RESECTION PRATIQUÉE SUR LES MEMBRES INFÉRIEURS

Comme aux membres thorachiques, cette opération s'applique aux corps des os et à leurs extrémités articulaires ; on extirpe quelquefois ces os complètement.

Resection appliquée aux os du pied ; elle se pratique sur leurs corps ou sur leurs extrémités articulaires ; on extirpe quelquefois ces os complètement, abstraction faite des phalanges.

Sur le corps des phalanges. — Cette opération est rejetée.

Sur les extrémités des phalanges. — Cette opération n'a été pratiquée qu'au gros orteil.

Sur le corps des métatarsiens. — La partie moyenne du premier de ces os a été réséquée par Heister. S'agit-il du second, du troisième et du quatrième? on n'en ferait la resection que dans les cas où la maladie serait très-limitée et siégerait sur leur milieu ou près de lui : on pratiquerait parallèlement à l'axe de l'os et sursa face dorsaleune incision longitudinale dont la longueur serait presque égale à celle du métatarsien , afin de pouvoir en écarter moins difficilement les bords ; le tendon extenseur serait ménagé; on contournerait le cylindre osseux à droite et à gauche, en le dénudant de ses chairs jusqu'à sa partie antérieure; on a encore proposé une incision légèrement demi-circulaire; on dissèque alors un petit lambeau; la plaie étant plus large, la manœuvre n'est pas aussi difficile; puis on divise l'os d'abord en bas et ensuite en haut, soit avec les cisailles de Liston ou de Colombat, soit avec l'ostéotome de M. Heine; on pourrait aussi se servir de la scie à molette plane.

Mais le procédé opératoire est d'une exécution très-facile lorsqu'on opère sur le cinquième métatarsien ; il faut alors pratiquer un petit lambeau externe comme dans le procédé deLeDran père pour l'amputation de cet os; en circonscrivant et en disséquant ce lambeau , il est aisé de ménager les tendons dorsaux et plantaires et de les écarter convenablement. La scie à chaîne nous paraît ici préférable; j'ai souvent employé ce procédé sur le cadavre ; il m'a parfaitement réussi; il est applicable au premier métatarsien sur lequel il me semble encore plus avantageux que les autres modes opératoires.

Il serait inutile de dire que si la carie ou la nécrose était trèssuperficielle , on pourrait, après avoir fait les incisions convenables , enlever la maladie avec la rugine sans détruire la continuité des cylindres osseux.

Nous avons vu , à la suite de la resection dont nous venons de nous occuper, se former entre les deux bouts de l'os un tissu fibreux, leur adhérant, et remplaçant presque complètement la déperdition de substance qu'il a éprouvée. Ces phénomènes ont été observés sur un malade cité par M. Farlane.

Sur les extrémités du premier et du cinquième métatarsien et quelquefois sur les bouts articulaires des phalanges du gros orteil. — M. Friche a fait avec succès la résection des deux extré-

mités osseuses constituant l'articulation métatarso-phalangienne de cet orteil ; on a enlevé très-heureusement le bout antérieur du premier et du cinquième métatarsien. A la suite des opérations dont nous venons de nous occuper, il s'établit entre les os dans la plaie une substance fibreuse , servant de point d'appui trèssolide à la première digitation du pied ; j'ai montré à ma clinique de l'hôpital de la Pitié un malade chez lequel j'avais réséqué la moitié antérieure du cinquième métatarsien . en conservant le petit orteil; le tissu inodulaire que je viens d'indiquer ► s'était formé: après l'achèvement de la cicatrice, et à la faveur d'une fausse articulation à laquelle concourrait ce tissu doué de beaucoup de consistance, la dernière digitation du pied jouissait de la liberté presque entière de tous ses mouvements; cette digitation n'était d'ailleurs nullement déviée ; seulement elle siégeait à sept millimètres et demi environ (un quart de pouce) plus en arrière qu'à l'état normal. Le bulletin général de thérapeutique renferme ce fait. Une luxation grave existait, M. Kramer pratiqua l'excision de l'extrémité antérieure du premier métatarsien. Dans un cas de ce genre cité par M. Josse, le malade guérit. M. Blandin a réséqué la moitié antérieure du premier os du métatarse; il s'agissait d'un spina ventosa; sur un autre sujet , le même chirurgien sacrifia les trois quarts antérieurs du même os. MM. Jobert et Roux ont eu recours aussi à cette opération; ils ont également réussi. Heisler excisa la moitié postérieure du métatarsien dont nous traitons. Friche a enlevé les extrémités articulaires entrant dans la composition de l'articulation phalangienne de la première digitation du pied. Champion a retranché le bout métatarsien de la première phalange de cet orteil. Cette tentative a été suivie des résultats les plus heureux.

Pour pratiquer la resection de l'extrémité articulaire antérieure du premier métatarsien, M. Blandin a fait un lambeau quadrilatère dont la racine est postérieure ; on a conseillé de donner au contraire à ce lambeau une base supérieure ou inférieure. On dit que M. Roux a recours à une incision parallèle à Taxe du métatarsien : elle vient se rendre sur l'articulation métatarsophalangienne : une seconde incision transversale passe sur l'angle antérieur de la première, de manière à former avec elle un T. M. Barbottin mit en usage une incision ovalaire; à cause de leur altération trop profonde , et de leurs trop grandes adhérences , il sacrifia les parties molles qu'il venait de circonscrire. On peut

pratiquer ie procédé de Le Bran père : voyez dans le premier volume de cet ouvrage le chapitre ayant pour titre : Amputation du premier métatarsien dans sa continuité.

On dénude l'os des chairs qui l'environnent; on écarte les tendons ; on désarticule en suivant autant que possible dans cette manœuvre les principes indiqués ailleurs; enfin on résèque. M. Roux préfère scier le premier métatarsien avant la désarticulation ; on assure qu'il se sert de la scie de Aitken; l'opération est alors plus facile; il est permis d'employer la scie à chaîne, ou la quadrilatère: l'ostéotome et les cisailles peuvent réussir.

Le procédé de M. Ph. J. Roux est essentiellement mauvais toutes les fois que les parties molles sont assez tuméfiées, indurées et adhérentes ; elles ne permettent guère en effet alors de mettre l'os à découvert ; c'est sans doute par inadvertance que ce chirurgien n'a pas prévu ces objections.

Le lambeau arrondi en avant et imaginé par Le Bran père mérite la préférence, il s'applique mieux ; il est plus facilement et plus avantageusement soutenu; nous pensons d'ailleurs que les chairs destinées à recouvrir la plaie doivent s'étendre au devant de l'article ; avantage que la manière défectueuse d'opérer de M. Ph. J. Roux ne possède point. Le trop mauvais état des parties molles justifie seul la conduite de M. Barbottin. Je conclus donc qu'en général le mode opératoire de Le Dran père est préférable : quant au lambeau inférieur quadrilatère , il doit être nécessairement rejeté ; car il fait séjourner les humidités de la solution de continuité à sa surface et personne n'ignore les trèsgraves inconvénients attachés à ce séjour, lorsqu'il s'agit surtout du pied; ces idées ont échappé, comme tant d'autres , à certain auteur moderne qui préfère ce lambeau à celui dont la racine est en arrière ; vous n'avez probablement pas deviné la cause de cette ingénieuse préférence; la voici : la racine des chairs existant en arrière se nourrirait moins bien que si elle siégeait sur la face dorsale ou sur la région plantaire : mais le lambeau qui adhère en arrière a toujours une base large ; il n'est pas possible qu'il ne vive pas convenablement ; M. Velpeau a conçu probablement seul les craintes qu'il manifeste.

Les procédés opératoires dont nous venons de nous occuper sont applicables au cinquième métatarsien. Voyez d'ailleurs dans le premier volume de cet ouvrage le chapitre où nous traitons de l'amputation de cet os dans sa continuité.

Extirpation complète du premier ou du cinquième métatarsien.— Au rapport de Lallouette une malade perdit par morceaux en 1761 , toute l'étendue du premier métatarsien, abstraction faite de son épiphyse postérieure 5 on assure qu'aucune reproduction n'eut lieu, que l'action musculaire appliqua l'orteil contre cette épiphyse -, ce fait me paraît fort extraordinaire ; quoi qu'il en soit le sujet boitait autant après la guérison que pendant l'existence de la maladie ; c'était une carie : l'auteur de cette observation fit placer une lame d'acier dans l'épaisseur de la semelle du soulier -, la marche s'exécuta alors parfaitement. Une luxation du premier métatarsien était irréductible; M. Barbier pratiqua en 179o l'extirpation complète de cet os et conserva le gros orteil : guérison après quarante jours de traitement. Un ostéosarcome força M. Bell à enlever entièrement le premier métatarsien. M. Arbey l'a aussi extirpé 5 il était carié. Monro a extrait le premier os du métatarse affecté de carie. M. Blandin a fait encore avec succès la même opération. Chez le malade que j'ai opéré, un abcès et une angioleucite n'ont point empêché la guérison ; l'orteil ne s'est nullement dévié ; il a joui d'une certaine mobilité 5 il a trouvé un point d'appui solide sur le tissu inodulaire dont nous avons parlé plus haut ; il n'a été ramené en arrière par l'action musculaire que dans l'étendue d'un centimètre environ (un tiers de pouce). La marche s'est parfaitement exécutée. On manifeste d'ailleurs la crainte de voir cet orteil changer de direction , se porter trop arrière, devenir même flottant, et nuire à l'exercice ainsi qu'à la station , je ne partage pas ces craintes. J'ai enlevé le cinquième métatarsien dans toute sa longueur en conservant la dernière digitation du pied ; j'ai obtenu un résultat aussi heureux que dans le cas où je n'avais réséqué que la moitié antérieure de cet os ; voyez plus haut. 11 faut dire toutefois qu'il est beaucoup plus important d'épargner les doigts de la main que ceux du pied.

Quant au renversement de ce dernier membre en dedans, qu'on pense devoir être produit par l'amputation complète ou incomplète ordinaire du premier métatarsien, nous n'y croyons pas. Notre opinion est fondée sur le très-grand nombre de faits que nous avons observés, soit dans la pratique de Dupuytren, soit dans la nôtre. Nos idées sont encore fortifiées par celles d'un grand nombre d'opérateurs nationaux et étrangers , qui ayant exercé fort longtemps la chirurgie , les par-

tagenl entièrement ; si toutefois quelque cas extraordinairement rare d'exception se montrait, lorsque l'os aurait été complètement sacrifié, il serait facile d'augmenter un peu en dedans l'épaisseur de la semelle du soulier, ou bien de mettre sur cette semelle une plaque de feutre qui remplirait l'indication.

Les procédés opératoires sont les mêmes que dans l'article précédent, avec cette différence que les incisions s'étendent jusqu'aux deux articulations, que le lambeau offre plus de longueur, et que la racine de celui de Le Bran père siège immédiatement derrière la jointure tarso-métatarsienne.

Pour le pansement , voyez les généralités.

Sur le corps des os du tarse. — On a avancé qu'il paraît presque impossible de réséquer le scaphoïde, les trois cunéiformes et le cuboïde sans intéresser les articulations; aussi traiterons-nous plus spécialement de l'excision de ces os à l'occasion de celle de leurs jointures ; disons seulement que nous avons rencontré sur le vivant , et surtout sur le cadavre , quelques cas dans lesquels le bord externe et la face supérieure du cuboïde, la face interne du premier cunéiforme, étaient cariés superficiellement ; on conçoit qu'alors une incision en T, étant pratiquée avec la précaution d'éviter les tendons , qu'on écarte, il devient possible de détruire la maladie à Taide de la rugine ou du trépan exfoliatif sans toucher aux contiguïtés osseuses; une couronne très-étroite de trépan pourrait encore être employée ; elle enlèverait même le mal à une grande profondeur, et bien qu'il occupât toute l'épaisseur du tissu osseux : j'avais appliqué ces préceptes sur le cadavre quand je trouvai l'occasion de les mettre en usage sur deux malades à l'hôpital de la Pitié.

Un jeune homme âgé de dix-huit ans portait sur le côté supérieur et presque externe de la face dorsale du pied , derrière le quatrième et le cinquième métatarsien, deux fistules très-rapprochées l'une de l'autre; elles ne fournissaient pas beaucoup de pus: les parties molles étaient peu tuméfiées, peu indurées; la constitution légèrement lymphatique du sujet était d'ailleurs assez bonne; il marchait difficilement; l'exercice à pied était douloureux et produisait une inflammation aiguë lorsqu'il était prolongé; les uns avaient proposé l'amputation dans l'articulation tarso-métatarsienne , les autres voulaient qu'on enlevât seulement les deux derniers métatarsiens avec le cuboïde. M'étant assuré autant que possible , à l'aide d'une sonde cannelée , que la carie

n'était pas très-étendue en surface , bien qu'elle offrît une grande profondeur, je pratiquai sur le dernier de ces os l'incision en T que j'ai indiquée plus haut, et dont la branche venait se terminer au côté externe du pied ; je disséquai les chairs recouvrant le cuboïde : je les écartai ; je mis l'affection morbide à découvert ; j'en mesurai alors mieux la gravité ; j'appliquai, à cause de sa profondeur, une couronne de trépan qui pénétra presque jusque sur les parties molles de la face plantaire ; je fis sauter avec le levier la pièce d'os cernée par linstrument; le tissu osseux environnant était raréfié; son ramollissement n'était pas trop développé; ses cellules ne contenaient point de matière purulente; je tentai la réunion immédiate consécutive de la plaie; la jambe reposant sur son côté externe fut mise dans la position à demi fléchie , afin de fournir au pus un écoulement facile ; bientôt des bourgeons charnus et vasculaires de bonne nature se développèrent; la solution de continuité de l'os se rétrécit; les chairs revinrent à leur état normal : aucun accident; guérison au bout de six semaines; belle cicatrice, mais adhérente et légèrement déprimée ; le pied a d'ailleurs repris l'usage de toutes ses fonctions ; il serait inutile de faire observer que la carie avait résisté à la thérapeutique ordinaire.

Un homme âgé de trente-cinq ans environ avait été soumis à un écrasement du pied; un point de la plaie correspondant au cuboiuie resta fistuleux ; on s'assura bientôt, à laide de la sonde cannelée, que cet os était carié; cette maladie ne me parut pas trop étendue: les chairs n'étaient pas en trop mauvais état; j'opérai : j'enlevai complètement l'affection morbide du tissu osseux ; elle était superficielle; je me servis du trépan exfoliatif. Guérison après trois mois de traitement : le pied exécute trèsbien ses fonctions.

Sur le corps du calcanèum. — Une balle siégeait dans l'épaisseur de cet os , Morand en fit l'extraction à l'aide d'une couronne de trépan qui sacrifia le tissu osseux environnant le corps étranger. Hey a réséqué une partie très- étendue du calcanèum en épargnant le tendon d'Achille ; succès complet sous tous les rapports. Formio pratiqua la même opération que Morand : il s'agissait d'une carie; Moublet eut recours à des incisions convenables, découvrit la maladie, l'enleva le plus possible avec le ciseau : trois applications de cautère actuel ; exfoliation des portions osseuses brûlées; guérison. V. dans le premier vol urne de cet

ouvrage , pour d'autres déperditions de substance éprouvées par l'os dont nous nous occupons , le chapitre ayant pour titre Amputation du calcanéum dans sa continuité. « Nous avons vu avec M. F. Lallemand, qui sera un jour l'honneur de la chirurgie de Metz, M. le professeur Dupuytren détruire des portions du calcanéum et en extraire des séquestres volumineux. » Nouvelle méthode opératoire pour l'amputation partielle du pied dans son articulation tarso-métatarsienne , méthode précédée des nombreuses modifications qu'a subies celle de Chopart; Mémoire lu à la première classe de V Institut de France, le 13 mars 1815 , par J. Lis franc.

Pour réséquer le calcanéum , M. Velpeau conseille un lambeau semi-lunaire qu'il renverse, suivant l'état pathologique de tel ou tel autre côté , après l'avoir détaché : voyez pour des modes opératoires différents , dans le premier volume de cet ouvrage , le chapitre ayant pour titre : amputation du calcanéum dans sa continuité.

Pour enlever la portion d'os malade, on met en usage, selon les besoins, la gouge et le maillet, la serpette, le trépan , la scie quadrilatère , celle en crête de coq, à molette plane ou concave ; on a souvent recours au cautère actuel afin de détruire le reste de l'affection morbide.

Le calcanéum , comme les autres os du tarse et surtout le cuboïde , les trois cunéiformes et le scaphoïde , est fréquemment affecté de carie ; un état subinflammatoire assez développé complique trop souvent cette maladie et trop souvent encore les chirurgiens ne prennent pas cet état en considération ; aussi échouent-ils presque toujours, et aggravent-ils même le mal; il faut avant tout avoir dissipé, pour ainsi dire, la phlegmasie 5 j'ai adopté cette conduite et je m'en suis beaucoup applaudi 5 on sait en effet que l'action du feu suit celle de l'instrument tranchant dans un grand nombre de circonstances ; jugez de l'excès d'excitation que va produire le cautère actuel sur un os déjà assez fortement enflammé 5 il l'incendiera , qu'on me passe cette expression ; comme je l'ai observé autrefois, cet incendie pourra s'étendre au loin; une fièvre ardente s'allumera, et le sujet sera alors trop heureux si l'amputation de la jambe peut mettre fin aux accidents qui menacent essentiellement sa vie. J'ai fait quelques autopsies dans les cas qui nous occupent; j'ai vu du pus dans presque toute l'étendue du tissu osseux raréfié du calcanéum \ j'ai vu aussi Fin-

flammation dans l'article tibio-tarsien et dans les jointures de la plupart des os du tarse 5 j'ai trouvé sur le canal intestinal les résultats du retentissement delà phlegmasie locale : ils existaient même quelquefois jusque sur l'encéphale.

Mais avant d'attaquer la carie du calcanéum , n'oubliez pas le principe voulant que le sujet ne soit pas trop faible , que sa constitution, plus ou moins détériorée par les scrofules, se soit beaucoup rétablie, qu'il n'existe enfin aucun virus dans l'économie.

Il est encore très-important, quand il s'agit des os spongieux , de ne pas y tenter l'ablation de la carie, avant de savoir approximativement à quelle profondeur elle pénètre, et de s'être assuré, à l'aide de la sonde cannelée , si le tissu osseux qui l'entoure n'est pas trop ramolli ; car sans ces précautions , non-seulement vous pratiqueriez une opération inutile, mais encore elle pourrait devenir extraordinairement dangereuse. On sait que très-souvent le feu achève ce que l'instrument tranchant a commencé; n'oubliez pas que le premier de ces agents thérapeutiques , appliqué au tissu osseux, n'y pénètre qu'à une petite profondeur lorsqu'il est à l'état normal ; faites des essais sur le cadavre , et vous acquerrez comme moi cette conviction -, mais lorsque l'humidité de ce tissu osseux , pour ainsi dire tout spongieux , sera augmentée par la carie , le cautère actuel agira moins profondément encore ; vous croyiez avoir brûlé très-loin -, si malheureusement le malade succombe, ou si vous êtes obligé de pratiquer l'amputation, examinez alors le point cautérisé , comme je l'ai fait quelquefois ; vous êtes étonné de sa légère épaisseur ; vous trouvez derrière lui du tissu morbide assez étendu, et qui aurait pu être détruit. Concluons des dernières idées que nous venons d'émettre qu'il faut d'abord , soit avec la rugine, soit avec la gouge et le maillet, ou bien avec les molettes, enlever la maladie le plus possible , et puis brûler plus fortement qu'on a en général l'habitude de le faire ; souvent il est indispensable de cautériser à trois ou quatre reprises, et même à des époques différentes; lisez les annales de l'art; vous serez bientôt convaincu qu'en procédant ainsi sans pusillanimité en d'autres localités, on a obtenu des succès presque inespérés. On s'est beaucoup occupé dans ces derniers temps de la cautérisation ; nous en avons déjà plusieurs fois parlé dans cet ouvrage; mais nous ne saurions trop redire que si les tissus sont surtout très-humides, elle n'agit

presquepas, ou plutôt elle ne produit que des escarres très-superficielles, et dont on ne peut en vérité comprendre la minceur qu'après avoir observé le fait par soi-même; les liquides peuvent entraîner en partie le caustique; en le délayant, ils en affaiblissent l'action; ai-je besoin de dire que ces liquides diminuent trop aussi l'activité du calorique ?

Lorsque le calcanéum a éprouvé une déperdition de substance un peu prononcée sur sa face inférieure, et plus spécialement en arrière, l'épaisseur du pied est nécessairement diminuée, d'où résulte le raccourcissement du membre abdominal ; des moyens orthopédiques d'ailleurs très-simples sont mis en usage; voyez dans le premier volume de cet ouvrage le chapitre ayant pour titre : Amputation du calcanéum clans sa continuité.

