est souvent plus avantageuse.

M. Viricel a guéri un anévrisme poplité en comprimant la tumeur ; il s'est servi d'un cerceau matelassé , dont la convexité reposait sur la poche anévrismale; l'une des extrémités du compresseur qu'il a imaginé avant Dupuxjlren était appliquée dans

ce cerceau , et l'autre reposait sur la partie antérieure et presque inférieure de la cuisse.

Compression sur toute l'étendue du membre. — Lebandage modifié de Guattani est applicable ici- il a été décrit plus haut. Genga applique sur les doigts et sur la main le bandage désigné par les auteurs sous le nom de gantelet; ce bandage peut être parfaitement remplacé par un gant , qui incommode d'ailleurs infiniment moins le malade ; puis , avec des circulaires de bande, on couvre le membre jusqu'à la maladie, sur laquelle on met un fort tampon de linge fin imprégné d'un mélange de blanc d'œuf, de plantain , de terre sigillée , de sang-dragon, de bol d'Arménie, de plâtre et de pierre hématite; une lame épaisse de plomb siège sur ce tampon avec quelques compresses par-dessus lesquelles on fait quatre tours de bande; puis un cylindre de bois enveloppé de linge , placé sur le trajet du vaisseau , est fixé par cette bande, qui estenfin ramenée sur la maladie, où l'on pratique quelques doloires; l'appareil doit être arrosé avec un liquide astringent. Alimentation légère et douce, boissons émollientes. Theden appliquait sur l'artère et sur l'affection morbide des compresses graduées soutenues par un bandage roulé, couvrant toute l'étendue du membre; il employait encore l'eau vulnéraire; on assujettit ce bandage par un spica de l'aine ou de l'épaule ; il a l'avantage de s'opposer à l'œdème; il détermine moins de douleur; il est donc plus facilement toléré ; mais il a le grave inconvénient de gêner la circulation dans les artères collatérales; je ne le crois en général applicable qu'aux cas cités page 722. Guattani a traité quinze anévrismes par sa méthode; il en a guéri quatre; Flajani a obtenu le même résultat.

Compression établie au-dessus de la tumeur, c'est-à-dire entre cette tumeur et le cœur. — A. Dubois fit construire une espèce de ressort agissant à lamanière du tourniquet de J.-L. Petit, et appliqua ce ressort à l'anévrisme crural. Dupuytren a réussi avec le compresseur qu'il a cru avoir imaginé. Albert de Bremen a été aussi heureux à l'aide d'un bandage constitué par une pelote s'appliquant contre le pubis, sur le trajet de l'artère, et par deux courroies entourant le bassin et la partie supérieure delà cuisse. M. Verdier a réussi en employant un bandage ressemblant à celui de Camper, pour la hernie; M. Viricel a mis en usage avec succès une espèce de collier. A. Cooper et M. Blizard ont eu recours au moyen suivant : longue tige d'acier fixée au genou et au grand

trochanter; du milieu de cette tige en naît une autre en demieercle, s'étendant jusque sur l'artère fémorale-, celle de ses extrémités correspondant à ce vaisseau présente une plaque munie d'un coussinet; on peut la mouvoir à l'aide d'une vis et exercer une compression convenable, sans gêner la circulation dans les artères collatérales. M. Freer donne la préférence au bandage de Sennefio ; ce bandage consiste à faire avec une bande des doloires couvrant toute l'étendue du membre \ elles sont médiocrement serrées ; puis on met un petit coussin à quelques centimètres (quelques pouces) autour de la tumeur , et l'on place une plaque sur le point diamétralement opposé j enfin , on emploie un tourniquet. M. Freer avance que quelques heures après l'application de cet appareil, l'œdème survient, qu'on peut alors enlever ce tourniquet, qu'on remplace par unsecond coussin situé à l'endroit opposé à celui sur lequel siège le premier 5 ce second coussin est convenablement comprimé avec une bande. Morel pense que la compression réussirait beaucoup plus souvent si elle était exercée en même temps en plusieurs endroits du membre. Cette méthode a été contestée à M. Malgaigne par M. Leroy , qui a fondé sa réclamation sur un billet cacheté déposé en 1830 à l'Institut; elle serait antérieure à la publication du premier de ces deux derniers auteurs, qui n'aurait été faite qu'en 183i, dans une de mes thèses de concours, que M. Velpeau a eu soin d'indiquer sans citer mon nom. Voici d'ailleurs le passage qu'on lit dans cette thèse : « N'est-ce pas une précaution toute rationnelle , avant de placer la compression supérieure , d'en établir une autre d'abord, soit au-dessous de la tumeur, soit au-dessus, de manière à retenir dans une assez grande étendue de l'artère une quantité de sang qui la remplisse et qui puisse se transformer en caillot? M. Malgaigne, qui a émis le premier cette idée, avait songé à la poursuivre par des expériences. La difficulté d'obtenir des adhérences du caillot à l'artère est le seul obstacle à vaincre ; mais dans tous les cas, aucun danger n'accompagnerait cet essai , qui offre quelques chances de plus. Nous rechercherons d'ailleurs, en traitant de la ligature, dans quelles circonstances le caillot s'attache par des adhérences solides au tube artériel. » Des diverses méthodes et des différents procédés pour l'oblitération des artères dans le traitement des anévrismes; de leurs avantages et de leurs inconvénients ; thèse de concours , Paris , 1834 , par J. Lisfranc.

Mais exposons les règles générales qui doivent présider à l'emploi du mode de compression dont nous nous occupons; elles indiqueront suffisamment le choix qu'on doit faire des bandages et des instruments destinés à comprimer l'artère au-dessus de l'anévrisme.

Règles générales pour excercer la compression entre le cœur et la poche anèvrismale. — 1°11 faut que l'artère soit située superficiellement-, car si elle était recouverte par des parties molles épaisses, l'effet de la compression serait perdu en grande partie , à moins qu'elle ne fut excessivement forte, d'où naîtraient des douleurs intolérables, des excoriations et même des escarres-,

2° L'artère doit offrir derrière elle ou sous elle un point d'appui solide;

3° La compression agira sur deux points diamétralement opposés du membre, afin de gêner le moins possible la circulation veineuse, lymphatique, et le cours du sangdans les artères collatérales ;

4° Il faut laisser entre le cœur et le point comprimé le plus possible d'artères collatérales, car plus il y en aura, plus facilement la circulation se rétablira dans le membre.

Pour faciliter la formation du caillot, on comprimera s'il est possible à vingt-sept millimètres (un pouce) au moins de ces artères collatérales 5

5° Il faut que la compression ménage le plus possible les principaux troncs veineux du membre;

6° Lorsque la compression agira sur une surface un peu étendue, elle produira moins facilement l'inflammation, les excoriations et les escarres gangreneuses ;

7° La compression sera lente et graduée; sans cette condition elle ne pourrait pas ordinairement être supportée par le malade;

8° La compression sera permanente; sans cette condition, on peut perdre en un instant tout le bénéfice qu'on a obtenu.

Toutefois, avant de l'établir définitivement et sans relâche, elle réussirait peut-être plus souvent si l'on y accoutumait peu à peu les malades en l'appliquant d'abord par intervalles, jusqu'à ce qu'enfin ils pussent la supporter permanente;

9° La compression sera continuée longtemps; l'oubli de ces préceptes fait récidiver la maladie.

Pendant qu'il était chirurgien en chef à l'Hôtel-Dieu de Lyon ,

M. Viricel vit survenir cet accident le trentième jour sur un malade qui portait un anévrisme vrai poplité ; les battements de la tumeur avaient disparu depuis vingt jours , et cette tumeur avait été réduite du double environ de son volume -, on comprima de nouveau pendant cinquante jours et le sujet fut parfaitement guéri. J'ai observé le même fait à l'occasion d'un anévrisme du même genre, le vingt-cinquième jour-, les pulsations de la poche anévrismale avaient cessé complètement dès le troisième 5 l'anévrisme du volume presque du poing avait diminué des trois quarts ; on exerça de nouveau la compression pendant quarante jours-, guérison.

Ce mode de compression est plus spécialement applicable aux artères temporales, auriculaires, occipitales , frontales. On a conseillé de le mettre en usage sur la brachiale ; on doit alors l'appliquer le plus bas possible afin d'éviter les nerfs radial et cubital.

Chez les sujets doués de beaucoup d'embonpoint et d'un système musculaire très-développé , on peut tenter la compression sur le tiers inférieur de l'avant-braspour la radiale et la cubitale; chez les individus maigres on fera le même essai à l'union du tiers moyen de ce membre avec son tiers supérieur. Ce dernier précepte est moins applicable à l'artère cubitale.

On peut comprimer la crurale sur le pubis; on la comprime aussi à son passage dans l'anneau du troisième adducteur, où elle est près de l'os , dont elle croise la direction et où elle est moins mobile à cause de cet anneau qui la soutient. La pédieuse, la partie inférieure de l'artère tibiale antérieure offrent encore un point d'appui solide qui permettrait de les comprimer ; on pourrait aussi employer les moyens compressifs derrière la malléole interne et un peu au-dessus d'elle.

Comment agit la compression de l'artère dans le cas d'anévrisme? Scarpa pense qu'elle détermine l'adhérence de la face interne du vaisseau avec elle-même ; il veut en conséquence , afin d'atteindre ce but, que le moyen compressif soit assez fort pour produire l'inflammation adhésive. Il donne la préférence à la compression entre la tumeur et le cœur. Cet auteur croit que si l'artère est très-malade, elle n'est plus susceptible de présenter ce phénomène. Jameson est de cet avis; plusieurs faits d'anatomie pathologique sur lesquels nous reviendrons à l'occasion de la ligature, appuient cette opinion. Mais nous verrons aussi que cette adhérence est moins facile, moins commune que des chi- 11. 49

rurgiens ne l'ont pensé 5 c'est le plus ordinairement en favorisant la formation des caillots , soit dans l'artère , soit dans le sac anévrismal qu'on en procure l'oblitération : Répétons que, pour faciliter les chances de succès, un régime sévère, le repos absolu, l'usage des astringents ou mieux encore des réfrigérents est utile, ainsi que celui des saignées générales. Lassus rapporte néanmoins l'observation d'un sujet qui ayant appliqué un sachet de sel assujetti sur un anévrisme poplité par quatre longues bandes de toile, se soumit à la compression de la crurale 5 il guérit au bout de huit mois, malgré qu'il se fût livré tous les jours à des marches forcées qu'il croyait nécessaires à sa guérison : c'est là sans contredit une grande imprudence que nous citons comme fait historique.

La compression est sujette à de nombreux inconvénients 5 tels sont la stase du sang veineux , des inflammations, des escarres, des spasmes, des mouvements convulsifs, des douleurs violentes. Boyer cite un cas dans lequel, malgré la gangrène, il obtint la guérison. En revanche, A. Cooper rapporte une observation où une machine de compression employée contre un anévrisme poplité ne put pas être supportée plus de neuf heures par un homme très-courageux; je demande si ce moyen fut alors convenablement appliqué, c'est-à-dire si l'on comprima d'abord doucement, graduellement, s'il fut suspendu au besoin de temps en temps. M. Roux cite un fait analogue à ce dernier. M. Verdier dit que si son malade supporta le bandage dont il fit usage, c'est parce qu'il était doué d'un courage vraiment extraordinaire.! Dupuytren fut obligé dans un cas de changer plusieurs fois la compression de place 3 enfin les accidents le forcèrent à y renoncer.

Il est incontestable pour nous que dans les cas où la compression échoue , elle accoutume les artères collatérales à recevoir une] plus grande quantité de sang et à favoriser ainsi la circulation) lorsqu'il faut plus tard pratiquer la ligature de l'artère principale j du membre qui devra nécessairement alors d'autant mieux réus-'j sir : j'ai vu plusieurs sujets chez lesquels le toucher permettait de 1 constater l'augmentation du volume des tubes artériels collatéraux j à la suite de l'emploi des moyens compressifs, qui, je le répète, obtiendraient de plus nombreux succès si la compression agis-j sait avec ménagement, si, en d'autres termes, elle était d'abord») faible , si l'on augmentait sa force avec beaucoup de lenteur , si 3

on la diminuait et si au besoin on savait la suspendre pour y revenirle plus tôt possible, si enfin on voulait l'employer longtemps. Quant à cette objection singulière , qu'une guérison se faisant attendre plusieurs mois n'est pas préférable à une opération dangereuse , qui peut même couler la vie au malade , nous la rejetons avec le dégoût et l'indignation qu'elle nous inspire.

On conçoit facilement que si des accidents inflammatoires se développaient, on se hâterait de recoudra la saignée générale et même à la locale, suivant les indications-, il n'est pas besoin de recommander de ne point pratiquer cette dernière sur la tumeur.

J'avais dressé autrefois une sorte de statistique sur les cas de succès et de revers à la suite de la compression-, j'y renonce aujourd'hui : 1° parce que les faits ne sont pas assez nombreux pour l'établir ; 2° parce que beaucoup d'entre eux ne sont pas suffisamment clairs pour qu'on ait toujours su à quel vaisseau on avait affaire ; 3° parce que je demeure convaincu, d'après les données renfermées dans les annales de l'art, qu'on a très-souvent oublié de saisir les indications; 4° enfin parce qu'on n'a pas comprimé avec les ménagements convenables et pendantun temps assez long. Je pense qu'il faut attendre atin que l'expérience puisse définitivement décider la question importante que nous traitons. Lisez d'ailleurs le texte suivant : « Mais la ligature est devenue si facile w et si simple dans ces derniers temps qu'il n'est réellement plus, w guère possible d'accorder aux autres moyens une grande va- )> leur.» (Nouveaux éléments de médecine opératoire, par M. Velpeau, t. II, p. 44.) Je dirai plus tard que j'ai recueilli cent quatre-vingts opérations d'anévrisme exécutées par la méthode dite à'Anel et appartenant à Paré; j'ai rencontré trente- deux cas d'hémorrhagie, c'est-à-dire un sur six, proportion véritablement effrayante ; je dirai aussi que les autres accidents qui ne sont pas rares, lorsqu'on tente l'oblitération des artères en employant la ligature, m'ont fourni un chiffre très-élevé d'insuccès: il est de quarante-trois morts, un sur quatre. On m'objectera sans doute que beaucoup de ces opérations ont été faites à une époque à laquelle on n'avait pas assez étudié le moyen dont nous nous occupons : je répondrai que la méthode dite à'Anel, ou mieux de A. Paré , ne date pour ainsi dire que de l'époque à laquelle Demult et Hunter la mirent en vigueur; on sait que cette époque n'est pas éloignée de nous 5 qu'il existait alors et qu'il a existé en-

suite des chirurgiens très-distingués: d'ailleurs, si depuis quelque temps la ligature des artères a été moins malheureuse , nous en convenons avec joie , il est certain qu'elle a néanmoins compté de nombreux revers 5 il suffit pour s'en convaincre de parcourir les annales de l'art-, il faut donc, nous le répétons, tenter la compression non pas empiriquement, mais suivant lesindications; elle n'offrira ainsi presque aucun danger : quand elle ne réussira pas, elle aura au moins l'avantage de favoriser la circulation dans les artères collatérales, et de rendre plus sûre l'application d'un lien sur le tube artériel. Les moyens compressifs comptent déjà des succès ; il est plus que probable qu'employés d'après les principes que nous avons établis, ils en fourniront beaucoup plus 5 ainsi, le domaine des opérations sanglantes serait encore rétréci; c'est là le but que les chirurgiens cliniques s'efforcent plus spécialement aujourd'hui d'atteindre ; c'est là le but dont l'aveugle empirisme si commun de nos jours s'éloigne. Il faudrait maintenant choisir entre les trois moyens de compression dont nous venons de nous occuper; mais nous dirons aussi que les faits ne sont pas assez nombreux pour établir définitivement ce choix; espérons qu'ils le deviendront davantage. Qu'il nous soit permis jusque-là de nous en tenir aux idées que nous avons émises à l'occasion de chacune de ces espèces de compression : il est bien entendu que nous faisons abstraction de l'anévrisme variqueux dont nous dirons un mot dans un instant. Rappelons avant tout que la compression est plus avantageuse contre l'anévrisme faux consécutif; car ici l'artère est très-rarement malade au-dessus et au-dessous de la tumeur, tandis qu'elle l'est malheureusement trop souvent lorsqu'il s'agit de Yanèvrisme vrai : quand le membre est affecté d'œdème ayant résisté aux médications propres à le combattre et quand aussi il existe des varices assez prononcées , on rejette la compression. Nous traitons en ce moment, à l'hôpital de la Pitié , une jeune personne portant un anévrisme faux consécutif développé à la suite d'une saignée malheureuse pratiquée sur la veine médiane basilique du bras droit. Dépourvue de caillot, la tumeur, qui offrait le volume d'une noix, a déjà diminué au moins des trois quarts , à l'aide d'un appareil orthopédique avantageusement modifié par M. Bourgois et que fit Yung-Absil ; nous comprimons en même temps sur la poche anévrismale et au-dessus d'elle. Jusqu'aujourd'hui la compression n'a pas encore suspendu complètement la circulation dans le vais-

seau; peut-être réussira-t-elle sans être plus forte, car Wardrop et Êv. Home ont avancé avec raison que, pour guérir les anévrismes, il ne faut pas toujours suspendre complètement la circulation par les moyens de l'art dans le tube artériel, mais bien seulement la gêner. Aucune des précautions indiquées plus haut n'est négligée, et tout fait espérer que nous obtiendrons encore un succès. Les moyens compressifs sont beaucoup recommandés pour combattre Yanévrisme variqueux , ils le guérissent souvent. Monteggia et Brambilla en citent des observations ; ces moyens sont plus avantageux lorsqu'on les applique sur la maladie ou mieux sur une grande étendue du membre à moins que la varice anévrismale ne soit compliquée d'un anévrisme faux consécutif; quelques exemples en ont été rapportés : M. A. Bérard en a montré un très-remarquable; le sang passait directement de l'artère dans la veine adhérentes entre elles. Mais cette veine avait été traversée par l'instrument vulnérant de part en part. Son ouverture la plus superficielle ne s'était pas non plus cicatrisée, et c'était par cette ouverture que le liquide artériel, après avoir traversé les deux trous pratiqués sur le tube veineux, était venu former à l'extérieur des deux vaisseaux un anévrisme faux consécutif. L'action des pièces d'appareil que nous avons indiquées plus haut est aidée par le compresseur de M. Viricel (V. les Généralités); pour réussir, il faut que l'artère ne soit pas trop profondément située et qu'elle trouve derrière elle un point d'appui solide, nous le répétons. Mais si la compression ne guérit pas l'anévrisme par anastomose, elle en arrête le développement : un brassard, un cuissard, un bas lacé ou bien une manche élastique atteignent ce dernier but, et le membre exécute ses fonctions. Scarpa dit qu'une dame employant cette méthode depuis quatorze ans se servait parfaitement du bras sur lequel siégeait l'affection morbide ; quelques engourdissements de courte durée s'y faisaient seulement éprouver. Le sujet cité par J. limiter portait depuis trente-cinq ans la maladie dont nous nous occupons, sans qu'elle eût augmenté. Pott a soigné trois malades qu'il ne jugea pas nécessaire d'opérer. Bertrandi, B. Bell, etc. , ont observé des cas de ce genre. Au lieu de recourir à la compression palliative, on conseillait autrefois, comme Cleghorn, de se livrer à une profession qui, loin de gêner la circulation veineuse , la facilitât au contraire; ainsi ce dernier auteur et /. Eunter prescrivirent à deux cordonniers de prendre

le métier de coiffeur dans lequel les bras sont souvent et assez longtemps tenus élevés.

Compression au-dessous de la tumeur. — Dans un cas d'anévrisme inguinal, Vernet employa cette méthode 5 mais l'augmentation du volume de la tumeur et de ses battements le forcèrent presque aussitôt d'y renoncer ; elle a été rejetée même par les partisans de la ligature appliquée, suivant Brasdor, entre les capillaires et la poche anévrismale. En traitant de ce mode opératoire, nous indiquerons les circonstances sur lesquelles l'emploi du moyen compressif dont nous nous occupons pourrait être fondé.

Compression immédiate appliquée aux anévrismes. — Elle a été pratiquée dans l'intention d'agir sur une plus grande étendue du tube artériel que la ligature et surtout de mettre simplement en contact la paroi du vaisseau avec elle-même sans ea rompre les tuniques. Desault comprimait l'artère entre deux plaques de bois, Percy, à l'aide d'une plaque de plomb et plus tard d'une pince d'acier dont les deux branches terminées en s'élargissant se rapprochaient à volonté. Deschamps , Duret , sir Henry, etc., ont chacun leur presse-artère-, Âssalini avance avoir guéri des anévrismes de la crurale et de la poplitée en n'employant le sien que pendant trois ou quatre jours, ou durant vingt-quatre heures 5 ces moyens sont mauvais. En traitant des plaies des artères et des anévrismes traumatiques, nous avons indiqué d'autres manières d'exercer la compression immédiate ; arrêtons-nous au procédé de Scarpa , qui a joui d'une réputation qu'il soutient encore et au mode opératoire de M. Malago, modification peut-être heureuse du précédent.

On sait que Scarpa, après avoir découvert le vaisseau à l'ordinaire , le serrait de deux ligatures plates , composées de six brins de fil unis en forme de ruban, situées très-près l'une de l'autre, et liées sur un cylindre de toile long de quatorze millimètres (six lignes), et large de sept millimètres (trois lignes). Au bout de quatre jours le travail de l'adhésion est considéré comme suffisamment avancé pour permettre de couper les liens et de retirer le rouleau protecteur 5 on attend que six jours se soient écoulés si le sujet est cacochyme , ou si le vaisseau a paru malade.

Une régie essentielle recommandée par Scarpa , est de ne pas trop les serrer. Paré, Platner et Heister ont mentionne le rouleau dont nous venons de parler. Forster voulut le remplacer par un cylindre en bois de sept millimètres ( un quart de pouce) de

largeur, de deux centimètres (trois quarts de pouce) de longueur ; un morceau de sparadrap était en usage du temps de Saviard ; Le Dr an le rejeta; Cline lui a substitué du liège.

Suivant Scarpa, la compression qu'il emploie ne lèse nullement les tuniques de l'artère ; elle met seulement , nous le répéi tons 3 sa face interne en contact avec elle-même et y détermine une i inflammation adhésive l'oblitérant mieux que le caillot. A la vé- I rite, si le cylindre n'était pas assez tôt enlevé, on risquerait de voir survenir l'ulcération de la membrane externe 5 mais cette ulcération ne commence pas avant le sixième jour 5 nous venons i de dire qu'on retire la ligature le quatrième 5 tout danger de ce i genre est donc évité. Si longtemps après la guérison on a occasion de disséquer le membre , on trouve l'artère dans une étendue variable , et toujours au moins dans les points touchés par le cylindre , changée en un cordon fibreux. Scarpa rapporte, à la suite de son procédé, quatre observations où le tube artériel est resté oblitéré 5 les plaies ont constamment beaucoup suppuré. La gangrène s'est emparée du pied chez un malade-, il a fallu recourir à l'amputation 5 chez un autre, il est survenu un érysipèle le jour où la ligature a été enlevée ; cette inflammation a duré plus d'une huitaine.

Les résultats obtenus par M. Roux sont bien plus satisfaisants. Ce chirurgien dit avoir employé près de cinquante fois le procédé de Scarpa sur les artères principales des membres ou du cou., telles que la carotide, l'axillaire, la brachiale et la crurale 5 cinq ou six fois seulement des hémorrhagies ou le sphacèle ont fait périr le malade. Avant de mettre son procédé en usage, Scarpa l'avait tenté avec un succès complet sur la carotide de plusieurs moutons ; ses expériences furent répétées avec autant de bonheur par Misleï, professeur à l'École vétérinaire de Milan. Paletta a guéri deux malades par cette méthode; l'un portait un anévrisme poplité , et l'autre une tumeur anévrismale à la partie inférieure de l'humérale. Morigi a réussi chez un sujet dont la maladie siégeait sur la première des deux localités que nous venons d'indiquer. Medoro , Molina, Maunoir , Graè'fe, Fenini, Dolcini, Balestra, Uccelli , Boyer , Crampton,, etc., ont employé heureusement le mode opératoire de Scarpa.

M. Roux admet l'explication donnée par Scarpa ; il croit à l'adhérence des parois artérielles. Vacca a avancé que la section de l'artère se fait observer plus ou moins promptement. M. Pecot

a publié des expériences confirmant cette dernière opinion , tandis que celles de Seller l'infirment. M. Amussat rejette l'adhésion des parois artérielles : il a mis en usage le procédé de Scarpa sur des chiens et sur des chevaux \ suivant lui , pour peu que la ligature soit serrée , elle coupe plus ou moins les tuniques internes. Quand on ne laisse le cylindre que quelques heures , il ne produit pas d'autres effets que ceux d'un lien provisoire ; mais s'il reste quatre jours en contact avec l'artère , toute la portion du vaisseau qu'il a touchée est frappée de mort ; elle tombe à une époque variable , comme fait la portion de celluleuse étreinte par une ligature j ainsi le tube artériel se trouve interrompu dans une étendue de quatorze à dix-huit millimètres (six à huit lignes). 11 paraîtrait donc qu'il n'y a pas; adhésion des parois, puisque ces parois auraient même disparu. Les deuxboutsdivisés del'artère apparaissent béants et remplis par un caillot, phénomène qu'on observe après l'usage d'un lien ordinaire \ seulement dans le procédé de Scarpa, la celluleuse serait divisée au niveau des autres tuniques, ce qui pourrait passer pour un désavantage ; mais cet inconvénient est compensé par une adhérence en général plus forte du caillot aux parois artérielles ; cette adhérence est très-bien expliquée par la phlegmasie plus intense qu'a dû occasionner sur le vaisseau une semblable déperdition de substance.

