SAIGNÉE BU PIED

Cette opération est faite sur les veines saphènes interne ou externe : on lui donne quelquefois le nom générique de ces vaisseaux^ ainsi l'on dit pratiquer une saphène.

La saphène interne , plus volumineuse que l'externe , se dirige ordinairement , quand elle est parvenue au-dessous du genou , un peu d'arrière en avant 5 elle longe le côté interne et supérieur de la jambe j elle rampe dans le tissu cellulaire sous-cutané ; elle est séparée du côté interne du muscle jumeau interne par l'aponévrose jambière ^ parvenue à l'union du tiers inférieur de la jambe avec le tiers moyen , elle correspond au soléaire ^ elle gagne ensuite le tibia ^ elle se porte au-devant de la malléole tibiale 5 elle descend sur la face dorsale du pied , où elle crdise la direction des tendons des muscles jambiers antérieur et extenseur commun des orteils , au-dessus desquels elle siège ^ enfin , elle s'étend jusque sur la région dorsale du gros orteil 5 dans quelques cas rares cette veine est formée par deux troncs , se réunissant , pour en constituer un seul , vers l'articulation du genou 5 elle fournit le long de la jambe, et sur la face dorsale du pied , des branches qui s'anastomosent avec celles de la saphène externe ; il en est quelquefois une qui passe derrière la malléole interne, et qui, plus volumineuse, plus apparente que le tronc veineux, pourrait être confondue avec lui : si l'on était obligé de faire la saignée sur cette branche, on se rappellerait que l'artère tibiale postérieure couverte par la peau , le tissu cellulaire , l'aponévrose , et ensuite par une seconde couche de tissu lamineux, est située à quatre ou cinq minimètres'(une Ugne et demie à deux lignes) derrière la malléole interne ^ il suffit d'avoir signalé ces faits anatomiques , pour que le chirurgien use des précautions destinées à éviter la lésion du vaisseau artériel : la saphène interne passe trèsrarement derrière la malléole interne -, quand elle siège sur cet os , elle y est très-superficielle v c'est là ou bien un peu plus haut qu'on

doit ordinairement l'ouvrir-: l'opérateur n'ouWiera pas, lorsqu'il sera obligé de pratiquer la phlébotomie sur la face dor&àle du pied, de s'assurer de la position des tendons dans la crainte de les léser \ il se rappellera d'ailleurs que l'artère pédieuse rampe entre le premier tendon de l'extenseur commun des orteils et celui de l'extenseur propre du pouce.

La saphène interne est accompagnée par un grand nombre de filets nerveux, fournis par le nerf saphène interne ; j'ai disséqué ce nerf très-souvent^ je me suis convaincu qu'à toutes les hauteurs , abstraction faite de quelques anomalies , ses filets accompagnent la veine à p.eu près en égale quantité 5 mais ils sont presque toujours plus nombreux sur les faces interne ef postérieure du vaisseau ; de là naît l'indication de l'ouvrir vers son côté antérieur et externe.

Lorsque la saphène externe est arrivée au niveau de la tête du péroné, elle côtoie, sous-cutanée, la région externe et un peu postérieure de la jambe; elle rampe sur le jumeau externe supérieurement ^ plus bas , sur les péroniers latéraux ; elle est séparée de toutes ces parties par l'aponévrose jarnbière; elle passe, soit derrière , soit devant , soit dessus la malléole externe ; elle s'avance sur la face dorsale du pied jusqu'au dernier orteil , en formant, à l'aide de ses branches-, comme la précédente, des arcades très-variées qui croisent la direction des tendons des péroniers latéraux, et de l'extenseur commun; elle fournit des branches à la jambe et au pied: avant de s'anastomoser avec la poplitée, elle reçoit un rameau très-considérable venant de la cuisse.

Les filets nerveux du saphène externe qui l'accompagnent , sont aussi nombreux qu£ ceux que nous avons trouvés le long de la saphène interne; ils n'off»ent pas d'ailleurs la disposition avantageuse que nous avons rencontrée vers cette dernière.

Il faut conclure des faits que nous venons d'énoncer que l'on doit ouvrir de préférence la saphène interne : î° Parce que en général, elle est plus grosse et qu'elle fournira mieux la quantité nécessaire de sang ; 2° Pài^ce que en suivant le précepte que nous avons donné, on s'exposera moins à la lésion des nerfs : il n'est pas besoin de rappeler que les veines de la jambe offrent d'ailleurs des variétés plus nombreuses que celles que nous avons indiquées : Bicliat a fait remarquer quêteurs parois sont beaucoup plus épaisses que celles des autres veines; aussi le phlébotomîste s'en aperçoit : il est obligé de presser davantage sur la lancette

QtÔ PRECIS DE

pour l'y faire pénétrer-, cet instrument s'émousse très -fréquemment.