Si la cicatrice résultant de l'opération siège en plus ou moins grande partie sur la région inférieure ou sur la face postérieure du calcanéum , elle gêne ordinairement beaucoup la marche pendant qu'elle est récente; elle peut s'irriter, s'enflammer, s'excorier, se déchirer; il ne serait pas impossible qu'il s'y montrât des escarres chez les sujets peu soigneux de leur santé, très-durs pour eux-mêmes, et ne s'arrêtant qu'au moment où des accidents graves se sont déjà développés; des exemples de ce genre sont malheureusement communs dans nos hôpitaux, où nous voyons venir de braves gens que le besoin impérieux du travail a retenus longtemps, et dont les membres sont souvent essentiellement compromis : or, avez-vous opéré sur le pied? ne permettez pas au malade de marcher trop tôt, et recommandez ensuite un exercice d'abord léger et modifié suivant les indications; je ne suivais guère cet excellent principe au commencement de ma pratique ; aussi voyais-je fréquemment revenir à l'hôpital de la Pitié des sujets dont le tissu inodulaire situé sur le pied ou sur la partie inférieure de la jambe était endommagé, parce qu'il n'avait pas été assez ménagé-, on sait que ce tissu se confectionne mieux à mesure qu'on s'éloigne de l'époque à laquelle il s'est formé : nous avons dit ailleurs, et nous avons prouvé à notre clinique qu'en le laissant vieillir trois ou six mois, suivant son étendue en surface et en profondeur dans les localités même les moins avantageuses, il acquerrait assez de solidité pour résister aux marches prolongées , lorsque surtout il était soutenu par les moyens appropriés, ayant d'ailleurs complètement échoué quand on n'avait pas mis en usage la précaution

salutaire que nous venons d'indiquer. Nous avons montré depuis quelques années, il faut le redire, à l'hôpital de la Pitié, qu'obtenues sous l'influence de l'iodure de potassium administré à l'intérieur, les cicatrices de la partie inférieure et interne de la jambe ont blanchi presque aussitôt après qu'elles ont été formées; elles ont ainsi acquis rapidement beaucoup de solidité; faisons observer que ces phénomènes importants et très-remarquables se sont développés sur des sujets qui pour la plupart n'étaient pas scrofuleux. Nous avons cru devoir insister sur les faits que nous venons d'énoncer, car non-seulement les cicatrices qui se rompent fréquemment, lorsqu'elles ont surtout une certaine étendue, peuvent empêcher les malades de faire de l'exercice, altérer profondément leur constitution , mais encore exiger trop souvent le sacrifice du membre, opération qui, il serait inutile de le dire , compromet la vie des sujets , et les soumet à une mutilation fort nuisible aux usages de la vie.

En traitant de l'excision dans laquelle nous intéresserons les articulations des autres os du tarse , nous parlerons de cette espèce de résection appliquée au calcanéum. Nous nous occuperons aussi de l'extraction de cet os.

Resection des surfaces articulaires des os du tarse. Extirpation plus ou moins complète de ces os. — Une balle fractura comminutivement le troisième cunéiforme -, elle en enleva une partie ; de la Motte extirpa le reste. Cet auteur a extrait le deuxième, le troisième cunéiforme et le cinquième métatarsien nécrosés. Saviard fit l'extraction de quelques esquilles et d'un cunéiforme dans un cas de nécrose. Une dame fut affectée d'entorse ; il se forma desabcès ; des fistules s'établirent -, de Housse les incisa, les réunit; il mit ainsi la surface osseuse à découvert; il enleva les trois cunéiformes, le cuboïde et, deux jours après, le scaphoïde; quelques esquilles appartenant aux os voisins furent aussi extirpées; elles étaient comme ceux qu'on avait sacrifiés noires, raboteuses et vermoulues en certains points ; contre-ouvertures sur la face interne du pied : le bistouri divisa seulement la peau ; le grand vide existant dans ce membre à cause de la déperdition de substance considérable qu'il venait d'éprouver, se remplit de chairs de bonne nature ; guérison après deux mois de traitement; cicatrice solide et déprimée; la malade marcha sans bâton; elle faisait dix lieues sans se fatiguer. M. A. Séverin enleva en 1646, avec un couteau rougi au feu , des portions cariées de l'astragale ,

du calcanéum et du scaphoïde , guérison. Un jeune homme, âgé de seize ans, se blessa au pied 5 il se forma des abcès et des fistules ; le membre avait beaucoup augmenté de volume ; atrophie de la jambe et de la cuisse. Durand reconnaît la carie sur le cuboïde , l'astragale et le calcanéum ; deux incisions sont pratiquées ; elles réunissent les trajets fistuleux ; elles découvrent la maladie des os dont on extrait une dizaine de pièces qui en sont complètement détachées ; la tuméfaction diminue 5 on cautérise vingt et une fois avec le feu ; le nombre total des esquilles enlevées fut de trente-sept 5 le malade est devenu militaire 5 il a très-bien fait son service. Moreau père fit l'extraction du troisième cunéiforme , du cuboïde , de l'extrémité postérieure du quatrième métatarsien , de la face interne de la même extrémité du cinquième , et de la surface articulaire antérieure du calcanéum. M. Malvani enleva le second et le troisième cunéiforme 5 il appliqua le cautère actuel plusieurs fois sur le scaphoïde. M. Liston a sacrifié l'astragale, le scaphoïde, deux cunéiformes et la malléole interne.

Pour de plus amples détails, voyez dans ce volume les chapitres dans lesquels nous traitons de l'amputation de quelques métatarsiens et de quelques os du tarse ensemble ; voyez encore les articles ayant pour titres : 1Q Amputation d'un ou de plusieurs tarsiens ensemble; 2° Amputation des os du tarse dans leur continuité ; 3° Amputation dans V articulation tarso-métatarsienne ; 4° Désarticulation des trois cunéiformes .. tantôt avec les trois premiers métatarsiens ensemble, d'autres fois avec les cinq os du métatarse en masse ; 5° Amputation à la méthode Chopart, etc. . . Vous trouverez dans ces chapitres des procédés opératoires appropriés aux localités.

Astragale. — Duverney cite un cas dans lequel cet os s'exfolia 5 ankylose -, le malade marcha facilement. Sur un sujet observé par Rumsey, cet os perdit la plus grande partie de son corps; les mouvements se rétablirent presque complètement. Charley a enlevé avec succès le premier tarsien luxé et brisé. Battley a fait l'extraction d'une portion de l'astragale fracturé comminutivement : la plaie produite par l'accident ne fut pas débridée ; ce tarsien déplacé ne pouvait pas être réduit ; on refusa la section ; peu à peu l'exfoliation du point osseux situé à l'intérieur se fit par parcelles. Lynn a vu un malade chez lequel la tête de l'astragale se divisa en deux , et tomba au bout de six

semaines. Les observations d'extraction de cet os luxé et qui ont été suivies de succès sont fort nombreuses. V. dans ce volume le chapitre ayant pour titre : Amputation d'un ou de plusieurs os du tarse ensemble. M. A. H. Stevens fut assez heureux dans un cas de ce genre pour conserver en partie la mobilité de l'articulation tibio-tarsienne ; le membre n'était presque pas difforme.

Le procédé opératoire mis en usage pour réséquer ou pour enlever complètement l'astragale luxé doit nécessairement varier suivant l'état pathologique -, nous nous sommes expliqué sur ce point dans ce volume. F. le chapitre ayant pour titre : Amputation d'un ou de plusieurs os du tarse ensemble.

Nous avons déjà dit , dans l'article que nous venons de citer , qu'on pouvait extraire ou réséquer l'astragale carié et non déplacé § nous en avons rapporté une observation remarquable appartenant à Moreau fils. Son père se servit de la gouge pour exciser la région supérieure et avec elle une partie du corps de cet os. Champion coupa à l'aide de la scie la facetibiale de l'astragale : ce chirurgien réséqua sur le même sujet ce tarsien et les extrémités inférieures du tibia et du péroné.

Redisons que l'opéré de Desault succomba deux mois après l'opération ; il fut atteint d'une fièvre grave ; la fausse ankylose était presque entièrement formée. Hey opéra dans un cas où le sujet était asthmatique 5 cet homme mourut peu de temps après. Les malades de MM. Dacy, J. Cloquet , Velpeau, de Norwood eurent le même sort. Sur l'individu opéré par Duverney les accidents exigèrent l'amputation du membre : l'opéré succomba, l'observation rapportée par Hesselbach est douteuse 5 Gooch et Bromfeild ont échoué.

Concluons d'ailleurs que, d'après les faits contenus dans les annales de l'art, il est évident qu'en général l'extraction de l'astragale réussit quand cet os est luxé 5 on trouve en effet les succès beaucoup plus nombreux que les revers; nous croyons qu'on devra d'autant plus compter sur la guérison qu'on aura énergiquement employé les moyens antiphlogistiques préalablement même au développement des accidents inflammatoires 5 il serait inutile de recommander de prendre en considération la constitution du sujet, la perte de sang qu'il a éprouvée, la localité qu'il habite , et une épidémie qui pourrait exister.

S'agit-il d'extirper ou de réséquer l'astragale n'ayant pas été h. 39

déplacé ? voyez pour l'anatomie chirurgicale et pour la manœuvre opératoire, dans ce volume, les chapitres ayant pour titres: 1° amputation d'un ou de plusieurs os du tarse ensemble; 2° amputation dans V articulation tibio-tar sienne; 3° Proposition de M. de Lignerolles.

Resection appliquée au corps des os de la jambe; on Va presque toujours pratiquée sur Vun d'eux seulement.

Tibia. — Répétons que si le cancer. l'ostéosarcome, le spinaventosa siègent sur le tibia, les praticiens pensent, en général, qu'on devra craindre davantage la récidive que si l'amputation était faite soit dans l'articulation supérieure la plus voisine , soit sur la continuité du cylindre osseux s'articulant avec celui qui est malade. Dupuytren insistait sur cet excellent principe que j'adopte entièrement. Une tumeur étant d'ailleurs située à la jambe, il peut être assez souvent très-difficile, s'il n'est pas impossible, de s'assurer de l'étendue de la maladie, lorsque cette tumeur embrasse une grande partie de la circonférence du membre; redirai-je que j'ai amputé la cuisse, à Versailles, sur un homme dont le tiers supérieur de la jambe avait beaucoup augmenté de volume; il était ramolli en quelques points; dans tous les autres, il offrait la dureté du silex; douleurs lancinantes. Examen du membre enlevé : tibia et péroné entièrement sains ; ils siégeaient au milieu d'une tumeur renfermant cinq ou six espèces de tissus de mauvaise nature : la plupart des chirurgiens de Paris, avaient cru que le point de départ de l'affection morbide avait été sur le système osseux ; j'ai montré à l'hôpital de la Pitié un fait du genre de celui dont nous venons de nous occuper; dans d'autres circonstances, les symptômes de la maladie étant essentiellement les mêmes, j'ai trouvé les os très-profondément altérés; il est important de reproduire ces faits.

La carie et la nécrose sont les affections morbides qui exigent le plus ordinairement l'opération dont nous traitons.

Lorsque le corps du tibia est superficiellement nécrosé, on incise parallèlement à l'axe de la jambe, en suivant et en divisant, si l'on peut, celui des trajets fistuleux le plus convenablement disposé pour l'opération; on dissèque et l'on fait écarter les bords de la solution de continuité qui doit avoir, surtout sur la partie inférieure du membre, la moindre longueur possible, à eause des inconvénients souvent fort graves attaches aux cicatrices qui siègent en ce point. Quand on saisit les pièces osseuses très-

longues et même larges avec une bonne pince, les tractions exercées sur elles parallèlement à son axe suffisent presque toujours pour en obtenir l'extraction, et cependant elles n'ont été mises à découvert que dans une petite étendue-, à moins que la constitution du sujet ne s'affaiblisse trop , il faudra donc attendre qu'elles jouissent d'une assez grande mobilité; car autrement on devrait porter l'incision des chairs très-loin-, je me suis applaudi jusqu'aujourd'hui d'avoir suivi les principes que je viens d'établir. Le jeune homme que j'ai déjà cité et que j'ai opéré sous les yeux de M. Double, a joui de tous leurs bénéfices. Si les pièces nécrosées sont très-larges, il faut davantage disséquer la peau qui a été divisée sur la face interne du tibia : on épargne mieux le sys tème veineux en prolongeant la dissection beaucoup plus en avant et en dehors qu'en dedans, afin d'élargir la plaie; quand il est indispensable de la débrider . on donne la préférence au dernier de ces côtés ; car les solutions de continuité guérissent mieux sur la partie antérieure etexterne de la jambeque sursa région interne; les mêmes avantages existent pour la conservation de la cicatrice. On explique les propositions que nous venons d'avancer par la présence de la veine saphène interne dans laquelle la circulation est moins facile , cette veine n'offrant que trois valvules entre les articulations tibio-tarsienne et fémoro-tibiale; la première de ces valvules siège sur la malléole interne; la seconde immédiatement au-dessous du mollet; la troisième contre le condyle du tibia ; voyez pour de plus amples détails , dans le premier volume de mon ouvrage de clinique chirurgicale, le chapitre ayant pour titre : Ulcère simple dit atonique; si l'incision doit être prolongée , il faut qu'elle le soit en haut; car de ce côté la circulation se fait mieux, et cette circonstance physiologique n'a pas besoin d'être expliquée. D'après ces idées de saine physiologie, on lira peutêtre avec étonnement le passage qui suit : « Pour cela (il s'agit »de la resection du corps du tibia) j'ai l'habitude d'inciser les » parties molles de manière à ce que la plaie représente un grand » arc de cercle convexe en dedans et qu'on dissèque d'arrière en » avant pour le relever en dehors. » (Nouveaux éléments de médecine opératoire, par M. Velpeau, t. n, p. 663.) Nous en demandons mille pardons à M. le professeur, mais nous lui conseillons, quand l'état pathologique exigera son incision semi-lunaire, de la pratiquer en sens opposé; il donnera ainsi la preuve de ses connaissances physiologiques profondes.

Lorsque la pièce osseuse est peu mobile et qu'elle a conservé des adhérences assez solides pour ne pas permettre son extraction par la manœuvre que nous avons indiquée , nous avons déjà dit qu'il faut attendre , à moins que les circonstances pathologiques ne soient urgentes 5 s'il en était ainsi , après l'avoir découverte complètement ou dans presque toute son étendue , on se servirait de la rugine ou du ciseau , de la gouge et du maillet, du levier, de la scie en crête de coq ou de celle à molette.

M. A. Severin , Scultet ont ruginé le corps du tibia sur lequel siégeait un abcès. Le Cat a enlevé une partie très-considérable de cet os vermoulu. Vigaroux, J.-L. Petit, Bromfeild ont opéré dans des cas analogues. Cartier fit l'extraction d'un séquestre très-étendu; l'os nouveau était tellement mou, qu'un appareil à fracture devint nécessaire. Dussaussoy , Hall. David et Viguerie ont enlevé de grandes portions cariées ou nécrosées du tibia. Champion et Sauter ont extrait des séquestres siégeant dans des cals anciens. Ne s'agissait-il pas ici d'esquilles enfermées dans la cicatrice osseuse? En faisant manœuvrer les opérations sur le cadavre , j'ai rencontré plusieurs faits de ce dernier genre. Verguin, J.-L. Petit, Cullerier et Champion ont détruit des nécroses enchatonnées. Percy , Graeff et Liston ont enlevé la superficie du tibia carié dans des étendues variées. Hey a pratiqué cette opération trois fois. Moreau l'a faite sur six malades. Smith réséqua toute l'épaisseur du tibia 5 le sujet fut affecté de variole-, il mourut six semaines après. Moreau eut recours à la même opération chez un vieillard ; il a aussi excisé douze centimètres (quatre pouces) de l'os sur un jeune garçon 5 il a réussi dans les deux cas. Wickham, A. Cooper réséquèrent le tibia pour enlever une exostose , un spina-ventosa , des hydatides. J'ai vu deux fois Dupuytren extraire avec succès le corps du tibia complètement nécrosé et renfermé dans un os nouveau. Weidmann, Chopart , Champion, Herpin, etc. rapportent des faits de cette nature. Il est des circonstances où le cylindre osseux n'est frappé de mort que dans une petite étendue et plus ou moins loin de ses extrémités 5 tantôt le séquestre présente alors l'état ordinaire , d'autres fois l'étui qui le renferme offre çà et là des enfoncements où il est enchatonné 5 on voit des sujets chez lesquels on trouve dans la caverne osseuse de formation nouvelle des rugosités, des saillies 5 on y rencontre quelquefois des fongosités et même la carie.

Nous avons déjà dit la conduite suivie par le chirurgien lors* que la nécrose n'est pas recouverte par un os nouveau ; on se rappelle que suivant sa profondeur , sa mobilité , les moyens pour l'extraire sont différents. Si elle était très-profonde, si en d'autres termes elle occupait une très-grande étendue de la circonférence et de l'épaisseur du tibia , il faudrait l'enlever avec beaucoup de ménagements; car il serait très-facile de casser la portion saine, mince et étroite qu'on doit conserver. J'ai opéré dans un cas de ce genre 5 la nécrose siégeait au milieu du levier osseux ; elle occupait presque les trois quarts de son pourtour , et les deux tiers au moins de son épaisseur ; mon malade est guéri ; il s'est servi de son membre à l'ordinaire. Le péroné , dans les circonstances de cette nature , constitue une attelle externe soutenant l'os voisin avec beaucoup d'avantage; et puis il doit se former, comme chez mon opéré, autour de la partie ménagée du tibia, par F instrument, le tissu fibreux accidentel très-solide déjà plusieurs fois indiqué sur d'autres points et à la suite d'autres opérations. Sur le sujet dont je viens de parler, on eût dit après la guérison que le cylindre osseux avait éprouvé une déperdition de substance infiniment moindre que celle à laquelle je l'avais soumis. Mais n'oublions pas de recommander très-spécialement de ne permettre alors la marche que deux ou trois mois après l'entière guérison , afin de donner à la cicatrice le temps nécessaire pour bien s'organiser et pour résister à l'exercice du membre. Est-il besoin de faire observer que dans l'état morbide qui nous occupe, on peut rencontrer des circonstances où l'opérateur est forcé de réséquer toute l'épaisseur de Fos ; il n'est pas en effet toujours permis d'établir un diagnostic certain.

Le séquestre est-il renfermé à l'ordinaire dans une production osseuse nouvelle ? est-il court? on le découvre à sa partie supérieure dans une assez petite étendue ; on le saisit : on l'enlève avec des pinces, lorsqu'il est très-mobile. Est-il étroitement encaissé? les leviers deviennent très-utiles; on est quelquefois auss; obligé d'agrandir l'ouverture à l'aide de laquelle on a pénétré sur lui ; cette dernière manœuvre est souvent indispensable quand il est enchatonné ; on peut être forcé en cette occurrence de le mettre à découvert dans toute sa longueur et même de se servir de la gouge et du maillet. J'ai vu quelques cas où , pour enlever tous les points nécrosés, il aurait fallu endommager beaucoup l'os de formation nouvelle ; car on trouvait ces points trop adhérents .

après que le séquestre dont ils faisaient partie était cassé ; on doit alors abandonner ce reste de nécrose-, l'inflammation et la suppuration le détachent plus tard ou l'ebranlent assez pour que le chirurgien puisse en faire même aisément l'extraction; j'ai vu deux faits de ce genre dans la pratique de Dupuytren : l'un siégeait sur l'humérus, et l'autre sur le tibia. J'ai observé un cas semblable sur le premier de ces os ; les trois malades sont guéris.

Chez les sujets dont le séquestre occupe une très- grande étendue du corps du tibia, ou bien toute la longueur de ce corps, on découvre largement l'os nouveau sur le point où l'on croit qu'il correspond au bout supérieur de ce séquestre, qui doit être alors très-mobile; si l'on pense au contraire que le tissu osseux frappé de mort est encore assez adhérent , s'il est urgent d'opérer, on le met à découvert à sa partie moyenne. Voyez pour la manœuvre l'article dans lequel nous avons traité de la nécrose du radius. Quand ce tissu osseux est mince, vermoulu, fragile, on peut le diviser en deux, soit avec une forte pince, soit avec les cisailles; on conseille aussi de glisser sous lui un levier qui prend son point d'appui sur le côté le plus résistant de l'os nouveau; ce conseil est mauvais ; car il est facile de rompre cet os ; il est préférable de faire reposer ce levier sur les trois doigts du milieu à demi fléchis ; ainsi l'opérateur usera de la force de ses deux mains; il aura soind'aiileursd'éviter les désordres qu'occasionneraientdes efforts trop développés. On est souvent obligé de mettre en usage l'ostéotriteur deDupuytren. Je me suis quelquefois servi avec succès sur le cadavre du trépan exfoliatif étroit. Nou-s avons recommandé d'ouvrir l'os nouveau dans la moins grande étendue possible; mais si l'ouverture d'abord pratiquée ne suffit pas, on l'agrandit.

On a conseillé d'égaliser ensuite les bords de la solution de continuité osseuse : si elle offre des points capables d'irriter les parties molles , ce conseil est excellent ; dans les cas contraires , il ne doit pas être suivi; car les saillies s'arrondissent, s'affaissent, et l'on n'a pas fait éprouver à l'os une déperdition de substance au moins inutile.