Comment expliquer pourquoi Scarpa, observateur si judicieux, a professé une théorie qui semblerait si opposée aux faits , et que M. Jameson a reproduite avec une conviction nouvelle; l'explication en serait difficile : on a dit qu'on pourrait seulement présumer que ces expérimentateurs n'ont examiné l'artère que longtemps après la guérison , qu'alors la gaine artérielle qui n'a subi aucune perte de substance, qui au contraire s'est épaissie par l'inflammation, figure assez bien un cordon fibreux réunissant les deux bouts du vaisseau, et a pu être prise pour ce vaisseau 1 ui-même : ainsi l'un des chirurgiens les plus illustres du dix-neuvième siècle dont les travaux se recommandent tant à la postérité par leur rigoureuse exactitude et leur éclatante vérité , se serait trompé au point de prendre , comme on le présume, la gaine artérielle pour l'artère-, Jameson aurait commis aussi cette grande méprise à laquelle nous ne croyons pas et qui nous paraît facile à éviter pour des chirurgiens versés dans l'art des dissections et dans l'anatomie pathologique : je crois donc qu'ils ont très-bien vu les faits qu'ils ont énoncés : ie pense aue la différence d'opinion dont

nous nous occupons est due peut-être à des différences existant entre les tissus de l'homme et ceux des animaux 5 ne pourrait-on pas admettre aussi que les expériences faites sur ces derniers n'ont pas été assez nombreuse^? car elles doivent l'être beaucoup plus qu'elles ne le sont ordinairement quand il s'agit d'en tirer des conséquences générales destinées à sanctionner un fait. Les présomptions que je viens d'établir me semblent d'autant plus ou moins probables, que si vous parcourez les annales de l'art, vous acquerrez bientôt l'entière conviction que très-souvent des données fournies par un grand nombre d'expérimentateurs sont renversées par un grand nombre d'autres 5 d'ailleurs une circonstance très-remarquable est la suivante : c'est qu'ils prétendent tous avoir parfaitement observé les résultats fort contradictoires qu'ils énoncent; d'où je conclus qu'aucun d'eux n'a fait des expériences assez multipliées. On remarquera aussi que beaucoup de médecins tentent ces expériences d'après une idée préconçue , et que trop souvent alors ils voient tout à travers le prisme de cette idée. Je prie le lecteur de croire que je n'applique ces considérations à personne ; mais je soutiens seulement qu'avant de se livrer à des recherches de quelque nature qu'elles soient, on ne doit se créer aucune opinion 5 si l'on avait toujours procédé ainsi, les sciences médico-chirurgicales auraient infiniment plus progressé , et l'on ne dirait pas si souvent comme Horace : Multa renascuntur quœjàm cecidêre, etc.

Mais lorsqu'on met en usage la ligature temporaire appliquée sur l'artère , et en même temps sur un cylindre de toile ou de sparadrap, il est fort difficile de retirer cette ligature sans imprimer des secousses et des tiraillements à cette artère, et sans s'exposer à détruire au moins en partie la réunion de la plaie ; Roberts et Paletta plaçaient deux fils simples entre le vaisseau et le corps étranger , ou bien entre ce dernier et le ruban destiné à étreindre le tube artériel. En soulevant ces fils , on faciliterait la section du lien constricteur 5 on voit qu'ainsi l'indication n'était qu'incomplètement remplie. M. Uccelli applique sur le rouleau de toile un morceau de sonde cannelée qui est aussi embrassé par la ligature, et contre lequel il la coupe plus tard. Ce moyen n'a pas été adopté non plus que le suivant. Giuntini fixe sur l'une des extrémités du petit cylindre un fil ciré ; ce fil est destiné à retirer ce cylindre dont l'absence facilite la section des ligatures. Scarva donne la préférence au procédé qui suit : il emploie une

sonde cannelée fendue à l'une de ses extrémités- elle offre sur l'un de ses bords deux petits anneaux aplatis-, l'un est près de sa pointe , l'autre siège presque contre sa plaque. On engage dans ces anneaux l'un des bouts du lien ; on fait ainsi parvenir facilement l'échancrure de la sonde sur le cylindre et sur le nœud de la ligature que l'on coupe avec le bistouri fixé à cet instrument.

Suivant d'ailleurs le procédé qui consiste à embrasser avec les deux ligatures en même temps l'artère et le cylindre de toile, Scarpa avait conseillé longtemps d'abandonner aux soins de la nature la chute de ces liens.

Il y a un moyen paraissant capable d'oblitérer l'artère sans diviser ses tuniques , et surtout sans les mortifier ; c'est celui imaginé par M. Malago : un fragment de bougie de cire ou de diachylon étant posé sur le tube artériel , on applique par-dessus une ligature qu'on ne noue point, mais dont on tord seulement les deux chefs avec le pouce et l'indicateur entre lesquels elles siègent, tandis que ces doigts exécutent des mouvements de va-et-vient; ainsi il suffit de détordre cette ligature pour l'enlever facilement. L'artère n'est pas précisément aplatie ; elle se roule , assure-t-on, sur la bougie de manière que les deux côtés du vaisseau sont relevés en forme de gouttière. On a expérimenté sur la carotide d'un cheval; on a retiré le lien et la bougie quelques jours après -, le tube artériel a été examiné plus tard : il était rempli par un gros caillot déjà dur qui avait plusieurs centimètres (plusieurs pouces ) de longueur ; il adhérait assez fortement à la paroi interne de l'artère dans le point qu'avait serré la ligature 5 ses adhérences étaient rougeâtres -, on eût dit qu'elles avaient été produites par du sang épanché; d'ailleurs on n'observait aucune lésion des tuniques artérielles; il n'est pas besoin de dire qu'il n'y avait pas d'adhérences de la face interne du vaisseau avec ellemême.

S'il était vrai, contre l'opinion de Scarpa , de Jameson, de Seller v etc., qu'on ne peut pas obtenir l'adhérence des parois artérielles, le procédé du premier de ces auteurs perdrait-il beaucoup de sa valeur? L'artère serait sacrifiée dans une plus grande étendue que par la ligature ; mais l'adhérence du tube artériel au caillot s'étendrait plus loin , nous l'avons déjà dit plus haut.

Les faits viennent à l'appui du procédé de Scarpa ; on lui préfère peut-être en général à tort l'emploi de la ligature ; quant

à la modification de M. Malagb, elle aurait beaucoup d'importance surtout dans les cas où l'artère malade ne permettrait pas de tenter le dernier moyen dont nous venons de nous occuper ; mais il ne suffit pas de quelques faits pour l'apprécier, tout ce qu'on peut en dire c'est qu'elle mérite d'être expérimentée de nouveau.

Bouchons mécaniques. — Avant que la ligature fût employée par À. Paré, et même longtemps après encore, on sait que Ton essayait l'oblitération des artères ouvertes en introduisant dans leur capacité des cônes d'alun, de sulfate de fer, etc. , mais on comptait surtout alors sur la causticité de ces substances. L'indication d'un véritable obturateur mécanique remonte , ainsi qu il a étédit, à Avicenne 5 il le soutenait par un lien 5 on y est récemment revenu 5 les uns ont proposé de mettre dans le tube artériel une tige de cire très-mince ; puis l'opérateur la refoule du centre à la circonférence en saisissant les parois artérielles avec ses doigts ou bien avec une pince et en la soutenant du côté opposé ; il produit ainsi sur son extrémité la plus près du cœur un renflement que le sang déplace difficilement ; il faut que ce corps étranger pénètre au moins à vingt-sept millimètres (un pouce) de profondeur. Chastanet portait dans le vaisseau un stylet destiné à l'irriter ; Lorsqu'il était ossifié, Dupuytren, au rapport de M.lfanec, y introduisait un morceau de bougie ou toute autre substance aussi peu consistante , et il appliquait sur le tout une ligature ordinaire. Répétons qu'ici l'autorité de ce chirurgien doit être prise en grande considération.

Sur les animaux M. Miquel aVAmooise assure que l'introduction dans un tube artériel d'une simple corde à boyau y développe promptement et constamment un état moi bide qui le rend incapable de recevoir le sang quoiqu'il ne soit pas mécaniquement oblitéré ; l'auteur a observé ces faits dans treize cas 5 M. Manec assure au contraire avoir toujours vu le caillot interne formé autour du corps étranger tomber en putrilage quelque temps après sa formation 5 ainsi l'hémorrhagie devient imminente si un coagulum sanguin solide et de suffisante longueur ne s'est pas développé entre la corde à boyau et la première collatérale. On connaît la grande différence existant entre les artères du chien et celles de l'homme. Nous venons encore de citer deux opinions diamétralement opposées: laquelle doit-on choisir? Tous les moyens dont nous nous occupons dans ce chapitre ne sont pas

assez sûrs pour qu'on les adopte ; pourrait-on y recourir lorsqu'il s'agit de l'ossification des artères ? il serait permis s'il s'agissait de cas extrêmes de tenter des expériences à cet égard.

Suture de la plaie artérielle : Conseillée par Lambert pour cicatriser la plaie de l'artère sans oblitérer le vaisseau , elle n'a été pratiquée qu'une fois par lui, encore n'atteignit-il pas le but qu'il s'était proposé 5 il s'agissait de la lésion de l'humérale vers sa partie inférieure 5 on y fixa une aiguille et l'on procéda d'ailleurs comme dans la suture entortillée ordinaire 5 le tube artériel s'oblitéra. Asmann a obtenu aussi l'oblitération par ce moyen tenté sur des animaux. Galien avait déjà prouvé qu'on ne réussissait que de cette manière. Ce procédé est rejeté : nous n'en avons dit un mot que parce qu'il nous semble être l'origine des autres essais faits récemment avec les corps étrangers introduits dans l'artère 5 on conçoit qu'il serait seulement applicable aux anévrismes traumatiques.

Cautérisation. Larrey a plusieurs fois employé avec avantage des moxas appliqués vis à vis la tumeur dans des cas d'anévrismes internes 5 ce moyen ne pourrait-il pas être mis en usage lorsque cette maladie siège à l'extérieur ? l'action du feu se propageant au loin et jusqu'à l'intérieur du sac ne serait-elle pas capable d'y déterminer une irritation salutaire et de procurer la formation de caillots sanguins ? c'est une idée qu'il faudrait peut-être vérifier par des expériences; je n'ai pas besoin de dire qu'on y renoncerait si la tumeur était douloureuse, si elle n'était pas assez profondément située dans la crainte de produire une irritation, une inflammation très-violente , d'ouvrir l'anévrisme ou bien encore de découvrir le sac qui le constitue et même d'altérer cette poche. Dans le cas où une phlegmasie inquiétante se développerait, on mettrait en usage autour de la maladie les évacuations sanguines locales -, on appliquerait les cataplasmes émollients laudanisés , on aurait recours à la phlébotomie suivant les indications.

Je ne sache pas que la cautérisation proprement dite ait jamais été appliquée sur le vivant pour des anévrismes externes, hors le cas de M. A. Sèverin que nous avons déjà cité. Un homme portait depuis quatre mois à la partie supérieure de la cuisse une tumeur qui, d'abord delà grosseur d'une noixet agitée de pulsations violentes, était parvenue à un volume considérable -, elle avait perdu ses battements. La gangrène s'était déclarée -, des symptômes gé-

néraux très -graves s'étaient manifestés. Un traitement convenable ayant été employé, la mort des tissus se limita -, pour hâter la destruction de ces tissus, M. A. Séveriny mit le cautère actuel cinq jours de suite soir et matin 5 plus tard il y revint encore. La tumeur se vida à diverses reprises de plus de trois kilogrammes (six livres) de sang liquide ou en caillots ; enfin le fonds de la plaie étant à nu, on aperçut les lambeaux corrompus des nerfs, des veines, des artères, des tendons et des muscles ; l'os luimême était attaqué ; cependant le malade guérit; il conserva l'usage de son membre.

Outre qu'on pourrait élever quelque doute peut-être sur le caractère d'une pareille lésion, on voit, qu'en l'admettant comme un anévrisme , la nature avait fait les principaux frais de la cure et que le traitement ne fut pour ainsi dire dirigé que contre la gangrène. Nous avons vu que M. A. Séverin avait suivi, dans un autre circonstance, leprocédé de Pauld'Egine, en sorte qu'on ne saurait rien induire de ce fait en faveur de la cautérisation. De funestes exemples de méprises dans lesquelles on appliqua sur des anévrismes, prispour des tumeurs qui en dirTéraientessentiellement,lecautère actuel ou potentiel, nous mettent en droit de le rejeter absolument dans ces cas, de la pratique rationnelle de la chirurgie ; je ne l'admets pas même contre les anévrismes diffus pour oblitérer la plaie artérielle, à moins que le vaisseau ne soit petit ; n'y a-t-il pas de meilleurs moyens? On a d'ailleurs prétendu que tantôt des escarotiques plus ou moins énergiques ont été appliqués sur la tumeur anévrismale, que d'autres fois, après avoir vidé cette tumeur , on cautérisait la partie déchirée de l'artère soit avec des acides concentrés , soit avec le fer rouge , et qu'enfin on introduisait dans l'ouverture du vaisseau des cônes de vitriol ou d'alun; on dit aussi qu'on a quelquefois rempli la plaie de charpie ou d'étoupe et que ces substances étaient imprégnées de matières cautérisantes.

Acupuncture : M. Velpeau a enfoncé une aiguille dans l'artère crurale d'un chien ; au bout de cinq jours une concrétion fibrineuse très-ferme la remplissait complètement; elle avait l'étendue de près de vingt-sept millimètres (un pouce) ; plus tard, renouvelant ses expériences, l'auteur de ce procédé introduisit sur le trajet de l'artère crurale d'un autre chien, sans dissection préalable, une aiguille à acupuncture de quarante et un millimètres (un pouce et demi) de longueur ; deux autres furent placées sur le côté op-

posé. Au quatrième jour, la première aiguille trouvée sur le tiers externe de la fémorale n'avait fermé ce vaisseau qu'à moitié 5 des deux dernières une seule avait rencontré le tube artériel et déterminé la formation d'un caillot long d'environ vingt-sept millimètres (un pouce).

Nouvelles tentatives en mettant à nu le vaisseau pour agir avec plus de certitude ; même résultat. Toutes les fois, en un mot , que le corps étranger a pu se maintenir en place au moins quatre jours, un caillot s'est formé dans le point piqué ; l'oblitération s'en est suivie.

En résumé Fauteur établit pour cette opération le précepte suivant : une seule épingle ou une seule aiguille est suffisante pour les artères de la grosseur d'une plume à écrire ; deux ou trois seraient nécessaires pour les vaisseaux d'un calibre moitié plus fort; pour les gros tubes artériels, on pourrait porter ce nombre à quatre ou cinq ; afin d'en augmenter l'effet, il conviendrait alors de les disposer en zig-zag, à neuf ou quatorze millimètres (quatre ou six lignes) de distance.

L'acupuncture ainsi pratiquée ressemble beaucoup à la suture de Lambert; elle paraît propre à réussir sur de petits tubes artériels-, en effet, l'auteur n'a expérimenté que sur des artères fémorales de chien : quand il a essayé de placer deux aiguilles à travers l'aorte, il ne s'est pas trouvé de caillot; il est vrai que ces aiguilles ne sont restées en place que vingt et quelques heures.

Mais nous possédons d'autres expériences faites sur des artères plus volumineuses; M. Amussat a passé quatre épingles en sens divers à travers la carotide d'un cheval ; il les a laissées en place durant soixante heures : inflammation considérable autour du vaisseau ; le cheval est tué: on trouve les corps étrangers lisses et brillants dans l'intérieur du tube artériel où l'on ne rencontre aucune trace de caillot. Chez un autre cheval , même essai , même résultat; seulement trois des épingles étaient recouvertes de lymphes coagulables ; il n'existe d'aiileurs aucun vestige de concrétion sanguine ni d'oblitération. Cependant, nous le répétons, autour des artères ainsi piquées une phlegmasie violente s'était chaque fois développée. En supposant que l'acupuncture puisse fournir de meilleurs effets, est-ce une opération exempte de danger?

Nous avons cité le fait où M. Amussat , dans une expérience, vit la petite solution de continuité déterminer la formation d'un

anévrisme. Guthrie a observé que des épingles produisent quelquefois une hémorrhagie par leur introduction dans la carotide 5 il rapporte deux faits où le tenaculum ayant piqué la fémorale, occasionna des ulcérations et ensuite un écoulement de sang trèsconsidérable. Le procédé dont nous nous occupons est donc, en résumé , un moyen d'une efficacité déjà fort douteuse chez les animaux 5 les dangers qu'il présente ne doivent point permettre de l'essayer sur l'homme, surtout lorsque tant d'autres peuvent le remplacer.

Êlectro-puncture. — M. Pravaz a proposé d'unir le galvanisme à l'acupuncture: on sait, depuis Scudamor, avec quelle facilité un courant électrique détermine la coagulation du sang : MM. Pravaz et Guérard ouvrirent l'aorte d'un lapin pour connaître quelle influence le galvanisme aurait sur Phémorrhagie; le sang jaillit à flots-, mais en approchant de l'orifice du vaisseau les conducteurs galvaniques, un caillot brunâtre se formait aussitôt et suspendait pour un moment Pécoulement sanguin.

Le galvanisme , communiqué à l'aide d'aiguilles au sang qui remplit une tumeur anévrismale, aurait-il en effet la puissance de le convertir en caillot ? Rien ne serait plus simple assurément que de porter dans la dilatation artérielle des aiguilles trèsdéliées dont la piqûre causerait d'autant moins d'accidents, qu'on pourrait les retirer presque aussitôt: avant que de l'avoir beaucoup expérimenté, il ne faudrait donc pas rejeter absolument ce moyen qui offre de si séduisantes espérances. M. Xiston en a tenté l'emploi sur un anévrisme de la sous-clavière , il a été obligé de l'abandonner pour pratiquer la ligature de ce vaisseau.

Séton. — On a proposé de remplacer la ligature par un autre moyen , consistant à traverser l'artère avec un fil ou une lanière de peau de daim. M. Jameson, de Baltimore , a fait sur les animaux des expériences qui semblent indiquer que ce procédé peut être en certains cas avantageux.

L'artère carotide d'un mouton est traversée par une aiguille à suture, munie d"une lanière de peau de daim , de forme conique, ayant sept millimètres (trois lignes) de largeur à sa plus grosse extrémité 5 on en coupe les deux bouts à sept millimètres (trois lignes) du vaisseau-, pas d'hémorrhagie pendant l'opération ; vingt-deux jours après on tue l'animal. Les tuniques artérielles ont beaucoup augmenté d'épaisseur, jusqu'à vingt-sept millimètres (un pouce) au-dessus et au-dessous du séton; aucune trace de la

plaie faite à l'artère sur l'un de ses côtés; sur l'autre , légère dépression contenant une matière jaunâtre qui est reconnue pour une petite portion de peau de daim, restée dans le vaisseau et réduite en pulpe ; les parois de l'artère étaient en contact et réunies , à l'exception d'une ouverture aplatie recevant un petit stylet.

La carotide gauche d'un chien ayant été traversée par un cordon de peau de daim , comme dans la première expérience , on trouva à l'examen des parties l'artère légèrement contractée et un peu épaissie 5 sur les deux côtés du vaisseau étaient deux petites éminences jaunâtres , fournies par les bouts de la ligature réduite à l'état d'une pulpe jaune \ elles étaient enveloppées d'une membrane semblable à la tunique externe du tube artériel. Il y avait à l'intérieur adhérence entre la tunique interne et le cordon de peau , offrant une consistance pulpeuse , nous le répétons. En dedans du vaisseau , il était évidemment recouvert d'une lymphe organisée s'étendant d'un côté le long de ses bords à une certaine distance.

Ces expériences ont été répétées en 1829, au Val- de-Grâce , par M. Worms, alors sous-aide major à cet hôpital 5 les mêmes résultats ont été obtenus ; mais on opérait sur des chiens de trop petite taille pour qu'on pût en tirer des conclusions relativement à des artères un peu volumineuses ou d'un grand volume.

M. Amussat a varié le procédé. Il pique l'artère à l'aide d'une aiguille courbe garnie d'un fil ordinaire 5 il passe cette aiguille dans le tube artériel -, il la fait ressortir à vingt-sept millimètres environ (un pouce) plus haut -, il attire alors le fil jusqu'au moment où son extrémité franchissant la première ouverture, tombe et flotte librement dans le tube artériel lui-même; puis il arrête ce fil au moyen d'un nœud pratiqué en dehors, et qui l'empêche d'être attiré plus avant dans le vaisseau-, il le coupe près de ce nœud, il réunit la plaie extérieure. Sur de petites artères, un caillot s'est développé autour du corps étranger et l'oblitération s'en est suivie ; sur des vaisseaux d'un certain calibre, ce caillot ne s'est point formé.

Je rapporte ces faits comme de simples essais ; je n'y attache pas plus d'importance que n'y en mettent sans doute leurs auteurs eux-mêmes. Ce sont des expériences qu'il faudrait beaucoup répéter 5 les sujets qui en auraient été l'objet devraient être suivis pendant plusieurs années. Je ne sache pas que ces expériences

aient été tentées chez l'homme ; elles ne le seront probablement pas encore de longtemps , et peut-être jamais.

Froissement , déchirure des artères. — On avait vu les femelles de certains animaux mâcher le cordon ombilical de leurs petits , et le froisser suffisamment pour l'empêcher de fournir une hémorrhagie -, quelques peuples le soumettent à des malaxations afin d'atteindre lemême but aprèsl'avoir coupé. On crut pouvoir tirer un parti avantageux de ces faits. Le Bran pratiqua avec succès le froissement des artères spermatiques, jambières et antibrachiales-, il mit en usage cette méthode sur le cordon testiculaire pour s'opposer à l'écoulement du sang fourni par ce cordon dans l'amputation du testicule. Ce procédé peut être à la rigueur employé sur les très-petites artères ; mais sur les grosses, il aurait de très-grands inconvénients. Il est fort douloureux -, je pense qu'on ne doit y recourir que si la torsion et la ligature échouent.

L'arrachement de l'artère , lorsqu'elle est surtout d'un certain volume, est rejeté par la saine chirurgie-, il produirait trop de douleur; il ne serait peut-être pas sans danger, bien qu'à l'occasion des plaies par arrachement on ait cité des faits très-remarquables constatant que Thémorrhagie ne s'est pas montrée. V. dans ce volume le chapitre où nous traitons de ces plaies.

Torsion des artères. — Nous en avons traité avec beaucoup de soin dans le premier volume de cet ouvrage (V. la page 85); il serait donc inutile de nous en occuper ici : mais quelques personnes ayant pensé que nous avions eu tort de ne pas décrire le procédé de M. Thierry , le voici : il ne s'applique qu'à la continuité de l'artère; je transcris la description qu'en a donnée son inventeur : « Dans ce procédé, je soulève les vaisseaux avec une aiguille de Deschamps, et je m'en sers comme d'un tourniquet faisant exécuter autant de mouvements de torsion toujours dans lemême sens que l'exige le calibre de l'artère-, cette précaution est fort importante , car il est arrivé plus d'une fois à des chirurgiens habiles de renoncer à l'emploi de cette méthode chez l'homme parce qu'ils avaient négligé de proportionner la quantité de torsions au volume de l'artère. » Nous avons jugé trèsdéfavorablement ce procédé lorsque nous l'avons seulement mentionné. V. loco citato.

Renversement des artères. — Il a été mis en usage avec succès, par Le Dr an et par Theden ; le premier de ces auteurs l'a emu. 50

ployé sur le cordon testiculaire à la suite de l'extirpation du testicule; le second, sur une artère intercostale.

On attire à l'extérieur une assez grande étendue du vaisseau; ensuite on le sépare le plus possible des parties qui l'environnent -, puis on retrousse son bout inférieur du côté du cœur ; le tube artériel est ainsi mis en double; enfin on le refoule dans les chairs ou bien encore on réunit la plaie par première intention afin que l'artère garde la position où l'on vient de la placer : je pense que ce procédé ne fournit pas les garanties nécessaires contre l'hémorrhagie ; il me semble mauvais.

Stilling a conseillé , après le renversement du vaisseau , d'en passer le bout à travers le tronc artériel ; ce procédé est infidèle et d'une exécution difficile : des points de suture qu'on a conseillé de faire alors sur l'artère ne me paraissent pas exempts de danger.

Mâchufe des artères. — Rappelons qu'en pressant une artère , mise à découvert, entre les mors arrondis d'une pince , la tunique celluleuse reste intacte, et les membranes internes sont rompues complètement dans leur circonférence. Si l'on abandonne le vaisseau sans y suspendre le cours du sang , chaque flot de ce liquide lave la petite plaie, entraîne la lymphe coagulable à mesure qu'elle s'épanche , empêche ainsi son agglutination et le caillot ne se forme pas. Quelle que soit la direction et le nombre de ces mâchures, M. Amussat n'a jamais obtenu l'oblitération du tube artériel. Quelquefois seulement on a pu remarquer un léger caillot dans les petites artères, encore avaient-elles été comme hachées par beaucoup de mâchures. En examinant l'intérieur du vaisseau quelque temps après , on trouve ces petites plaies cicatrisées; à chacune des sections des membranes internes correspond un enfoncement; quand elles sont nombreuses, la surface donne au doigt la sensation d'une râpe. Jamais d'ailleurs le sang ne s'est épanché entre les tuniques artérielles; jamais le moindre indice d'anévrisme ne s'est manifesté dans les expériences nombreuses faites par M. Amussat; cette dernière opinion n'est pas adoptée par tout le monde ; on lui a opposé des faits contradictoires ; mais ces faits, qui me paraissent au moins très-extra^ ordinaires, ont besoin d'une grande vérification.

La ligature temporaire dont nous nous occuperons bientôt produit presque le même effet que les mâchures, du moins quand on l'enlève trop tôt; le sang n'a pas alors le temps de se coaguler

ni d'adhérer aux parois de la celluleuse. Mais il devenait très-important de savoir ce qui adviendrait, si Ton arrêtait à l'endroit des mâchures la colonne sanguine assez de temps pour en procurer la coagulation.

M. Amussat, pour produire la formation et l'adhérence du caillot dans toutes les divisions intérieures d'une artère mâchée en divers sens, a donc placé une ligature au-dessous, c'est-à-dire du côté des capillaires ; il a obtenu de très-heureux résultats.

Sur l'artère carotide d'un très-gros chien , deux sections des membranes internes sont pratiquées à cinq millimètres ( deux lignes ) de distance l'une de l'autre : ligature à cinq millimètres ou sept millimètres (deux ou trois lignes) au-dessous ; l'interruption du cours du sang a permis à la lymphe plastique de s'accumuler vers les points mâchés. A partir du lien se forme un caillot conique comme à l'ordinaire; mais au niveau de chacune des mâchures , ce caillot envoie un embranchement circulaire qui s'agglutine fortement à la petite plaie correspondante de l'artère; nous avons donc ici trois adhérences solides de la concrétion sanguine-, l'une vers la ligature, et les deux autres dans les endroits des mâchures : il existe donc là deux résistances nouvelles opposées à l'effort du sang. Qu'on multiplie les mâchures, qu'on les fasse en tous sens ou parallèles, le résultat est, dit-on, constant; l'adhérence ne manque jamais de se produire dans toutes les petites plaies; on avance encore qu'entre elles, au contraire, où la face interne du vaisseau n'a point éprouvé de solution de continuité, le caillot est complètement libre; on glisse facilement un stylet entre lui et cette paroi interne.

Répétée sur des chiens et des chevaux , cette expérience ne s'est pas démentie : on a varié le nombre des mâchures : redisons qu'elles ont été disposées obliquement ou même en croix ; constamment chacune d'elles a fourni une adhérence de plus, et ces adhérences ont suivi la direction des petites plaies pratiquées sur les membranes internes; mais en dernière analyse, il a paru que deux mâchures sont plus que suffisantes et que la meilleure disposition à leur donner est de les faire perpendiculairement à Taxe du vaisseau à deux millimètres et demi ou cinq millimètres (une ou deux lignes) de distance l'une de l'autre , nous le répétons.