Le malade est assis sur une chaise, sur un fauteuil ou sur le bord de son lit ; le chirurgien est placé au devant de lui -, il occupe un siège plus bas s'il est possible ^ veut-il ouvrir l'une des saphènes du côté droit? il pose le talon du sujet sur son genou du même côté; ce genou de ropérate.ur est préalablement couvert d'une serviette pliée en quatre ou cinq. Nous croyons que si avant d'appliquer la ligature, on plonge le pied dans de l'eau tiède, on s'exposera quelquefois, comme nous l'avons dit ailleurs, à masquer davantage les vaisseaux.

Nous rejetons la ligature mise au-dessus de l'articulation du genou \ il serait inutile de nous expliquer à cet égard ; les uns la posent au-dessous de cette articulation ; les autres la placent à quelques travers de doigt au-dessus des malléoles; elle exerce, il est vrai , sur le premier de ces deux points une compression circulaire uniforme ; mais elle est située très-loin du lieu où doit être pratiquée la phlébotomie -, or, la dilatation des veines sera difficile, à Cause de la grande étendue dans laquelle elle devra se faire ; d'ailleurs lés comniunications établies entre les vaisseaux superficiels et les profonds , pourront s'y opposer.

On a dit que le péroné , la crête du tibia , le bord interne de cet os et le tendon d'Achille , nuisaient à la compression circulaire audessus des malléoles -, mais il est facile de rernédiêr à cet inconvénient, par des compresses mises dans les enfoncements que présente le membre ; l'objection que nous combattons n'a donc pas de valeur ; on a avancé que cette ligature inférieure serait mouillée, et que par cela même il deviendrait plus difficile de la serrer ou delà relâcher ; nous ferons remafquer que cette difficulté n'est pas très-grande et qu'elle ne doit pas l'emporter sur les considérations que nous venons d'énoncer ; d'ailleurs les dispositions des artères de la jambe ne permettent guère au lien, quoiqu'il soit fortement serré , d'empêcher ou de gêner suffisamment la circulation artérielle ; il est excessivement rare qu'on soit obligé de retoucher à la ligature quand une fois elle a été appliquée, et lorsqu'on lui a donné le degré de constriction nécessaire \ nous dirons , dans un instant , qu'il est quelquefois au moins inutile de la plonger dans le bain.

Le chirurgien place transversalement sur la veine une compresse graduée , après avoir fait les recherches nécessaires pour recon-

MÉDECINE OPÉRMOIRE. 277

naître la position des artères , des tendons et celle des veines ; il applique sur cette compresse une bande roulée -, elle a un mètre soixante-dix-sept centimètres environ de longueur (une aune et demie) 5 l'un de ses bouts déroulé la dépasse de quarante-cinq à quarante-huit centimètres (quinze à seize pouces); l'opérateur tient ce chef avec la main gauche 5 ensuite, le globe qui lui reste dans la main droite lui sert à pratiquer autour du membre quatre ou cinq circulaires fortement serrés ; puis il fait marcher en sens inverse -les deux extrémités de la bande et les fixe par un nœud et par une rosette sur le côté opposé à celui où la veine doit être ouverte : nous ne saurions trop répéter que le bain de pied peut^ nuire à la recherche de ce vaisseau , et qu'il ne doit être employé avant l'opération , que si cette recherche ne réussit pas : ces idées ne sont'pas celles d'un chirurgien de Paris, auquel, on le sait d'ailleurs, les données pratiques ne sont pas très-familières.