On sait que l'os nouveau est beaucoup plus volumineux que l'ancien , renfermé dans sa capacité ; faut-il , à cause de cette augmentation de volume , pratiquer des incisions qui facilitent une dénudation plus étendue transversalement? Non sans doute; car

l'espèce de tranchée qu'on ouvre afin d'arriver sur le séquestre , n'est pas assez large pour exiger l'application de ce précepte, mais on n'oublie pas qu'on doit agir sur la partie moyenne du diamètre antéro-postérieur du tibia. Citons ici une observation fort remarquable : un jeune homme portait un séquestre de cet os ; cinq fistules existaient le long de sa face interne 5 elles permettaient de constater que ce séquestre occupait toute la longueur du corps du cylindre osseux ; la nécrose resta six mois fort peu mobile; le sujet s'affaiblissait; sa santé générale inspirait des craintes pour sa vie -, Dupuytren pratiqua une incision longitudinale qui , parallèle à Taxe de l'os, et siégeant sur la partie moyenne de sa région interne , occupa toute l'étendue du tiers moyen de cet os; il en disséqua convenablement les bords ; il pénétra dans la caverne osseuse; il divisa le séquestre en deux portions; il fut néanmoins impossible de les extraire à cause de leurs adhérences; l'opérateur agrandit alors l'ouverture pratiquée sur l'os nouveau; cet agrandissement ne suffit pas ; il fut obligé de le prolonger des deux côtés jusque près des épiphyses : extraction presque complète du séquestre ; plus tard l'inflammation et la suppuration firent justice du reste. Aucun accident . le malade guérit au bout de quatre mois de traitement; je l'ai vu quelques années après sa guérison ; sa jambe était difforme , il est vrai ; et toujours augmentée de volume ; mais la cicatrice s'était parfaitement soutenue ; cet homme marchait bien ; il portait un bas lacé; sa constitution était bonne. La nécrose s'était développée à la suite d'une violence extérieure.

La nécrose ou la carie de la malléole interne peut être enlevée, bien qu'elle soit même assez profonde , sans qu'on pénètre dans l'articulation tibio-tarsienne : M. Heine a pratiqué cette opération.

M. Velpeau fait un lambeau semi-lunaire à bord libre antérieur; il le renverse d'avant en arrière sur son bord postérieur et sur le sommet de la malléole interne; on pourrait pratiquer une incision en T dont la branche serait en bas; il nous semble qu'on mettrait ainsi la saillie osseuse plus aisément à découvert et que la plaie donnerait au pus un écoulement plus facile. Le tissu osseux est convenablement dénudé; la molette en champignon marche ensuite d'avant en arrière ; elle enlève ce tissu couche par couche; on a soin de respecter la partie inférieure de l'article et les tendons situés en arrière : l'instrument

est parvenu à la profondeur convenable lorsque les phénomènes que nous avons indiqués à l'occasion de la resection des os du crâne se montrent. La maladie pénètre-t-elletrop profondément dans quelques points assez limités? on essaye d'achever de la détruire soit avec le ciseau , soit avec une très-petite couronne de trépan.

Si les condyles du tibia sont affectés de carie ou de nécrose superficielle ou profonde ne pénétrant pas dans l'article, il faut pour découvrir ces maladies , mettre en usage suivant les indications , tantôt l'incision longitudinale, d'autres fois celle en T ou bien en demi-cercle : enfin on peut avoir recours à la cruciale; il serait inutile de recommander de disposer les lambeaux de manière qu'ils fournissent au pus un écoulement facile.

Resection pratiquée sur le corps du péroné. — Bourienne cite une observation dans laquelle un boulet emporta trois travers de doigt de cet os : guérison. Gavard parle d'un sujet qui fut soumis à l'extirpation du sixième du corps de ce cylindre osseux brisé par une balle. Au rapport de Boyer, un boulet enleva une partie du péroné à un général qui guérit de sa blessure. On assure que Desault a vu un malade chez lequel une grande étendue de l'os dont nous traitons était détruite ; la marche et la station avaient lieu presque à l'ordinaire ; on dit que cet illustre chirurgien proposa de réséquer le corps de ce cylindre osseux sur un sujet affecté d'ostéosarcome. Gooch , Logan , Croxall ont enlevé une portion du péroné pour mettre à découvert des artères de la jambe. Theden a excisé neuf centimètres ( trois pouces ) de cet os. M. Ouvrard a pratiqué la même opération ; mais il n'a extrait que trois centimètres (un pouce) du cylindre osseux. Percy nous a montré un péroné entier qu'il avait désarticulé. Bèclard excisa avec un plein succès le tiers supérieur de cet os affecté d'un spina-ventosa. Scultet fit l'extraction d'un séquestre considérable appartenant au tibia ^ il enleva la tête cariée du péroné à l'aide du trépan.

Tantôt aucune déviation du pied n'a suivi l'extraction d'une partie du corps du péroné , d'autres fois cette déviation s'est fait observer. M. Barbier du Bocage cite un cas dans lequel, après l'extirpation partielle du cylindre osseux , on vit survenir le renversement de ce membre en dehors -, on a rapporté des faits constatant que ce renversement n'avait pas eu lieu lors même qu'on avait excisé la presque totalité de cet os , ou qu'on l'avait com-

plétement extrait : on comprend aisément que le pied devra d'autant moins se déplacer consécutivement à l'opération que la déperdition de substance siégera à la partie supérieure de l'os ou bien vers sa région moyenne 5 il nous paraît certain aussi que l'action des muscles abducteurs sera d'autant plus puissante qu'on aura plus ménagé les insertions supérieures de ces muscles ; le tissu inodulaire solide qui se forme après la soustraction du cylindre osseux doit concourir beaucoup à obtenir les beaux résultats qui ont été énoncés.

Si la nécrose ou la carie exige la resection du péroné , on se comporte comme si l'on avait affaire au tibia 5 mais on n'oubliera pas que le premier de ces os étant moins volumineux , on peut facilement le casser en se servant de quelques-uns des instruments que nous avons indiqués : quant au séquestre , il est ordinairement unique, d'autres fois multiple, comme dans les autres os. En existe-il plusieurs? on les extrait les uns après les autres 5 on respecte les points osseux sains qui les séparent. Pour faire sauter les intervalles situés entre les ouvertures siégeant sur l'os nouveau , la gouge et le maillet sont dangereux à cause de la minceur du péroné 5 car, quoique la production osseuse nouvelle soit plus volumineuse, on pourrait la fracturer. Il est des sujets chez lesquels les trous dont nous venons de parler sont assez loin l'un de l'autre 5 il devient difficile alors et quelquefois même impossible de passer la scie à chaînette par ces deux trous 5 Larrey a proposé de mettre en usage une petite scie coudée près de son manche. Pour découvrir l'os , on pratique une longue incision longitudinale le long de son bord externe et un peu postérieur ; on en fait écarter les lèvres après les avoir disséquées 5 si l'induration , la grande épaisseur des chairs , une tumeur gênaient trop la manœuvre , on inciserait transversalement dans une longueur convenable en haut et en bas le bord antérieur de la solution de continuité. Dans des circonstances plus faciles , on pratiquerait sur le milieu de ce même bord une seule incision. Ces procédés sont préférables à la longue incision courbe indiquée par M. Velpeau ; car, ou bien la courbure de cette incision est légère, alors elle n'a presque pas plus d'avantages que la section longitudinale ; ou bien encore cette courbure est assez prononcée , et alors aussi elle met au moins inutilement à découvert une large partie du muscle jumeau. On pourrait faire un lambeau en forme de V, dont le sommet se-

rait en bas $ mais ce lambeau offrirait trop de longueur s'il fallait dénuder l'os dans une très-grande étendue.

S'agit il de l'excision du corps du péroné? les modes opératoires que nous venons d'indiquer lui sont applicables -, leur choix est basé sur l'état pathologique.

Veut-on désarticuler le péroné et l'extraire entièrement? on a encore recours aux mêmes procédés opératoires; il n'est pas besoin de dire que les incisions s'étendent alors plus loin. Avant de nous occuper de cette désarticulation, traitons de l'anatomie chirurgicale des jointures péronéo-tibiales supérieure et inférieure.

La première de ces articulations est une arthrodie : située presque en arrière, elle est constituée par deux facettes articulaires 5 celle appartenant au tibia est pour ainsi dire plane ; elle remonte jusqu'à cinq millimètres environ (deux lignes) au-dessous de la jointure tibio-fémorale; celle siégeant sur le péroné offre une disposition convenable pour s'appliquer sur la précédente : afin de pénétrer de haut en bas, d'avant en arrière et de dehors en dedans dans cet article, il faut que le bout de l'instrument forme avec l'axe du membre un angle à sinus antéro-externe et inférieur de soixante et dix degrés environ . Deux ligaments : l'un antérieur et l'autre postérieur $ ils sont composés de faisceaux plus ou moins parallèles 5 ils descendent le premier en avant et le second en arrière sur la tête du péroné. L'articulation dont nous nous occuponsades communications directes assez communes avec la fémoro-tibiale. V. dans le premier volume de cet ouvrage le chapitre ayant pour titre Amputation de la jambe dans sa continuité. Mais nous n'avons pas lu sans un grand étonnement le passage suivant : « Cette com- )> munication de la synoviale du genou avec celle de l'articula- » tion péronéo-tibiale, communication qui est assez fréquente, » doit faire proscrire dans l'amputation de la jambe un procédé » qui consisterait à extirper l'extrémité supérieure du péroné. » On conçoit de quels accidents formidables pourrait être suivie » cette extirpation qui pourtant a été faite sans accident et qui » a pour but unique de s'opposer à la compression exercée par le » péroné sur les parties molles. » (Traité d'anatomie descriptive, par M. Cruveilhier, t. I, 2e édit., p*. 543 et 544.) Personne n'ignore cependant que le seul motif indiqué par les chirurgiens pour enlever le péroné est celui d'éviter i'amputation, soit dans l'articulation tibio-fémorale, soit sur la continuité de la cuisse. Il n'est venu à l'idée d'aucun opérateur que l'extirpation de la

tête de cet os a pour but unique de s'opposer à la compression exercée par le péroné sur les parties molles. Je relève cette grande erreur du savant professeur de la Faculté de Paris, parce qu'il est important qu'elle ne se propage pas parmi nos élèves , où elle pourrait malheureusement fructifier. On connaît d'ailleurs la justesse du passage suivant : Testa servabit diii odorem quem nova habuerit ; le fait que nous venons de citer suffirait seul pour prouver combien il est important, bien qu'il s'agisse des hommes les plus haut placés, d'insister sur l'indispensable nécessité de l'alliance heureuse de la médecine et de la chirurgie.

L'articulation tibio-péronéale inférieure est une amphiarthrose: la jointure du péroné et du tibia offre deux facettes articulaires étroites et à peu près parallèles à l'axe de la jambe ; celie appartenant au premier de ces os est légèrement convexe, elle siège au-dessus de la malléole externe; l'autre située sur le second est concave, et se continue avec la mortaise tibiale. Ces surfaces articulaires sont rugueuses en haut et lisses en bas. V. dans ce volume, pour l'articulation de la malléole externe avec l'astragale, le chapitre ayant pour titre : Amputation dans l article tibio-tar sien Deux ligaments placés à l'extérieur de l'article, l'un antérieur, l'autre postérieur; ils sont très-forts; partant du tibia, ils descendent un peu pour s'attacher au péroné. Le ligament interosseux très-court, tiès-puissant est situé entre le péroné et le tibia; il s'attache aux surfaces rugueuses au-dessus des points lisses qu'on observe inférieurement sur les facettes dont nous venons de nous occuper.

Legrandligamentinterosseux s'attache sur les bords correspondants du tibia et du péroné ; il serait inutile de rappeler que c'est une sorte d'aponévrose épaisse séparant les muscles de la fosse antérieure de la jambe de ceux de la fosse postérieure de ce membre ; ellelaisse aux parties supérieureetinférieure de l'espace interosseux une ouverture destinée en haut au passage des vaisseaux tibiaux antérieurs, et en bas à celui des vaisseaux péroniers. Le nerf poplité externe siégeant d'abord sur la face postérieure de l'article contourne le péroné pour se rendre sur son côté externe et fournir le nerf péronier qui descend le long de l'os. Ai-je besoin de faire observer combien sont importantes pour l'opérateur les dernières données d'anatomie chirurgicale que je viens d'énoncer? Je ne suis pas d'ailleurs surpris qu'elles aient été oubliées dans certain ouvrage moderne.

Pour désarticuler, on attaque d'abord la jointure supérieure; on coupe son ligament antérieur, puis le postérieur vis-à-vis l'article; on ouvre la partie supérieure de la capsule; on en fait autant en arrière et en avant, si déjà elle n'a pas été divisée de ces deux côtés ; on évite la lésion du nerf poplité externe dont nous venons d'indiquer le siège ; afin d'y parvenir, on l'isole et un aide le maintient écarté, comme nous l'avons dit pour le cubital en traitant de la resection des bouts supérieurs des os de V avantbras ; on pénètre de haut en bas et d'avant en arrière entre les surfaces articulaires : le bistouri pourrait être boutonné ; il ménagerait ainsi plus sûrement l'artère poplitée ; il formerait avec l'axe de la jambe étendue un angle à sinus postéro-externe et inférieur de soixante et dixdegrés environ. Maispour entrer dans l'article, on a divisé une partie des insertions supérieures de l'extenseur commun des orteils et du long péronier latéral ; on a éloigné le jumeau et le soléaire. On détache le péroné des chairs adhérentes à son côté interne ; il nous paraît impossible de ne pas blesser l'artère péronière; on peut léser la tibiale antérieure: on est plus heureux pour la terminaison du nerf poplité et du péronier rampant sur le cylindre osseux. A mesure que le bistouri chemine, on attire l'os en dehors -, est - on arrivé vers son extrémité inférieure? on retire l'instrument de la solution de continuité; on coupe alors les ligaments qui assujettissent la malléole externe au pied ; on évite les tendons voisins ; on contourne cette éminence osseuse ; V. pour l'anatomie chirurgicale et pour ce point de la manœuvre, le chapitre ayant pour titre -.Amputation dans V articulation tibio-tar sienne; enfin, on reporte le couteau dans l'espace interosseux ; le péroné est d'abord très-légèrement dirigé en dehors afin de tirailler le moins possible les parties molles ; à mesure que marchant presque parallèlement à l'axe du membre, cet instrument divise de haut en bas le puissant ligament interosseux, l'os est ramené sur le tibia, et l'opération se trouve achevée; ainsi, on le conçoit aisément, à l'aide des derniers préceptes que nous venons d'indiquer, les surfaces articulaires sont éloignées successivement l'une de l'autre dans les endroits que doit successivement aussi parcourir le bistouri.

Toutes les fois qu'on a pratiqué la resection du péroné dans toute son épaisseur, et surtout lorsque l'opération a été faite inférieurement, et qu'on a extirpé une assez grande étendue de l'os, on doit beaucoup redouter la déviation du pied en dehors ; cette

crainte est très-fondée, quoi qu'on en ait dit; j'en appelle à tous les chirurgiens : lorsqu'on a affaire, en effet, même à une simple fracture siégeant sur le tiers inférieur du cylindre osseux dont nous nous occupons, qu'arrive-t-il?si l'on n'emploie pas le bandage de Dupaytren, ou bien si, quand on met en usage l'appareil ordinaire pour la fracture de la j ambe , on n'a pas soin de placer entre le pied et le coussin externe des compresses assez épaisses, afin que ce membre soit porté un peu en dedans , il est presque alors toujours plus ou moins dévié en dehors : jugez donc de ce qui adviendra quand le péroné aura été enlevé en totalité, ou qu'on aura extrait une partie souvent très-considérable de sa longueur ; il faut donc surle-champ appliquer un appareil qui maintienne le pied un peu dans l'adduction; il ne recouvrira pas d'ailleurs la plaie, afin qu'on puisse tous les jours faire le pansement sans déranger cet appareil d'une manière nuisible-, le malade ne marchera pas trop tôt, pour donner au tissu inodulaire le temps de mieux s'organiser; on ferait encore, dans le principe, porter au sujet une machine orthopédique légère destinée à s'opposer au renversement du pied: s'il existait déjà, cette machine y remédierait; l'opéré ne pourrait probablement pas se soustraire plus tard à son emploi.

Devrait-on sacrifier dans une certaine étendue les tendons des muscles abducteurs , afin que leurs bouts ne se cicatrisassent pas entre eux? Il n'est pas besoin de dire qu'ainsi on neutraliserait leur action ; on objectera sans doute à cette idée qu'elle nuira aux mouvements du pied, dont l'articulation tibio-tarsienne pourra conserver ses fonctions ; mais cette conservation n'est rien moins que certaine, et l'on sait que si elle existe, très-fréquemment elle est incomplète. La proposition que je viens d'établir s'applique aussi à la resection des bouts inférieurs des os de la jambe.

La malléole externe peut être soumise aux mêmes maladies que l'interne ; lorsque ces maladies ne siègent pas trop profondément, on essaye de les enlever en suivant les préceptes indiqués à l'occasion de la resection de cette dernière.

Resectionpr 'atiquée sur •Varticulationtibio-tar sienne. — White, Moreau père et fils , Cooper, Park, ont fait avec succès, et après Gooch, l'excision du bout inférieur du tibia.

Walther, Jœger. Textor, Heine, vantent beaucoup cette opération ; M. Thierry avance qu'elle a réussi seize fois sur dix-sept : voilà un succès vraiment bien extraordinaire. La partie inférieure du tibia fut fracturée; Hey la réséqua; guérison. Weber a fait

l'excision de la malléole interne et l'extraction de l'astragale. A. Cooper, Vernhes, Tyrrel, Sandfort, Serrin, Flour, Taylor, Marrigues, Kerr, etc., ont pratiqué la resection du tibia à la suite de luxations existant avec déchirures des parties molles, à travers lesquelles le bout osseux avait passé. Moreau père excisa l'extrémité inférieure du tibia, et réséqua les deux fragments du péroné; la malléole externe fut laissée. Ce chirurgien a fait l'excision des extrémités inférieures des os de la jambe; l'astragale carié a été extrait sur le même sujet. Champion a pratiqué deux fois cette opération. Moreau fils a enlevé seul le bout inférieur du tibia et l'astragale ; cet opérateur a réséqué la moitié antérieure de la malléole externe-, la totalité de cette saillie osseuse fut extirpée par Ransome. Dans un cas où il n'existait pas de déplacement des os, Moreau père fit l'excision des extrémités inférieures du tibia et du péroné-, guérison que A. Dubois nous a dit avoir admirée lorsqu'on lui présenta le malade. Moreau fils ne pratiqua que la section du tibia; le bout inférieur du péroné empêcha le sujet de marcher.

Les tendons qu'on trouve autour de l'articulation tibio-tarsienne sont en avant ceux^ du jambier antérieur, des extenseurs des orteils et du péronier antérieur, qui n'existe pas toujours; on rencontre en dehors les péroniers latéraux; en dedans le jambier postérieur et les fléchisseurs ; en arrière se voient encore ces derniers muscles; mais ils sont la à demi tendineux; sur la région antérieure de l'article siège l'artère tibiale antérieure; la tibiale postérieure et le nerf de ce nom sont placés derrière la malléole interne. V. d'ailleurs dans ce volume, pour l'anatomie chirurgicale , le chapitre ayant pour titre : Amputation dans l articulation tibio-tar sienne.

Procédé de Moreau père. — On résèque d'abord le péroné; on pratique une incision qui , parallèle à l'axe du membre , intéresse toute l'épaisseur des parties molles; elle part de l'extrémité inférieure et postérieure de la malléole externe; elle remonte dans iétendue de neuf centimètres environ (trois pouces); seconde incision : elle commence sur l'angle inférieur de la première; elle se porte en avant; elle se termine contre le tendon du péronier antérieur, ou bien au point où il doit siéger ; car il manque assez souvent ; cette seconde incision ne comprend que la peau ; le lambeau est disséqué ; on dégage le péroné des tendons qui l'avoisinent ; puis on excise cet os soit avec le ciseau et

le maillet , soit avec la scie en crête de coq -, enfin , on désarticule de haut en bas, et Ton sépare la malléole externe du tibia, de l'astragale et du calcaneum.

Pour la resection du tibia, on fait les deux mêmes incisions : la transversale s'étend jusqu'au tendon du jambier antérieur; on dissèque le lambeau ; on écarte les cordes tendineuses, les nerfs et les vaisseaux importants recouvrant l'os en avant et en arrière 5 on glisse sur la région postérieure le manche d'un scalpel; on passe sous les chairs antérieures une lame étroite de scie-, elle est ensuite fixée à son arbre ; on excise le cylindre osseux d'avant en arrière; enfin, on désarticule-, on conseille de porter le pied en dehors. V. dans ce volume, pour la facilité de la manœuvre, le chapitre ayant pour titre : Amputation dans V articulation tibio-tar sienne. On veut que le pied soit mis en place et qu'on applique deux points de suture sur le sommet de chacun des lambeaux. Quant à la position à donnera ce membre, voyez les généralités; on le maintient à l'aide d'une semelle fixée sur deux attelles, appliquées l'une en dedans et l'autre en dehors de la jambe.