Un résultat très-avantageux , c'est que ces adhérences du caillot ont lieu même au voisinage le plus prochain des collatérales et

avec la même solidité ; seulement au-dessus de la mâchure la plus rapprochée de l'artère collatérale, il n'existe aucun rudiment de la pointe du caillot, qui représente ainsi un cône exactement tronqué. Si l'on fait attention à ce résultat, si l'on songe que la concrétion sanguine dans l'intervalle des mâchures garde sa forme conoïde et décroît exactement de bas en haut, on sera conduit à penser que la coagulation du sang se produit ici en deux points, au caillot central, comme à l'ordinaire, puis à l'endroit des mâchures : on croira que l'oblitération a lieu quand ces deux concrétions sanguines se rencontrent.

Au bout de quatre jours les adhérences sont organisées ; on peut dès lors sans danger enlever la ligature et mettre en contact les bords de la plaie comme si l'on réunissait par première intention. Le lien appliqué sur le vaisseau n'est en effet ici qu'un moyen accessoire ; la résistance du caillot semble dépendre plus spécialement de ses adhérences circulaires, espèces de diaphragmes fortement unis aux divisions des tuniques internes.

Si la formation d'un anévrisme n'est pas à craindre dans le refoulement, s'il n'est jamais survenu d'inflammation, à fortiori, dans le procédé dont nous traitons, la lésion de la tunique celluleuse est nulle -, cette tunique offre une grande résistance; on sait qu'un léger effort est nécessaire pour rompre les membranes internes. M. Amussat a produit cette rupture sur un animal vivant sans entamer la peau: cette expérience a été faite en appuyant le dos de la pince sur la crurale vis-à-vis l'éminence iléo-pectinée. Nous n'avons d'ailleurs pas été étonné de ne point trouver ces détails dans certain ouvrage moderne où la question qui nous occupe est traitée avec une légèreté remarquable -, l'auteur ignorait-il ces détails, ou bien, suivant sa louable coutume, avait-il des motifs particuliers pour les passer sous silence ? Je laisse au lecteur le soin de décider cette question que j'ai abordée seulement dans l'intérêt de la science ; il exige impérieusement une exacte et rigoureuse exposition des faits sans laquelle il est impossible de se créer une opinion bien fondée et de laquelle dépend trop souvent la vie des hommes. Quelques écrivains ont désigné les mâchures sous le nom d'écrasement 5 ils en ont même attribué la découverte à Briot.

On a objecté aux mâchures qu'elles n'ont pas toujours l'avantage de produire l'oblitération du vaisseau; on a ajouté qu'il faut le mettre à découvert dans une grande étendue , le séparer

au loin dans toute sa circonférence de sa veine satellite et des nerfs 5 on a dit qu'ainsi on s'exposait k ne pas obtenir la réunion immédiate de la plaie, qu'on pratiquait une opération plus longue, plus douloureuse et plus dangereuse que la ligature ordinaire ; on a rejeté cette opération; elle m'avait semblé autrefois avantageuse; je ne sache pas que l'expérience ait encore sanctionné les espérances qu'elle avait fait concevoir : je crois qu'il faudrait l'expérimenter très-souvent sur de grosses artères, sur des animaux d'une grande stature et dont le sang ne fût pas naturellement trop plastique, comme chez les chiens, par exemple, dont les tubes artériels sont aussi extraordinairement rétractiles.

Du refoulement des artères. — Procédé de M. Amussat, et qui s'applique à l'artère dans sa continuité.

Les seuls instruments particuliers sont deux pinces à baguettes ; le tube artériel mis à découvert et bien séparé des tissus voisins, comme pour l'opération de la ligature, et dans une étendue de quelques millimètres (quelques lignes), on passe au-dessous la branche d'une des pinces , et on le saisit transversalement en le soulevant un peu -, la seconde pince est placée de même, le plus près possible de la première, de manière que leurs extrémités soient dans un sens diamétralement opposé. L'opérateur , tenant une pince de chaque main , presse sur les deux instruments pour rompre les membranes internes : puis prenant son point fixe sur la pince du côté du cœur, qu'il assujettit fortement, il imprime à l'autre pince des mouvements obliques en sens contraire , pour décoller les membranes internes de l'externe, et ensuite, l'écartant parallèlement de la première pince avec une force suffisante, il refoule les membranes rompues en se dirigeant vers les capillaires. L'artère est ainsi passée à la filière et le renversement des tuniques internes s'effectue toujours vers ces vaisseaux.

Il est important que les branches des pinces soient extrêmement lisses ; car la moindre éraillure de la tunique celluleuse, destinée à soutenir seule le premier choc du sang, pourrait occasionner des accidents hémorrhagiques indépendants du procédé opératoire.

L'artère ouverte immédiatement, on voit, au lieu correspondant à la pince de point d'appui , une section complète des membranes internes; puis, en suivant le sens de la circulation, un

anneau étroit , débris de ces mêmes membranes , et qui marque l'espace que laissent entre elles les branches arrondies des pinces; plus loin la tunique celluleuse dénudée dans toute l'étendue du refoulement, et enfin les membranes internes renversées et refoulées en petit tube , analogue à celui que nous avons décrit pour la torsion, procédé de M. Amussat; seulement ici il est tourné en sens inverse, c'est-à-dire que son extrémité libre est dirigée vers les capillaires; du côté du cœur est sa base, espèce de petit bourrelet de forme ronde que constituent les tuniques en se repliant sur elles-mêmes ; tout autour est une légère dépression circulaire; point d'union avec la celluleuse, au centre l'entrée du tube étroit interne un peu évasée.

L'artère, sur le vivant, abandonnée à elle-même reprend sa place , et voici ce qui se passe : le sang vient frapper le cône des membranes refoulées etcontinue quelque temps à traverser le petit canal central qu'il présente à son centre ; mais au bout de quarante-huit heures le caillot est formé et le passage du sang empêché. Le quatrième jour la concrétion sanguine est complète et adhère fortement, dans toute l'étendue delà dénudation delà celluleuse, à la base du refoulement, et file intérieurement comme une tige de clou. L'extérieur de l'artère isolée en ce point des parties sous-jacentes suppure le plus souvent, et enfin après l'entière guérison le vaisseau offre en cet endroit un renflement fusi forme. Si le refoulement est fait du côté du cœur, il arrive ordinairement que l'impulsion du sang repousse les membranes, et la formation du caillot est lente et difficile.

Deux objections se présentent de prime abord : 1° La tunique celluleuse peut-elle résister aux tractions que nécessite le refoulement? Cette tunique , d'un tissu lamineux, serré, ne peut être rompue, lors même qu'elle est privée des deux autres membranes qu'en déployant des forces bien supérieures à celles qu'on emploie pour le refoulement.

2° On pourrait redouter la formation d'un anévrisme secondaire par la dilatation de la celluleuse dénudée ; c'est ainsi du moins qu'on explique le mécanisme de l'anévrisrae vrai.

Dans les expériences de M. Amussat jamais cet accident n'est survenu ; il dit avoir essayé à dessein d'obtenir cet anévrisme ; il assure avoir dénudé la tunique externe , mâché l'artère en tous sens et au loin , toujours sans résultat.

Cette opération a été suivie de succès chez les animaux. Cepen-

dant, quand il s'agit de tirailler ainsi un tube artériel chez l'homme , on réfléchit encore à s'y décider ; la crainte de quelque accident imprévu doit longtemps arrêter l'opérateur. M. Amussat avance que, lorsqu'il en fit pour la première fois l'épreuve , il n'osa pas manœuvrer l'artère de son malade avec la même force que sur les animaux ; il ajoute qu'il obtint seulement un refoulement incompletet qui n'oblitéra pas le vaisseau ; il a renoncé à ce procédé que nous rejetons. Vous ne serez pas étonné de ne point trouver le refoulement des artères dans certain ouvrage moderne, bien que cet ouvrage ait été écrit par l'historien le plus savant, le plus fidèle et le plus consciencieux du dix-neuvième siècle.

Ligature. — Décrite, ainsi qu'on l'a vu, par les anciens, reproduite plus tard par A. Paré, elle a été depuis lors l'objet de recherches si multipliées , que l'histoire des divers procédés , des expériences tentées pour connaître sa manière d'agir , des instruments inventés pour la faciliter ou l'améliorer , pourrait fournir matière à plusieurs volumes 5 nous allons en donner, l'analyse.

Posons d'abord les règles générales applicables à ce genre d'opération 5 c'est un point delà science qui avait été fort négligé 5 il suffit , pour s'en convaincre, d'ouvrir les annales de l'art. Un des prosecteurs de mes cours de médecine opératoire , M. le docteur Taxil , s'en est occupé da-ns sa thèse inaugurale soutenue à Paris, en 1822 -, il y a exposé l'analyse de mes leçons.

Instruments nécessaires à la ligature d'une artère. — Bistouris droits et tranchants sur leur convexité, bistouris droits boutonnés, pinces à disséquer, ciseaux à pointe mousse , courbes et droits, sondes cannelées flexibles , stylets aiguillés, aiguilles de Deschamps ou ses modifications, plusieurs ligatures de grosseur et de largeur différentes, etc.

Le chirurgien se tiendra en garde contre les anomalies des artères ; il se rappellera qu'une tumeur peut déplacer le vaisseau 5 il s'assurera, s'il est possible, par le toucher, de ses battements 5 il fera contracter les muscles situés dans le lieu où existe le tube artériel qu'il va lier, afin de mieux voir et de mieux sentir leurs interstices ; il établira des lignes dont les extrémités reposant sur des points faciles à reconnaître, indiqueront la direction et le siège de l'artère -, il se placera en dehors de la partie sur laquelle il veut opérer ; la cubitale et la terminaison de l'axillaire font exception

à cette règle ; il est plus commode, dans ces deux cas, que l'opérateur soit placé en dedans du membre.

On ne liera pas une artère sur l'endroit, où elle est enflammée ou malade -, autant que possible , on mettra la ligature au-dessous des branches collatérales et assez loin d'elles. A. Cooper n'ayant pas suivi ce précepte dans une circonstance , vit périr son malade d'hémorrhagie. Des expériences de Travers démontrent que le voisinage d'une artère collatérale peut empêcher la formation du caillot et non pas toujours l'oblitération du vaisseau que produit l'inflammation adhésive. Ces expériences ne donnent pas , en général, sur l'homme un résultat avantageux.

Dans la méthode de A. Paré , dite à'Anel , la distance de la tumeur à laquelle on pratiquera la ligature du tube artériel variera suivant les localités 5 on liera assez loin pour éviter les parties malades du vaisseau -, on choisira d'ailleurs , s'il est possible , un point où l'opération soit plus facile.

Rappelons que s'il s'agit de l'anévrisme faux consécutif, par cela même que presque toujours l'artère est saine au-dessus de l'ouverture qui pénètre dans sa capacité , on conseille de poser la ligature près de la tumeur afin de ménager le plus possible les collatérales, et de n'en pas laisser entre elle et l'anévrisme ; il est bien entendu que si, comme nous l'avons dit, ces collatérales ne permettaient pas la formation d'un caillot assez long pour mettre à l'abri des hémorrhagies, on les sacrifierait. Dans les cas où le vaisseau serait très-difficile à découvrir immédiatement au-dessus de la poche anévrismale, on attaquerait ce vaisseau plus haut, à moins toutefois qu'on ne dût priver le malade d'une collatérale très-importante dont la conservation n'aurait pas l'inconvénient que nous venons de signaler 5 on a d'ailleurs avancé qu'en opérant contre le kyste , on s'expose davantage à son inflammation , à sa suppuration et à sa rupture ; mais ne pourrait-on pas ordinairement lier à peu de distance des collatérales quand il ne serait pas permis de les conserver ; en les mettant alors à découvert , on appliquerait sur chacune d'elles deux ligatures à une certaine distance du tronc qui leur donne naissance ; on les couperait ensuite entre ces deux ligatures : il résulterait de cette manœuvre que, comme pour l'amputation des membres, le caillot renfermé dans l'artère principale aurait une longueur convenable et s'appuierait d'ailleurs , ainsi qu'on l'a dit, sur des embranchements qui ne contribueraient pas peu à sa

solidité, Depuis que j'ai imaginé le procédé que je viens d'indiquer, je n'ai pas trouvé l'occasion de le mettre en usage. Je laisse aux praticiens le soin de le juger.

Le malade est couché ; l'endroit où l'on doit faire la ligature étant choisi , on place la partie sur laquelle on va opérer dans la position la plus convenable. Si l'artère est recouverte par des muscles, on les met dans le plus grand relâchement possible, afin de pouvoir pénétrer plus facilement soit dans leurs interstices, soit entre leurs fibres. On se rend maître du sang par la compression 5 Voyez, pour les lieux où elle doit être établie, la page 40 du premier volume de cet ouvrage ; Voyez aussi la page 42 pour les moyens à l'aide desquels on la fait.

N'omettons pas de faire observer qu'il est des cas dans lesquels la compression n'est pas possible, comme par exemple lorqu'on veut lier la carotide primitive assez près de la clavicule. Si l'on doit diviser des vaisseaux volumineux qu'il n'est pas permis de comprimer préalablement, il faut renoncer à l'opération à moins qu'on ait la certitude de pouvoir arrêter Thémorrhagie par la compression établie immédiatement avec les doigts appliqués sur les points artériels qu'on vient d'ouvrir. Mais traçons d'autres règles générales pour la ligature des artères.

Les quatre derniers doigts de la main gauche , situés perpendiculairement sur la peau , déterminent la direction et l'étendue de l'incision qu'on pratique avec un bistouri tranchant sur sa convexité , tenu de la main droite et promené lentement, horizontalement et parallèlement aux doigts placés sur les téguments. En général , l'incision ne doit pas avoir moins de quarante et un millimètres à cinquante-quatre millimètres (un pouce et demi à deux pouces) et ne dépasse pas dix centimètres huit millimètres (quatre pouces). Il suffit le plus souvent de lui donner huit centimètres un millimètre (trois pouces) d'étendue. Les tissus sont coupés couche par couche et personne n'ignore que l'opérateur doit autant que possible connaître le nombre et l'épaisseur de ceux qui recouvrent le vaisseau \ on lui a d'ailleurs donné des préceptes à cet égardà l'occasion de toutes les ligatures d'artères 5 Voyez la thèse déjà citée : une sage lenteur dans la manœuvre opératoire quand on met un tube artériel à découvert est l'un des principes les plus importants à suivre ; car ici la vitesse dans l'exécution expose à de graves accidents; j'en ai souvent montré la preuve sur le cadavre. On a prétendu qu'en conseillant à l'opérateur de se servir des

quatre derniers doigts de la main gauche , comme je viens de le dire, ces doigts tendaient fort mal la peau, l'éloignaient même du siège de l'artère et égaraient le chirurgien ; mais dans ma thèse de concours ayant pour titre des diverses méthodes et des différents procédés pour V oblitération des artères, etc., Paris, 1834, dans mon ouvrage de Clinique chirurgicale, Paris, 1841 , ni ailleurs, je n'ai jamais parlé, à l'occasion de la règle qu'on vient de lire, de tendre les téguments : on s'est donc trompé en me prêtant cette idée. Voyez d'ailleurs le passage suivant, extrait en 1822 de mes cours de médecine oparatoire. « Quelle que soit la position de l'opérateur, il déterminera , avec l'extrémité des quatre derniers doigts de la main gauche posés perpendiculairement sur la peau , la direction et l'étendue de l'incision : ce principe offre des avantages incontestables. En effet, les doigts ainsi placés fixent le point de départ et le point d'arrivée du bistouri, qui ne les dépassera dans aucun cas : ils empêchent l'instrument de se dévier 5 ils peuvent sentir les espaces intermusculaires et les occuper; d'ailleurs on évite de tendre la peau , et d'effacer les saillies musculaires .1» Règles générales pour la ligature des artères : anatomie chirurgicale de celles du membre abdominal, et procédés opératoires pour lier ces derniers vaisseaux; par L. M. V. Taxil, prévôt des cours de chirurgie et de médecine opératoire de M. Lisfranc, etc. , Thèse, Paris , 1822. On voit d'après ce qui précède que les modifications qu'on a cru faire à mes travaux sur les règles générales des ligatures des artères , doivent être considérées comme non avenues.

A mesure que le chirurgien donne un coup de bistouri, un aide essuie la plaie avec une éponge fine légèrement imbibée d'eau froide ; onlie ou l'on tord les petites artères aussitôt qu'elles sont coupées 5 on tâche, autant que possible, d'éloigner les veines pour ne pas les diviser 5 si on les ouvrait il faudrait essayer d'arrêter l'écoulement du sang par la compression établie quelques minutes avec les doigts , si , enfin la ligature devient indispensable , ordinairement celle du bout inférieur suffira. Certains cas d'anastomoses avec ou sans dilatation morbide de la veine , font exception à cette règle pour les veines des membres; pour celles du cou, le reflux du sang dans les mouvements d'expiration oblige le plus souvent aussi de lier également le bout du côté du cœur.

Quand l'artère est profonde , il est quelquefois préférable que l'incision ne soit pas dans sa direction 5 ainsi on découvrira plus

facilement l'interstice musculaire où l'on doit pénétrer , et l'on écartera mieux les muscles; on pourra aussi partir d'un point bien connu du membre pour arriver avec des connaissances anatomiques exactes sur le lieu précis où siège l'artère ; Voyez par exemple plus loin nos procédés opératoires pour la poplitée et pour la tibiale antérieure.

L'artère est-elle immédiatement sous une aponévrose? on pratique la ponction de cette dernière à côté du vaisseau ; ainsi on évite mieux sa lésion. On glisse ensuite sous elle une sonde cannelée à cul-de-sac pour l'inciser dans une étendue égale à celle de la division des téguments. En suivant ce précepte, on s'expose moins , quoi qu'en dise Giithrie, et, comme le fait très-bien observer Scarpa '., aux étranglements inflammatoires. Pour pénétrer profondément entre les muscles , on est quelquefois obligé de débrider cette aponévrose perpendiculairement à l'axe de la première incision, tantôt d'un côté seulement, d'autres fois des deux en même temps.

Quand les muscles sont à découvert, on les fait contracter, si besoin est, pour mieux voir ou sentir leurs interstices -, ensuite, il peut devenir utile de les mettre dans le relâchement : on les écarte avec les doigts ou avec la sonde cannelée-, on les relève du côté le moins déclive de la plaie pour donner au pus un écoulement facile-, on ne les coupe que si leur écartement ou celui de leurs fibres n'est pas permis à cause de la direction de l'incision pratiquée sur les tissus sus-jacents.

L'incision est faite -, l'opérateur ne trouve pas l'artère -, il existe près d'elle des organes qui servent de points de ralliement et qui rendent sa position très-facile à reconnaître 5 tels sont le bord interne du cubitus pour l'artère cubitale à la partie moyenne de l'avant-bras, la crête du tibia pour l'artère tibiale antérieure, lecouturier pour l'artère crurale, le nerf médian pour l'artère brachiale, le tubercule de la première côte pour l'artère axillaire, etc., etc. On sait combien il était difficile de trouver ce dernier vaisseau avant que j'eusse indiqué cette importante saillie osseuse ; Voyez pour de plus amples détails la ligature de tous ces tubes artériels.

Le lieu occupé par l'artère, sa couleur d'un blanc mat, son aplatissement à l'état de vacuité . ses battements ou le sang qui en sort lorsqu'elle n'est pas comprimée du côté du cœur, la font reconnaître; si la gaine du vaisseau est ouverte, ses pulsations

sont moins fortes-, il est quelquefois impossible de les apprécier.

L'artère offre-t-elle une couleur jaune? elle est alors malade-, on n'ouvre pas sa gaine 5 on lie celle-ci avec le vaisseau-, j'ai vu Dupuytren suivre plusieurs fois cette excellente pratique et réussir. On pourrait mettre le même précepte en usage , lorsque les parois artérielles offriraient des plaques osseuses ou cartilagineuses. Scarpa préfère son procédé dans tous les cas.

Plusieurs moyens ont été conseillés pour ouvrir la gaine de l'artère ; les uns saisissent cette gaine avec une pince à disséquer et la coupent en dédolant à l'aide d'un bistouri ; les autres la divisent avec la sonde cannelée à cul-de-sac ou mieux encore avec les ongles. Je préfère ce dernier moyen ; il est beaucoup plus sûr, j'en ai acquis la certitude dans mes cours de médecine opératoire. Les expériences faites sur les animaux et les opérations pratiquées chez l'homme, démontrent que le tube artériel s'enflamme d'autant plus facilement et que son inflammation est d'autant plus forte , qu'il est dénudé dans une plus grande étendue.

L'artère une fois mise à nu , on passe sous elle une sonde cannelée tenue comme une plume à écrire; le doigt médius borne l'étendue de l'instrument qur glissera sous le vaisseau; le tube artériel est-il un peu profond? on recourbe le bec de cet instrument ; l'aiguille de Deschamps ou ses modifications est quelquefois indispensable; on la conduit sur l'indicateur gauche ; mais on a imaginé à cette occasion un grand nombre d'autres instruments. Dorsey a donné dans son ouvrage le dessin d'une aiguille recourbée, portée par une pince. J.-L. Petit & inventé une autre aiguille. Celle de Desault est à ressort ; elle a de la ressemblance avec la sonde de Belloc. Brenner, Bamsden et Earle l'ont modifiée. Scarpa donne la préférence à une petite spatule en argent sans alliage ; elle est très-mince , très-flexible ; elle se moule sur la partie qu'elle embrasse. A. Cooper emploie une tige d'acier fixée sur un manche fort courbe à son extrémité ; une olive percée d'une ouverture destinée au passage du fil , termine cette tige. M. Mott a imité ce dernier auteur. L'instrument de M. Cossey n'est qu'une imitation de celui de/. -L. Petit. Depuis longtemps, les chirurgiens cliniques ont rejeté l'emploi des aiguilles courbes ordinaires ; elles ont le très-grave inconvénient d'exposer beaucoup à la piqûre du faisceau constitué par les vaisseaux et les nerfs. Le stylet fin aiguillé employé seul est dangereux; mais il ne sera peut-être pas inutile de revenir sur la manière d'ouvrir

i'a gaine de l'artère : en se servant du bistouri , comme nous l'avons dit plus haut, on prolonge la manœuvre et l'on blesse'quelquefois le tube artériel. Je m'en suis assuré dans mes cours de médecine opératoire ; j'y ai vu encore la sonde cannelée, même à culde-sac, produire ce dernier accident et léser aussi la veine. Je le répète, je préfère l'indicateur seul, ou bien aidé du pouce. Ces deux doigts doivent être armés d'ongles qui ne sont ni trop courts ni trop longs. Ils constituent des instruments sentant avec lesquels le chirurgien sait mieux ce qu'il fait. Je n'ai jamais vu un seul élève , employant ce dernier moyen , produire le moindre accident. Je pense d'ailleurs, qu'à moins d'indispensable nécessité, et je ne sais pas si l'on peut la rencontrer , il ne faut pas glisser l'index sous le tube artériel ; car on le dénuderait dans une trop grande étendue; on le soulèverait presque toujours trop, et il serait ainsi exposé à des tiraillements dangereux.

Lorsqu'on se sert de la sonde cannelée à cul-de-sac, on la fait pénétrer d'abord entre la veine et le tube artériel ; il est ainsi plus difficile de blesser ces vaisseaux. S'il y avait deux veines et quel'une fut à côté du nerf, on commencerait à introduire l'instrument de ce côté. L'artère roule souvent devant lui ; on la soutient à neuf ou douze millimètres environ (quatre ou cinq lignes) de la sonde avec le doigt indicateur, pour diminuer sa mobilité et pour éviter de la léser , surtout quand elle est volumineuse.

L'artère est-elle sur la sonde? le chirurgien soulève un peu cet instrument pour voir ce qui est placé au-dessus de lui ; s'il y trouve d'autres parties que le vaisseau, il laisse en place la première sonde jusqu'au moment où il en a mis une autre qui passant mieux sous le tube artériel l'embrasse seul ; si l'artère qu'on a soulevée n'est accompagnée que de petits filets nerveux, ou de veinules, on ne craint pas de les lier avec elle 5 car, en les isolant on pourrait la blesser et l'on s'exposerait à de graves inconvénients.

Avant de glisser la ligature sur la sonde cannelée on applique l'indicateur sur le point de l'artère qui correspond à cet instrument -, on comprime pour s'assurer des battements du vaisseau; nous dirons plus tard les ligatures que l'on met en usage.

On conduit la ligature sous l'artère et sur la sonde cannelée à l'aide d'un stylet aiguillé -, nous avons déjà dit qu'on se servait quelquefois de l'aiguille de Deschamps. Le lien passé, la sonde retirée , il faut encore s'assurer si l'on a bien lié l'artère; les deux chefs du fil sont relevés perpendiculairement, rapprochés l'un de

l'autre , légèrement soulevés ; ils forment ainsi une anse dans laquelle repose le tube artériel; le chirurgien applique son doigt sur ce point du vaisseau pour y reconnaître ses battements , pour les y suspendre et les mieux sentir du côté du cœur-, un aide s'assure, en même temps, si les pulsations de la tumeur anévrismale disparaissent et reparaissent alternativement, suivant la manœuvre qu'exécute le chirurgien. La ligature doit être dans tous les points de sa circonférence appliquée perpendiculairement sur l'artère, afin que la colonne de sang ne puisse pas la relâcher en la faisant glisser.

Pour serrer la ligature, on a employé le nœud du chirurgien; il est aujourd'hui rejeté. On connaît le malheur arrivé au malade de Chopard. On fut obligé d'amputer, et l'on reconnut que les liens successivement serrés ne l'avaient pas été suffisamment.

On pratique un nœud simple-, on le serre jusqu'à la cessation des battements de la tumeur ou de l'hémorrhagie fournie par l'artère blessée. Afin de l'empêcher de se relâcher, un aide le soutient avec l'indicateur jusqu'au moment où un second nœud est fait sur le premier-, ils sont tous les deux serrés lentement et sans secousse. Mais pour leur donner les plus petits diamètres possibles , et afin qu'ainsi ils ne se desserrent pas , il faut à mesure qu'on en a fait un, qu'on l'a suffisamment serré, relever presque à angle droit les deux chefs de la ligature , et les ramener presque aussi l'un contre l'autre pour les serrer encore un peu. En suivant ce précepte, ils offriront moins d'étendue dans l'endroit de leur entrecroisement ; j'ai souvent donné la preuve à l'hôpital de la Pitié que les liens destinés à maintenir les appareils de fractures remplissaient infiniment mieux l'indication quand on manœuvrait comme nous venons de le dire. Vous le voyez , lecteur, la saine chirurgie exige qu'on fixe même spécialement son attention sur des choses qui ne sont petites que pour certaines gens -, car ici , tout le monde le sait, le relâchement du fil peut produire une hémorrhagie mortelle. Nous remercions d'ailleurs les hommes qui , incapables de faire de la clinique, font de la pathologie externe, de nous accuser souvent d'être trop élémentaire : Non Ucet omnibus adiré Corinthum ; Voyez au reste , dans le premier volume de cet ouvrage, le chapitre où nous traitons de l'application de la ligature. La plaie résultant de l'opération est réunie par première intention. Mais, ainsi qu'il a été dit, on a beaucoup disserté et même encore on n'est pas bien d'accord aujourd'hui sur le choix des;

liens à employer ; c'est dans cette importante discussion que nous allons entrer.