On se sert de la main droite pour opérer sur la saphène interne du membre droit et sur la saphène externe du gauche -, on emploie la main gauche pour ouvrir la saphène externe droite et la saphène interne gauche -, mais il n'est pas indispensable d'être ambidextre pour faire la saignée du pied ; le membre est dans la rotation en dehors quand il s'agit d'inciser les saphènes internes, et dan^ la rotation en dedans quand on veut pratiquer la phlébotomie sur les externes : le chirurgien choisit, s'il est possible , comme nous l'avons déjà dit, le vaisseau qu'il doit piquer 5 il le fixe entre le pouce et le doigt indicateur légèrement écartés l'un de l'autre surtout lorsqu'il opère loin de la ligature -, il ouvre immédiatement ce vaisseau quand il est assez volumineux 5 dans le cas contraire , nous le rappelons encore , il plonge le rnembre dans un bain chaud dont l'eau doit remonter au moins jusqu'au dessous du mollet -, il l'y laisse quelques minutes -, puis il en réapplique le talon sur son genou 5 il essuie la peau et s'assure s'il peut voir ou. sentir les veines; il a recours de nouveau au bain plus longtemps prolongé lorsque les tubes veineux ne présentent pas les conditions désirées ; on les ouvre d'ailleurs d'après lés principes établis à l'occasion de la saignée du bras; l'incision perpendiculaire ^ l'axe du vaisseau est souvent indispensable à cause de la plus ou moins grande difficulté qu'éprouve assez ordinairement le sang pour couler à l'extérieur ; sort-il par jet continu ? on le reçoit dans un vase où sa quantité est mieux

appréciée que dans le bain dont il serait par conséquent plus qu'inutile de faire alors usage.

Le plus fréquemment la saignée du pied est 6avmse ; on plonge le membre dans le bain pour faciliter l'écouiement du liquide ; on a soin de voir de temps en temps s'il ne se forme pas dans la petite plaie quelque caillot qui la boucherait j lorsque le sang coule peu, ou bien quand il n'en sort point, on dit au malade de mouvoir son. pied 5 on le fait quelquefois mettre debout et agir comme s'il marchait ; on lui conseille même , dans certaines circonstances , de se livrer à la marche : ces moyens , mis en usage préalablement à la saignée, concourraient beaucoup à développer le système veineux superficiel. *

On juge que la quantité convenable de sang est extraite lorsqu'après avoir pris dans le creux de la main du liquide contenu dans le vase où le pied est placé, on le voit d'un rouge assez foncé en le versant d'une certaine hauteur 5 il faut prendre en considération les caillots qui se précipitent au fond du bain : la coloration plus ou moins foncée offerte par un linge qu'on y aurait plongé servirait encore de guide au chirurgien.

Veut-on aiTêter l'écoulement du sang ? l'opérateur enlève la ligature 5 si le membre a été mis dans le bain, il l'en retire 5 le talon est replacé sur le genou ^ on applique le pouce au-dessous de la petite plaie 5 au besoin l'indicateur est posé au-dessus ; la peau est nettoyée , essuyée 5 on place avec la main gauche une compresse sur la solution de continuité 5 on suit d'ailleurs les principes établis à l'occasion de la saignée du bras.

Une bande roulée est d'abord mise , comme nous l'avons dit plus haut 5 elle est destinée à former le bandage appelé étrier : le chirurgien fait un premier circulaire qui couvre la compresse 5 il le conduit sur la partie antérieure de l'articulation tibio-tarsienne , sur le côté externe du pied, sur sa face plantaire, sur son bord interne ^ il le ramène contre l'article ; il contourne le côté externe et postérieur du membre au-dessus de la malléole 5 il revient sur la plaie, d'où il repart pour suivre trois ou quatre fois le trajet que nous venons de lui voir parcourir; c'est sur la compresse qu'on fait un nœud et une rosette.

Le malade devra s'abstenir de marcher Eu moins pendant les deux jours que suivront l'opération -, car il est assez rare qu'avant ce temps la solution de continuité soit solidement cicatrisée ; il serait même prudent qu'on se livrât à l'exercice un peu plus tard.

Bien que les veines de la jambe soient à l'état normal, il est des cas dans lesquels, lorsque surtout elles sont ouvertes au-dessus des malléoles et à une certaine distance de ces tubérosités osseuses , les petites plaies ne se cicatrisent pas facilement ^ elles peuvent suppurer longtemps quand les sujets marchent^ il est donc préférable de faire la phlébotomie s'il est possible sur les chevilles^ où le vaisseau est d'ailleurs plus superficiel ^ ce précepte doit encore être plus spécialement suivi lorsqu'il existe audessus un état variqueux 5 car l'on conçoit aisément que une solution de continuité siégeant sur une veine malade , affectée d'une sub-inflammation , on s'exposerait à de grands dangers-, il est entendu que dans le cas où pour pratiquer la saignée du pied , on serait obligé d'ouvrir un vaisseau devenu le siège de varices, il ne faudrait tenter cette opération que dans des circonstances extraordinairement graves où elle serait impérieusement commandée.

Les Veines qui rampent sur la face dorsale du pied fournissent rarement la quantité de sang nécessaire-, est-il besoin de dire qu'on les ouvre seulement lorsqu'il n'est pas permis d'attaquer les autres ?