L'emploi de la gouge et du maillet sur le péroné n'est pas sans inconvénient, à cause de la flexibilité et de la minceur de cet os. Si son tissu, raréfié comme nous l'avons dit ailleurs, avait diminué sa consistance, s'il s'agissait d'un enfant, on pourrait se servir des cisailles de Colombat; la scie à chaînette peut aussi convenir ; le trépan est quelquefois utile sur le tibia. M. Roux a passé une compresse dans la partie inférieure de l'espace interosseux, tout étroit qu'il est; on avance qu'il put ainsi, sans intéresser les chairs , scier d'abord le péroné et ensuite le tibia ; il eut recours à la scie de Jeffray\ celle à mollette, ou l'ostéotôme de M. Heine serait employé avec avantage.

La conservation des tendons rend la resection dont nous nous occupons extrêmement difficile, très-longue et très laborieuse ; s'ils étaient divisés, la manœuvre serait prompte et facile. Doiton les sacrifier? Je laisse à l'expérience le soin de décider cette question : je dis à l'expérience, car il me semble que les cas d'opération ne sont pas encore assez nombreux; j'ajoute qu'il faudrait mieux connaître les circonstances où le pied a conservé sa mobilité ; et dans quelle proportion elle a eu lieu; personne n'ignore que les mouvements de ce membre et des orteils , sont beaucoup moins importants que ceux de la main et des doigts.

M. Velpeau pense que s'il s'agissait du tibia ou du péroné seul il suffirait de découvrir la malléole malade à l'aide d'un grand lambeau semi-lunaire dont le bord libre regarderait en haut et en avant \ ce lambeau serait maintenu en arrière et en bas : ce chirurgien croit qu'en procédant de la même manière pour le côté opposé on pourrait réséquer les deux os ; mais ce mode opératoire a le grand inconvénient de s'opposer à l'écoulement des humidités de la plaie; cet inconvénient suffit seul pour ne pas l'admettre.

Les partisans les plus outrés des resections articulaires conviennent que celle dont nous venons de nous occuper peut être suivie d'accidents très-graves ; je répète que, malgré les succès qu'on a publiés , je pense qu'une large et bonne statistique, dont nous manquons encore, peut seule décider la question de savoir si cette opération doit définitivement être admise ou rejetée : je suis peu disposé à la faire.

Vous avez vu qu'on a même osé réséquer seule l'extrémité inférieure du tibia ; Moreau a remarqué sur l'un de ses opérés que le pied s'était porté en dedans ; ce membre doit être incapable de soutenir le poids du corps ; y parviendrait-il par l'usage des moyens orthopédiques si la déperdition de substance n'était pas trop considérable? ces moyens orthopédiques seraient-ils plus commodes que ceux employés après l'amputation de la jambe pratiquée sur le tiers inférieur de ce membre? les faits seuls pourraient décider cette question.

Lorsqu'il faut réséquer l'extrémité inférieure du péroné , cette resection entraîne-t-elle nécessairement celle du tibia qui est saine? Champion, qui professe pour l'excision des os une affection toute particulière, dit que suivant les faits observés à la suite des fractures mal consolidées du péroné , il répondrait à cette question par l'affirmative comme en 1815; mais qu'aujourd'hui son opinion n'était pas encore fixée. Gouey a cité l'observation d'un sujet sur lequel on extirpa la partie inférieure du péroné fracturé à trois travers de doigt au-dessus de la malléole; elle avait traversé les chairs ; la nécrose survint ; on fut obligé d'extraire l'astragale ; guérison : Y opéré marcha sans canne, comme s'il n'avait pas perdu V astragale. L'auteur de cette observation dit qu'il se forma pour remplacer le péroné un cal irrégulier qu'on sentait à travers les parties molles et qui était le résultat du suc osseux qui s'était écoulé et coagulé dans les espaces vides :

d'après cette explication , on me permettra de dire que ce fait est au moins fort extraordinaire : quant au malade dont Fauve a emprunté l'histoire à Read , il paraît certain que l'astragale et le tibia se sont ankylosés-, ainsi le renversement du pied en dehors n'a pas été possible. Les resections de la malléole externe communiquées à M. Cooper par Ransome, Maddocks et Ormond manquent des détails nécessaires ; il n'y est fait aucune mention de l'accident dont nous traitons; il existe, il est vrai, quelques observations en faveur de l'affirmative relativement à la question qui nous occupe 5 mais il faudrait que, pour être concluantes, elles fussent nombreuses.

Resection pratiquée sur le corps du fémur. — Chez un sujet dont l'affection morbide datait de deux ans , David extirpa un séquestre de vingt et un centimètres (sept pouces )) il était contenu dans un cylindre osseux nouveau dont les parois offraient un centimètre sept millimètres iet demi à deux centimètres (sept ou huit lignes) d'épaisseur , et dont la consistance égalait celle de l'os ancien 5 une grande étendue de parties molles fut sacrifiée ; la guérison était presque complète lorsque l'auteur publia ce fait. Marchettis rapporte l'observation d'un malade chez lequel un vaste ulcère siégeant à la cuisse caria le fémur assez profondément 5 la substance médullaire de cet os coulait parla solution de continuité : emploi de la rugine jusqu'au moment où la surface sur laquelle l'instrument agissait fournit du sang ; on y mit de la charpie -, on plaça des sarcotiques sur les chairs voisines : développement de bourgeons charnus de bonne nature ; la guérison ne se fit pas trop longtemps attendre. Viguerie a extrait du fémur un séquestre cylindrique ayant quinze centimètres (cinq pouces) de longueur : Castel rugina avec succès une carie de l'os de la cuisse. Rousselin a assisté à une opération dans laquelle on pratiqua l'extraction d'un séquestre occupant presque toute l'étendue du fémur ; le sujet put marcher. J'ai vu Dupuytren en extraire de la localité dont nous traitons ; l'un d'eux offrait la longueur de douze centimètres (quatre pouces). J'en ai enlevé un siégeant dans toute la longueur du tiers moyen de la cuisse.

Personne n'ignore que le fémur est profondément situé au milieu des chairs qui l'enveloppent; d'où naissent beaucoup plus de dangers lorsque, pour mettre à découvert une carie ou pour enlever une nécrose , on est obligé de faire sur ces chairs une ou deux longues incisions : qu'on se figure, en effet la profondeur 11. 40

et la longueur de la plaie des parties molles , celles de la caverne osseuse; on comprendra, je croîs aisément, àcombien d'accidents graves les malades sont soumis ; on cite , il est vrai , des succès; mais des revers infiniment plus nombreux n'ont-ils pas été passés sous silence ? j'en ai observé un grand nombre dans ma jeunesse ; je demeure convaincu que si les maladies dont nous nous occupons n'incommodent pas trop, que si elles ne menacent pas la vie , le chirurgien doit attendre, à moins que l'accroissement de l'affection morbide ne lui fasse craindre que l'opération n'offre plus tard des chances très-défavorables.

Faut-il opérer? on conseille de diviser les chairs sur le côté de la cuisse où siègent les ouvertures qui permettent à la sonde d'atteindre le séquestre ; on a encore avancé qu'on doit donner la préférence à la face du membre qui correspond soit à l'amincissement de l'os , soit à un plus grand nombre de trous , soit à celles de ces ouvertures qui offrent le plus^ de largeur -, on a dit aussi qu'on devait attaquer le séquestre vers l'une de ses extrémités. Nous nous sommes expliqué sur ce dernier précepte à l'occasion de la nécrose du tibia. Quant aux autres , nous les suivons trèsvolontiers lorsque nous pouvons agir sur les endroits où le cylindre osseux est moins profond et dans lesquels il n'existe pas des nerfs et des vaisseaux importants-, car s'il en était autrement, nous n'hésiterions pas à enfreindre ces préceptes ; nous mettrions à découvert l'os nouveau, il est vrai, dans un lieu où il ne serait pas perforé ni aminci ; mais serait-il bien difficile de l'ouvrir en ce lieu? nous ne le pensons pas -, craindrait-on l'usage primitif de la gouge et du maillet? on se servirait des couronnes de trépan et l'on ferait le reste à l'ordinaire : il n'est pas difficile de deviner les objections auxquelles l'idée que nous exposons pourra être soumise ; voici ces objections : En pratiquant de nouvelles ouvertures, en faisant sauter les ponts qui les séparent, il est possible que l'os soit fracturé ; mais pour soumettre le malade à ce fâcheux résultat , on conçoit à priori qu'il faudrait être d'une insigne maladresge ; je demande si dans les cas où le séquestre ne peut pas être enlevé , lorsqu'on a profité de toutes les ouvertures qui existent, on n'est pas obligé d'en pratiquer d'autres , et si alors la fracture du cylindre osseux est arrivée? personne ne répondra, je crois, par l'affirmative-, j'ai fait d'ailleurs des essais sur un assez grand nombre de cadavres qui m'ont été fournis pour mes cours de médecine opératoire, et j'ai montré à mes élèves la facilité et

l'innocuité du procédé que je propose ; ce procédé , me,dira-t-on, a l'inconvénient de trop affaiblir l'os, puisque d'un côté il sera soumis à l'espèce de tranchée que vous aurez pratiquée sur lui , et que d'un autre côté les perforations déterminées par la maladie persisteront ; voilà ma réponse : souvent il en existe une seule ; d'autres fois on n'en rencontre que deux ou trois; les cas dans lesquels elles sont plus nombreuses sont assez rares 5 on les trouve fréquemment à une assez grande distance les unes des autres 5 si elles sont assez rapprochées, le pont qui les sépare offre beaucoup de solidité, lorsque, comme on le conseille, on n'opère pas trop tôt , afin que l'os nouveau soumis à l'action musculaire ne se déforme , ne se dévie pas-, le mode opératoire que je défends n'aura donc pas les inconvénients qu'on lui attribue ; ils ne sont même pas probables 5 car durant tout le temps exigé pour la guérison, le cylindre osseux conservera plus que la consistance nécessaire pour résister aux contractions des faisceaux musculaires, et pendant ce temps il se fortifiera par le retrait de la caverne osseuse , par le développement et par l'achèvement de la cicatrice de l'os et des parties molles. Mais que deviendront les ouvertures que nous n'aurons pas attaquées? L'anatomie pathologique va nous le dire; quand on opère en suivant les préceptes ordinaires , on ne détruit pas toujours toutes ces ouvertures ; eh bien, en raisonnant par analogie elles doivent diminuer d'étendue, se rétrécir beaucoup et même disparaître, puisque après les luxations non réduites, les cavités glénoïdes et cotyloïdes finissent par s'effacer complètement; faisons ensuite remarquer que dans le cas qui nous occupe , il s'agit d'un travail nouveau d'ossification qui marche , qui progresse encore , et dont vous réveilleriez d'ailleurs au besoin la puissance , par l'opération que vous pratiqueriez. J'ai disséqué deux sujets sur lesquels j'avais vu extraire des nécroses ; on n'avait pas enlevé tous les ponts siégeant entre les perforations du cylindre osseux ; ces sujets étaient morts d'autres maladies plusieurs années après : sur le premier trois de ces perforations s'étaient presque fermées, sur le second elles n'existaient plus-, on voyait à la surface de l'os nouveau de légères dépressions qui paraissaient les avoir remplacées; d'ailleurs, lors même qu'elles auraient persisté dans toute leur étendue, le volume beaucoup plus développé du cylindre osseux, sa dureté très-considérable, ne permettraient pas de croire qu'il pût être affaibli. Un cadavre apporté dans mes laboratoires pour la

manœuvre des opérations, offrait sur le tiers supérieur du tibia augmenté d'épaisseur et sur sa face interne , une longue et large cicatrice adhérente et profonde '; cet os semblait avoir éprouvé une déperdition de substance \ nous en fîmes avec soin l'anatomie pathologique 5 nous trouvâmes vers sa partie moyenne et au-dessous d'elle , sur le tissu osseux tibial , deux ouvertures presque fermées ; elles pénétraient dans un canal assez étroit, appartenant à un os très-dur, très-résistant et ayant dû renfermer un séquestre. Veut-on admettre , malgré tous les arguments qu'on vient de lire, que le tissu osseux sera d'abord affaibli, que pour le voir se fortifier convenablement, le malade devra marcher plus tard? En supposant que cette objection fut admissible, je préférerais encore cet inconvénient à celui trèsgrave d'attaquer le fémur, par exemple , lorsque le siège des fistules le commande sur sa partie postérieure , soit en incisant entre le vaste externe et le muscle biceps , soit en attaquant par un autre point pour diviser la partie postérieure ou interne du triceps 5 personne n'ignore la profondeur à laquelle on serait obligé de pénétrer, la longueur qu'il faudrait donner à la plaie, et les organes importants qu'on pourrait blesser.

Il reste une dernière question à examiner , c'est de savoir ce que deviendront les fistules aboutissant d'une part à la peau et de l'autre dans la cavité formée par l'os nouveau : Lorsque des trajets fistuleux existent sur la joue , ou bien au cou, et qu'ils sont entretenus par la carie dentaire, la dent malade est-elle enlevée? La guérison spontanée de ces trajets se fait observer ordinairement même au bout d'un temps très-court : chez trois malades que j'ai opérés, une fistule sur le premier, deux sur le second et sur le troisième, guérirent plus tôt que les plaies résultant des opérations que j'avais pratiquées; d'ailleurs, je l'ai déjà dit, il est descas nombreux dans lesquels , en suivant les préceptes généralement admis, on ne fait pas sauter tous lès ponts situés entre les ouvertures siégeant sur l'os nouveau-, des trajets fistuleux se rendent souvent dans ces ouvertures respectées par l'instrument; que deviennent-ils? toujours, jusqu'aujourd'hui je les ai vus guérir spontanément; cette guérison n'étonnera pas, lorsqu'on se rappellera* que le pus prend sa source sur l'ossification nouvelle, dont la cicatrisation doit la tarir.

Mais veut-on admettre que ces fistules pourront quelquefois persister? On les combattrait alors par la compression , par les

injections ; si elles étaient compliquées d'indurations , on mettrait en usage les moyens appropriés -, voyez , dans le premier volume delà Clinique chirurgicale de l'hôpital de laPitié,le chapitre ayant pour titre : Si les fistules peuvent produire les indurations qui les entourent , souvent les indurations peuvent aussi produire les fistules. Au besoin on pratiquerait des incisions qui, il est inutile de le dire, auraient infiniment moins d'inconvénients que celles destinées à mettre l'os à découvert 5 les trajets fistuleux seraient donc victorieusement combattus, dans les cas rares où ils pourraient à la rigueur persister après la cicatrisation de la plaie, résultant de l'extraction du séquestre.

Je conclus donc que le raisonnement, les analogies, la pathologie , l'anatomie pathologique et la thérapeutique , démontrent que si les fistules , l'amincissement de l'os nouveau ne siègent pas dans le lieu le plus favorable pour l'extraction du séquestre, il ne faut pas les prendre en considération, et agir sur l'endroit appelé d'élection par les opérateurs- j'ajouterai que j'ai suivi ces principes deux fois pour l'humérus et une troisième fois pour le fémur; sur ce dernier os le séquestre avait seulement quatre centimètres cinq millimètres (un pouce et demi) d'étendue. Nous avons discuté, très-largement et très-sérieusement, la question dont nous venons de nous occuper ; les chirurgiens cliniques apprécieront l'importance de cette grave discussion.

Pour mettre l'osa découvert l'incision longitudinale n'est pas convenable à cause de la grande épaisseur des parties molles; l'incision demi- circulaire fournissant un lambeau qu'on renverserait en dedans, ne serait utile que si le séquestre avait beaucoup de longueur ou bien que s'il occupait la totalité du corps du fémur; dans les circonstances contraires, je lui préférerais l'incision en V donnant un lambeau triangulaire plus facile à maintenir.

On opère à la cuisse , sur la face antérieure et externe de ce membre.

Mais n'oublions pas de dire que si le séquestre s'étant déjà un peu dégagé de l'étui qui le renferme formait à l'extérieur de l'os nouveau une saillie assez considérable, que s'il était très-mobile, il faudrait l'attaquer sur le point où il constituerait cette saillie, quel que fût ce point, à moins, toutefois encore contre l'opinion de beaucoup de chirurgiens, que l'induration des parties molles

n'exposât trop à la lésion des nerfs et des vaisseaux importants.

Le Drain, Knox, Gelée et Cadran ont vu des pièces d'anatomie pathologique , constatant la destruction du grand trochanter. La résection de cette saillie osseuse a été pratiquée par Tenon, Kluge et Jaeger. L'apophyse dont nous nous occupons est située presque sous les téguments en dehors où l'on trouve une bourse muqueuse \ une poche synoviale existe entre elle et le grand fessier ; beaucoup de muscles viennent s'insérer sur cette apophyse 5 il serait inutile de les indiquer.

Le malade est couché sur le côté sain 5 quand les parties molles ne sont ni trop épaisses ni trop indurées, on pratique, pour mettre l'os à découvert , une incision semi-lunaire , disposée de manière que le lambeau ne s'oppose pas au libre écoulement du pus ; on peut faire encore, suivant l'état pathologique, soit une incision en T, soit une incision cruciale. Pour mieux découvrir l'os et pour le réséquer plus facilement , on porte le membre dans la flexion complète et dans une forte adduction , on fait saillir ainsi l'éminence osseuse qu'on attaque 5 on dissèque les lambeaux; on dénude convenablement le tissu osseux ; si le grand trochanter ne doit pas être complètement enlevé , on emploie la molette concave ou le trépan ; on a quelquefois recours à la gouge et au maillet : il serait inutile de recommander de manœuvrer trèsprudemment avec ces deux derniers instruments afin d'éviter les fêlures et les écarts dangereux 5 on s'éloigne d'ailleurs dans tous les cas autant que possible des insertions musculaires. L'ablation complète de l'apophyse dont nous nous occupons , expose à la lésion du grand nerf sciatique, de la branche descendante de l'artère de ce nom , à l'ouverture de la capsule de l'articulation coxo-fémorale et à la phlegmasie de cette capsule. Quand on veut exciser complètement cette apophyse , il est préférable de se servir de la scie à main, de la quadrilatère 5 on conseille encore celle en crête de coq; s'agit-il d'une nécrose? on respecte mieux les insertions tendineuses, lorsqu'on met en usage la scie à molette concave : les seules artères importantes à tordre ou à lier sont les circonflexes antérieure et postérieure. On ne tente pas la réunion immédiate primitive ; car on doit ici plus spécialement qu'ailleurs redouter les inflammations, les abcès et les fusées purulentes.

Resection pratiquée sur l extrémité inférieure du fémur , sur le bout supérieur du tibia et quelquefois du péroné (genou).

— La résection du genou a été faite par Park , Filken , Moreau père et fils , Crampton , Syme , Mulder, Roux , Textor, Friche, Jaeger, etc. Une balle avait fracturé comminutivement le condyle externe du fémur et une partie «jÉla rotule; Read eut recours à des débridements pour extraire des esquilles ; puis il mit en usage des couronnes de trépan ; il enleva une pièce osseuse de la largeur de deux travers de doigt : aucun accident sérieux ; un abcès se forma sur la région latérale et postérieure de la cuisse ; on trouva , quatre mois après la blessure , une balle dans le fond de ce foyer purulent; à une époque plus reculée encore on incisa les chairs et l'on fit l'extraction d'un séquestre ayant la longueur de trois travers de doigt : guérison au bout de onze mois de traitement. Percy cite une observation dans laquelle neuf centimètres (trois pouces) du tibia , la tête du péroné et une partie de la rotule et des condyles du fémur furent enlevés par un boulet de médiocre volume; le blessé faillit perdre la vie; mais les accidents se dissipèrent-, l'exfoliation des os eut lieu ; une prompte cicatrice et une ankylose se développèrent. Travers a extirpé le condyle externe du fémur. Dans un cas traumatique le tibia avait traversé les chairs au-dessous du genouet formait à l'extérieur une saillie de trois travers de doigt : la réduction était difficile ; Saviard réséqua la partie supérieure de cet os ; des exfoliations se montrèrent : guérison au bout de huit mois. Le condyle interne du tibia était carié jusqu'à trois centimètres (un pouce) de profondeur ; il contenait une balle ; Champion se servit de la gouge et du ciseau pour enlever la maladie et le corps étranger. Une chute sur une lame de faux ouvre largement l'articulation tibio-fémorale ; le ligament rotulien inférieur est divisé ; l'extrémité inférieure du fémur est luxée; on observe dans toute l'étendue de son diamètre transversal une fente qui comprenant le cartilage articulaire s'étend à six centimètres (deux pouces) au-dessus. La plaie était d'ailleurs très-grave; on proposa au malade l'amputation de la cuisse; il préféra la resection. L'opération offrit beaucoup de difficultés; M. Janson traversa d'abord les parties antérieure et latérales de l'article ; il coupa les ligaments croisés ; il glissa le couteau derrière l'os pour l'y détacher des chairs ; il le dénuda convenablement dans toute sa circonférence ; enfin il le scia ; il me montra quelques jours après la pièce d'anatomie pathologique. Jusqu'à la fin du second septénaire tout faisait présager la guérison ;

mais l'abondance de la suppuration et des écarts de régime firent succomber le malade le trentième jour.