Forme et nature de la ligature. — À . Paré et ceux qui vinrent après lui, craignant par-dessus tout la section de l'artère , préféraient des ligatures assez larges, des fisselles, dit Guillemeau; ils comprenaient même dans le lien qu'ils employaient , une certaine quantité de parties molles; on ne connaissait guère alors le mode d'action des ligatures sur les vaisseaux ; aussi ne faut-il pas s'étonner de voir des auteurs du dix-huitième siècle émettre la désastreuse idée qu'on peut lier sans danger le nerf avec le tube artériel.

Mais on avait depuis longtemps renoncé à la ligature médiate lorsque Jones nous donna des notions exactes des effets des liens Sur les vaisseaux artériels. Thomson lui avait appris et montré, même sur une artère de cadavre , que ces liens en divisent les tuniques interne et moyenne ; Desault avait déjà signalé ce fait. Jones pratiqua une série d'expériences sur des chiens et des chevaux , pour revoir cette section et en suivre les conséquences ; voici les résultats qu'il a obtenus :

1° Toutes les fois qu'une ligature embrasse une artère avec assez de force, les tuniques interne et moyenne sont rompues ; le rapprochement des surfaces divisées est parfait de telle sorte que la celluleuse se touche par sa face interne dénudée circulairement.

2° Malgré la rupture des deux membranes internes, soit que la ligature enlève à cette portion de l'artère la faculté de se dilater , soit que le sang trouve un libre passage dans les collatérales, ce liquide ne distend pas le vaisseau outre mesure.

3° Aussitôt après l'application de la ligature, la partie interne s'enflamme et laisse épancher une lymphe coagulable, qui agglutine ensemble les tissus divisés.

4° Dans la plupart des cas, privé de mouvement, le sang se convertit en un caillot d'abord très-grêle, et qui peu à peu s'agrandit par la coagulation successive de ses molécules; ce caillot, de forme conique, repose sur le cul-de-sac de l'artère; il y adhère. Sa formation n'est que d'une légère importance , selon Jones , l'oblitération du vaisseau dépendant presque entièrement de l'adhérence des tissus divisés.

5° Il s'établit en même temps un peu d'inflammation à l'entour de la tunique celluleuse; bientôt cette partie du tube arté-

riel se recouvre d'une lymphe plastique et s'unît aux tissus voisins.

6° Si la ligature est laissée en place , elle détermine en peu de temps l'ulcération des parties qu'elle étreïnt 5 une ouverture trèsétroite dans la couche de lymphe qui recouvre l'artère donne passage à une petite quantité de matière purulente 5 enfin le lien lui-même s'échappe -, des granulations se développent au lieu qu'il occupait ; la plaie se cicatrise.

7° Non-seulement la ligature produit l'oblitération du tube artériel dans le point qui l'avoisine , mais elle entraîne encore insensiblement, en un espace de temps variable, le rétrécissement du canal lui-même jusqu'aux premières collatérales en haut et en bas -, ce canal finit par ne plus former qu'un cordon fibreux mince et imperméable.

Tels sont les principaux résultats obtenus par Jones à l'aide d'une simple ligature • ils ont été identiques alors qu'on a varié le nombre de ces ligatures ; seulement chacune d'elles est devenue le centre d'un travail d'agglutination.

Jones conclut , d'après ces données , que l'adhérence des parois artérielles est d'autant plus facile que la section des tuniques interne et moyenne est plus nette et plus complète -, il préfère donc les liens fins. M. Manec a obtenu des résultats semblables ; il a suivi la doctrine dont nous nous occupons et à laquelle on a fait de grandes objections. Nous avons déjà dit que Scarpa remplace la ligature par son procédé de compression immédiate ; Voyez dans ce volume la page 774 5 il rejette les liens fins 5 suivant lui, ilsontlegrave inconvénient de produire lasectiontropprompte del'artère et les hémorrhagies qui en résultent ; il pense, répétonsle, que le chirurgien doit avoir pour but unique de mettre en contact la face interne de l'artère avec elle-même , pour l'oblitérer sans rompre les tuniques qui constituent le vaisseau.

M. Jameson ne veut pas qu'on étrangle les vasa vasorum , essentiels , suivant lui , pour la sécrétion de la lymphe coagulable. Il rejette les ligatures fines , rondes 5 il pense qu'on ne doit pas serrer trop fortement le nœud 5 il conseille de mettre en usage des liens d'une matière molle, extensible, des lanières non tannées de peau de daim , dont les chefs sont coupés près du vaisseau, et que nous indiquerons bientôt. Il les laisse dans la plaie, afin qu'elles y soient absorbées.

Enfin Koch portait plus loin la réforme : il avait défié qu'on lui montrât une artère oblitérée par adhérence de ses parois, et,

MÉDECINE OPÉRATOIRE. 80 i

comme on sait, il avait proscrit complètement , au moins pour les plaies d'artères, toute espèce de iigature 5 chirurgie barbare à laquelle heureusement on n'a eu recours que très -rarement.

Malgré M. Hodgson, qui ne conçoit' pas comment on ose encore employer la ligature large et les rouleaux de Scarpa , malgré la mauvaise humeur de S. Cooper , qui reproche aux chirurgiens français de ne pas adopter, avec enthousiasme, les fils très-fins , de soie , par exemple , comme ses compatriotes , on a écarté généralement en France les ligatures trop fines; mais on en varie le volume selon celui des artères : elles sont en fil de chanvre ou de lin 5 un de ces fils convient pour les petits vaisseaux; pour les gros, on en réunit plusieurs en forme de ruban avec de la cire ; l'un des chefs de la ligature est coupé près du nœud: je me suis toujours servi de liens plats, qui deviennent ronds dans presque toute leur circonférence quand on les noue sur le vaisseau ; ils m'ont parfaitement réussi. J'ai montré , il y a déjà longtemps, sur le cadavre, dans mes cours de médecine opératoire , que cette espèce de ligature coupe très-bien les membranes interne et moyenne de l'artère, qu'elle n'altère nullement l'externe que les liens fins peuvent diviser trop tôt, comme nous l'avons observé quelquefois. Nous ne pensons pas que la virole de matière plastique qu'on dit toujours exister autour du point lié du vaisseau, pour en réunir les deux bouts, et dont M. Pecot a suivi l'organisation , puisse , surtout dans le principe , s'opposer constamment à l'hémorrhagie. Disons d'ailleurs en passant que, d'après Guy de Chauliac, Avicenne a employé le fil de soie.

M. Amussat a fait des expériences sur le point qui nous occupe ; il dit qu'après leur section , les tuniques internes remontent dans l'artère et laissent entre elles et la ligature un espace qui varie d'un millimètre un quart à cinq millimètres (une demiligne à deux lignes), et même plus : dans toute cette étendue le tube artériel n'a pour parois que la celluleuse. Est-ce l'effort du saug qui la repousse et qui l'allonge ? Est-ce la contractilité de la musculeuse qui la fait remonter avec la tunique interne? Probablement ces deux causes agissent à la fois. Quoi qu'il en soit, le caillot une fois formé repose donc par sa base sur le culde-sac de la celluleuse liée-, il est encore en contact latéralement avec cette membrane. M. Amussat n'admet pas l'adhérence de la face interne des tuniques artérielles à elle - même ; il avance que le caillot est ordinairement adhérent à la celluleuse, et plus rare- 11 51

ment à la tunique interne. Voilà des faits contradictoires bien extraordinaires-, à quoi cela tient-il? C'est peut-être au petit nombre d'expériences que chacun a faites. J'ai aussi expérimenté, j'ai disséqué des membres sur lesquels, depuis peu de jours, on avait lié des artères: je me suis convaincu que, tantôt les adhérences delà membrane externe avec elle-même existaient, et que d'autres fois elles manquaient. J'ai observé les phénomènes indiqués par M, Pécot : toujours le caillot adhérait à la face interne du tube artériel dans une plus ou moins grande étendue. J'ai récemment lié l'iliaque externe • le malade a succombé au bout de huit jours. Autopsie : le lien appliqué sur le vaisseau l'embrassait seul ; entre ce lien et les artères épigastrique et iliaque antérieure siégeait un petit caillot mince , mou et sans aucune adhérence , tandis qu'audessus de la ligature s'en montrait un volumineux s'étendant presque à l'hypogastrique: il ornait la longueur de trente-sept millimètres (un pouce et tiers) ; le volume du tube artériel avait déjà pour ainsi dire diminué de moitié; rouge et fibreux, ce caillot adhérait tellement à la face interne du vaisseau qu'il devint fort difficile de l'en isoler à l'aide d'une dissection soignée : lorsque nous en eûmes détaché une assez grande étendue des parois artérielles pour qu'elles pussent être saisies avec des pinces, de trèsfortes tractions ne permirent pas de porter le décollement plus loin : nous vîmes à l'endroit de la ligature des bourgeons charnus, de la lymphe plastique; l'artère n'y était pas fermée ; la dernière concrétion sanguine dont nous venons de parler n'était pas conique ; elle avait partout la forme cylindrique; tous ces faits ont été publiquement observés.

De quelles substances les ligatures seront-elles formées?— Dans le but de favoriser la réunion par première intention , on a songé à mettre en usage des liens susceptibles d'être absorbés au milieu de nos tissus.

Physick , le premier , en 1814, employa la peau de daim; Lawrence eut recours au fil de soie ; Wardrop mit en usage V intestin du ver à soie; Cooper se servit du boyau de chat.

Des expériences faites sur des chiens ont démontré que ces ligatures disparaissaient d'autant pluscomplétementqu'onlesexaminait plus longtemps après leur application, et qu'elles déterminaient l'oblitération du vaisseau sans trace de pus et avec un épaississement notable des parois vasculaires. Leurs chefs étaient coupés près de ces parois. Des essais chez l'homme ont d'abord

semblé confirmer l'espoir qu'on pouvait fonder sur ce genre de ligature.

M. Jameson a fréquemment employé ces liens à l'occasion d'amputations de membres ou de mamelles; à quelques exceptions près, il a obtenu la réunion des plaies par première intention au bout de quatorze à quinze jours. Dans les circonstances les moins favorables, ils n'étaient la cause d'aucun accident; ce chirurgien ne s'est point aperçu qu'ils eussent glissé sur le vaisseau; d'autres fois, il n'en a retrouvé aucun vestige.

Ils ont eu ensuite entre ses mains des résultats non moins heureux pour les ligatures d'artères dans la continuité des membres , comme le démontrent les observations que renferme son mémoire.

Première observation. — Un homme reçoit sur l'avant-bras une pierre volumineuse qui déchire les tissus; elle meta nu la radiale ; une ligature animale embrasse l'artère au-dessus et au-dessous de sa portion contuse qu'on excise ; la plaie est ensuite réunie et se cicatrise presque en entier par première intention ; on n'aperçoit aucune trace des liens.

Deuxième opération. — Un éclat de fusil déchire l'avantbras; une artère ouverte saigne abondamment; M. Jameson la découvre; deux ligatures animales sont placées sur ses deux extrémités; la portion contuse du tube artériel est enlevée avec le bistouri. Les parties se sont ensuite rapprochées; la plaie s'est réunie presque complètement sans vestige des liens.

D'autres observateurs ont aussi cité des cas de succès plus ou moins complets. Carwadine en a rapporté un. Lawrence opéra le 29 mars 1817 ; la plaie fournit un peu de pus jusqu'à la fin de mai, époque à laquelle la ligature tomba. Watson en plaça une le 2 mars; la guérison de la solution de continuité eut lieu le 10 avril; le 3 mai , le lien se prér-enta sans accident sous la cicatrice. Dans un cas relaté par Hodgson, le même phénomène eut lieu six mois après l'opération. A. Cooper lia avec la corde à boyau ; coupa la ligature près de l'artère . sur un individu âgé de quatre-vingts ans; l'incision était réunie le quatrième jour.

Mais ces succès sont- ils constants? Dupuytren a vu des malades chez lesquels la ligature animale coupée à ras les nœuds pratiqués sur l'artère, et couverte ensuite par les tissus, faisait fonction de corps étranger. Je possède deux observations dans lesquelles l'absorption du lien n'a pas eu lieu. M Manec a essayé

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la soie, la corde à boyau , des filets nerveux , des fibres de tendons, des lanières de peau de mouton ou de lapin ; toujours des abcès se sont formés pour entraîner ces ligatures au dehors; quelquefois même ce n'est qu'au deuxième ou au troisième de ces abcès que le nœud sort. Dupuytren a eu des résultats semblables. D'après les faits que je viens d'exposer, je pense, avec beaucoup de praticiens , que la ligature ordinaire dont , je le répète , l'un des chefs est coupé près du tube artériel , mérite la préférence.

Des chirurgiens américains, et principalement Physick et Levert, ont songé aussi à se servir, pour lier les artères, de fils de plomb, d'or, d'argent et de platine; ils partaient de ce fait bien connu que les balles, les chevrotines et les fragments de divers projectiles lancés par la poudre à canon , ont pu assez souvent séjourner impunément dans l'économie.

Après avoir fait sur des chiens un certain nombre d'expériences, en entourant la carotide avec un fil de plomb , d'or, d'argent ou de platine , qu'il serrait fortement et dont il coupait les bouts le plus près possible du vaisseau , M. Levert a constamment trouvé qu'en trois ou quatre jours les plaies étaient cicatrisées par première intention, abstraction faite des endroits compris dans les points de suture ; l'animal n'avait éprouvé aucun dérangement de ses fonctions. Renouvelant cet examen douze, quinze, vingt, trente jours, et même un mois et demi après que les opérations avaient été pratiquées, il a vu à la peau de petites cicatrices résultant de la suppuration produite par la suture qu'il avait appliquée pour maintenir en contact les bords de la solution de continuité. Si cet animal n'avait pas , à cause de la démangeaison , déchiré les pièces d'appareil et détruit les nouvelles adhérences, les lèvres de la plaie étaient si étroitement réunies qu'on reconnaissait à peine la place où elle avait existé.

Le tissu cellulaire était en général d'autant plus épais et endurci que la ligature avait été appliquée depuis plus longtemps ; il établissait une union très-solide entre les vaisseaux. Il n'existait aucun changement sur les nerfs ni sur la veine ; l'artère avait, du côté du cœur, conservé son calibre dans toute son étendue jusqu'à vingt-sept millimètres environ (un pouce) du lien métallique ; elle était quelquefois en ce point entièrement oblitérée par une substance solide, parfaitement organisée, ressemblant au tissu d'un muscle broyé; cette substance était tellement adhérente aux parois artérielles que l'hémorrhagie devenait réellement impos-

sible; d'autres fois elle s'était transformée en un cordon ligamenteux 5 enfin, dans quelques circonstances, elle avait complètement disparu. Ces différents changements s'étendaient jusqu'aux premières branches naissant à une plus ou moins grande distance de l'endroit où l'on avait mis la ligature.

Le fil métallique fut toujours trouvé là où il avait été placé 5 il était entouré d'un tissu cellulaire, dense , lui formant une enveloppe complète, et comme une sorte de kyste dont l'intérieur lisse était étroitement appliqué sur lui 5 cette transformation devenait d'autant plus parfaite que l'opération avait été pratiquée depuis plus longtemps.

On n'observa jamais des traces d'inflammation qu'on pût regarder comme le résultat de l'application des ligatures métalliques.

Je n'ai pas vu employer ces ligatures; je ne sache même pas qu'on les ait appliquées sur l'homme-, mais il est très-probable que l'opinion défavorable assez généralement admise sur les liens animaux leur est applicable. En définitive, si quelquefois une balle demeure dans l'économie sans y occasionner des accidents, ce corps étranger tend beaucoup plus souvent à en sortir -, presque toujours alors des douleurs plus ou moins violentes, et des abcès plus ou moins longs à guérir se montrent.

Après tout , ces essais tentés avec des ligatures animales ou métalliques laissées au milieu des tissus n'offrent, pour ainsi dire, pas plus d'avantages que ceux qu'on obtiendrait des liens de fil ordinaire, abandonnés de la même manière. Dans quelques expériences sur les animaux, Levert dit avoir trouvé ces ligatures végétales complétemententouréesd'unkyste, dont rintérieurhumide et inégal se comportaitcomme les poches formées autour des autres corps étrangers. Onpourraitdoncà la rigueur couper aussi etabandonner les fils de chanvre ou de lin dans la plaie ; ou bien ils y demeureraient environnés d'un kyste, ou bien ils se feraient jour au dehors, comme les ligatures animales, et ils pourraient quelquefois aussi, comme elles, être complètement absorbés; mais il est infiniment plus simple et plus sûr, ainsi que nous l'avons avancé , de retrancher l'un des chefs du lien et de laisser l'autre pendre par la plaie. Tous ces essais offrant peu d'avantages à côté d'inconvénients trèsréels, ne valent pas, à mon avis, je le répète, la peine d'être tentés. ' La ligature permanente qui , suivant les uns, finit par frapper de mort les parties qu'elle embrasse, et, selon les autres, par les

couper seulement , tombe du dixième au vingtième jour, et quelquefois à une époque plus reculée ; elle ne constitue pas un moyen toujours efficace , je l'ai déjà dit, et je le redirai encore bientôt. J'aurai en effet à rechercher plus tard , en la comparant a d'autres méthodes , quels sont ses avantages et ses inconvénients positifs-, il suffit en ce moment de rappeler ici que, dans un assez grand nombre de cas elle ne préserve point des hémorrhagies. On a cherché à se précautionner contre ce grave et trop souvent funeste accident en modifiant les procédés; ce sont ces modifications qu'il faut d'abord examiner.

Les uns, sans s'inquiéter de la cause, se mettaient tout simplement en garde contre l'effet ; c'est ainsi qu'on fut conduit à l'emploi des ligatures (Valtente , vantées par Hunter , Monro , Gualtani, Deschamps , Desault, etc.

On appelle ligatures d'attente celles destinées à arrêter l'hémorrhagie lorsque le premier lien qu'on a appliqué sur le vaisseau le coupe trop tôt.

Voici comment les ligatures d'attente sont disposées : on en place deux du côte des capillaires à quelques millimètres (quelques lignes) au-dessous de la maladie-, on en met quatre à la même distance de l'endroit où l'artère vient d'être liée, c'est-àdire entre l'affection morbide et le cœur. La première de celles-ci est légère/lient serrée : elle n'e§t, en effet, destinée qu'à modérer l'effet de ia colonne sanguine sur l'endroit où le vaisseau est compietemontétranglé; celles situées au-dessus d'elle et au-dessous de ia tumeur restent seulement passées perpendiculairement sous le tube artériel; si malheureusement une hemorrhagie se montre, on serre successivement au besoin les liens de précaution dont nous traitons. Mais presque tous les praticiens rejettent aujourd'hui ces liens; ils sont évidemrtient dangereux; ils ont: 1° l'inconvénient d'irriter la plaie, de favoriser la suppuration, de l'entretenir; il serait inutile de dire qu'ils s'opposent ainsi à la réunion immédiate de la solution de continuité ; 2° ils enflamment l'artère qui devient alors très-facile à couper : pendant que J.-L. Sanson et moi étions prosecteurs de Dupuytren , le premier de ces chirurgiens a montré, à l'Hôtel-Dieu, des pièces constatant non-seulement la phlegmasie dont nous venons de parler, mais encore la perforation du vaisseau; il a fait voir aussi que les parois du tube artériel devenaient lardacés et incapables de résister a l'application d'un lien de quelque nature qu'il

fût. Je pense donc qu'on a attribué à tort à Dupuytren et surtout à Bèclard les faits importants que je viens d'indiquer: ne croyez pas toutefois qu'ils soient constants ; car s'il en était ainsi, on ne se serait pas servi aussi longtemps de la ligature d'attente; lors même que, d'après Boyer , elle embrasserait, avec le vaisseau, une certaine quantité de tissu cellulaire placé au-dessous de lui , elle n'en constituerait pas moins un moyen dangereux.

D'autres chirurgiens ont attribué la section trop prompte de l'artère liée dans sa continuité à sa rétraction exercée en sens opposé sur le point où la ligature est appliquée; on a donc proposé déplacer deux ligatures aune petite distance l'une de Vautre , et de couper ensuite le tube artériel entre ces deux ligatures : ce procédé a été mis en usage par Aètius, Galien , Celse, Guy de Chauliac, AI. A. Sevèrin, etc. Richter, Callisen , Heisler , Scarpa, le rejettent. Bell et M. Maunoir croient à tort 1 avoir imaginé : il a été admis par ce dernier auteur et par Bonfils , Taxil, Guthrie, etc. Post, A. Cooper , Dalrymple, Abernethy, Blacke, Larrey, etc. , rapportent des faits en sa faveur.

Les partisans de l'espèce de ligature dont nous nous occupons pensent d'ailleurs que les deux bouts de l'artère coupée forment près des liens un petit bourrelet qui les empêche de glisser ; circonstance qui explique selon eux, pourquoi les ligatures, aprèsles amputations, sont moins souvent suivies d'hémorrhagies qu'après l'opération de l'anévrisme où le vaisseau est lié dans sa continuité.

Mais à l'occasion des amputations des membres, les artères offrent d'autres conditions que s'il s'agit desanevrismes : dans ie premier cas les branches collatérales sont également liées; des caillots s'y développent; ces caillots constituent des embranchements qui s'appuient sur le coagulum sanguin du tronc principal soumis aussi àlaligature; ilsdoiventnécessairement mieux le soutenir. Enfin un lien bien serré coupe nettement les tuniques internes; le bourrelet formé derrière lui par ces tuniques l'empêchera donc de glisser. Or , les raisons que viennent de donner les partisans de la section du vaisseau entre deux ligatures ne sont point convaincantes. Mais n'est-il pas certain que si une artère est liée sans qu'on ait pratiqué sa section entre deux liens, des iractions sont exercées par le tissu artériel sur le point ou le fil repose : ces tractions peuvent être augmentées par quelques mouvements du membre ; on a d'aiiieurs vainement avancé que les tiraillements

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du vaisseau sont évités par ia flexion de ce membre. Il faudrait être, f-n vérité, d'une très-grande crédulité pour admettre, comme M. Velpeau et d'autres chirurgiens, qu'elle détruit la contractilité du tissu du tube artériel; d'ailleurs personne n'ignore qu'on doit craindre l'indocilité du malade.

Citons le texte suivant : « Il est de fait que les raisons sur lesm quelles on s'est appuyé pour diviser l'artère entre deux liga- » tures sont mal fondées La rétractilité imaginée par Morand et » M. Maunoir. et sur laquelle ont tant insisté depuis Bonfils, » Taxil , et, plus récemment encore, M. Guthrie, existe à )) peine, ainsi que l'ont prouvé les expériences de Béclard, et » que jrai pu m'en convaincre moi-même un grand nombre de ù fois. Si , après l'amputation des membres , les artères se reti- » rent quelquefois très-loin . c'est qu'elles sont entraînées par les )> muscles, et non pas par l'effet d'une contraction qui leur soit » propre, s (Nouveaux éléments de médecine opératoire, par M. Velpeau. t. Il, p. 73).' Ainsi vous venez de lire que Morand a imùiïirtè la contractilité du tissu artériel. C'est Béclard qui a relevé cette grande erreur , et c'est M. Velpeau qui a vérifié l'assertion de Béclard. Quel triomphe, quel immense découverte ! Je me permettrai cependant de rappeler que si, en pratiquant la ligature des artères , même sur le cadavre , on en met une volumineuse à découvert, qu'on la coupe dans toute son épaisseur et dans toute sa circonférence, les muscles n'étant pas divisés, mais seulement écartés, ses deux bouts se placent à une assez grande distance l'un de l'autre tout inanimés qu'ils sont : voilà un fait qu'un élève de première année peut seul ignorer ; examinons-en d'autres : Tous les chirurgiens qui n'exercent pas leur profession avec des idées préconçues, tous ceux qui raisonnent et qui sont capables d'observer , savent qu'il est des cas dans lesquels on trouve l'artère même beaucoup au-dessus du point où la rétraction du bout du muscle divisé a arrêté ce bout: personne n'ignore d'ailleurs qu'il est des sujets sur lesquels un instrument piquant et tranchant traverse quelquefois seulement un faisceau musculaire dans toute son épaisseur, qu'alors ses fibres se rétractent infiniment peu. que néanmoins le tube artériel coupé se voit as^ez loin au-dessus de la blessure. 'Ces faits sont ignorés par bien peu de gens; voulez-vous enfin une nouvelle preuve en faveur de ia victoire proclamée par le chirurgien de la Charité : un membre est sphacelé dans une certaine étendue, dés gaz septiques se sont

infiltrés dans les tissus doués de vie ; vous y pratiquez l'amputation de ce membre ; les muscles qui ont déjà perdu une assez grande partie de leur vitalité . n'offrent pas leur caloricité ordinaire ; leur coloration est plus foncée ; leur contractilité ne se laisse point apercevoir : où sont alors les artères volumineuses divisées comme eux ? Nous apprendrons à ceux qui n'admettent qu'une très-faible contractilité de ces vaisseaux , qu'on les trouve souvent profondément entre les muscles qui n'ont pu les y attirer, et où elles sont venues se placer parce que le principe gangreneux les a moins frappées ou les a peut-être complètement épargnées. Nous avons cité dans le premier volume de cet ouvrage un fait très-remarquable de ce genre, et qui a été antérieurement publié : il serait donc à désirer que Monsieur le professeur de la Faculté de médecine de Paris étudiât mieux surtout la physiologie pathologique : poursuivons d'ailleurs l'examen de la grave question qui nous occupe.

Les objections n'ont pas d'ailleurs manqué à la section de l'artère faite entre deux ligatures : on a dit d'abord que ces deux ligatures dans la plaie exposent davantage à l'inflammation , que si un tube artériel est divisé, lesparties placées entre ces divisions et les liens doivent se gangrener et produire de l'irritation. Mais est-il certain que cette gangrène aura lieu : ne sait-on pas qu'à la suite de la torsion , le tourillon formé par la membrane celluleuse n'empêche pas la réunion par première intention , et qu'il est probablement absorbé? La manœuvre à laquelle il est soumis ne l'a-telle pas désorganisé : Scarpa, qui blâme la méthode dont nous traitons, cite un insuccès d'Abernethy. S. Cooper a vu cette méthode donner lieu une fois, à Londres, à une hémorrhagie secondaire: il ajoute qu'en 1807, M. Norman de Bath a placé deux ligatures sur l'artère crurale qui fut divisée entre elle ; l'inférieure tomba le quinzième jour; le lendemain le sujet perdit cinq cents grammes (une livre) de sang ; la compression établie à l'aide d'une compresse et d'une bande mouillées fut mise en usage pendant quelque temps 5 le malade guérit. Monleggia et Assalini rapportent des cas dans lesquels il survint des hémorrhagies mortelles. Mais que signifient quelques faits en saine logique? Il me semble que la ligature unique est fort loin d'être exempte de cet accident : nous nous sommes déjà expliqué sur ce point, et bientôt nous nous expliquerons encore davantage. On a ajouté qu'en pratiquant la section du tube artériel entre

deux ligatures , on est souvent obligé de sacrifier des artères collatérales ; on a dit enfin qu'on ne peut pas opérer en des lieux où l'étroitesse de l'espace , la profondeur du tube artériel, l'importance des parties voisinesne permettent pas démettre une assez dans grande étendue du vaisseau à découvert- Scarpa insiste sur la difficulté de ressaisir l'extrémité de ce vaisseau dans beaucoup de circonstances, lorsque l'hémorrhagie survient: tels sont surtout les cas où la carotide est liée près de la poitrine, la crurale vers le bassin, etc.

Les objections auxquelles nous n'avons pas répondu , méritent attention sans doute , je ne conseillerais point ce procédé dans les cas signalés 5 mais comme il remplit une indication réelle , je crois qu'on pourrait l'employer dans quelques circonstances favorables, et, par exemple, un peu au-dessus de l'anneau du troisième adducteur de la cuisse.

A. Cooper redoutant, dans la section de l'artère entre les deux ligatures, le refoulement du fil par l'effort du sang, a proposé, lorsque le lien serait placé à l'ordinaire , de passer presque immédiatement au-dessus de lui l'un de ses chefs , armé d'une aiguille , à travers le tube artériel , et de fixer ensuite ce chef sur le nœud de la ligature 5 ce moyen allonge l'opération ; je le rejette ; il a trop peu d'importance. S. Cooper lui a fait de sérieux reproches 5 Dionis l'avait déjà indiqué. Richter le décrit ainsi qu'il suit : « L'artère, dit-il, tirée au dehors , doit être embrassée deux fois par une ligature ordinaire ^ celie-ci doit être serrée d'un nœud; et, quand i'artère est considérable, un des bouts de la ligature doit être passé au travers à l'aide d'une aiguille. »

On s'est sérieusement arrêté sur cette autre idée , que les hémorrhagies étant dues à la section trop prompte de l'artère paria ligature, i! fallait à tout prix éviter cette section : de là les procédés suivants :

Ligature temporaire. — Dans cette méthode, les uns veulent oblitérer l'artère sur-le-champ 5 les autres tentent au contraire d'en obtenir graduellement l'oblitération.

Jones plaça sur une artère deux ligatures fines près l'une de l'autre; ils les enleva immédiatement; un épanchement de lymphe coagulable eut lieu 5 le vaisseau s'oblitéra. M. Hutchinson a obtenu le même résultat sur les artères brachiales de deux chiens.

MM. Travers , Dalrymple et Hodgson ont expérimenté sur ce

sujet; ils se sont servis de moutons et de chevaux : lorsque après treize, quinze ou dix-huit jours, ils ont examiné les vaisseaux, ils ne les ont pas trouvés oblitérés- ils étaient seulement un peu rétrécis.

M. Travers a laissé la ligature en place, soit deux et même une heure seulement, sur la carotide de chevaux 5 il a ordinairement obtenu l'oblitération permanente 5 cet auteur mit en 1817 une ligature sur l'artère brachiale d'un homme-, il l'enleva au bout de cinquante heures 5 la tumeur anévrismaie guérit. Un marin était affecté d'un anévrisme poplité ; Roberts appliqua une ligature sur la crurale; il en fit abstraction vingt-quatre heures après; douze jours s'écoulent, guérison-, A. Cooper agissant sur la crurale pour un anévrisme poplité a guéri son malade ; il n'a laissé le lien que trente-six heures. Mais, soit chez les animaux , soit chez l'homme, ces succès ne se soutinrent point ; chose remarquable, ie procédé échoua entre les mains des mêmes opérateurs qui l'avaient vu d'abord réussir ; ainsi, dansuncasd'anévrisme poplité, A. Cooper enleva la ligature après trente-deux heures; les pulsations de la tumeur recommencèrent ; le lien fut réappliqué pendant quarante heures; même revers; hémorrhagie considérable au douzième jour ; on revint alors à la ligature ordinaire. Hutchinson employa deux fois le lien temporaire au-dessus d'une poche anévrismaie popiitee; rhémorrhagie força d'amputer le membre. Travers opéra un anévrisme à la méthode (VA. Paré dite (ÏAnel; il enleva la ligature vingt-sept heures après; le malade ne guérit point.

Aujourd'hui on laisse, pour ainsi dire, dans l'oubli ces expériences curieuses; on ne daigne pas même s'enquérir de la cause qui a pu les faire réussir ou échouer. Il s'agirait cependant là d'un fait de ia plus haute importance pour ie traitement des anévrismes; car il est bien évident que si l'on refermait sur-le-champ la plaie extérieure sans laisser aucun corps étranger à l'intérieur, on ne devrait pas avoir d'hémorrhagie à craindre. On a d'ailleurs avancé que si une ligature laissée en place quelques heures ne coupe pas i'artère, elle peut la diviser lorsqu'elle y reste plus de vingt-quatre heures. La celiuleuse est alors , pour ainsi dire , frappée de mort dans ie point lié; et quand ia division arrive, des hemorrhagies peuvent s'ensuivre tout comme après la ligature ordinaire.

En résumé la ligature temporaire a peut-être été un sujet mal

étudié, mal observé 5 on ne saurait l'essayer sans imprudence telle que Jones et ses imitateurs nous Font transmise.

Le procédé de Scarpa , décrit dans ce volume page 774, pourrait aussi être classé parmi ceux constituant la ligature temporaire.

Craignant les hémorrhagies en oblitérant trop promptement l'artère, quelques chirurgiens conçurent l'idée d'interrompre graduellement le cours du sang ; les instruments dont ils se servirent permettent de diminuer ou d'augmenter la pression exercée sur le tube artériel 5 on peut les enlever et les replacer à volonté.

Procédé de Deschamps. Ce chirurgien imagina son presse-artère en 1793 ; on ne s'était pas encore occupé à cette époque, en Angleterre ni en Italie, de la ligature temporaire des artères 5 cet instrument est constitué par une tige métallique aplatie ; sa longueur est de quatre-vingt-un millimètres environ (trois pouces); son extrémité libre présente une échancrure ; son autre bout est fixé sur une plaque horizontale près des bords latéraux de laquelle on voit un renflement percé de deux ouvertures oblongues. Le lien est placé sous le vaisseau; ses deux chefs sont engagés dans les trous que nous venons d'indiquer ; à mesure qu'on exerce des tractions sur eux pour les faire remonter , on presse sur l'instrument pour le faire descendre ; bientôt alors le tube artériel est comprimé d'un côté par le fil, et de l'autre par le presse-artère. Enfin les bouts de la ligature sont fixés sur la fente que nous avons dit siéger a l'extrémité libre de l'instrument. Ce procédé irrite beaucoup la plaie ; il expose à l'ulcération du vaisseau ; en général , il l'oblitère incomplètement.

La pince de Schmucker, le barillet à'Âssalini, les compresseurs de Garnery , Flajani, Crampton, Jacobson , Ayzer , Deaze , Ristelhueber , ne sont que des imitations de l'instrument de Deschamps ; ils en partagent les inconvénients.

A. Dubois a appliqué sur l'artère fémorale une ligature et un serre-nœud de Desault propre à comprimer graduellement le vaisseau; la ligature fut serrée plusieurs fois jusqu'à la cessation des pulsations anevrismaîes; on l'ôta le cinquième jour ; on mit les bords de l'incision en contact immédiat. Deux malades furent guéris à l'aide de ce procédé dont Larrey et M, Viricel ont obtenu chacun un succès. Un troisième sujet, opéré par Dubois , est mort d'hémorrhagie le dix-huitième jour : le moyen de compression avait été enlevé le septième. Le séjour du serre-

nœud dans la pïaie, le danger de continuer et de graduer la compression sur une artère enflammée, tels sont, avec ia crainte d'une ulcération , du peu de solidité du caillot , ou de la désunion des surfaces artérielles faiblement adhérentes , les arguments- qui ont fait rejeter ce procédé*, on peut adresser le môme reproche à tous les instruments qui agissent de la même manière.

Un chirurgien très-distingué, M. Franc, conseille, pour oblitérer une veine, de pratiquer sur la peau un pli renfermant ce vaisseau; il met sous lui une épingle, et à l'aide d'une suture entortillée , il arrête la circulation veineuse en comprimant le tube veineux entre la tige métallique et le fil.

Si l'on ne peut pas plisser les téguments , on pique à côté de la veine , on passe l'épingle sous elle et l'on fait sortir sa pointe du côté opposé.

M. Velpeau, qui revendique le procédé de M. Franc, avance ( T. II, p. 271 , Nouveaux éléments de médecine opératoire, deuxième édition) qu'il l'a imaginé en 1830, qu'il l'a essayé sur des animaux et qu'il l'a mentionné en passant dans la première édition de son ouvrage publié en 1832. M. Velpeau n'indique pas l'endroit de son livre où se trouve consignée la preuve de sa réclamation ; nous avons lu avec la plus scrupuleuse attention les articles sutures , ligatures, et varices de cette première édition -, nous n'y avons rien trouvé qui ressemble au procédé de M. Franc qui, jusqu'à plus ample information, demeure possesseur de son invention ; car la priorité appartient à celui qui a publié le premier; sans cette condition, il n'y aurait plus de propriété scientifique-, lorsqu'une découverte serait imprimée, chacun pourrait dire : je V avais imaginée. On a déjà vu et l'on verra encore, dans cet ouvrage , que M. Velpeau ne partage pas les dernières idées que nous venons d'émettre.

Pourrait-on appliquer aux artères le procédé mis en usage sur les veines par M. Franc? Ce procédé ne serait pas applicable si le tube artériel était profondément situé, circonstance qui a échappé à certain auteur moderne ; il aurait d'ailleurs les inconvénients que nous avons reprochés au presse-artère • quelques expériences heureuses qu'on aurait pu faire sur desanimaux ne nous sembleraient pas concluantes en sa faveur.

Double ligature. — On a conseillé pour les artères volumineuses de poser deux ligatures à quelque distance l'une de l'autreon a pensé qu'on devait ainsi moins redouter i'hémorrhagie :

Vacca avance que ce procédé a le grave inconvénient de frapper de mort le point du vaisseau situé entre ces deux liens : on prétend que suivant Béclard une portion du tube artériel continue de vivre, bien qu'elle ait perdu toute espèce de communication avec le tronc dont on Fa détachée ; mais quelle est alors l'étendue de cette portion d'artère qui ne se gangrène pas ? on n'en dit rien : d'après mes propresexpériences. je soutiensque si elle est courte, que si elle est dénudée comme dans le procédé dont nous nous occupons, le tube artériel cessera de vivre. Je ne suis pas étonné que ces réflexions aient échappé à la rare sagacité, à la profonde logique et à la haute intelligence de certain auteur moderne.

La double ligature est rejetée ; car elle devrait beaucoup exposer aux hémorrhagies et à une phlegmasie trop développée du vaisseau. L'expérience a d'ailleurs prouvé que la section des membranes internes de l'artère empêche les liens de glisser-, V. plus haut, si besoin est, pour l'explication de ce fait.

Mais qu'il me soit permis de citer en passant des expériences que j'ai faites autrefois sur les animaux ; je les ai indiquées dans mes cours de pathologie externe : j'ai appliqué deux ligatures sur l'artère crurale de moutons et de gros chiens: la portion devaisseau située entre ces ligatures était de dix centimètres huit millimètres (quatre pouces) 5 je l'ai ensuite vidée, au besoin, en y pratiquant une incision de médiocre étendue-, j'ai sacrifié quelquefois, après y avoir mis une ligature, les collatérales qui auraient pu y apporter du sang 5 elle en a été dépourvue; examinée dix jours après, elle avait continué de vivre : elle contenait de la lymphe coagulable ; sa face interne présentait une légère inflammation , vers les points ou siégeaient les liens ; sur d'autres sujets, j'attendis la chute de ces liens; l'un tomba tantôt le dixième, le douzième, le quatorzième ouïe seizième jour , l'autre le dix-neuvième, le vingtième et même le vingt-cinquième ; plus on s'éloignait de l'époque à laquelle le vaisseau avait été hé, plus on voyait sa capacité étroite ; souvent elle était tellement effacée qu'un stylet très-fin ne pouvait pas y pénétrer -, on la trouvait en d'autres termes réduite à l'état d'un cordon fibreux ; à mesure qu'elle vieillissait, la lymphe plastique qu'elle contenait présentait des traces évidentes d'organisation qui prenaient de l'accroissement pour disparaître ensuite.

De toutes les expériences, de tous les faits et de tous les raisonnements qui précèdent, résulte cette conséquence que, dans l'état

actuel delà science, le patricien ne doit en général choisir, lorsqu'il s'agit delà ligature qu'entre la permanente pratiquée avec les liens auxquels nous avons donné plus haut la préférence et la méthode de Scarpa ; on sait que je ne préfère pas cette méthode.

Mais, nous l'avons déjà dit, il faut, si l'on veut que la ligature réussisse, quelesparois artérielles soient sainesou du moins trèslégèrement altérées, condition sans laquelle la celluleuse serait coupée trop tôt par le lien et exposerait à des hémorrhagies redoutables. Répétons-le aussi , soit par les progrès de l'âge , soit par quelque altération morbide, l'artère peut être le siège de productions cartilagineuses ou osseuses ; applique-t-on alors une ligature? ces plaques qui sont développées entre les membranes internes se brisent en fragments plus ou moins volumineux et irréguliers, de telle sorte que la tunique celluleuse se trouve distendue, éraillée par les bords inégaux et saillants de ces fragments; si elle n'est pas divisée immédiatement, le choc du sang aidé par la légère inflammation survenant autour du lien, la rompra presque inévitablement plus tard.

D'autres fois les parois artérielles sont infiltrées de matière athéromateuse ou stéatomateuse, nous l'avons déjà dit; la membrane fibreuse se convertit graduellement en une substance jaune, très-friable, d'une consistance d'abord forte et finissant par se rapprocher d'un tubercule ramolli 5 on comprend qu'une artère ainsi altérée, et soumise à l'action de la ligature, se laissera couper et détruire avant qu'aucune adhérence ait assuré son oblitération.

Dans tous ces cas je rejette absolument la ligature employée seule et immédiatement sur le tube artériel. 11 faudrait recourir au procédé de Scarpa ou bien mettre en usage soit le bouchon dans le vaisseau avec ou sans ligature. On pourrait encore comme Dupuytren embrasser en même temps avec le lien l'artère et sa gaîne. Lorsque le tube artériel n'est ainsi affecté que dans une petiteétendue, on peutcependant le découvrir plus haut et le lier; mais on ne décide pas trop à la légère qu'il est sain. Beaucoup de chirurgiens regardent comme peu importante une faible dilatation de l'artère qu'on observe quelquefois entre un anévrisme et le cœur ; elle tient, dit-on, à la difficulté qu'éprouve le sang à passer dans la tumeur. J'ai lié en présence de M. Moreau et de quelques autres membres de l'Académie royale de

médecine , une carotide primitive offrant la circonstance que je viens d'énoncer ; les localités ne permirent pas de mettre le lien au-dessous de l'endroit où existait une petite dilatation bien distincte de la tumeur qui exigeait l'opération. J'avais présenté la malade à l'Académie ; on avait été unanimement d'avis qu'une ligature pouvait être placée sur le point légèrement dilaté que j'ai indiqué; je l'y mis; quelques jours après le tube artériel se rompit presque immédiatement au-dessous de cette ligature restée en place.

Nous avons parlé ailleurs du caillot , de ses adhérences , de la lymphe plastique, des bourgeons charnus qui oblitèrent les vaisseaux; redisons que pour hâter la disparition de la tumeur, Larrey a conseillé d'appliquer des moxas sur la peau qui la recouvre.

La ligature n'est pas un procédé toujours sûr : pour peu que l'artère soit volumineuse, le chirurgien craint qu'un écoulement sanguin foudroyant ne vienne lui ravir son malade. J'aurais voulu établir d'une manière précise l'époque à laquelle le danger est passé-, mais il y a tant de variations selon le calibre du vaisseau, son état normal ou pathologique, l'état général du sujet, etc., qu'il est impossible de rien dire de certain à cet égard. Quand une hémorrhagie a eu lieu, les chances de guérison dimi nuent chaque fois qu'elle se renouveile, puisque le sang devient plus séreux j que le travail de coagulation et d'adhésion est chaque fois aussi plus difficile à recommencer ; ce sang s'échappant par le bout inférieur du tube artériel, fait sans contredit moins courir de danger que si l'extrémité supérieure de l'artère le fournissait ; car, dans le premier cas, ce liquide circulant en sens inverse est nécessairement doué d'une beaucoup moins grande force d'impulsion ; ainsi la compression parvient presque toujours à l'arrêter. Quand on a opéré suivant la méthode d'Â. Paré dite à'Anel, il n'est pas très-rare de voir survenir des battements dans la tumeur anévrismaie: je n'ai pas observé de sujets sur lesquels, s'ils ne disparaissent pas spontanément , une compression même assez légère n'en ait pas fait justice, lorsque l'artère avait été bien liée, et que ces battements étaient dus soit à la présence de quelques collatérales, soit à la circulation tendant à se rétablir par la portion du tube artériel, située au-dessous de la poche anévrismaie.

Quoique les craintes que nous venons de signaler soient justement fondées, il n'était pas néanmoins inutile de rechercher jus-

qu'à quel point l'expérience les confirme. J'ai donc rassemblé des observations ; voici les résultats que leur comparaison m'a donnés.

J'ai recueilli cent quatre-vingts opérations d'anévrisme exécutées par la méthode dM. Paré, attribuée à tort à Anel; j'ai rencontré trente-deux cas d'hémorrhagie, c'est-à-dire un sur six, proportion vraiment effrayante. Elles se sont déclarées principalement du sixième au vingt-quatrième jour ; les plus promptes ont apparu le premier; les plus lentes ont attendu le soixantième. Je passe sous silence les autres accidents qui doivent se rencontrer à peu près aussi fréquemment dans tous les procédés où l'on tente d'obtenir l'oblitération des artères par une opération sanglante ; le chiffre des morts a été de quarante-trois, un sur quatre. Il y aurait à rechercher ensuite en quelles proportions ces insuccès, ces hémorrhagies se rencontrent sur chaque artère. Je renverrai à cet égard au grand tableau qu'on trouvera à la page 851 de ce volume; les observations que ce tableau renferme ont été rangées de manière à présenter facilement ces résultats.

Ligature au-dessous de la tumeur, c'est-à-dire entre Vanèvrisme et les capillaires, méthode de Brasdor. — Dans le cas où l'anévrisme situé près des cavités viscérales ne se prête à aucune opération sanglante, ni sur la tumeur même, ni au-dessus, et que tous les autres essais ont échoué; il reste encore, lorsque cette tumeur n'est pas stationnaire et qu'il n'est pas permis d'en empêcher les progresses moyens d'obtenir l'oblitération de l'artère ; ce sont la ligature ou la compression au-dessous de la tumeur ; nous nous sommes déjà occupé de cette dernière. Redisons que Vernet eut le premier l'idée décomprimer, pour combattre les anévrismes, entre les capillaires et la poche qui les constitue. La méthode de Brasdor, tantôt admise et tantôt proscrite, a été reproduite dans ces derniers temps, et appuyée de faits et de raisonnements puissants par M. Vilardebo.

Il est des circonstances où il n'existe point de branches artérielles entre l'anévrisme et la ligature; d'autres fois, au contraire, une ou plusieurs collatérales prennent naissance dans ce point.

Premier cas. — Nulle branche artérielle ne prend naissance entre la ligature et le sac anévrismal. Toutes les fois que la circulation est arrêtée dans un tronc artériel, soit par une ligature ou par une compression exacte , soit par un travail d'oblitération h. 52

spontrrée, le sang arrive à l'obstacle, y perd son mouvement, s'y coagule et se transforme en un cône fibrineux dont la consistance augmente graduellement. Ce travail s'étend jusqu'à la prochaine collatérale-, tandis que cette dernière se dilate , ainsi que les autres ramifications supérieures pour suppléer au tronc oblitéré par le lien, celui-ci se resserre chaque jour davantage ; il finit par ne plus constituer qu'un cordon plein , peu volumineux et de nature fibreuse. Voilà ce qui arrive en général, et dans les ligatures à la suite d'amputations, et dans les ligatures par la méthode rie A. Paré; à fortiori, dans ce dernier cas, le sac anévrismal n'en recevant plus de sang, rien ne semble s'opposer à la condensation et à l'absorption des caillots.

Il est vrai qu'on cite quelques sujets chez lesquels l'oblitération de l'artère n'a point eu lieu dans une grande étendue au-dessus delà ligature. Warner rapporte qu'un anévrisme survint à la brachiale après l'amputation au-dessus du coude-, Roche, en 1813, cite un faitanalogue surl'artère tibialepostérieure. Cesexemplespeunombreux ne sauraient infirmer la généralité des cas où il en est autrement. On trouve dans Hodgson deux faits où des poches anévrismales oblitérées àleur partie inférieure se sont rompues ougangrenées. Guthrie dit avoir vu l'oblitération du vaisseau au-dessous de l'anévrisme ne pas influer sur la guérison. Dans ces dernières observations, ces deux chirurgiens auraient dû nous indiquer s'il n'existait point quelque branche artérielleentre le sac et l'obstacle survenu au-dessous, ce qui se rattacherait au second cas que nq,us allons examiner tout à l'heure. Nous en dimfis autant de l'observation rapportée par White. Enfin Gulhrie attribuait à l'inflammation déterminée par la ligature, la disparition de quelques tumeurs anévrismales, par la méthode de Brasdor, inflammation qui, selon cet auteur, peut devenir dangereuse en se propageantversles enveloppes du cœur. Cette objection est vraiment sans valeur: si cet accident est très-redoutable pour une ligature placéeaudelà du sac, que ne serait-elle donc pas si l'on employait la méthode de A. Paré. D'ailleurs, la crainte de cette inflammation, du reste fort incertaine, doit-elle faire abandonner le seul espoir de sauver le malade?

Une objection plus sérieuse, c'est la crainte que l'interception brusque du cours du sang n'augmentant l'effort d'impulsion de ce liquide contre les parois de l'artère malade ou du sac luimême, n'accélère ainsi son développement et n'en détermine

la rupture. Cette crainte n'est pas très-fondée ; au lieu de ces priera ènes, dans les cas que nous connaissons, on a vu le volume de la poche anévrismale diminuer, la peau se rider et revenir sur ellemême. En second lieu cet effort d'impulsion n'est pas ordinairement de longue durée; car bientôt la formation du caillot s'oppose aux mouvements d'extension des parois del'anévrisme. Du reste l'intérieur du sac est assez souvent tapissé de lames fibrineuses -, cette doublure augmente sa force de résistance et doit d'autant s'opposer à la rupture de la tumeur.

Il serait d'ailleurs au pouvoir du chirurgien de prévenir, jusqu'à un certain point, ce terrible accident, en pratiquant, avant l'opération, des déplétions sanguines plus ou moins répétées, en exerçant sur la tumeur, immédiatement après, une compression légère et méthodique, en la couvrant d'applications froides et astringentes j mais le froid n'exposerait- il pas à la gangrène?

Quelles que soient les objections qu'on puisse faire à cette méthode, réclamée dans des circonstances fort graves, mieux vaut y recourir que de laisser le malade aux soins de la nature.

D'ailleurs, dans l'hypothèse où nous raisonnons, il n'existe point de branche artérielle entre la ligature et le sac; ce cas ne peut guère se rencontrer que sur la carotide primitive, et l'iliaque externe. En tout autre lieu la méthode de A. Paré serait applicable. Nous allons maintenant examiner les faits relatifs à la question que nous avons posée.

1° Wardrop a opéré, en 1825, une femme de soixante-quinze ans, d'un anévrisrne à la carotide droite. Guérison complète en peu de temps. Des caillots s'échappèrent par l'abcès qui s'était formé.

2° En 1827, M. /. Lambert, chirurgien à Walworth, pratiqua une opération semblable sur une femme de quarante-neuf ans ; en un mois la tumeur est disparue ; dix-sept jours après, ulcération de la carotide vers le point où elle avait été liée. Plusieurs hémorrhagies survinrent jusqu'à la mort de la malade, deux mois après l'opération. L'autopsie montra la partie inférieure de la carotide primitive ainsi que le sac oblitérés et imperméables. Le sang s'était échappé par le bout supérieur de l'artère. Ce n'en est donc pas moins un cas de guérison bien vérifié.

3° En 1827, M. Busch, professeur d'anatomie, fait la ligature de la carotide droite au-dessus d'une tumeur anévrismale d'un

volume très-considérable, sur une femme de trente-six ans. La tumeur datait de dix-huit mois. Succès complet en peu de temps, et sept mois après il reste à peine quelques vestiges de la maladie.

Dans son ouvrage, Guthrie affirme qu'à l'époque où il écrivait, en 1830, la malade vivait encore et se portait bien.

Deux opérations de ligature de la carotide primitive ont aussi été pratiquées, la première par Wardrop , le 40 décembre 1826, la seconde par M. Montgommenj , chirurgien de l'hôpital civil de l'île Maurice, le 10 mars 1829. On peut voir les détails de ces deux observations dans la thèse de M. Vilardebo, soutenue en 1831 à la Faculté de médecine de Paris. Ni l'une ni l'autre ne sont assez concluantes pour servir à l'histoire de la méthode de Brasdor. Dans la première, en effet, à la mort de la malade, arrivée trois mois après , on ne trouva point de trace de ligature à la carotide , qui était restée partout perméable. Dans la seconde opération, la mort eut lieu quatre mois après, et l'autopsie, en ne montrant sur la carotide nulle trace du sac anévrismal, fit voir qu'il s'agissait d'un anévrisme de la crosse de l'aorte. Les phénomènes survenus pendant la maladie servaient à corroborer cette opinion. Toutefois ces observations sont loin d'infirmer les avantages du procédé dans le cas désigné ci -dessus.

Sur les quatorze observations publiées, les neuf dont il nous reste encore à parler ne rentrent point dans cette première série. Je ne sache pas qu'on ait encore porté de ligature sur l'iliaque externe , de manière à ne laisser aucune branche artérielle entre elle et la tumeur.

Ainsi , sur cinq opérations pratiquées dans les circonstances où il n'existe point d'artère entre la ligature et le sac anévrismal, deux sont comme non-avenues, nous en avons donné les raisons ; les trois autres ont eu un succès qu'on peut dire complet. Nous allons passer aux faits de la deuxième série.

Deuxième cas. — Une ou plusieurs branches artérielles prennent naissance entre la ligature et la tumeur anévrismale, ou sur des points correspondants à la tumeur. Que doit-il arriver dans ces circonstances, bien différentes, comme on voit, de celles dont nous venons de nous occuper?