Les dispositions anatomiques de l'articulation tibio-fémorale ne sont pas favorables à l'opération dont nous nous occupons ; on connaît la grosseur des extrémités osseuses ; V. d'ailleurs dans ce volume, pour l'anatomie chirurgicale et pour le rejet de la désarticulation de la jambe, le chapitre ayant pour titre : Amputation dans V articulation tibio-fémorale ; mais transcrivons les passages suivants : « § II. Ce. n'est assurément pas à » cause des difficultés qu'elle présente que la resection du ge- » nou doit être proscrite , mais bien parce qu'elle est infiniment » plus douloureuse , plus longue et plus dangereuse , soit im- )> médiatement, soit secondairement, que l'amputation dans la » continuité de la cuisse, et surtout parce que, dans les cas les » plus heureux, le membre conservé est réellement moins utile » au malade qu'une jambe artificielle. On produit nécessaire- » ment un racourcissement de trois à huit pouces 5 l'articulation » ne peut pas se rétablir; la jambe , si elle conserve la faculté )> de se mouvoir, ne le fait que très-irrégulièrement , et reste le )> plus souvent déviée avec force en dehors. Des malades dont » l'observation m'est connue , dix au moins ont succombé , les » uns, comme celui de M. Roux, très-promptement -, les autres, » après avoir longtemps souffert-, presque tous ceux qui ont » guéri n'y sont parvenus qu'à l'aide de soins extraordinaires , w et non sans avoir couru les plus grands risques de perdre la » vie 5 encore est-il certain, quoi qu'en dise M. Syme , qu'au- » cun d'eux n'est en état de faire, avec son membre informe ce » qu'il ferait avec une jambe de bois bien faite. Celui de Mo- )) reau père est mort trois mois après l'opération, d'une dysen- )> terie épidémique -, le membre offrait un raccourcissement con- )> sidérable. Un deuxième malade , opéré par Park en 1789, est » mort d'épuisement au bout de quatre mois. La première ma- » lade de M. Crampton est morte trois ans et demi après, sans )> avoir jamais été complètement guérie 5 Vautre marche avec » une semelle épaisse de quatre pouces. Celui de Mulder n'a » pas survécu. M. Friche, qui n'en a guéri qu'un sur quatre , » se promet bien de ne plus y revenir -, et le premier opéré de » M. Textor a également succombé. Un malade opéré par ce » chirurgien en 1836 n'a pas été plus heureux. Dans le cas de » M. Jaeger le résultat enchante de prime abord, puisque,

» d'après la figure que M. Adelmann m'en a remise et surtout » à" 'après ce que ce médecin qui a suivi le fait m'en a dit, le )) malade boite à peine et se livre sans obstacle à des travaux » fatigants; mais, comme il n'a été guéri qu'au bout de cinq » mois , que le membre raccourci de trois pouces est fortement )> dévié en dehors , et qu'un côté de l'ankylose menace sans cesse » d'ulcérer la peau , on peut encore se demander si l'amputation » de la cuisse et un membre artificiel n'eussent pas été préféf» râbles. C'est donc une opération dont il est encore permis de » contester Futilité aujourd'hui comme à l'époque où M. Dénoue » écrivait sa thèse (Paris, 1812). » (Nouveaux Éléments de Médecine opératoire, par M. Velpeau , t. II, p. 744 et 745). Ainsi vous venez de voir dans ce texte que M. Textor a opéré deux malades; vous lirez dans le même ouvrage, p. 742, le passage suivant : MM. Jaeger et Textor y ont eu recours aussi chacun une fois (resection du genou); voilà donc un historique très-bien fait. Mais ce n'est pas tout $ voyez dans le premier texte que nous venons de citer ; après y avoir dit que , dans les cas les plus heureux , le membre conservé est réellement moins utile au malade qu'une jambe artificielle , après y avoir écrit qu'aucun opéré n'est en état de faire avec son membre informe ce qu'il ferait avec une jambe de bois bien faite, M. Velpeau avance dans ce même texte, qu'un malade de M. Crampton marche avec une semelle épaisse de quatre pouces, et qu'un sujet cité par Jaeger boite à peine et se livre sans obstacle à des travaux fatigants , quoique le membre soit raccourci de trois pouces , fortement dévié en dehors , et qu'un côté de l'ankylose menace sans cesse d'ulcérer la peau. Voilà au moins des contradictions auxquelles nous pouvons ajouter la suivante : « Une fois par le doc- » teur Park (resection du genou), avec assez de succès pour » permettre au malade de marcher sans bâton. » ( Nouveaux Éléments de Médecine opératoire, par M. Velpeau , t. II , p. 742.) Percy nous a d'ailleurs montré , ainsi qu'à un grand nombre de chirurgiens militaires , l'extrémit4 inférieure réséquée du fémur sur un malade qui marchait très-bien après cette opération ; elle est néanmoins rejetée par la plupart des opérateurs. Pour convaincre ceux qui ne l'admettent pas et ceux dans l'esprit desquels il reste des doutes, il faudrait , nous le répétons, une large et bonne statistique : je ne me chargerais pas de la faire, et je ne voudrais pas surtout tenter des essais pour y contribuer. Indi-

quons néanmoins les procédés imaginés pour pratiquer l'opération dont nous traitons et que je rejette -, je l'ai dit plus haut.

Avant tout il ne sera peut-être pas inutile de revenir sur la proposition que nous avons établie dans les Généralités , de réséquer les deux surfaces articulaires correspondantes , bien que l'une d'elles soit seule malade : on objectera peut-être, à cette proposition, que nous faisons perdre au membre beaucoup plus de salongueur : nous répondrons que l'excision exécutée sur le bout osseux sain sacrifiera à peine cinq millimètres (deux lignes) de son étendue • Ainsi donc l'argument n'est pas sérieux. Devrait-on racler, ruginer les cartilages articulaires pour les enlever ? J'ai dit , en traitant des lois générales des désarticulations, que l'absence de ces cartilages ne favorise pas la cicatrice ; c'est parce qu'alors la surface sur laquelle ils reposent n'est pas assez profondément intéressée, et qu'il est assez difficile de les détruire complètement , surtout lorsqu'ils offrent une grande largeur 5 d'ailleurs , en excisant les deux bouts d'os, on sacritie mieux la capsule articulaire dont la présence a les graves inconvénients énoncés dans le chapitre que nous venons d'indiquer : Voyez d'ailleurs les Généralités et la Resection de la tête de l'humérus.

Procède de Park : Ce chirurgien fait une incision cruciale dont les deux branches latérales situées au-dessus de la rotule embrassent la moitié de la circonférence du membre ; les deux autres branches de cette incision sont antérieures , l'une s'étend au-dessous de l'article , l'autre finit au-dessus -, leur longueur est en rapport avec l'état pathologique 5 les tendons des muscles extenseurs de la jambe sont divisés ; on coupe le surtout fibreux antérieur, les ligaments latéraux , après avoir disséqué les quatre lambeaux jusqu'à leur base; la rotule est enlevée ; le couteau traverse la jointure d'avant en arrière ; à mesure que l'extrémité supérieure du fémur est portée en avant, l'instrument glisse derrière elle -, il détache les chairs qui lui adhèrent -, il évite la lésion des nerfs et des vaisseaux poplités ; il la dénude circulairement pour la scier au-dessus des condyles j enfin les mêmes précautions sont mises en usage pour la resection du tibia.

Procédé de Moreau : Deux incisions latérales, une interne et l'autre externe : elles sont parallèles à l'axe du membre 5 elles partent de l'articulation 5 elles remontent le long de la cuisse, un peu au devant des bords latéraux de l'espace poplité ; leur longueur est basée sur l'état pathologique \ elles s'étendent' jusqu'à

l'os. Troisième incision : perpendiculaire à Taxe de la jointure, elle réunit inférieurement les deux premières ; elle passe au-dessous de la rotule -, elle pénètre dans l'article , que l'instrument traverse ; les chairs siégeant à la région postérieure de l'os en sont détachées ; le lambeau quadrilatère circonscrit sur les régions antérieure et latérales du membre est disséqué -, on le maintient relevé ; la rotule a été sacrifiée. La resection est pratiquée. Lorsque les os de la jambe sont malades , on prolonge plus ou moins bas, suivant l'indication , les deux incisions latérales ; le lambeau inférieur est abafssé ; en dénudant de leurs parties molles le tibia et le péroné, on ménage aussi les nerfs et les vaisseaux importants qui les avoisinent ; on résèque : on a vu que le mode opératoire de Moreau pour la resection de l'extrémité inférieure du fémur est le même que celui imaginé par cet auteur pour exciser l'articulation du coude.

Procédé de Manne : Incision qui , passant au-dessous de la rotule , est un peu plus que demi-circulaire ; le ligament rotulien inférieur, le surtout aponévrotique antérieur, les trousseaux ligamenteux latéraux , les tendons qui forment la patte d'oie et la capsule articulaire sont coupés ; section des ligaments croisés ; dénudation du tibia et du péroné ; resection de ces os seulement. Cet auteur fait un lambeau quadrilatère antérieur , quand il veut réséquer le tibia et le fémur ; les deux incisions latérales sont réunies supérieurement et inférieurement par deux autres incisions transversales; ce lambeau est enlevé; le reste de la manœuvre est exécuté à l'ordinaire. Manne a encore proposé de réséquer ensemble les bouts du tibia et du péroné sans attaquer leur articulation.

Procédé de M. Syme : Deux incisions semi-lunaires, l'une audessus et l'autre au-dessous de la rotule 5 perpendiculaires à l'axe du membre , elles se réunissent sur les parties latérales de l'article près de sa région postérieure ; on enlève , avec l'os que nous venons d'indiquer, les chairs qu'on vient de circonscrire ; on traverse l'articulation 5 on dénude les cylindres osseux; on les résèque; La manœuvre est exécutée avec les précautions indiquées ailleurs.

a Procédé de M. Bègin : Au lieu de tailler d'abord un large » lambeau quadriiatère , les nouveaux éditeurs de Sabatier com- » mencent par une incision transversale au-dessous de la rotule, w qui s'étend d'un ligament latéral à l'autre , et pénètre du pre- )> mier coup jusque dans l'articulation. Cela fait , on désarticule

» le fémur ou le tibia seulement (désarticuler le fémur ou le tibia » seulement ! ! ! ) , dans le cas où il n'y en aurait qu'un des deux » de malade , en tirant deux incisions latérales des extrémités de » la première, pour les prolonger en haut ou en bas, dans une » étendue plus ou moins considérable, selon la longueur de la )> portion d'os affectée. » (Nouveaux Éléments de Médecine opératoire , par M. Velpeau , t. II , p. 746 et 747.)

« Procédé des éditeurs de cet ouvrage : En examinant attenti- » vement l'articulation du genou , nous nous sommes convaincus » que l'on peut exécuter la resection des os qui k forment, d'une » manière beaucoup plus simple que par les procédés indiqués » plus haut. Pour cela, la jambe étant à demi fléchie, on fait » transversalement , au-dessous de la rotule , une incision qui » s'étend du ligament latéral externe à l'interne, et divise d'un » seul trait ces cordons fibreux ainsi que le ligament de la rotule. » Les surfaces articulaires du tibia et du fémur sont alors aisé- » ment découvertes , et l'on peut , suivant les cas , en incisant » latéralement le long de ces os , faire saillir autant qu'on le veut » l'extrémité de l'un ou de l'autre. Leurs portions articulaires se » trouvant ainsi isolées avant que la scie n'agisse sur elles , aucun » tâtonnement n'est nécessaire pour les emporter, et les parties » molles ne sont jamais incisées que dans la juste mesure indi- )> quée par l'étendue des altérations osseuses. Ce procédé nous » paraît réunir tous les avantages désirables dans les opérations de » ce genre. » (De la Médecine opératoire, par R.-B. Sabatier, nouvelle édition faite sous les yeux de Dupuytren , par L.-J. Sanson et par L.-J. Bégin,t. IV, p. 457). Il est donc incontestable que le procédé opératoire dont nous venons de transcrire la description appartient à Sanson et à M. Bègin. On s'est convaincu, en lisant le texte de M. Velpeau, qu'en historien fidèle il a omis le nom de Sanson; il serait inutile d'en indiquer le motif.

Jeffray applique à l'articulation du genou le procédé qu'il conseillepour lajointure cubito-humérale. Onveutavecraisonéviter, s'il est possible, la tête du péroné ; on conserve ainsi l'insertion bicipitale inférieure. Moreau fils enleva cette tête; Park l'épargna; abstraction faite de Jeffray, les auteurs recommandent d'enlever la rotule ; sa présence augmenterait l'étendue de la plaie ; elle pourrait nuire à la réunion de la solution de continuité ; V. d'ailleurs dans ce volume le chapitre ayant pour titre: Amputation dans t 'articulation tibio- fémorale ; vous y

trouverez aussi des principes utiles pour ouvrir largement et promptement les parties latérales et antérieure de l'articulation du genou ; nous y avons encore établi des préceptes nouveaux pour diviser les ligaments croisés, sans s'exposer à la lésion des nerfs et des vaisseaux poplités ; si ces préceptes sont importants, quand il s'agit de désarticuler, ils le sont bien davantage lorsqu'on pratique la resection du genou.

Appréciation des modes opératoires : L'incision cruciale de Park complique la manœuvre et fournit quatre lambeaux difficiles à maintenir. Le lambeau elliptique de M. Syme, le quadrilatère de M. Manne sont avantageux, lorsqu'on est obligé de sacrifier, à cause de leur trop mauvais état, les parties molles qu'ils renferment. S'agit-il d'exciser le tibia seul? le mode opératoire proposé à cette occasion par ce dernier auteur est bon. Le procédé des éditeurs de Sabatier ressemble beaucoup à celui de Moreau; il en diffère seulement par l'incision transversale faite la première et permettant de voir jusqu'où doivent s'étendre les incisions latérales , avantage dont manque la manœuvre indiquée par Moreau, puisque ce chirurgien commence l'opération par ces deux solutions de continuité-, elles sont d'ailleurs inutiles sur le fémur, si l'on ne doit exciser que le bout de cet os ; je conseille alors de pratiquer sur les parties latérales et antérieure de l'article l'incision semi-lunaire que j'ai décrite en traitant de la désarticulation de la jambe ; j'ai montré dans mes cours de médecine opératoire qu'en procédant ainsi, il devient très-facile, sans qu'on ait besoin d'inciser latéralement, de mettre parfaitement à découvert le fémur jusqu'au-dessus de ses condyles et de le dénuder-, j'ajouterai que si le tibia n'est pas malade dans une grande étendue , on peut le découvrir avec la même facilité en disséquant les chairs qui l'entourent, comme lorsque dans l'amputation circulaire des membres on détruit les adhérences de la peau pour la relever -, j'ai aussi démontré les avantages de ce procédé en faisant manœuvrer les opérations. Quant à la resection des os pratiquée sans les désarticuler, elle est essentiellement mauvaise ; il suffit de l'avoir tentée sur le cadavre pour être convaincu de son excessive longueur, de ses immenses difficultés et de ses grands dangers. Nous avons déjà jugé défavorablement le mode opératoire de M. Jeffray à l'occasion de la resection de l'articulation cubito-humérale 5 voyez cette resection. Est-il permis de croire qu'on ait proposé sérieusement un pareil procédé ?

D'après Moreau fils, le rapprochement des extrémités osseuses résultant de la resection doit être produit par l'action des muscles ; on sait que nous avons établi le principe général de ne pas essayer la réunion immédiate primitive. Voyez les Généralités. J'ai suivi un assez grand nombre de malades chez lesquels on avait pratiqué l'opération dont nous nous occupons -, comme l'a observé M. Jansony j'ai vu les puissances musculaires agir très-désavantageusement sur la jambe ; il faut donc appliquer un appareil de fracture destiné à les neutraliser -, mais cet appareil est-il peu serré? il remplit fort mal l'indication ; exerce-t-il une compression convenable? il devient dangereux ; il occasionne presque toujours des douleurs trop souvent violentes; il est surtout intolérable sous l'influence des inflammations ; on peut alors être obligé de le rejeter ; on fait sur un très-long oreiller un enfoncement dans lequel le membre est en quelque sorte encaissé ; des coussins épais qui le longent et qui dépassent ses extrémités concourent aussi à l'assujettir : une gouttière matelassée et qui ne serait pas trop profonde remplirait-elle mieux l'indication et permettrait-elle aussi bien l'usage des moyens de propreté ? Après la guérison , les os réséqués ont encore une très-grande ten dance à se déplacer; leur déplacement a d'ailleurs souvent commencé pendant les pansements ; il est donc indispensable de les soutenir pour empêcher leur déviation : les malades porteront durant un temps assez long un moyen orthopédique convenable , dans le genre de ceux qu'on met en usage pour redresser les genoux chez les enfants; la genouillère unie au bas lacé serait insuffisante ; une attelle deviendrait trop incommode, trop gênante et trop difficile à maintenir convenablement en place. On conseille d'ailleurs de réunir les parties molles par première intention, de soutenir cette réunion à l'aide de la suture ou des bandelettes agglutinatives ; on panse enfin comme s'il s'agissait d'une fracture compliquée.

Mais n'oublions pas de dire, que s'il faut seulement enlever en partie ou en totalité l'un des condyles du fémur, un lambeau plus ou moins semi-lunaire et d'une étendue variée suivant les indications, constitue un procédé avantageux; l'incision en T pourrait aussi dans quelques cas avoir beaucoup de valeur.

Répétons que le membre peut être dévié avant la guérison complète, ou bien lorsque l'opéré a commencé à marcher, l'ankylose vraie n'existant pas ; nous pensons qu'avec les moyens or-

thopédiques que nous possédons dans l'état actuel de la science , il est possible de faire disparaître cette déviation ; je crois même que plus tard ces moyens peuvent devenir inutiles ; car alors les parties molles et les os me semblent pouvoir acquérir des conditions favorables pour maintenir les bouts osseux convenablement en place-, je laisse à l'expérience le soin d'admettre ou de rejeter ces idées; en raisonnant par analogie, on verra qu'elles ne sont pas dénuées d'une certaine valeur; je n'en ai jamais encore fait l'application ; on pourrait aussi en tenter l'usage sur d'autres localités.

Resection, ablation de la rotule. — « J'ai vu deux personnes qui marchent très-bien quoique les fragments de leur rotule, anciennement fracturée, laissent entre eux plus de quatre pouces d'écartement. » (Nouveaux éléments de médecine opératoire , par M. Velpeau, t. II, p. 749.) Nous félicitons bien sincèrement les deux malades dont parle M. Velpeau, de leur extrême bonheur; nous nous permettrons seulement de dire ici avec les anciens : Multa sunt ver a quœ non verisimilia ; nous en appelons à tous les chirurgiens. M. A. Séverin fut consulté par un sujet qui ne pouvait pas marcher sur un plan incliné à la suite d'une fracture mal guérie de la rotule ; cet opérateur conseilla d'aviver, après avoir fait une incision convenable , les bords de l'os , de les appliquer ensuite l'un contre l'autre , et de les maintenir en contact à l'aide d'un bandage bien serré ; l'auteur de cette singulière proposition prévint le malade des dangers qu'il courrait; heureusement l'opération fut rejetée. Fracture longitudinale de la rotule ; tuméfaction considérable de la cuisse , de la jambe et du pied; on craint un sphacèle ; Gelée voit le blessé huit jours après l'accident; il pratique des débridements ; ils échouent : fièvre ardente ; la vie du sujet est menacée; on croit que l'étranglement est dû aux deux fragments qui tiraillent les parties molles, par leur tendance à l'écartement ; on enlève le plus petit de ces fragments : diminution rapide des phénomènes morbides. Huit jours après l'opération, la plaie est normale. Guérison au bout de six semaines : ankylose : le membre reste étendu. Ce fait, comme tant d'autres que nous avons mentionnés à l'occasion des resections , est vraiment fort singulier, surtout dans ses détails. Percy et Laurent ont vu la rotule se séparer du genou ; ces deux chirurgiens l'ont quelquefois enlevée tout entière ; les malades n'ont pas dû perdre la faculté démarcher ; il faut alors qu'il se forme une ankylose, ou bien qu'un

moyen orthopédique convenable soit employé. Manne avance que si le renversement de la rotule est irréductible, on doit pratiquer sur cet os une incision longitudinale et parallèle à l'axe du membre 5 on découvre sa face antérieure; on coupe les parties molles qui s'insèrent à son angle , à sa base et sur ses bords ; enfin on l'extrait. J'ai rencontré un sujet sur lequel la région antérieure de cet os était cariée superficiellement et dans une petite étendue ; j'ai fait une incision parallèle à l'axe du membre ; j'ai mis la maladie à découvert ; je l'ai complètement enlevée avec la rugine. Guérison -, l'opéré a parfaitement marché ; avant d'employer l'instrument tranchant , j'avais épuisé toutes les ressources de la thérapeutique ordinaire. Si l'ulcère de l'os pénétrait profondément, si le diamètre transversal de l'affection morbide était presque égal à celui de la rotule , si surtout la déperdition de substance pratiquée de haut en bas avait une certaine étendue, le tissu osseux rotulien serait beaucoup affaibli 5 cette circonstance exigerait nécessairement que le sujet ne commençât à faire de l'exercice qu'à une époque éloignée de son opération 5 il devrait encore porter fort longtemps un appareil orthopédique destiné à empêcher la fracture dont on conçoit la possibilité et même la grande facilité, les précautions que nous venons d'indiquer étant négligées.