Des rameaux artériels s'élèvent-ils sur les parois anévrismatiques de la tumeur? M. Bèrard aîné, dans le numéro de juillet 1830 des Archives générales de médecine, semble avoir très-bien

démontré le premier comment, par l'ulcération des membranes interne et moyenne d'une artère principale au niveau de la naissance de ces branches artérielles, celles-ci ne tenant plus au tronc de l'artère que parla tunique celluleuse, sont transportées plus ou moins loin sur latumeur elle-même. Il a fait voir que ces collatérales se remplissent, comme la tumeur de laquelle elles naissent, de caillots en quantité variable , et deviennent dès lors imperméables. C'est surtout lorsqu'une poche anévrismale sedéveloppe sur la bifurcation d'une grosse artère qu'on remarque l'oblitération spontanée d'une des branches ; tel est le cas d'un anévrisme du tronc brachio-céphalique, où Maclachlan trouva la carotide oblitérée à son origine; telles sont encore les observations où la fémorale a été vue bouchée au-dessous du point d'où se détache la profonde, ordinairementdilatée alors. (Obs. nosi et3dece paragraphe.) Dans ce cas, les artères fournies par les parois anévrismales étant oblitérées, seraient, dit-on, comme non avenues, et on ajoute que ce fait rentrerait dans la première série , s'il était possible de reconnaître cette oblitération. D'ailleurs elle nedoitpas être constante. Mais lisez le texte suivant : « Il m'est impossible de ne pas donner quelques explications au sujet des branches artérielles qui naissent des sacsanévrismaux. M. le professeur Bcrard, dans un travail qui a été inséré dans les Archives générales de médecine (numéro de juillet 1830), a lumineusement expliqué comment l'ulcération des membranes interne et moyenne dune artère principale, au niveau de la naissance d'une ou plusieurs de ces branches, peut transporter celles-ci, qui ne tiennent plus à leur point d'origine que par la tuniqne celluleuse, sur la tumeur anévrismale elle-même; mais le sentiment de justice qui l'a porté à relever, en faveur de M. Wardrop, une erreur légère commise par un des plus illustres chirurgiens de la France aurait dû l'engager à n'être pas injuste à l'égard d'un autre de ses compatriotes. M. Bcrard , après avoir cité les opinions contraires à la sienne, celles des observateurs qui considèrent comme perméables les artères comprises dans les parois des anévrismes, semble, par cela même, s'attribuer la découverte de leur constante oblitération. Nous lisons cependant dans l'excellent article Anévrismes des artères extérieures du Dictionnaire de médecine et de chirurgie pratiques, dont la récente publication ne pouvait être ignorée de M. Bcrard, que ces artères se remplissent, comme les tumeurs elles-mêmes, aux parois desquelles elles appartiennent, de cail-

lots fibrineux, s'oblitèrent jusqu'à une distance variable du sac morbide et deviennent ainsi imperméables au sang. M. Bèrard ne peut qu'applaudir au zèle avec lequel je m'empresse comme lui de rendre à chacun ce qui lui appartient. » De l'opération de ïanêvrisme selon la méthode de Brasdor , par M. Th.-M-S. Vilardebo. Thèse, 1831 , Paris, p. 10 et 11.

Une ou plusieurs branches artérielles naissent entre la ligature et la tumeur. Le sang , pour arriver à ces branches , obligé de traverser la partie du tronc artériel communiquant avec le sac, y entretient ordinairement des battements et s'oppose ainsi à la formation salutaire du caillot. 11 y a plus, il peut accélérer singulièrement la marche de la maladie j du moment qu'il conservera un libre passage, il exercera, pour dilater la petite artère, alors supplémentaire, un effort continuel qui, réagissant sur la tumeur, serait au bénéfice de la dilatation.

M. Hodgson cite une observation à l'appui de cette théorie : un vieillard, depuis longtemps était affecté d'un anévrisme inguinal ; l'oblitération spontanée de l'artère crurale au-dessous du sac ne servit qu'à faire marcher la maladie ; la poche anévrismale ulcérée donna lieu à une hémorrhagie très-grave pour laquelle on fit la ligature de l'iliaque externe. Le malade mourut quatre jours après. Le sang avait continué de passer dans la tumeur anévrismale pour se rendre à l'artère crurale profonde naissant près de l'extrémité inférieure de l'anévrisme au-dessus du point de la crurale oblitérée.

Cependant l'existence de ces artères entre le sac et la ligature n'a pas toujours été jugée d'une manière aussi désavantageuse. Dupuytren a cherché à démontrer qu'un tube artériel ainsi placé pouvait être en quelque sorte un diverlicnlum avantageux pour le sang, et prévenir la distension et même la rupture de la tumeur. Cette assertion est facile à renverser, d'après ce que nous avons dit antérieurement. Du reste, écoutons ce praticien dans ses Leçons orales de clinique chirurgicale , tome IV, page 593. « La présence de l'artère épigastrique , en dessus et en dessous de la tumeur , est un obstacle à ce que cette méthode soit appliquée à la cuisse. Il faut donc la lier elle-même, pour assurer la réussite de l'opération. » Et plusJoin, à la même page : « Sur cinq observations de ligature, aucune branche artérielle ne prenant naissance entre le point lié et le sac anévrismal, trois ont été suivies d'une guérison complète; que dans le cas opposé, la plus grande partie

des anévrismes, et notamment ceux de la fosse iliaque et de l'aine, n'ont point été arrêtés dans leur développement. » C'est done avouer eu pratique ce qu'on cherchait à réfuter en théorie. Wardrop même, quoique regardant comme plus favorable la disposition où il n'existe pas d'artère entre la ligature et fa tumeur, ne croit pas que l'existence de quelques branches soit une contre-indication absolue de l'opération. Il se fonde sur l'assertion de sir Everard Home et Charles Bell, qu'il suffit de diminuer l'impulsion du sang dans un anévrisme pour en obtenir la guérison. C'est ainsi qu'il s'explique celle d'un anévrisme après l'opération suivant la méthode de A. Paré, puisqu'on voit les anastomoses ramener parfois momentanément le sang dans la tumeur anévrismale, et que cependant elle n'en guérit pas moins.

Partant dès lors de la supposition qu'un tronc vasculaire se modifie, qu'il se dilate ou revient sur lui-même, d'après le volume des branches qu'il fournit, selon que ces branches varient en nombre ou en capacité, il va jusqu'à calculer mathématiquement de combien on peut affaiblir le mouvement circulatoire en retranchant tour à tour les diverses branches d'un tronc artériel. Ces changements arrivent, il est vrai, dans certains cas, après une amputation de cuisse, par exemple , mais alors ils sont lents, gradués, et nécessitent plus de temps qu'il n'en faut pour l'oblitération d'un anévrisme. D'ailleurs, comment comparer cette méthode de Wardrop avec celle de A. Paré? Ici le sang, pour arrivera la tumeur, n'y parvient qu'après avoir traversé les canaux très-étroits des anastomoses, tandis que dans le premier cas 5 l'impulsion du sang communiquée par le cœur et refléchie par l'obstacle voisin, réagit directement sur les parois de la poche anévrismale. En résumé, il y a diminution dans la quantité du fluide sanguin qui va cheminer au delà de la tumeur; mais la force d'impulsion ne reste-t-elle pas la même? Comme dans la première série, voici brièvement les faits, avec la deuxième disposition anatomique que nous venons d'indiquer. Ils sont assez nombreux pour nous permettre d'essayer un jugement sur ce procédé. De ces faits, les uns se rattachent à la région inguinale, les autres sont des anévrismes du tronc brachio-céphalique ou de la sous-clavière.

1° Sur un homme de soixante ans, Deschamps place une ligature au-dessous d'un anévrisme de la naissance de la crurale

gauche. La tumeur augmente . les pulsations continuent; quatre jours après, ouverture du sac et ligature au-dessus; mort huit heures après.

C'est l'issue si malheureuse de cette opération qui avait jeté tout d'abord cette méthode dans un grand discrédit-, cependant elle était loin d'être concluante. En effet, la tumeur anévrismale avait graduellement comprimé le tronc de la crurale, tellement que les branches nées de ce tronc, au-dessus du sac, étaient toutes considérablement dilatées et que la circulation suivait déjà en grande partie la voie des anastomoses. La fémorale , au-dessous de la tumeur, était tellement revenue sur elle même, que ses pulsations ne purent être senties, au point que plusieurs assistants à l'opération avaient douté que le lien eût embrassé le tronc artériel. La ligature ne dut modifier que fort peu l'anévrisme. Après l'opération , la fémorale ne reçut plus de sang , mais les gros vaisseaux , et surtout la profonde, nés immédiatement au-dessus du sac, entretinrent du mouvement et empêchèrent le coagulum de se former.

2J En 4818, A. Cooper lie la terminaison de l'artère iliaque externe pour un anévrisme qui s'étend jusqu'à l'iliaque primitive. Convalescence apparente: la tumeur est sensiblement diminuée. Le malade est à peine à la campagne pour rétablir sa santé générale, quelesacanévrismal s'ouvre au-dedansdu péritoine: mort. La ligature ayant été jetée au-dessous de l'épigastrique et de l'iliaque antérieure, le sang avait continué de traverser le point anévrismatique de l'artère.

3° En 1827, M. White lie la fémorale pour un anévrisme de l'iliaque externe de la grosseur d'un petit melon. L'artère était presque oblitérée dans le point où fut jetée la ligature. Nul changement dans la tumeur; un vaste érysipèle enlève le malade peu de temps après.

« Ce cas, dit M. White (analogue à celui de Deschamps), sert à prouver que lorsqu'un gros vaisseau comme la profonde est en communication très- rapprochée et très-immédiate avec l'anévrisme, il y a moins de probabilité d'obtenir la coagulation du sang , que lorsque la branche située au-dessous de la tumeur est à la fois plus éloignée et d'un plus petit calibre ; le cours trop facile du sang à travers la profonde, s'oppose trop invinciblement à la stagnation de ce liquide dans le sac anévrismal , pour qu'on puisse tendre à sa solidification. »

4° En 1829, ligature de la fémorale par M. James d'Exeter, au-dessous d"un anévrisme de l'artère iiiaque externe, sur un homme de quarante-quatre ans. La tumeur diminue d'abord , puis reprend du volume, et trente-trois jours après, ligature de l'aorte. Mort quatre heures après l'opération -, l'épigastrique , l'iliaque antérieure, et même la profonde naissaient entre la ligature et la tumeur.

Voilà donc quatre faits peu favorables à la méthode àeBrasdor. Passons aux opérations analogues pratiquées sur d'autres régions de l'économie.

1° En 1827, anévrisme du tronc innominé sur une malade âgée de quarante-cinq ans. Ligature sous la sous-clavière, en dehors des scalènes, par M. Wardrop\ l'artère carotide droite ne présentant nul battement. Apparence de guérison ; au treizième mois, nouvelle tumeur au bas du cou 5 mort deux ans après l'opération. Le sac retiré dans un sens, s'était dilaté dans un autre. L'artère carotide fut trouvée perméable.

Ici l'opération prolongea probablement les jours de la malade. Il est à noter que les accidents ne reprirent un nouveau cours que du moment où la carotide cessant d'être comprimée par le retrait du sac , put livrer au sang un passage libre, et rappeler le mouvement dans la tumenr.

2° En 1830. Dupuytren pratique sur un homme de quarante ans la ligature de l'artère axillaire du côté droit, pour un anévrisme de la sous-clavière : hémorrhagie vers le cinquième jour 5 mort le huitième. Impossible, à l'autopsie, de reconnaître le siège de l'hémorrhagie ; la sous-clavière seule est malade dans toute son étendue, sans aucune perforation 5 seulement elle avait subi depuis l'opération une diminution notable dans son diamètre en tout sens. Les collatérales qui naissent de ce vaisseau avaient fait naître des craintes avantl'opération : l'autopsie montra qu'elles avaient été oblitérées, à leur origine, par le mécanisme que nous avons exposé au commencement de ce paragraphe.

Ne doit- on pas attribuer la fin malheureuse de ce malade aux lésions profondes dont l'aorte et les poumons ont été le siège? Les saignées nombreuses (dix en huit jours) n'en ont-elles pas accéléré le terme?

3° M. Evans, en 1828, a lié le tronc de la carotide sur un malade de trente ans. Le sujet, après des alternatives de symptômes graves et de rémission , finit par guérir. Des abcès sont

survenus; il a fallu extirper deux tumeurs, etc. Il y a quelques doutes sur la nature de l'affection morbide, et si c'était un anévrisme, on ne savait pas s'il siégeait sur la carotide ou sur le tronc brachiocéphalique.

4° 1829. M. MoU lie la carotide. Au bout d'un mois, la tumeur étant complètement disparue, la malade semblait toucher à une guérison parfaite; au huitième mois, suffocation et mort. La tumeur anévrismale , née sur le tronc brachiocéphalique, était très-vaste dans la cavité thoracique ; le sang avait continué de circuler pour arriver à la sous-cîavière restée libre.

o° Enfin , la malade sur laquelle M. Key pratiqua la ligature de la carotide en 1830, ne peut en rien servir à l'histoire du procédé qui nous occupe ; la mort ayant eu lieu quelques heures après l'opération , on trouva dans les cavités de la poitrine des désordres assez graves pour amener un tel résultat : il s'agissait d'un anévrisme siégeant sur le tronc innommé.

M. Laugier a perdu un malade à l'hôpital Necker. M. Feam et M. iMorisson ont cité chacun un fait qui semblerait venir à l'appui de la méthode de Brasdor. Nous ne connaissons pas les cas dans lesquels ces deux derniers chirurgiens ont opéré.

De V opération de V anévrisme en général par la ligature. — Avant de pratiquer cette opération , on suivra les principes établis dans le premier volume de cet ouvrage à l'occasion des généralités. Mais quand les circonstances ne sont pas urgentes, doit-on préalablement employer pendant quelque temps la compression afin de dilater les artères collatérales, et de rendre ainsi la circulation moins difficile , lorsque, avec la ligature , on aura arrêté le cours du sang dans l'artère principale du membre? Des auteurs modernes semblent dédaigner cette précaution; je ne la crois pas inutile -, car les sujets chez lesquels la gangrène se développe ne sont pas excessivement rares; je pense qu'on en diminuerait le nombre si l'on employait le moyen que nous venons d'indiquer : dans le cas où il existerait quelque inflammation locale, on aurait recours aux émollients et aux narcotiques locaux-, on appliquerait des sangsues ; on pratiquerait au besoin la phlébotomie; le malade garderait le repos ; on le soumettrait à un régime plus ou moins sévère, suivant les indications.

A quelle époque doit-on faire l'opération? On a conseillé longtemps, et quelques personnes conseillent encore d'opérer fort tard : on a cru qu'ainsi on pouvait obtenir la guérison spontanée

de la maladie , ou bien qu'on favorisait la circulation dans les artères collatérales, à cause de la gêne qu'éprouvait le sang à passer à travers la tumeur. Mais les cures dont nous venons de parler sont extraordinairement rares ; il ne faut guère y compter. Quant au développement des collatérales , on ne devrait pas, suivant nous , l'attendre trop longtemps.

Il existe trois méthodes principales : celle d'Â. Paré, attribuée à tort, tantôt à Guillemeau, d'autres fois à Anel, et enfin à Dèsault et à Hunier; on sait que ces deux derniers auteurs la remirent en usage , le premier au mois de juin 1785 , le second en décembre de la même année.

Méthode iï A. Paré. — Elle a été décrite lorsque nous nous sommes occupé des règles générales pour la ligature des artères ; V. daus ce volume la page 791; il serait donc inutile d'y revenir.

Méthode deBrasdor. — La manœuvre opératoire s'exécute d'après les principes indiqués pour la méthode (ÏA. Paré, à.\\.eà'Ânel.

Méthode ancienne. — Les instruments dont on se sert sont des bistouris droits ou convexes, des bistouris boutonnés . une sonde de femme , une spatule, des aiguilles de formes différentes, de gros stylets boutonnés, des ciseaux-, on a encore à sa disposition des stylets aiguillés, une pince à disséquer, des ligatures, un moyen mécanique pour suspendre le cours du sang lorsqu'on n'emploie pas les doigts, de l'agaric, de la charpie, des compresses , des éponges, des bandes, etc.

Le malade est disposé comme dans la méthode à' A. Paré. La compression de l'artère est établie par un aide -, un second aide assujettit le membre sur lequel on va opérer; le chirurgien se place comme nous l'avons dit page 791 : un troisième aide est situé en face de lui ; un quatrième est destiné à fournir les instruments à mesure qu'on les lui demande. « Avec un bistouri tenu comme pour couper de dehors en dedans, on fait une incision longitudinale à la peau qui couvre la tumeur. La direction et l'étendue de cette incision sont deux objets très-importants et méritent la plus grande attention. Sa direction doit toujours être la même que celle de l'artère malade , quelles que soient d'ailleurs la forme et la situation de la tumeur. Si 1 on donnait une autre direction à l'incision, l'artère ne se trouverait pas à découvert , et l'on aurait beaucoup de peine à lalier : on serait peut-être obligé de couper en travers la lèvre de l'incision sous laquelle ce vaisseau se trouverait caché : il pourrait même arriver malgré cela, qu'on

plaçât la ligature à côté de l'artère, ou , ce qui serait plus fâcheux encore, que l'on traversât ce vaisseau avec l'aiguille.

» Quanta l'étendue de l'incision, elle ne doit pas être bornée à celle de la tumeur 5 il faut la prolonger à deux ou trois pouces au-dessus et au-dessous; il ne saurait y avoir aucun inconvénient à donner une grande étendue à cette incision ; mais il y en aurait beaucoup à la faire trop petite. Les chirurgiens qui, par timidité ou par un ménagement mal entendu pour le malade, craignent de faire l'incision de la peau trop grande, se trouvent fort souvent embarrassés lorsqu'il s'agit de faire la ligature. Nous avons observé, en effet, que les plus grandes difficultés de l'opération de l'anévrysme viennent principalement de ce que l'incision extérieure est trop petite , et qu'on lève ces difficultés en donnant à cette incision la longueur convenable.

» Après qu'on a incisé les téguments, au lieu de couper avec une circonspection déplacée et qui allonge l'opération , l'une après l'autre les lames celluleuses qui composent le sac anévrysmal, on doit plonger le bistouri dans la tumeur et faire à sa partie moyenne une ouverture assez grande pour recevoir le doigt indicateur de la main gauche; ce doigt étant introduit dans cette ouverture, on s'en servira comme d'un conducteur pour ouvrir la tumeur d'un bout à l'autre, avec un bistouri, conduit d'abord de haut en bas, et ensuite de bas en haut. Aussitôt que la pointe du bistouri a pénétré dans la tumeur, le sang liquide et vermeil qu'elle contient, s'échappe en formant un jet considérable , et qui pourrait causer quelque inquiétude si son effusion ne cessait bientôt, et si l'on n'était sûr d'ailleurs que l'artère est exactement comprimée.

» Le sac anévrysmal étant ouvert, on le débarrasse complètement des caiilots et du sang liquide qu'il contient, et pour absterger plus exactement l'intérieur de ce sac on le lave avec une éponge : cependant si quelques caillots tenaient trop fortement , on les abandonnerait à la suppuration , qui ne manque pas de les détacher dans la suite. Cela fait, on examine attentivement le fond de la cavité, et l'on ne tarde pas à distinguer un point jaunâtre qui indique la paroi de l'artère opposée à celle qui est lésée ; et, par conséquent, le lieu de son ouverture. Si l'on éprouvait quelque difficulté, elle serait bientôt levée enfaisantsuspendre la compression et en observant attentivement le lieu d'où vient le sang. Quand on est sûr de la situation de l'artère, on procède à

la ligature de la manière suivante : on introduit dans l'ouverture une algalie de femme, s'il s'agît de l'artère crurale , delà poplitée ou de la brachiale 5 ou un gros stylet, si c'est la radiale ou la cubitale ; cet instrument doit être dirigé vers la partie supérieure du vaisseau, et l'on juge qu'il est parvenu dans sa cavité par la facilité avec laquelle on peut le faire pénétrer plus avant. Alexandre Monro, et tous ceux qui après lui ont conseillé d'introduire une sonde ou un stylet dans l'artère, se sont servis de cet instrument dans l'intention de soulever le vaisseau et de le détacher des parties voisines , afin de pouvoir l'embrasser plus sûrement avec la ligature sans y comprendre en même temps les nerfs qui, pour l'ordinaire, accompagnent les grosses artères des extrémités; mais le plus souvent les adhérences de l'artère avec les parties voisines, sont devenues si intimes qu'il est impossible de la soulever et de l'isoler de la sorte , et que, si l'on employait une force suffisante pour en venir à bout, on s'exposerait à la déchirer. Nous nous servons de la sonde dans une autre vue : sa dureté , sa forme, nous font reconnaître la position et la direction de l'artère , et nous fournissent le moyen de saisir exactement celle-ci avec les doigts sans la déplacer , et de la comprendre sûrement dans la ligature sans être exposé à la traverser avec l'aiguille, ce qui serait plus fâcheux encore que de la manquer.

«Aussitôt que la sonde est introduite dans la cavité de l'artère, on en confie l'extrémité à un aide , qui est chargé de la tenir ferme sans la soulever, et on pince l'artère sur la sonde avec le pouce et le doigt indicateur de la main gauche, enfonçant ces doigts assez avant pour que leur extrémité dépasse , s'il est possible, le diamètre du vaisseau. On prend alors une aiguille courbe d'une grandeur proportionnée au calibre de l'artère malade, et enfilée d'une ligature large et telle que nous l'avons décrite cidessus; une ligature étroite et cylindrique couperait l'artère avant son entière oblitération. La ligature doit être assez longue pour former deux chefs égaux qui , coupés auprès de l'aiguille, puissent être séparés, noués et serrés d'une manière commode. L'aiguille sera saisie de la main droite , l'index et le doigt du milieu appuyés sur la partie moyenne de sa convexité, et le pouce placé dans sa concavité; on feraglissersa pointesur l'ongle dudoigt indicateur de la main gauche, et on l'enfoncera perpendiculairement dans le tissu cellulaire; après l'avoir portée à une profondeur convenable , on la fera passer sous l'artère , puis sortir du

côté opposé sur l'ongle du pouce -, de cette manière , le vaisseau se trouvera sûrement compris dans la 1-gature avec une certaine quantité de tissu cellulaire. Lorsqu'on aura tiré suffisamment le fil , on le coupera près de l'aiguille \ ensuite , on retirera la sonde, et portant l'index de la main gauche sur l'artère , tandis qu'on saisit de la droite les deux bouts de l'une des deux ligatures, et qu'on les tend en sens contraire déjà pression du doigt , on fait suspendre la compression et on s'assure si les ligatures embrassent bien l'artère. Si le sang ne paraît pas , c'est une preuve qu'elles sont placées convenablement ; alors on introduit de nouveau la sonde, on pince l'artère avec elle, comme la première fois , et l'on passe de la même manière une seconde double ligature, à cinq ou six lignes au-dessus de la première, et en comprenant une plus grande quantité de parties molles avec le vaisseau -, par ià, cette ligature, qui est celle d'attente, se trouve placée à une plus grande profondeur 5 précaution importante, et sans laquelle cette ligature, si elle restait longtemps en place, pourrait donner lieu à Thémorrhagie consécutive, attendu qu'elle coupe les parties qu'elle embrasse, même sans qu'elle soit serrée. On prend ensuite l'un des chefs de la première double ligature, c'est-à-dire de l'inférieure -, on l'isole avec soin de l'autre chef, et l'on fait à nu sur l'artère un premier nœud simple, que l'on serre en tirant le fil transversalement, sur l'extrémité des pouces profondément enfoncés dans la plaie -, lorsqu'on juge que le nœud est assez serré, on fait suspendre la compression, et si le sang ne paraît pas, on arrête ce premier nœud, en en faisant un autre par-dessus. Cela fait , on introduit la sonde dans le bout inférieur de l'artère, on la saisit et l'on passe une double ligature avec les mêmes précautions ; on noue l'un des chefs de cette ligature de la même manière que celui de la ligature supérieure 5 on liera ensuite les petites artères qui auront pu être divisées durant le cours de l'opération ; l'on fera mieux encore en les liant à mesure qu'elles seront ouvertes. » Traité des maladies chirurgicales , etc., par Boyer, t. IL p. 271 .

a Plusieurs auteurs, et notamment Berlrandi, ont conseillé un procédé opératoire bien différent de celui que nous venons de décrire -, il consiste à inciser la peau qui recouvre la tumeur, à disséquer celle-ci , à lier l'artère au dessus et au-dessous, puis à ouvrir le sac anévrysmal , dont on emporte la plus grande partie , après avoir ôté le sang qu'il contient. Ce pro-

cédé, dont les inconvénients sont trop manifestes pour qu'il soit nécessaire de les exposer, est entièrement abandonné aujourd'hui. )> Traité des maladies chirurgicales , etc., par Boijer, t. II. p. 277.

« III. — Opération (méthode ancienne). — Le trajet de l'artère étant b'en connu , le chirurgien divise avec le bistouri convexe, d'abord la peau et la couche graisseuse, puis , d'un second coup, toute V épaisseur du kyste, en commençant un peu audessus pour ne finir qu'à un pouce au-dessous. Après avoir enlevé les caillots, épongé, nettoyé le fond de la plaie, il cherche Vouverture du vaisseau, fait lâcher un moment la compression, s'il est nécessaire , pour y arriver plus sûrement , introduit par cette ouverture un stylet boutonné, la sonde de femme ou la sonde cannelée, soulève alors le bout supérieur de l'artère, s'assure de nouveau que c'est bien elle qu'il a sous les yeux, l'isole de la veine, des nerfs et des autres tissus qu'il importe de ménager, passe le fil au-dessous comme pour embrasser en même temps la sonde , saisit aussitôt les deux chefs de ce fil qu'il tire à lui d'une main pendant qu'il applique l'indicateur de l'autre sur le tronc soulevé, pour en reconnaître les battements, pour acquérir la certitude que l'artère est bien saisie, et que la ligature qu'on vient de passer autour d'elle en effacera réellement le calibre ; ensuite il ne reste plus qu'à serrer le ruban par un nœud simple, pendant qu'on retire la sonde, à fixer ce premier nœud par un second, et à couper très-près de l'artère une des extrémités du fil avec des ciseaux. On se comporte de la même manière pour le bout inférieur; puis on remplit le fond de la plaie d'agaric, ou mieuxde boulettes de charpie mollette, qu'on recouvre d'un linge criblé et de larges plumasseaux enduits de cérat, et qu'on fixe à l'aide de quelques compresses et d'un bandage simplement contentif, ce qui complète l'opération et le pansement. » Nouveaux éléments de médecine opératoire, par M. Yelpeau, t. II, p. 93. J'ai mis en regard les trois derniers textes qu'on vient de lire, afin de donner une idée plus exacte de la méthode ancienne ; on verra aussi dans ces trois textes la grande différence existant entre un professeur de clinique externe de l'ancienne faculté de médecine de Paris et un professeur de clinique externe de la nouvelle faculté de médecine de cette même ville.