On conseille la réunion immédiate primitive.

Diemerbroeck dit qu'un coup de mousquet enleva complètement la rotule sur un gentilhomme allemand , qui ne pouvait pas marcher à la suite de ce fâcheux accident ; un ouvrier lui appliqua une machine à l'aide de laquelle il se servit de son membre médiocrement bien.

On comprend combien il est dangereux d'attaquer la rotule en pénétrant dans l'articulation tibio-fémorale ; aussi toutes les fois qu'il ne s'agira ni d'une plaie, ni d'une altération organique, je crois que tous les chirurgiens cliniques donneront la préférence aux moyens orthopédiques que nous avons si bien vu réussir dans les cas où la fracture transversale de la rotule ayant été méconnue, ou mal soignée, un écartement considérable existait entre les fragments , rendait la marche très-difficile et quelquefois impossible : répétons donc que s'il faut attaquer cet os avec l'instrument tranchant et pénétrer dans l'article, on pratique une des opérations les plus dangereuses de la chirurgie; je laisse à l'expérience à décider si cette opération , que je serais très-peu

disposé à faire, même dans les cas les moins compliqués, doit être admise ou rejetée 5 il est bien entendu que, si d'ailleurs la vie du sujet n'était pas menacée, le chirurgien demeurerait dans une sage expectation.

Resection de la tête du fémur. — Vermandois l'a proposée le premier en 1786. Un enfant avait une coxalgie-, on assure que White extirpa la tête de cet os avec douze centimètres (quatre pouces) de son corps : guérison. Vogel rapporte qu'une jeune fille portait une coxalgie, compliquée d'un grand nombre de fistules- la tête du fémur devint mobile ; on en pratiqua l'extraction ; la malade guérit. Kohler et M. Heine ont fait avec succès l'excision de cette partie du fémur. Elle était détachée de cet os par la carie, sur un sujet cité par Schmalz; il en pratiqua l'extraction : guérison complète trois ans après ; nouvelle articulation à laquelle concourait le grand trochanter. L'excision de la tête cariée du fémur a été exécutée par Klûge : mort deux jours après l'opération. Schlkhting dit qu'on agrandit l'ouverture d'un abcès pour réséquer très-heureusement la tête du fémur : guérison après six semaines de traitement ; le malade marcha , mais en boitant. Hewson a réséqué l'extrémité supérieure de l'os de la cuisse au-dessus du petit trochanter -, le sujet n'a survécu que trois mois 5 la cavité cotyloïde était perforée ; le pus avait pénétré dans le bassin. Brandisch rapporte qu'à la suite d'un coup de feu , plusieurs pièces osseuses s'exfolièrent 5 l'une d'elles représentait la moitié supérieure environ de la tête fémorale ; le malade est guéri ; le membre a presque conservé sa longueur ordinaire; le sujet peutl'étendre 5 il marche facilement avec une béquille. M. Oppenheim a eu recours à l'opération dont nous traitons. Jaeger et Textor ont excisé, six centimètres (deux pouces) du grand trochanter, le col et la tête du fémur ; mort vingt-trois jours après l'opération. Un boulet avait fracturé comminutivement la tête du fémur 5 M. Seutin l'enleva ; gangrène des parties molles; le malade succomba. Chaussier a fait , relativement à la resection qui nous occupe , des expériences sur les animaux vivants. Suivant lui , chez les chiens , l'excision de la tête du fémur n'offre pas beaucoup plus de danger que celle de l'humérus. Un tissu d'abord fibro-celluleux , ensuite cartilagineux et devenant enfin presque aussi solide que l'os lui-même, remplace la portion qui en a été enlevée 5 à quelque chose près , Wachler a observé les

mêmes faits. Vermandois, Petit-Radel et Kohler ont écrit sur le sujet dont nous traitons.

White a le premier pratiqué sur le vivant la résection de l'extrémité supérieure du fémur; Hewson, Wachter , Rougemont, Petit-Radel , Rriot , Rossi , etc. n'ont été que ses imitateurs.

Jaeger conseille d'exécuter la resection de la tête du fémur dans les circonstances suivantes : plaies d'arme à feu, existant soit avec fracture , soit avec éclat du col , de la tête de l'os , ou du grand trochanter; fracture du col fémoral avec carie et suppuration; cas de coxalgie accompagnée de carie de la tête du fémur. Cette maladie, siégeant sur la cavité cotyloïde ou sur un autre point de l'os coxal , fait rejeter cette dernière indication par l'auteur que nous venons de nommer ; il en est de même lorsqu'il existe, le long du cylindre osseux , de longues fusées purulentes. M. Syme, qui a pratiqué avec succès l'opération dont nous traitons , ne l'admet pas quand il s'agit de la coxalgie ; la cavité cotyloïde est en effet presque toujours malade ; il n'est pas vrai de dire qu'elle l'est constamment plus que le fémur : on sait que Pott a beaucoup insisté à tort sur l'idée que les deux surfaces articulaires étaient altérées sur tous les sujets; voyez les généralités dans le tome premier de cet ouvrage ; voyez encore dans ce volume les lois générales des désarticulations. Moreau pensait qu'on pouvait enlever à l'aide du ciseau et de la gouge les parties cariées de la cavité cotyloïde. Comme la plupart des chirurgiens, nous rejetons la resection de la tête du fémur, lorsque le malade est affecté de coxalgie. Jaeger veut aussi qu'on pratique cette opération , quand il existe une luxation compliquée de fracture et de déchirure des chairs. Suivant lui , il doit encore en être ainsi de l'ankylose de l'article, avec impossibilité de se servir du membre offrant une position vicieuse. Le malade est couché sur le côté sain, l'opérateur est situé derrière lui.

Procédé de White. Incision parallèle à l'axe du membre, et siégeant sur le côté externe de l'article ; elle commence un peu au-dessous de la crête iliaque; elle se termine à six ou neuf centimètres (deux ou trois pouces) au-dessous du grand trochanter. Ouverture de la capsule articulaire; luxation de la tête de l'os en haut, en arrière et en dehors : résection. Rriot , qui pensa avoir imagine l'opération dont nous traitons, conseille de diviser au besoin transversalement les bords de l'incision longitudinale de

White; il croit que, dans le pansement , il faut essayer d'appliquer le fémur contre la tubérosité ischiatique.

M. Seutin convertit en incision cruciale l'incision de White. Après avoir fait cette dernière incision , Rossi en pratique une seconde qui, postérieure et horizontale , vient se rendre sur la première au niveau du grand trochanter. Percy et Moreau préfèrent un lambeau quadrilatère externe; Jaeger en forme un triangulaire à base inférieure 5 jugez avec quelle facilité le pus s'écoulera de la plaie. Le lambeau semi-lunaire et latéral externe mérite la préférence -, voyez dans ce volume le chapitre ayant pour titre : Amputation dans V articulation coxo-fémorale ; le chirurgien doit en effet tâcher de mettre à découvert la tête du fémur le plus largement possible 5 car, nous l'avons dit dans l'article que nous venons de citer, il est difficile de luxer la tête fémorale, lorsque la circonférence de sa capsule n'est pas dénudée et lorsque surtout il y a fracture du col de l'os. Je reproduis ces idées parce que, pour certains hommes, tout est facile ; j'en ai vu manœuvrer plusieurs dans le cas qui nous occupe , et j'ai pu me convaincre des très-grandes difficultés qu'ils ont éprouvées. La section de la capsule, du ligament triangulaire et la luxation de la tête de l'os seront pratiquées comme nous l'avons dit dans le même chapitre. Nous croyons plus commode de réséquer la tête du fémur, avec la scie à chaînette .

Jaeger rejette la réunion immédiate ; il est cependant des circonstances dans lesquelles il réunit seulement une partie de la plaie. On conseille de rapprocher le fémur du bassin, et d'obtenir le plus possible l'immobilité du membre. En traitant des généralités , nous nous sommes expliqué sur la valeur de la résection pratiquée dans les grandes articulations.

Resection pratiquée à la suite des plaies par arrachement. Ces plaies présentent fréquemment des inégalités à leurs surfaces; elles peuvent être produites par les os ou bien par les parties molles ; le chirurgien est souvent obligé de les réséquer. Récolin rapporte l'observation d' un homme , dont le pouce de la main droi te fut arraché ; cet homme avait entortillé autour de ce doigt , des guides destinées à arrêter ses chevaux; la peau était divisée comme avec un bistouri contre la jointure; on voyait sur la partie enlevée une grande longueur des tendons extenseurs ; ils avaient été déchirés en forme de franges ; on y observait encore la corde tendineuse appartenant au fléchisseur ; elle avait entraîné beau-

coup de portions charnues de ce muscle. Marcheltis parle d'un sujet dont l'un des pouces fut saisi par les dents d'un cheval au moment où l'animal tournait brusquement la tête -, ce doigt fut arraché dans le milieu de la seconde phalange ; le tendon du fléchisseur propre suivit entièrement les os. Un chirurgien major de l'armée française en Allemagne envoya à Morand une pièce anatomique semblable. Planque, chirurgien major de l'hôpital militaire de Lille, fit mettre sous les yeux de l'Académie royale de chirurgie un pouce dont l'arrachement avait été suivi de celui du muscle long extenseur-, on voyait presque toute la portion charnue de ce muscle. Malaese, chirurgien de l'hôpital de Liège, a communiqué à la même société savante l'histoire d'une femme dont le doigt annulaire de la main droite s'accrocha à un croc destiné à suspendre de la viande; au moment de cet accident, cette femme était montée sur un siège qui se renversa -, ce doigt fut arraché à la première phalange; le tendon tout entier du muscle profond le suivit ; on voyait encore sur l'un des bouts de ce tendon quelques filets charnus. Petit, chirurgien de Ne vers, envoya en 1734 à l'Académie royale de chirurgie une pièce d'anatomie pathologique, constatant que le pouce avait été arraché dans la jointure de la première phalange avec la seconde; cette pièce montrait aussi un tendon extenseur, et un fléchisseur jusqu'à la partie charnue dont il prend origine, ayant douze doigts de longueur. Crampagna, chirurgien de l'électeur de Cologne, a entretenu l'Académie d'un paysan dont le pouce fut arraché avec son métacarpien par les dents d'un cheval ; le muscle long extenseur et le tendon du fléchisseur eurent le même sort. Tous ces malades sont guéris presque sans accident ; mais on mit en usage tout l'appareil des moyens antiphlogistiques, et surtout les émissions sanguines dont beaucoup d'hommes du jour disent ne pas vouloir, comme si les maladies étaient soumises à leur volonté et à leur empirisme.

« Dans ce même traité d'accouchements, parlant d'une femme qui accoucha avant de pouvoir être secourue, il dit qu'elle avait été surprise de la dernière douleur étant debout , de façon que l'enfant tomba sur le plancher, l'arrière faix étant resté dans la matrice, et le cordon ombilical arraché jusque dans le ventre de l'enfant, de manière que l'on ne trouva pas le plus léger vestige de vaisseaux au nombril -, il n'en sortit pas une goutte de sang ; le lieu où s'était fait la séparation ressemblait à une excoriation

MÉDECINE OPÉRATOIRE. 64o

un peu profonde , et l'enfant parut à M. de la Motte si peu en danger, qu'il commença par délivrer la mère. Une pelotte de charpie pour remplir la petite plaie , et un emplâtre de poix de Bourgogne, composèrent tout l'appareil qu'on laissa tomber de lui-même, et la place du cordon fut parfaitement cicatrisée, *> ( Mémoires de l'Académie roijale de chirurgie , nouvelle édition avec notes, t. II , p. 61 . ) On nous objectera peut-être que cette observation n'a aucune importance, puisqu'il est des aecou cheurs qui, après l'avoir seulement coupé, ne lient pas le cordon ombilical et ne voient pas , disent-ils , survenir d'hémorrha gie \ sublime objection, en vérité ! Ne savons-nous pas qu'un des hommes fameux de Paris ayant suivi ce funeste principe , l'enfant mourut baigné dans son sang , fourni par le lien qui l'avait attaché à sa mère ?

On a consigné dans les annales de l'art des faits démontrant que le bras et le scapulum ont été arrachés ensemble : les malades ont survécu ; voyez dans ce volume le chapitre ayant pour titre : Amputation de V épaule.

De la Motte dit qu'un enfant jouait près de la roue en mouvement d'un moulin ; elle saisit la manche de l'habit de cet enfant qui fut attiré sur la machine et y laissa son bras dont l'arrachement eut lieu à l'articulation scapulo- numérale ; comme dans les observations précédentes , il ne coula presque pas de sang; il suffit de remplir la plaie de charpie pour l'arrêter. Aucun accident grave. Guérison.

On lit dans les mémoires de l'Académie de chirurgie un fait fort remarquable communiqué par Benomont : Un carrosse attelé de six chevaux allait fort vite ; un enfant voulut monter derrière cette voiture ; il passa l'une de ses jambes entre les raies de Tune des grandes roues ; elle fut arrachée à V endroit du genou ; le corps du blessé demeura suspendu tandis que l'équipage fit environ vingt pas avant qu'on connût l'accident ; on recueillit cet enfant -, mais il s'occupa plutôt des réprimandes qu'il croyait avoir méritées que de la douleur qu'il devait ressentir. L'extrémité inférieure du fémur était entièrement dénudée de ses parties molles dans l'étendue de trois travers de doigt ; on trouva les muscles et les tendons déchirés à des hauteurs différentes ; on réséqua les chairs pour les égaliser ; on scia l'os sur le point convenable -, la plaie n'avait pas fourni d'hémorrhagie ; il n'en survint pas après l'opération que nous venons d'indiquer :

l'artère crurale avait été rompue très-haut dans l'épaisseur de la cuisse ; on en vit pendre de la jambe arrachée un bout offrant la longueur de neuf à dix centimètres ( trois pouces ou trois pouces et tiers).

a En se représentant les blessures produites par l'arrachement de membres aussi considérables qu'un bras ou une jambe, il est tout simple d'imaginer que de telles blessures doivent mettre la vie du blessé dans un danger aussi grand que prompt de la part de Fhémorrhagie ; on le croirait d'abord. Cependant, premièrement , le contraire est prouvé par l'expérience ; secondement, la saine physique explique le fait, Les vaisseaux sanguins ont d'abord été allongés , et suivant le sort des parties qui les environnaient , ils ont été déchirés 5 l'extrémité de la déchirure n'est point nette , elle est pour ainsi dire frangée , la contraction des fibres longitudinales de l'artère au moment de la séparation doit occasionner un rebroussement des fibres circulaires j tel que la cavité du vaisseau devient pleine , et ferme le passage au sang, qui bientôt forme un caillot destiné à boucher l'ouverture. M. Belchier, qui a publié l'observation de Samuel Vood , ajoute à cela la compression des chairs ambiantes par la rétraction des muscles, meilleure qu'aucun bandage. » (Mémoires de V Académie royale de chirurgie , nouvelle édition avec notes , t. II , p. 60 et 61.) Ces belles idées démontrent que celles des expérimentateurs modernes ne sont pas aussi essentiellement nouvelles que le pensent beaucoup de chirurgiens , n'ayant pas malheureusement assez Iules anciens 5 nous trouvons d'ailleurs les données suivantes dans un ouvrage très-estimé de chirurgie. « Les plaies par arrachement sont rarement accompagnées d'hémorrhagie, même lorsque la partie arrachée , comme un bras , une jambe, reçoit des artères d'un gros calibre. Le froissement de l'artère, l'allongement inégal de ses fibres, la rupture irrégulière de ses parois , sa rétraction, suite nécessaire de son allongement et de son élasticité , la rétraction des muscles et des autres parties molles irrégulièrement déchirées 5 telles sont, sans doute, les causes qui empêchent l'hémorrhagie de survenir dans ces sortes de plaies. » (Traité des maladies chirurgicales , par le baron Boyer, t. I , p. 799.) Personne n'ignore que les membranes interne et moyenne des artères sont plus fragiles que l'externe 5 elles se rompent plus haut que celle-ci 5 elles remontent d'ailleurs au-dessus de sa rupture dans la capacité du vaisseau 5 voyez, pour

de plus amples détails , les généralités , premier volume de cet ouvrage. J'ai fait des expériences sur les animaux vivants et sur le cadavre 5 il n'est pas besoin de dire que je me suis servi des moufïles 5 j'ai vu des cas où la membrane externe du tube artériel s'était effilée , rétrécie en s' allongeant, et s'était appliquée contre elle-même par sa face interne dans une assez grande étendue.

D'après les faits que nous avons cités , est-il besoin de redire maintenant que , pour prévenir ou pour faire avorter , ou bien encore pour combattre les inflammations , il faut employer tout l'appareil des moyens antiphlogistiques et ne pas épargner les évacuations sanguines, sans oublier jamais les indications? Voyez, dans le premier volume de la Clinique chirurgicale de la Pitié, le chapitre ayant pour titre : Considérations sur les évacuations sanguines en général; vous y trouverez, d'ailleurs, la preuve du mauvais esprit qui dirige un grand nombre de médecins 5 vous verrez pourquoi un quart de siècle bâtit un système médical, et un autre quart de siècle le renverse. Les irrigations avec l'eau froide sagement employée peuvent aussi être fort utiles; voyez, dans cet ouvrage, les généralités.

Lorsqu'à la suite des plaies par arrachement les chairs offrent une surface trop inégale, on en pratique convenablement l'excision ; si l'os forme une saillie au-devant de ces chairs , il faut le réséquer-, mais alors on les fait refouler par un aide, afin de pouvoir couper plus haut la partie des muscles profonds qui adhère au cylindre osseux 5 on continue ensuite, pour pratiquer la section de l'os , de suivre les préceptes établis à l'occasion de l'amputation des membres dans leur continuité.

Resection appliquée aux exosloses. — Nous avons cru devoir nous occuper ici de ces maladies -, car les secours qu'elles empruntent à la médecine opératoire se rattachent plus spécialement à leur excision; on sait aussi que leur histoire se lie essentiellement à celle de la carie et de la nécrose, dont nous venons de nous occuper en traitant de la resection des os, pratiquée tantôt sur leur corps, d'autres fois sur leurs extrémités articulaires.

La goutte, le rhumatisme, les scrofules, le scorbut, la syphilis et le cancer déterminent souvent l'exostose ; une violence extérieure appliquée sur un os peut elle seule occasionner cette maladie? On nense en général que les causes externes ne sont presque toujours que déterminantes, qu'en d'autres termes, elles fixent sur l'endroit où elles agissent un vice ou bien un virus

présidant au développement de l'affection dont nous traitons : on avance d'ailleurs dans beaucoup de livres qu'il est fort rare de trouver des tuméfactions osseuses idiopathiques • je rejette cette opinion ; j'ai observé très-souvent des sujets chez lesquels on ne pouvait pas même suspecter l'existence d'un vice ni d'un virus-, cependant ils étaient affectés d'exostoses survenues après des contusions : j'ai cru devoir insister sur ces faits: car il est au moins inutile de combattre des causes qui n'existent pas. Voyez dans le premier volume de ma clinique chirurgicale le chapitre ayant pour titre : Quelques considérations sur Vexostose non vénérienne; vous y trouverez des observations à l'appui de l'idée que nous venons de soutenir.

Mais avant d'attaquer l'exostose avec les moyens fournis par la médecine opératoire, il faut avoir détruit, à l'aide de la thérapeutique ordinaire, le vice ou le virus sous l'influence duquel elle peut s'être développée : le précepte dont nous nous occupons n'est pas applicable aux tuméfactions osseuses occasionnées par le cancer ; dans ce dernier cas , l'iodure de potassium, administré à l'intérieur, ralentit ordinairement les progrès du mal 5 dans les autres il peut guérir seul : on a d'ailleurs recours aux médicaments généralement employés pour combattre les vices rhumatismal , goutteux, scorbutique, scrofuleux, lorsque l'état phlegmasique ne s'y oppose pas. Le traitement antisyphilitique ordinaire est assez fréquemment d'une indispensable nécessité.

Pour ne pas cesser de proclamer l'alliance heureuse de la médecine et de la chirurgie , examinons soigneusement la question suivante : « L'exostose existe-t-elle avec ou sans inflammation du tissu osseux? Cette question doit être examinée avec une scrupuleuse attention; j'y répondrai par oui et par non; j'éviterai ainsi les idées exagérées qui ont été émises en sens divers, et qui , ici comme dans mille autres circonstances , ont été si nuisibles et même funestes aux intérêts de la science et de l'humanité. L'opinion que je viens d'émettre sera le pivot sur lequel roulera presque toujours notre thérapeutique. Prouvons qu'elle est basée : 1° sur la pathologie; 2° sur l'anatomie pathologique ; 3° sur la thérapeutique.

1° Les exostoses sont très-souvent accompagnées de douleurs, quelquefois même très-vives; souvent aussi la caloricité de la peau qui recouvre ces tumeurs est augmentée. Dans d'autres cir-

constances, la tuméfaction osseuse est indolente, ou bien l'on n'y observe aucun accroissement de chaleur : voilà deux états essentiellement différents : or, il est démontré pour nous par la pathologie que, dans le premier, il existe une phlegmasie, et que, dans le second, il n'y a pas d'inflammation, à moins qu'elle ne soit latente, comme l'observation l'a rarement démontré.

2° Chez un très-grand nombre de sujets , on trouve, surtout quand l'os est scié, son tissu fortement injecté; il est beaucoup plus rouge qu'à l'état normal, il a subi un ramollissement trèsmarqué ; ces états morbides se font quelquefois même observer dans les exostoses éburnées. J'en ai présenté, il y a quelques années , un exemple remarquable à l'académie royale de médecine. J'avais pratiqué l'amputation de la cuisse sur une dame de la rue Montmartre : l'extrémité inférieure du fémur offrait , en général, la consistance de l'espèce de tuméfaction osseuse dont je viens de parler : l'os fut scié parallèlement à son axe; il était très-rouge sur toute l'étendue des surfaces divisées , et il existait çà et là un très-grand nombre de points singulièrement ramollis. Je fis quelque temps après la même opération à l'hôpital de la Pitié, et je montrai à ma clinique les mêmes résultats. Il est d'autres cas, au contraire , dans lesquels le tissu osseux n'est ni injecté, ni ramolli, ni plus rouge qu'à l'état normal. L'anatomie pathologique démontre donc incontestablement que l'exostose peut exister avec ou sans inflammation.

3° Lorsque la tumeur est douloureuse , même sans augmentation de caloricité, les antiphlogistiques, parmi lesquels les saignées locales tiennent le premier rang , dissipent presque toujours les douleurs et diminuent la tuméfaction osseuse: tandis que ces moyens ne produisent ordinairement aucun effet quand le développement de l'os est indolent. Met-on, dans ce dernier cas, en usage les fondants, les excitants, il est assez rare qu'ils ne réussissent pas plus ou moins ; ces derniers médicaments sont au contraire nuisibles lorsque l'exostose présente des signes d'inflammation. L'expérience a sanctionné ces faits un très-grand nombre de fois à l'hôpital de la Pitié ; les élèves et les médecins qui suivent ma clinique les ont observés comme moi. La thérapeutique fournit donc la preuve que l'exostose peut exister avec ou sans inflammation. Je professe depuis longtemps les idées qu'on vient de lire 5 elles sont consignées dans la Gazette des hôpitaux (24 avril 1830 et 1835); on sait les heureux résultats

que j'en ai obtenus dans notre hôpital 5 nous citerons d'ailleurs bientôt des observations qui viennent àleur appui. » (Cliniquechirurgicale de Vhôpitalde la Pitié, par J. Lisfranc, t. Ier, p. 673, 674 et 675.) Ces idées exigent donc que, suivant les indications, on mette en usage tantôt les antiphlogistiques , d'autres fois les fondants ou les excitants 5 ils seront maniés d'après les préceptes que j'ai établis dans ma Clinique chirurgicale : voyez-y le chapitre ayant pour titre : Tumeurs blanches; car les bornes d'un ouvrage de médecine opératoire ne nous permettent pas d'y exposer avec détail les moyens thérapeutiques dont nous nous occupons, et qui , nous ne saurions trop le répéter, ont si souvent débarrassé les malades de leurs exostoses et les ont plus souvent encore soustraits à des opérations , soit en empêchant ces maladies de progresser et de dégénérer, soit en les diminuant et en rendant stationnaire ce qu'il en restait. Les considérations que nous venons d'établir s'appliquent aussi à la périostose , qui , comme la tuméfaction osseuse, a été l'objet, de la part de M. Rognetta, d'un travail important consigné dans la' Gazette des hôpitaux.

Terminons les considérations que nous venons d'exposer par la suivante : elle ne sera peut-être pas dénuée d'intérêts 5 nous osons même croire qu'elle évitera beaucoup d'accidents fâcheux : un grand nombre de sujets soumis à des contusions n'en souffrent malheureusement pas assez, ne les soignent pas, ou ne veulent pas se soumettre à un traitement convenable ; ils se livrent souvent à leurs travaux ordinaires ; il reste dans les points contus une douleur sourde et profonde dont l'existence peut être à peu près constante, et qui d'autres fois n'est produite ou augmentée que parla pression, ou bien encore parles mouvements que les malades exécutent 5 cette douleur persiste à des degrés variés pendant plusieurs mois et même plusieurs années, sans qu'il en résulte d'ailleurs d'autres inconvénients appréciables ; enfin les souffrances s'accroissent, et très-fréquemment alors on reconnaît une exostose d'autant plus volumineuse que le sujet a négligé plus longtemps d'examiner le point douloureux, de le soumettre aux investigations d'un chirurgien et de recourir aux moyens thérapeutiques. Parmi les faits nombreux que j'aurais pu citer en faveur des principes que je viens d'exposer, j'en ai publié plusieurs dans mon ouvrage de clinique chirurgicale ; la nature du livre que j'écris ne me permet pas de les consigner ici ; ces faits doivent tenir le médecin en garde contre les résultats sou-

vent trop dangereux des contusions appliquées sur les os et dont on néglige d'enlever jusqu'aux dernières traces. Afin d'éviter les accidents sérieux et même quelquefois funestes auxquels les malades peuvent être soumis, lorsqu'ils s'endorment sur la foi des traités dans les cas qui nous occupent , il faut beaucoup plus insister sur les émissions sanguines d'abord générales et ensuite locales, sur les cataplasmes émollients laudanisés et sur les soins hygiéniques, qu'on ne le fait ordinairement ; si d'ailleurs l'état morbide ne disparaît pas, si néanmoins la phlegmasie est en trèsgrande partie dissipée, on a recours aux résolutifs ; ils réussissent alors d'autant mieux que les antiphlogistiques et les narcotiques ont diminué la réaction que la nature aurait pu opposer aux effets avantageux de ces médicaments. La maladie résiste-t-elle ? on met en usage, si les localités ne s'y opposent pas, un ou plusieurs vésicatoires ordinairement volants. Lorsque la constitution du sujet s'affaiblit, l'inflammation n'étant pas trop développée, on administre à l'intérieur les amers et les toniques ; dans tous les cas l'iodure de potassium employé par la même voie peut être très-utile. Il est extraordinairement rare qu'à l'aide des moyens que nous venons d'indiquer, les contusions sur le système osseux ne deviennent pas innocentes.

En traitant des généralités pour l'amputation des membres, nous avons déjà énoncé les cas dans lesquels les exostoses exigent cette opération; il serait donc inutile d'y revenir.

Nous avons dit dans ce volume, p. 477, la conduite que doit suivre le chirurgien lorsqu'une tumeur fibreuse siège sur un os tuméfié ; il serait superflu de répéter les préceptes que nous avons établis à cette occasion ; mais n'oublions pas de faire observer qu'un malade dont nous avons cité l'observation dans la clinique chirurgicale de l'hôpital de la Pitié, et qui, pendant trois ans, avait gardé stationnaire le reste d'une exostose, l'a vue ensuite disparaître complètement; ce malade est venu me consulter l'année dernière, et je me suis assuré de ce beau résultat.

Voici d'autres faits remarquables qui ne doivent pas nous échapper : « Cet auteur (Bordenave) rapporte deux observations d'exostoses qu'il combattit avant leur accroissement considérable; il pénétra dans leur intérieur : l'une contenait une substance chaiiiue; l'autre offrait une cavité formée par un tissu osseux ramolli qui aurait infailliblement dégénéré. L'évulsion de quelques dents et des injections faites avec le baume de fioraventi, la

teinture de myrrhe et d'aloès, suffirent pour terminer la cure. Dans ce cas, comme dans ceux où G. de Plaisance et Job MecWren ont réussi, le succès longtemps désiré dépendit des moyens qu'on n'aurait pas osé tenter dans une période plus avancée. » (Quelques propositions de pathologie, précédées de recherches, réflexions et observations : 1° sur l'amputation de la mâchoire inférieure, pratiquée pour lapremiére fois par M. Dupuytren, et nécessitée par un fongus dégénéré en cancer, avec altération profonde de Vos; 2° sur plusieurs cas de coïncidence de variole et de vaccine; 3° sur la thérapeutique de lablennorrhagie et delà biennorrhée du canal de V urètre chez Vhomme; thèse présentée et soutenue à la Faculté de médecine de Paris, le 26 août 1813, par J. Lisfranc.) L'application du feu peut devenir nécessaire dans les affections morbides du genre de celles dont nous venons de nous occuper ; voyez dans ce volume ; pour l'emploi de ce moyen, le chapitre ayant pour titre amputation, resection, extirpation de Vos maxillaire supérieur.

Disons un mot sur la nature des exostoses -, on verra bientôt qu'il n'est pas inutile pour le choix des procédés opératoires destinés à les détruire : on peut admettre les variétés suivantes : 1° Exostose médulaire cartilagineuse : elle se développe sous la forme d'un cartilage dans l'épaisseur de l'os 5 elle est recouverte à l'extérieur tantôt par une lame osseuse résultant de l'expansion de cet os, d'autres fois cette lame est de formation nouvelle; 2° Exostose cartilagineuse pèriostale : une masse de cartilage développée entre le périoste et le tissu osseux, et dans laquelle l'ossification commence du côté de celui-ci et à l'intérieur de l'affection morbide , la constitue ; 3° Exostose fongueuse^ pèriostale ou médulaire : c'est V ostèosar corne : les exostoses périostales sont épiphysaires dans le principe de leur développement, en d'autres termes , elles s'appliquent sur l'os sans y avoir contracté des adhérences solides -, ces adhérences ont lieu plus tard -, elles sont osseuses -, M. Rognetta dit alors que la maladie est cimentée ; 4° il existe enfin des exostoses renfermant une substance charnue non carcinomateuse ; il en est d'autres qui sont tantôt spongieuses et d'autres fois èburnèes.

Mais examinons les cas dans lesquels les exostoses spongieuses, éburnées, médulaires, cartilagineuses et périostales cimentées, doivent être enlevées, les moyens thérapeutiques ordinaires que nous avons indiqués ayant échoué ; ils réussissent quelquefois

lors même que la maladie est compliquée de carie , de nécrose ou de tubercules : quand ces exostoses sont trop larges , qu'elles occupent toute l'épaisseur du tissu osseux , qu'elles sont fusiformes et qu'elles embrassent une grande étendue de la circonférence d'un os cylindrique ou bien entièrement cette circonférence, il n'est pas permis de leur appliquer les procédés opératoires dont nous allons nous occuper ; ils sont , au contraire, mis en usage lorsque la tumeur osseuse est assez limitée, plus ou moins complètement pédiculée -, il faut encore que sa situation, son volume gênent beaucoup le malade ou nuisent essentiellement à quelques fonctions, aux traits de la figure , à la conformation d'un membre 5 on se déciderait aussi à opérer si l'affection morbide menaçait de dégénérer.

Lorsque l'exostose embrasse une très-grande étendue de la circonférence de l'os ou toute cette circonférence , Manne , B. Bell et Petit-Radel conseillent de réséquer ou d'amputer cet os, en quelque endroit des membres thorachiques et abdominaux qu'il siège.

On met à nu comme une tumeur ordinaire l'exostose cartilagineuse médullaire : la coque osseuse qui la recouvre doit être détruite, suivant A. Cooper, soit avec la scie, soit avec le trépan, ou bien encore avec le perforatif et le ciseau ; on se sert d'un élévatoire qui , passé entre le noyau cartilagineux et la cavité qui le renferme, l'extrait facilement.

L'exostose épiphysaire est extirpée d'après les principes mis en usage pour les tumeurs ordinaires. Est-elle cimentée ? s'agitil d'une tuméfaction osseuse éburnée ou spongieuse ? on emploie pour la séparer de l'os la scie ou bien la gouge et le maillet ; ces deux derniers instruments sont dangereux sur le crâne. Lorsque la tumeur est pédiculée , quelques traits du premier en font aisément justice. Est-elle à base large? on y applique sur un assez grand nombre de points très-rapprochés les uns des autres le trépan exfoliatif ou des couronnes de ce trépan 5 on la divise aussi à l'aide de plusieurs traits de scie se croisant en divers sens ; ce moyen est en général préférable 5 alors on peut quelquefois appliquer ce dernier instrument sur sa base ; d'autrefois on excise avec la gouge et le maillet chacune des portions de la tuméfaction osseuse. Voigt a réséqué une exostose avec succès. A . Cooper donne la préférence à la scie \ il avance que la douleur est légère et que l'opération n'entraîne après elle, ordinai-

rement , aucun danger lorsqu'elle est convenablement exécutée.

A-t-on affaire à des exostoses charnues, fongueuses , on les enlève jusqu'à l'os 5 puis on applique ordinairement le feu sans pusillanimité et à plusieurs reprises sur les points osseux dans lesquels elles étaient implantées. On a vu plus haut comment Bordenave s'est comporté chez deux sujets qu'il a guéris.

D'autres fois on ne touche pas à la tumeur ; mais on coupe l'os autour et au-dessous d'elle et à une distance convenable , afin que ses racines , qui trop souvent pénètrent assez loin dans le tissu osseux, soient entièrement sacrifiées. M. Gensoul applique cette méthode aux fongus du sinus maxillaire 5 voyez d'ailleurs dans ce volume le chapitre ayant pour titre : Amputation , résection, extirpation de Vos maxillaire supérieur.

On dit que A. Cooper et Lucas ont tenté la ligature de l'artère principale du membre 5 je ne suis pas étonné qu'ils aient complètement échoué.

Mais ne voilà-t-il pas que Klein veut qu'on lie les exostoses î Est-il permis d'émettre une aussi singulière idée ? Elle est en vérité incroyable.

On est quelquefois obligé de réséquer ou d'extirper entièrement l'os exostosé 5 il est enfin des cas dans lesquels l'amputation devient la seule planche de salut qu'on puisse offrir au malade, je le répète.

Les scies cultellaires , celles à chaîne , à molettes , la quadrilatère , les ostéotomes remplacent fréquemment avec avantage la scie ordinaire quand on fait la resection des exostoses 5 un empirique se servit même très-heureusement de celle d'un charpentier ; il s'était trompé sur la nature de la tumeur ; il ne la reconnut osseuse qu'au moment où elle fut mise à découvert. Lorsque l'affection morbide est "assez étroite et assez peu saillante pour être embrassée par une seule couronne de trépan , il faut nécessairement donner la préférence à cette couronne.

Historique. — Les chirurgiens se sont occupés depuis trèslongtemps de la maladie dont nous traitons 5 les Grecs l'attaquèrent souvent avec le feu 5 ils se servaient aussi dans beaucoup de circonstances de l'instrument tranchant uni à ce dernier moyen : Hèliodore veut qu'on enlève Texostose. Le cautère actuel et le potentiel furent blâmés par Kulm au commencement du dix-huilième siècle; cet auteur n'admet que l'instrument tranchant. Empruntant le nom de Labisière , Le Cat proposa , en

1755, de réséquer les exostoses qui doivent bientôt suppurer ou qui gênent les fonctions des parties où elles siègent ; il conseilla aussi l'application du feu sur celles offrant une carie profonde, des fongosités ; il voulut encore qu'on fît la chirurgie expectante quand elles étaient stationnaires et qu'elles ne déterminaient pas d'accident. /.-L. Petit, qui mettait en usage le fer et le feu suivant les indications, dit que si la maladie dont nous nous occupons n'a pas été détruite par les médicaments administrés à l'intérieur ni par l'emploi local du mercure , on l'attaque avec le trépan exfoliatif, le ciseau et le maillet. Duverney pense que l'exostose n'ayant pas une base large doit être enlevée à l'aide de la rugine, du ciseau ou de la scie ; cet auteur croit au contraire que, si l'affection morbide n'est pas pédiculée, il faut donner la préférence au trépan ordinaire ou bien à l'exfoliatif : on fait agir l'instrument sur des points très-rapprochés les uns des autres , afin d'exciser ensuite les ponts qui séparent ces points. Nicolas sciait l'exostose -, Allan la mettait d'abord à découvert : il la raclait: il pansait à sec -, le lendemain il employait le trépan , puis la gouge et le maillet, et enfin il terminait l'opération par ruginer la partie de l'o$ sur laquelle l'exostose siégeait. Traitons de cette maladie suivant les localités.

Sur le crâne. — La gouge et le maillet sont dangereux , nous le répétons; les différentes espèces .de scies indiquées plus haut sont préférables, ainsi que les couronnes de trépan , suivant les indications ; lorsqu'on attaque ces exostoses , qu'elles sont volumineuses et profondes , les malades sont presque toujours soumis à des phénomènes morbides très-graves et même funestes ; pour s'en convaincre, il suffit de parcourir les annales de Fart : A. Cooper, Arnaud, Saunages, Dupuytren, Percy, etc., ont cité des cas dans lesquels l'opération a été mortelle : à moins que la maladie ne détermine des accidents trop dangereux . il ne faudra donc opérer que si elle siège seulement sur la table externe de l'os ; mais est-il facile d'établir alors un diagnostic certain ? On a dit qu'on devait suivre la même conduite quand la tumeur avait ulcéré les parties molles et qu'elle avait dégénéré.

Dupuytren, A. Dubois, Pelletan, Viricel, Brumer, Gensoul ont excisé des exostoses volumineuses situées sur les os de la face; l'opération est ici presque toujours heureuse lorsqu'elle a été convenablement exécutée et qu'on a bien saisi l'indication. J'ai enlevé plusieurs fois avec succès la paroi antérieure exostosée

du sinus maxillaire. Vigaroux cite une observation dans laquelle la tumeur occupait tout l'espace existant entre le trou palatin antérieur et le voisinage de la luette 5 son épaisseur était de deux centimètres cinq millimètres (dix lignes); le chirurgien reconnut que la maladie était seulement appliquée contre les os ; il l'en sépara 5 il ne pénétra point dans les fosses nasales ; un bord saillant osseux se montra autour de la cavité qui la logeait-, de petites esquilles s'en détachèrent 5 il disparut : guérison au bout d'un mois. Verduin et Harisson ont détruit par l'instrument tranchant ou par le feu des exostoses de la face. Jourdain disséqua le tissu gengival autour de la tumeur ; elle fut enlevée avec un ciseau plat et légèrement courbe ; le cautère actuel fut ensuite employé : trente-quatre jours après, le sujet était guéri. Dans un cas de ce genre, A. Cooper se servit du bistouri pour extirper la maladie -, puis il eut recours au feu. Est-il besoin de dire, d'après les faits énoncés, lorsque nous nous sommes occupé de l'amputation et de resection des mâchoires, que si l'exostose siège sur le bord alvéolaire , que si elle n'a pas trop d'étendue, les tenailles incisives peuvent très-bien l'exciser : l'emploi des cisailles de ^Liston ou de Colombat conviendrait si l'affection morbide était pédiculée, Un malade portait une exostose cariée sur la partie moyenne du centre de la mandibule; son diamètre transversal était de quatre centimètres cinq millimètres (un pouce et demi) , le longitudinal s'étendait jusqu'à un centimètre ( un tiers de pouce ) , au-dessus de l'extrémité inférieure du menton 5 je pratiquai parallèlement à l'axe de la face une incision qui , partant du bord libre de la lèvre inférieure et en intéressant toute l'épaisseur, finit à cinq millimètres environ (deux lignes) au-dessous de la maladie; pour la mettre à découvert, je disséquai les chairs à droite et à gauche ; je divisai le périoste et le tissu de la gencive des deux côtés 5 à l'aide de la scie quadrilatère , je fis sur la mâchoire une incision en V et j'achevai ainsi l'opération. Je réunis par première intention -, les bords de la plaie de l'os se sont beaucoup rapprochés à mesure que la cicatrice a vieilli ; il s'est formé d'ailleurs entre eux un tissu inodulaire , fibreux , très-dur , presque cartilagineux, qui a en grande partie remplacé la déperdition de substance éprouvée par la mâchoire inférieure.