En prolongeant l'incision comme le conseille Boyer , au-dessus et au-dessous de la tumeur, on a le grand avantage, lorsqu'il

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s'agit de l'anévrisme vrai , de mieux reconnaître le point où le tube artériel est sain ; personne n'ignore dans combien de circonstances il offre un état morbide dangereux. Nous avons dit plus haut comment on doit se comporter pour s'assurer si cet état ne s'étend pas trop loin.

Je crois que si Ton incisait d'abord la poche anévrismale seulement dans toute son étendue, que si l'on mettait ensuite, après en avoir trouvé l'ouverture , l'artère à découvert au-dessus et audessous de cette poche , la manœuvre serait plus prompte et plus facile, par cela même qu'on aurait passé l'algalie de femme dans la capacité du vaisseau et qu'ainsi on pourrait beaucoup mieux reconnaître sa présence.

A-t-on affaire à l'anévrisme faux consécutif? l'artère étant presque toujours saine, abstraction faite de la perforation qu'elle présente, il nous semble qu'il est au moins inutile de la découvrir aussi loin que s'il s'agissait d'un sac anévrismal spontané. Il n'est pas besoin de dire que dans la première de ces tumeurs, la tache jaune importante qu'on observe dans la seconde n'existe pas. On n'oubliera pas que si l'on opère l'anévrisme vrai de trèsbonne heure , c'est-à-dire quand les trois tuniques artérielles sont dilatées, on ne trouvera aucune ouverture sur le vaisseau. Il était peut-être utile de signaler ces faits qui semblent avoir échappé.

Répétons qu'en séparant l'artère des tissus qui l'environnent, il faut la dénuder de sa gaîne dans la moins grande étendue possible ; car sans cette précaution , nous ne saurions trop le redire 5 on pourrait occasionner une inflammation qui exposerait beaucoup aux hémorrhagies.

Nous croyons que si des caillots sont trop adhérents pour qu'on puisse en faire l'ablation complète, il faut les enlever jusqu'à ras leurs adhérences ; on soustraira ainsi le malade à la présence de corps étrangers dont l'élimination n'est pas toujours sans danger.

En mettant en usage les aiguilles pour passer les ligatures sous le vaisseau, on s'expose à le blesser, à léser les nerfs ou la veine qui l'accompagnent: il est préférable, redisons-le, d'employer la sonde cannelée sur laquelle on fait glisser un stylet boutonné, aiguillé, entraînant un lien avec lui.

Quant aux ligatures d'attente, on sait que nous les rejetons : d'après Boyer, elles embrassent une certaine quantité de ';ssu cellulaire en même temps que le vaisseau : cet auteur avance qu'elles n'ont pas alors les très-graves inconvénients qu'on leur

a reproché. Ces inconvénients peuvent, il est vrai, être ainsi diminués, mais ils existent encore à un assez haut degré pour ne pas faire adopter les ligatures d'attente par la plupart des praticiens; je partage entièrement leur opinion.

Bien que la plaie résultant de l'opération , suivant la méthode ancienne , ne soit pas réunie par première intention , hien qu'elle doive rester assez longtemps largement ouverte et beaucoup suppurer , je pense qu'il faut encore couper près du nœud , avec des ciseaux, l'un des chefs de la ligature.

Lorsqu'à l'imitation de plusieurs auteurs et notamment de Bertrandi, on lie d'abord l'artère au-dessus et au-dessous de la tumeur pour l'ouvrir et la vider immédiatement après, on met en usage un mode opératoire beaucoup plus long et beaucoup plus difficile que celui dont nous venons de nous occuper, et auquel, il n'est pas besoin de le dire, nous donnons la préférence.

On a vu dans l'un des trois textes précédents , à l'occasion du pansement, qu'il fallait recouvrir les boulettes de charpie avec une compresse fenêtrée, enduite de cérat; nous croyons qu'au contraire, cette compresse doit être immédiatement appliquée sur la plaie.

Quelle que soit la méthode à laquelle le chirurgien a eu recours pour lier une artère , il doit s'occuper très-spécialement des soins consécutifs à donner au malade. L'opéré est mis dans son lit avec toutes les précautions nécessaires pour éviter les tiraillements du vaisseau où siège le lien. Le membre repose sur des coussins disposés de manière que ce vaisseau soit dans le relâchement. Beaucoup d'opérateurs ont conseillé d'entourer ce membre de vessies contenant des liquides aromatiques chauds de sachets remplis de son , de sable ou de cendre , à la température de 30° degrés. Quelques praticiens ont pensé qu'il suffisait d'employer des oreillers mous et chauffés convenablement; il est enfin des chirurgiens qui rejettent tous les moyens que nous venons d'indiquer, à moins qu'il ne se manifeste un froid très-notable. On a avancé que ce dernier principe est le plus avantageux. On a même ajouté que la chaleur hâtait le développement de la gangrène , si la circulation ne devait pas se rétablir. Sublime raisonnement, en vérité; car si cette gangrène doit nécessairement survenir, il importe bien peu qu'elle se développe plus tôt ou plus tard. Mais puisque certain auteur moderne, aux arguments singuliers duquel nous répondons, convient que le calorique est h 53

utile lorsqu'un froid vif se fait sentir, pourquoi ce calorique ne pourrait-il pas le prévenir et éviter ainsi beaucoup plus facilement de fâcheux résultats? Personne n'ignore qu'une température douce favorise la circulation lorsqu'elle est ralentie; M. Velpeau niera peut être seul que même immédiatement après une ligature d'artère , le sang circule toujours plus ou moins par les collatérales, et qu'alots même aussi la chaleur peut être utile, et quelle Test surtout au bout de très-peu de temps. Nous nous garderions d'ailleurs de penser que notre judicieux confrère aurait pu oublier la grande différence existant ici entre une température douce et une chaleur élevée. Voici du reste son texte : « De deux choses l'une, en effet, ou la circulation va se rétablir dans les parties que l'opération en a momentanément privées, et dès lors la température se relève assez d'elle-même, ou bien elle ne se rétablit pas, et dans ce cas la chaleur artificielle n'est guère propre qu'à hâter le développement de la gangrène. » (Nouveaux éléments de Médecine opératoire, par M. Velpeau, t. II, p. 100.) Nous conseillons de réchauffer le membre pendant les quatre ou cinq premiers jours qui suivent l'opération. Mais on aura grand soin de disposer les moyens destinés à atteindre ce but. de manière qu'ils ne compriment pas les tissus dans lesquels la circulation languit 5 sans cette importante précaution , on favoriserait le développement des escarres, et peut-être même du sphacèle.

Si le sujet est pléthorique , il faut, immédiatement après l'avoir opéré , lui pratiquer au bras une saignée de trois ou quatre palettes, suivant 1' indication ; nous avons déjà dit dans les Généralités, premier volume de cet ouvrage, que Richerand a cité un fait dans lequel il dut la perte de son malade à l'oubli de ce précepte. Il n'est pas rare . à la suite de l'opération de l'anévrisme, de voir l'innervation s'exalter : c'est alors qu'on administre, d'heure en heure, une cuillerée à bouche d'une potion antispasmodique, dont on suspend l'usage le plus tôt possible dans la crainte de nuire au rétablissement de la circulation 5 car il serait inutile de dire combien le narcotisme, même très-léger, aurait d'inconvénient. Les tisanes acidulées, l'infusion de tilleul, conviennent aux malades faibles ; le sirop de gomme et l'eau gommée sont administrés aux individus forts. Chez ceux de la première catégorie, on doit se bâter de faire prendre des aliments de facile -digestion si l'état fébrile et les fonctions de l'estomac le permettent -, sur ceux de la seconde , on revient moins promptement

à un peu d'alimentation ; on suit d'ailleurs les principes énonces dans les Généralités.

Nous faisons le second pansement le lendemain de l'opération ; Voy. dans le premier volume de cet ouvrage le chapitre ayant pour titre : Levée du premier appareil; il est alors très-impor-^ tant de n'imprimer au membre aucun mouvement; car déjà l'artère est enflammée et infiniment plus disposée à se rompre ; sous ce point de vue surtout, les moindres tractions exercées sur la ligature auraient de très-graves inconvénients; le vaisseau serait en effet d'autant plus susceptible de se déchirer, que le lien est appliqué sur la continuité de l'artère , comme le disent les pathologistes : ainsi, à cause de la contractilité du tissu artériel , une rupture aurait lieu beaucoup plus facilement que si la ligatureavait été pratiquée à la suite de l'amputation d'un membre. On sait d'ailleurs que le lien tombe ordinairement du dixième au vingtième jour-, sa chute se fait quelquefois attendre jusqu'au trentième, et quelquefois au cinquantième; on a prétendu qu'il fallait exercer des tractions sur lui au moment où l'on croyait que l'artère était oblitérée : les signes de cette oblitération complète et sûre sont, suivant nous, pendant longtemps fort incertains. Je conseille donc aux praticiens de ne pas se presser pour exécuter la manœuvre que je viens d'indiquer; cette idée me paraît d'autant plus fondée qu'on a vu. même après la cicatrisation entière de la plaie et lorsqu'un temps a-sez long s'était écoulé depuis l'opération, le malade être soumis à des hémorrhagies terribles parce qu'il s'était livré à des mouvements violents ; Béclard cite un fait de ce genre. Je ne saurais donc trop recommander l'immobilité absolue du membre pendant au moins une quarantaine de jours ; afin de l'obtenir plus sûrement, il est indispensable, dès le moment où le premier appareil est appliqué, d'assujettir le membre à l'aide de draps plies en cravate, passant transversalement sur lui et s'attachant par leurs extrémités aux barres du lit : on n'oubliera pas qu'avant le rétablissement de la circulation, ils ne devront exercer que la compression produite par leur propre poids, et encore faudra-t-ii que deux ou trois fuis par jour elle soit changée de lieu; car sans ces précautions, et surtout sans la première, des rougeurs, des excoriations, et même des escarres, pourraient se développer. Pourquoi ces accidentsne surviendraientils pas ici, puisqu'on les voit trop souvent sur des vieillards soumis à la position à demi fléchie pour des fractures du col du

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fémur ? Cependant, il n'est pas besoin de le dire, leur circulation se trouve dans des conditions essentiellement différentes. Des préceptes que nous venons d'énoncer, découle encore cette conséquence qu'à la suite de l'opération de l'anévrisme , quand il s'agit des membres abdominaux , ou des artères iliaques , le malade ne doit pas marcher avant que le soixantième jour se soit au moins écoulé. Tous ces préceptes ne paraîtront exagérés qu'aux hommes dont la conduite n'est pas dirigée par la prudence chirurgicale. Nous avons d'ailleurs exposé, dans les Généralités, les moyens à l'aide desquels on enlève la ligature quand sa chute se fait par trop attendre.

Il est des sujets chez lesquels il se développe trop de chaleur sur le membre opéré. Vacca , Dupuytren , Percy, Pelletan , Scarpa, etc., ont observé des faits de ce genre. On doit alors beaucoup redouter le développement de la gangrène, qu'on attribue à l'irritation des tissus. On a recours à des fomentations émollientes \ nous rejetons les cataplasmes, leur propre poids pouvant avoir l'inconvénient d'occasionner des escarres. Devraiton appliquer des sangsues sur les points les plus douloureux? Ce n'est pas mon opinion; car, si dans d'autres circonstances, on met ces vers aquatiques en des lieux où, bien qu'il existe une inflammation, les propriétés vitales languissent, la mort des parties n'est pas rare. Je crois donc que le cas qui nous occupe a au moins une grande analogie avec ceux dont je viens de parler, et je renonce aux évacuations sanguines locales, parce que la morsure des annélides augmente souvent l'irritation, et que, comme dans l'œdème, en exaltant trop la vie dans un endroit où elleabeaucoupperdudeson énergie, elle peut l'éteindre. Je préfère, chez les sujets forts, la saignée générale spoliative ; sur les autres, la dérivative. Je n'ai eu encore occasion de les employer ni l'une ni l'autre ; je laisse donc aux praticiens le soin de les admettre ou bien d'y renoncer. Mais ne voilà-t-il pas que certain auteur moderne a quelques raisons le portant à croire qu'un bandage roulé médiocrement serré aurait l'avantage, plutôt que tout autre moyen , de combattre victorieusement l'accident grave dont nous traitons : en vérité, sommes-nous au dix-neuvième siècle? Ne sait-on pas, en effet, qu'il s'agit ici d'une phlegmasie, que la compression pourrait, même dans un cas ordinaire, déterminer la gangrène ? on a vu ce triste résultat dans un hôpital de Paris. Que n'adviendrait-il donc pas si l'on avait affaire à une ligature d'ar-

1ère, et si l'on rendait encore plus difficile la circulation qui Test déjà beaucoup trop? Je m'arrête, tout ceci n'ayant pas besoin de commentaire. Le même auteur dit aussi que l'eau froide ellemême serait encore une ressource à essayer. L'expérience a démontré aux chirurgiens cliniques que ce moyen est très-dangereux lorsque les tissus sont disposés à la gangrène , il y éteint alors facilement le principe vital.

Des accidents nerveux très-développés surviennent quelquefois : pouls irrégulier, fréquent, petit 5 délire; soubresauts des tendons; mouvements convulsifs ; enfin, état ataxique. Les malades offrent fréquemment alors les symptômes du delirium tremens. Les antispasmodiques , les narcotiques doivent être employés. Il est des praticiens qui donnent la préférence à l'opium, dont la dose est très-élevée quand les phénomènes morbides résistent. J'ai observé un assez grand nombre de fois sur mes opérés la complication dont nous nous occupons: j'ai souvent vu échouer les préparations opiacées; je leur préfère le musc administré soit par la bouche, soit par le rectum. La première de ces voies me paraît plus avantageuse, parce que le malade , qui ne jouit pas de son intelligence , ne garde pas toujours les liquides injectés dans le gros intestin , et que si l'on fait cette injection , le sujet peut être soumis à des mouvements dangereux. On est fréquemment obligé de donner aussi à une dose très-élevée la dernière substance dont nous venons de nous occuper; mais l'expérience a appris qu'alors l'économie tolère beaucoup mieux les narcotiques que dans les circonstances ordinaires.

La gangrène n'est malheureusement pas rare après la ligature des artères ; elle est beaucoup moins souvent précédée par l'augmentation de chaleur dont nous nous sommes occupés plus haut que par le froid : elle survient plus spécialement dans les cas où la circulation ne s'est pas rétablie ; un ou plusieurs orteils, ou bien encore toute l'étendue de la partie inférieure du membre se refroidit; elle est insensible; elle se décolore : bientôt des phlyctènes s'y montrent; on aperçoit pour ainsi dire constamment une coloration verdâtre, violacée, livide ou jaunâtre. Quand la veine n'a pas été liée en même temps que l'artère, presque toujours la gangrène est sèche, comme le. disent lespathologistes; cette grave complication peut survenir le sixième, lehuitièmeoule douzièmejour. On a avancé que les malades devant en être affectés sont ordinal-

fement pris de douleurs atroces que rien ne peut calmer dans toute la longueur et surtout vers V extrémité du membre. J'ai observé dans ma jeunesse plusieurs cas où la mort deà tissus est survenue à la suite d'opérations d'anévrismes? je n'ai jamais remarqué ces douleurs; elles ne sont pas, je crois, aussi communes qu'on le prétend. S'agit-il de quelques escarres ou bien un ou plusieurs orteils seulement sont-ils entièrement gangrenés? on se comporte à l'ordinaire et toujours avec le soin de ne pas comprimer les tissus en mettant en usage les antiseptiques locaux; mais a-t-on affaire au sphacèle du membre? on suit la conduite que nous avons indiquée, en traitant des causes des amputations pratiquées sur les extrémités pelviennes et thoraciques.

Aussitôt que la ligature a été convenablement appliquée, la tumeur anévrismale diminue ordinairement ; les battements qui s'y faisaient sentir disparaissent; la maladie marche vers la guérison en suivant les phases énoncées plus haut; mais il est des sujets chez lesquels ces battements reparaissent tantôt après quelques heures, d'autres fois au bout de quelques jours; la tumeur revient au Volume qu'elle présentait; j'ai toujours vu ses pulsations moindres lorsque l'opération a été bien faite : il en doit être ainsi puisque le sang n'y pénètre que par les collatérales ou par la partie inférieure de l'artère : ces collatérales peuvent déboucher, soit directedjent dans le kyste, soit dans la partie du vaisseau située entre ce kyste et la ligature: cet accident que j'ai observé quelquefois n'est point grave en général ; je ne sache pas que, dans les cas où il est survenu, la circulation ne se soit pas toujours parfaitement rétablie : très-souvent les battements développés dans la tumeur consécutivement à l'opération disparaissent spontanément. J'ai vu quelques faits de ce genre, en suivant la pratique de Dupuytreti ; j'en ai rencontré un dans la mienne. On a d'ailleurs conseillé de combattre ces pulsations par les topiques réfrigérants et par la compression. Mais puisque, comme nous venons de le dire, la nature se suffit très-fréquemment alors à elle-même pour obtenir la guérison , il ne faut pas trop se hâter d'employer Ces moyens; car en gênant la circulation ds auraient le grave inconvénient d'exposer à la gangrène ; il faut au moins attendre que les artères situées à la partie inférieure du membre permettent de sentir nettement leurs battements, circonstance importante que semblent avoir oublié des auteurs modernes. On a dit qu'il fallait mettra en usage ces moyens quelques semaines; ils réussissent

en effet généralement au bout de ce temps-, puis on ajoute que dans les cas où ils échoueraient, il faudrait examiner la question de savoir si l'on devrait, la localité le permettant, placer une nouvelle ligature près de la tumeur, soit au-dessus, soit au-dessous d'elle, ou bien pratiquer la méthode ancienne. Mais je crois que si la compression était employée beaucoup plus longtemps qu'on ne le conseille, il serait très-difficile qu'elle ne réussît pas, surtout lorsqu'il serait permis à cause de l'entier rétablissement de la circulation de mieux l'établir, c'est-à-dire de l'appliquer au besoin avec plus de force; car on n'oubliera pas qu'elle agira alors contre une impulsion sanguine infiniment moins développée que si l'artère n'avait pas été soumise à la ligature ; d'ailleurs s'il existait des collatérales assez grosses pour qu'on pût les sentir jusque contre le sac anévrismal, ne pourrait-on pas espérer qu'en les mettant à découvert, en les liant, on obtiendrait un succès -, cette idée me paraît importante , je la livre aux méditations des praticiens.

Soumis quelquefois à une inflammation , le kyste anévrismal augmente de volume et devient douloureux. Certain auteur moderne conseille alors la compression. Je n'en suis pas étonné, et vous ne l'êtes pas sans doute plus que moi, après avoir lu beaucoup de choses renfermées dans son ouvrage ; mais gardez-vous bien derecourir à un pareil moyen. Tous les chirurgiens cliniques rejettent la compression lorsque la tumeur est douloureuse et, à plus forte raison, si elle est enflammée. Quant aux topiques réfrigérants, n'oubliez pas qu'ils peuvent aussi produire la gangrène lorsque la circulation n'est pas bien rétablie et surtout lorsqu'elle l'est peu : voilà encore une distinction qui a échappé et de laquelle, on le conçoit, peut dépendre le salut du membre. La médication rationnelle adoptée par les bons esprits est la suivante : fomentations émollientes, saignées locales si la vitalité des tissus n'est pas affaiblie; autrement on donnerait la préférence à une ou plusieurs émissions sanguines générales suivant t indication ; nous nous sommes expliqué plus haut sur l'usage des annélides qui peuvent d'ailleurs produire ici de toute pièce, hors de la sphère de la tumeur, unephlegmasie dont il seiait inutile de signaler les inconvénients; nous croyons que ces vers aquatiques ne devraient pas être mis sur le kyste anévrismal, mais au contraire près de lui. En appliquant le cataplasme émollient dans tous les cas, on fait encore de l'empirisme; son poids peut devenir fort nuisible,

quand la circulation n'est pas convenablement rétablie : du pus se forme-t-il? a-ton acquis la certitude qu'il s'agit d'un abcès? il faut établir ici une distinction très-importante et qui a encore échappé aux hommes du jour : ou bien la présence de ce pus augmente les phénomènes inflammatoires, l'état fébrile, et l'on craint les fusées purulentes et même la gangrène 5 on doit alors ouvrir la tumeur -, nous examinerons bientôt comment cette ouverture doit être pratiquée ; ou bien enfin les accidents déterminés par la présence de l'abcès sont légers et n'inspirent pas d'inquiétude , il faut ne pas se hâter de donner issue à la matière purulente ; car plus on pourra attendre, plus on aura de chance, en général , pour éviter Fhémonhagie.

Mais, nous venons de le dire, il est des cas dans lesquels il faut inciser de très-bonne heure le kyste anévrismal, afin d'évacuer le pus dont la présence est dangereuse : on conseille alors d'ouvrir largement la tumeur à l'aide du bistouri, de la vider des matières qu'elle contient et de faire ensuite un pansement simple. Je conçois que cette méthode est rationnelle lorsque les caillots sont putréfiés et que le kyste renferme des liquides purulents; si, au contraire, cette putréfaction n'existe pas , si, comme on l'a observé, l'abcès siège en dehors du sac, il me semble qu'il est au moins inutile de pratiquer sur-le-champ une large ouverture et d'enlever immédiatement un moyen de compression qui peut soustraire le malade à des écoulements abondants de sang et dont on fera au besoin abstraction plus tard sans encourir d'aussi grands inconvénients. Si jetais obligé d'ouvrir de bonne heure et complètement la tumeur, je n'aurais recours au pansement simple que dans les cas où l'inflammation ne me permettrait pas de mettre en usage celui indiqué à l'occasion de la méthode ancienne ; il aurait assez souvent l'avantage de s'opposer aux hémorrhagies primitives ou consécutives.

Nous avons dit que dans la méthode de A. Paré, on réunissait par première intention ; cette réunion ne réussit pas toujours 5 la présence de la ligature empêche d'ailleurs un succès complet : le chirurgien doit surveiller la plaie avec une scrupuleuse attention ; abstraction faite d'autres accidents communs à toutes les solutions de continuité et qu'il serait inutile d'indiquer ici , les humidités de cette solution de continuité peuvent en y séjournant enflammer le vaisseau et occasionner ainsi sa section trop prompte et suivie d'une hémorrhagie. Si la position du membre . si des

pansements fréquents ne suffisent point pour évacuer convenablement le pus, il faut , suivant les indications, pratiquer une ou plusieurs contre-ouvertures, ou bien encore faire des débridements. L'inflammation qui pourrait se propager plus ou moins loin sur le membre , les fusées purulentes qui souvent auraient lieu exposeraient au développement de la gangrène, sauf les autres dangers auxquels les malades courraient.

Quelquefois la suppuration persiste 5 une large solution de continuité résultant de l'ouverture de la poche anévrismale ne se cicatrise pas 5 le sujet peut s'affaiblir beaucoup ; il inspire fréquemment de sérieuses inquiétudes. Les topiques locaux destinés à combattre les ulcères rebelles sont alors employés ; maison n'oubliera pas que dans la plupart des circonstances le mauvais état de ces ulcères dépend de la constitution des malades. Si les fonctions digestives s'exécutent mal, le chirurgien doit avoir recours aux moyens appropries ; souvent, à dater du moment où elles se rétablissent, le sujet marche franchement vers la guérison. Onadailleurs conseillé les préparations de quinquina, parmi lesquelles nous choisissons l'infusion faite à froid de cette substance lorsque nous craignons la trop grande susceptibilité de l'estomac ; nous unissons même le sirop dégomme à cette infusion. Un vin généreux, des aliments faciles à digérer et qui. pris en petite quantité fournissent beaucoup de matériaux d'assimilation, conviennent: on ne néglige aucun des autres soins hygiéniques. Nous l'avons déjà dit et nous aimons le répeter encore, l'iodure de potassium administré à l'intérieur nous semble devoir ici mériter en général la préférence 5 presque toujours en effet il rétablit les constitutions détériorées d'une manière vraiment étonnante 5 nous avons montré à l'hôpital de la Pitié tant de faits venant à l'appui de cette idée, que nos convictions sur ce point sont absolues; nous avons prouvé que, dans la plupart des cas, le médicament dont nous nous occupons est stomachique, qu'en l'administrant d'abord matin et soir seulement à la dose d'un décigramme, qu'en augmentant ensuite graduellement cette dose, nous étions parvenu à rétablir les fonctions des organes digestifs chez beaucoup de sujets qui ne digéraient presque plus et dont le canal intestinal n'offrait pas franchement les symptômes d'une phlegmasie chronique 5 on connaît d'ailleurs les succès très-remarquables que nous avons obtenus à l'hôpital de la Pitié par l'emploi à l'intérieur de l'iodure de potassium contre de larges et profonds

ulcères siégeant à la partie inférieure des jambes et dont la guérison n'avait pas pu être opérée par l'usage des autres moyens thérapeutiques. Faisons remarquer que les sujets n'étaient ni scorbutiques ni syphilitiques ni même scrofuleux.

Grâce aux progrès toujours croissants de notre belle science, les hémorrhagies sont devenues moins communes ; mais quoi qu'en disent des chirurgiens inexpérimentés, elles surviennent encore souvent à la suite de l'opération de l'anévrisme ; elles constituent l'accident le plus redoutable, le plus affligeant qu'ait à combattre le praticien 5 elles se développent surtout, qumd la ligature appliquée plus ou moins obliquement sur le vaisseau glisse et cesse ainsi d'exercer une compression convenable, lorsqu'elle n'a pas été assez fortement serrée ou que pendant qu'on a pratiqué le second nœud, on a oublié de faire assujettir le premier avec le doigt indicateur d'un aide, précaution importante qui, comme tant d'autres choses, n'a pas été indiquée par certain auteur moderne. L'accident dont nous nous occupons peut aussi se montrer si l'on a été obligé de lier surtout une grosse artère près d'une collatérale volumineuse s'opposant à la formation d'un caillot suffisamment long pour remplir l'indication. Cet accident est très-commun quand la ligature est mise sur un point préalablement ou consécutivement malade du vaisseau. Au nombre des causes que nous venons d'énoncer, se rangent encore les écarts de régime, les mouvements auxquels les malades se livrent, la rupture du kyste anévrismal, etc. Dans ce dernier cas, l'hémorrhagie se manifeste tantôt les premiers jours de l'opération, d'autres fois même assez tard : elle se fait quelquefois par exhalation. « Sans admettre que parla méthode d'Anel, elle (i'hémorrhagie) ait lieu une fois sur six, comme un chirurgien de nos jours cherche à l'établir, d'après une statistique mal entendue, il faut cependant convenir qu'elle est encore assez fréquente pour mériter toute la sollicitude des praticiens. » Nouveaux Eléments de Médecine opératoire, par M. Velpeau, t. II, p. 105. Quel est le chirurgien de nos jours dont parle M. Velpeau? ce chirurgien, c'est moi ; or c'est à moi qu'il appartient de répondre à celte nouvelle et aussi trop faible attaque du professeur de l'hôpital de la Charité. Je ne lui prouverai pas, il est vrai, cette fois, qu'il a travesti un texte, voyez dans ce volume la page 278, dont il s'est servi ensuite pour combattre mes idées, qu il a fait un nombre infini de citations inexactes souvent dans

le même but, que parmi elles on en trouve une qu'il oppose à la méthode de Chopart, et à la mienne, pour l'amputation partielle du pied, quoique dans l'observation qu'il invoque (chose inouïe!) Vigaroux ait amputé sur le corps des os dutarse; voyez dans ce volume les pages 280 et 316. Mais je demanderai à M. Velpeau pourquoi, à l'occasion d'un sujet aussi grave que celui dont nous nous occupons , il s'est servi seulement de ces mots , une statistique mal entendue; il fallait prouver pourquoi et comment elle l'avait été ainsi- voilà la manière dont on procède surtout dans les sciences. Il ne faut pas s'opposer à la brutalité des faits eontre laquelle les passions viennent échouer. Les hémorrhagies citées dans ma statistique ont-elles existé ? Oui ; car M. Velpeau ne les nie point 5 et il n'est pas possible, je crois, de soutenir que ce ne sont pas des hémorrhagies, qu'on les a mal entendues ou mal interprétées, et encore dans cette supposition essentiellement gratuite, ce serait toujours des hémorrhagies; en vérité notre savant confrère nous permettra de lui faire observer qu'il n'a pas eu recours ici à sa profonde logique. Mais vous venez de lire dans le texte précédent de M. Velpeau le passage suivant : qu'elle est encore assez fréquente (l'hémorrhagie) pour mériter toute la sollicitude des praticiens. Voici un autre texte : « Si la compression n'agissait pas en même temps » sur les veines, et parfois aussi sur les nerfs, s'il était vrai qu'elle » eût au moins pour résultat de préparer le succès de la ligature » en forçant les artères collatérales à se dilater , qu'elle ne fût » jamais dangereuse , on aurait tort sans doute de la négliger, » de ne pas y avoir recours dans tous les cas -, mais la ligature » est devenue si facile et si simple dans ces derniers temps qu'il » n'est réellement plus guère possible d'accorder aux autres » moyens une grande valeur. » Nouveaux éléments de Médecine opératoire, par M. Velpeau. t. II, p. 44. Ainsi, vous venez de le voir, dans le premier de ces textes Ihémorrhagie est encore assez fréquente (à la suite de la ligature des artères) pour mériter toute la sollicitude des praticiens ; et vous avez vu dans le second que la ligature est devenue si facile et si simple dans ces derniers temps, qu'il n'est réellement plus guère possible d'accorder aux autres moyens une grande valeur. Hémorrhagies assez fréquentes ! Ligature facile et simple !!! Mais ce n'est pas tout: Lisez encore : « Exposées plus que partout ailleurs à l'action des agents externes, nombreuses, volumineuses pour la plupart, les

artères du membre inférieur sont naturellement sujettes , et plus sujettes qu'aucune autre, à toutes les maladies du système artériel. Le chirurgien est donc fréquemment appelé à pratiquer sur elles des opérations graves (ne voilà-t-il pas qu'elles ne sont plus simplesl); toutefois, les troncs et leurs principales branches sont les seuls sur lesquels ces opérations puissent être exécutées avec avantage 5 aussi ne s'est-on guère occupé, sous ce rapport, que des artères pédieuse, tibiale antérieure, tibiale postérieure, péronière, poplitée, fémorale, circonflexes et iliaques. » Nouveaux éléments de médecine opératoire , par M. Velpeau, t. II, p. 109. Iliaques!!! Passons condamnation sur ce point, car notre savant confrère n'ignore certainement pas qu'elles n'appartiennent point au membre abdominal. Nous nous garderons bien, d'ailleurs, de dire qu'il n'a pas donné ici une nouvelle preuve de l'excellente méthode qui brille dans ses écrits.

On pense généralement qu'à la suite de la ligature, l'hémorrhagie est plus ordinairement fournie par le bout inférieur du vaisseau. Beaucoup de faits prouvent qu'elle se manifeste le plus souvent le sixième ou le septième, quelquefois le quinzième et même le trentième et le quarantième jour-, elle est assez fréquemment soumise à des récidives, parce que les chirurgiens ont la mauvaise habitude, quand la compression n'a que de légers inconvénients , d'en faire abstraction trop tôt.

Si l'hémorrhagie est peu abondante , elle peut s'arrêter spon tanément et même ne pas revenir 5 j'ai vu un fait de ce genre . l'aide arriva lorsque le sang avait cessé de couler. Dans d'autres cas, il suffit d'appliquer la paume de la main pendant quelque temps sur les pièces d'appareil pour obtenir le plus heureux résultat; quelquefois ce résultat est définitif; l'expérience m'en a fourni la preuve. Lors de circonstances plus sérieuses et néanmoins encore peu graves, la poudre de Bonafoux, les liqueurs conseillées par Halmagran, Binelli et Talrich peuvent réussir ; aidés par les derniers moyens que nous venons d'indiquer, les réfrigérents sont alors assez souvent fort utiles ; mais dans la crainte de la gangrène, je ne les emploierais pas quand la circulation ne serait pas bien rétablie. On n'oublie pas l'usage des hémostatiques administrés à l'intérieur lorsque le sang est fourni par de petites artères ou bien par exhalation ■ Voyez les Généralités dans le premier volume de cet ouvrage. On conçoit que l'hémorrhagie peut être beaucoup plus fâcheuse que nous ne venons de le dire, qu'elle

provient alors de vaisseaux plus ou moins volumineux, et que les moyens que nous avons indiqués doivent être insuffisants. On leur associe la compression établie, soit au-dessus, soit audessous de la tumeur ou de la plaie, suivant l'endroit d'où vient le sang ; quelquefois on comprime en même temps sur ces deux endroits. Il est des praticiens qui préfèrent les moyens compressifs appliqués sur toute l'étendue du membre ; je les rejette parce que je les crois dangereux lorsque la circulation languit. Il est des hémorrhagies rebelles et violentes contre lesquelles on veut aussi faire le tamponnement. Si tous ces moyens échouaient , ce qui est heureusement fort rare , quand le sang n'est pas fourni parle bout supérieur, il faudrait, dit-on, nécessairement chercher l'artère dans la plaie et même en lier les deux extrémités au besoin, ou bien pratiquer la ligature sur un point qui en serait plus ou moins éloigné, tantôt au-dessus, et d'autres fois au-dessous de la blessure , et quelquefois aussi sur ces deux points. Mais l'on sait qu'un lien embrassant un vaisseau enflammé peut le couper trop tôt : je crois donc qu'on devrait renoncer à le mettre sur la partie du tube artériel située dans la solution de continuité ou très-près de cette solution, à moins que les localités ne permissent pas au chirurgien de suivre une autre conduite.

Valeur relative de la méthode ancienne , de celle de A. Paré attribuée à tort àAnel, et de celle de Brasdor. — Pour pratiquer la méthode ancienne, il est indispensable de se rendre maître du cours du sang pendant l'opération en comprimant l'artère entre la tumeur et le cœur; je n'ai pas besoin de le dire, le siège de l'anévrisme ne permet pas toujours cette compression. L'ouverture d'un kyste volumineux produit une large plaie suivie d'une suppuration abondante-, il est des cas dans lesquels il n'est pas facile d'isoler le tube artériel : on s'expose à placer la ligature sur un point malade du vaisseau pouvant alors être coupé trop tôt et pouvant aussi fournir consécutivement de très-graves hémorrhagies ; la solution de continuité dont nous venons de parler est souvent encore un obstacle au rétablissement de la circulation et contribue ainsi au développement de la gangrène 5 sa cicatrisation se fait d'ailleurs fort longtemps attendre , à moins que la tumeur ne soit petite. Lorsque la poche anévrismale siège profondément , on est obligé d'inciser une épaisseur considérable de tissus de différentes natures ; l'opération dont nous nous occu-

pons est ordinairement très-douloureuse et très-laborieuse ; on lui attribue : 1° l'avantage de ne sacrifier aucune artère collatérale importante; mais si vous liez trop près de cette artère, vous vous expospz beaucoup aux hémorrhagies consécutives, et l'on sait que dans un très-grand nombre de cas ces vaisseaux collatéraux sont très-loin de l'anévrisme -, une ligature, par exemple , étant appliquée sur la partie inférieure de la fémorale, produit un caillot sétendant jusqu'à la profonde : 2° de rendre aussi le chirurgien maître du sang du côté du bout inférieur du vaisseau. Mais dans la méthode à'A. Paré, les battements consécutifs du kyste ne sont pas communs; il est excessivement rare, nous le répétons , qu'ils ne disparaissent pas spontanément ou que l'art n'en fasse pas justice-, 3° on a encore avancé que la méthode ancienne avait l'avantage d'exposer moins que les autres procédés aux phlegmons y aux érysipèles et aux fusées purulentes. Mais cette plaie est ordinairement très-étendue -, elle peut être très-profonde : le raisonnement et l'expérience ne me permettent pas d'admettre la proposition qu'on vient de lire*, 4° que le sujet est immédiatement débarrassé de sa tumeur; mais presque toujours , dans la méthode d'Anel, cette tumeur diminue et finit par disparaître plus ou moins complètement. L'objection dont nous traitons n'aurait donc de valeur que si le kyste était enflammé, que s'il menaçait de se rompre, que s'il était déjà ouvert et qu'on craignît une hémorrhagie par le bout inférieur ; 5° qu'on n'a pas l'inconvénient, comme dans la méthode à' A Paré, de compliquer l'anévrisme d'une plaie -, mais cette complication est légère en comparaison des désavantages résultantde la large solution de continuité produite par l'incision du kyste suivant la méthode ancienne 5 G0 que des tumeurs placées très-près du tronc peuvent permettre de poser une ligature au-dessus et au-dessous d'elles, et qu'alors le procédé attribué à tort à Anel n'est pas praticable. Mais dans Fétat actuel de la science , il n'est pas d'anévrisme qui pouvant être traité par l'ouverture du sac qui le constitue, ne puisse pas l'être aussi par la méthode à' A. Paré ; 7° que dans les anévrismes faux primitifs, si l'on opère entre la blessure et le cœur, et à une certaine distance de cette blessure on s'expose aux hémorrhagies fournies par le bout inférieur du vaisseau ou bien par son extrémité supérieure communiquant avec une ou plusieurs collatérales volumineuses. On a répondu à cette objection qu'il était facile d'arrêter ces hémorrhagies ; mais cette

facilité existe-t-elle toujours? La profondeur du tube artériel, le défaut d'un point d'appui suffisant derrière lui. l'ignorance où se trouve quelquefois l'opérateur sur la source de l'hémonhagie.à la jambe par exemple, peuvent rendre l'écoulement du sang très-grave et même mortel ; l'expérience l'a prouvé ; je sais d'ailleurs que l'épanchement et l'infiltration de ce liquide dans l'endroit blessé, la lésion des tissus, leur déplacement , la profondeur à laquelle il faut assez souvent pénétrer rendraient l'opération difficile à pratiquer par la méthode ancienne 5 mais ces difficultés sont facilement vaincues par une main habile. Une autre objection très-sérieuse se présente ;une balle a sillonné par exemple les trois quarts inférieurs environ de la cuisse; elle a cheminé dans l'épaisseur de ce membre le long de l'artère crurale 5 il survient une hémorrhagie -, les symptômes de l'anévrisme dont nous nous occupons existent. Quel est le point blessé de ce vaisseau ? on l'ignore ; le parti à prendre est alors fort embarrassant. J'établis d'abord en principe que s'il s'est écoulé depuis l'accident un temps suffisant pour le développement d'une inflammation sur l'artère lésée , il ne faut pas mettre une ligature au-dessus et au-dessous de la blessure artérielle; car on s'exposerait trop à la section trop prompte de Tarière, et par conséquent à des hémorrhagies. Lisez d'ailleurs le texte suivant : « L'anévrisme diffus offre quelques indications à part. Une discussion intéressante s'agite encore entre les chirurgiens actuels sur la question desavoir où. dans cet anévrisme, et dans celui nommé faux consécutif, il faut placer la ligature.

» Lorsque les localités sont favorables, les chirurgiens mettent à nu la lésion artérielle afin de placer une ligature au-dessus et audessous à la fois. Guthrie insiste sur la nécessité de cette double ligature , même dans les plaies d'artères profondement situées ; Delpech était d'avis opposé et se contentait d'un lien posé à quelque distance du côté du cœur. C'est aussi la conduite que suit dans beaucoup de cas M. Dupuytren. M. Nichet a publié dans la Gazette médicale de Paris, un excellent mémoire sur cette question , où il conclut en faveur de la méthode dite dÂnel. D'autres observateurs ont apporté de nouveaux faits; et, d'une discussion approfondie due aux habiles rédacteurs de ce journal, il est résulte que. dans les premiers jours de la lésion artérielle, la ligature unique suffit , à moins d'énormes anastomoses. Quand , au contraire, le sac anévrismal s'est déjà formé , et surtout en-

core , quand plusieurs hémorrhagies ont entretenu la plaie extérieure devenue fistuleuse , cette méthode réussit aussi , mais expose davantage à des écoulements de sang très-abondants et consécutifs. Voici à cet égard notre opinion ; dans le cas de lésion récente , lorsqu'on ne saura pas qu'elle est l'artère blessée et qu'il y aura trop de difficultés pour trouver le siège de la blessure, on se décidera à placer une seule ligature à quelque distance de la solution de continuité : un jeune homme de la rue de l'Échelle fut blessé par une balle aux journées de juillet 5 le projectile avait traversé la partie supérieure de la jambe, où des pulsations se faisaient sentir; des hémorrhagies très-fréquentes eurent lieu ; je liai l'artère crurale au-dessus de l'anneau du troisième adducteur; le docteur Sellier et M. Barthe , interne distingué des hôpitaux, étaient présents. L'hémorrhagie ne revint pas; le malade a été parfaitement guéri 5 je l'opérai quatre jours après la blessure.

w Lorsqu'au contraire l'artère est superficielle, je préfère la découvrir dans la solution de continuité et placer deux ligatures.

» J'agirais de même pour une plaie d'artère communiquant à l'extérieur par un trajet , ou bien encore dans le cas où un sac anévrismal artificiel se serait ouvert à l'extérieur et donnerait lieu à des hémorrhagies. Mais quand le kyste demeure entier, je pense que le mouvement du sang qui s'y continuerait par les anastomoses, serait trop peu considérable pour empêcher son oblitération par les caillots , et je préférerais dans ce cas la méthode iïAnel.

» Du reste, lorsqu'on se décide pour cette méthode, l'anatomie pathologique ayant démontré que presque toujours, dans l'anévrisme faux consécutif, l'artère est saine au-dessus de l'ouverture qui pénètre dans sa capacité; il faut mettre la ligature près de la tumeur . afin de ménager le plus possible d'artères collatérales , et surtout de n'en pas laisser entre elle et le kyste. » Des diverses méthodes et des différents procédés pour V oblitération des artères dans le traitement des anévrismes , de leurs avantages et de leurs inconvénients respectifs, thèse, par/. Lis franc, 1834. On n'oubliera pas d'ailleurs que la ligature ne doit pas être placée trop près des collatérales, comme nous l'avons déjà dit. Lorsque l'artèrehumérale est blessée à la partie supérieure du creux de l'aisselle, ou même plus haut, et qu'alors une grande quantité de sang s'est infiltrée dans les tissus et a déformé les parties, je donnerais la pré-

férence à la méthode ancienne; car il serait trop difficile et trop dangereux de mettre l'artère à découvert, soit au-dessous, soit au-dessus de la clavicule.

S'agit-il de la méthode d'Anel? la compression de l'artère entre la maladie et le cœur pendant l'opération, n'est pas indispensable; car il est très- facile de mettre à découvert le tube artériel sans l'ouvrir , et d'y appliquer un lien ; on opère sur des tissus normaux ; aucune altération pathologique ne masque ce tube artériel et ne s'oppose à son isolement complet : il est souvent permis de choisir un lieu où il n'est pas profond , et où il devient aisé de le saisir; l'opération est beaucoup plus prompte, beaucoup plus simple , beaucoup moins douloureuse que dans la méthode ancienne ; le vaisseau étant lié sur un point où il est sain , les hémorrhagies consécutives sont moins à redouter sous tous les rapports; la plaie aura peu d'étendue; elle offrira des conditions plus avantageuses pour la promptitude et la facilité de sa cicatrisation ; elle présentera de moindres obstacles au rétablissement de la circulation ; elle devra peu contribuer au développement de la fièvre traumatique ; des phlegmasies la compliqueront rarement si elle n'est pas trop profonde , si elle ne siège pas dans des localités d'où il n'est pas permis de faire écouler librement, à l'extérieur, ses humidités.

J'ai déjà dit que j'ai recueilli 180 opérations d'anévrismes exécutées par la méthode (TAnel, que le chiffre des morts a été de 43 , 1 sur 4. On verra encore dans le tableau annexé à cet article, que sur 31 observations dans lesquelles la méthode ancienne a été mise en usage, on a obtenu 23 guérisons; il est donc mort 1 malade sur 3. D'après les faits et les raisonnements qui précèdent, nous concluons que pour l'anévrisme vrai et pour le faux consécutif , la méthode à'Anel est en général préférable à la méthode ancienne qu'ont presque entièrement abandonnée la plupart des chirurgiens quand il s'agit d'une poche anévrismale spontanée, ou d'un anévrisme faux consécutif, et à laquelle j'avais moi-même, pour ainsi dire , renoncé autrefois. Mais si le kyste et les parties qui le recouvrent sont très-amincis, s'ils menacent de se gangrener ou de se rompre, si la tumeur siège près d'une collatérale volumineuse, je crois que cette dernière méthode doit être tentée. Nous nous sommes expliqué plus haut sur le choix qu'on en fait, lorsqu'il s'agit de l'anévrisme diffus.

Répétons que pour Y anévrisme variqueux , la compression ii. 54

sur la tumeur est applicable quand il est récent, sans phlegmasie, et peu volumineux, qu'elle l'est encore si cette tumeur manque. Dans les circonstances opposées, la méthode d'^neïn'a guère produit que des résultats désavantageux ; je préfère l'ouverture du sac et la double ligature. Je professe la même opinion lorsque l'anévrisme faux consécutif complique celui dont nous nous occupons, et dont l'opération doit être fort rare , lorsqu'il existe seul, Voyez dans ce volume l'article compression.

Dans les cas signalés par les anatomistes , où il y a un sac anévmmal entre la dilatation de la veine et la lésion de l'artère, ;. • ut-être serait-il sage d'ouvrir ce sac sans intéresser cette veine : ce procédé offrirait moins de chances pour le développement de la phlébite qui quelquefois complique l'opération.

Quant à la méthode de Brasdor , plus ou moins dangereuse, selon la disposition de l'artère, elle constitue une ressourcequ'ilne faut tenter que si la méthode dite d'Anel ou la méthode ancienne ne peut pas être employée , et que si , enfin , la compression et la glace sur la tumeur ont échoué 5 mais lorsque cette tumeur est volumineuse T qu'elle est enflammée , que le kyste et les parties qui le recouvrent sont très- amincies, que la gangrène menace de s'en emparer, la méthode de Brasdor doit être rejetée : car il faut suivre alors cet adage précieux et sage : primo non nocere. On a vu d'ailleurs plus haut, discutés, les raisonnements et les faits sur lesquels cette méthode est fondée ; il serait inutile de les reproduire ici.

Il est peu de sujets en chirurgie qui aient été plus étudiés que les anévrismes, peut-être cependant trouvera-t-on dans les chapitres où nous venons de nous en occuper des idées non encore aperçues, et plus de précision ajoutée aux idées déjà connues; nous avons réuni un nombre d'observations plus considérable qu'aucun auteur ne l'a fait 5 les conséquences en ont découlé d'elles-mêmes ; nous reproduisons ici le tableau analytique de ces observations avec les sources où nous les avons puisées ; ce sera une véritable démonstration clinique de beaucoup de préceptes que nous avons énoncés, et en même temps une indication utile aux jeunes chirurgiens sur la manière dont ils doivent comprendre et étudier la science. Des faits avant tout; toute conclusion qui ne repose point sur des faits, pèche par la base et ne rencontre la vérité que par hasard. Nous n'avons pas la prétention d'avoir offert un recueil complet des observations qui existent

MÉDECINE OPÉRATOIRE. 8ol

dans les annales de l'art • mais c'est un travail auquel il serait facile d'ajouter, si on le jugeait convenable ; car ces recherches , comme toutes les autres du même genre,, n'exigent qu'une bien faible intelligence, dont certaines personnes ont néanmoins manqué : c'est parce qu'on lit très-peu en général, et qu'on a très peu aussi par conséquent l'habitude des livres, qu'on ne connaît pas les travaux d'érudition déjà entièrement faits, et la facilité avec laquelle on trouve dans Plouquet , par exemple , toutes les sources où l'on doit puiser, qu'on donne à tort une si grande valeur aux noms propres accumulés par certains savants en us, semblant dédaigner d'ailleurs les travaux originaux des hommes d'action, et se plaçant, aux yeux du vulgaire , à une hauteur qu'il semble difficile d'atteindre ; cependant elle rase , pour ainsi dire , le sol,

OUVRAGES

NOMS

des

malades.

PROCEDES

OPÉRATOIRES

HE.MOU- Ii H AGI ES.

ACCIDENTS

DATE de la chute

des ligatures.

Revue médicale, Dupuytrèn.

t. iv , p. 103

Louis Petit, Mémoire de l'Academ. des sciences, ann. 1765.

Pelletau , clin. , chir., 1. 1, p. 77.

Archives, 1834 ; Cloq., t. vi. p.

Revue méd. , t.

Mél. de chirurg.

étrang.

J. hehd. , t. îx ,

Archives, t. xv,

Lond., Méd. Gazette, t. ix, p. «8.

Boyer, ch., t. n.

Hodgson , t. i , p. 213.

Journ. hebdom, t. xi , p. 226.

Larrey , clinique.

Pelletan.

Lisfr. avec Larrey et Richer.

Moulinié.

Breschet.

J. P. Albert deBremen.

Boyer.

Section Ve. — Méthode de Valsalva.

Anév. de l'art. Méthode carotide G. Valsalva.

Robert Nicolas.

Laroche.

Dame.

carotide.

Anév. spont.de l'art, s.-clav.

dr.

Anév. s.-clavière droite.

inév.

bras.

Idem.

Saignées, diète , Jimouade

Métn. de Valsalva.

Idem.

Section II. — Réfrigérants et styptiques.

Idem.

Idem.

Archives.

Larrey, cliniq.

Idem., p. 166.

Mél. de chirurg.

étrang., t. m,

Mél. de chirurg.

étrangère.

Pelletan , t. n,

Ribes.

Idem.

Larrey.

Idem.

Stroffel , Fr.

Jeune nom.

Fontaine, H.

Un matelot.

Bolk.

Gobet Sim.

Lefebvre.

Jeune fille.

Anév. par anastomose de l'orbite g.

Anév. de l'art, numérale.

Anev. de l'art, humer, (suite d. la saignée).

Anév. de l'an crurale.

Anév. vrai de l'art, crur. , tum.

Anév. de l'art popl.à la suite d'une chute.

Anév. tibiale ant. de l'an.

Réfrigérants.

Réfrigérants.

Astringents.

Comp.interm.

(sans indic.) Réfrigérants

et styptiques.

Glace pendant 6 mois.

Glace pendant plusieurs m.

Rupt. hémorrh.

Section III. — Réfrigérants.

Bologna.

Larrey.

Sabatier.

Berthier.

Ladrancourt

Cadrieux.

Socato.

Fleury, Jac.

Pierre, L.

Anév. variq.de l'art, carot.

dr.

Anév. variq.de l'art, carotid.

Anév.variq. de l'art, s.-clavièrefcoupde sabre).

Anév. de l'art, hunier, (saignée).

Anév.variq. de l'artère iliaq.

ex. g.

Vnév. de l'art, poplitée.

Valsalva et réfrigérant.

Valsalva et réfrigérant.

Glace , boiss.

sédat. . 4 saignées de bras, diète.

Soignée, réfrigérants.

Saignée , glace.

Saignées, boissons acides , glace.

Memb. d'à bord fr.

Boyer, t.

Journal de Cori visart.

Mél. de chirurg.

i étrang.

B. Travers.

Pelletan.

Guattani.

Clément.

Dubois.

Section IV.

W. Bail.

Stroffel , Fr.

Micard, Cat.

Homme.

Reynaud.M.

§ 1. Compression entre la lésion et le cœur.

20!Bless. à l'ang.

de la mâch.

34 i Anév. p. anas.

I dans l'orbit.

18 Anév variq.de

l'art, teiupor.

43 j Anév. de l'ar- | caiie palmair.

Anevr. faux conséc. de l'an, crurale.

Anév. de l'art, fémorale.

Compress. sur la carotide.

Compression.

Comp. entre la tum. et le cœur.

Compression.

Compress. sur l'an, crurale.

Compr. pend.

24 heures.

Plus. hem.

Unehémor.

Prod. une ulcère.

Insu

MÉDECLNE

cuiRun-

NOMS

PROCÉDÉS

HÉMOR-

DATE

de la chute

des ligatures.

VGES.

des

MALADIES

ACCIDEMS.

ISSUE

GIENS

malades.

OPÉRATOIRES

RHAGIES.

er

a jour-

Lyford.

Un cultivât

Anév. spont.de

Compress. av.

Guérison.

l'art, fémor.

un mouch.,le

nœud s. la tumeur,puisapplic.du tourn.

Boyer.

Michaud.

Anév.spont.de l'art, poplit.

Compress. av.

la mach. de Hun ter.

Boyer.

Lavigne J.

Vo

Anév. de l'art, poplitée.

Mach. de compress.deHunt.

Ins. (lig.).

Boyer.

Un épicier.

Anév. vrai de l'art, poplit.

Comp de lart.

lémor.àl'aid.

d'un tourniq.

Guérison.

d'anat.

Ehrmann.

Kieffer.

Anév. poplit.

Bande , puis

Ins. (lig.)

droit.

lourniquetde Dupuytren.

Boyer.

Paternot.

Anév. poplité.

Compress. av.

le tourniq.de Hunter.

las. (lig.).

lir. étr.

Guthrie.

Vigalerie,H.

Lésion traum.

de l'art, pér.

Compress. de l'art, fémor.

Ins. (lig.).

§ 2. Compression sur la lésion.

tl

nédic. ,

Enfant scro-

Anév. par a-

Incision de la

Guéris, en

fuleux.

nast. de l'art.

tum. , comp.

une quin-

temp.

de la plaie.

zaine de j.

urn de

Deslandes ,

Femme.

Anév. traum.

Compress. .mé-

Doul. vive,

Insuc.de la