Les exostoses du sternum sont le plus ordinairement produites par le vinjs syphilitique ; lorsqu'on les attaque de bonne heure

par le traitement antivénérien et surtout par l'iodure de potassium administré à l'intérieur, il est fort rare qu'elles ne disparaissent pas, ou bien qu'elles ne demeurent pas stationnaires; elles ont d'ailleurs beaucoup de tendance à se carier. J'ai étudié l'anatomie pathologique d'un grand nombre de ces tumeurs sur des cadavres dont je me servais pour mes cours de médecine opératoire -, j'ai vu que presque toujours elles pénétraient assez profondément dans l'épaisseur de l'os, d'où je conclus qu'en général il faut donner la préférence au trépan, dont on fait suivre ordinairement l'usage par celui de la gouge et du maillet. Une petite exostose cariée se montrait sur la partie moyenne de la cinquième côte; beaucoup de pus était sécrété et incommodait singulièrement le malade ; de fortes douleurs se faisaient de temps en temps éprouver 5 l'affection morbide , qui avait résisté aux moyens thérapeutiques ordinaires, reconnaissait pour cause une contusion. Je pratiquai une incision enT; je découvris une tumeur osseuse demi-sphérique du volume du bout du doigt auriculaire ; je l'enlevai avec le trépan exfoliatif très-étroit 5 je ruginai ensuite le point sur lequel elle siégeait -, je ne réunis pas par première intention. Aucun accident. Guérison après deux mois de traitement.

J'ai vu Dupuytren exciser avec succès le sommet carié de la septième vertèbre cervicale; il mit l'os à découvert à l'aide d'une incision en T ; cette incision lui a aussi servi à réséquer , sur un autre sujet , deux apophyses dorsales placées l'une à côté de l'autre : il se servit d'une tenaille incisive. Les malades sont guéris assez longtemps après l'opération.

Les exostoses du bassin ne sont pas rares : on s'en convaincra en lisant surtout les Traités à" accouchement, dans lesquels on n'a pas fait des citations inexactes. Un malade était affecté de l'une de ces tumeurs 5 elle siégeait sur le pubis 5 elle déterminait beaucoup de douleur 5 A. Cooper l'excisa ; il employa d'abord la scie de Mâcher; il termina l'opération avec celle de Hey : guérison au bout d'un mois. J'ai vu Dupuytren exciser avec succès l'épine iliaque antérieure supérieure , exostosée et cariée. Les exostoses de la partie postérieure du sacrum se font quelquefois observer : la présence du canal sacré et des nerfs de ce nom rend la resection difficile , longue et très-dangereuse : j'ai assisté à deux opérations pour des exostoses du genre de celles qui nous occupent 5 les maladies étaient très-graves et profondes ; les deux sujets ont succombé.

Les os de la main peuvent présenter l'affection morbide dont nous nous occupons. Bidloo a fait l'excision d'une exostose volumineuse siégeant au doigt annulaire ; elle incommodait beaucoup le malade par son poids ; l'opération réussit. Champion a enlevé , avec un fort scalpel , des exostoses situées sur les phalanges ; il a ensuite ruginé , dans un cas , le point où la maladie existait. A. Cooper cite une observation dans laquelle une exostose , placée sur la seconde phalange de l'un des doigts , fut excisée : elle récidiva; une seconde opération amena la guérison définitive du sujet. Souvent la tuméfaction de l'os exige le sacrifice d'une phalange et quelquefois même du doigt entier.

Lorsque le virus syphilitique sévit sur les os, on sait qu'il a beaucoup de prédilection pour le cubitus ; aussi les exostoses n'y sont-elles pas rares ; heureusement elles cèdent presque toujours au traitement antisyphilitique et surtout à l'iodure de potassium administré à l'intérieur ; on les voit dans certains cas rester stationnâmes. Mais disons, une fois pour toutes, que la subinflammation et ses recrudescences , qui existent si souvent, sont combattues très-avantageusement par des émissions sanguines locales favorisant ainsi l'action des moyens spécifiques. Faisons aussi remarquer que la compression aide beaucoup encore cette action. J'ai vu Bupuytren enlever, près de la partie supérieure du cubitus , une exostose cariée superficiellement et du volume d'un œuf de poule très-allongé ; il pratiqua, le long du bord interne de cet os, une incision parallèle à l'axe du membre ; sa longueur était de douze centimètres (quatre pouces) ; les bords de la solution de continuité ayant été convenablement disséqués et écartés , la tumeur fut mise à découvert ; une scie à main agissant de haut en bas suffit pour la réséquer. Guérison deux mois et demi après l'opération.

Les exostoses du radius s'observent plus spécialement chez les enfants ; elles sont scrofuleuses dans la plupart des cas. Nous avons montré, à l'hôpital de la Pitié, que si elles n'ont pas encore dégénéré, que si la carie ne s'en est pas encore aussi emparée, elles guérissent presque toujours complètement , ou bien elles restent stationnaires sous l'influence de l'iodure de potassium administré à l'intérieur. Si ces exostoses devaient être réséquées, on procéderait sur le côté externe du radius , comme nous venons de le dire pour le cubitus ; on pourrait d'ailleurs convertir l'incision longitudinale en incision en T 5 un lambeau semi-lunaire ,

suivant l'indication , ou bien un débridement plus ou moins étendu pratiqué sur le milieu des deux lèvres de la plaie serait quelquefois utile.

On a observé plusieurs fois des exostoses sur la partie supérieure et externe de Yhumérus. A. Dubois citait un fait de cette nature dans ses leçons ; il opéra et il réussit. Dupuytren, Percy, Pelletan , ont réséqué chacun avec succès une tumeur de ce genre; j'en ai enlevé une : le malade a succombé en proie à des accidents inflammatoires très - violents -, malgré l'usage des moyens appropriés, ils marchèrent si rapidement et déterminèrent presque sur-le-champ des phénomènes morbides généraux tellement graves , qu'il ne nous fut pas permis de faire l'amputation du membre 5 nous opérâmes, parce que la tumeur avait résisté à la thérapeutique ordinaire, qu'elle restait douloureuse et qu'elle augmentait de volume avec assez de rapidité.

Les procédés destinés à mettre l'affection morbide à découvert sont les suivants : 1° Incision longitudinale commençant près de la partie moyenne de l'extrémité libre de l'acromion et allant finir à l'insertion deltoïdienne inférieure. Comme dans tous les autres modes opératoires , on ménage le nerf radial ; on dissèque , on écarte les bords de la solution de continuité : on dit qu'il faut ensuite se servir de la scie, qu'on fait agir, sans contredit, plus commodément de bas en haut. Les essais que j'ai tentés sur le cadavre m'ont prouvé que les lèvres de la plaie doivent être au moins extraordinairement gênantes : je rejette ce mode opératoire. 2° Le procédé de M. Heine est celui que ce chirurgien met en usage pour la resection de l'extrémité inférieure de l'humérus 5 nous pouvons donc nous soustraire au sentiment pénible que nous avons déjà éprouvé en le décrivant une première fois. M. Roux l'a mis en usage : on sait les tâtonnements auxquels il se livra 5 on connaît la lenteur de la manœuvre ; on fut obligé de se servir de la scie une seconde fois; il fallut enfin employer une espèce de lime pour égaliser la surface de Vos. 3° On pratique une incision en V dont la base est en haut et dont la longueur et la largeur sont en rapport avec l'état pathologique ; le lambeau triangulaire est disséqué ; un aide le maintient relevé ; l'étendue de la solution de continuité permet beaucoup mieux que dans les autres modes opératoires de faire agir les instruments sur la tuméfaction osseuse : je donne la préférence à ce procédé. Si la tumeur était pédiculée, et surtout si son pédicule

était étroit, les ostéotomes, les cisailles et même la scie à chaînette seraient préférables pour exciser l'exostose.

Les exostoses de la clavicule sont très-souvent syphilitiques 5 nous leur appliquons les idées thérapeutiques que nous avons émises à l'occasion du sternum et du cubitus. Exigent-elles leur excision ou bien l'extirpation complète de l'os? on devra suivre les préceptes que nous avons indiqués en traitant de la resection ou de l'ablation entière de cet os.

Dupmjtren a enlevé une exostose du volume de la moitié du poing siégeant à la partie inférieure du scapulum; la maladie occupait toute l'épaisseur de l'os; il pratiqua une incision en T pour la mettre à découvert : cet os est fort mince ; il me paraît très-difficile, si l'on veut faire une opération sûre, d'en ménager la partie sur laquelle l'affection morbide existe, à moins qu'il ne s'agisse de son épine : voyez d'ailleurs dans ce volume, pour les procédés opératoires , le chapitre ayant pour titre : Resection de Vomoplate.

Exostoses du pied. — André en a observé une siégeant sur le premier orteil 5 elle était du volume d'une grosse cerise; il la cautérisa d'abord avec l'eau mercurielle, puis il l'enleva. « Ayant « parlé ailleurs (I, 466) de l'exostose sous-unguéale des différents « orteils, décrite surtout par Dupuytren et par M. Liston, qui « comme moi préfèrent en pareil cas l'amputation de la dernière « phalange à l'excision de V exostose, j'y renverrai le lecteur. » {Nouveaux éléments de médecine opératoire, par M. Velpeau, t. III, p. 207.) Mais voyons maintenant la p. 466 dut. Ier, citée par M. Velpeau dans son texte que nous venons de reproduire. « Dupuytr en avait pour habitude de procéder d' abord à Varra- « chement total de V ongle, et d'exciser ensuite jusque dans le a corps de la phalange V exostose fongueuse. » Il est donc certain que le chirurgien en chef de l'Hôtel-Dieu réséquait l'exostose et n'amputait pas la phalange, comme l'avance l'historien fidèle dont nous avons transcrit les deux textes, afin que le lecteur puisse les apprécier à leur juste valeur. Je rappellerai d'ailleurs que j'ai été pendant plus de dix ans l'élève particulier de Dupuytren , que j'ai assisté souvent à des opérations du genre de celle dont nous nous occupons et faites par ce grand chirurgien ; je ne l'ai jamais vu enlever l'ongle préalablement à l'excision de l'exostose ; avec un fort scalpel tenu à pleine main , il sacrifiait au contraire en même temps, et en procédant d'arrière en avant,

cet ongle et le tissu osseux tuméfié : il ne se décidait enfin à l'ablation de la phalange que si elle était trop profondément malade. Personne n'ignore qu'en saine logique il faut distinguer les choses ; car sans cette condition , il n'est plus possible de s'entendre. L'application du cautère actuel doit venir en aide à l'instrument tranchant, lorsqu'il n'a pas détruit les fongosités à une assez grande profondeur.

Si l'on pratique l'excision dont nous traitons, doit-on sacrifier la matrice de l'ongle, surtout du gros orteil? Les chirurgiens ne sont pas d'accord sur ce point : pour avoir ici une opinion bien arrêtée, il faudrait beaucoup de faits ; car on ne peut pas se dissimuler que les fonctions unguéales ont au moins quelque importance; mais on sait aussi que l'ongle ancien n'existant pas, et que le nouveau se formant de toutes pièces, il s'accroît souvent d'une manière vicieuse, incommode, douloureuse, et que ces états persistent après son entière formation. Fondé sur ces dernières données, je suis très -disposé au sacrifice complet de cet ongle : je l'ai fait ce matin à l'hôpital de la Pitié.

« On guérirait d'une manière radicale et prompte la maladie « en pratiquant l'amputation de cette phalange dans son articula- « tion avec la seconde. Alors il suffirait de quatre ou cinq jours « pour obtenir un succès complet. » (Nouveaux éléments de médecine opératoire, par M. Velpeau, t. III, p. 467.) La plaie résultant de l'amputation de la dernière phalange des orteils guérit-elle, en général, en quatre ou cinq jours, comme le pense M. Velpeau? J'en appelle à tous les praticiens de Paris 5 je ne crains pas d'avancer qu'ils répondront parla négative. Ne sait-on pas d'ailleurs que cette opération peut être suivie d'accidents très- graves et même funestes, quand il s'agit surtout du gros orteil : elle n'est pas sans inconvénient sur les trois du milieu. Voyez dans ce volume le chapitre ayant pour titre : Amputation de la seconde et de la troisième phalange des orteils. Ajoutons que très-souvent l'espèce d'exostose dont nous nous occupons siège sur plusieurs des digitations du pied; elle n'est pas trèsrare sur les trois du milieu : il faudra donc alors pratiquer trois amputations, et peut-être quatre ou cinq, si toutes les dernières phalanges sont par hasard malades? malheureuse chirurgie! Je n'ai jamais vu les opérés succomber à la suite de l'excision de l'exostose sous-unguéale, existant quelquefois même aux doigts de la main; j'ai cependant, je le répète, assisté à beaucoup de

ces opérations faites par Dupuytren; j'en ai exécuté moi-même un assez grand nombre-, je n'ai pas observé jusqu'aujourd'hui un seul malade sur lequel elles aient gêné la marche.

La tumeur osseuse dont nous nous occupons se rencontre ordinairement sous le bout de l'ongle; on la voit souvent plus en arrière, et même quelquefois jusqu'au-dessous de la matrice unguéale. Quand la maladie siège surtout sur la partie moyenne de l'ongle , elle produit d'abord des douleurs sourdes et profondes; on aperçoit plus tard, à travers le tissu corné qui la recouvre, ses couleurs fongueuse, rougeâtre ou purulente; elle ressemble d'autres fois à du tissu fibreux; sa surface peut encore être rugueuse ; j'ai observé des cas dans lesquels le tissu unguéal très-aminci , décoloré , frappé de mort partiellement ou en totalité , était perforé.

B. Bell fit l'extirpation d'un métatarsien exostosé dans tout son pourtour. Une exostosé siégeait sur le premier os du métatarse; sa circonférence était de neuf centimètres (trois pouces); M. Erpin l'enleva avec une petite scie ; il mit à nu la racine de la maladie à l'aide de deux incisions semi-lunaires, se réunissant par leurs extrémités ; le feu fut ensuite appliqué : guérison. Nous avons dit, en traitant des amputations partielles du pied , qu'on trouve assez fréquemment vers le point de jonction du grand cunéiforme , du premier et du second métatarsien, une exostosé peu volumineuse , chez des personnes ayant porté des bottes très-étroites; nous avons ajouté que sur les cadavres nombreux qui avaient été à notre disposition, nous avions constamment vu cette exostosé spongieuse : ordinairement petite , elle pourrait à la rigueur acquérir un volume considérable ; elle est très-souvent douloureuse dans le principe de son développement; c'est alors surtout qu'elle doit être ménagée; afin que l'empeigne du soulier ne la recouvre pas, il faut le porter plus découvert qu'à l'ordinaire ; on pourrait encore , comme on le fait pour la botte , fendre le cuir de la chaussure sur le point par lequel elle correspondrait à la tuméfaction osseuse. L'absence de la compression que nous venons d'éviter suffit presque toujours pour dissiper la douleur, et pour empêcher la maladie de s'accroître. En est- il autrement, on met en usage les moyens thérapeutiques indiqués dans le premier volume de mon ouvrage de Clinique chirurgicale : voyez le chapitre ayant pour titre : Quelques considérations sur Vexostose non vénérienne. S'il fal~

lait recourir à l'excision, on pratiquerait une incision longitudinale parallèle à l'axe du pied; les bords en seraient disséqués et écartés ; on enlèverait ensuite l'affection morbide avec la tenaille incisive; mais on n'oublierait pas la présence des articulations sur lesquelles elle siège , ni l'existence d'une bourse muqueuse, se prolongeant quelquefois dans l'article constitué par le premier cunéiforme et par son métatarsien.

Des os du tarse tuméfiés , cariés , ont été extirpés tantôt isolément , d'autres fois avec un ou plusieurs de leurs voisins : voyez dans ce volume les chapitres où nous traitons de l'amputation de ces os.

Une exostose à base étroite existait sous le périoste à la partie antérieure et supérieure du tibia; on l'enleva avec succès à l'aide d'une scie à amputation qu'on fit agir d'abord de haut en bas, et puis de bas en haut : la tumeur avait été d'ailleurs préalablement cernée par deux incisions semi-lunaires , se réunissant par leurs extrémités; une exfoliation eut lieu : guérison. Une exostose éburnée , dont l'insertion était large, siégeait sur la région antérieure et interne du corps du tibia; on tailla un lambeau quadrilatère, et l'on excisa la tuméfaction osseuse avec la gouge, le ciseau et le maillet : mort. Une exostose se montrait sur l'épine du même os; elle offrait le volume d'une poire de Saint-Jean; on fit et l'on disséqua un lambeau triangulaire; le périoste fut ruginé ; on engagea la tumeur dans la lunette d'une plaque de fer -blanc qui permit de pratiquer la resection sans blesser les parties molles; Bourqueneau, qui rapporte cette observation, dit qu'on réunit la plaie par première intention ; le malade guérit en quinze jours.

Au rapport de A. Cooper , une exostose cartilagineuse, du volume d'une châtaigne, existait sous le périoste à quatre centimètres cinq millimètres (un pouce et demi) au-dessous de la tête du péroné; M. Leving pratiqua une incision cruciale, coupa le nerf péronier et excisa la tumeur avec la scie de Hey : guérison un mois après l'opération. Un sujet opéré par Moreau succomba.

Une exostose naissant de la face antérieure de la rotule offrait soixante-quinze centimètres (vingt-cinq pouces de circonférence); quatre ulcères siégeaient sur elle ; on avait proposé l'amputation de la cuisse ; Vigaroux s'y opposa ; il enleva la maladie ; des portions d'os s'exfolièrent; la manœuvre opératoire dura quinze minutes : guérison. Cette tumeur était en plus grande partie formée par de la matière molle qu'enveloppait une coque osseuse.

Fémur. — Il n'est pas exempt d'exostose -, mais pour la réséquer il faut pénétrer très-profondément et faire une opération dangereuse-, je crois qu'on ne doit pas, surtout ici, la pratiquer, si la tumeur ne prend pas d'accroissement, si elle n'a pas dégénéré, si elle n'occasionne pas de douleurs trop violentes ou si elle ne trouble pas quelque importante fonction. Le malade opéré par M. Roux est mort. Les deux sujets dont A. Cooper cite les observations sont guéris après avoir éprouvé de graves accidents.

Pour mettre la tumeur à découvert, on a proposé : 1° une simple incision parallèle à l'axe du membre -, 2° une incision en T -, 3° une incision cruciale \ 4° une incision en V ; 5° une incision semi-circulaire. En traitant des exostoses, des autres os longs, nous avons déjà jugé les procédés opératoires que nous venons d'indiquer : nous dirons seulement ici que l'épaisseur considérable des couches musculaires rend plus avantageuses les incisions en V et semi-lunaires.

Kystes osseux développés sur les os eux-mêmes ou bien en dehors de ces os. — Ces derniers doivent être enlevés comme des tumeurs ordinaires 5 /. Hunter a constaté l'existence des premiers-, Dupuytren les a étudiés mieux que lui 5 M. A. Forget en a admis les variétés suivantes : 1° kystes à produits liquides, 2° kystes à produits solides; 3° kystes à produits mixtes. Les produits liquides sont de la sérosité pure quelquefois mélangée de sang, de pus, d'hydatides , de matières muqueuses et mélicériques \ les parois de ces kystes sont tapissées à l'intérieur par une membrane dont les caractères varient, comme ceux des humeurs qu'elle sécrète-, lisse, mince, polie, semblable aux autres membranes séreuses , quand c'est de la sérosité qu'elle verse à sa surface , elle s'épaissit et devient comme tomenteuse, si à la sérosité s'ajoute du sang ; enfin cette membrane est vermeille et d'apparence muqueuse, lorsqu'elle est le siège d'une sécrétion purulente pouvant exister avec un corps étranger.

Si les kystes osseux siégeant sur les os eux-mêmes et leur appartenant ne sont ni en trop grand nombre , ni trop volumineux, si , en d'autres termes , ils n'ont pas intéressé trop profondément le tissu de ces os, s'ils ne l'ont pas fait dégénérer, on les ouvre largement et dans une direction convenable; on extrait les matières qu'ils renferment -, avec des liquides excitants, irritants, de la charpie, on enflamme, on détruit souvent la membrane qui les tapisse ; on est quelquefois obligé de recourir à l'application

du feu; on obtient ordinairement ainsi la guérison, lorsque la maladie n'est pas très-avancée, nous le répétons.

Quand les kystes osseux renferment seulement une masse solide fibreuse ayant de l'analogie avec ceux de l'utérus , on l'enlève ; l'emploi des moyens mis en usage après cette ablation est basé sur l'état dans lequel se rencontre la coque osseuse ; on suit la même conduite pour les kystes à produits mixtes.

II est des cas dans lesquels les kystes osseux sont très-nombreux ou bien très-développés ; ils ont alors profondément altéré l'os sur lequel ils siègent; il faut tantôt le réséquer, d'autres fois même l'extirper plus ou moins complètement ; M. A. Forget a cité dans sa thèse inaugurale des faits recueillis à ma clinique et venant à l'appui de la dernière proposition que j'ai énoncée; nous avons imité Dupuytren , A. Cooper , etc.

Carie. — Nous en avons traité lorsque nous nous sommes occupé de la resection des os affectés de maladies organiques.

Nécrose. — On trouvera les opérations qu'elle exige dans les chapitres où nous avons décrit la resection des os , nécessitée par leurs lésions organiques.